卷二十三

译先使其母脏受到困阻。后来又削弱其子脏。医经说。削弱所不能胜的，就会乘犯所能胜的。当时正值连绵阴雨。于是寒邪与湿邪相合。这显然是阴证发黄。我用茵陈附子干姜汤作为主方治疗。《内经》说。寒邪在体内过盛。应当用甘味、温热的药物治疗。辅以苦味、辛味药物。湿邪过盛。应当用苦味、温热的药物平治。用味淡的药物使其渗利。用苦味药物使其燥化。附子、干姜。药性辛、甘而大热。能够驱散体内的寒邪。所以用它们作为主药。半夏、草豆蔻。药性辛热。白术、陈皮味苦、甘，性温。能够健脾燥湿。所以用它们作为臣药。生姜味辛性温，用来发散寒邪。泽泻味甘性平，用来渗利水湿。枳实味苦，性微寒。用来消除痞塞胀满。茵陈味苦，性微寒。它的药气轻清上浮。配合姜、附子使用。能够祛除肌肤腠理之间的寒湿，使黄疸消退。所以把它作为佐药和使药。煎服一两。前面的症状减轻了一半。再服一次，症状全部消失。又给他服用理中汤。过了几天，气机恢复平和。有人提出疑问说。发黄的病证，通常都认为是热证。如今正值暑热最盛的时候。却又用热性药物治疗。这是为什么呢？我说。这是合乎医理的。实在不得不这样做。成无己说。阴证有两种。一种是起初外感寒邪。寒邪侵入阴经。或者因吃寒冷食物而损伤太阴经。另一种是起初本来属于阳证。却用寒凉药物治疗。寒凉药物使用过度。于是使阳证转变成阴证。如今君祥是因为天气暑热。吃冷物损伤了脾。又过量服用了寒凉药物。阴气大盛。阳气将要衰绝。又加上阴雨天气。寒邪与湿邪相合。于是发作而成为黄疸。这就是仲景所说的，应当从寒湿之中寻求病因。李思顺说。用药疏解，却使寒凉药物使用过量。用泻下法攻伐，又像驱逐寇贼一样伤害了君主之气。说的正是这种情况。圣人反复制定的法则。哪里敢逾越呢？有人说。洁古的医学造诣。也是有其传承和来历的。【茵陈附子干姜汤】用于治疗因寒凉药物使用过量。以致转变成阴证。身体和眼睛都发黄。四肢和皮肤发冷。心下痞塞而坚硬。眼睛发涩，不想睁开。自行泄泻，蜷曲着身体躺卧。附子（炮制。去掉外皮和脐部。三钱）干姜（炮制。二钱）茵陈（一钱二分）白术（四分）。草豆蔻（用面包裹后煨制。一钱）白茯苓（去皮。三分）枳实（麸炒）半夏（用汤浸泡七次）。泽泻（各半钱）陈皮（三分。去掉白色内层）。以上十味药切碎。合为一剂。水一盏半。生姜五片。煎煮至剩一盏。滤去药渣。放凉后服用。不拘泥于服药时间。卷二十三。四肢关节肿胀疼痛的治疗验案。真定府有个姓张的人。二十九岁。平素喜欢嗜酒。至元辛未年五月间。患手指关节肿胀疼痛。关节屈伸不灵活。膝盖也有同样症状。心窝部痞塞胀满。身体沉重。不想吃东西。一吃东西就想吐。面色萎黄。精神也比平时差。到了六月间。前来请求我为他治疗。我诊察他的脉象，脉沉而缓。脉缓属于脾。《难经》说。身体沉重、关节疼痛。是脾所主的病证。四肢属于脾。大概是因为这个人平素饮酒。又加上当时的气候助长了湿邪。湿气大盛。流注到四肢。所以出现肿胀疼痛。《内经》说。各种由湿邪所致的肿胀疼痛。都属于脾土的病变。张仲景说。湿邪流注于关节。肢体就会烦扰疼痛。说的就是这种情况。应当用大羌活汤作为主方治疗。《内经》说。湿邪侵淫于体内。应当用苦味、温性的药物治疗。用苦味药使湿邪从内向外发散。用淡味药使湿邪渗出。又说。风邪能够胜过湿邪。羌活、独活。味苦性温，能够通达关节并胜湿。所以把它们作为君药。升麻味苦，性平。威灵仙、防风、苍术味苦辛，性温，能够发散湿邪。所以把它们作为臣药。血液壅滞而不能流通，就会疼痛。当归味辛性温，用来疏散瘀滞。甘草味甘性温。能够补益正气、调和中焦。泽泻味咸，性平。茯苓味甘，性平。能够引导湿邪下行，并使小便通利。用淡味药使湿邪渗出。使各种药物的气味相互协调。使湿邪在人体上下分散。【大羌活汤】羌活、升麻各一钱，独活七分，苍术、防风（去芦），威灵仙（去芦），白术、当归、白茯苓（去皮）、泽泻各半钱。以上十味药切碎。制成一剂。加水二盏。煎煮至剩一盏。滤去药渣，温服。饭前服一剂。饭后服一剂。忌食酒、面食以及生冷坚硬的食物。卷二十三。中寒的治疗验案。参政商公。当时六十二岁。