痰饮咳嗽病脉证治第十二

译水液停留在胸膈之间，必然突然气喘、胸满。这是比较容易看见、容易知道的情况。由此推论其他情况。凡是饮食少的，脾就虚弱，不能制约水液，饮水反而多，水邪也因此更加增多。水液停留在心下，严重时会助长肾水凌犯心阳，就会出现心悸。轻微时会妨碍气道，而出现短气。如果两手的脉都弦，这是寒气周遍身体。都是因为大下之后损伤中气，因而容易虚弱。如果脉象偏见于一只手，并且呈弦脉，这是饮气偏向一侧停注。医者探求病因，应当对“虚”和“寒”二字特别留意，才可以。这里说的是饮病的病因，只是指出它的大概，只是举出一个方面作为例子。上文说脉象弦，弦脉属于阴象，阴就属于寒，弦脉又表示衰减，衰减就表示虚弱。这是不变的道理。然而也有不能一概以弦脉来判断的情况，应当分别辨察。肺饮的脉象不弦，只是苦于气喘和短气。支饮向上附着于肺，就与肺饮相同，所以也会气喘而不能平卧。还会出现短气。它的脉象也是平和而不弦。我探求其中的原因，大概是因为弦脉，借用了木的象征。肺属金，而金能克木。所以肺本身发生的病，脉象不弦。肺病初起时，脉象也不弦。这是因为病势还没有发展到严重程度。这两种情况本来就应当分别讨论。这里说的是饮病脉象不弦的情况。大体上是饮邪还不严重。举出这两种情况，是为了引出下文用温药治疗的正确方法。这里应当作为旁笔来看。否则就会与后面的第十四条相矛盾。请说明它的治疗方法。患有痰饮病的人，无论偏寒还是偏热，都没有切中要害。应当用温药调和治疗。这是简明而重要的治疗原则。上文说到患痰饮病，还没有说明痰饮病会出现哪些证候。因为心下有痰饮，阴邪侵袭阳位，阳气虚弱而不能运行，所以胸胁胀满，好像有东西支撑。阴气向上冲犯，所以眼睛眩晕。这就是痰饮病的典型证候。上文只说用温药调和治疗，还没有说明应当使用哪一个温药方剂。温药能够化气，甘味能够健脾，燥性能够胜湿，淡味能够利水，所以用苓桂术甘汤主治。这是治疗痰饮病的典型方剂。这里是针对痰饮病列出这个方剂。苓桂术甘汤方：茯苓、桂枝、白术各三两，甘草二两。以上四味药。用水六升。煮取三升。分成三次温服。小便就会通利。用温药调和，并不只是治疗痰饮如此。即使是轻微的饮病，也是这样。“微”是说病势不明显。饮邪而称为微，不是单纯的气，也不是单纯的水。好像阴云四处弥漫，阻塞气机升降的道路，于是就成为短气。短气的原因，都是由于有轻微的饮邪。治疗方法应当从利小便入手，使饮邪排去。因为膀胱是水液汇聚的腑，太阳经的气与自然之气相通。用苓桂术甘汤来主治。（使膀胱的气化功能恢复。这样就会像天空变得高远、太阳变得明亮一样。阴霾自然消散。升降运行的气机也就顺畅了。如果用肾气丸，则是从腑来求治脏。这两个方剂彼此互为表里。所以也可以用它来主治。这就是气短而有少量水饮。这两个方剂都是通过利小便来使病邪排出。喻氏认为，少量水饮阻碍呼吸，所以出现气短。应当从细微之处辨别它。如果呼气时气短。这是心肺的阳气受到阻碍。适宜用苓桂术甘汤来通达阳气。阳气通畅，膀胱的开窍就会通利。如果吸气时气短。这是肝肾的阴气受到阻碍。适宜用肾气丸来通达阴气。阴气通畅，小便的关口就会开通。这两个方剂同样重要。这与《金匮要略》原文的意思还没有讲得十分深入透彻。但在这里，这种说法不能不暂且保存下来。这是给中等资质以下的人所作的解释。苓桂术甘汤方（见上文）。肾气丸方（见《妇人杂病》）。患者的脉象沉伏。（由此可以知道他有留饮了。） 这个人想要自行泄利。泄利（之后。那么所停留的水饮。会随着泄利而减少。一时之间反而会感到舒畅快意。（然而）虽然发生了泄利。（但病根并没有除去。） 心下仍然坚硬胀满。（这是已经去除的自行去除。仍然续留的自行续留。） 这是因为留饮想要离去，却不能完全离去的缘故。（治疗时。应当顺着它想要离去的势头加以引导。用） 用甘遂半夏汤主治。这里说的是留饮有想要离去的趋势。因此提出顺势利导的方剂。甘遂半夏汤方：甘遂（大者三枚）、半夏（十二枚，用水一升煮取半升，去掉药渣）。芍药（五枚）。甘草（大如手指的一枚，炙制）。以上四味药。用水二升。煮取半升。去掉药渣。加入蜂蜜半升。与药汁混合后煎煮，取八合。一次服下。脉象浮（这是中气本来虚弱。浮而按之中部）又（显现）细滑。