黄瘅病脉证并治第十五

译脾虽然表现为黄色，但也有因饮酒而形成的，酒多属湿而性质偏阳，所以损伤在上焦。心被酒邪困扰，于是心中烦闷而发热。热邪积蓄在内，就不能进食。热邪向上冲逆，就会不时想要呕吐。酒气熏蒸心脏，而酒味归于脾胃，因而形成黄疸。称为酒疸。这是说明酒疸的证候。黄疸病属于实证的较多，但属于虚证的也并不少。阳明病属于实证时，脉一定数，现在却反而脉迟。由此可知他的胃虚，胃虚则消化谷物不快。进食难以吃到饱。吃饱了就不能运化，火邪聚集而发烦。胃中填塞，上下都受到阻滞。清气被阻，不能向上升，就会头晕。浊气被阻，不能向下降，小便就一定艰难。这是因为谷气郁结而生热，并不是胃中有实热。考察它的病势，将要形成谷疸。即使用下法治疗，腹部胀满仍会像原来一样。之所以这样，是因为 脉迟，属于虚证的缘故。这是说明胃虚、将要形成谷疸的证候。上面所说的心中烦闷等证候，是酒疸的证候，还没有全部具备。现在姑且逐一陈述。至于饮酒导致的酒疸，本来属于上焦的病，但实际上并不只在上焦。水从高处的源头流出。上焦的湿热既然旺盛，其下部就一定小便不利。然而，其中有一个确切而不可改变的证候，就是心中发热。这是从心中发热而来，所以小便不利。这自然不同于谷疸的小便不通。脚下发热。又不同于女劳疸的手足心发热。这就是酒疸的确切证候。所谓酒疸，以心中发热为主要证候，有时也会有热邪从心中退去，因而没有发热的情况。没有热，心神就安定，心神安定，说话就清楚明白。然而也有心中没有热邪，邪气反而流入阳明，导致腹部胀满、想要呕吐。再从鼻子干燥来验证，就可以确定是阳明证。腹部胀满适宜用下法，想要呕吐适宜顺势使其吐出。这是顺应病势而加以引导的方法。现在既然腹部胀满，又想要呕吐，就可以用下法，也可以用吐法。但必须审察他的脉象浮，这是邪气接近上部，所以应当先使其呕吐。脉沉而弦，这是邪气接近下部，所以应当先用下法。也要根据临床证候来斟酌处理。上面说没有热，采用吐法还是下法，尚且不能确定。如果是酒疸而心中发热，又有想要呕吐的意思，就应当顺势使其呕吐，便会痊愈。上面说可以用下法，是针对没有热而腹部胀满的情况说的。如果是酒疸而心中发热，病在上部却误用下法，就会损伤下部，阳明的邪气，就会乘着下部虚弱，从支脉别络侵入少阴，逐渐积累而损伤肾脏，所以久而久之就成为黑疸。乙木与癸水同源。肝病则眼睛发青，肾病则面色发黑。然而虽然称为黑疸，它的根本仍然属于酒家病。所以 心中有热气熏灼，好像吃了蒜齑一样辛辣灼热。这是在病情发生变化时，显露出酒疸真实面貌。肾虚，阴火就会熬灼血液，使其成为瘀血。瘀血积在体内，大便就会正黑。血液不能荣养体表，皮肤和指甲麻木不仁。这与女劳疸极为相似。凭什么知道它是酒疸呢？但是酒疸的脉一定浮。这一脉象虽然因误用下法而变弱，但要辨别它的脉浮而中间带弱，面色 虽然发黑，但黑色中仍带有微黄。所以可以知道。这四节文字，说明酒疸相互因循而形成疾病。用来补充前面两条中心烦闷等证候中没有说全的内容。老师说：患黄疸病，是湿热所致。湿邪在体内泛滥，就会烦闷、气喘、胸部胀满。热邪在体内泛滥，就会发热、口燥。