妇人产后病脉证治第二十一

译然而，也有不能只用攻下瘀血的方法治疗的情况，这是不能不知道的。产后七八天，没有头痛、发热、恶寒等太阳证。小腹坚硬而疼痛。这是恶露没有排尽。治疗这种情况，不过是攻下瘀血罢了。然而，她又不大便，烦躁而发热，切脉显示脉象微实。这是胃腑有实邪。阳明在申、酉、戌时旺盛。日晡时是阳明之气将要旺盛的时候。她的发热反而加重了一倍。到了日晡时烦躁，又是胃热的验证。食物进入胃中，就会在阳气方面助长气力。如果不进食，那么病情就会暂时停止。一进食，食物进入胃中，就会助长胃热而出现谵语。这又是胃热的验证。不过，还有最确切的辨别方法。白天，属阳。夜晚，属阴。如果病果真在阴分，就应当白天症状较轻、夜间较重。如今到了夜间，正是阳明之气衰弱的时候，病情却反而稍有好转。可见这是胃腑的实热，再没有什么可怀疑的了。适宜用大承气汤主治。因为这个方剂能够同时祛除热邪和结滞。阳明的热邪在里，小腹的结滞在膀胱。这是说，虽然血结聚在小腹，如果胃中有实热，就应当以大承气汤为主治疗。如果只治疗瘀血而遗漏了胃中的实热，那么即使瘀血排去了，热邪也不会消除。甚至瘀血也未必能够排去。本条中“至夜即愈”四字，是辨别证候的关键。因为白天属阳，主管气；傍晚属阴，主管血。请看下面妇女患伤寒发热的例子。月经恰好来潮，白天神志清楚，傍晚却说胡话，好像看见鬼一样。这是热邪进入血室。结合这几句话相互对照推求，便知道到了夜间病情就会好转。由此可知，她的病并不专在血分。产后中风，病情迁延不止，数十天仍未解除。似乎不应属于桂枝汤证的范围。然而，头部微微疼痛，又怕冷。时时发热。这些都是桂枝汤的本来证候。其中唯一不同的证候是心下闷。这是邪气进入胸膈，属于太阳病的里证。其余的干呕、汗出，都是桂枝汤证候中的 本来就有的症状。这是桂枝汤证又进一步发展，成为阳旦汤证。在桂枝汤的基础上略微增加药量，就是阳旦汤。病虽然拖延已久，但阳旦汤证仍然存在，仍然可以给予阳旦汤。张石顽说，举出这个例子，是要和上文的承气汤作为一表一里的对应。不能因为经过的日数很多，就怀疑它已经没有表证。我认为，这里说的是产后阳旦汤证尚未消失，所以病虽已久，仍然使用这个方剂。《伤寒论》太阳篇中，有在方中加入附子的说法，并有增加桂枝以使汗出的句子。所谓“因”，是承接上文病证类似桂枝汤证，因此取用桂枝汤的原方。所谓“增桂”，就是在桂枝汤原方之外，再增加桂枝二两。合计就是五两。所谓加入附子，参入方中的意思，就是在前面所说的方剂中，加入附子一枚。孙真人对于这几句话，没有能够真正理解。反而把桂枝汤加黄芩称为阳旦汤。后人沿袭了他的说法，直到今天仍然相沿不改，无法解释清楚。真是太严重了，读书实在困难啊。然而，这个方剂在《伤寒论》中专门用“令汗出”三个字，这是极其关键的地方。它与桂枝加附子汤治疗汗漏不止的情况，是同中有异，也是异中有同。大致说来，止住汗液外泄，是扶正的作用；使汗液发出，是驱除邪气的力量。能够广泛应对各种情况，并且恰当地发挥作用，正是这个方剂精妙神奇的地方。上文所说的是里热结实。虽然已经产后七八天，给她服用大承气汤，也不会因药性峻烈而受伤。这一节说的是表邪没有解除。即使已经拖延了几十天，给予阳旦汤，也不必担心它会耗散正气。其中的奥妙，很难向浅薄的人讲明。丹溪说，产后治疗应当以大力补益气血为主。其余的情况用治本的方法处理。又说，芍药会损伤人体生发的阳气。这是把掩饰庸医无能的办法教给庸医，用来贻误病人。所以不得不直接斥责这种说法。头痛，怕冷。时常发热。自发出汗。干呕。这些全都是桂枝汤证。但不使用桂枝汤，是因为心下痞闷。应当采用桂枝去芍药汤的方法。现在又因为产后失血，不能直接去掉芍药。必须增加桂枝，以宣通阳气。出汗已经持续了几十天之久，虽然与误用发汗法而导致汗液不断外泄的情况完全不同，也应当借用桂枝加附子汤的方法，固护少阴的根本来止汗。而且止汗的作用正包含在发汗之中。这就是阳旦汤的配伍如此严密贴切的原因。阳旦汤方（坊间刻本都写作桂枝汤加黄芩。