（这就属于）饮水所伤。（是说饮水过多而受到损伤。这是外来的水饮所致，而不是体内自行产生的水饮。） 弦脉属阴，主寒。数脉属阳，主热。前面《寒疝篇》说到数弦脉。应当攻下以除去寒邪。正可以由此类推，触类旁通。现在按察他的脉，脉象是弦数。（观察他的证候）却有寒饮。（这是脉象与脉理相互矛盾。脉象又与证候相互矛盾。相互矛盾，势必彼此牵制。到了冬季的大寒、夏季的大热之时。使用偏于寒性或偏于热性的药物。不能两方面都兼顾。所以就成为） 难以治疗。脉象沉而弦的。（沉脉主里证，弦脉主水饮。这是悬饮停留在体内而疼痛。（毫无疑问。） 患有悬饮的人。用十枣汤主治。这一节分为三个小节。第一小节说的是受到外来水饮的损伤。由于跌倒而引起体内水饮。第二小节以数弦脉引出沉弦脉。悬饮本来是突然发生的证候。如果不用这种峻猛的药剂。喘促、气急、肿胀等证候就会随之发生。恐怕会蔓延滋长而难以收拾。《三因方》把三味药研成末。用枣肉和成丸。称为十枣丸。这种做法很善于灵活变通。十枣汤方：芫花（熬制）、甘遂、大戟（各等分）。以上三味药。捣碎，过筛。用水一升五合。先煮肥大的枣十枚。取八合。去掉药渣。加入药末。体质强壮的人服一钱匕。体质虚弱的人服半钱匕。清晨温服。如果没有发生泻下。第二天再增加半钱匕。泻下通畅以后。用稀粥自行调养。（上文说水饮流行。归聚于四肢。本应出汗，却不能出汗。身体沉重而疼痛。称为溢饮。四肢。属于阳。水饮在阴部的，适宜用利水法。水饮在阳部的，适宜用发汗法。凡是）患有溢饮的人。都应当使其发汗。（不过发汗也有寒证、热证的区别。热证用辛凉药发汗。） 用大青龙汤主治。（寒证用辛温药发汗。） 也可以用小青龙汤主治。这说的是溢饮的治法。小青龙汤并不专门用于发汗。而且它利水的作用更多。这两个方剂并列提出。使用时应当知道其中的轻重区别。大青龙汤方：麻黄（六两）、桂枝、甘草（各二两）、生姜（三两）、杏仁（四十个）、大枣（十二枚）、石膏（大如鸡蛋一枚）。

译以上七味药。用水九升。先煮麻黄，煮到水量减少二升。去掉上面的浮沫。放入其他各味药。煮取三升。去掉药渣。温服一升。以取得微微出汗为度。如果出汗过多。用温热的粉末扑在身上。小青龙汤方：麻黄（去节）、芍药、干姜、甘草（炙）、细辛、桂枝（各三两）、五味子、半夏（各半升）。以上八味药。用水一斗。先煮麻黄，煮到水量减少二升。去掉上面的浮沫。放入其他各味药。煮取三升。去掉药渣。温服一升。（膈位于上部。比心下稍高。） 膈间有支饮。（逼近肺部。所以）这个人喘（膈间清虚。就像天空一样空旷。水饮之气乘虚而上。所以这个人）胸膈胀满。（胀满到了极点。就会连及）心下痞塞坚硬。（胃的精华表现在面部。阴邪夺取了人体的正气。所以不能荣养于）面部（而） 面色黧黑。他的脉象（因水饮而）沉（因寒邪而）紧。得病已经几十天了。医生（有人认为病邪在上部而）用吐法（治疗。有人认为病邪在下部而）用下法治疗。（两种方法）都不能使病痊愈。（应当开通三焦的水结。使上焦、中焦、下焦的气机通畅。用） 用木防己汤主治。（方中使用人参。由于吐、下之后水邪因脾）虚（而凝结）的人（服用本方）就会痊愈。（如果胃中有）实邪。（虽然病愈了，但）三天后又复发。再用（前面的方剂。而病）仍不痊愈的人。适宜用木防己汤去掉石膏（的寒性。） 加入茯苓（以直接疏导水道。加入）芒硝（以峻猛地攻开坚硬的结块。制成）汤来主治。这里说的是支饮的重证。并且两次列出了治疗方剂。男（元犀）按：膈间有支饮而喘满的人。支饮充满在膈间。似乎有可以用吐法排出的道理。然而既然称为支饮。就说明水饮偏在旁侧，而不是正中。哪里是一吐就能完全排尽的呢？说到心下痞硬的人。似乎有可以用下法排出的道理。然而心下的旁边。是脾所主的部位。由于患病已经有几十天之久。虽然已经形成坚硬胀满。但中气已经虚弱。如果使用下法，恐怕会犯损伤虚弱正气的弊病。哪里是通常的下法所能治疗的呢？所以说，医生用吐法和下法都不能使它痊愈。面色黧黑的人。是黑色中带着暗黄。主因是脾虚而胃肠有实邪。胃肠有实邪，就不能把精华输布到上部。这就是面色黧黑的原因。脉象沉紧的人。沉脉表示病在里。紧脉表示寒，也表示水饮。水饮之邪充满体内。在内部阻碍三焦的气机。于是喘满、痞硬的证候就出现了。