[卷之一：医论] 辨利痢脉病之殊

译《内经》论述五脏所发生的痿证。反复强调以肺热为主要病因。但治疗痿证却专取阳明经；阳明与太阴相为表里，是五脏六腑气血的海洋。阳明主管滋润宗筋、约束骨骼、使关节活动灵利，并与冲脉、带脉、督脉相合；同时又是阴阳汇聚的总处。所以人体有真阳不断升降运行。精神、气血、性情、魂魄都能强健而不衰。不会有委靡不振的。各种疾病都能得到开合。以及动静方面的。正常状态。所谓痿证，就是身体痿弱而没有劲力。举动时没有力量。这是由于肺金不能生肾水，使肾。失去发挥强健作用的功能，于是痿证就出现了。肺主管皮毛，心主管血脉。脾主管肌肉。肝主管筋膜。肾主管骨髓。肺是各脏的首领，也是心的华盖。患痿证时，肺叶内焦枯，皮毛得不到滋养；肺金被火燥伤，水也难以护养母脏。热气停留不散。必然会波及筋、脉、骨和肌肉。于是痿证就发生了。心痿表现为脉气上逆而下部虚弱。关节像枢纽折断，牵引小腿。身体松弛，不能承受地面。这叫脉痿。肝痿则胆汁外泄，口中发苦。筋膜干枯而拘挛紧急，叫作筋痿。脾痿则胃中干燥而口渴。肌肉麻木不仁。这叫肉痿；肾痿则腰脊不能挺起。骨骼枯槁，骨髓减少。这叫骨痿。这就是《内经》所说的各种痿证。张仲景《金匮要略》中还论述了肺痿。这是因为热邪在上焦。因咳嗽而形成肺痿。有的是因出汗过多而得。有的是因呕吐而得。有的是因消渴、小便频繁而得。有的是因大便艰难而得。有的是被峻利药物攻下而腹泻。这样就严重耗损了津液。所以寸口脉数而虚。口中反而有浑浊的唾液和涎沫。推究其中的意义，是从《内经》论痿的条文进一步发挥而来。由于脏气虚弱，不能布散营卫、运行津液。反而郁滞成热，热邪蕴结，形成涎沫和浊唾，之后便发生咳嗽。所以所附的方剂有时使用炙甘草汤。有时使用生姜人参大枣汤。它们所治疗的大意与此相近。又说肺痿会吐涎沫而不咳嗽。这个人不口渴。必然遗尿，小便频繁。这也是因为上焦虚弱，不能制约下部的缘故。这是肺中有寒，咳嗽时痰涎很多。用甘草生姜汤温暖它。如果服药后已经口渴，就属于消渴。那么这里所治疗的病。便与前一条所说的上焦有热完全不同了。上焦有热，就会郁滞，使肺的玄府干燥涩滞。气机不利，就会咳嗽。津液不能布散，就会口渴。这里所说的肺中有寒，并不是形体受寒或饮用冷物形成的邪气停留在肺中。而是由于上焦没有阳气。所以称为“冷”。阳气不足，就不能形成热。没有热，就不会咳嗽，也不会口渴，只是气虚而不能约束和控制水液的运行。肺与肾相连。肺虚了，肾也会虚。所以水液进入咽喉后，便直达肾脏。肾也不能把水液精微输布到五脏。于是直接从小便排出。这就是张仲景所说的肺冷咳。大多是肺部焦热，受到热邪逼迫。根本原因在于肾水衰弱。无力制约火邪。这是五脏真阴受损所致的病患。应与其他脏腑的热痿一样，采用滋补肾水的药剂。同时治疗右肾命门之火衰弱。以致己土失去资助。肺金的卫外功能不足。容易遭受外邪侵袭。不口渴却咳嗽。吐唾沫，背部形成龟胸样改变的人。只是由于下焦虚弱，不能向上奉养所致。即使说并不发热，也不咳嗽。这属于因寒邪而导致气机逆乱。不能按热证论治，治疗应当补益命门之火的根源。有时是己土本身虚弱。不能生化精微。皮毛日渐憔悴。有时咳嗽，有时吐涎。应从中焦亏虚来论治。至于仲景所说的冷痿。就应当升举阳气，并使其得到温养。如果因身体怕冷、饮用寒冷之物而患痿证。就必须温暖身体，发散寒邪。以资助和培育生化之源。刘河间还论述说，气血是人的神的物质基础。如果气血有所郁结。或者衰弱亏虚，不能宣通运行。那么神就无从发挥作用。也不能顺利实现其机能。所以身体会衰弱无力。应当根据虚实分别采用补法或泻法。使气血通畅运行，那么神自然清明。灵活通利，并能随时机而应。这样就能发挥作用了。李东垣有论述暑月发生痿厥的情况。