第三节内伤咳嗽

译甲、概况。内伤咳嗽，是指由内在因素造成的咳嗽；或者外感治疗不当，日久转变为内伤的，也属于这一类。内伤咳嗽较轻的，十有八九都由痰多造成；有的是因为小儿属于肥胖体质，外表看起来饱满，但中气虚弱；中气虚弱，湿浊就会停滞而不能运化，从而化生痰液。有的是因为小儿脾胃薄弱，加上乳食、饮食失调，积滞停留，脾失去转运功能，从而化生痰液。有的是因为小儿放纵口腹之欲，任意食用肥甘厚味，胃中的浊气郁积熏蒸，从而化生痰液。有的是因为小儿任意食用新鲜水果、茶水，水饮停留过多，来不及向下运行，从而化生痰液。有的是因为小儿反复患感冒，肺气疲乏，失去宣发和肃降的作用，从而化生痰液。有的是因为小儿居住在阴湿的地方，阳气受到困遏，浊阴弥漫，从而化生痰液。等到痰液形成以后，都必须借助肺作为排出的通道，于是全都发作成咳嗽。这就是轻证内伤咳嗽的来由，所以都表现为痰多。只是痰又分为热痰、寒痰、燥痰、湿痰，所以症状各不相同，治疗方法也各不相同。热痰的表现，多见脉象洪大、面色发红、口干唇燥；痰液有的浓稠而色黄，有的坚硬而结成块；饮食不能消化、肝胃有热，以及感冒后余邪化热，都足以导致这种情况。寒痰的表现，多见脉象沉、面色发黑、口中吐出清水；痰液有的稀薄而色白，有的夹杂黑点；脾胃虚寒、肺气怯弱，或者水饮停留，都足以导致这种情况。燥痰的表现，多见脉象涩、面色发白、气息向上而喘促；痰液涩滞难以咳出，有的干燥如米粒，黏稠发亮而量少；时令过于干燥、肺中有火，或者湿邪停留在肺中而从火化为燥，都足以导致这种情况。湿痰的表现，多见脉象缓、面色发黄、肢体沉重；痰液滑利而容易咳出，有的色白而量多；饮食不能消化、身体过于肥胖，或者水饮停留、居住环境阴湿，都足以导致这种情况。此外还有痰饮，多是因为热病时饮水过多而不加节制，水饮停留蓄积所导致。或者是寒湿体质，脾阳不能运化，饮水不能消化而形成。其表现为脉象偏细而弦，不咳嗽却多有嗽声，日夜吐痰，痰液清稀；严重的会喘满、心悸，口渴却饮水即呕吐清水。这些都是各不相同的证候，但可以用一句话概括：都是痰在作祟。痰所造成的病，虽然不全都表现为咳嗽，也可能表现为呕吐、泄泻，或痞满隔塞、壅滞不通，或寒热疟疾，或眩晕，或癫狂，或肿痛，或结核，或流注于四肢。它随着气的升降运行，遍布全身上下，没有到不了的地方；乘虚侵入，停聚下来就会致病，本来没有固定的表现可说。不过，内伤咳嗽属于痰病的一类，还是有规律可循的。如果进一步追究它的根源，也就是查究痰的来源，那么病情就会完全明白，治疗方法也可以由此领悟。乙、治法。内伤咳嗽刚开始时，饮食起居虽然都还如常，但往往会无缘无故地咳嗽呛咳；有时吐清痰，有时吐浓痰。接着饮食不能转化为肌肉皮肤的营养，咳嗽时发时止；严重的会咳伤肺络，甚至咯血。病情严重的，也会怕冷发热；怕冷是表气虚弱，发热是内在热气熏蒸。这时如果疏于调治，病情就会进展得很快；如果转变成虚损性咳嗽，就不容易治疗了。所以应当趁病情还轻浅的时候，分别进行治疗。热痰宜用贝母、栝蒌、二冬、知母、竹沥、天竹黄、猴枣之类；但治疗热痰如果不调理气机使其向下运行，也可以酌情辅以陈皮、青皮、苏子之类来运行气机。咳嗽不畅快的，也可以少量使用桔梗来提升肺气。