卷七

译患者面色没有光泽，便知道他的血气衰弱，不能使面色润泽。身体没有寒热表现，便知道体表没有病，而是内部本身亏虚。然而《内经》说：观察面色，按察脉象，应当辨别阴阳。现在按察他的脉象，沉脉属于肾，弦脉属于肝。他的脉象沉而弦，两种脉象同时出现，这是龙雷之火迅速发作。血随着火气向上涌溢，就形成鼻衄。如果观察他的面色没有光泽，按察他的脉象浮而弱，浮脉表示阴虚，弱脉表示阳气虚弱。浮弱到了极点，用手按下去脉就消失，说明阳气不能向下与阴气交合，于是阴气失去阳气的统摄而下陷脱失。所以会出现下部出血。如果观察他的面色没有光泽，按察他的脉象浮而弱，却竟然出现烦躁、咳嗽的症状，这是什么缘故呢？这是因为太阳和月亮已经出来了，小火就失去了光亮。这说明胸中的阳气不能宣通，而阴火乘虚侵犯。阴火侵犯心，就会烦躁；侵犯肺，就会咳嗽。一咳嗽，气就向上冲逆，血也随着气向上，所以必然会吐血。综合参看本条，“面无色”这三个字是关键。人体之中阴阳相互夹杂，但阴气实际上统属于阳气。血属于阴。所以阳气能够统摄阴气，血就不会妄自流出。现在面色没有光泽，就知道他的阳和之气不足。阳和之气不足，阴火就会乘虚侵犯。假如脉象平和，就像常人一样没有异常，还可以勉强支撑着过日子。现在观察他的面色，既然已经没有光泽，再考察他的证候，又没有表邪所导致的寒热，再诊察他的脉象，为什么忽然出现这种沉而弦的脉象呢？应当知道，沉脉属于肾，弦脉属于肝。沉脉和弦脉同时出现，是肝肾之气失于安定。龙雷之火肆意向上冲逆，逼迫血液奔向鼻中清道，于是就形成鼻衄。如果面色没有光泽，他的脉象不是沉脉而是浮脉，不是弦脉而是弱脉，浮脉表示阴虚，弱脉表示阳气虚弱。这是极其虚弱的表现。用手按下去，脉就立即消失。这是阴阳两方面都虚弱。而且阳气是阴气的主宰。如果虚弱发生在下焦的阴分，没有元阳来维系它，血就会向下漏出。面色没有光泽。脉象浮而弱。按下去脉就消失。却忽然出现烦躁、咳嗽的证候。烦躁属于心。咳嗽属于肺。这是心肺有病。而胸中的阳气，不能抵御阴火。血随着虚火涌向浊道，于是就从口中流出。以上三条，都是由于真阳不足而发生的。血失去了统摄。所以治疗血证的良法，大体上说，苦寒药不如甘温药。补肾时一定要兼顾补脾。所以黄土汤原本治疗先大便、后出血的证候。方剂下面的小注说：也主治吐血和鼻衄。这就是治疗此证的关键准则。我每次使用这个方剂，都用干姜替换附子，用赤石脂一斤代替黄土。见效更加迅速。病情严重的，再加干侧柏四两。鲜竹茹六斤。有人突然吐血，吐血以后不咳嗽，这种证候顺利，容易痊愈。如果咳嗽气逆向上，就说明阴虚而阳气没有依附。如果脉数而身体发热，夜间不能安卧，这是阴气已经耗损，而阳气独自旺盛，有不断加重、无法停止的趋势，主病人死亡。这里说的是吐血以后真阴亏损而难以恢复。如果使用滋润的药剂，恐怕阴云四合，龙雷之火反而更加向上升腾。如果使用辛温的方剂，又恐怕孤立的阳气独自亢盛，形成燎原之势而无法抵挡。老师因此判定病人将死，而没有开出方剂。我却在死证之中寻找一条生路，使用二加龙骨汤加阿胶，治愈的病人很多。吐血，有不完全是由于气虚不能摄血所致的，也有不完全是由于阴虚火盛所致的。难道不是有些饮酒的人，酒热积聚在胃中，向上熏蒸到肺，熏蒸到肺，肺受到热邪损伤，没有不咳嗽的呢？