疟病脉证并治第四

译由此一端可以反复推知其他情况。至于根据证候来施治。脉弦而小、紧的，根据脉小可以知道病在里，可以用泻下法治疗而痊愈。脉弦而迟的，多属寒证，这是没有疑问的。就可以用温法治疗。脉弦而紧但不小的，可知病邪在表而不在里。可以发汗，也可以针灸。脉弦而浮大的，可知邪气在上部，可以用催吐法使其越出。脉弦而数的，多属热证。治疗时应当采用清法。如果热邪发展到极盛，就会生风。应当知道这是风邪发作。如果按照以上根据脉象施治的各种方法，治疗后仍然不能停止发作，就应当进一步通过调节饮食来使它停止。这就是《难经》所说的损伤脾的情况，应当调节饮食，使饮食寒温适宜的意思。这里说的是疟病不离少阳，以弦脉为主要脉象，再根据兼见的其他脉象来施治。最后一句说的是治疗后仍未痊愈，应当从脾胃方面寻找原因。这是为久疟、虚疟所立的，是一条总的治疗原则。徐忠可、尤在泾等各家对此的解释都错了。元犀按：《素问·疟论》。说得非常详细。大致说来，邪气与卫气共同停留在一起。两者相合时，病就发作。两者分离时，病就暂时停止。一天发作一次的，说明正气还不虚。容易痊愈。隔一天发作一次，或隔三天发作一次的，说明正气已经虚弱。邪气在内又迫近阴分。就很难痊愈。仲景认为《内经》的宗旨深奥远大，难以向一般人以下的普通人说明。于是另行探究阴阳出入的关键冲要之处。唯独取少阳作为主要依据。用来补充《内经》没有说出的宗旨。同时向后人展示掌握要领的方法。一开头就说，疟病的脉象本来就是弦脉。要注意“自”这一个字。其中大有深意。可见疟病的证候虽然各不相同，但少阳脉的真实面貌，自然无法掩盖。患疟病，按月份来计算，一天发作一次的，应当在十五天时痊愈。以五天为一个候，三个候为一个气，一个气就是十五天。人从自然界接受天气之气。天气发生更替，人体的气也随之更替。天气更替之气旺盛，人体就不受邪气侵袭而痊愈。假如仍不痊愈，应当到月底时解除。这是又经历了一次旺盛的天气之气。如果又经历两个气仍不痊愈，那应当怎么办呢？老师说：这是因为疟邪没有衰退，并且与气血、痰饮相互结聚。结成癥瘕。称为疟母。应当赶快治疗。适宜用鳖甲煎丸。这里说的是，疟邪会随着人体正气的盛衰，而发生消长变化。上一节说用饮食的调节来使病停止，这是治疗久疟的正确方法。如果形成了疟母，应先迅速消除有形的癥瘕，再培补无形的元气。医生千万不可只讲“小心”。以免酿成姑息迁就、养成祸患的后果。比如景岳方中的何人饮、休疟饮、追疟饮。全都是模棱两可、两面讨好的调和之法。是江湖行医惯用的套数。鳖甲煎丸方：鳖甲十二分，炙；乌扇三分，烧，即射干；黄芩三分；柴胡六分；鼠妇三分，熬；干姜、大黄、桂枝、石苇去毛、厚朴、紫葳即凌霄、半夏、阿胶、芍药、牡丹、虫各五分；葶苈、人参各一分；瞿麦二分；蜂窠四分，炙；赤硝十二分；蜣螂六分，熬；桃仁二分。以上二十三味药研成细末。取灶下灰一斗。用清酒一斛五升。把灶下灰浸泡在酒中。等酒减少到一半。把鳖甲放入其中。煮到鳖甲糜烂，如胶漆一般。绞取药汁。把其余药物放入药汁中煎煮，制成药丸。药丸大小如梧桐子。空腹服七丸。一天服三次。《千金方》用鳖甲十二片。另外还有海藻三分。大戟一分。没有鼠妇、赤硝这两味药。老师说：阴气孤独衰绝，阳气独自发生作用。阳气独自发生作用，正气被火热之气消耗，而火热没有水气来制约。于是身体发热，气短，并且心中烦闷不安。阴气孤独衰绝，没有阴气滋润体表，也没有阴气守护内里，于是手足发热而想呕吐。这种病称为瘅疟。如果想知道为什么只发热而不发寒，必须知道邪气藏在心中，在外则停留于肌肉之间。使人的肌肉逐渐消瘦。肌肉属阴，阳气亢盛，就会使阴气消耗。按《内经》所论的瘅疟，概括地说说它的大意。因为肺中素来有热，又偶然受到风寒侵袭，邪气内藏于心，在外停留于肌肉之间。表有寒，里有热。这是由于阴气在内虚弱，不能与阳气相抗争。所以只发热而不发寒。老师没有列出方剂。我类比这种情况，使用白虎加桂枝汤。用白虎汤清心、救肺，以清除里热。加桂枝调和营卫，以驱除外邪。确实是一剂方药同时扼住两个要害。至于先发热后发寒，称为热疟。也用白虎汤先清除热邪，用桂枝驱除后起的寒邪。