[卷之五：治验医案下] 左肾水衰阴虚发热症

译因此断定无法医治。医经说，虚证应补益其母脏，实证应泻其子脏；凡病在子脏，尚且应当补其母脏，何况病在母脏而属于不足，反而去泻其子脏，怎么会不死呢？精神劳倦。饮食减少，难以消化。所服的药全是二陈汤、枇杷叶、栀子、枳实之类。身体一天天消瘦。饮食一天天减少。我认为这是脾胃虚寒的病症。按治疗原则，应当补益脾土的母脏。他不相信。于是只直接补脾土。结果病情发展到无法救治。又说，表弟的妻子咳嗽发热。呕吐痰涎。一天一夜大约能吐五六碗。喘息咳嗽不止。胸中胀满，口干烦渴。饮食无法进食。崩漏出血，如水涌出。这是命门之火衰弱。脾土虚寒。用八味丸和附子理中汤随症加减治疗，病就痊愈了。又说，罗工部在仲夏时腹中怕冷，而体表反而怕热。鼻中吸入空气时腹部便觉得冷，身体怕风并且畏寒。脉象大而虚弱细微。每次进食约一碗热粥。一定还要同时吃约一碗生姜。如果粥离开火后才吃。腹中马上就会感到寒冷。我说，给他温热却不能使他温热。这是因为体内没有火。应当用八味丸来补益命门之火的根源。以消除阴寒的侵袭。他反而服用四物汤、玄参之类的药，最后去世了。又说，有一位读书人身体肥胖，平时喜欢饮酒。仲秋时出现痰喘。用二陈汤、黄芩、黄连后，病情反而更加严重。加用桑白皮、杏仁后，又出现盗汗、气促。再加贝母、枳壳。还不时发热。我认为这是脾肺虚寒，于是用八味丸补益脾土的母脏。又用补中益气汤接续中焦之气，病便痊愈了。又说，都宪孟有涯气短、痰多头晕，服用辛香燥烈的药后，痰反而增多并遗尿。两侧尺脉浮而大。按下去却好像没有脉。我认为这是肾脏不能把气摄纳，使其归于本源。只是被辛香燥烈的药物弄得更加严重罢了。用八味丸的药料服了三剂，病就痊愈了。又说，有个男子平素喜欢吃肥甘厚味，胸中胀满，痰很多。我说，这是长期享用肥甘厚味的人。体内多有积热。给他法制清气化痰丸，病便痊愈了。他认为这个方子有效。便照方配制后送给别人。结果脾胃虚弱的人没有不受到伤害的。又说，我的长兄体格高大肥壮。唾液和痰非常多。脉象洪大而有力。却非常不能耐受劳累。遇到风就头晕，几乎要跌倒。口舌像要裂开一样。有时甚至红肿糜烂。误吃了少量姜、蒜。口疮更加严重。服用八味丸，以及加附子约一钱的补中益气汤。很快就痊愈了；停药一个多月后。各种症状又再次出现。这是命门虚火不能归于本源。以上十条。大概都是立斋先生治疗命门火衰、吐痰等虚证的医案。他治疗阴虚所致的各种痰证。也分析得清楚，治疗得非常好。先生真是一代医圣。也是千百年来医学界的宗师。承蒙武宗、世宗两朝皇帝的恩宠，尤其深厚。当时工部陈禅林、光禄邝子泾、罗工部等诸位先生。尚且违背先生的治疗方法。甘愿任由当时的医生攻伐治疗，以至丧命。由此，其余的情况也就可以知道了。自从王节斋的老痰丸。王隐君滚痰丸的理论一出现。世人便争相追捧仿效，完全不顾这些药会损伤胃气、泻损阳气。无辜的生灵。因王氏二人的做法开了先例而丧命。真是令人十分悲痛惋惜。然而王氏二人的治疗方法。只可以用于元气强壮充实。因积热而患病的人。暂时使用也确实能够见效。所以，汴州督学西衢叶敬君先生在《类经》序言中说。我起初与景岳交往。是从癸卯年开始的。我因为苦心诵读著述。耗损了脾所主的思虑之气。又耗损了肾所主的技巧之气。因此患泄泻已有二十年。医生们都认为这是火旺。只有景岳认为这是火衰。于是使用人参、白术、桂枝、附子等药组成的方剂。来培补命门之火。而那些讥诮反对的人纷纷出现。唯独我坚定相信，没有改变。连续服用五年而没有停断。竟使从前的疾病全部痊愈。脾肾功能也恢复了正常。我敢于长期服药，靠的是胆识和决断。景岳敢于大量使用这些药，靠的是认识清楚、见解透彻。若不是景岳，就不会有这样的见识。