原来就有胃虚的病证。至元己巳年夏天。居住在上都。当时正值六月。阴雨连绵，大雨骤然增多。连续多日没有停止。又因公务和劳作过度。导致饮食失去节制。每天早晨脐部和腹部都会疼痛。肠鸣，并自行腹泻。必须排泄一两次，症状才稍稍平定。不喜欢饮食。懒于说话。身体疲倦困乏。于是请我为他治疗。我诊察他的脉象，脉沉、缓而弦。参政年事已高，元气虚弱。脾胃素来就有虚寒的病证。又加上连绵阴雨、劳作过度以及饮食失节。使中气更加虚弱。《难经》说。饮食不节和劳累过度就会损伤脾。不足的一方离去。有余的一方就会随之而来。如果某年火运不足。寒邪就会大规模流行。百姓会患鹜溏（稀便、腹泻）。如今脾胃的正气确实不足。肾水必然会挟带木气的势力。反过来侵侮脾土。这就是所胜者乘虚欺凌不胜者。这种病若不用甘辛而大热的药剂。就不能泄去水湿、补益脾土。虽然正值夏季暑热之时。仍有在炎热时节使用温热药物应当避忌的说法。又说。如果病情表现是假象，就要反过来采用相反的治法。这是权宜变通，先治疗病情的急迫之处。《内经》说。寒邪侵淫于体内。应当用辛味、热性的药物治疗。干姜、附子味辛甘，性大热。用来泻去寒水。用它作为主药。脾气不足的，用甘味药来补益。人参、白术、甘草、陈皮。这些药味苦、甘而性温，用来补益脾土。胃中有寒，就不想吃东西。用生姜、草豆蔻这类辛温药，治疗外来的寒邪侵犯胃部。浓朴味辛性温，能使肠胃充实。白茯苓味甘性平，辅助生姜、附子。用来疏导寒湿。白芍药味酸，性微寒。补益肺金、泻木气，以防止热邪损伤肺气，作为辅助药。服药不超过几次就会痊愈。【附子温中汤】治疗中焦受寒所致的腹痛、自利。吃下的米谷不能消化。脾胃虚弱。不喜欢饮食。懒于说话。困倦嗜睡。干姜（炮制）和黑附子（炮制，去掉外皮和脐部，各七钱）；人参（去掉芦头），甘草（炙制）、白芍药、白茯苓（去皮）、白术（各五钱）。草豆蔻（用面包裹后煨制，去皮）、浓朴（用姜制）、陈皮（各三钱）。以上十味药切碎。每次服五钱。也可服一两。用水二盏半。加入生姜五片。煎至剩一盏三分。去掉药渣。温服。饭前服。卷二十三。不可违背时令。

译中书左丞张仲谦，五十二岁。至元戊辰年春季正月，在大都患了风证。半身麻木。有一位医生想用发汗法治疗他。但还没有决定这样做是否恰当。于是请我来作决定。我说：治疗风证，应当采用“通因通用”的方法。用发汗法是可以的。然而，考虑到这里的地方和时令，虽然已经交入春季，寒气仍然独自存在。如果发汗，就会使体表虚弱，一定会出现怕风怕冷的症状。仲谦想要尽快痊愈，于是就用了发汗法。身体感到轻快。几天以后，他再次来邀请我诊视，说：果然像您说的那样。官府事务繁多而紧迫。不敢出门。这该怎么办呢？我说：张仲景说：大体说来，夏季适宜发汗，因为那时阳气在体表。现在这个时节阳气还很微弱，刚刚从地面升发出来。此时发汗，就会使阳气很快耗损，卫气失去防守，不能使腠理充实严密。体表没有阳气，一见风就会非常怕冷。《内经》说：阳气能够保卫体表，使身体坚固。又说：阳气，就像天空和太阳一样。失去它应在的位置，就会损折寿命，阳气也不能显明。即使是在应当发汗的时候，尚且还有发汗过度的告诫，何况在不应当发汗时却发汗呢？于是给他服黄□建中汤，并加白术。以滋养脾胃，使营卫之气得以生发。又用温粉扑在他的皮肤上。等到春季阳气旺盛，体表之气逐渐充实，就会痊愈。《内经》说：心神不可妄加攻伐。不可违背时令。说的就是这个道理。【黄□建中汤】（见“劳倦”门，在原方中加入白术）。卷二十四。辨析阴证和阳证。静江府提刑李君的大儿子，十九岁。至元壬午年四月间，患伤寒已经九天。医生把它当作阴证治疗，给他服了几剂附子理中丸。他的病情反而加重。于是另请一位医生，把它当作阳证治疗。两人的说法互相矛盾，因此不敢服药。李君亲自来请我为他解除疑惑。我以避嫌为由推辞。李君拜倒哭泣着告诉我：太医如果不去一趟，我的小儿子就只能等死了。我不得已，于是前去诊视。当时在座有几个人。我不想直接说出他的证候，只是仔细地逐条分析，让他们自己思量判断。凡是阳证，身体必定发高热，但手脚不会厥冷。躺下时安然舒适，起身时有力气。