现在 发热、烦躁口渴，胸部胀满、口燥的人，在病发作时，不用汗法这种正确的方法来解表，却用火法逼迫出汗，这是用热来攻热。是两种热邪相互搏击所造成的。然而如果使热邪不与湿邪相合，就一定不会形成黄色。凡是黄疸病，都是从湿邪而得。本来不能一下子就用尽所有治疗方法，必须审察他全身都发热而发黄，而腹部发热，看起来腹部的热比全身的热更加严重，这是因为误用了火法，使火热全都留在体内。按治法应当用下法治疗。这概括说明黄疸病中有因误用火法而形成的证候。又辨别湿热相合的情况，这是黄疸病的常态。只有热邪独自留在体内，才是黄疸病的变证。这是让人分别论治。黄疸病将成而尚未完全形成时，必定先出现一两个证候，由此就可以预知。凡是病在里，脉就会沉。里有热，就会 口渴想要饮水。饮水很多而小便不利，是水液没有排出的道路，于是郁积在体内而成为湿邪。湿邪与热邪相合，相互蒸腾郁积。都可以预知将要发黄。脾所对应的部位在腹部，脾的经脉络脉连接舌根，分布在舌下。如果腹部胀满，舌体萎弱而发黄，这是脾中有湿邪，不能正常运行了。又因为胃气不和。所以躺下也不得安宁。如果烦躁不安，无法入睡。这是胃中有热，因而不和了。湿邪和热邪相互结合。就属于黄瘅。以上三节。说明黄瘅即将形成的情况。是希望人们及早设法防治。不要等到病已经形成后才用药治疗。其中的意思包含在言语之外。黄这种颜色。是土的颜色。土没有固定的位置。它寄居并主宰于四季末尾的各十八天。所以黄瘅这种病。应当以十八天作为期限。这是说到了十八天，脾气就会旺盛。虚弱的情况应当恢复。即使是邪气实盛，也应当得到疏通。） 治疗这种病。应当使它在十天以上就痊愈。不要超过十八天。这样才算高明。如果超过十八天。病还没有痊愈。反而加重了，这是土气不能按期旺盛，因而难以治疗。这里说的是黄瘅的痊愈有确定的期限。是希望医生在期限到来以前及时治疗。沈自南按语说：这里取阳病阴和、阴病阳和作为总的纲领。十八就是三乘六。这是阴数所对应的期限。十天就是二乘五。这是阳土之数。黄瘅就是湿热郁积、蒸腾于外所致。阳邪亢盛到了极点。脾的阴气大为衰败。所以治疗时必须等候一六、二六、三六这些日期。等阴气回来，恢复到阳火的期限。这就成为确定的期限。如果到了十天以上。土的阴气恢复，就应当痊愈。但反而加重的情况。就是脾阳亢盛到了极点。阴气已经化解消失。所以难以治疗。这虽然不是唯一正确的解释。但也可以相互发明、互相阐明。瘅病是郁积的热邪向外蒸腾的表现。患瘅病而口渴的。是体内的热更加严重。因此内外同时发病。这种瘅病难以治疗。患瘅病但不口渴的。是热邪从体表宣泄。体内的正气自然能够运行。这种瘅病可以治疗。病发于阴部。里属阴。这是里气逆乱的表现。） 这个人必然会呕吐。发病在阳部。表属阳。这是表邪旺盛的表现。） 这个人会寒战发热。这里用口渴还是不渴来区别瘅病是难治还是可治。再根据呕吐以及寒热情况。辨别黄疸在表还是在里。现在试着针对瘅病列出它的方剂。） 谷瘅这种病。起初大多出现寒热往来的症状。寒热发作的时候。就不吃东西。

