五脏风寒积聚病脉证并治第十一

译至于心受到损伤的证候，前面说得还没有完尽，请再进一步说明其中的道理。人患病时，仿佛有邪气凭附在身上，因而悲伤哭泣，使魂魄不得安宁。虽然有六气、七情、痰火等不同原因，但它们的根源都是血气少。血气之所以少，属于心的原因。血由气化生，就是说，气能够涵养血。心气虚弱的人，就会感到害怕，闭上眼睛想睡觉，梦见远行，精神涣散，魂魄妄自活动。心失去了统摄和控制的权力，就会表现为癫〔原文作“显”〕或狂。这是病势发展到最后的必然结果。然而癫和狂也有阴阳的分别。阴气衰弱导致癫，阳气衰弱导致狂。这与经典所说的阴气重则癫，阳气重则狂的道理，看起来好像不相符合。然而经典是用寒热来区分阴阳，这里是用气血来区分阴阳。后来的读者，应当把两者贯通起来，理解其中言外之意。这一段承接上文心受到损伤的内容，进一步申明其中的道理。脾中风邪。全身阵阵发热。形态像喝醉了的人，面色发红，四肢都软弱无力。腹中由于风邪鼓动火气而 烦闷、沉重；上下眼睑属于脾胃，所以称为皮目；风邪侵入后主动扰动，就会出现〔原文缺字〕。脾处在肺、肾之间的界限部位，一旦生病，就懒于承接上部、联络下部，导致天之阳气与水之阴气不能交合，于是气短。脾将要衰败时，脉象会表现为真脏脉浮、大而坚硬，完全失去了柔和的胃气。按下去像倒扣的杯子一样。倒扣的杯子是什么样子呢？就是空虚而无物、洁净空滑的样子，而且躁动迅疾而不安。像摇动不定一样的，主死。这说的是脾中风的证候和脉象。按语：宋本中，臣林亿等说：五脏各有中风和中寒的证候。如今这里只记载了脾中风，肾中风和肾中寒都没有记载。古代文献错简、散乱的情况非常多。距离古代已经很遥远，没有其他文献可以用来补缀了。沈自南说：脾中寒，我拟从《伤寒论》中太阴病自利而不渴的证候来补充说明。肾中风，我拟从少阴病黄连阿胶汤的证候来补充说明。肾中寒，我拟从通脉四逆汤的证候来补充说明。不知道这样理解是否正确。徐忠可说：《金匮要略》缺少脾中寒的内容，不过不外乎自利、腹痛，腹胀、不进食等症状，可以类推而知。如果根据以上脾中风的各种证候，那么凡是形体需要依靠中土之气来获得收摄、冲和之益的方面，都会出现这样的异常证候。这正详细说明了脾中风在内部所呈现的情况。至于《内经》所说的，脾中风的症状，多汗而怕风，身体懈怠乏力，四肢不想活动，面色淡黄，不喜欢进食，诊察部位在鼻子上，颜色表现为黄色。这说的是脾中风在体表呈现的症状。现在试着诊察趺阳脉。趺阳脉是胃脉，现在脉象浮而涩。脉浮，表示胃气强，脉涩，表示脾阴虚，脾阴虚，不能向上把精气输送给胃，水液便单独向下运行。因此，小便频繁。浮脉与涩脉相互搏结。大便就会坚硬。这种病是脾虚，被胃所约束。用麻仁丸主治。这里讲的是脾约的证候和治疗。麻仁丸方：麻仁一升，芍药半斤，大黄去皮一斤，枳实半斤，厚朴一尺去皮，杏仁一升去皮尖，熬制，另捣成脂。以上六味药。把它们研成细末。用炼蜜调和制成丸，大小如梧桐子。用饮料送服十丸。每天服三次。逐渐增加丸数。以身体感觉适宜为限度。肾脏受到寒湿侵袭，寒湿停留在那里而不离去，这种病名叫肾着。肾着这种病，患者身体因湿邪而感到沉重。腰部因寒而感到冷。好像坐在水中一样。寒湿停着的部位，形状像水肿一样。湿邪能够阻滞津液，所以会口渴；现在反而不口渴。由此可知上部没有热邪。小便通利正常。由此可知下部阳气衰弱。饮食和平时一样。由此可知病不在中焦，而属于下焦。然而肾脏如果没有劳损，就不会虚弱。推究它发病的原因，是由于身体劳累而出汗，衣服内层变冷变湿，长久如此而受到损伤。这种证候表现为腰部以下冷痛，直到腹部都沉重得像系着五千钱。用甘姜苓术汤主治。这里讲的是肾着这种病由寒湿引起，不在肾的中脏，而在肾的外腑。所以用辛温、甘、淡味的药来治疗。徐忠可说：关于肾脏风寒的内容都缺失。然而考察《千金》中的三黄汤，其中用独活、细辛来治疗中风以及肾病，并且这样叙述病状：烦热，心神不安，又怕冷。整天都不想吃东西。又这样叙述肾中风的症状：蹲坐时腰痛。由此可知，《金匮》中缺少肾风内动的证候。两者相差不远。