寒痰宜用半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜、干姜、肉桂、草果、常山、附子、硫黄之类；但治疗寒痰也应宣通肺气，因此可以酌情辅以薄荷、杏仁、姜制竹沥、白芥子之类来引导气机。咳嗽不畅快的，也可以少量使用桔梗来提升肺气。燥痰宜用贝母、枇杷叶、栝蒌、桑白皮、杏仁、莱菔子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之类；但治疗燥痰应当养阴清火以滋生津液，因此可以酌情辅以生地、当归、白芍、麻仁、石膏、阿胶、玄参之类来滋润其根源；有时还需要辅助调气，则可以酌情辅以陈皮、青皮、泽泻之类来引导气机。咳嗽不畅快的，也可以少量使用桔梗来提升肺气。湿痰宜用南星、半夏、苍术、白术、陈皮、茯苓、苡米、枳壳、白芥子、槟榔、浓朴、木香、沉香之类；但湿邪夹寒的宜温化，湿邪夹热的宜清解，脾胃虚弱而湿邪停滞的，则可以酌情辅以白豆蔻。再用肉豆蔻、山药、人参、肉桂之类来补益其气。咳嗽不畅快的，也可以少量使用桔梗来提升肺气。凡是内伤咳嗽刚开始时，大体都用二陈汤随证加减治疗。频繁咳嗽不止、吐痰多而且稀的，多是由于热，宜加竹茹、川贝。栝蒌之类。咳嗽时发时止、吐痰少而且稀的，多兼有寒，宜加杏仁、苏子、薄荷、荆芥之类。（咳嗽时喉间痰声虽然好像浓稠，但吐出的都是白色泡沫和稀薄涎液的，多属于虚损咳嗽。） 频繁咳嗽不止、吐痰多而且黄稠的，多是由于热，宜加前胡、知母、贝母、冬桑叶、黄菊花之类。咳嗽时发时止、吐痰少而且黄稠的，是湿邪兼有热，宜加槟榔、浓朴、苡米、白术之类。（咳吐黄痰且腥臭的，属于肺痈证，与普通咳嗽不同。） 因肠胃有积滞、脾胃不能运化而导致咳嗽的，宜用平胃散加入法半夏、贝母、麦芽、神曲之类。因反复患感冒、动不动就咳嗽并出汗的，宜用玉屏风散加入北沙参、百合、马兜铃之类，或者与四君子汤合用治疗。因饮水过多而不能消化、水饮停留在心下，导致咳嗽并呕吐清水的，宜用茯苓饮或茯苓桂枝白术甘草汤治疗。因咳嗽损伤肺络的，开始应在治疗咳嗽的药物中加入三七、茜草、郁金，或者桃仁、大黄，以运行瘀血；接着宜用生地、茅根、白芍、丹皮等来清凉血分，然后用白芨、沙参、阿胶、冬虫夏草、百合、麦冬、熟地、归身、燕窝等来补肺养血。咳嗽日久而怕冷的，宜在治疗咳嗽的药物中加入白术、桂枝、黄〔缺字〕等，以扶助阳气。

译咳嗽日久而发热的，宜在治疗咳嗽的药物中加入桑皮、花粉、知母、淡芩、栀子等，以清除体内熏蒸之热。另有痰饮一证，多由水饮积聚而不能化解、日久形成；病情较轻的宜用小半夏加茯苓汤或茯苓桂枝白术甘草汤，病情较重的宜用十枣汤（治疗实证）、肾气丸（治疗虚证）。假如瘦弱的人脐下悸动，吐涎沫而眩晕的，这是有水饮，可以从小便排除，宜用五苓散。至于痰饮的变化，极其繁复，本来应当与成人痰饮采用相同的治疗方法。二、虚损咳嗽。甲、概况。虚损咳嗽，是内伤咳嗽中较重的一类。咳嗽持续很久而不治疗，没有不转变成虚损的；也有病势发展很快，刚开始发病就成为虚损的。这一定是因为小儿先天太弱，早已有潜伏的因素，或者外感时误用滋腻之品，使病邪滞留而不能化解。