译寒热停止的时候。有时就能进食。） 一进食，热气就向上冲，因而头晕。体内停滞阻塞，所以心胸不安。湿邪瘀滞，热邪郁结，不能消解。） 时间久了，身体和面部就发黄。这就是谷瘅。用茵陈蒿汤主治。这是针对谷瘅证而列出的方剂。徐忠可说：前面第一段论述谷瘅。没有说到寒热。但说到小便不通。第二段论述谷瘅。没有说到心胸不安。但说到小便一定困难。这里唯独没有提及小便。大概是因为谷瘅的证候也有轻微和严重的不同。前面所说的小便不通。是病势非常急迫的情况。所说的阳明病脉象迟缓。小便必然困难。这是已经出现阳明病证。又因脉迟而兼有虚证。以致气机不能运行。这是表病过程中夹杂出现的情况。如果像这里所说的寒热往来。那就不是患病两三天的病情了。不吃东西。一吃东西就头晕。由此可知，虽然头晕，但进食并没有完全停止。这一点就可以明白了。所以说，过了很久才发黄。可见病情出现得迟，而且拖延的时间又很久。于是各种情况相互影响，形成了这种病。病势逐渐发展而较为缓慢。所以小便也还没有达到完全不通的程度。然而看方剂下面的注文说。服药一夜后腹部就减轻了。由此可知，这种情况小便也一定不畅。并且腹部微微胀满。只是没有必要专门把它归咎于小便不通。谷瘅有三种证候。这里只列出一个方剂。大概是阳明病一旦发展到发黄。无论病程长短，都适合疏解郁结、清除热邪。所以这个方剂实际上是主治方。如果是阴黄。那么后世用附子配合茵陈。就是这个方剂的变化方。按：心胸不安。与酒瘅所说的心中懊恼也不同。酒瘅是因为心中有热。以至于出现无可奈何的样子。这里说的不安。只是稍微烦躁而已。就是阳明病脉迟证中所说的发烦、头晕。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。以上三味药。用水一斗。先煎茵陈蒿。煎至剩下六升。再放入另外两味药。煎取三升。去掉药渣。分成三次温服。小便应当通利（原文“盒”字疑为“便”字）。尿液像皂角汁一样。颜色纯正而红。服药一夜后，腹部就减轻了。黄疸从小便中排出。凡是发热而不怕冷的。属于阳明病。如果是黄疸患者。在申时、酉时。称为在日晡时左右、相应的时辰发热。却反而怕冷。这不是阳明热证。这是因房劳而得病。因为女劳这种病在肾。肾的腑是膀胱。申时气血流注到膀胱。酉时气血流注到肾。肾受到热邪逼迫。膀胱就会拘急。膀胱既然拘急。小腹也就胀满。全身虽然都发黄。但额头上却唯独发黑。全身虽然都发热。但脚下尤其热。因此这种病势逐渐浸润发展。肾邪遍布全身。不只是额头上。而且全身都形成黑瘅。然而其中还有值得怀疑的地方。腹部胀满，大便稀溏。证候与脾湿相同。然而仔细推究，这种腹胀并不是水饮所致。却呈现出像水一样的形状。大便一定发黑。并且有时稀溏。这是女劳这种病。是肾热而气在体内结聚。） 不是脾中有湿、水液不能运行所导致的病。只是证候兼有腹部胀满，说明阳气也一并受损。比较难治。用硝石矾石散主治。这是针对女劳瘅列出的治疗方剂。立论尤其详尽。所以补充了前文没有完备说明的地方。硝石矾石散方：硝石熬至黄色，矾石烧制，等分。以上两味药研成散。用大麦粥汁调服方寸匕。每天服三次。病邪随着大小便排出。小便颜色正黄。大便颜色正黑。这就是它的证候。酒瘅。前文论述已经很详细。似乎不必再重复赘述了。而且心中懊恼。这是这种证候最主要的依据。或者有发热疼痛。