咳嗽就会牵动络脉。必然导致吐血。这与上文所说的吐血，病因路径不同。这是因为饮酒过度到了极点所导致的。这里说的是饮酒者吐血。专门针对湿热来说。凡是湿热旺盛的，都可以按饮酒者的情况来观察。老师没有开出方剂。我使用泻心汤和猪苓汤。或者用五苓散去掉桂枝，加知母、石膏、竹茹，多数都能见效。寸口脉轻按时弦，重按时大。弦脉表示阳气微弱，并且逐渐减退。大脉表示外在盛而内部 空虚。脉势减弱表示阳气不能自行振奋。所以属于各种寒证。芤脉表示阴气不能固守于中，所以属于中焦虚弱。虚弱与寒邪相互搏结，这种脉就叫作革脉。革脉不容易明白，用弦、减、芤、虚这几种脉象来形容它。那么所谓不容易明白的地方，也就明白了。出现这种脉象的人，妇女不能安胎而发生半产，不能调经而出现漏下。男子则会失血。这是因为上面两节一处说阴虚，一处说阳盛。恐怕人们误走滋阴泻火的道路，所以在这一节急切提出虚寒失血的证候，以说明阳虚时阴气必然外泄。由此可见，古人立论十分精密。上文说鼻衄患者不可发汗，是担心他耗失阴气。然而耗失的不只是阴气。凡是失血的人，既然已经耗失了阴气，就不可再发散体表，否则会更加损伤阳气。如果服用解表药，使他出汗，阳气就不能固护于外。于是就会寒战，阴气不能固守于内，身体因而震颤。这一段遥相承接上节所说鼻衄后再次发汗会耗竭阴气。这里则是阴气和阳气都耗失了。试着说说瘀血的证候：患者血液瘀滞，气因此运行不利，胸中满闷；瘀血不能荣养嘴唇，于是嘴唇枯萎。瘀血的表现反映在舌上，于是舌头发青；瘀血使气不能化生津液，于是口中干燥。只是想含水漱口，却不想把水咽下去。这是上部虽然干燥，而中部并没有热邪。这种病不是外感所致，所以身体没有寒热表现。脉象微弱而大，来得迟缓。这是因为血液积聚在经脉通道中，所以脉象涩而运行不利。腹部本来并不胀满。但这个人竟然自己说腹中胀满。外部没有胀满的形态，而内部有阻滞，由此知道是血液积聚在阴分，而不是气壅滞在阳分。这就是有瘀血。患者好像有发热的表现，心中烦躁，腹中胀满，口中干燥而且口渴。既然出现这样的热象，按理应当出现数而大的热脉。但他的脉象反而没有热象。这不是阳气在外部受到扰动，而是阴邪潜伏在内部。什么是阴邪呢？就是瘀血。瘀血属于有形之邪。应当从下部排出它。以上两节，是辨别瘀血表现的内容。徐忠可说：仲景论述妇女有瘀血，是根据其口唇干燥这一证候，所以知道这一点。那么这里所说的嘴唇枯萎、口中干燥，就是口中干燥，足以证明是瘀血无疑了。然而，前一个证候说只漱水而不想咽下，后一个证候又说口渴。由此可知，瘀血证，病情不太严重时，只是漱水，病情严重时也有口渴的。大概是痰积久了而热邪郁结。试着针对惊证开出它的方剂。所谓火邪，所包含的范围很广，不只是火邪逼迫而导致阳气亡失、惊狂这一种证候。然而举出它的方剂和治法，可以启发人们领会其中的机要。只要认定火邪是主要病因，就用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤作为主治方。这里是针对惊证开出方剂。以“火邪”两个字为关键。而这个方剂不过是举例说明其大概原则。