与证候极为相合。这是在通常治法之外另行采用的治法。然而这一节与《内经》的说法略有不同。老师又略去了经文的一些内容。没有提到外感风寒。而是以阴气孤绝，阳气独发这两句话为主要依据。方剂中有桂枝。又没有切中病机。老师早已对此审察得非常熟悉。至于薛立斋、张景岳、赵养葵，采用六味地黄汤以及玉女煎的说法，反而会使邪气滞留、产生热邪，使病情加重。民间流传的治疗疟病、痢病的三种方剂，造成的危害更快。老师对于这类重证却不列出方剂，是希望人们自己寻求、推究而获得答案。《伤寒论·自序》中说：如果能够寻究我所编集的内容，对医理就可以理解大半了。这正是编写这些内容的用意。元犀按：下节的白虎加桂枝汤，是《内经》所说的瘅疟。不是老师所说的、关于瘅疟治疗的方法。老师没有列出方剂。似乎可以借用竹叶石膏汤一类的方剂。梨汁、甘蔗汁，也可以用来辅助治疗。另外还有温疟，冬天不能闭藏精气，就会导致水气亏少而火气旺盛。火气在体内旺盛，在外又被寒气阻隔而不能发散，于是火气在体内郁积。一天比一天旺盛。到了春季，感受温气而发作。到了夏季，感受热气而发作。这种病属于伏气为病。与突然感受邪气而发病不同。所以。它的脉象像正常脉。但这种病应当依据证候诊断，而不能凭脉象判断。《难经》说：温病的脉象，运行于各条经脉，不能确定究竟是哪一经的病。就是这个意思。身体没有寒冷感，只是发热。骨节烦闷疼痛。有时呕吐。这是热邪从肾中发出，在外停留于相合之处，并向上与阳明经相合。用白虎加桂枝汤主治。这是在大力清凉肺胃的方剂中，加入一味辛温药，顺着病势加以引导。这里说的温疟与《内经》所说的不同。但两者的意义又互相联系、彼此对应。然而我认为，对于仲景的著作，读它的正面含义，还必须了解它的对应方面，还必须了解它的反面，还必须了解它的旁面。这样正逆、分合等关系，就会像织成的锦缎和回文一样，彼此交错而有条理。每一个字都与病情扣合得上。上一节说的是瘅疟。只以阴气孤绝、阳气独发为主。用来补充经文没有说尽的内容。至于经文所说的，肺中有热，又加上外感邪气，这是瘅疟的标准证候，也包括在前面的论述之中。这些都属于同一种瘅疟。其中有着毫厘之差、千里之别。这就是老师不轻率地列出方剂的原因。这一节论述温疟。又与《内经》的说法不同。或许这是伏气外发的证候。它开始时，热邪被寒邪郁闭而藏在体内。它发作时，寒邪又因热邪旺盛而被压制下去。最终酿成这种猖狂的热邪之祸。

译都缘于寒邪阻隔在外，成为祸患的根源。用白虎汤清除热势，加桂枝追溯并解除寒邪产生的根源。可以说各个方面都考虑周到了。而且所说的无寒但热、疼痛、呕吐等证候，都是《内经》所说瘅疟的标准证候。老师在这里补充叙述了它的标准证候，又补出了治疗它的正方。文章的写法错综复杂、变化多端。不是细心的人不能体会其中的含义。虽然如此，篇首说“弦数者风发”这一句，《伤寒论》中有风温这一证候。从这里可以悟入广阔而深刻的医理之路。这样就可以普遍救助无数百姓了。白虎加桂枝汤方：知母六两，石膏一斤，甘草二两炙，粳米二合，桂枝三两。以上五味药。加水一斗。煮到米熟、汤液煎成。去掉药渣，温服一升。一天服三次。疟病发热少而寒多的，并不是真正的寒证。这是由于无形的寒气，挟带有形的痰饮，潜伏在心胸之间。阳气不能向外透达肌表。所以寒多。严重时会只有寒而没有热。心属于牡脏。因此称为牡疟。用蜀漆散主治。驱除心胸中结聚潜伏的痰饮，这样内陷的邪气，也会转回而向外排出。这里说的是牡疟的证候。方中的云母没有真的。所以不能很快见效。而且这个方剂原本是宣通心阳，使气运行到肌表，这样就不会让阴气偏盛而独自发挥作用。但它的作用并不专门在于催吐。所以没有特别注明“吐”这个字。我借用桂枝去芍药汤，加上蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，疗效神奇。蜀漆散方：蜀漆烧制去腥，云母烧两日一夜，龙骨等分。以上三味药。捣成散剂。在疟病尚未发作之前，用浆水送服半钱匕。附载《外台秘要》的三种方剂：牡蛎汤，治疗牡疟。牡蛎、麻黄各四两，甘草二两，蜀漆三两。以上四味药。加水八升。