用木防己汤主治，是因为。防己的纹理像车轮辐条。能够运行上焦的气。使气机运行，水液也随之运行。石膏颜色白，质地沉重。能够使上行的天气向下运行。天气下降，喘满自然就会平复。再得到桂枝的帮助。化生气机，使水源蒸动。使水道疏通，不再有壅塞的忧患。妙处在于重用人参。补益五脏。补益中焦。使输送转化具有力量。从而发挥攻坚破结的作用。所以说，虚证就会痊愈。实证是胃肠中形成了积聚。既有实邪，又有有形之物。所以三天后又会复发。再次使用前面的方剂而仍不痊愈的人。适宜在前面的方剂中去掉石膏所造成的凝滞寒邪。加入茯苓以运行水气。加入芒硝以攻下结聚。这样支饮就会顺着水流向下排出。魏氏说，后一个方剂去掉石膏而加入芒硝。是因为水饮已经消散却又重新聚集。于是有坚硬的积聚之物。留在体内形成包囊。所以，用坚硬的东西投治坚硬的病邪，不能使它破散。用柔软的东西投治坚硬的病邪，就能立即使它破散。加入茯苓，也是取它引导饮邪向下运行的作用。这个解释也很高明。木防己汤方：木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如鸡蛋大小二枚（一本作十二枚）。以上四味药，用水六升，煮取二升。分成两次，温服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己、桂枝各三两，茯苓四两，人参四两，芒硝三合。以上五味药，用水六升，煮取二升。去掉药渣。放入芒硝。再稍微煎煮。分成两次，温服。稍有通利，大便通下，病就会痊愈。心下有支饮，（虽然没有正中于心，却迫近于心，这是饮邪向上侵犯清阳所在的部位，所以）患者苦于头昏眼花。用泽泻汤主治。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两。以上二味药，用水二升，煮取一升。分成两次，温服。支饮停留在胸中而胸部胀满的，用浓朴大黄汤主治。上一节说的是心下的支饮，采用补土镇水的方法，使水气不能侵犯心脏，眩晕、头昏就会自行平复。这一节指出的是支饮在胸中的情况。这里进一步阐述其道理。所说的胸部胀满，胸部属于阳位，饮邪停留在下部，下焦不通，于是逆行而逐渐上升，所以充满在胸中。之所以用浓朴大黄汤主治，是为了调理气分，打开下行的通道，使上焦的饮邪顺流而下。浓朴性温，味苦。苦味主下降。温性主发散。枳实形状圆，气味芳香。香气主舒展。圆形主运转。这两味药都属于作用于气分的药物。能够调理上焦的气机，使气运行，水也随之运行。再借助大黄的推荡作用，直接打通下行的通道，引导支饮向下运行。这样，胸部胀满还有什么值得忧虑的呢？这个方子的药物与小承气汤相同。但各药的用量和主治不同。学习医术的人应当专心深入体会。这样才能知道古人用药的精妙。浓朴大黄汤方：浓朴一尺，大黄六两，枳实四枚。以上三味药，用水五升，煮取二升。分成两次，温服。支饮使人不能呼吸。（这是肺部胀满、气机闭塞。气机闭塞，就应当使它开通。所以）用葶苈大枣泻肺汤主治。这是针对支饮导致气机闭塞的情况，提出的方剂和治法。葶苈大枣泻肺汤方（见“肺痈”篇）。（凡是呕吐的人（必然损伤津液）。本来（应当口渴）。口渴的人（说明病邪将随着呕吐排出）。这是病邪将要解除的征象。现在反而不口渴，（这是因为胃中的外来病邪可以全部排尽，而胃旁的水饮却常常留存，水饮之气能够制约燥性。） 这是因为心下有支饮。（用 小半夏汤主治。这里说的是支饮偏在一侧而没有正中，所以不能随着呕吐一同排出。小半夏汤，能够消散结聚、消除水饮，并且能够使上逆之气下降。小半夏汤方：半夏一升（一本作五钱），生姜半斤（一本作四钱）。以上二味药，用水七升，煮取一升半。分成两次，温服。（中焦以下称为腹部。） 腹部胀满，（病责在下焦。为什么又说是上焦的问题）口舌干燥呢？这是因为（肠间有水气）。（水液全都趋向下部，就不能再向上滋润了。所以）用己椒苈黄丸主治。（前后分别攻治水结，水结得以疏通，腹部胀满就可以消除。水液化开，津液生成，口舌干燥也就可以得到滋润了。） 下面这三节，说的都是水病。水就是饮。饮尚未聚集，就称为水。水已经聚集，就称为饮。医师又把它们统称为水病，以补充上文尚未完备的内容。这里说的是肠间有水的治疗方法。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。以上四味药。把药物研成粉末。用蜂蜜调制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮服一丸。每天服三次。（每次少服而频繁服用，是表示采用缓和治疗的意思。

