[卷之五：治验医案下] 杂病门
愚按伤寒为外感。杂病为内伤。今昔诸贤。论之详矣。谫劣如余。不必复赞一词也。虽然外感由于六气外侵。内伤由于五脏自病。愚以为六气之入。未有不先于元气虚弱。以致卫气不能卫外。而任邪气侵卫。营气不能营内。而任邪气攻内也劳倦不能耐。则肺之元气虚。思虑不能周则心之元气虚。饮食不能运。则脾之元气虚。智谋不能决。则肝之元气虚。精血不能充则肾之元气虚此五脏之内伤也夫人一身阴阳表里经络脏腑总由一气贯通。故气实则五脏亦实。皮毛便固。六气难侵。气虚则皮毛并虚。六气虽不入。而五脏自生招感。古人谓肝虚风自生。肾虚寒自生。义可见矣。顾安得以阴阳表里。经络脏腑。而岐视之乎。奈何学人不察。乃以外感内伤。分为两科。是将分一人而为两身。则天地可不必交泰。水火可不必既济。
人身气血便不必相根据附矣。于是专伤寒者昧于杂病。专杂病者昧于伤寒。一遇伤寒似杂病者治以杂病之药。杂病似伤寒者治以伤寒之药。不几谬妄颠倒。杀人反掌乎。此古今所通病。
而缓扁所莫疗。余曰治固可分而术则当兼习者也留心斯道者识之。勿以为业不专门者不精。
[卷之五：治验医案下] 命门火衰阳气脱陷症
甲申季春侍御曾儆炫次子奕昭。年四旬。素恋帏幕。复因丧子悲郁。病两载。治疗增剧。至念七日。延余见其面黯无光。头颅俯垂。或语微喜睡。饮食少思。或两足痿软。大便滑泄。
小水清利。外症则头疮未愈。脉六部沉迟不鼓。左关沉涩。左尺兼缓。脾脉亦弦此为阳虚已极法应益火之源以消阴翳及阅所服方案。大都皆归芍枣仁苡薏威灵仙黄柏知母诸品。余曰病本起于肝肾两虚。即勤加峻补。犹虑不济。奈何反以苦寒败胃滑肠耗气之物。大泄真阳乎。
夫面黯无光。头颅俯垂。乃阳气不能上温而复下陷也。语微喜睡。乃阳气不能升发也。饮食少思。乃脾败于寒剂。而胃气虚寒。不能健啖也。两足痿软。乃筋脉缓弛。肝气不收也。二便滑利。乃命门火衰不能温土。肾气虚寒不能约液也。疮口不合。乃脾气败也。脉沉迟不鼓。则为元气衰左关沉涩受克于金右关弦受克于木左尺虚缓则为土克断以季夏初秋当不起与其弟奕远言曰脉见三克。若不急治。何以回生。备开一案。与之为券。余用补中益气汤。去升麻陈皮倍人参。加桂附炮姜骨脂五味与服。四剂泄数渐少脉亦稍健。仍授方以八味丸去泽泻加人参炙草阿胶五味诸品。彼已市药待制。其乃内以余所开医案。往询前医。医谓余妄用燥药。仍根据前治至六月十二日而殁。乙酉季夏姻家陈泰宇年逾六旬。病虚喘吐痰。自汗倦卧。
不进饮食。多食便呕。小便清长。大便滑泄。面青黯。形肉日脱脉左三部虚浮无力。右关尺弦小余以为命门火衰阳气脱陷真藏脉见逢土堪忧勉进六君加姜桂。丸八味。初剂症亦减。数剂如旧。遂辍服。至月终渐笃。仍投前药一二剂。越次月初四日复再延余脉益少胃气。用大剂参术归桂附毫不应断以越三旬当殁。令二子备后事。彼别延一医。病余用桂附误认为痰火实症。投清气化痰麦冬栝蒌之类。初服顿觉胸次豁然。连三服竟完谷吐出。益增昏。且勒金酬券。再请陈雪潭用益土药。犹庶几近之。即知补母。亦迟不及事。果以是月念八日而终。先是五月内过余求诊。令急服补药。乃因循增剧。始延治。晚矣。愚按前症乃命门火衰不能生脾土以致脾土不能生肺金夫多食便呕。形肉日脱。自汗吐痰。大便滑利皆土败金亏真藏为患此时即恪服虚则补母之剂。犹虑不济。奈何误认为实则泻子。而用清金安得不速人于毙乎。又每见世医一遇痰症。不分虚实。执以为火。动手便攻。而病家亦甘心自误。然痰有热痰寒痰风痰湿痰酒痰血痰气痰惊痰食痰老痰新痰。有属肾津上溢。脾液上涌泛而似痰者。