若不是我，也不会有这样的胆量。我们两人的交往，也真是奇特。唉，要治疗命门却舍弃桂枝、附子。那就不是正确的治疗方法；而先生所说的“讥诮反对者纷纷出现”。说明当时那些著名医生竟然不知道命门是什么，却说久泻属于火旺，这种谬误就更加严重了；至于我治疗曾奕昭、陈泰宇。使用补益母脏的药物。反而招致同道的讥笑。这不也是理所当然的吗？先生用狗吠来比喻当时著名的医生。虽然这种说法确实过于严厉。但按照实际情理来衡量。却是非常恰当的。但我认为，该用桂附却不用桂附，和本来不该用桂附却妄自使用桂附，都是错误之举〔“吠之属”疑有讹误〕。该用而不用，是胆怯无知，因而误害病人；不该用却妄用，是胆大任性，因而伤害病人；既误害病人，又因循拖延而导致死亡。既伤害病人，又逼迫其走向死亡。两种情况都有罪。如今的医生不明白阴阳、水火、虚实、真假这些道理。只看见什么病就治什么病，即使医术巧妙，也不过是猎取虚浮的名声。技艺足以博取实际利益〔原文“弋”疑为讹字〕。凭口才周旋以求售卖医术。喜欢在王公贵人面前卖弄。架上排列着百家医书。每天应诊上千人的请求。我恐怕他们一开口便会说错。庸医妄为而招致罪责，终究不能避免。陶节庵说过，有一种杀人不用刀刃的人。说的正是这种人吧。大体说来，病势轻而缓慢的。固然可以投用药性平和的方剂，从容等待疗效；但病势严重而迅速，生死只在顷刻之间，难道还能迟缓观望、白白错过时机吗？临证行医的人不可没有这样的胆识，这样才不至于辜负掌管人命的职责。甲申年孟春，万兵周开夫年过六十。起初因参加〔“捧之役”疑有脱误，具体所指不明〕。在途中受到湿邪侵袭〔原文“修途中湿”疑有讹误〕。回来后患了疮疡。请外科医生诊治，给他服用清火寒凉的药剂。最终导致胃气败坏、大小便失禁〔“便脱”义有疑〕，这才醒悟过来。服用温补命门、扶助阳火的药物后，病情逐渐好转。后来又因奉命夜间巡查。再次感受风寒。呕吐痰涎，吃得很少。请我为他诊察。六部脉弦而实。右手关脉、尺脉弦而细。我说：这不是痰，而是脾气败坏，津液向上脱失；我断定他活不过三个月。到了二月中旬，果然去世。我的看法是，各种疮疡疾病。都属于脏腑受到损伤。只是把症状显现在体表。所以薛立斋先生说，十三科虽然分科不同，道理都是一样的。我因为看到外科医生。固执地拘泥于固定的成方。不根据表里、虚实、经络、脏腑的不同而施治，因而误害病人的很多。于是把自己积累的见解充分发挥出来。所讲的都是内外合治、融为一体的道理。针对症状处方。往往一用药就能痊愈。世人为什么把疮疡看成小病，完全不顾虚实。轻率地服用寒凉药。甘愿把性命交到粗疏医生手中。难道不应当引以为戒吗？壬午年冬天，我的侄子长期患疥疮，多年治疗都没有痊愈。一个疡医让他吞服水火丹。当时这种药正在升炼。我看见后说：用这个药，难道是想求死吗？水银的性质极其沉降而寒凉。借助猛烈的火力炼制。反而会变成燥烈而有毒的东西。柔弱的肠胃。能够承受这种销蚀吗？你们这些人荒谬妄为，伤害病人。即使把你们碎尸万段，也不足以抵偿罪过。我教他服用六味丸。药剂还没有服完就痊愈了。这大概就是立斋先生的治法。各家医方书。都把疥疮、癣病说成阳明经的湿热病，唯独这位先生把根源归于足少阴经，认为是肾经虚热所致。这样的卓越见识，确实超越了千百年来的医家。癸未年夏天，连参天的姨母家有一个婢女，脚面生了疮。她多年谨慎服用清热解毒的寒凉药。还让她经常用脚心踩踏砖石。但疮口始终不能收敛。