虚损咳嗽的由来就是这样，所以这种病证刚开始时，必定先是肺气已经受伤，肾气不能向上充养，水火升降失调，痰浊积滞不能运行；因此脾胃相互困顿，能够供给生长的物质减少，营养日益匮乏，病情自然日益进展。所以虚损咳嗽这种病，根源在肺，影响所及则关系到全身各处，脾胃和肾尤其重要。虚损咳嗽未必痰多，所损害的是饮食的精华不能用来滋养身体，反而只成为生成痰液的来源；所损害的是痰虽然少，却容易停滞而不易运行；所损害的是痰所到之处会乘虚酿成病患。所以虚损咳嗽患者常常面色没有光泽、身体瘦弱，咳嗽反而不如外感咳嗽严重，也不如痰多咳嗽剧烈，咯痰也少，往往咳嗽几声才吐一次；有时从清晨到晚上只略有咳嗽，有时低声咳几下，有时干咳而没有痰。这是津液受到煎熬所形成的，大概与其他咳嗽非常不同。这时如果想把痰全部攻逐干净，无异于把津液也攻逐干净，所以治疗应当补养脾胃，以断绝生成痰液的根源。至于已经形成的痰，仍宜疏廓并清除，以滋养肺气；这样或许能使小儿不断生长的元气一天天增长，病情也可以逐渐退去。虚损咳嗽较轻的，饮食尚可，消瘦不严重，略有寒热，还没有发展到脾胃都受伤，治疗还比较容易；再进一步，饮食减少，虚热时常发作，大便不结实，说明肺病日益进展、脾胃都已受伤，治疗就比较困难。病情严重的，潮热时有时无，虚火上升而面颊微红，胃口完全败坏，想吃东西却不能进食，大便溏泻，手足软弱，稍微一活动就气喘出汗；这是肺气将要衰竭、脾胃都已败坏、虚火妄动、元阳无根，多属于无法治疗的病证。过去有肺损、肺痨、肺痿等名称，在小儿中称为童痨，实际上都属于虚损咳嗽这一类。至于咳血这一症状，身体强壮的人也常常会有，未必就是虚损；而虚损咳嗽也有直到死亡都不咳血的，所以不能一概而论。如果咳血是因为肺体受到损伤，病邪容易侵入，加上精神恐惧、营养减退，就比较容易转变成虚损，这本来是情理中应有的结果；既然如此，证候和治疗也应相同，所以可以附带在这里讨论。

译乙、治法。虚损咳嗽初起时，常常因为肺胃失去清肃作用，导致热气熏蒸形成内热，热邪损伤肺阴，导致燥痰结聚在肺中，咳嗽、吐痰不畅；治疗宜用川贝、知母、麦冬、款冬、天花粉、马兜铃之类来养肺清热。肠胃有积滞的，宜用白术、木香、陈皮、神曲之类来行气化积，忌用麦芽、莱菔等耗伤气力、促进消导的药物。兼有外感的，如果表证紧急（外邪重）而本证缓和（虚损浅），就应当先治疗表证（只是忌用攻下法，以免损伤肠胃）。用药精细审慎的，常常有表证痊愈而本病也突然痊愈的情况。如果本证紧急（虚损重）而表证缓和（外邪轻），就应当治疗本证，或者稍微兼顾表证，甚至可以不必顾及表证；这就是虚证夹实的治疗方法。等到虚损病情进展，肺阴更加受损，内热熏蒸发动，每次潮热发作，往往要数日才能停止；潮热发作一次，病情就进展一次。这时如果治疗得当，就可以使每次潮热发作后病情减轻一次。因为病情不再进展就会退减，这是本来就有的道理。宜用滋阴清化汤、保和汤、滋阴保肺汤之类。凡是潮热而热势很重的，病情较浅；热势轻微却始终不能清除的，病情较深。这是因为前者正气还没有大量耗损，后者正气已经衰微了。干咳而没有痰的，宜用琼玉膏清治，或者用本事鳖甲丸加味来补益。（火邪郁结于肺也会干咳，但不属于虚损咳嗽这一类。） 