译）再逐渐增加。（大体上可以逐渐增加到五丸，甚至十丸。） 口中有津液却口渴的人，加芒硝半两。（口渴，本来不应当还有津液。现在津液很多却长久口渴，所以知道胃中有实热。加芒硝使它向下通行，这是为了挽救胃气。） （没有东西吐出叫作呕，有东西吐出叫作吐。患者）突然（发生）呕吐。（病邪从上部越出，那么心下应该空旷通畅而没有阻碍。可是仍然）心下痞塞。（这是因为）膈间（停留积蓄）有水。（水阻碍阳气上升，于是）发生眩晕（水邪凌犯心主，使心神不安，于是）出现心悸，（应当用辛温药物来开通上焦的痞塞，用淡味渗利药来疏通水道壅塞，所以）用小半夏加茯苓汤主治。这里说的是膈间有水的治法。小半夏加茯苓汤方：半夏一升，生姜半斤，茯苓四两。以上三味药，用水七升，煮取一升五合。分成两次，温服。假如是形体瘦弱的人，（本来不应当有水饮，现在却）脐下有悸动，（这是水饮在下部发动。） 吐出涎沫（这是水饮在中部上逆。） 而且（头部和眼睛）眩晕。（这是水饮侵犯上部。形体虽然瘦弱，但疾病实际上确实有水饮。） 这就是水饮发生变化的机理。（用）五苓散主治。这里说的是水饮侵犯上、中、下三部时的治法。五苓散方：泽泻一两六铢，猪苓、茯苓、白术各十八铢，桂枝半两。以上五味药研成粉末。用白饮送服方寸匕。每天服三次。多喝温水。出汗后病就会痊愈。（这是要使表里两方面分别消除水饮，并不是因为兼有表邪，才想要表里同治。） 附方：外台茯苓饮，治疗心胸中有停留的痰和积存的水饮。自己吐出水饮以后，心胸之间虚气胀满，不能进食，消除痰气，使人能够进食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。以上六味药，用水六升，煮取一升八合。分成三次，温服。像人行走八九里路那么久，再服一次。这是痰饮病调治善后的最稳妥的方剂。（咳嗽这种病，表里、寒热、虚实以及七情劳伤，都可能导致它。咳嗽最容易成为虚损的关键病证。然而若泛泛地寻求其病因，其中的条理头绪纷繁复杂，连篇累牍地记述也说不完。不能全部说明。如果切实地探求它，就可以不用烦琐言辞而明白它。大概）患咳嗽的人，脉象弦，是因为体内有水饮。用十枣汤主治。这一句提出了咳嗽病的根本来源。也是治疗咳嗽的主要方法。简直像从云端直接给出指示一样。后世医家畏惧它药力峻猛，不敢使用。于是从用二陈汤、六安煎治疗咳嗽的方剂开始，直到宁嗽汤、八仙长寿丸、六味丸、八味丸、杏仁酪、燕窝粥之类，全都是姑息迁就，反而养成祸患。最终把患者引入虚损之门而死亡。我希望你们唤起良知，自己扪心自问。这样也应当知道改变治法了。许仁则说，因饮食而咳嗽的人，是由于所饮食的东西，停滞在胸中，水气向上冲逆，肺受到这种气的影响，于是就形成咳嗽。时间久了仍不停止，逐渐形成水病。它的症状不分一年四季，也不分白天黑夜。一遇到各种活动或触动事物，病情就会加重。甚至会双眼突出，呼吸之气像要断绝一样。出汗，大小便不通利。吐出无穷无尽的痰饮和涎沫。气向上冲逆，喘促急迫。呼吸时肩部随之耸动。每天早晨眼睛都肿胀。不能平躺着睡觉。这就是咳嗽患者有水饮的证候。我另有一个用干枣等三味药制成的丸方，也很好。大枣六十枚，葶苈一升，杏仁一升，合在一起捣碎制成丸剂。用桑白皮煎液送服七八丸。每天服两次，每次逐渐增加。以大便通利为限度。按许氏所记的替代方剂来看，一方面是胆识不够，另一方面是迎合时俗来行医。病情较轻时还可以采用。如果病情较重，就不如三因十枣丸。这还保留着古人的遗法。十枣汤方（见上文）。患有支饮的人，（饮邪之气扰乱清道，使肺受扰就咳嗽（使心受扰就烦闷（冲击阳气就胸中疼痛））的人，（已经走上死亡之路，却）还不会立即死亡。（拖延）到一百天，或者一年。（虽然身体虚弱，但元气还没有耗尽，医者不能迟疑退缩。） 