现在根据《伤寒论》领悟出来，应当是桂枝汤增加桂枝、加附子。） （前面把痉病列为产后三大纲领之一，然而痉病都是由中风发展而来，现在就从中风将要发展为痉病的情况来说明。） 产后中风发热，面部正红，气喘而头痛。（这种病在太阳经，并牵连到阳明经，而且产后正气大虚，又不能胜过邪气，实在担心会转变为痉证，所以）用竹叶汤主治。这是针对产后中风，正气虚而邪气盛的情况，开出补益正气、疏散邪气的方剂。方中把竹叶作为君药，是因为风属于阳邪，不能解除就会转变为热，热势过盛就会灼伤筋脉而形成痉病。所以在温散药物之中，先用竹叶来挫抑它的势头，这就是防微杜渐的方法。（次男元犀按语：太阳经的脉气，向上行至头部；阳明经的脉气经过膈部，向上又到达面部。两经合病时，通常要多加葛根。） 竹叶汤方：竹叶一把，葛根三两，防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，附子一枚（炮制），生姜五两，大枣十五枚。以上十味药，用水一斗，煎取二升半，分三次温服。覆盖衣被使其发汗。颈部和项部僵硬，使用大附子一枚。切成豆子大小的块。（一本作“投入”。）把前面药物煎煮时浮起的泡沫撇去。呕吐的，加半升洗净的半夏。张石顽说，附子恐怕是方后注明的加味药。治疗颈项强硬，是因为邪气在太阳经，拘束、闭阻了筋脉，使其不能屈伸。所以用附子温通经脉、散除寒邪。撇去泡沫，是为了不让辛热药物向上浮动的药气，助长虚阳上逆。妇女乳汁分泌期间身体虚弱，心烦意乱，呕吐上逆，用来安定中焦、补益气血，竹皮大丸主治。

译徐忠可说，“乳”是指，正在哺乳孩子的妇女。意思是乳汁失去过多，就会导致阴血不足，胃中也会虚弱。《内经》说，阴是，身体内部的守护力量。阴虚不能制约阳气，火气向上壅滞就会心烦，气机向上冲越就会呕吐。心烦而意乱，就是心烦更加严重。呕吐而气机上逆，就是呕吐更加严重。这种病的根本完全是中焦虚弱。然而药物只使用竹茹、桂枝、甘草、石膏、白薇，大概是因为中焦虚弱而出现呕吐和心烦，就说明胆腑受到邪气侵扰，心烦、呕吐是主要病证。所以以能够除烦止呕的竹茹为君药。胸中的阳气不能发挥作用，所以用桂枝、甘草扶助阳气，并使上逆的气机得到调和，作为臣药。用石膏清解上焦气分的虚热，作为佐药。用白薇清除肌表之间的浮热，作为使药。要知道心烦意乱、呕吐上逆，却没有腹痛、下利等证候，虽然属于虚证，但没有寒证是可以确定的。妙处在于把桂枝加入寒凉药剂之中。尤其妙在甘草用量独多。意思是既能散除蕴积的邪气，又能恢复清阳之气。中焦安定了，安定作用自然就会产生。气也自然会得到补益。所以方中没有一味补药，反而在解释创制此汤的本意时说是“安中益气”。竹皮大丸，真是神妙啊。气喘的，加柏实。柏树总是朝向西方生长，得到西方的清气最多，所以能补益肺金，滋润肝木而养心。这样肺就不会受到灼伤，气喘自然会平息。有热的，白薇加倍。因为白薇能够清除浮热。所以《千金方》所载桂枝加龙骨牡蛎汤说，汗出过多而浮热在外的，去掉桂枝，加入白薇、附子各三分，名叫二加龙骨汤。由此就可以知道白薇能够清除浮热。竹皮大丸方：生竹茹、石膏各二分，桂枝、白薇各一分，甘草七分。以上五味药研成末，用枣肉调和，制成弹子大小的丸剂。每次用水送服一丸，白天服三次，夜间服两次。有热的，白薇加倍。心烦而气喘的，加柏实一分。（凡是下利病，多由湿热引起。白头翁味苦，能够胜湿，性寒，能够清除热邪，本来正适合这种病。而产后下利、虚弱到了极点，（似乎不能不考虑配合补益药物，但人参、白术恐怕会造成壅滞，茯苓、泽泻恐怕会损伤津液，只有用）白头翁加甘草阿胶汤主治。（确实与证候相合。方中甘草味甘性凉，能够清理中焦，这也就是补益中焦，阿胶具有滋润、祛风的作用，这也就是调和血分。用这个方子治疗下利，就是用它来发挥大补的作用。那些治疗下利而喜欢使用人参、白术的人，应当知道回头反省了。） 这是针对产后下利、虚弱到了极点的情况，提出的治疗方剂。