此外，这种病证病情转归的关键，常常在于脾胃能不能振奋正气；如果大便结实，多半可以治疗；如果大便溏薄，往往会出现变化。所以虚损咳嗽即使在发热时，也宜用川贝、知母、麦冬、生地、地骨皮之类；但一旦出现大便溏薄，就应当加入扶助胃气、保护脾气的药物进行治疗，或者甚至在大便尚未溏薄之前就预先使用，以防止病情发生。否则脾阳一旦败坏，肾气向下衰竭，就更加难以处理。这要在临证时随机应变，使用保肺扶脾汤治疗最为妥当。潮热时有时无、脾气受伤而泄泻的，宜用杨氏八味汤随证加减治疗。虚火妄动、元阳无根的，宜用金匮肾气丸随证加减治疗。咳嗽完全由于虚寒造成的，宜用附子、干姜、胡芦巴之类。痰气向上升、虚弱而发喘、元气亏耗、真阳将要脱失的，宜用黑锡丹治疗。久咳而肺气耗散、狂咳不能控制、身体不停振动摇晃的，宜用干姜、五味子、五倍子等药物收敛。（以上三种证候，是年长者患咳嗽时常有的，小儿患这些病证则通常不多见。） 以上是虚损咳嗽的一般治疗方法，大体上与外感咳嗽截然不同。此外，虚损中有肺痿这一病证，其特征是肺叶萎缩。原因有两个：一是汗法、下法使用不当，胃气耗伤，不能向上输送到肺，肺失去滋养，日渐枯燥；肺在内不能向六腑输布津液，在外不能向皮毛输送津液，于是肺叶日益萎缩，肺气更加闭塞，咳嗽声渐渐低弱，胸中的脂膜日渐干燥。治疗宜生发肺津、润泽肺燥，开化积痰、降下逆气，最后还必须补益真气，以开通肺窍。一是肺被火邪逼迫，失去清肃作用而变得干燥；脾胃向上输送的津液不但不能滋润肺部，反而从热化为黏浊涎液，导致肌肉消瘦、精神疲惫、咳嗽吐痰不止。时间久了，肺热枯燥，即使服用清凉药物，也会格格不入而不能发挥作用。治疗宜取少量半夏，加入清凉生津的药物中，借半夏作为引导，驱除浊邪，这样清凉药物的药力才能到达肺部。以上用药的步骤，都可以与前面所说的内容相互参照。虚损咳嗽到了张口呼吸、气短，日久声音嘶哑，偏向一侧躺卧，一翻身就咳嗽不止，六部脉沉涩而急、细数而没有神气的，都无法治疗。至于虚损咳血，初起时先宜化痰、运行瘀血，使用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、参三七、白茅根之类，服一二剂；接着宜补肺、修复肺络以止血，使用保肺归血汤。偏于热的，去掉肉桂、干姜，使用二冬、藕汁、童便、生地之类辅助治疗。总之，治疗咳血也不脱离标本两方面：病情紧急时治标，病情缓和时治本。治标是治疗横溢的血，应当修补经络、消除并疏导瘀血，如牡蛎、龙骨、侧柏炭、地榆炭、棕榈炭、血余炭、白芨、三七、茜草、蒲黄之类。治本是治疗出血的原因，应当调顺气机、止血，使药物各归其经，如降香、沉香、陈皮、郁金、生地、茅根、梨汁、鲜藕、莲须、丹皮之类。应当随着证候使用，在方中酌情加入化痰、补肺以及调养脾胃的药物，这些方法本来都可以随手取得疗效。附方 （一）二陈汤：用于治疗胃中寒湿、痰浊等病证。陈皮、半夏、茯苓各二钱，甘草一钱，生姜七片。另有一个方剂，加乌梅肉一个。用清水煎煮后服用。燥痰，减半夏、生姜的用量，加麦冬、竹沥。痰气郁结而干咳的，去掉半夏，加川贝母。火痰，加黄连、竹茹。老痰，加蛤粉、海浮石。（二）平胃散：用于治疗湿邪停滞脾胃、不能运化、积饮痞塞膈间、不想饮食、心腹胀痛、口苦气短、反胃恶心、嗳气吞酸、面色发黄身体消瘦、身体疼痛喜欢躺卧、壮热自利、霍乱吐泻等病证。