这是这种证候中病情更重的情况。用栀子大黄汤主治。这是针对酒瘅列出的治疗方剂。栀子大黄汤方：栀子十四枚，大黄二两，枳实五枚，豉一升。以上四味药。用水六升。煎取二升。分三次温服。凡是黄瘅患者。大概都属于湿热相互郁结而成。小便是气化作用的主通道。） 只要使小便通利。下部的气机通畅。各种气就自然不会长久郁结。） 假如脉象浮。那么气病就完全郁滞在体表。仅仅使小便通利。没有益处。应当用发汗法使其解除。适宜用桂枝加黄[缺字]汤主治。从这里以下，都是治疗正黄瘅的方剂。徐忠可说：黄瘅患者。不只是谷瘅。酒瘅、女劳瘅之间也有区别。至于正黄瘅。是病邪乘虚而入。所侵犯的部位各不相同。我曾治疗过一例黄瘅。各种药物都没有效果，病人已经濒临死亡。我看出病邪偏在上部。让他服用鲜射干一味，约一斤，病就痊愈了。又见过病邪偏在下部的情况。让他服用鲜益母草一味，几斤左右，病就痊愈了。凡是黄瘅刚开始发作。不是属于谷瘅、酒瘅、女劳瘅的。就立即把车前草的根和叶一同捣碎。取其自然汁。用酒服下几碗，就会痊愈。甚至有的人卧床不起。让他取车前草一味的自然汁几盂。放在床头。可以随意饮用，病就会痊愈。既然如此，那么关于发汗、攻下的说法。也只是设法提出这些说法，用来启发人的领悟。难道就可以不根据具体情况灵活变通吗？桂枝加黄[缺字]汤（见《水气病》）。各种黄疸。由于湿热郁积日久。逐渐转变为坚硬干燥。比如像把东西敷盖在面部一样。湿邪与热邪相合、郁结，就形成黄疸。热邪郁积久了，湿邪就会消退而变得干燥。用猪膏发煎主治。这里说的是黄瘅中另有一种燥证。饮食不能消化。胃部胀满，并有燥结的大便。于是列出治疗它的方剂。徐氏认为这是谷气壅实所导致的。并且叙述了治疗友人骆天游黄瘅的事。腹部胀大得像鼓一样。各种药物都没有效果。服用猪膏、发灰各四两。服用一剂就痊愈了。按：本条中，仲景只说了“诸黄”两个字。却没有详细说明它的证候。我参考各家的说法来作注。实际上并不能完全满意。沈自南的注文。内容浮浅，而且极力牵强附会。我一向不喜欢这种说法。只是这一条确实有启发人的地方。姑且把它记录下来，与其他说法相互参照。他说：这是治疗各种黄瘅、通治血分的方剂。寒湿进入血分。时间久了就会生热。湿热郁积蒸腾，使气血运行不利。证候表现为津液枯竭、血液干燥。皮肤发黄而晦暗。这就成为阴黄。应当用猪脂来滋润燥邪。发灰进入血分，可以调和阴气。使脾胃的阴气得到调和。这样气血就不会滞塞。湿热也自然会从小便排出。因为黄瘅都是由湿热郁积蒸腾所致。病程拖延日久，阴血必然耗损。不论气分、血分这二分。都应当兼顾滋养阴气。所以说，各种黄瘅都可以用它主治。猪膏发煎方：猪膏半斤，乱发如鸡蛋大小三枚。以上两味药。与猪膏混合后煎煮。头发消融，药就制成了。分开再服。病邪从小便排出。黄瘅这种病。审察其证候，凡应当采用表里两解法的。用茵陈五苓散主治。如果脉象沉、腹部胀满，病在里。就是大黄硝石汤的证候。脉象浮而没有汗，病在表。那么就是桂枝加黄[缺字]汤的证候了。应当知道，这个方剂不是治疗所有黄疸的通用方。） 这是针对黄瘅而列出的表里两解方剂。徐氏说：治疗黄瘅，不以补法为贵。保留这个方剂，只是为了给虚证备用。茵陈五苓散方：茵陈十分，研末；五苓散五分。