先煎煮蜀漆和麻黄。除去上面的浮沫。煎至剩六升。再放入其余药物。煎煮至剩二升。温服一升。如果发生呕吐，就不要再服。尤在泾说：这是宋代孙奇等人补充的内容。大概也是取蜀漆散的意思。只是从外部攻邪的力量较为猛烈。赵氏说：牡蛎能够软坚、消除结块。麻黄不只是能够发散寒邪，还能够宣发、越出阳气，使阳气通达体外。结聚消散，阳气通畅，病自然就会痊愈。柴胡去半夏加栝蒌根汤：治疗疟病发渴的证候。也治疗劳疟。柴胡八两，人参、黄芩、甘草各三两，栝蒌根四两，生姜三两，大枣十二枚。以上七味药。加水一斗二升。煎煮至剩六升。去掉药渣。再煎煮至剩三升。温服一升。一天服三次。徐忠可说：疟邪位于半表半里之间。邪气进入而与阴气相争，就会发寒。邪气外出而与阳气相争，就会发热。这就是少阳的表现。所以说，少阳证兼有其他经的证候，是可以有的。但如果说是其他经的病，而完全不涉及少阳，那就不能算作疟病了。所以小柴胡汤是主治少阳的方剂。有口渴时，去掉半夏，加入栝蒌根。这也是治疗少阳病的常法。攻邪与补益兼施。所以也主治劳疟。柴胡桂姜汤：治疗疟病寒多而微有热的证候。或者只有寒而没有热的证候。服一剂药就会收到神奇的疗效。柴胡半斤，桂枝三两，干姜三两，栝蒌根四两，黄芩三两。甘草二两，炙；牡蛎二两。以上七味药。加水一斗，煎煮至剩六升。去掉药渣，再煎煮至剩三升。温服一升。一天服三次。初次服药时稍感烦闷。再次服药后汗出，病就痊愈了。赵氏说：这与牡疟相似，实际上却不是同一种病。牡疟是邪气停留在心下。这里则是风、寒、湿邪痹阻在肌表。肌表既然痹阻，阳气就不能向外通达。于是郁积潜伏在营血之中。阳气转化为热。血液滞留而形成瘀血。瘀血停着在这个部位。等到卫气运行于阳分二十五周而经过这里时，病就发作。邪气侵入营分以后，既没有向外出的趋势，而营气本来又有痹阻，也不能向外出而与阳气相争。所以只是发热少，或者根本不发热。因此以柴胡为君药。发散郁积潜伏的阳气。以黄芩为佐药。清除半表半里的热邪。桂枝、干姜，用来疏通肌表的痹阻。栝蒌根、牡蛎，清除滞留的热邪，消散瘀血。甘草，用来调和诸药、协调阴阳。汗出以后，痹阻之邪就会散去。瘀血和热邪得以运行，病也就痊愈了。卷二。中风、历节病的脉象、证候及治疗，第五。中风这种病，《内经》论述得非常详细。但读者常常苦于不能掌握其中的要领。而且常常把它与痹病合在一起论述。两者虽然有相同之处，其中的差异，更不能不加以辨别。风邪所导致的病，风邪侵入人体，贯通上下，所以应当出现半身不遂。或者风邪只停留在一个部位，只是手臂不能活动，这不是中风，而是痹病。这就是风病与痹病的重大区别。然而风邪是乘虚而入的。热邪又由风邪引发。所以诊察它的脉象，虚表现为微脉，热表现为数脉。可以用一句话概括它。这是中风形成以后所出现的证候。如果是在中风发生以前，在顷刻之间，那就不完全是这样了。这一节先辨别风病与痹病的不同。后面“脉微而数，中风使然”八个字，提出了中风的主要纲领。就像在大海上行船，茫茫无边。其中要按罗经。用它来确定子午方位。这样，所指的方向自然不会有差错。我对此注释说：风邪从虚弱之处侵入。这是指阳气虚弱而言。“阳”字，是指太阳经而言。太阳经虚弱。就不能护卫体表，使其坚固。所以脉象微弱。我又对此注释说：热邪由风邪激发而起。因为这个人平素就有内热。又受到风邪侵袭。风属于阳邪。内有热，外受风。风与火相互煽动。所以脉象数快。学习的人应当懂得这八个字。这真是大慈大悲的菩萨。站在云端加以指示。下面只有四个方剂。第一方，是针对“国中时邪尚未侵入心”的情况。说明一种堵塞之法。第二方，是针对邪气已经侵入心而成为瘫痫的情况。说明一种温热之法。第三方，是针对邪气已经侵入心的情况。病情像发狂一样。说明一种表里兼治的方法。第四方，是针对风邪侵袭头部而不散去的情况。说明一种体外治疗的方法。仔细推究这些方剂的意思。无非都是着眼于少阴经。少阴包括手少阴和足少阴来说。寒邪由水气转化而归于下部。以足少阴为主。风邪由火气转化而归于上部。以手少阴为主。懂得它的真实证候。就能得到正确的方剂。学习的人应当在这种启发而不直说之中。领会其中跃然显现的妙处。