译我见她头颈倾斜，面色晦暗。便对连参天说。她的死期已经临近了。察看她的脉象和症状，胃气已经败坏，大小便失禁〔“便脱”义有疑〕。我断定她到了入秋时就会去世。后来果然如此。大体说来，各种疮疡都属于足三阴经血虚所致；至于疮口不能愈合，就是脾气败坏的表现。即使疾病初起时毒邪很盛、热势炽烈。如果察看后确实发现患者形体壮实、正气旺盛。那么消散、清解、寒凉的药物。也只适宜暂时使用。稍等热势减退一些。就应当立即以补益气血、健运脾气为主要治法。脾气充足，肌肉自然能够生长。阴血旺盛，旧有的瘀血自然能够消散。这样没有不能治愈的。何至于因此丧命呢？癸未年春天，庆城郑氏姻亲家中。有一人年过四十。胸中长期郁闷结滞。呕吐痰涎，食量很少。胸部和腹部疼痛、胀满。即使正值盛夏，仍然包着头、穿着棉衣。六部脉浮而有结象。有时烦躁口渴，不能入睡。我说。这是命门之火衰弱。属于元气虚弱、寒盛的证候。给他服用六君子汤加姜、桂，并配合服用八味丸。他能够严格遵照我的治法。没有被众人的议论迷惑。经过两个月，各种症状全部痊愈。〔卷之五：治验医案下〕左肾水衰、阴虚发热证。甲申年初春，连翔梧年过五十。平日姬妾和外室很多。主管盐务。心、肾两脏都亏虚，发热，吐痰，阴痿，双足无力，面颊发红，肌肉消瘦，肠道结滞，大便清稀〔“便清”义有疑〕。左手脉浮而缓，按之无力。右手脉也洪大而不均匀。此前几位医生用款冬、麦冬、橘红、石斛、贝母之类药物治疗。每天咳出的痰有十多碗。精神疲倦日益加重。我说：这是沉溺于房事。长久耗竭精血，疾病逐渐形成。他咳嗽并发热，是肾水枯竭，肾火失去制约，于是向上侵犯肺金；所谓痰，是肾中津液上涌，不能输布到全身，并不是脾所生；面颊发红，是火灼伤肺而显现在外的征象；肌肉脱削，是脾气衰弱、火不能生土所致；肝肾脉浮而缓，说明受到金、土的克制，按这种形势本来应当难以恢复。只是他的胃气尚未败坏。饮食仍和平常一样。所以还可以挽救。但如果不能严格服药二百多剂。就不能见到疗效。治疗方法必须滋补肾水的根本。用来制约亢盛的阳火。使用六味丸。减少泽泻的用量。加入人参、龟胶、炙甘草等药物。服药几天后，痰和咳嗽顿时减轻了。每天只服一碗左右。身体并不十分疲倦。服到四十多剂时，病情固然没有减轻，但症状也没有加重。我说：这就像用一杯水去浇灭车载那么多的柴薪，怎么可能很快痊愈呢？必须耐心地长期服用。等药力积累充足，病邪自然会自行消解。他不相信。又请来几位医生。他们都竭力认为，服用十多剂药就可以痊愈。才服了两剂，唾出的痰就如涌泉般增多。胸膈胀满闷塞。察看后才知道，服的是琼玉膏。大多都是甘寒、泻火的药物。他这才相信我的话。他又请我来诊治。我说：这种病本来已经属于死证，起初只是依仗先天尚存的一线胃气，勉强维持而没有完全断绝。我因此使他残存的气息稍微延长了一些，如今却因寒凉药物而败坏，脾胃土气将要断绝，已经无能为力了；到了秋天就会死亡。于是辞谢，不再为他治疗。他另请张明卿诊治。张明卿对连参天说：各种痰病都属于脾，并不是由肾所产生的。他认为我竟然提出“肾经有痰”的说法很奇怪。连参天也谈到了这件事，并拿《立斋医案》给他看。张明卿这才没有再辩解。他又讥刺我说：如果按照立斋的方法治疗虚劳，必定不会见效。我随即转过话头说：即使依据丹溪的说法，也还是有罪过的。张明卿只给他服了四白散一类的药物。我本来就知道他的性命已经濒临死亡，即使用药物和针石也难以使他恢复。只是立斋的治法最为妥善，不可以轻易诋毁它。翔梧到了八月十四日，果然去世了。我把事情的始末详细记录下来，用来告诉患有同样疾病的人。下面再记录立斋治疗阴虚的有效医案。立斋说：我根据自己的浅见认为，虚损一类的病证，假如肾经的阴精不足，阳气就没有阴精可以化生，虚火便会妄动，因而出现上述症状，应当用六味地黄丸补益；阴气旺盛，阳气就能化生。假如脾虚，不能生养肾，因阴阳都虚而出现上述症状，应当用补中益气汤。六味地黄丸可以培补元气，使肾水得到滋养。