译徐忠可说：惊和悸似乎属于神明方面的病变。然而仲景把这一方列在吐血、鼻衄、下血以及瘀血证之前，由此可知，此方着重治疗瘀血结滞，以恢复阳气，而不取用镇压下坠的方法。所以治疗惊证，完全以宣通阳气、散除结滞、安定心神、祛除气逆为主。至于悸证，则又专门归咎于痰。用半夏、麻黄来发越阳气，以化除痰邪为主。也就是说，结滞之邪不去，惊证就没有安定的可能。而正阳之气不能发越，悸证之邪也就不能消除。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方：桂枝（三两，去皮），甘草（二两，炙），龙骨（四两），牡蛎（五两），生姜（三两）。大枣（十二枚），蜀漆（三两，洗去腥）。以上药物研成细末。用水一斗二升。先煎煮蜀漆，使水量减少二升。再放入其余各药。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。这是针对悸证开出的方剂。心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。这是针对悸证开出的方剂。不过，悸病有心包血虚、火旺所致的，有肾水虚弱、不能与心相交所致的，有肾邪凌犯心脏所致的，有心脏自身虚弱所致的，也有痰饮所导致的。这一证没有其他虚证，只是饮邪之气造成的病变吗？半夏麻黄丸方：半夏、麻黄（各等分）。以上两味药研成末。用炼制的蜂蜜调和成丸，大小如小豆。用饮料送服三丸。每天服三次。这是针对吐血不止者开出的方剂。凡是吐血，如果是热邪损伤阳络，应当清除其中的热邪。如果是劳累损伤阳络，应当调理其损伤。现在吐血，服用各种寒凉止血药后仍然不止的，是热邪潜伏在阴分。必须使用温散的药物，宣通发散其中的热邪，这样阴分中的血，就不会再受热邪逼迫而自行停止流出。用柏叶汤主治。这是针对吐血不止者开出的方剂。吐血没有一概强行止住的方法。如果强行止住它，就会使瘀血停留，继而出现各种复杂证候。唯一的方法是引导血液归入所属经脉。这是第一要法。详细内容见《时方妙用》《三字经》《实在易》三书。这里不再赘述。另外，徐氏说此方还使用柏叶一把，干姜三片，阿胶一挺，合在一起煎煮。加入马通汁一升服用。没有马通汁，就用童便代替。保留此说以供参考。柏叶汤方：柏叶、干姜（各三两），艾（三把）。以上三味药，用水五升。取马通汁一升，合在一起煎煮。煎取一升。分成温热的两次服用。《千金》加阿胶三两，也很好。这是针对先大便、后出血者开出的方剂。凡是下血，先大便、后出血，这属于远血。用黄土汤主治。尤在泾说：便血先排便、后出血的情况，是因为脾虚而气寒，失去了统摄和约束血液的职能，以致胞宫中血海里的血，不能循着冲脉向上运行，反而向外渗漏到下部，因而失去固摄。脾与肛门相距较远，所以称为远血。高士宗说：大便出血，有的发生在粪便排出之前，有的发生在粪便排出之后，只是粪便是从肠内排出的，血则是从肠外流出的。所谓从肠外流出，就是从肛门的宗眼排出。这是胞宫中血海里的血，不能循冲脉向上运行并向外输达，反而向下渗漏，排便时用力，血就随着粪便排出。徐忠可说：便血与吐血相比，其势是顺行的而不是逆行的。这种病不在于气，应当从腹中寻找病因。所以根据先排便后出血这一点，可以知道尚未排便时气分没有活动，直到排便后用力努责，随后才出血。