奔气病证治第八

译那么（水液就不会因风而搏结，自然向下运行而）痊愈。这里另行提出上气证，分为两个小节。因为要辨别虚实，以此判定生死。前人认为肺痈是由风邪引起的。风性向上运行，所以会出现上气。其实不必拘泥于这种说法。肺痿、肺痈，咳嗽、上气，老师把它们合并写成一篇，其中有很深的含义。把它们合在一起理解也是可以的。把它们分开理解也可以。肺（失去作用而）发生痿病。（饮食所化生而流溢的精气，不能输布到各条经脉，只是向上泛溢到口中，于是时常）吐出涎沫。（而且邪气来势平顺）却不咳嗽的，（痿病就是昏暗迟钝而失去灵动。） 这个人（因为涎沫很多，而）不（觉得）口渴。（尚未小便时。） 一定会（自行）遗尿。（小便时）小便（短少而频繁）。之所以会这样，是因为上焦（气）虚，不能约束（下焦的阴水），所以如此。这属于肺中有冷。（肺痿大都由热邪引起，为什么忽然又说它是冷呢？然而冷与寒有很大的区别。这里说的是得到气就发热，得不到气就发冷。实际上就是俗话所说的冷淡、冷落。肺是主持气的脏腑。气虚，不能在上部自行维持，于是头）必然眩晕。（气虚，不能在中部统摄，所以口）中多有涎唾。（宜） 用甘草干姜汤温补它。（经典说：肺喜欢温暖而厌恶寒冷。又说：肺喜欢滋润而厌恶干燥。由此可知，温暖就能滋润肺，寒冷就会使肺干燥的道理。而且这个方剂以辛味和甘味相合来化生阳气，大力补益肺气。气运行到哪里，津液也就运行到哪里。就像草木得到雨露滋润一样。而所谓痿，就是挺立的反面，指萎弱。） 如果服用（这）汤药（反而）口渴，就属于消渴。（还应当按照消渴的治法来治疗，不属于这里所说的情况。） 这里进一步说明，肺痿证多由肺中有冷引起。并提出了正确的治疗方剂。各家都把“冷”字错误地理解成“寒”。所以他们的注解全都错了。甘草干姜汤方：甘草（四两，炙）干姜（二两，炮）。以上二味切碎。用水三升，煎煮取一升五合。去掉药渣。分成两次温服。（上气证有咳嗽和不咳嗽的区别。不咳嗽的，只是风邪向上冲逆。咳嗽的，体内有水气，体外又有风邪。） 如果） 咳嗽而且上气，（水气与肺气相互冲击，声音在）喉中（连续不断，发出）像水鸡一样的声音，（用）射干麻黄汤主治。这里讲的是咳嗽而上气，并提出了发散邪气、下行水气的方剂。徐忠可说：凡是咳嗽兼上气的，都有邪气。喉中发出水鸡声，是痰液被火邪吸住，不能下行。然而火邪又是由风邪产生的。水气受到风邪冲击而发出声音罢了。水本来是滋润并向下流的东西。为什么反而会向上冲逆并发出声音呢？我见近来有人拔火罐，把火放入罐中，罩在患者的患处，立刻就能把体内的寒气用很强的力量吸引出来。由此才明白火性向上运行。火聚集在上部，气就被吸引到下部，这种气势不能自行停止。上气时出现水声，也是这个道理。这不是泻去肺中邪气的问题。那么应当怎样治愈它呢？所以治疗这种病，以射干为最好。白前次之。它们能够开散郁结、使水气下行。射干麻黄汤方：射干（三两）麻黄、生姜（各四两）细辛、紫菀、款冬花（各三两）大枣（七枚）半夏（半升）五味子（半升）。以上九味药。用水一斗二升。先把麻黄煎煮两沸。去掉上面的浮沫。放入其余各药。煎煮取三升。分成两次温服。咳嗽气逆而上气，时时吐出黏稠浑浊的痰。） 只是坐着，不能入睡。一听到水鸡声（原文“视水鸡声”疑有讹误），病情就更加严重。应当立即开通壅塞闭阻之处。洗涤清除其中的污垢。用皂荚丸治疗。这是承接上文所说的咳嗽并吐出浑浊痰液而言的。