呕吐哕下利病脉证治第十七

译尤在泾说：综合上面两条来讲。客热固然不是真正的热。不能用寒凉药来治疗它。胸中寒冷也不是真正的寒。不能用温热药来治疗它。这些情况都应当以温养真气为主。真气。这是冲和纯粹的元气。这种气浮越在上，就会产生热。沉伏在下，就会产生寒。温养它，浮越的虚热自然会收敛。补养它，虚寒自然会消散。如果见热就用寒凉法治疗。见寒就用温热法治疗。那么真气反而会更加虚弱。寒热之邪就会在体内互相侵害。病情也就会更加严重。上文说胃气已经毫无余力。于是转变成胃反。现在又由胃进一步推论到脾吗？因为胃属阳。脾属阴。趺阳脉浮而涩。脉浮，表示胃的阳气虚弱。脉涩，表示阴气虚弱，脾受到损伤。脾受到损伤，那么胃所容纳的食物。就不能够消磨。食物不能化为糟粕排出，于是早晨吃下的食物傍晚吐出。傍晚吃下的食物，早晨吐出。停留在胃中的食物不能消化。不能向下运行，反而向上吐出。这种病叫作胃反。如果脉象和缓。说明土气还没有败坏。如果邪气很盛，脉象紧而涩（津液已经枯竭）。这种病就难以治疗。这承接上文胃气已经毫无余力的意思。于是转变成胃反。并进一步说明这种病同时还在脾。病人想要呕吐。说明病势在上部。不可强行用泻下法治疗。如果发生哕（虽然病势在上部）。同时腹部胀满。这时病并不在上部。而是病在下部，气逆行上冲。应当观察前阴、后阴这两个部位的情况。从而知道是哪一处不通利。用药物使它通利，病就会痊愈。以上这两节。说明病势是想向上，还是想向下。治疗时应当顺应病势加以疏导。哕病应当归入橘皮竹茹汤这一节。这里特意把它列举出来。它与上节正好构成一上一下的对应关系。并不是简册错乱。胸部属于阳位。呕吐属于阴邪。如果使胸中的阳气足以抵御阴邪。就不会呕吐。即使呕吐，胸部也不会胀满。如果呕吐而胸部胀满。这是阳气不能发挥作用。而阴邪乘虚侵犯的缘故。应当用吴茱萸汤治疗。这里说的是浊阴之邪停留在阳位。所以发生呕吐而胸部胀满。吴茱萸汤方：吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。以上四味药。用水五升。煎煮取三升。温热时服用七合。一天服三次。有呕吐的声音，却没有吐出东西。这叫作干呕；没有东西可吐时，吐出的全是涎沫。如果又兼有头痛。这是寒气沿经脉向上攻冲到头部。应当用吴茱萸汤治疗。用温补的方法驱除浊阴。又可以折服气机逆冲的势头。这里承接上节，补充说明吐涎沫、头痛的情况。用来说明这种证候使用此汤是恰当对应的。李氏说：太阴经、少阴经都从足部走向胸部。都不上行到头部。这两条经脉都没有头痛的证候。厥阴经向上行至额部。并在头顶与督脉相会。所以，吐出涎沫的人。是里部有寒。至于头痛。是寒气沿经脉向上攻冲所致。不用桂枝、附子而使用吴茱萸。是因为吴茱萸能够进入厥阴经。其余药物都是温补、散寒之药。阳气不能向下交会，反而向上逆行。阴气不能向上交会，便独自向下运行。于是发生肠鸣。这是气机升降失常。无非是由于心下痞满所导致的。应当用半夏泻心汤治疗。这是呕吐证中兼有心下痞满和肠鸣的情况。所以列出这个方剂。这种病虽然三焦都患病。但中焦之气是上下升降的枢纽。只治疗中焦。上面的呕吐和下面的肠鸣就都会痊愈。半夏泻心汤方：半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草各三两（炙），黄连一两，大枣十二枚。以上七味药。用水一斗。煎煮取六升。去掉药渣。再煎煮取三升。温服一升。一天服三次。干呕。这是胃气上逆。如果下利，排出未消化的谷物。这是肠中有寒。现在如果干呕而又下利，排出浑浊黏稠的东西。这是肠中有热。由此可知，呕吐是热邪上逆所致的呕吐。下利是夹带热邪的下利。应当用黄芩加半夏生姜汤治疗。这里说的是热邪进入里部而导致下利。并且又向上运行而成为呕吐。这与《伤寒论》大体相同，但也有小的差异。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩、生姜各三两，甘草二两，芍药一两，半夏半升，大枣十二枚。以上六味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。白天服两次。夜间服一次。有声音并且有东西吐出，叫作呕。有东西吐出但没有声音，叫作吐。各种呕吐，有的属于寒，有的属于热。食物一吃进去就吐出来。这是热证。早晨吃下的食物，傍晚才吐出来。这是寒证。而现在这种情况既不是寒，也不是热。只是感觉痰凝聚在中部。吃下谷物却不能咽下。应当用小半夏汤治疗。用来祛除停聚的水饮。消散气机郁结。降逆气，使胃安和。自然会见效。这是呕吐而谷物不能咽下的情况。所以列出治疗这类病的总方。小半夏汤方（见“痰饮”篇）。呕吐。而且水饮之病在膈的上部。水饮也随着呕吐而排出。所以呕吐以后想喝水的人，说明病已经。解除。应当立即少量、分次给水。用来滋润干燥。如果还没有发生呕吐。却先想喝水。