这是体内寒邪不能温暖脾，脾元不足，不能统摄血液。脾居于中焦，属中央之土。从下焦来说，脾就是距离较远的部位。所以用附子温补肾阳。又担心药性过于燥烈，所以用阿胶、地黄补益阴分作为辅助。白术用来健运脾土之气。土地得到水气就能滋生万物。所以用黄芩、甘草清热。又用经过火烧、与脾同类的黄土，引导药力进入脾，使脾得到温暖之气，如同冬天土地内部的阳气，成为万物发生的根本。这真是一首神妙的方剂。脾和肾是人体先天和后天的根本。二者调和，营气和卫气就能协调，血液也不会妄行外出。所以也主治吐血和鼻出血。我认为，吐血兼有自发性腹泻的，尤其适合用此方。（我每次使用此方，用赤石脂一斤，代替黄土，疗效神奇；有时用干姜代替附子；有时加鲜竹茹、侧柏叶各四两。） 黄土汤方（也主治吐血和鼻出血） 甘草、干地黄、白术、附子（各三两，炮制）、阿胶（三两）、黄芩（三两）、灶中黄土（半斤） 以上七味药。用水八升，煎煮取三升，分三次温服。（这是为先出血、后排便的人列出的方剂。凡是）便血，先出血、后排便，这就是近血。用赤豆当归散主治。（方剂见《狐惑病》篇。） 尤在泾说：便血先出血、后排便的，是由于大肠受到湿热损伤，热气过于旺盛，以致胞宫中血海里的血，不能循着冲脉向上运行，反而向下渗漏奔流。大肠靠近肛门，所以称为近血。（这是为吐血、鼻出血而且血液妄行不止的人列出的方剂。病人的）心中（阴）气不足，（于是阳气独盛，逼迫胞宫中血海的血，从浊道排出，于是成为）吐血（逼迫胞宫中血海的血，从清道排出，于是成为）鼻出血。（必须用苦寒、能够攻下瘀血的药物降其火，火降下来，血液就不会有沸腾妄行的忧患了。宜）用泻心汤主治。这是治疗吐血、鼻出血的神妙方剂。它的妙处在于用黄连、黄芩的苦寒药性，泄去心中的邪热，这也就是补益心气不足的方法。尤其妙在大黄具有通下的作用，能够止住出血，又不让瘀血稍有停留，以免血止之后反而酿成咳嗽、虚劳的根源。而且这就像从锅底抽掉柴薪，锅里的水自然不会再有沸腾的忧患。这是其中深奥的秘诀，不是李时珍、李士材、薛立斋、孙一奎、张景岳、张石顽、冯楚瞻这些人，所能窥见和理解的。《济生方》用大黄和生地黄汁治疗鼻出血，就是从这个方剂套用变化而来。泻心汤方：大黄（二两）、黄连、黄芩（各一两）。以上三味药，用水三升，煎煮取一升，一次服下。按语：《金匮要略》所论述的血证，虽然极其精微，但关于血证的源流和来由，还没有明确说明，以致后人无从窥测其中的道理。我读过高士宗、张隐的书，发现他们的论述大多有根据。只是行文艰涩、晦暗而且繁琐冗长，读者读着读着就昏昏欲睡。现在节选并加以修饰，用来补充《金匮要略》没有涉及的内容。人体毛孔的内部，有孙络。孙络的内部，有横络。横络的内部，就有经脉。经脉和络脉中都有血。孙络、横络中的血，起源于胞中的血海，由冲脉、任脉所主管。（医经说：冲脉就是肚脐左右两侧有搏动的脉。肚脐以下称为小腹。小腹两旁称为少腹。少腹是厥阴肝脏所在的部位，也是胞中血海所在的地方。因为血海位于膀胱外面，所以称为胞中。膀胱位于血海之内，所以说膀胱是 胞宫的房室。）