这是坐着也不能入睡的严重证候。因此提出一个权宜之计、暂时使用的方剂。皂荚丸方：皂荚八两，刮去外皮，用酥炙制。将以上一味药研成末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。用枣膏调和药丸，以汤送服三丸。每天服三次。夜间再服一次。气往上冲，但不咳嗽。上文已经说过了。咳嗽并且气往上冲。上文也已经说过，而且讲得相当详细了。还有一种只是咳嗽而不气往上冲的情况。病情虽然还不严重。但仍有病邪在表、在里的区别。不能不加以辨别。如果咳嗽而脉象浮。这是风寒之邪在外的病证。风寒证适宜用解表发散的方法。用浓朴麻黄汤治疗。如果咳嗽而脉象沉。这是痰饮之邪在里的病证。痰饮证适宜用荡涤的方法。用泽漆汤治疗。这里说的是咳嗽而不气往上冲的情况。没有详细列出症状。只是根据脉象的浮、沉。来区别治疗方法。徐忠可说：咳嗽而脉象浮。说明表邪占多数。但这里所说的并不是经脉层面的表证。而是邪气在肺的气分这一层面的表证。所以从小青龙汤中去掉桂枝、芍药、甘草三味药。并加入浓朴，以使肺气下降。加入石膏，以清泄热邪。加入小麦，以调和心火、安定胃气；但“辑心火”一语疑有讹误。如果咳嗽而脉象沉。说明里邪占多数。但这里所说的并不是腹部层面的里证。而是邪气在肺的营分这一层面的里证。所以以泽漆为主药，使肺气下降。补益肾气。以充实腑气。而且病邪在营分。泽漆又兼能调和营气。紫菀能够保护肺气。白前能够开通结滞。桂枝能够运行阳气、发散邪气。所以把它作为辅佐之药。至于其余的药物。就是小柴胡汤去掉柴胡和大枣。只为调和上冲之气罢了。按语：泽漆能够壮益肾阴，使腑气充实。并不是用它来破血行水的。浓朴麻黄汤方：浓朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升。干姜、细辛各二两，小麦一升，五味子半升。以上九味药。用水一斗二升。先把小麦煮熟。去掉药渣。再放入其余各药。煎煮取三升。温服一升。每天服三次。泽漆汤方：半夏半升，紫参（一本作紫菀），生姜、白前各五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两，泽漆三升；用东流水五斗煎煮，取一斗五升。以上九味药。切碎。放入泽漆汤的煎液中。煎煮取五升。温服五合。一直服用到夜间结束。气往上冲而不咳嗽。上文说，正气已经被邪气压制的，不能治疗。如果邪气强盛而正气并不虚弱。就应当发汗。然而这只是针对外邪而言。还有虚火灼伤肺金。以及风邪挟带痰饮向上逆冲的情况。两者完全不同。应当另立名称，称为火逆。火逆导致气往上冲。没有咳嗽气逆、吐痰吐水以及水鸡声等症状。只是感觉咽喉仿佛有东西阻碍。因而不舒畅通利。治疗方法应当止住上逆之气，使气下降。用麦门冬汤治疗。这里说明火逆的证候，并提出治疗方剂。这种证候完全没有外邪。也没有咳嗽。所以使用人参。否则，人参是绝对不能姑且试用的。麦门冬汤方：麦门冬七升，半夏一升，人参、甘草各二两，粳米三合，大枣十二枚。以上六味药。用水一斗二升。煎煮取六升。温服一升。每天服三次。夜间再服一次。肺痈。处在将要形成而尚未形成的初期。邪气全部壅塞在肺中。喘促得不能平卧。用葶苈大枣泻肺汤治疗。这里说的是肺痈刚开始萌发。病势逐渐发展。应当用这个方剂，趁邪气还没有聚集成形时攻治它。