这是因为原来就有支饮。它阻碍了正常津液的运行，所以产生口渴。口渴而大量饮水。那么旧有的水饮还没有排去。新的水饮又形成了。治疗应当培补脾土，以驱逐水饮。应当用猪苓散治疗。这里遥相承接第二节的意思，再次加以说明。并列出这个方剂来治疗。猪苓散方：猪苓、茯苓、白术，各等分。以上三味药。捣成散剂。用饮水送服方寸匕。一天服三次。呕吐而心中烦乱、懊恼。这是内有热邪所致的呕吐。现在如果呕吐而脉象微弱。这是正气虚弱。小便又通利频繁。这是中焦寒邪旺盛。身体有轻微发热。并出现四肢厥冷。这是正气虚而邪气盛。从而阻碍了气机升降的运行。这是表里、阴阳的气机。彼此不能顺利衔接。所以难以治疗。应当用四逆汤治疗。这是虚寒所致的呕吐。所以列出这个方剂来治疗。阴邪上逆，就会发生呕吐。阳气虚弱，不能收摄阴气。于是小便通利。真阴受损，真阳浮越。于是身体出现轻微发热。浮越的虚阳又不能布散并护卫全身。于是出现厥冷，脉象微弱。这是表里、阴阳、气血都虚弱的危险征候。这个证候虚证和实证同时出现。治疗时应当探求它的根本。四逆汤方：附子一枚（生用），干姜一两半，甘草二两（炙）。以上三味药。用水三升。煎煮取一升二合。去掉药渣。分成两次温热服用。身体强健的人，可以用大附子一枚。干姜三两。四逆汤。是专门治疗少阴病的方剂。所以能够挽救少阴阴枢衰败的情况。然而少阴是阴气的枢纽。少阳是阳气的枢纽。这种病主要表现为呕吐。现在如果呕吐而不出现厥冷。并且发热明显。这是少阳相火所致的病。应当用小柴胡汤治疗。这一节与上面一节。构成一阴一阳的对应关系。少阴病出现厥冷，而发热轻微。应当使刚开始断绝的阳气恢复。少阳病不出现厥冷而发热。应当清泄游行的相火。

译小柴胡汤方：柴胡半斤，半夏半升，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，大枣十二枚。以上七味药。用水一斗。煎煮取六升。去掉药渣后再煎煮。取三升。温服一升。一天服三次。胃主管容纳食物。它的气机本来应当向下运行。现在反而挟带冲脉之气向上逆行。这叫作胃反。胃反而呕吐的人。应当用大半夏汤治疗。这里列出了治疗胃反证的正方。《千金》记载治疗胃反、不能进食。食物一吃进去就吐出来。《外台》记载治疗呕吐。心下痞满坚硬的人。由此可知，这个方剂应用广泛而且十分恰当。庸医只说半夏能够治疗痰。那就相差太远了。大半夏汤方：半夏二升，人参三两，白蜜一升。以上三味药。用水一斗二升。与蜂蜜混合，扬洒搅拌二百四十遍。煎煮药液取二升半。温服一升。剩余药液分成两次再服。另外，阳明经有热。大便不通。进食后就会使两种热邪相互冲激。食物刚吃下去就吐出来的人。应当用大黄甘草汤治疗。这里列出了治疗食物一吃进去就吐出的方剂。东垣认为幽门不通。胃气向上冲击吸门。根本原因就在这里。《外台》记载治疗吐水。由此可知，大黄也能开通脾气的闭塞。使脾所运化的精微向肺输布。并使水道通畅、调达。向下输送到膀胱。大黄甘草汤方：大黄二两，甘草一两。以上两味药。用水三升。煎煮取一升。分成两次温热服用。胃反这种病，是胃气虚弱，挟带冲脉之气向上逆行。取用大半夏汤降逆气的作用。又取它药性柔和、能够滋养胃气的作用。现在有水饮夹杂其中而形成胃反。如果吐完以后口渴。说明水饮已经随着呕吐一起排出了。如果呕吐还没有停止就口渴。想要饮水。这是旧有的水饮并没有因为呕吐而完全排出。新的水饮反而又因口渴饮水而增加。越是呕吐，口渴就越厉害。越是饮水，呕吐就越厉害。如果不从脾来寻求输运水液的方法。这种呕吐和口渴。将用什么方法使它们平息呢？应当用茯苓泽泻汤治疗。这是列出治疗因水饮所致胃反的方剂。这个方剂能够治疗水饮。人人都知道这一点。但用它治疗胃反。人们未必知道。至于用它治疗口渴。更未必有人知道。然而参看本书所载的猪苓散。以及《伤寒论》中的五苓散、猪苓汤。就可以恍然领悟其中的道理了。而且《外台》用这个汤治疗消渴、脉绝、胃反的人。还加入小麦一升。这样就进一步得到其中的秘要了。李氏说：五苓散治疗体表有轻微发热的情况。所以使用桂枝。这个证候没有表热。却也使用桂枝。是因为桂枝并不只是用于攻治表邪的药。它能够通达上下。内外都可以发挥作用。能够使津液运行通畅。是调和阳气、治疗水饮的药剂。茯苓泽泻汤方：茯苓半斤，泽泻四两，甘草、桂枝各二两，白术三两，生姜四两。以上六味药。用水一斗。煎煮取三升。加入泽泻后再煎煮。取二升半。温服八合。一天服三次。前文说先呕吐、后来口渴，是病势将要解除。因为水饮和热邪随着呕吐一起排出了。现在是呕吐以后口渴，想要得到水。而且饮水还不足以止住体内的燥渴。于是贪饮不止。这是水饮已经排出而热邪仍然存在。应当用文蛤汤治疗。方中有麻黄、杏仁、生姜等药。除去热邪并引导水饮下行。兼可治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。这里列出了治疗呕吐以后发热口渴的方剂。