应当用十枣汤。（用直截了当的方法救治，这是不顾惜名声，也不躲避怨恨，完全履行医道本分的做法。如果还没有拖延到一百天或一年，那就更不用说了。） 这句话承接上一节来说。十枣汤虽然药力峻猛，但舍弃它就没有更好的方法了。喻嘉言说，咳嗽必然与痰饮有关。而五种饮证之中，唯独膈上的支饮，最是咳嗽的根源。外邪侵入并与它相合，固然会引起咳嗽。即使没有外邪，支饮浸渍进入肺中，也会自行使人咳嗽不止。何况支饮长久蓄积在膈上，下焦的气，逆行冲上来的，就更容易使上下两方面的邪气相合。由于支饮的缘故，外来的邪气能够进入内部，下部的邪气也能够上冲。如果不去除支饮，咳嗽终究不会有安宁的时候。去除支饮要用十枣汤。不必嫌它药力峻猛。哪里只是疾病初起时，即使疾病蓄积已经很久，也不能舍弃它而另寻良法。经文说，咳嗽患者脉象弦，是因为有水饮。用十枣汤主治。正是说弦而急迫的脉象，必须把治疗水饮作为当务之急。这样还比较容易治疗。经文又说，患有支饮的人，咳嗽、烦闷、胸中疼痛，不会立即死亡，但会拖延到一百天或一年。应当用十枣汤。这就是本来可以死亡却没有立即死亡的情况。归根到底，仍然只是用这个方剂去除支饮。岂不是要使人惊骇而又疑惑吗？一般人胸膈之间，谁会没有支饮呢？它的危害为什么会这样大？要消除它的危害，为什么又非要用这样峻猛的力量不可？这是因为膈上属于阳气所主的部位，也是心、肺所居之处。支饮横向盘踞在其中。扰动肺就会咳嗽。扰动心就会烦闷。冲击阳气就会疼痛。它逼迫、盘踞在这些部位，营气和卫气不能运行，精神魂魄失去依托，于是就会突然死亡。能够拖到一百天或一年而不死，可以知道阳气还没有散失，精神魂魄还没有离散。只要赶快祛除邪气，就可以使正气安定下来。所以不必嫌弃这种峻猛的攻治方法。扫除阴邪浊气，使清明之气留存于身体之中，总比悠悠然姑且等待患者死亡，最后又能得到什么、失去什么呢？咳嗽长久不愈，持续了好几年，（是由于支饮积聚在肺中而咳嗽，水饮长久不消，所以咳嗽也长久不止。） 如果脉象弱，（说明邪气没有继续进展，所以）可以治疗。脉象实、大而数（说明邪气日益进展，所以）会死亡。如果脉象虚，（说明正气衰弱，邪气也在衰退。但邪气虽然衰退，正气却不能抵御它，也足以向上遮蔽清阳之气，所以）必然会苦于头昏眩晕。（这是因为）患者本来就有支饮停留在胸中。（十枣汤本来就是正确的治法，但患者往往被时下医家的说法迷惑而弃用它，归根到底应当知道，这确实是不可更易的治法。） 治疗属于饮证患者的范围。这里再次说明，治疗咳嗽必须先治疗水饮。即使还没有确定采用十枣汤这个方子，总的原则也不超出十枣汤的意思。就是把消除水饮寓于补益调养之中。（不过十枣汤虽然是攻治水饮的良方，但它专门主治内在的水饮，而不主治外感寒邪。如果）咳嗽（而且气）上逆，倚靠着几案（才能）呼吸（能够俯身凭靠却）不能（仰面）躺卧。（咳嗽气逆得这样厉害，为什么会达到这种程度呢？大体上，病久了多属于水饮，

译新病往往兼有形体受寒。所以）用小青龙汤主治。（内有水饮，外有寒邪，兼顾驱除二者才是恰当的。） 这一节的上面，以上面所说的水饮为主要病因。因此提出十枣汤这一方。这一节的下面，以内有水饮、外感寒邪为主要病因，因此提出小青龙汤这一方。后面又以小青龙汤为基础进行加减。为咳嗽证建立了两大治法。小青龙汤方（见上文）。青龙汤（能够温暖、发散，只适宜于邪气有余的人。如果误用于下焦虚弱的人，汤药）刚一下咽，（就会扰动冲气。冲脉起于下焦，挟着肾脉向上运行，到达喉咙，所以）会多唾而口燥。（厥逆之气向上运行，使阳气不能正常运行，所以）寸脉沉，尺脉微，手足厥冷。（不过多唾、口燥，还没有明显表现出气向上冲逆的形态。严重时）气从小腹向上冲到胸部和咽喉。（手足厥冷，还没有达到痹的程度。严重时）手足（不能活动而）发生痹。（而且）面部（颜色）发热，像喝醉了一样。（这种气势从腹部上冲到胸部、咽喉、口部，再到面部，上冲的程度已经达到极点。但仍然没有达到阳气脱失的程度。浮越在上面的阳气。） 于是又向下流注到大腿内侧。（却没有返回它的根源，从而运行气化，以致）小便（非常）困难。（然而既然已经向下流注，而） 有时又会（向上）头昏眩晕，（这是什么原因呢？