假如阴阳脉络受损，血随着气四处运行，因而患上各种出血病证，应当用四君子汤加当归，专门补益脾气，使血得到统摄，归于本经。又说：凡是男子年轻时纵情房事过度，先出现午后潮热、盗汗、咳嗽、疲倦等症状的，属于足三阴经亏损、虚热而无实火之证，所以白天发作、夜间停止。也有夜间发作、白天停止的，或不定时发作的，应当以六味丸为主，再用补中益气汤调理补益脾胃。如果脾胃先已受损，应当以补中益气汤为主，用六味丸温养肝肾。这样有很多人能够保全性命。如果误用黄柏、知母之类的药物，就会再次损伤脾胃，饮食一天天减少，各脏腑更加虚弱，元气向下陷，腹部痞闷并发生泄泻，那就无法救治了。又说：秋官张碧崖面色发红，口渴，

译痰多而头晕，这是肾虚、水液泛溢而形成痰；用地黄丸后痊愈。又说：如果肾虚、阴火向上炎盛，应当用六味丸；如果肾气虚寒、痰向上涌，应当用八味丸；如果因肝肾阴虚而痰中带血，应当用六味丸；如果肾气亏损，津液难以下降，败坏污浊的液体化为痰，这是脏腑真气败坏的病证，应当以六味丸为主。肾气既然强壮，津液就会清利而正常化生，哪里还会有痰呢？又说：大凡潮热、发热、午后发热，都是五脏同时受损，应当用六味丸；气血亏损的，还必须用十全大补汤。又说：大参李北泉时常吐唾液和痰涎，体内发热而口渴，四肢和身体疲倦，劳累后脚部发热。服用清气化痰药后，病情反而更加严重。我说：这是肾水泛溢而形成痰，治疗方法应当补肾；他不相信。又服了一剂滚痰丸。于是呕吐、泄泻不止，饮食也无法下咽，头晕，眼睛闭合。这才相信我的话。我用六君汤服了几剂，胃气逐渐恢复，随后又服六味丸一个多月，各种症状全都痊愈。又说：上舍陈道复的长子肾经亏损，长期患咳嗽，午后更加严重。我说：应当补益脾土，滋养生化之源，使肺金和肾水自然能够相生。当时正值早春，他不相信，便服用了黄柏、知母之类的药物。到了夏天，吐痰并不断喝水，小便频繁，面色和眼睛都像绯红一样。我给他用白术、当归、茯苓、五味子、陈皮、麦冬、丹皮、泽泻，服了四剂。随后又用人参、熟地、山茱萸制成丸剂，让他服用，所有症状很快减退。他又请我去诊视，我认为他已经相信了，于是照常把前面的药给他服用。但他仍然固执，不肯服药，最终病重不起。庶吉士黄伯邻发热并吐痰，口干，身体疲倦，自行服用补中益气汤却没有效果。我认为这是肺金和肾水都虚的病证，同时服用地黄丸后痊愈。有一个男子大腿内侧疼痛，服用了渗湿化痰的药物，疼痛牵连到臀部肌肉，面色发红，吐痰，脚跟发热。我说：这是肾虚、阴火向上炎盛，应当滋养生化之源。他不相信。服用黄柏、知母之类的药物后便去世了。又说：考察内伤发热这一病证，因为饮食失时。劳作过度。损耗了元气，使阴火乘虚侵入脾土之位，所以发出阵阵热感；应当用补中益气汤来升提阳气。如果是因为劳作辛苦，又房事不节制。亏损了精血。虚火妄动而发热的。应当用六味丸来补益阴分。不能把它当作有余的实火。而使用黄柏、知母之类的药物。又记载，举人陈履贞房事过度。丁酉年初冬开始不定时发热。不停地喝水。遗精不止。小便淋漓不畅。有人给他用四物汤、黄芩、黄连之类的药。原来的症状反而更加严重。还加重到痰涎向上涌出。口舌生疮。服用了二陈汤、黄柏、知母之类的药。胸膈部位不舒畅。没有食欲。又加用了枳壳、香附，结果腹部胀满。大便不成形。脉象浮而大。按下去却微弱细小。我早晨以四君子汤为主方。辅以熟地、当归。晚上服用加减八味丸。又将附子和唾液调和。调匀后涂擦涌泉穴。病情逐渐好转。后来服用十全大补汤。他的大便不通。小腹胀满。这是直肠干涩。于是用猪胆汁使其通便。身体特别疲倦。痰热突然加重。赶快用独参汤，病情才安定下来。再次使用前面的药物，终于痊愈。只是稍一劳累就发热，而且没有固定时间。