译葶苈大枣泻肺汤方：葶苈，熬至黄色，捣成弹子大小的丸；大枣十二枚。先用水三升。煮大枣，取汁二升。去掉大枣。放入葶苈。煎煮取一升。一次服完。肺痈已经形成。上文已经详细说明了它的证候。现在姑且概括说明其中的要点。并提出治疗方剂。咳嗽而胸部胀满。发冷发抖。脉象数，咽喉干燥却不口渴。不时吐出浑浊、腥臭的唾液。过了很久，吐出像米粥一样的脓液。这就是肺痈。只是肺痈尚未形成脓。这是实邪。所以用能够驱逐邪气的葶苈作为主药治疗。现在既然已经形成了脓。就属于虚邪。应当用桔梗汤来解除肺中的毒邪、排出痈脓。以此为主方治疗。尤在泾说：这一条所列的证候。与前面第二条所说的完全相同。正是肺痈的典型证候。这种病是风热壅塞所致。所以用桔梗开通壅塞。热邪聚集就会形成毒邪。所以用甘草解除毒邪。而且甘草的用量是苦药桔梗的两倍。它的药力似乎太缓和了。或许是因为痈脓已经形成。正值正气受伤、毒邪溃破的时候。有些情况不是峻猛的药剂所能排出攻破的。所以药力不强也不必嫌弃。桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。以上两味药用水三升。煎煮取一升。分成两次温服。这样就会吐出脓血。咳嗽而气往上冲。上文已经详细说明了它的证候。又有外邪与内饮。填塞在肺中而形成胀满的情况。应当另行辨看。咳嗽而气往上冲。这种病为什么能知道是肺胀呢？因为这个人大喘气。眼睛突出，好像要脱出眼眶一样。诊察他的脉象浮，就知道有风邪。如果脉浮而且大。就知道是风火挟带水饮侵袭肺部。用越婢加半夏汤治疗。这里详细说明了肺胀的证候。并提出治疗这种病的正治方剂。越婢加半夏汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十二枚，甘草二两。半夏半升。以上六味药。用水六升。先煎麻黄。去掉上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮取三升。分成三次温服。肺胀。咳嗽而气往上冲。烦躁不安而喘促。脉象浮。心下有水饮。用小青龙加石膏汤治疗。心下有水饮。咳嗽而气往上冲。以小青龙汤作为对症的主方。然而烦躁说明还夹有热邪。所以加用石膏。参照使用大青龙汤的例子。寒性药与温性药一同使用。两者互不妨碍。小青龙加石膏汤方：麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜各三两，甘草三两，五味子、半夏各半升。石膏二两。按语：应当生用。研成末后加倍用量。这样使用才有效。以上九味药。用水一斗。先煎麻黄。去掉上面的浮沫。再放入其余各药。煎煮取三升。体质强壮的人服一升。体质虚弱的人减量服用。每天服三次。小儿服四合。附方：《外台》炙甘草汤，治疗肺痿、涎唾很多。心中感到温热，仿佛有液体流动。方剂见虚劳篇。《千金》甘草汤：甘草一味。用水三升。煎煮至剩下一半。分成三次温服。《千金》生姜甘草汤，治疗肺痿、咳嗽吐涎沫不止。咽喉干燥而口渴。生姜五两，人参三两，甘草四两，大枣十五枚。以上四味药。用水七升。煎煮取三升。分成三次温服。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，治疗肺痿、吐涎沫。桂枝、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，皂荚一枚，去皮和子，炙至焦黄。