这是专门论述四肢痿软、热厥。以及冲脉之气上逆的问题。治疗用清燥、祛除湿热的药物。或者使用生脉饮。与四苓散合用，并加黄柏、知母（原文末“​​不知”疑为衍文或残缺，含义不确定）。这属于湿热导致的痿证，是不足之中夹有余邪的病证。所以适宜采用渗利泄湿的方法。如果精血枯竭。筋脉衰弱松弛。肌肉日渐消瘦而形成痿证。这就是不足之中又加重不足。完全应当使用峻补的药剂。治疗方法与前者大不相同。考察各部医书，还常常把痿证、痹证和不仁混在一起。往往混同立论。这是因为《内经》在论脾痿时提到肌肉不仁。怎能据此就把痿证和痹证强行合并为一种病呢？疼痛的叫作痹。不疼痛的叫作痿。痹证多属实，痿证多属虚。痹证是由风、寒、湿邪造成的。使气机阻滞，不能运行。而痿证则是血少气虚。二者的差别非常悬殊。也有人误把它当作风邪、湿邪来治疗。病症表面相似而实质不同，原因就在这里。经典又曾举出这类情况的端倪。所谓肾风，表现为不能进食、容易惊恐；若惊恐不止而心气也痿弱，就会死亡。又说太阴湿土司天时，湿气向下侵临，肾气随之上逆，阴痿而阳气极度衰弱，阴茎不能勃起。这是从主管该时令的气候所导致的内在证候来论述。至于仲景进一步说明肺脏所生之气的虚实，也可以这样理解。那么肝、脾二脏。虽然没有明确的文字记载。观察上述内容，也可以类推说明。我认为《内经》所说的各种痿证。才是真正的痿证。仲景沿着这一点加以推演和阐明。此外还有称为冷痿的。李东垣还提出湿热痿。又有因命门之火衰弱而导致的。有因脾土虚弱而发生的。有因饮用寒冷之物而发生的。这些并不是真正的痿证。只是症状类似痿证。类似痿证和真正痿证，不能不详细辨别。卷一：医论——胃气应当审察。我按《内经》反复用千言万语。恳切地教导人们以胃气为根本。有胃气就是有生机。没有胃气就是濒临死亡。胃气少就是有病。又说：脾胃是气血的根本。李东垣说：胃中的元气旺盛。就能吃东西而不受损伤。即使过了进食时间也不感到饥饿。脾胃都旺盛。就能吃而且身体肥壮。脾胃都虚弱。就不能进食而且身体消瘦。有的人吃得少却反而肥胖。虽然肥胖，四肢却不能活动。这是因为脾虚而邪气旺盛。又有的人食欲很好却消瘦。胃中潜伏着火邪，停留在气分，所以还能进食。脾虚就会导致肌肉消瘦。即使能吃也是如此。叔和说：吃得很多仍然容易饥饿，是虚证。立斋先生说：人的根本在于脾胃。脾胃摄入五谷。并将其化生为精液。其中清纯的部分进入营气。浑浊的部分归入胃腑。阴阳得到这些物质。称作（原文至此语意未完）。所以阳气就能向四肢发散。阴气则运行于五脏。土气在四时都旺盛。善于承载万物。人依靠土气来濡养全身的骨骸。身体失去土气，四肢就会枯槁。又说：我认为大病之后，谷食精微消耗，津水减少。精气耗散，卫气衰亡。大多会导致小便和大便枯涩、津液耗竭。应当以补益中焦、益气为首要治法。脾位居中焦，如同中州，负责灌注输布。它与胃一起，把津液输送到身体四周。何况大肠主管津。小肠主管液。它们也都从胃禀受气。胃气一旦充足，津液自然就能运行。我私下认为，胃气是元气发挥作用的表现。元气则是胃气的根本。但元气必须借助谷气来资养。元气已经旺盛，胃气自然就会充足。所以，气有两种含义：一是先天气，二是后天气。先天气，就是纯真的元气。气由虚无中化生。由于虚无而化生形体，这种气来自虚无之中。后天气，就是血气之气；气由谷物化生，又由形体化生为气，这种气来自调养摄生。然而，运化和调养摄生，正是用来保全虚无之本的。胃气怎么能不受到重视呢？【卷之一：医论】辨析泄泻与痢疾在脉象和病情上的不同