文蛤汤方：麻黄三两，杏仁五十枚，大枣十二枚，甘草、石膏、文蛤各五两。生姜三两。以上七味药。用水六升。煎煮取二升。温服一升。出汗后病就会痊愈。干呕，呕吐而气机上逆。这是胃中之气上逆。吐出涎沫。这是上焦有寒。所以口中涎液很多。应当用半夏干姜散治疗。这里列出了治疗胃寒干呕的方剂。徐忠可说：这一条与前面干呕、吐涎沫、头痛的一条相比。只是少了头痛。增加了“吐逆”两个字。前一条用吴茱萸汤。这一条用半夏干姜散。为什么呢？因为上焦有寒。所以口中涎液很多。这是相同之处。但是前一条有头痛。这是浊阴之邪向上逆行。邪气阻隔在头部，所以疼痛。这与浊阴之邪向上逆行。邪气阻隔在胸中而胀满相同。所以两种情况都用人参、生姜、大枣来扶助阳气。并用吴茱萸苦温的药性。使浊阴之邪向下运行。而这一条是吐逆。明显是胃中寒邪很重。以致吐逆不止。所以不用人参。专门用干姜温理中焦。用半夏降逆气。这是说它与前面浊阴上逆的情况。寒邪虽然相同。但有所在部位高下的区别。只是还没有发展到邪气阻隔在头部或胸部。所以虚弱也还没有达到严重程度。半夏干姜散方：半夏、干姜各等分。以上两味药。捣成散剂。取方寸匕。用浆水一升半。煎煮取七合。一次服下。病人寒邪与水饮相结合。聚结在胸中，阻碍呼吸往来、气机出入升降的运行。它的证候像喘却又不是喘。像呕吐却又不是呕吐。像哕却又不是哕。寒邪与水饮和气机。相互纠缠、彼此冲击。逼迫并停留在心脏附近。想要排除却不能排除。想要承受又不能承受。以致整个心中烦乱不安，处于无可奈何的状态。却又不能清楚地说出来的人。应当用生姜半夏汤治疗。这是寒邪与水饮相互纠缠。表现得像喘、像呕、像哕，实际上又都不是。说明了它的方剂和治疗方法。徐忠可说：喘、呕吐、呃逆。这些都是邪气向上冲出的表现。现在虽然有这些表现，却并不是这种病邪的实质。这是膈膜以上受到了邪气侵袭。邪气还没有侵入肺。也不是由胃所引起。所以说病在胸中。又说，胸中一直牵连到心中，烦乱不安，令人无可奈何。“彻”的意思是：贯通。是说胸中的邪气已经很重，因而向下影响到了心，使心中不得安宁。所以才会烦乱不安、无可奈何。生姜具有宣通、发散的力量，一入口便能发挥作用。所以它治疗的部位最为上部，能够清除膈膜以上的邪气。与半夏合用，还能使浊痰水饮下降。所以用它来治疗这种病。这与吴茱萸用来降下浊阴，以及干姜用来调理中焦寒邪的作用不同。因为那是虚寒之邪向上逆行，这里仅仅是外来的邪气与水饮聚集在最高部位罢了。然而，这就是小半夏汤。那个方剂只是加入生姜同煎，这里却使用生姜汁，而且用量较多。药物生用，就会向上运行。只是因为这里的邪气位置很高，所以使用生姜汁而稍稍煎煮。于是连汤剂的名称也改变了，以此表明生姜是方中的主药。生姜半夏汤方：半夏（半升），生姜（汁一升）。以上两味药，用水三升，煎煮半夏，取药液二升。加入生姜汁，煎取一升半。稍稍冷却，分成四次服用，白天服三次，夜间服一次。呕吐停止后就停服。（这个人刚开始发病时，形体和正气都很实，气机逆乱于胸膈之间，因而出现）干呕（和）呃逆。如果出现手足厥冷，（这是因为气机逆乱于胸膈，不再运行到四肢。所以）用橘皮汤治疗。这是说明呃逆并非虚证时的方剂和治疗方法。古代所说的哕证，就是今天所说的呃逆。要知道，这种证候出现厥冷，并不是没有阳气，而是由于胃气不和，气不能到达四肢。橘皮汤方：橘皮（四两），生姜（半斤）。以上两味药。用水七升。煎煮取三升。温服一升。药液下咽后就会痊愈。

译（还有胃气虚弱而被热邪乘袭，而发生）呃逆的，（用）橘皮竹茹汤治疗。这属于呃逆兼有虚证的情况。说明了它的方剂和治疗方法。徐忠可说：这里没有兼说呕吐。这是单纯胃气虚弱、胃气上冲而导致的呃逆。但还不同于真元衰败的情况。所以用人参、甘草培补胃中的元气。再用橘皮和竹茹，一味性寒，一味性温，使向上逆行的气下降。也是由于上焦的阳气不足以抵御它，所以呃逆不止。所以用生姜、大枣宣通上焦，使胸中的阳气 逐渐通畅，并向下通达。这是说，上焦本来从中焦接受气，而中焦也从上焦承受气。上焦既然得到宣通，中焦之气自然就会调和。橘皮竹茹汤方：橘皮（二斤），竹茹（二升），大枣（三十枚），生姜（半斤），甘草（五两）。人参（三两）。以上六味药。用水一斗。煎煮取三升。温服一升。每天服三次。（总的来说，虽然病证各不相同，但概括其要点的方法，就气而言称为阴阳，就身体而言称为脏腑。） 六腑的气（属阳，阳气虚弱）断绝（而不能温煦）体表的人，手足（没有阳气来推动运行，就会不时感到）畏寒。（胸中没有阳气来抵御下焦的阴邪，就会出现呕吐、呃逆之类的症状，都是阴邪上逆而导致气向上冲。） （而且）脚（下没有阳气运行，因而生寒；寒邪主收缩牵引，于是发生）拘缩。五脏的气（属阴，阴气虚弱）断绝（而不能固守）体内，（就会发生）泄泻不止。腹泻（得）严重的，（是阴气脱失，不能随着阳气运行，所以）手足麻木不仁。这里提出脏腑之气有阳气断绝和阴气断绝两种情况，为危重病证指出两条可以生存的道路。