至于寒邪侵入肾脏，就是少阴经标阴的寒证。应当不超出厥逆、下利、想吐却吐不出来等各条所述的范围。至于《内经》所说：肾中风的症状，多汗，怕风，面部浮肿的样子，脊背疼痛，不能直立。它的颜色是【缺字】。隐曲部位不利。诊察时病候表现在肌肉上。它的颜色是黑色。这是说风邪从体表侵入。损伤少阴经的经气。这就是肾中风表现在外部的症状。甘草干姜茯苓白术汤方，又名肾着汤。甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。以上四味药。用水五升。煮取三升。分成三次温服。腰部就会温暖。肾脏将要衰败时，脉见真脏脉，浮而坚硬。按压时脉不沉，反而向外散开。这是阳气已经离开阴位。按压它时，脉象紊乱，像丸子在转动。这是改变了石脉的形态，变得干燥而躁动，真阳将要搏动跃出。脉势更加向下进入尺部的，本应潜伏却反而躁动，违反了万物闭藏蛰伏的常态，主死。这里说的是肾脏将死时的脉象。有人问道：三焦之气虚弱枯竭，不能各自归于所属部位，这本来是可以理解的。但是嗳气是脾的病。现在却说上焦枯竭，会经常嗳气，这是什么意思呢？老师说：中焦之气充实，统摄着三焦。上焦接受中焦的气，是因为中焦不和。所以不能消化谷物。谷物之气郁滞而不能宣通。所以会嗳气。而且中焦不和，下焦也因此虚弱枯竭。于是前面出现遗尿，后面出现大便失禁。这是因为下焦听命于中焦。中焦的气不和，下焦就无法得到中焦的滋养，于是肾气日渐虚弱。经典说：北方属黑色。肾的窍开于前后二阴。肾虚时，前后二阴就不能自行控制。这里下焦虽然有病，却不需要直接治疗。只需补益脾、健运胃，治疗其中焦。时间久了就会自行痊愈。这里说的是三焦虚弱枯竭，总的来说以中焦作为主治部位。老师说：热邪在上焦的，心和肺受到热邪侵袭。心火旺盛，肺金就更加受到损伤。因而出现咳嗽，成为肺痿。热邪在中焦的，

译脾和胃受到热邪侵袭。胃热必然使胃气壅实，腹部坚硬。脾热必然使脾气燥结而【缺字】。因为热邪而凝结。于是就坚硬。热邪在下焦的，下焦是肝、肾、膀胱、大肠和小肠所居之处。如果是肝肾热盛，就会尿血。如果是膀胱热盛，也会使小便淋沥不通。至于大肠有寒，就多有【缺字】溏。这就是下利、溏泻。有热邪的，就会便出肠垢。这就是下利并夹有脓血。小肠有寒的，患者会里急后重并便血。这就是阴结便血。有热邪的，热邪流注蓄积于肛门，必然会患 痔疮。这里又分别说明了三焦各自的病证。有人问道：疾病有积、有聚，还有【缺字】气。这是什么意思呢？老师说：积，是脏腑病。从开始到结束始终不移动。聚，是腑病。发作有一定时候。疼痛辗转移动，这种病可以治疗。气，是饮食之气。饮食积滞在太阴脾经，形成敦厚壅实之气，抑制阻遏肝气，所以胁肋下面疼痛。用手按揉它，饮食消化、气机运行后就会痊愈。如果饮食稍微不加节制，就会再次发作，称为【缺字】气。这里说的是腹中疼痛这类疾病，大致有三种。徐忠可说：这种积不是【缺字】瘕一类。也未必是有形之物停留积聚。天下的万物，都是从无形之中产生有形。这只是气从阴分凝结而成。阴的性质就是黏着。看下文说积聚在喉咙之中，就可以知道这是阴气凝结。否则，喉咙之中怎么能容纳有形的东西呢？积病坚硬而且日久，难以治疗。一定要详细从脉象上辨察。各种积病，包括气、血、痰、食等积聚，大致的诊察方法是：脉来沉细而且附着于骨上的，就是积病。之所以这样，是因为积聚停留而不移动的地方，那里的气血、营气和卫气，不再向上运行，也不能向外通达。所以它的脉也沉。于是呈现出这种脉象。现在试举出脉象出现的部位，以判断病邪所在的部位。如果这种脉出现在寸口，说明积在胸中。如果只是稍微出现在寸口，说明积在喉中。如果脉出现在关脉以上，说明积在肚脐旁边。如果在关脉以上的部位，说明积在心下。如果只是稍微向下到关脉，说明积在少腹。如果在尺部，说明积在气冲穴部位。脉出现在左侧，说明积在左侧。脉出现在右侧，说明积在右侧。如果沉细不起的脉，两手都能摸到，这是中央有积，积气不能分布到左右两侧。可以据此作出判断。积在中央。凡是这些情况，都根据脉象所在的部位来判断。