郁火上升者。属饮属涎。若咯若唾若咳若吐。病源非一皆不可不详为辨仍察其所兼何症此为第一吃紧庶几施治非谬即吐痰一症未有不由于元气虚寒。命火衰微所致。投以四神八味之属。急资化源。或克有济者。敬附录先哲经验数案于后。取其大法。以告世之医病两家。治病当求其本。勿徒徇现下之症。而漫投不切之剂。抑亦以破时师拘挛之见。按薛立斋先生曰一儒者虽盛暑喜燃火。四肢尝欲沸汤渍之。而面赤吐痰。又似实火吐甚宿食亦出。惟食椒姜之物方快。余谓食之反出。乃脾胃虚寒。用八味丸及十全大补。加炮姜渐愈。不月而康。又曰工部陈禅林。发热有痰。服二陈黄连枳壳之类。病益甚。甲辰季冬请治其脉右尺微细。右关浮大。重按微弱。余曰此命门火衰。不能生土而脾病当补火以生土。或可愈也。不悟。仍服前药。脾土愈弱。至乙巳闰正月病已革。复邀治。右寸脉平脱。此土不能生金。生气绝于内矣。
译我认为，伤寒属于外感病，杂病属于内伤病。古今各位贤达，对此论述得已经很详细了。像我这样浅陋无能的人，不必再多说一句来赞述。不过，外感病是由于六气从外侵入，内伤病是由于五脏自身发生病变。我认为，六气侵入人体，没有不是先由于元气虚弱，以致卫气不能护卫体表，任由邪气侵袭卫表，营气不能充养体内，任由邪气侵犯内部；劳累不能承受，就是肺的元气虚弱；思考谋虑不能周全，就是心的元气虚弱；饮食不能运化，就是脾的元气虚弱；谋划决断不能完成，就是肝的元气虚弱。精血不能充足，就是肾的元气虚弱；这就是五脏的内伤。人的全身，无论阴阳、表里、经络、脏腑，总是由一股元气贯通联系。所以元气充实，五脏也就充实。皮肤毛窍便会牢固，六气就难以侵入。元气虚弱，皮肤毛窍也会虚弱，即使六气没有侵入，五脏也会自行产生感受外邪而发病的情况。古人说，肝虚会自行生风，肾虚会自行生寒，其中的道理就可以看出来了。怎么能把阴阳、表里，经络、脏腑，看成彼此分离、各不相同的部分呢？为什么学医的人不能明察这一点，反而把外感和内伤，分成两门学科呢？这就好像把一个人分成两个人，那么天地也不必相交通泰，水火也不必相济，人的气血也就不必相互依附联系了。于是，专门研究伤寒的人就不懂杂病，专门研究杂病的人就不懂伤寒。一遇到类似杂病的伤寒，便用治疗杂病的药，遇到类似伤寒的杂病，便用治疗伤寒的药，这难道不是荒谬错乱、颠倒是非，转眼之间就能害死人吗？这是古今医家共同存在的弊病，就连扁鹊这样的名医也无法医治。我说，具体治法固然可以分别，但医术却应当兼通；有心于此道的人应当记住这一点。不要认为不专攻一门的人就不精通医术。【卷之五：治验医案下】命门火衰、阳气脱陷症 甲申年暮春，侍御曾儆炫的次子曾奕昭，年约四十岁。平素沉溺于房事，又因儿子去世而悲伤郁闷，患病已有两年。治疗后病情反而加重，到了第二十七日，请我诊察时，只见他面色暗晦、毫无光泽，头颅低垂，有时说话声音低微，喜欢睡觉，饮食减少，也没有食欲，有时两脚痿弱无力，大便稀溏泄泻，小便清长通利。外在症状是头部的疮还没有愈合。六部脉都沉迟无力，按之不起，左关脉沉而涩，左尺脉兼有迟缓，脾脉也呈弦象；这是阳气虚弱到了极点，按治法应当补益命门之火的根源，以消除阴寒；再查看他以前服用的药方，大多都是归芍、枣仁、苡薏、威灵仙、黄柏、知母等药。我说，病根本来起于肝肾两虚，即使勤加使用峻补之药，还担心不能奏效，怎么反而用苦寒、损伤胃气、使肠道滑利并耗损元气的药物，大肆泄伤他的真阳呢？面色暗晦而没有光泽，头颅低垂，是阳气不能向上温养，反而向下陷落。说话声音低微，喜欢睡觉。这是阳气不能向上升发的缘故。饮食减少，没有食欲。这是脾被寒凉药物损伤了。并且胃气虚寒。所以不能正常进食。两脚痿弱无力。这是筋脉松弛。肝气不能收摄的缘故。大小便滑利不禁。这是命门火衰弱，不能温煦脾土。肾气虚寒，不能约束津液。疮口不能愈合。这是脾气衰败的缘故。脉象沉、迟，按之不起。这就表明元气衰败：左关脉沉涩，是受到金的克制；右关脉弦，是受到木的克制；左尺脉虚缓，是土被克制而断绝。判断在季夏、初秋之时必然不能支持下去。我对弟弟奕远说：脉中出现三处相克。如果不赶快治疗，怎么能够使他起死回生呢？我详细写下一份医案，交给他作为凭证。我使用补中益气汤。去掉升麻、陈皮，将人参加倍。再加入桂、附、炮姜、骨脂、五味子，煎服。