能够调理气机、温暖胃气、化解宿食、消除痰饮。浓朴、陈皮、甘草、苍术。（三）玉屏风散：用于治疗风邪长久停留不散，以及卫气虚弱而自汗不止。黄〔缺字〕、白术、防风，加生姜、大枣。（四）四君子汤：见第三章第五节。（五）茯苓饮：用于治疗胸中有停留的痰和宿水，吐出这些痰水后，心气虚弱、胸中气满而不能进食。茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜。（六）茯苓桂枝白术甘草汤：用于治疗伤寒经过呕吐或泻下后，心下气机逆乱而胀满、气向上冲到胸部、起身就头晕、脉沉紧；发汗后经脉受到牵动、身体不停振颤摇晃；以及心下有痰饮、胸胁支撑胀满、眼花眩晕。茯苓、桂枝、白术、甘草。（七）小半夏加茯苓汤：用于治疗痰饮、多汗、小便不利、突然呕吐、心下痞满、水饮停留在胸膈、眩晕心悸。半夏、生姜、茯苓。（八）十枣汤：用于治疗太阳中风，表证已经解除而里证尚未调和，以及悬饮、支饮，或者因水饮而咳嗽。大枣十枚，芫花、甘遂、大戟各等分。先煎煮大枣，去掉药渣，随后加入芫花、甘遂、大戟的药末服用。用枣肉和成丸剂，名为十枣丸。（九）肾气丸：用于治疗虚劳不足、消渴、小便多。

译熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、附子、桂枝。（十）五苓散：见第三章第五节。（十一）滋阴清化汤：用于治疗痰热。熟地、生地、天冬、麦冬、当归、鳖甲、阿胶、白芍、茯苓、山药、贝母、天花粉、五味子、甘草。（十二）保和汤：用于治疗虚劳咳嗽、肺燥成痿、呕吐脓血。知母、川贝、天冬（去心）、麦冬（去心）、款冬花各一钱，天花粉、苡仁（炒）、杏仁（去皮尖〔原文未完〕 各五分；马兜铃、紫菀、桔梗、百合、阿胶（蛤粉炒）、当归、百部各六分；甘草、紫苏、苏薄荷各四分；五味子十二粒。加生姜三片，加入饴糖一匙，用清水煎煮后服用。痰中带血的，加蒲黄、生地、小蓟、茜根、藕节。（十三）滋阴保肺汤：滋养阴液，保护肺气。知母、黄柏（盐水炒）、橘红、紫菀各七分，麦冬（去心）、天冬（去心〔原文未完〕 各一钱二分；桑白皮、枇把叶（去毛炙〔原文未完〕 各一钱；当归、白芍、生地、阿胶（蛤粉炒〔原文未完〕 各一钱，五味子十五粒，甘草五分。用清水煎煮后服用。（十四）琼玉膏：填补精气、补益骨髓，调和真气、保养性命，补治百般损伤，消除百般疾病。用于治疗虚劳干咳。生地四斤（捣碎绞汁），白茯苓十二两，白蜜二斤（炼制后去渣），人参六两。先把生地黄汁和蜂蜜一同熬煮至沸，用绢过滤；将人参、茯苓研成细末，加入前面的药汁搅拌均匀，用桑柴火熬煮制成膏，不要接触铁器。（十五）本事鳖甲丸：用于治疗劳嗽，以及鼻流清涕、耳中发出蝉鸣声、眼前看见黑花等一切虚证。鳖甲、地骨皮各三钱，五味子二两。一同研成末，用炼蜜制成丸剂，大小如梧桐子。加入熟地、当归、白芍、麦冬、阿胶、茯苓，用于治疗干咳无痰。（十六）保肺扶脾汤（自制）：用于治疗虚损咳嗽、痰液时稀时稠、潮热往来、大便溏泄。黄〔缺字〕、蛤粉阿胶珠、百合、麦冬、潞党参、白术、茯苓各二钱，半夏、陈皮、川贝母、马兜铃各一钱半，百部、紫菀各一钱。