总结上文呕吐、呃逆等病证，并引出下文的泄泻病证。这里在上下交界之处阐发了关键道理。沈自南说：六腑属阳，阳气运行于体外。这是因为胃是各腑的根源。而且元气衰弱。阳气不能充养四肢。各腑的阳气也就随之虚弱。所以手足发冷。气向上冲，脚部拘缩。这就是阳气虚弱而出现各种寒邪收缩牵引的表现。各脏都属阴。具有贮藏而不排泄的作用。然而在五脏之中，肾是众阴的主宰，也是寄藏真阳的地方。如果真阳衰微，五脏之气就都不足。胃的关口不能闭合。于是只泻出而不能贮藏。就会泄泻不止。而且泄泻很严重。严重的情况是，阳气脱失，阴血痹阻凝滞，不能运行。所以手足麻木不仁。这就是张仲景的本意。是希望人们治病时把胃和肾作为要点。（泄泻证有轻有重，应当根据脉象来辨别。比如）泄泻而脉沉（的，主病在里。） 脉弦的，（主病势急，出现这种脉象，就知道里急）而且泄泻严重。脉大的，（表示邪气旺盛，又表示病势在发展。出现这种脉象。） 说明泄泻还没有停止。（脉象微弱的，说明正气衰弱，邪气也在衰退。脉数的，是阳气的表现。） 脉象微弱而中间见数的，（就是）阳气将要恢复，所以知道泄泻）将要自行停止。虽然（泄泻而发热属于逆证，但既然脉象微弱而中间见数，说明邪气已去，正气将要恢复，）发热（必定会自行退去，因而）不会死亡。这是通过脉象来辨别泄泻轻重的方法。《内经》说，肠……，身体发热就会死亡。身体寒冷就能存活。这里说即使发热也不会死亡，是因为脉象微弱而数，由此知道邪气已去，正气将要自行恢复。发热一定不会持续很久，会自行退去。这正好与《内经》的说法相互印证。泄泻而手足厥冷（是阳气陷于下，不能运行到手足。） 脉象没有显现的，（是阳气陷于下，不能充盈于经脉。） ）用灸法治疗。（可以使陷于下部的阳气上升。手足本应当温暖，但最终）却没有温暖。（然而手足虽然不温，仍然希望脉象恢复，这还是吉兆。） 如果脉象也没有恢复，反而出现轻微喘息，（这是下焦所生的气，不能回归本源，反而向上脱失。必）然死亡。（之所以这样，是因为脉气的根源始于少阴，又在趺阳处生发。少阴和趺阳，是脉气发生的根本。少阴脉如果不能至，趺阳脉也就不能显现。所以少阴脉在下，趺阳脉在上。所以一定是）少阴脉（向上与趺阳脉相合而）反而超过（了）趺阳脉的，（这是戊与癸相合，脉气有根，所以这种病证）属于顺证。（这种情况名叫“负”。为什么这样说呢？就像负担、承载的“负”字一样。） 这里说的是泄泻、阳气下陷的死证，同时也涉及脉气的根本来源。泄泻（而有大热并且口渴，说明病情偏于阳，没有发热，也不口渴，说明病情偏于阴，都不能立即痊愈。如果）有微热而口渴，（就知道阴阳已经调和。） 脉象微弱的，（就知道邪气已经离去，见到这种脉象和证候。） 现在就会自行痊愈。泄泻而脉数，（属于热性泄泻。如果身体没有大热，只是）有微热并且出汗，（这种热也会随着汗出而减退。） 现在就会自行痊愈。假如脉象紧（，说明表邪还没有衰退，所以）病邪还没有解除。泄泻（而见阳气，是吉兆。如果）脉数而口渴，（这是阳气能够胜过阴气。） 现在就会自行痊愈。（表证和缓，热邪退去，而脉数并且口渴。） 假如病情没有痊愈，必定会排出脓血。这是因为（里）有热邪，（反过来扰动了血液。） （泄泻，是脾的病证。） 弦脉。这是肝脉。脾有病时，忌讳出现肝脉。如果）泄泻而脉反见弦，（似乎不是吉利的证候。但弦脉中带浮而不沉，兼有发热、身体出汗等表证时，）这种弦脉不应当按阴脉看，这与脉数而有微热、出汗的情况相同。应当自行）痊愈。泄泻（而放屁）不止的，（是气机壅滞而紊乱，又不属于寒热的范围。但）应当使小便通利。（小便通利，气机就能化行而不再紊乱。） 泄泻（属于寒证的，脉象应当沉而迟。现在）寸脉反而浮而数，（由此可知阳气偏强；尺中脉自然涩滞，（由此可知阴气偏弱，这是强盛的阳气压制弱小的阴气。） 必定会排出脓血。前一章已经说过，泄泻而脉微弱、数，是因为泄泻将要自行停止。即使发热也不会死亡。这六节承接前面的意思，说明脉象和证候有时会有所不同。如果内部的邪气喜欢向外排出，道理就是相同的。只是病邪转化为热的，必定会出现出血。泄泻而排出未消化的谷物。（这是里气虚弱、内有寒气。应当温暖中焦。） 不可以攻伐体表。（如果服用解表药，使其）出汗（，那么阳气虚弱的人气机就不能运行。） 必定会胀满。这里说的是里气虚弱而有寒。不可误用发汗法，使病变成胀满。泄泻而脉沉、迟。（这无疑是阴盛阳虚。阳气虚弱，气就浮越在上，所以）这个人的面色略显红赤。（虽然）身体有微热，（还可以看出阳气有根，但无奈阳气不能胜过阴气，所以）泄泻而排出未消化的谷物（，不能立即停止。） 这种情况，（是阳热在上，阴寒在下，两者不能相互接通。只能用大剂量药物来救治，使阴阳调和，上下贯通。） 必定会出现头目昏蒙、出汗，然后病势得到解除。（然而即使病势解除，）患者也必定会有轻微厥冷。之所以这样，是因为面部出现了戴阳，（阳气在上部，却不能运行到下部。） 这是下（焦的阳）气虚弱的缘故。