这是因为肾邪挟带冲气剧烈发动，而龙雷之火没有归处，就像闪电的光芒闪烁不定一样。应当）用茯苓桂枝五味甘草汤治疗冲气。这里说的是误服青龙汤，扰动了冲气，特意提出救治冲气上逆的方剂和治法。苓桂五味甘草汤方：桂枝、茯苓各四两，五味半升，甘草三两（炙）。以上四味药，用水八升，煮取三升。去掉药渣。分成三次，温服。（现在借用苓桂五味甘草汤这个方子，服药以后）冲气立即下降，但反而咳嗽加重。胸部胀满的，（这是下焦冲逆之气已经平定，而肺中的寒饮又继续上出的缘故。） 用桂苓五味甘草汤去掉桂枝，加入干姜、细辛。用来治疗咳嗽和胸部胀满。这是针对肺中潜藏的寒饮，而提出的方剂和治法。桂枝的气味较盛，主要作用于气。生姜的味道较强，主要作用于形。因为冲气已经下降，而寒饮停留在胸中。寒饮属于有形的病邪。治疗应当着重于形，而不应着重于气。由此可以知道古人用药是多么严谨。苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两，甘草、干姜各三两，细辛三两，五味子半升。以上五味药，用水八升，煮取三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。（服用前一个方剂。） 咳嗽和胸满立即停止。但又重新（发生）口渴。如果冲气又发作，是因为用细辛、干姜这类热药（来逼迫它）。服用此方后应当随即口渴。（如果口渴而不停止，自然应当另外筹划用甘润、咸寒、降逆的药剂。现在口渴的病情刚刚加重，还没有治疗这种口渴。） 如果口渴反而停止，（说明火气不能胜过水饮。） 这是因为（有）支饮（的缘故）。（只是有）支饮的人，（必然有明确的依据。） 按治法应当出现头昏眩晕。头昏眩晕的人必然呕吐。呕吐的人，（说明有水饮。） （再用前面那个方剂，加入半夏来祛除水饮。） 这里说的是咳嗽、胸满服用细辛、干姜后就停止，但冲气又因细辛、干姜而发作的情况。应当根据口渴与不口渴来辨别。如果口渴不停止，就要另行治疗冲气。如果口渴立即停止，却出现头昏眩晕和呕吐，只需治疗水饮，半夏这一味药，祛除水饮、止呕、降逆的作用，都包含在其中。审察其不口渴，那么采用这个方法就没有不恰当的了。苓甘五味姜辛半夏汤方：茯苓四两，甘草、细辛、干姜各二两，半夏半升，五味半升。以上六味药，用水八升，煮取三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。（水饮在胃中的，就会出现头昏眩晕和呕吐。水饮在肺中的，就会出现喘息和浮肿。如今】水饮退去，呕吐也停止了。这个人身体浮肿。（胃气已经调和，但肺气还没有通畅。（用前面的方剂）加杏仁来主治。按他的证候，本来应该加入麻黄。因为这个人随即会发生痹阻。所以不加入麻黄。如果违反这个原则而加入麻黄，必然会发生厥逆。之所以会这样，是因为这个人的血虚。（阳气没有血相配。一旦发散阳气，最容易导致厥逆和脱证。这个方剂用杏仁代替麻黄。（这是因为）麻黄会发散他的阳气。这就是针对咳嗽日久、身体浮肿这一证候而提出的方剂和治法。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓（四两）、甘草、干姜、细辛（各三两）、五味子、半夏、杏仁（各半升）。以上七味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温热服用半升。一天服三次。如果还出现面部发热，像喝醉了一样。这是胃热向上冲逆，熏蒸面部所致。（就在前面的方剂中）加入大黄，使胃热从下排出。这就是针对前面所说面部发热、像喝醉了一样这一证候的治法。这里列出了相应的方剂和治法。面部发热，像喝醉了一样。本篇中出现过两次。但两处的含义各不相同。前一处是因为冲气上逆。病变发生在下部。这不过是肺气运行不利。水饮停滞在外，所以身体浮肿。水饮停滞在内，所以出现胃热。只用杏仁来疏利胸中的气。用大黄来疏利胃中的热。这样就可以了。尤在泾说：水饮有夹杂阴寒的。也有夹杂阳热的。如果面部发热，像喝醉了一样。就是胃热沿经脉向上冲逆的证候。这是因为胃的经脉向上行于面部。就在消除水饮的药方中。加入大黄，使这种热向下排出。这与冲气向上逆行的情况。