译血液能够温暖肌肉、充养肌肤，并渐渐渗润皮肤毛发。皮肤毛发以外，由肺气主管。皮肤毛发以内，由肝血主管。这是因为冲脉、任脉的血，由肝所主管，就是所谓血海中的血。它运行于络脉之中。男子的血循行于唇口，因而生出胡须。女子则月经按时来潮。这种血有时会因表邪逼迫而妄行，有时会因肝火炽盛，有时会因暴怒伤肝而吐出。以致胞中的血，不能充养肌肤和皮毛，反而从气冲部位向上涌入胃脘。吐出这种血的人，每次吐血一定很多。虽然吐血很多，却不会因此死亡。这是因为吐出的是多余的离散之血。至于经脉中的血，则由手厥阴心包经主管。这是中焦摄取水谷精微、化生滋养身体之血。它运行于经脉通道之中，在内滋养筋，在外荣养脉，没有什么比它更为重要。绝对不可把它吐出。吐出过多就一定会死亡。医经说：阳络受伤就会吐血，阴络受伤就会便血。这就是血海中的血。（也就是上面所说的络脉之血）一口气之间不能运行，生命活动的机能就会穷竭。一丝气息不能接续，天地之间就会判然分隔。这就是经脉中的血。（营气运行在脉中，如同机括中的针循环转动。一丝气息不能接续，气机就会回转而不能运行，天地就会判然分隔。因此有人只吐出几口血就立即死亡。这并不是血液受损，而是神气不能接续。） 然而高士宗用络脉之血和经脉之血，来区分这种病的轻重以及生死，可以说十分简明概括。只是有一种血，是从血海流溢到中部，通过冲脉和足少阴的大络，起于肾，向上沿着脊背内部运行，在心下夹脊的部位血量很多。虽然不能和精纯专一的经脉之血，运行在经脉通道中的血，同等看待其滋养身体的作用，但与散布在脉外的，充养肌肤、腠理和皮毛的血相比，其贵贱仍然不同。如果停留积聚在心下，胸中一定会胀满，吐出的血也会很多，有时还会形成血块。这是由于焦灼劳伤所导致的。如果反复吐血不止，或者因咳嗽而形成劳怯病，或者损伤肾脏的根本，以后就会形成虚脱。这就是所谓下部厥冷、上部竭绝，属于难以治疗的病。（喻嘉言《寓意草》中说，用阿胶煮汤，送服黑锡丹。） 有的人身体并不劳累，体内也没有什么损伤，却突然咯出几口血，血色有的紫，有的红。一咯就能吐出的，是脾络中的血。脾的大络，联络全身，络脉不能与经脉协调，就会出现这种血。向下不会损伤阴，在内也不会损伤经脉，这是最轻、最浅层的出血，不用药也会痊愈。如果不分辨病情的轻重，一概用治疗吐血的方法，（例如六味地黄汤、三才汤，再加藕节、白及、阿胶、黑栀子之类。） 就会使络脉之血因寒而凝结，转而产生怯弱、咳嗽等病，这是医生造成的过错。总的说来，治疗络脉之血，应当调和营气和卫气。应当调和三焦，使三焦之气与营气、卫气相协调。营卫之气向下与胞中相合，使气归于血、附着于血，这就是引导血液归入经脉的方法。至于经脉中的血，由心包所主管。心包在内包裹着心，在外与脉相通，向下与肝相合。所谓与肝相合，是因为肝与心包都属于厥阴，二者同属一气。如果房事劳累过度，思虑过多而损伤脾气，就会吐出心包中的血。吐出这种血的人，十个人中没有一个能够生存。只有用药不妄加投用，大力补益心肾，重用人参，（《十药神书》用人参一两，一次服下。） 才可以在十个人中救活一两个。如果血海中的血流溢到心包而大量吐出，这与心包自身受伤而吐血是不同的。因为这是病变由络脉波及经脉，应当采用治疗络脉之血的方法，把血引导回归经脉即可。另外，五脏有血，六腑没有血。