译这是说三阳的阳热在上部，而下部有阴寒导致的泄泻。这样还可以希望病情得到解除。医者面对最危急的证候，审察其中还有一线可以挽回的，也不会因为认为无法医治就放弃。这种救济世人的无尽之心，可以说是达到极致了。泄泻之后，（中焦脾土虚弱。中焦脾土虚弱，就不能从中焦输注到手太阴肺经。所以）脉象断绝。（脾土贯通四方，并且主管四肢。脾土虚弱就会）手足厥冷。（脉象以清晨为计时的起点，一日一夜，循环一周又重新开始，共运行五十周，遍及全身一大周。） 这时（正好循环一周，而）脉象（得以）恢复、手足温暖的，（说明中焦脾土之气将要恢复，又能够从中焦输注到手太阴肺经，所以）能够活下来。脉象不能恢复的，（说明中焦脾土已经败坏，生发之气已经断绝，所以）会死亡。这里说的是生死的关键，完全取决于脉象。而脉气的根本，又依赖于中焦脾土。脉气产生于中焦，从中焦输注到手太阴肺经，最终到达足厥阴肝经。在阳经运行二十五周，在阴经运行二十五周。水漏计时一百刻运行一周。循环运行到五十周，又会回到手太阴肺经。所以脉象能否恢复，一定要看时机。通脉四逆汤。白通汤。或者加入胆尿。都是神妙的方剂。前面说的都是泄泻，这里又说泄泻之后的情况。必须分别辨别。泄泻之后，腹部胀满。（是里部有寒邪。） 身体疼痛的，（是表部有寒邪。这两种情况同时发生，应当以里证为急。） 先温暖其中焦，然后再攻治表证。（之所以这样，恐怕里气不充足，那么攻治外表就没有力量。阳气向外泄散，里部的寒气反而会增加。） 温暖里部，宜用四逆汤。攻治表证，宜用桂枝汤。这是寒证兼有泄泻，表里同病时的治法。四逆汤方（见上文）。桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜（各三两），甘草（二两），大枣（十二枚）。以上五味药，切碎。用水七升，用微火煎煮，取三升。去掉药渣，调至冷热适宜。服一升。服药后过一会儿，喝一升热的稀粥，以助长药力。温暖地覆盖身体，使其保持约一时。遍身（原文此处缺字）。全身微微像有汗出，这样更好。不可让汗出得像水一样淋漓。否则病就不能解除。如果服一次药就出汗，病已经痊愈，就停止服用后面的药。（然而也有实邪导致的泄泻，也就是所谓承气汤证，应当怎样辨别呢。） 泄泻而三部脉都平和，（按常理不应显示胸中有病，然而）按压心下却坚硬的，（这是有形的实证。起初还没有使气血发生变动，所以没有在脉象上显现，但应当在此时及时防止病势渐渐发展。治法应当）迅速攻下。宜用大承气汤。泄泻而脉迟（的，是寒证。） 而（迟脉与）滑脉（都出现）的，（不是寒证，而是）实证。（中焦内部有积滞，能够阻碍脉气运行的规律。实邪没有去除，所以）泄泻还没有要停止的迹象。应当迅速攻下。宜用大承气汤。泄泻时脉象（本来不滑，但）反而滑，（是因为有宿食。） 应当有所排除。泻下之后才会痊愈。宜用大承气汤。泄泻已经痊愈，到了原来发病的年月日时又复发的，（是陈久的积滞留在脾中，脾主信守，所以不会错过期限。） 这是因为（先前的积滞）病（虽然已经去除，但）没有尽除。应当把它泻下。宜用大承气汤。这里说的是泄泻而有实邪的情况。不论虚证还是实证，也不论病程长短，都应当把它祛除。不能拖延而养成祸患。大承气汤（见痉病篇）。（然而大承气汤之外，还有小承气汤证，不可不知道。） 泄泻而出现胡言乱语的，（是火邪与阳明经的燥气相合，中）有燥结的大便。（燥结的大便坚硬，像羊粪一样。如果水气能够缓慢地浸润它，就可以进入其中，使它润滑而向下排出。如果荡涤攻下得过于急迫，就像把水泼到石头上，水流走了，而石头仍然原样不动。所以不用大承气汤，而用）小承气汤治疗。这里说的是泄泻而出现胡言乱语，不宜急于攻下的情况。说明了它的方剂和治疗方法。小承气汤方：大黄（四两），枳实（三枚），厚朴（二两，炙）。以上三味药，用水四升，煎煮取一升二合。去掉药渣。分成两次温服。泻下后就停止服用。泄泻而排出脓血的，（是寒邪郁滞转变为湿热，因而扰动血液。所以）用桃花汤治疗。这是泄泻损伤中焦之气，并且影响到血分的情况。这就是《内经》所说的阴络受伤就会便血的道理。桃花汤中的姜、米，用来安定中焦、补益中气。赤石脂进入血分，可以利湿热。后人因为它过于收涩而怀疑这个方子，这是没有读过《本草经》的过错。桃花汤方：赤石脂（一斤，一半整块使用，一半研成末），干姜（二两），粳米（一升）。以上三味药，用水七升，煮米至热。去掉药渣。温服七合。加入赤石脂末一方寸匕。每天服三次。如果服一次就痊愈，剩下的药就不要再服。热性泄泻而有里急后重的，（是热邪向下进入大肠，火性急迫迅速，邪热很盛，于是气机滞塞壅闭，其中污浊的东西 这是因为急切想排出却未能立即排出。用白头翁汤治疗。这是热利之后出现里急后重。这里列出了治疗它的方剂。辨别证候的关键全在于里急后重。而且里急也包含在这种表现之中。