以及面部翕然发热、像喝醉了一样的情况不同。冲气向上运行的情况。病属于下焦阴分中的阳气。所以用酸味、温性的药来使它停止。这一处属于中焦阳明的阳热。所以用苦寒药从下部攻下。我按：关于咳嗽这一证候。《金匮要略》中出现了两次。一处在肺痈、肺痿篇之下。大体上以滋润燥邪为主要治法。另一处在痰饮篇之下。大体上以先治疗水饮为要。这就是仲景论述咳嗽的各种证候。用这两种治法。建立起常法与权宜变法的治疗准则。然而其中所蕴含的道理。过于深奥。很难向一般中等才智以下的人讲明。当时流传的方书。内容繁多杂乱，不能作为规范。而张隐、高手宗这两家。虽然还不够精炼纯粹。但还不至于支离破碎。姑且把它们抄录下来，以备参考。张隐说：咳嗽属于肺病。有邪气停留在皮毛，而成为肺咳的。也有五脏受到邪气侵袭。分别传到肺而成为咳嗽的。这属于外因所致的咳嗽。有寒冷的饮食进入胃中。沿着肺的经脉向上到达肺部。于是肺寒而咳嗽的。有脏腑中的郁积之热。向上熏蒸肺部而成为咳嗽的。这属于内因所致的咳嗽。肺这个脏器。是五脏之长。它质地轻清，在上方像华盖一样覆盖着其他脏腑。因此脏腑的疾病。都能相互传变到肺而引起咳嗽。不过，在肺部尚未显现出来。它的根本原因还在脏腑之间。所以应当按照治本与治标的方法。兼顾并同时施行。这样治疗就没有不应验的了。《咳论》说。肺咳的症状。咳嗽并且喘息有声。严重时会咯血。心咳的症状。咳嗽时心中疼痛。喉中有梗塞感，像有东西堵住一样。严重时咽部肿胀，喉中痹阻。肝咳的症状。咳嗽时两胁下疼痛。严重时身体不能转动。

译一转动，两胁下就胀满。脾咳的症状。咳嗽时右胁下疼痛。疼痛隐隐牵引到肩背。严重时不能活动。一活动，咳嗽就加剧。肾咳的症状。咳嗽时肩背相互牵引而疼痛。严重时咳出涎液。胃咳的症状。咳嗽并且呕吐。呕吐严重时会有蛔虫出来。胆咳的症状。咳嗽并呕吐苦水。大肠咳的症状。咳嗽时会遗屎。小肠咳的症状。咳嗽并排气。气与咳嗽一同排出。膀胱咳的症状。咳嗽时遗尿。三焦咳的症状。咳嗽并且腹部胀满。不想吃东西。高士宗说：有句话说，各种疾病容易治疗。唯独咳嗽难以医治。之所以难以医治。是因为咳嗽的根源非常多。并不只是肺的问题。如今遇到咳嗽。就说是肺病。随即使用发散、消痰、清凉、润肺的药物。药物天天服用，咳嗽却一天比一天严重。有病变的经脉。没有得到相应的治疗。没有病变的经脉。却白白承受了药物的祸害。拖到一个月还没有痊愈。那么虚弱的证候将要形成。二月还没有痊愈。那么虚弱的证候已经形成。拖延到一百日。身体和性命虽然还没有死亡。但这个人已经归入不可救治的证候了。因此我推究其根本，简要地说明如下。《素问·咳论》说。五脏六腑。都能使人咳嗽。并不只是肺会引起咳嗽。所以咳嗽刚开始时。有从肾开始的。有从肝开始的。有从脾开始的。有从心包开始的。有从胃开始的。有从中焦、上焦这两个部位开始的。也有从肺开始的。治疗时应当考察它的根源。考察根源的方法。在于审察证候。如果喉咙发痒而咳嗽。这是火热之气向上冲逆。就像火将要燃烧时先冒起烟。烟气冲到喉咙。所以发痒而咳嗽。又有伤风刚开始时。喉咙中有一点发痒。咽下热饮就稍微感到舒缓。这是寒邪凝滞在上焦。咽喉不通利而引起咳嗽。无论是寒证还是热证。治疗都应当调和上焦。至于有胸中发痒的。一发痒就会咳嗽。这是中焦津液和血液内虚。或因寒，或因热而导致咳嗽。治疗方法应当调和中焦。这是喉咙发痒所致的咳嗽。属于上焦和中焦。如果气向上冲而咳嗽。这是肝肾虚弱。心和肺位于上部。肝和肾位于下部。肾属于水脏。与膀胱这个水腑相合。随着太阳经的气。从皮毛发出而与肺相合。肺象征天。水与天的气相互贯通。营运流行，永不停息。如今肾脏内虚。不能与膀胱这个水腑相合，使水气运行于皮毛。于是肾气从中土向上冲逆。向上冲逆就会咳嗽。这就是气向上冲所致、属于肾的咳嗽。另外，肝藏血。冲脉、任脉血海中的血。由肝所主管。血液使肌肉温暖、肌肤充实。并缓缓渗布于皮毛。躺下时就向内归藏于肝。如今肝脏内虚。不能使冲脉、任脉的血。输布到皮肤腠理。于是肝气从心包向上冲逆。向上冲逆就会咳嗽。这就是气向上冲所致、属于肝的咳嗽。又有先吐血。后来才咳嗽的情况。吐血说明足厥阴肝脏内部受到损伤。手厥阴心包也因此虚弱。导致心包之火。向上克制肺金。