白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁、甘草、阿胶各二两，秦皮、黄连、柏皮各三两。以上六味药，用水七升，煎取二升半，放入阿胶，使其完全熔化，分三次温服。附方：《千金方》三物黄芩汤，治疗妇女（尚未离开产房，还）在（于）草席产褥上，自己发（脱去衣被），暴露（身体而）受到（微）风，（失血以后，阳邪侵入体内，于是）四肢感到非常烦热。（但这种证候应当辨别头部是否疼痛。如果）头痛，（说明风邪还没有完全转变为热。） 给予小柴胡汤。（用它来解除病邪。如果） 头部不痛，只是心烦的，（说明已经完全转变为热了。热势旺盛就会生虫，这是病势发展的必然结果。所以）用此汤主治。按语中所说的附方，《金匮要略》原书缺载，而《千金方》《外台秘要》等书有记载。这些书说它出自《金匮要略》，后人将它另列为附方。黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。以上三味药，用水六升，煎取二升，温服一升。会大量吐出、排出虫体。《千金方》内补当归建中汤，治疗妇女产后虚弱消瘦、气血不足，腹中刺痛不止，呼吸短促而气少，或者苦于小腹拘急、牵扯疼痛而连及腰背，不能进食饮水。产后一个月内，每天服四五剂为好，有助于使人强壮，适合服用。当归四两，桂枝、生姜各三两，芍药六两，甘草二两，大枣十二枚。以上六味药，用水一斗，煎取三升，分三次温服，一天内服完。如果虚弱严重，加饴糖六两。药汤煎成后放入饴糖，在火上加热，使饴糖融化。如果失血过多，崩漏、内出血、鼻衄不止，加地黄六两，阿胶二两。合计八味药。药汤煎成后放入阿胶。如果没有当归，用芎代替。如果没有生姜，用干姜代替。徐忠可说，产后虚弱消瘦、气血不足，起初是因为阴虚，后来又兼有阳虚。补阴就会使寒邪凝滞，补阳又会使气机壅滞。后天之本以中气为主，所以治疗方法也从建中着手。但加入当归，药性就偏重于内在阴分，所以称为内补当归建中汤。所说腹中刺痛不止，是因为血少。呼吸短促而气少，是因为阳气虚弱。所以用桂枝、生姜、当归的辛温之性，来运行营卫之气，用甘草、白芍来滋养脾阴之血。再用饴糖、大枣大力补益中气，元气就会自然恢复，消瘦的身体就会充实，疼痛也会停止。然而桂枝对于阴阳、内外，没有不能通达的地方。尤其妙在当归善于进入阴分，能够治疗带下病。所以又主治小腹拘急、疼痛牵引至腰背而不能饮食的病证。大概带下病除去，中气自然就会强健。说产后一个月内每天服四五剂为好，意思是应当及时用它调治，这样或许不会留下延误治疗的遗憾。然而药味平和，既可以治疗疾病，也可以调理补益，所以又说适合用来使人强壮。其中说虚弱严重时加饴糖，是因为虚弱到了极点，已经没有力量支撑，只有大甘之味专门补益脾气，脾是五脏六腑的根本，抓住这一点，就可以找到恢复生机的途径。至于失血过多，崩漏、内出血、鼻衄，加入干地黄、阿胶，是因为所受损伤本来就偏在阴分，所以特意多加滋补阴分的药物。并不是产后一定适合使用地黄、阿胶。卷九。妇人杂病脉证并治第二十二。妇女患中风，过了七八天，（已经退热而身体转凉，但又）继续出现寒热交替，发作有（固定的）时间，（因病询问得知）月经（已经来潮而）恰好停止的，（这是因为月经阻滞在体内，而寒热发作于体外，虽然与月经恰好来潮的情况不同，但）这种（病证也称）为热入血室。其中的血（被邪气阻滞，就）一定会凝结。（凝结在冲脉、任脉和厥阴经的经脉中，邪气在内还没有进入脏腑，在外也不在肌表，而是在表里之间，所以属于少阳。） 因此使人（寒热往来），像疟疾发作一样，发作有固定时间。（用）小柴胡汤主治。（疏通经脉中的凝结，仍借助少阳枢机的作用使其运转，使气机运行，血液也就不再凝结。） 这是针对中风后热邪侵入血室，月经恰好停止的情况，提出的治疗方剂。这是因为邪气既然已经流连在血室之中，而且还逐渐浸润、侵入经络。如果只攻逐其中的血，血虽然排去了，但邪气必定不能尽除，还恐怕血去之后，邪气反而会乘虚侵入。所以用小柴胡汤解除热邪，刚刚凝结的血就会自行消散。