白头翁汤方：白头翁（二两），黄连、黄柏、秦皮（各三两）。以上四味药。加水七升。煮取三升。去掉药渣。温服一升。如果没有痊愈，就再服用。前面已经说过下利之后出现厥冷。现在又来说明下利之后出现烦躁吗？下利之后，水液已经排泄殆尽。必然导致上部的热邪旺盛。水液和热邪不能相互调济。于是又重新发生烦躁。然而按压心下，按起来柔软。这不是上焦君火亢盛所导致的烦躁。而是下焦水阴不能上行以滋济所导致的烦躁。这属于虚烦。用栀子豉汤治疗。这是下利之后又出现烦躁的情况。这里列出了治疗它的方剂。下利之后的两条论述。一条讲厥冷。一条讲虚烦。相隔很远，却构成一组对偶。这正是汉文奥妙的地方。不能不仔细推究它。栀子豉汤方：栀子（十四枚，劈开），香豉（四合，用绵包裹）。以上两味药。加水四升。先煮栀子，煮到剩下二升半。放入香豉，煮取一升半。去掉药渣。分成两次服用。温热时服用一次。如果能够吐出，就会痊愈。末尾八个字。按照张氏的意见，应当删去。粪便和水混杂排出。颜色却不十分黄。称为下利清谷。这是里寒阻隔、外表反而发热。阳气向外散失而出汗，阳气虚弱微少，于是发生厥冷。用通脉四逆汤治疗。这是下利时阴寒在内旺盛、阳气在外亡失的情况。这里列出了治疗它的方剂。里部不能与外部相通。阴寒之气在内部阻拒。外部也不能与里部相通。因而孤立的阳气向外越散。如果不紧急使用大温的药剂。必然不能在片刻之间使阴阳之气相通。上面讲的是里热导致下利，因而出现下重。这里讲的是里寒导致下利，因而出现下利清谷。两者之间隔着一节。用“寒热”构成对偶。通脉四逆汤方：附子（一枚，生用），干姜（二两，体格强壮的人可以用四两），甘草（二两，炙）。以上三味药。加水三升。煮取一升二合。去掉药渣。分成两次，温热服用。

译下利而肺部疼痛。用紫参汤治疗。赵氏说：大肠与肺相合。大体说来，肠中有积聚。肺气就不能运行。肺中有所积聚。大肠也不能固摄。这两种弊病相互影响而形成病患。大肠有病，气阻塞在肺中，就会疼痛。肺中有积聚，也会疼痛。凡是疼痛，就必须使其通畅。紫参能够通利九窍。使大肠、小肠通利。气机通畅，疼痛就会痊愈。积聚消除，下利自然会停止。喻氏说：后人中有人怀疑这不是仲景的方剂。他们哪里知道，肠胃有病。它所关联的关键全在于肺气呢？程氏怀疑这里说的是腹痛。《本草》说，紫参能够治疗心腹部的积聚。以及寒热邪气。我记得自己二十岁时。在村中的桥亭旁。刚来了一位游方医生。他头发蓬乱，光着脚。腊月里吃冷食，露宿在外。他自称带着药囊走遍天下。每诊治一个人。只收八文铜钱。超过十个人以后。一文钱也不收。人们心存疑虑，不敢服用他的药。偶尔有人服用了它。竟然有奇效。他掀起胡须，谈论古今之事。声音清亮，犹如金石之声。围观的人聚集在亭子旁。当时我也在众人之中。他向我拱手作礼，站在那里说。我和老朋友分别已经二十年了。我感到快乐，而你却遭受苦难，这可怎么办呢？他随口赠送了一百多句押韵的话。全都无法理解。过了很久，他又说。读书人有书可读。农医却没有书。重要的内容全靠口头传授。汉代人距离古代还不远。得到口头传授的内容后，就把它记录下来。把它的名称归于古人。就在这部经典中指出了十处笔误。紫参就是其中一处。南山有桔梗根。形状像人参，但质地松脆。花开白色而带有紫色。又有称作紫参等说法。我回去后查考这件事。发现与书中记载不相符合。第二天早晨前去询问他。但那个人已经离去，没有留下踪迹。这才知道他是个四处游走江湖的人。喜欢编造无法理解的话来欺骗别人。大概就是这样。他是在胡乱说话。我却不能也跟着胡乱听信。现在因为注释这个方剂。又回想起有人说紫参就是桔梗。这说法也颇为相近。姑且把它附在这里，以扩大见闻。紫参汤方：紫参（半斤），甘草（三两）。以上两味药。加水五升。先煮紫参，取药液二升。放入甘草，煮取一升半。分成三次，温热服用。气利。用诃黎勒散治疗。沈自南说：这是治疗下利兼有气的方剂。前面说应当使小便通利。这里利用诃黎勒味涩、性温的特点。反过来固摄肺和大肠的气。为什么呢？大概是要使大肠的气。不从后面泄出。这样肺气旺盛，木气得到平抑。气就运行到膀胱。使小便自然通利。正是因为这里通畅了，那里就会闭塞。不用淡渗利湿的药物。却能使小便自然通利，这正是其中的妙法。诃黎勒散方：诃黎勒（十枚，煨）。以上一味药。制成散剂。用粥饮调和。一次服下。附方：《千金翼》小承气汤，治疗大便不通。呃逆频繁，胡言乱语。方剂见前文。《外台》黄芩汤，治疗干呕、下利。尤在泾说：这个方剂与前面的黄芩加半夏生姜汤，治疗证候相同。但没有芍药、甘草和生姜。却有 人参、桂枝和干姜。因此，温暖里部、补益气的作用占得更多。凡是中焦受寒、气不足的人。都可以从这个方剂中取法。至于这个小承气汤。就是前面所说下利、谵语并有燥屎时的治法。即使不再赘述，也可以了。黄芩、人参、干姜（各三两），桂枝（一两），大枣（十二枚），半夏（半斤）。以上六味药。加水七升。煮取三升。