服用四剂后，泄泻次数逐渐减少，脉象也稍有力了。随后又授予药方，用八味丸去掉泽泻，再加入人参、炙甘草、阿胶、五味子等药。他已经买好药，等待炮制。可是他把我所开的医案，拿去询问先前的医生。那位医生说我胡乱使用了燥烈药物。他仍按照原先的治法用药，到六月十二日便去世了。乙酉年季夏，姻亲陈泰宇年过六十。患虚喘，吐痰。自汗，疲倦而卧。不能进食。稍微多吃便呕吐。小便清稀而量多。大便滑泄。面色青暗。肌肉日渐消瘦，左手三部脉虚浮无力。右关、右尺脉弦而细小。我认为这是命门火衰，阳气脱陷，真脏脉已经显现；又逢土气当令，实在令人忧虑，只得勉强给他服用六君子汤加姜、桂。又制成八味丸。开始服药时，症状也有所减轻。服了几剂后，症状又恢复原样。于是停止服药。到月底，病情逐渐加重。仍然服用前面的药一二剂。到了下个月初四日，他再次请我诊治；这时脉象更加微弱，胃气也更少了。使用大剂量的人参、白术、当归、桂、附，毫无效验；我断定他经过三十多天就会去世。便让他的两个儿子准备后事。他却另外请了一位医生。那位医生把我使用桂、附所治的病，误认为是痰火实证。于是投用清气化痰、麦冬、栝蒌之类的药。刚服下时，顿时觉得胸中开阔舒畅。连续服了三剂，竟把未消化的食物全部吐了出来。神志昏沉更加严重。而且还催逼索取酬金作为凭证。于是再次请陈雪潭使用补益脾土的药。这样做还算是接近正确治法。即使这时才知道应当补益脾土之母，也已经迟了，来不及挽救病情。果然在这月二十八日去世。此前在五月间，他曾到我这里请求诊治。我让他赶快服用补益药物。但他因循拖延，病情越来越重。这才请我来治疗。已经晚了。我按语说：前面所述的病症，是命门火衰，不能生化脾土，以致脾土又不能生化肺金；多吃便呕吐，肌肉一天比一天消瘦，自汗、吐痰，大便滑泄，这些都是脾土败坏、肺金亏虚，真脏之气受损所造成的祸患。此时即使严格服用“虚则补其母”的药物，恐怕也未必能够挽救。为什么还要误认为是实证，反而泻其子呢？这样使用清泄肺金的药物，怎么能不使人很快死亡呢？我又常常看到世俗医生一遇到痰证，不分辨虚证和实证，便一概认定是火，动辄就下手攻伐。而患者及家属也甘愿这样误治自己。然而痰有热痰、寒痰、风痰、湿痰、酒痰、血痰、气痰、惊痰、食痰、老痰、新痰等不同。有的属于肾中津液向上泛溢，有的是脾中津液向上涌溢，泛滥而看似痰，有的是郁火向上升腾，有的属于饮，有的属于涎，表现为咯出、唾出、咳出或吐出。病因并不只有一种，不能不详细辨析；还要观察兼有哪一种症状。这是最要紧的关键，才可能使治疗不出差错。即使是吐痰这一种症状，也没有不是由于元气虚寒，以及命门火衰微所造成的。应当给予四神丸、八味丸一类的方药，赶快资助人体生化之源。有时也可能收到疗效。现恭敬地把先贤验证有效的几个医案附录在后面，取其中的基本治法，用来告诫世上的医生和患者两方面。治疗疾病应当探求根本，不要只顺着眼前的症状，便随意使用不切合病情的药方。也希望借此纠正时下医家拘泥偏执的见解。据薛立斋先生说：有一位儒生，即使在盛暑也喜欢烧火，四肢常常想用沸水浸泡，但面色发红，吐痰。又很像实火，呕吐得厉害，连隔夜食物也吐出来，只有吃辣椒、生姜之类的食物才感到舒适。我说：吃进去的食物反而被吐出来，这是脾胃虚寒。于是使用八味丸和十全大补汤，并加入炮姜，病情逐渐好转。不到一个月便康复了。薛先生又说：工部官员陈禅林，发热并有痰，服用了二陈汤、黄连、枳壳之类的药，病情反而更加严重。甲辰年季冬请我诊治时，他的右尺脉微弱细小，右关脉浮而大，重按则微弱。我说：这是命门火衰，不能生化脾土，所以脾已经生病；应当补益命门火，以促进脾土生化。这样或许可以治愈。他没有理解。仍然服用原来的药物。脾土因而更加虚弱。到了乙巳年闰正月，病情已经危重。他又请我来诊治。右寸脉浮散无力。这是脾土不能滋生肺金。生发之气已经从体内断绝了。