以上五味药。用水七升。用小火煎煮取三升。分成三次温服。尤在泾说：以上各方。都使用辛、甘、温性的药物。因为肺已经枯萎。不是用滋润的药物就能濡养的。必须先使气产生并运行起来。以便使津液随之到达。因为津液由气所化生。气运行到哪里，津液也就随之到哪里。另外，下面的方剂都说涎沫很多而且不停。这就不是没有津液。而是虽有津液，却不能收摄并输布。所以非使用辛、甘、温性的药物不可。至于加入皂荚。还兼有浑浊的痰液。《外台》桔梗白散，治疗咳嗽而胸部胀满。发冷发抖。脉象数，咽喉干燥却不口渴。不时吐出浑浊而腥臭的唾液。过了很久，吐出像米粥一样的脓液。这就是肺痈。桔梗、贝母各三两，巴豆一分，去皮，熬制后研成油脂状。以上三味药制成散剂。体质强壮的人用饮液送服半钱匕。体质虚弱的人减量服用。病在膈膜以上的，就会吐出脓液。病在膈膜以下的，就会从下部排出。如果腹泻过多而止不住。喝一杯冷水就会平定下来。《千金》苇茎汤，治疗咳嗽而有轻微发热、烦闷胀满。胸中皮肤像鳞甲一样交错粗糙。这就是肺痈。苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。以上四味药。用水一斗。先煎苇茎，煎取五升。去掉药渣。再放入其余各药。煎煮取二升。服一升。再服一次，应当吐出像脓一样的东西。尤在泾说：这个方剂兼有清降热邪、消散结滞、疏通瘀血的作用。药力厚重却不失峻猛。药性缓和却不至于松懈无力。可以补救桔梗汤和桔梗白散两方各自偏颇之处。也是很好的治疗方法。葶苈大枣泻肺汤，治疗肺痈。胸部胀满。全身以及面部、眼目浮肿。鼻塞，流清鼻涕。闻不到香、臭、酸、辛等气味。咳嗽气逆向上冲。喘促鸣响，呼吸受到阻塞。方剂见上文。每三天服一剂。最多可以服三四剂。先服小青龙汤一剂。然后再服用本方。尤在泾说：这个方剂原本治疗肺痈、喘促得不能平卧。这里又兼有面部和眼目浮肿。鼻塞，流清鼻涕。说明肺中有表邪，适宜发散。所以先服小青龙汤一剂，然后再服本方。又说：治疗肺痈的各个方剂。在治疗效果方面。各有各自的专长。例如葶苈大枣泻肺汤。用于治疗痈刚刚萌发、尚未形成的时候。这就是所谓趁邪气尚未聚集成形时攻治它。至于苇茎汤。则是利用病邪错乱之势来驱逐它。桔梗汤。兼用攻伐和安抚两种方法。但治疗意图在于安抚。确实是治病如王者用兵的高明方法。桔梗白散。它就像攻破坚固敌阵的精锐部队。把这些方剂相互比较来观察。审慎辨别后再施行。这样或许能够各自恰当而不致发生错误。第四卷。奔[缺字]病证治第八。老师说。心，是君主之官。心是君主之官。人的精神意识由此产生。心不能患病。心一旦患病，就不是轻症。有心病。而肾中的水气凌犯心脏。就成为奔[缺字]。有心病。而胃的燥土。顺从少阴的火气而发生变化。于是形成内痈。就会吐脓。有心病。而肝的风木。乘着少阴的热气而煽动。就会成为。惊恐不安。有心病。而肾的阴水。不能与离卦之火相交，使水火相济。就会成为火邪。这四类病。都是由于受到惊扰而发生的。这是因为受到惊扰就会伤害心气。凡是心受到损伤而导致疾病的，都是这种情况。然而心既然已经受到损伤。因为是受到惊扰而发病，所以称为惊病。这样说也可以。即使不是受到惊扰，也称为惊病。也没有什么不可以。这一节是奔[缺字]证的开端。以及与吐脓等证候相类似的病证。四类病都出自同一个根源。概括来说，都可以用“惊”字来说明。这是因为它们都是心病。老师不明说是心病。而说是受到惊扰而发病。原本是向中等才智以上的人所作的告诫。后来的注家。有的牵强附会地解释。有的留下疑问而等待后人考辨。我担心这条医道日渐晦暗不明。所以不得不赶紧起而阐明它。