（试试看剖开各种兽类的腹部，心下夹脊以及心包络中血很多，肝内血很多，心中有血，脾中有血，肺中有血，肾中有血，六腑没有血。） 吐出心脏中的血，一两口就会死亡。吐出肺脏中的血，形状像血丝。吐出肾脏中的血，形状像赤小豆。五七日一定会死亡。如果吐出肝脏中的血，则有的能够生存，有的会死亡。关键在于患者能够自行调养，医生也善于调治。至于脾脏之血，如果属于络脉之血，就是前面所说的咯血。（按语：这种脾络之血，不是脾脏本身的血。有时因为腹部胀满而使血随唾液吐出，这是脾虚、不能统摄血液造成的。） 凡是吐血很多的，都是胞中血海里的血。医生如果学识不足、不明白医经，这是指胃腑中的血。胃是主管贮藏饮食的官腑。它接受和容纳水谷。其中并没有血。所说的是胞宫之中血海里的血。这种血受到六淫、七情的逼迫。便向上冲到胃脘而吐出。这样说才可以。如果说血在胃中。那就不对了。卷八 呕吐、哕、下利的脉象、证候及治疗，第十七篇。呕吐这种病。呕吐出来的东西，有时是谷物，有时是水，有时是痰涎，有时是冷沫。这些情况各不相同。现在，患有呕吐的人，如果体内有痈肿化脓。应当同其他各种呕吐分别看待。切不可把它当作一般呕吐来治疗。等到痈中的脓液排尽，呕吐自然就会痊愈。这里把痈脓所致的呕吐另行分开论述。用来引出下面所说的各种呕吐。患呕吐的人必定有停聚的痰和积留已久的水饮。如果先呕吐，后来反而口渴。这是因为痰水已经排出。而胃阳将要恢复。这表示病势将要解除。如果先口渴，后来又呕吐。这是因为受热而饮水过多。热邪虽然退了，但所饮的水仍停留在体内。这就是水饮停留在心下。这属于有水饮的病证。这是新饮之水导致呕吐的一种情况。另外，患呕吐的人，水随着呕吐排出。本来应当口渴。现在反而不口渴。这是因为心下停着支饮，越是活动，水饮就越是向外排出。这属于支饮。这是宿水导致呕吐的另一种情况。这里把呕吐以后口渴看作病势将要解除。先口渴、后呕吐，是水饮停留。呕吐而不口渴，是支饮。有人问道：病人的脉象数。数脉表示有热。有热就应当能够消化食物，并且想喝水。可是反而发生呕吐。这是为什么呢？医生回答说：数脉并不全都表示有热。虚证也可以出现数脉。由于过度发汗。使阳气微弱，膈间之气也虚了。所以脉象反而数。这里是说：这种数脉并不是胃中有热。而是外来的客热。由此推究它不能消化食物的原因。都是因为胃中虚寒。另外，脉象弦的。是肝邪所呈现的脉象。这是土气虚弱而木气乘虚侵犯它。土气虚弱，所以受到木气的克制。现在胃气已经极度匮乏，毫无余力。早晨吃下的食物，到傍晚才吐出来。这就转变成了胃反。推究它发生疾病的原因。寒邪原本在上部。医生却反而用泻下法治疗它。使土气受到严重损伤。于是脉象反而变得弦。所以称为虚证。这里说的是误用发汗法而出现数脉。误用泻下法而出现弦脉。应当从这两种脉象中辨认出虚寒，这正是胃反的根本原因。上文说数脉是客热。现在进一步说到脉微而数的情况吗？大概寸口脉微而数。脉微，说明卫气虚弱而无力。卫气无力，营气也随着卫气一同虚弱。营气虚弱，血液就日渐不足。血液不足，虽然可以出现阴火所致的数脉。但上焦的宗气已经非常虚弱。这样胸中必然感到寒冷。这里承接上文数脉属于客热的说法。进一步说明脉微而数，是因为无气。并不是因为有热。