译以上两味药混合。饭前用饮料调服方寸匕。每天服三次。黄瘅。腹部胀满。小便不畅而且颜色发红。这是里实。） 黄瘅最难发汗。如果能自行出汗。这是表已调和。） 这是表已调和而里有实邪。实邪应当用攻下法排除。适宜用大黄硝石汤。这是针对黄瘅而列出的治疗里实证的方剂。与栀子大黄汤和茵陈蒿汤相比，药力较为峻猛。大黄硝石汤方：大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚。以上四味药。用水六升。煎取二升。去掉药渣。放入硝石，再煎。取一升。一次服下。黄瘅这种病。属于实热证的。小便短少而发红（原文“盒”字疑为“便”字）。如果小便颜色没有改变。而且想要自行泄泻。说明体内没有实热。这一点有确凿的依据。可以知道，他的腹胀和气喘。不是里实、气盛。而是虚满、虚喘。虽然有瘅热。也不能用寒凉攻下的药物来清除这种热。热邪被清除后，胃必然受寒而发生呃逆。所谓呃逆。应当先调和胃气，使逆气下降。然后再斟酌病情进行治疗。用小半夏汤主治。这是黄瘅的虚证。误治会使病情加重。所以列出挽救治疗的方剂。并不是说小半夏汤就能治疗黄瘅。后世用理中汤加茵陈蒿。很有意义。小半夏汤方（见《痰饮病》）。各种黄瘅中，出现腹痛而呕吐的。这是少阳的木邪克制脾土。） 适宜用柴胡汤。这里说的是黄瘅中有土受木邪克制的证候。用柴胡汤治疗它的呕吐和疼痛。也不是说柴胡汤能够治疗各种黄瘅。这里只是说用柴胡汤。没有区分大小。我的意思是，应当根据所见证候临时选择使用。柴胡汤方（见《呕吐病》）。男子出现黄疸。小便通利。可知这不是湿热相互郁结所形成的黄疸。而是土气虚弱，颜色显露于体外所形成的黄疸。） 应当用虚劳小建中汤。这是针对虚黄证列出的方剂。黄疸证不外乎郁结。虚证得到补益，气机就会畅通，郁结也会打开。郁结打开，黄疸就会消退。特意只说男子。意思是妇人患此病，则可能是血分有热。究竟是不是这样，还不能确定。还应当另行审察、斟酌。尤在泾说：黄瘅这种病。是湿热郁结所致。病在表的，用发汗法使其发散。病在里的，用攻下法使其排除。这是治疗的大原则。但也有并非湿邪所致，而是燥邪所致的情况。那么治疗方法就从清利改为滋润、疏导。就像用猪膏发煎治疗一样。不是热证而是寒证。不是实证而是虚证的。治疗方法就从攻下改为补益。从寒凉改为温治。就像小建中汤的治法一样。如果兼有其他证候交错出现。就先治疗兼证。然后再治疗本证。就像用小半夏汤和小柴胡汤治疗的情况一样。仲景论述黄瘅这一证。对于正常与变证、虚证与实证的治疗方法。详尽到这种程度，他的用心可以说已经全部展现了。附方：瓜蒂散，治疗各种黄疸。（方见[缺字]病）按：《删繁方》说。服药后吐出黄色汁液。这也是治疗脉浮、想要呕吐者的方法。《千金》麻黄醇酒汤，治疗黄瘅。麻黄三两。以上一味药。用美酒五升。煎取二升半。一次服完。冬季用酒煎煮。春季用水煎煮。第七卷。惊悸、呕吐、鼻衄、下血、胸满、瘀血病的脉象和证候第十六。寸口脉跳动而且虚弱。这是惊悸的主脉。） 惊是从外界突然侵入的。气机紊乱，所以脉象跳动。） 脉动就是惊。