用清水煎煮后服用。泄泻日久的，加干姜五分、肉豆蔻、补骨脂各一钱；病情严重的，再加罂粟壳五分。身体怕冷的，加桂枝五分。蒸热不退的，先加银柴胡一钱服用；然后去掉柴胡，加地骨皮、丹皮各一钱。（十七）杨氏八味汤：用于治疗脾胃虚寒、气机不能升降、心腹刺痛、脏腑虚弱滑脱。吴茱萸、干姜、陈皮、木香、肉桂、丁香、人参、当归。用清水煎煮后服用。（十八）黑锡丹：升降阴阳，降逆痰、平定喘息。用于治疗真元亏损、上盛下虚、心火旺盛、肾水枯竭、三焦不和、呕吐痰喘、四肢厥冷、神志不清。黑铅（熔化后去渣）、硫黄、沉香、附子、胡芦巴、阳起石、破故纸、舶上茴香、肉豆蔻、金铃子、木香、肉桂、巴戟。（十九）保肺归血汤（自制）：用于治疗虚损咳嗽、痰中带血。肉桂、干姜各五分，牡蛎、龙骨、党参、地榆炭、代赭石、熟地、怀山药各三钱，冬虫夏草、马兜铃、百合、燕窝、獭肝、降香各一钱。用清水以文火煎煮后服用。（二十）肺露：用于治疗吐血、鼻出血、干咳无痰、久咳形成肺痿等病证。孩儿参、天冬、麦冬、百合、川贝母、丝瓜络、阿胶珠各二钱。玉竹、白茯苓、北沙参、代蛤散、冬瓜子各三钱，桑白皮（炙）、知母、款冬花、丹皮、地骨皮各一钱五分，葶苈子、马兜铃各一钱。一同研成末；取猪肺一具，去掉心血，灌水洗净，把一半药末灌入肺中，另一半撒在肺上，蒸取露液。再把枇杷叶（蜜炙）十二两、嫩芦根十两另行蒸取露液，混合加入；每次服一二两，隔水炖温，每日服一二次。按语：这是治疗虚损咳嗽、虚痰多的良方，补益而不滋腻，清凉而不寒凉，能够润肺清金、化痰止咳，被推为要药；只是有外邪的忌用。（二十一）蚕豆花露：用于治疗肺热咯血。把蚕豆花蒸取露液饮用，或者煎煮后服用也可以。（二十二）枇杷叶膏：用于治疗肺热咳嗽、咯血。把大枇杷叶刷去绒毛，用蜂蜜炙制，煎熬成膏，用开水冲服。（二十三）薏苡仁粉：用于治疗肺痿吐血。把薏苡仁研成细末，蘸熟猪肺食用；或者用薏苡仁煮粥，每天食用。（二十四）人参蛤蚧散：用于治疗肺痿失音、唾吐脓血、满脸生疮、全身黄肿。人参二两，蛤蚧一对（酒浸酥炙），杏仁五两（去皮尖，炒），甘草（炙〔原文未完〕 三两；茯苓、川贝母（去心）、知母（酒炒）、桑白皮（姜汁和蜜炙〔原文未完〕 各二两。研成细末，盛在瓷器内；每次服三钱，用蜜汤调服。第四节 杂证咳嗽。甲、概况。杂证咳嗽，是指内因和外因相互夹杂所导致的咳嗽。有的是因为哺乳和饮食时不慎，误呛入气管，气管受到损伤，从而发作咳嗽。有的是因为糖醋等味道冲犯，过多食用咸味、酸味，或者风寒束缚于体表、痰涎堵塞于体内，从而形成哮证。有的是因为火邪郁结在肺中，痰液不能豁然排出，从而发作干咳。有的是因为外邪没有解除，肺气不能下降，从而形成肺胀，胸部高胀而喘咳。有的是因为感受风寒后没有及时发散，停留在肺中，蕴积而化热；或者湿热痰涎垢腻充塞肺窍，从而形成肺痈，咳嗽吐出脓血。大致不超出这几种情况。只是内外病因相互夹杂的咳嗽，病证的严重程度虽然不如虚损咳嗽，但原因复杂，究竟比单纯属于外感的咳嗽更难治疗。所以哮证一旦形成，往往终身不除，一遇风寒就会发作。而肺胀、肺痈即使经过治疗痊愈，往往也会留下后患。所以这些都被称为变化多端的病证，是医生应当特别注意的。