译我考察张仲景《伤寒论》说：有三阴经自利的证候。也有夹带热邪而发生下利的症状。自利属于阴寒，应当用辛热药温治；下利则属于邪气传入经脉。三阴经受热而糜烂？这种证候应当采用清解法。自利时，脉象微小、和缓而软弱。这是与病情相符合的脉象。下利时，脉象沉而有力，或洪大、充实而和缓。这是邪热进入里部的症状。至于所谓痢疾，《内经》称它为肠病。《金匮要略》称它为滞下，与伤寒的病机完全不同。这种病是湿热导致的。属于肠胃有实邪积聚的疾病。多发生在湿热暑气熏蒸的时候。所以治疗应采用苦寒药荡涤邪热。攻下积滞，破除瘀血。既然属于阳病，脉象就应当从阳证来诊察。我每次治疗这种病，多数患者的脉象洪大、滑利而数，或者沉而充实，治疗后反而容易痊愈。若脉象沉小、迟缓而软弱，以及浮大而无力，就是很不相应的脉象。治疗时要耗费很多心力，竭力采用温补，才可以逐渐好转。为什么高阳生的《脉诀》却说下痢时脉象微小反而是有生机，脉象大、浮、洪则没有痊愈的日子呢？这难道不是积热实证吗？既然是积热实证，就是阳病。阳病却出现微小的阴脉，反而投用苦寒药，果真 能够使患者完全保全性命吗？这种说法违背医理，没有比这更严重的了。虽然痢疾确实属于积热实证，但胃气并未受损，六脉仍有神气，饮食也和平常一样，没有其他兼并的证候。经过七天这一周期，病自然就会痊愈。假如元气和胃气都虚弱，而病邪之气独自炽盛，尤其必须观察正气的情况来施治。一定要先以扶助元气为主要治法，有时再少量配伍清热药物，这样才可以期待日后的疗效。还有虚寒性痢疾，脉象和病情都已亏虚，这就是医经所说的“五虚”证。这种形势已经十分危急困顿，使人束手无策？还要说是积热，认为应当继续清除荡涤吗？所以李东垣说过：人的身体以胃气为根本。从来没有脾胃充实而能够患疟疾、痢疾的。如果专门以发汗解表、攻下里邪为主，再用降火、导痰的方法，这就是只治疗表面症状而忘记根本。以上这些话，大概是为了纠正高阳生解释脉法的 错误。总的来说，无论伤寒还是杂病，都必须观察元气的虚实。如果错误地辨认病机，就会越来越支离、荒谬罢了。【卷之一：医论】治病必须寻求根本 我考察《玉机微义》说：《内经》说：治病一定要寻求病的根本。这个根本在于四时和五脏的根基。所以洁古张先生说：五脏之间的子母关系，以及鬼邪、微甚、正邪等情况，如果不能通晓其中的旨意，就很难真正掌握并运用于治病。徐用诚先生说：凡是心脏得病，必须先调治肝、肾两脏。肾是心的鬼邪所在。肝气通畅，心气就能调和；肝气郁滞，心气就会不足。这就是心脏有病先从肝脏寻治，以清除病源。五脏受到病邪侵袭后，必然会传到它所克制的脏腑。水能够克制火，所以肾的 病邪一旦受侵，必然会传给心。所以要先治疗肾，以驱除其中的邪气。因此有退除肾邪的方剂，以及益补肝气的两种方剂。或者诊察脉象后，发现肝、肾两脏都调和，而心脏本身仍然发病，然后再察看心经的虚实来治疗。张景岳先生说：“本”就是根源，也是开始。世上没有无源之水流，也没有无根之树。澄清水流的源头，水流自然会清澈；灌溉树木的根部，枝叶才会茂盛。这些都不过是寻求根本的方法。现在姑且概略列举如下：死亡以生命为根本。想要挽救将死之人，就不要损伤他的生命力。邪气以正气为根本。想要攻除邪气，必须顾护正气。阴气以阳气为根本。阳气存在，生命就能维持。阳气耗尽，生命就会死亡。静止以运动为根本。有运动就有活力。没有运动就会停滞。血液以气为根本。气到来，血就运行。气离去，血就凝滞。疾病证候以脉象为根本。脉象吉利，病情就吉利。脉象凶险，病情就凶险。先出现的，是后来发生之事的根本。从哪里来的，就必须从哪里去除。紧急情况以缓解为根本。什么情况紧急而值得忧虑？什么情况缓和而可以不必忧虑？内部情况是外部表现的根本。内部充实，有什么可伤害的？内部败坏，才是值得畏惧的。下部是上部的根本。要滋养禾苗，首先要稳固它的根。砍伐根部，地面上的枝叶必然枯萎。虚弱是充实的根本。有余之邪，要拔除它有什么困难？