他的脉象浮而洪大。我说他应当谨慎调摄起居。否则就难以治疗；他却认为我的话迂腐。到了乙巳年夏天，病又发作。于是服用四物汤、黄柏、知母，最终死亡。以上十五条只是举出大概情形，都是立斋先生治疗阴虚、唾痰以及劳损诸症的方法。先生治病必定探求根本，滋养培补病源。这与古今各家都大不相同；高明的人想要增益并全面了解它。必须考察他的完整医案才可以。【卷五：治验医案下】消症 甲申年冬天，连参天因连续劳作又感受寒邪，只有肾脉迟缓。我给他服用温经汤。加姜、桂，服三剂便痊愈。我让他暂时住在安静的密室中，静养持守。过了三天，因为操办盐业事务而劳累忧郁。突然患上中消。每天吃平时两倍的饭仍不觉得饱。进食稍少或稍迟，便胃中嘈杂，好像要吐血一样。他怀疑先前的方剂加姜、桂过于燥烈。我说：这是因为疾病导致虚弱，肝火反过来侵犯脾土，所以只有中焦受到灼伤；但两尺脉仍然迟缓，不能用治疗消渴的方剂来治。他不相信。一位医生在前面的方剂中加入麦冬、白芍。虽然中消的症状很快减轻。饮食恢复如常。但大便又变得滑泄不止。于是再次请我诊治。我让他谨慎服用归脾汤。并加入桂枝、附子、补骨脂、吴茱萸。服到十剂时，泄泻停止。这才大为安定，可见消症也有属于寒证的；我考察各家方书。都说三消完全属于火病。治疗必须使用寒凉药剂。至于《内经·气厥论》说，心脏把寒邪传移给肺。饮入一份水，却排出两份尿。这种病会死亡，无法治疗。由此可见，少饮水而尿多。以及老年人阳虚、夜间小便没有节制。都属于寒性消渴，是肺肾之金水衰竭所致的病。但世上很少有人知道这一点。现附载张景岳治疗一例消症的医案。用来扩大世俗医者的见识。张景岳说：我曾经治疗过一位士绅。年过四十。因长期处理文书事务而积劳。以致形成重病，精神困倦，饮食减少。当时常常感到恐惧。上焦没有口渴，也不喜欢喝汤水。偶尔喝一点水。水喝下去便停滞不行，但每天夜里必定排尿二三升。没有人知道这是什么原因。而且其中一半都是浑浊的尿液。最后才请我诊察。于是我告诉他说：自从生病以来。已经连续半年多整夜不能入睡。即使偶尔有朦胧欲睡的感觉。也一定会梦见亡人、凶丧等事情。仿佛鬼魅前来亲近。他认为自己恐怕难免一死。我说：不是这样。这是由于思虑过多、长期劳累。损伤了心肾，使元阳已经亏虚。于是阴邪乘虚侵扰。所以常做阴惨的梦；阳气衰弱就会气虚，阳气不能统摄阴气，水液便不能化为气，因此饮水少而浑浊的尿液多。阳气逐渐恢复，阴邪自然就会退去。这正是《内经》所说的心把寒邪传移给肺。也就是饮一而尿二的病症。病根本来并不轻。但脉象仍带有缓象。肌肉还没有消瘦脱失。胃气尚且存在。所以不必忧虑。于是采用归脾汤一类的方剂。去掉白术、木香。采用八味丸一类的方剂。去掉丹皮、泽泻；一方用来养阳，一方用来养阴，交替使用。服用到三百多剂。总计用掉人参二十多斤，之后才完全痊愈。这难道不是上焦神气消耗、下焦精气消耗的病症吗？由此可见，消症有阴阳之分。不能把它一概称为火证。姑且记下这一医案，作为治疗消症者的借鉴。唉，景岳真是精于治疗啊！【卷五：治验医案下】肾虚遗精 甲申年秋天，孝廉曾奕干的第二个儿子患遗精三年。各种治疗都没有见效。六部脉象滑而缓，按之无力。我说，这是肾气下陷。脾虚，不能约束水液。各位医生拘泥于医书上的成方。用固涩药物治疗。这是只治疗末端症状，却忘了根本病因。我用补中益气汤去掉柴胡、陈皮，加上五味子、阿胶、熟地、石枣等药，服两剂便止住了。随后又制成加减六味丸给他服用。绝不用龙骨、牡蛎以及金石类峻烈药物。金樱子、粟壳这类会壅塞尿道的药物。只会白白损伤肠胃和经络罢了。我每次治疗这种病。大抵都以先前的药方为主，酌情增减药味，没有不治愈的。【卷之五：治验医案下】脾胃虚热病浊