译老师说。上文已经把奔[缺字]归纳为四类。并指出了它们各自的病因。现在请专门说明奔[缺字]这种病。奔[缺字]病。有一种浑浑沌沌的物体。它的形状像[缺字]。从下焦的少腹部位开始。向上冲到咽喉。从肾中发作，向上侵及心脏。使人感到仿佛要死去。发作停止后，气势就衰弱下来。又返回肾中而停止。这些都起因于受到惊扰而损伤心气。推究起来，是因为损伤肾气而发生的。推究这种病理。凡是心受到损伤的情况。都可以作为惊病来观察。凡是肾受到损伤的情况。都可以作为恐病来观察。这是因为心肾之气。本来就相互交通。一旦受到损伤，就再也不能相互制约了。这里说的是病发于心肾。这是奔[缺字]的基本证候。然而肾位于下焦。与肝相互贯通。这就是所谓乙癸同源。然而肝肾之气。都容易向上逆行。现在再说肝邪发作而成为奔[缺字]，就是肝木之气上逆。向上冲到胸部。木邪克制脾土。腹部必然疼痛。肝脏有邪气。它的气与少阳相通。于是出现往来寒热。用奔[缺字]汤治疗。这里说的是奔[缺字]由肝邪引发的情况。应当用奔[缺字]汤疏畅肝气，祛除客邪。不过这只是针对客邪所确立的治法。如果是肝脏本身的病变发作。就以乌梅丸作为最有效的方剂。这正是《金匮要略》正面说明的地方。再从反面探究它。奔[缺字]汤方：甘草、芎、当归、黄芩、芍药各二两，半夏、生姜各四两，生葛五两，甘李根白皮一升。以上九味药。用水二斗。煎煮取五升。温服一升。白天服两次。夜间服一次。奔[缺字]证。有肾气受到外寒影响而向上冲击心脏的情况。试着概括它的证候，并提出治疗方剂。发汗以后。又用烧针的方法使他再次发汗。针刺部位受到寒邪侵袭。寒邪侵入腠理。火邪郁结在脉中。以致结核隆起而发红。必然发生奔[缺字]。气从少腹向上冲到心部。在每个结核上各灸一壮。并用桂枝加桂汤治疗。这是奔[缺字]已经形成之后，提出其正治方剂。尤在泾说：这是肾气受到外寒影响而发动，发作成为奔[缺字]的情况。发汗以后又用烧针使其再次发汗。阳气受到严重损伤。于是外来的寒邪从针孔进入，并与肾相通。肾气乘着外寒向上冲击心脏。所以必须在结核上施灸。以阻止寒邪再次侵入。并用桂枝汤从外部解除寒邪。再加重桂枝的用量。从内部疏泄肾气。桂枝加桂汤方：桂枝五两，芍药、生姜各三两，炙甘草二两，大枣十二枚。以上五味药。用水七升。用小火煎煮取三升。去掉药渣。服一升。奔[缺字]证。有肾气凌犯心脏、心气虚弱而向上逆冲的情况。试着概括它的证候，并提出治疗方剂。发汗以后，脐下悸动。这是因为发汗损伤了心液。心气虚弱，肾气也随之发动。将要发作奔[缺字]。用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。这是将要发作奔[缺字]。所以提出了治疗它的正治方剂。程氏说：发汗以后脐下悸动。这是阳气虚弱、肾邪向上逆冲。脐下是肾气发源的地方。茯苓利水，以攻除肾邪。桂枝运行阳气，以疏散上逆之气。甘草和大枣。扶助脾土，以制约肾水。煎药使用甘澜水。因为这种水扬动起来没有力量。完全失去了水的流动性。取其不会助长肾邪这一点。