温热时分三次服用。次子元犀按语说：《金匮要略》这一篇。论述证候，阐发得十分透彻，没有遗漏。只是方书所说的隔食证。是指胃脘干枯。汤水还可以咽下。而谷物之气不能进入。《金匮要略》的呕吐、哕证篇中。还没有论及这种情况。虽然《伤寒论》厥阴篇有干姜黄芩黄连人参汤这一方。用于治疗食物一进入就呕吐。本论有大黄甘草汤这一方。用于治疗进食完毕后就呕吐。这里只略略陈述它的大概。至于详细内容，就无法得知了。先父宗其。当时，他把这些内容的精妙运用，收入《医学实在易》二书之中。又引用各家的说法加以阐明。学习医术的人应当参照这些内容。从而懂得万般差异都源于一个根本。也懂得万般差异归于一个根本的奥妙。至于下利这一证。本论已经论述得很详细。再参看《伤寒论》厥阴篇。内容就更加完备了。只是方书中有里急后重、脓血赤白痢的证候。专门指湿热而言。当时的医生使用芍药汤。调理气机，脓便就会自行痊愈。运行血液，里急后重就会自行消除，诸如此类的话。这些说法颇有取义之处。这就是《内经》所说的肠[缺字]证。但下利证以厥冷少、发热多为顺。肠[缺字]证则以身体发热为死证、发冷为生证，这是明确的训示。二者如冰与炭一般相反。先父在《时方妙用》中又继续论述此事。又在《实在易》一书中。参照当时贤者关于伏邪的学说。又以张隐[缺字]关于奇恒的论述加以补充。并且在论述发热危重证时说，这并不是肌表有邪。而是经络不和。采用《活人》人参败毒散。加入食米煎服。出了汗，痢疾自然会缓解。他又口头传授给众位门人说。痢疾初起时发热。应当按照六经辨证来治疗。如果头痛、项部僵硬。怕冷、怕风。就是太阳证。自汗的，宜用桂枝汤。无汗的，宜用麻黄汤。如果身体发热、鼻子干燥、不能安睡。就是阳明证。宜用葛根汤。如果眼花、口苦、咽喉干燥。喜欢呕吐，胁肋疼痛。寒热交替往来。就是少阳证。宜用小柴胡汤。如果出现三阴证的症状。也按照三阴证的治法来治疗。这是阐发了前人未曾阐发的内容。其余内容在本论中都有详细论述。每一个字都像珍珠一样宝贵。学习医术的人应当潜心钻研并亲自体会其中的道理。这样就会处处都能讲得通了。又按语说：隔食证。后人认为这是火邪阻滞在上部。这种说法本于本论中的黄芩加半夏生姜汤。以及《伤寒论》中的干姜黄连黄芩人参汤。还包括甘蔗汁、芦根汁。以及去掉茯苓、加入当归人参地黄的左归饮之类。把苦味转变为甘味。把燥性转变为润性。借此滋养胃阴。使胃阴向上滋养。这样贲门就会宽松舒展，饮食便能纳入。胃阴向下滋养。幽门、阑门得到滋润，大小便就会通畅。这是从本论大半夏汤中人参、白蜜这两味药的作用推演出来的。至于借用《伤寒论》的代赭石旋覆花汤。这是又从大半夏汤重用半夏这一点。以及半夏泻心汤中推演出来的。《人镜经》专门以《内经》所说“三阳结，谓之隔”这一句话为主。用三一承气汤分阶段攻下。使陈旧的食物排出，新的食物就能纳入。这也就是本论大黄甘草汤所体现的表里关系。仍然没有违背古代的治法。所以先父在《时方妙用》和《实在易》两书中。也姑且保留了这种说法。但终究不如《金匮要略》的论述确切罢了。至于肠[缺字]。先父又在《金匮要略》之外。补充阐发了伏邪、奇恒的内容。再没有遗漏的意义了。当时的贤者张心在说：痢疾。是伏邪所致。夏天受到非时令的轻微寒气侵袭。或者贪图凉爽，吃了过多的瓜果。胃的性质本来厌恶寒凉。起初并不觉得因此患病。时间久了，寒邪郁积而转变为热。从小肠传到大肠。大肠喜欢温热。也没有察觉这会形成疾病。到了秋季以后。有时因为燥气。有时感受凉气。有时因为饮食没有节制。引动了潜伏的邪气。

译以致突然发生泄泻。随即出现里急后重。排出红白相杂的脓血。小腹疼痛。严重时会成为噤口不食的危重证候。应当知道寒气在胃中。热气在肠中。这是寒热之气长期潜伏、突然发作的疾病。用芍药汤荡涤大肠中潜伏的热邪。使邪气一旦运行排出。正气自然能够向上顾护脾胃。如果这样还没有效果。就用理中汤来治疗胃中的伏寒。加入大黄，以泄去大肠中的伏热。一个方剂同时扼住两个关键。但我曾听前辈说。痢疾要慎重使用人参、白术。这也是有根据的话。关键在于临证时灵活变通。张隐说，《内经》中论述疾病的内容。不超过二十多篇。论述奇恒的篇章有八篇。其中有因奇恒之理而发生的下利。这是三阳之气一同到来。三阴之气不能抵挡。积聚相互合并，就会导致惊悸。疾病发作得像疾风一样迅速。至于“[缺字]砺”。九窍全都闭塞。阳气向旁边溢散。咽喉干燥而阻塞。并聚于阴分。于是上下运行失常。渐渐成为肠[缺字]。其脉缓、小、迟、涩。血分温暖、身体发热，就会死亡。出现发热，七天就会死亡。大概是因为阳气偏盛得太厉害。阴气受到损伤。所以脉象细小、沉、涩。应当立即用大承气汤。泻去阳邪，滋养阴气。迟缓用药就来不及救治了。医生不了解奇恒致病的原因。见到脉气和缓。就使用平和简易的药剂。这和使用毒药又有什么不同呢？叶大观患了这种病。误用补法，因而死亡。卷八。疮痈、肠痈、浸淫病脉证并治第十八。两手各部的脉象。