不怕冷。反而怕热。不呕吐，也不腹泻。口渴而要喝水。烦躁不安，不能入睡。能吃饭而且话很多。他的脉象浮、大而快。这是阳证。凡是阴证，身体不发热，手脚却厥冷。怕冷，蜷缩着躺卧。脸朝着墙躺卧。不愿听到人的声音。有时自己拉过衣被盖在身上。不烦躁，也不口渴。不想吃东西。小便通利如常。大便反而通畅。他的脉象沉、细，微弱而稍迟。这些都是阴证。诊察他的脉象，脉沉而数，每次呼吸脉搏跳动六七次。他的母亲说：昨夜不停地大声呼喊。完全不能睡觉。又喜欢喝冰水。我听了她的话，阳证的表现全都有了。而且已经三天没有大便。应当赶快用泻下法治疗。于是我称取酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝二钱。用水煎煮后服下。到傍晚时泻下了几次。排出二十多块干燥的大便。当天夜里出了很多汗。第二天我又去看望他。身体已经凉下来，脉象也平静了。我想起《素问·热论》说：治疗时，应当分别疏通各个脏腑。所以张仲景撰述《伤寒论》时，六经各不相同，邪气传变和接受的情况也不一样。《活人书》也说：凡是治疗伤寒，首先必须明白经络。如果不懂经络，就会处处像在黑暗中摸索一样行事。无论前代圣人还是后代圣人，他们的根本道理都是一致的。愚昧而不学习经络的人，不询问疾病的根源，只按寸部、握尺部的脉，便凭主观臆测判断病证，不知道邪气所在的部位，往往导致诊治错乱。到最后还始终不肯悔改。韩语公说：医生的弊病，在于思考得太少。这是说得合乎道理的话，勉励人们学习和求知，其中救护生命的心意十分深重。第二十四卷 解惑 省郎中张子敬，六十七岁。患眼睛昏暗，看东西不清。嘴唇略带黑色。皮肤没有光泽。六部脉象弦细而无力。一天，他拿出两张治疗眼病的方子。问我是否可以服用。我说：这些药都以黄连这种极苦的药作为主药，以各种祛风药作为辅药。人到了五十岁，胆汁减少，视力就开始不明。《内经》说：土位所主的病，应当用苦味药来泻。各种祛风药也都会损泻脾土。人到了七十岁，脾胃虚弱，皮肤枯槁。如果再重用泻法损伤脾土，就会使脾胃之气更加虚弱，不能运行和输布营卫之气，滋养元气。胃气不能向上运行，膈气、吐食等疾病就会由此发生。况且您年老体衰，日常起居各方面都已不同于常人。这些药不能服用。只应当谨慎言语，节制饮食，克制愤怒，节制欲望。这就是不使用药物而进行的治疗。张子敬认为他说得对。第二年春天，他被任命为关西路按察使。三年后退休回乡。精神清健，胜过从前。脉象也变得平和。这就是没有随意服用寒凉药物的效果。《内经》说：无罪而加以惩罚，就叫作大惑。把这种迷惑解释清楚就可以了。第二十四卷 辨析拘泥成方用药 省掾曹德裕的妻子，三月初患伤寒已经八九天。请我为她诊治。诊得脉象沉细而微弱，四肢厥冷，自行腹泻并且腹痛，眼睛不想睁开，双手常常抱在腋下，神志昏沉，喜欢睡觉。口舌干燥。她于是说，前一位医生留下了一服白虎加人参汤。可以服用吗？我说：白虎汤虽然说可以治疗口燥舌干。如果拘泥于这一句话，也是不对的。这类病证不能使用白虎汤，有三点理由。《伤寒论》说：立夏以前，处暑以后，都不可妄用白虎汤。这是第一点。太阳病表证无汗而口渴的，不可使用白虎汤。这是第二点。何况病人阴证的各种表现都已经具备，当时又正值春天，寒气尚未消退，所以不可使用白虎汤。这是第三点。张仲景说：如果腹泻，排出未消化的谷物，就应当立即救治里证，适宜使用四逆汤。于是用四逆汤三两，加人参一两，生姜十多片，连须葱白九茎，加水五大盏，一起煎煮，煎至三盏，去掉药渣，分三次服用，一天内服完。到了夜里，腹泻停止，手脚转温，第二天大汗出，病就解除了。随后又服了几剂理中汤，便痊愈了。孙真人《习业篇》说：凡是想成为太医的人，必须熟悉《甲乙经》和《素问》，《黄帝针经》《明堂流注》、十二经、三部九候、《本草》和药性，以及张仲景、王叔和的著述，并且都必须精通熟记。这样才称得上太医。否则，就像没有眼睛却在黑夜里行走，动不动就会跌倒受伤。那些只拘泥于方剂而使用药物的人，也应当再三思考这个道理。卷二十四 过度发汗导致亡阳的变证及治疗验案