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤，甘草二两，大枣十五枚，桂枝四两。以上四味药。用甘澜水一斗。先煎茯苓。煎至水量减少二升。再放入其余各药。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。每天服三次。制作甘澜水的方法。取水二斗。放在大盆中。用勺子反复扬水。水面上有五六千颗水珠相互追逐。取这种水使用。第四卷。胸痹、心痛、短气病的脉象、证候及治疗第九。老师说。疾病最虚弱的地方。就是邪气容易容留的地方。应当从脉象上加以辨别。要想知道脉象，应当先考察它是太过还是不及。例如关前的寸脉微弱，说明阳气虚弱。关后面的阴脉 呈弦脉 这是阴邪实证。这是阴邪乘虚侵入阳位。于是出现胸痹和心痛。之所以这样，是因为上焦阳气极其虚弱。阳气极度虚弱，就没有力量作为抵御邪气的根本。然而单纯的虚弱并不会导致疼痛。现在阳脉微弱，说明是虚证。由此知道病在上焦。究察胸痹、心痛的原因，是因为阴脉呈弦象，说明阴中有寒邪，乘上焦阳气虚弱之时侵入，因而形成痹证和疼痛。所以，虚弱是招致邪气的原因，弦脉则显露出邪气乘虚侵袭的根本征象。这里所说的胸痹、心痛，都是由于虚弱之处容纳了邪气。可以从脉象探察它的病因。其中也有不是由虚弱所致的情况，应当分别加以观察。姑且另外说明一种审察病因、辨察病情的方法。例如没有疾病的，平常人又没有新近感受邪气而出现寒热，却突然气短，呼吸不能满足需要，应当是痰饮或饮食积滞，阻碍了气机的升降，所以才会这样。这种情况不应归咎于虚，而应当归咎于实邪。这里另行提出了实证。与上一节相互对照考察，意思就更加明白了。人的胸中，就像上天的阳气在发挥作用。阳气一旦虚弱，各种阴寒之邪就会乘虚侵入，于是形成胸痹之病。这是因为各种阳气都从胸中得到，再转行到背部。气机痹阻而不能运行，就会阻塞气机上下往来的道路，因而出现喘息、咳嗽、吐唾沫。前后阴阳的位置都被堵塞，就会出现胸背疼痛。而且不只是喘息、咳嗽、吐唾沫，在一呼一吸之间，呼吸不能相连续，所以气短。再详细察看寸口的阳脉，脉象沉而迟。这就是上面所说阳气微弱的意思。关上的阴脉细小而紧，并且数。这就是上面所说阴脉弦的意思，是阴脉之气从尺部向上溢到关部。阳气失去了主导地位，各种阴邪反而得以[缺字]它。治疗方法应当疏通胸中的阳气，用栝蒌薤白白酒汤主治。这里详细说明了胸痹的证候和脉象。凡是说到胸痹，都应当以这里的内容概括理解。只是具体情况会有些参差不同。所以首先提出这一证候和方剂，作为胸痹的主要证候和主方。其中说寸口脉沉而迟，就是第一节所说阳脉微弱的另一种说法。关上脉细小、紧而数，就是第一节所说阴脉弦的另一种说法。只是关部处在阴阳交界的位置，由于阴邪在真阴的本位上旺盛，所以它从尺部向上溢到关部，因此在关部以上可以察见。这也就是第一节所说太过和不及，按照阴阳来分别其上下部位的意思。不必拘泥于字句之间。栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚，薤白半斤，白酒七升。以上三味药，一起煎煮，取二升药液。分成两次温服。胸痹的证候，上面已经详细说明了，这里不再重复赘述。现在又增加了气向上冲、不能平卧的症状。这是有痰饮作为助势之邪。这种证候与支饮证相类似，只是心痛一直贯穿到背部，是胸痹证所独有的表现，所以用栝蒌薤白半夏汤主治。