心包主管血脉。血脉虚弱。夜间就发热。白天就咳嗽。严重时白天黑夜都发热，都咳嗽。这是虚劳所致的咳嗽。先损伤了血。后来又损伤了气。阴阳两方面都耗竭了。血和气都亏损。服用滋阴的药物就相宜。服用温补的药物就不相宜。像这样的咳嗽。百人中没有一个能活下来。这就是属于心包的咳嗽。又有手太阴经属于肺金。象征天。足太阴经属于脾土。象征地。按照运气理论，土能生金。从脏腑来说，就是地气与天气相交。如今脾土内虚。土气不能制约水气。于是痰涎向上涌出。先是脾发生疾病。于是地气不能上升。因而肺也发生疾病。这是因为天气不能下降。咳嗽必然兼有喘息。这就是属于脾和肺的咳嗽。另外，胃是水谷汇聚之海。胃气属于阳明。足阳明经主管胃。手阳明经主管大肠。在阳明经的上方。由燥气主治。它的气向下运行。如今阳明之气。不向下运行。或者过于燥烈而化生火热。或者失去燥气的作用而停聚水饮。咳出黄色痰液。这是胃燥热。这是痰饮在体内积聚。这是胃虚寒。这就是属于肠胃的咳嗽。咳嗽虽然不能痊愈。却不会立即丧失生命。治疗应当消除痰液、疏散水饮。这就是属于胃的咳嗽。痰聚集在胃中。必然会随着咳嗽咳出。所以《咳论》说。痰聚于胃而影响肺。使人不知道咳嗽的根源。却只用清肺、清痰、疏散风邪、疏利气机的方法治疗。这样反而是在伤害自己。外感风邪所致的咳嗽刚开始时。就服用清解、疏散的药物。却不能取得疗效的。这是虚弱体质感受风邪。最忌讳使用寒凉、发散的药物。如果用药得当。就可以逐渐痊愈。又有冬季肾气不足。水不能滋养木。导致肝气内虚。清稀鼻涕流个不停。鼻窍不通利。也属于虚弱体质感受风邪。同样忌讳使用发散药物。如果用药得当。到了春天，天气转暖，冰冻融解。清稀鼻涕才会停止。鼻窍才会通利。以上是关于咳嗽的大致情况。其中的道理就是这样。领会其中的意思并加以推演。大概就差不多了。又说：咳嗽的俗称叫作呛。连续咳嗽不停。称为顿呛。所谓顿呛，就是一口气连续呛咳二三十声。少则也有十几声。呛咳时头部倾斜，胸部弯曲。严重时手脚拘挛。痰从口中吐出。鼻涕和眼泪随之流出。症状从胸部和胸膺向下。与小腹的病变相应。成年人患这种病。就像哮喘一样。小儿患这种病。称为时行顿呛。即使不服药，到了一个月也会痊愈。之所以会这样。全身有八万四千个毛窍。太阳经和膀胱的气与它相应。从而与肺相合。在毛窍里面。就有络脉中的血。胞宫中血海的血也与它相应。从而与肝相合。如果毛窍受到寒邪侵袭。就会导致胞宫之血凝滞涩滞。其中的血不能缓缓渗布于皮毛和络脉之间。气不能温煦，血不能濡养。于是患上顿呛。到了一个月。胞宫中的血运行一周，又恢复循环。所以一个月就可以痊愈。如果一个月还没有痊愈。必然会拖到两个月。即使不给他用药。也不会因此丧命。如果有人过分疼爱自己的孩子。频繁地给孩子服药。医生只治疗他的气。不治疗他的血。只调理他的肺。不调理他的肝。顿呛仍然不停。反而又增加了其他疼痛。或者寒凉药物用得过多。因而呕吐，不能进食。或者攻下药用得过多。因而腹部胀满，腹泻。或者解表发散药用得过多。因而浮肿，喘息急促。不应该死亡却死亡的人。多得无法计算。苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方：茯苓（四两）、甘草（二两）、干姜、细辛（各三两）、五味子、半夏、杏仁（各半升）、大黄（三两）。以上八味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温热服用一升。一天服三次。（水饮停留在心下。应当知道它发生的先后次序。原文“何以为）先渴（”标点残缺，暂按“为什么先出现口渴（水饮能够阻隔火气”理解。火气独自向上运行，灼烧喉舌。于是就会口渴。可以在还没有呕吐以前。追究其根源，是水饮停留在心下。原文“何以为）后呕”标点残缺，暂按“为什么后来呕吐”理解。（口渴就一定会多饮水。饮水过多，向上冲逆，就必然会呕吐。可以在已经口渴之后。明确指出它是水饮停留在心下。这属于水饮病患者。（医生不顾及已经过去的口渴。只根据眼下的呕吐来治疗。用小半夏加茯苓汤主治。这段是在咳嗽之后。忽然又说到水饮。把水饮看作咳嗽的根源。所以反复说明也不嫌烦琐。小半夏加茯苓汤方（见上文）。卷五。