正气不足，又怎么忍心攻伐它？真实情况是假象的根本。浅薄鄙陋的人，只会拘泥于表面的迹象。精深高明的人，能够透彻辨析幽深细微之处。至于医家的根本，在于学习所达到的功力。学习功力达不到，又怎么能够穷究事物、获得真知？尤其应当警惕的是，不畏惧困难却自以为满足。病家的根本，在于懂得医道。遇到医士却没有礼貌，就不可能得到贤能的医生。尤其应当警惕的是，喜欢杂乱地采用各种方法，却自作主张。以上这些道理虽然还不足以完全说明求本的精妙，但由一个方面推及其他三个方面，大致都可以类推。总而言之，求本的〔原文此处疑有脱字〕，方法没有别的。只是设法不要损伤生命力罢了。苏轼说：国家存在的长短，就像人的寿命长短一样。人的寿命长短取决于元气。国家存续长短取决于风俗。世上有身体羸弱却长寿的人，也有体格壮盛却突然死亡的人。如果元气还存在，身体羸弱也没有妨害。等到元气已经耗损，即使体格壮盛，也会更加危险。所以善于养生的人，会谨慎安排起居，节制饮食。活动肢体关节。吐出旧气，吸入新气。不得已而需要用药时，就选择品级上等、药性良善、可以长期服用而没有危害的药物。这样五脏就能调和，寿命也会延长。不善于养生的人，轻视节制和谨慎的作用，迟疑而不重视吐纳的功效，厌弃上等药物而使用下品药物，损伤真气，却用药物强行助阳。这样根本已经危险，就像僵卧倒地，天下大势已到了〔原文语意不完整〕无可挽回的时日。这与上述情况没有不同。这是苏轼借医道来比喻治国，二者的道理是相同的。唉，世间万事都有根本，为什么唯独治病没有根本呢？探求根本自有方法，为什么偏偏只依赖药物和针石？所以黄帝说：阴阳，是天地运行的规律。它是万物的纲领、变化的根源，也是万物生长和死亡的根本起点。它还是神明所居之处。于是又说：治病必须探求疾病的根本。我认为，元气是人体生命的根本。病气是损害元气的贼害。治病的方法，是抵御贼害的兵器。药物有良性和毒性，是进攻或防守所凭借的物资。医生有贤能和庸劣之分，就像将领有聪明和愚昧之别。只有元气和病气都充实，才可以使用毒性药剂进行攻伐。采取防守时，是因为元气已经虚弱，而病气单独强盛。即使已经出现可以攻伐的形势，也必须先以防守的治方为主，等待敌气衰弱，使我方的营垒更加壮大〔原文末“之”疑为衍文或句未完〕，待其坚固之后再用药攻治。良医对此不敢稍有迟疑；即使随后进攻，也不会耗费太多力气。如果元气暗中消耗，根本已经动摇，想攻伐却无可攻伐，想防守也无法防守。反而把节制调养看作迂缓，轻视导引，认为它不是良好的基础，转而采用猛烈强悍的手段，妄想在早晚之间就见效。即使暂时使形体显得强盛，又哪里知道内部已经亏损？这样最终不至于失败的人就很少了。再考察启玄子在注释“求属”一论时说：应当补益火之源。以消除阴邪的遮蔽。壮大水之主，以制约亢盛的阳气。他又说，脏腑的本源，各有主宰寒、热、温、凉的因素。治疗心脏不一定拘泥于使用热性药，治疗肾脏也不一定拘泥于使用寒性药；只要补益心的阳气，即使使用寒性药，也可以使气机通行。只要增强肾的阴气，即使使用热性药，也还是可以的。所以，有时要用热性药来治疗热证。用寒性药来治疗寒证。这样便能每次施治都万无一失。有谁知道其中的道理呢？这是王氏的心得体会。确实如此。探求所谓“益”与“壮”的含义，就是温养阳气、填补真阴。探求所谓“源”与“主”的含义，就是所谓“求其属”；“属”就是根本。所谓根本，就是水火的根本。那么，这一切都在命门之中。离开命门，还到哪里去寻找所谓的根本呢？有人说：“要寻求根本。” 又说：“一定要寻求根本。” 却不说“治疗根本”，而首先说“寻求根本”。因为只有先寻求，才能得到根本；得到根本之后，才可以谈论治疗。我希望世上学习医学的人，都能对此深思。