这里说的是根据积病脉象在上、下、左、右的不同位置来确定病位。卷五。痰饮咳嗽病脉证治第十二。有人问道：饮病有四种。这是什么意思呢？老师说：有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。这是分别说明四种饮病的名称。现在的人在四饮之外，又增加了留饮、伏饮。却不知道四饮证候的病因，大多是水液停留而不能运行，严重的还会潜伏在体内而不发出。又何必另外设立病名呢？有人问道：四种饮病有什么不同？老师说：患者原来身体强壮，如今却消瘦了，这是他的精气和津液化成了痰饮。不再向体外充养形体。而只觉得水液在肠间流动。水液顺着流动，就没有声音。如果有所停滞阻碍，就会发出沥沥的声音。这种病叫作痰饮。也就是稠痰和稀饮同时出现。饮水以后，水液流停在胁肋之下。不上也不下，悬挂凝结而不消散。咳嗽、吐痰时牵引作痛。这种病叫作悬饮。“悬” 就是悬挂的意思。饮水之气流动，归聚到四肢，本应出汗却不能出汗。这是水饮流注，壅滞在经脉表层。身体疼痛而沉重。这种病叫作溢饮。“溢” 就是流溢的意思。咳嗽气逆，倚着东西呼吸，不能平卧。这是肺气壅滞而不能运行。身体的形态像水肿一样。这种病叫作支饮。就像水有支流，树木有枝条，水饮接近并附着于脏腑，而不是正中脏腑。这里分别说明了四种饮病的证候。前面说四种饮病，有的在膈间，有的在肠间，有的在胁肋之下，有的在四肢，有的在胸中，这些部位都不能完全概括饮病的病变所在。凡是五脏中有某一处偏虚，饮邪就会乘虚侵入。可以逐一指出水饮所在的部位：水饮在心，心下悸动有力，形状像重物筑击一样。这是火气受到水邪制约，气机不能舒展，所以出现短气。厌恶水，不想喝水。水饮在肺，就会吐出涎沫。如果吐得过多，就会口渴，想要喝水。水饮 在脾，中焦之气受到损伤，就会少气，湿气旺盛，身体就会沉重。水饮在肝，肝脉分布在胁肋，于是…… 胁肋之下胀满，好像有支撑。喷嚏出自肺，而肝脉向上贯注于肺。所以打喷嚏时会牵引作痛。水饮在肾，水饮旺盛而凌犯心脏，病势起于脐下。跳动得非常厉害，于是心下悸动。这里承接上文四种饮病，并推及五脏。这样其中的意义才算完备。只说五脏而没有涉及六腑，是因为腑属阳，饮邪在腑就能够运行。这与《水气病》篇的说法不同。然而从五脏来说，就属于停留，从病因来说，就称为留饮。心下有留饮，背部是胸部的外腑，水饮停留在心下，溢到胸中，却偏偏停着并附着在背部。患者背部发冷，冷的范围像手掌那么大。饮邪停留的地方，阳气不能进入。留饮这种病，胁肋下疼痛，并牵引到缺盆穴。这是因为饮邪停留在肝，而症状应在肺部表现出来。一咳嗽，疼痛就立即停止。这是因为饮邪受到气机冲击，想要移动。胸中有留饮，患者饮邪旺盛时，气机不能舒展，就会短气；饮邪凝结时，津液不能输布，就会口渴。四肢各个关节都疼痛。这是因为痰饮横行流注于四肢关节。然而它与历节、黄汗不同，因为脉沉，说明有留饮。这里说的是饮邪停留而不去所形成的病。魏念庭说：背部属太阳经。在《易经》中象征艮卦所表示的止静。全身都在活动，只有背部常常静止。静止的部位常常被阴邪侵入并停留。所以阴寒之邪从外部侵入，多半侵袭背部。阴寒之邪从内部产生，也多半停聚在背部。饮邪停留而不去，称为留饮。潜伏而难以攻治，称为伏饮；膈以上有伏饮的病，时常出现痰多、胸满、气喘和咳嗽，病根已经潜伏在其中。一旦外邪突然侵袭，体内的饮邪与外来的邪气相互呼应。一时之间突然发作，于是因外邪而出现寒热、背痛和腰痛。又激发体内饮邪，使痰多、胸满、气喘和咳嗽剧烈发作。以致眼泪自行流出。患者身体不断振动，身体的各种症状都很剧烈。因此可以断定：必然有伏饮。这里说的是饮邪潜伏而突然发作。俗称哮喘。就是这种证候。应当表里同治。例如用小青龙汤，以及木防己汤去石膏、加芒硝和茯苓为主方治疗。其余内容见《公余医录》。其中有《时方歌括》，以及《时方妙用》。《医学实在易》中，对这两种病的论述也很详细。这里不再赘述。饮病应当探求它的病因，不一定都是由于饮水过多。即使是饮水所致，也可以由此类推其他原因。比如患者饮水过多，