都见浮数脉。浮脉主表证。数脉主热证。如果是表邪，就应当发热。如今却不发热。反而阵阵怕冷。必定是气血凝滞。正是《内经》所说的营气不能顺行。逆行阻滞在肌肉纹理之中。于是生出痈肿。阳气有余。营气不能运行。于是发作成为痈，这就是这种情况。如果有疼痛的部位。就更加明显而可以验证。然而，所谓痈。就是壅塞。治疗就是要使这种壅塞通畅。应当用麻黄、荆芥之类的药物。透发这种凝滞形成的痈。老师说。各种痈肿。想要知道其中有没有脓。可以用手覆盖在肿处。摸起来发热，说明毒邪已经聚集。就是有脓。摸起来不热。说明毒邪没有聚集。就是没有脓。这句话说明了痈形成的原因。同时也辨别了有脓和无脓。言外之意是，痈已经形成的。要使它溃破。对于尚未形成的痈。在它刚刚发生的时候。内科和外科本来并没有截然分开。之所以把它们分开。是因为针刺、砭石、刀割、熏蒸、洗涤等方法。另有传承这些方法、熟练掌握它们的人。士大夫却把这些人和方法搁置一旁，不加论述。然而，重大的证候。确实不是外科专门的医生。所能够治疗的。《薛氏医案》。论述得最为详细。然而它使用六味丸、八味丸、补中益气汤、十全大补汤、归脾汤、六君子汤、异功汤、逍遥散等方剂。只是随证加减、进退药味。如果是溃破后的虚证，这些方法颇为适宜。其实只是笼统套用的一般方法。对于重大的证候，很难取得成功。《金匮要略》说，见浮数脉。本应发热，却反而怕冷。这是因为卫气受到阻遏，不能向外发散。卫气受到阻遏。病责在于营气过于充实。仅仅这几句简略的话。已经包含了治疗痈肿的最重要方法。再参考六经所见的证候。以及六经所属的病位。采用六经相应的方剂。没有不见效的。外科专门的方法。是不足以依赖的。肠痈这种病。气血被内在的痈病夺取。不能向外荣养肌肤。所以身体干枯起皱。像鳞甲一样交错。腹部皮肤虽然绷急。但按压起来却柔软。外表虽然像肿起的样子。但腹中却没有积聚。其[缺字]。身体虽然没有发热。但脉象却像表邪一样数。这是营气郁滞而形成热邪。肠内有痈和脓。（用[缺字]）。用薏苡附子败酱散治疗。这是痈生在小肠之中的情况。这是小肠痈，并列出了治疗它的方剂。败酱又名苦菜。多生长在土墙和屋瓦上。闽地人误把它当作蒲公英。薏苡附子败酱散方：薏苡仁（十分），附子（二分），败酱（五分）。以上三味药。捣成散剂。取一方寸匕。加水二升。煎煮至水量减少一半。一次服下。小盒饭下[原文疑误]。痈生在大肠的情况。是怎样的呢？大肠位于小肠的下方。如果肿势高起而痈很严重。逼近膀胱。就会导致小腹肿胀痞满。按压时就疼痛，像淋证一样。但实际上并不是膀胱受到损害。所以小便仍然能够自行调畅。小肠是心的相合之腑。它的气与血脉相通。大肠是肺的相合之腑。它的气与皮毛相通。所以前者脉数而身体不发热。而这里则时时发热，自汗流出。又怕冷。再根据这些证候来辨别脉象。如果脉象迟而紧。说明邪气猛烈阻遏，而营气还没有发生变化。就是脓还没有形成。可以用攻下法治疗。使它消散。如果脉象洪数，说明毒邪已经聚集，营气已经腐败。就是脓已经形成。即使使用攻下法。也不能使它消散。所以不能使用攻下法。如果使用大黄牡丹汤，不论痈已经形成还是尚未形成。都可以用它来治疗。这是大肠痈，并列出了治疗它的方剂。大黄牡丹汤方：大黄（四两），牡丹（一两），桃仁（五十个），冬瓜仁（半升），芒硝（三合）。以上五味药。加水六升。煮取一升。去掉药渣。放入芒硝。再煎煮至沸腾。一次服下。有脓的，应当攻下。如果没有脓。应当使瘀血排下。有人问道。寸口脉浮、微而涩。按常理应当是失血。如果出汗。假设并不出汗。这是为什么？回答说：（血和汗。原文此处句子不完整） 都属于阴。微脉表示阳气虚弱。涩脉表示血少。） 如果身体有疮。又被刀斧砍伤。（因而）失血（失血后气也没有血的辅助。原文此处句子不完整） 所以脉象微而且涩。） （况且失血的人不会出汗。这是因为脉浮而不出汗。） 这就是辨别金疮失血者脉象的方法。（凡是各种）金疮病。（总的都）用王不留行散主治。这是一首治疗金疮的总方。徐忠可说：这不是上文所说因受伤日久而不出汗的金疮方。而是概括治疗各种金疮的方剂。所以说“患金疮”。用王不留行散主治。因为王不留行。药性苦、平。能够使血脉通利。所以反而能够止住金疮出血。并能驱除疼痛。蒴（原文药名疑有缺字）也能疏通气血。尤其善于通开痹阻。全身的肌肉由肺所主管。桑根白皮最能疏利肺气。东南方的根向着阳光。生发之气尤其完足。用它来恢复肌肉的生发之气。所以把这三味药用得很多，作为君药。甘草能够解毒并调和营气。用量尤其多，作为臣药。川椒、干姜用来温养胸中的阳气。浓朴用来疏理内在结聚的气。黄芩、芍药用来清除阴分的热邪，作为佐药。如果有风寒。这属于经络受到外邪侵袭。桑根白皮只能疏利肺气。不能驱除外邪。所以不要使用它。（孙男心兰按语：金疮失血者忌用发汗法。因为阴血已经受损。如果偶然又感受了风邪。患者神志不清。仍然应当按照破伤风来论治。不要拘泥于失血后禁用发汗法的禁忌。）