悸是内心自感不安。气怯，所以脉象虚弱。） 脉弱就会浮。这是外界有所触动。内心不能自主。脉搏就会跳动而无力。有惊恐和心悸同时出现的。也有惊恐和心悸分别出现的。这里说的是，惊恐属于外在一方面。心悸属于内在一方面。惊恐和心悸同时出现，是因为内在已经虚弱，外在又受到邪气干扰。老师说：鼻衄是清道的血，它从督脉经过风府，贯通头顶，再向下进入鼻中。之所以向上越出而妄自流出的，是由于肝肾郁积的热邪向上逼迫。如果这个人的尺部脉浮，就知道肾中有游动的火邪了。眼珠发晕，颜色发黄，就知道肝中有积蓄的热邪了。肝肾的火邪向上冲逆，鼻衄就不会停止。如果头晕、眼黄的症状消失，眼睛变得清明，说明肝肾的热邪都已经消除了，因此知道鼻衄现在已经停止。这里说的是血随着火邪向上升。又说：鼻衄既然是阳经中清道的血，总不属于阴经所主管。手足少阳的经脉，不能进入鼻中，所以不主管鼻衄。主管鼻衄的，只有手太阳、足太阳、手阳明、足阳明这四条经脉。太阳经运行于身体的表部，具有开启的作用。春天生发，夏天繁茂。阳气在体表，所以有开启的意义。因此，从春天到夏天发生鼻衄的，属于太阳经。阳明经运行于身体的里部，具有闭合的作用。秋天收敛，冬天闭藏。阳气在里部，所以有闭合的意义。因此，从秋天到冬天发生鼻衄的，属于 阳明经。这是把四时与四条经脉相配合，从而概括说明鼻衄之血的大致纲要。四时的归属应当灵活地观察。尤在泾说：血从阴经以及冲脉、任脉一同向外流出，就叫作吐血。从阳经以及督脉一同向外流出的，就叫作鼻衄。所以，鼻衄的病变都在阳经。只是春夏时阳气浮在外面，所以归属于太阳经。秋冬时阳气潜伏在内，所以归属于阳明经。只是所归属的时令不同罢了。之所以如此，从阴阳的角度来说，阳主管外部，阴主管内部。从三阳经的角度来说，那么太阳经就具有开启的作用。阳明经就具有闭合的作用。至于少阳经脉，不进入鼻中，所以不主管鼻衄。有人问：鼻衄都属于阳经，是这样的吗？然而，所谓尺部脉浮，以及眼睛昏晕发黄，不也是阴分的事情吗？回答说：前面所说的尺部脉浮，以及眼睛昏晕发黄，说的是火邪从阴分中 ಹೊರ出。并不是说鼻衄从阴分中来到。这里所说的太阳、阳明，是说鼻衄所经过、流出的道路。谁能说病在阳经，不是当即由于阴分的逼迫才形成的呢？鼻衄患者，是因为阴血已经耗失。不可再次发汗，以免更加耗竭阴血。如果发汗，汗一出，额头上就会凹陷。体内的脉会因热邪灼伤而变得紧急。眼睛得到血液濡养才能看见，血液耗失，眼睛就会直视而不能看见；阳气归入阴分，就会躺下。阳气亢盛，就不能入睡。这里说的是，鼻衄患者应当以发汗为戒。知道了应当戒除的事情，也就知道应当治疗的方向了。何况泻心汤、黄土汤，都是治疗鼻衄证的恰当方剂呢？高士宗说：要辨别鼻衄病情的轻重，必须观察鼻衄的寒热。鼻血流出时感觉发热的，是阳明络脉中的血，病情较轻。治疗宜清凉血分、滋养阴液。鼻血流出时感觉发冷的，是阳明经脉中的血，病情较重。治疗宜温通经脉、扶助阳气。说得简要而不繁琐。特意附录在这里。我按语说：泻心汤，就是清凉血分的方剂。黄土汤，就是温通经脉的方剂。只是后世医家大多使用滋阴的方法。终究不如滋养阴液、引导阳气归位来得恰当。