卷之三

译中脉：按到皮肤以下、肌肉之间，稍微用力按压才能摸到。这叫作半表半里。但其中也有两种情况，因为阳明、少阳两经不单纯依据表里标本，而是取决于中间的病位。脉长而有力，也就是略带洪象的脉，这是阳明经受病；症状是略有头痛、眼眶疼痛。鼻子干燥、不能入睡、发热而无汗，用葛根解肌汤。如果口渴而出汗后仍不缓解，或已经发过汗但口渴仍不缓解，用白虎加人参汤。没有口渴时不能服用。这种药在无渴时是最忌讳使用的。弦而数，这是少阳经的脉象；症状有胸胁疼痛、耳聋、寒热往来、呕吐、口苦，用小柴胡汤。如果两经合病，脉象弦而长，就在此汤中加入葛根、芍药。因为胆经之邪没有表里出入的途径，所以有三种禁忌，只适合用和解法调和表里。沉脉：用较重的手法按压，直到肌肉以下、筋骨之间才能摸到，这叫作沉脉。但沉脉中也有两类，阴阳、寒热都要在沉脉中加以辨别。沉而有力，属于阳、属于热。沉而无力，属于阴、属于寒。沉而数且有力，是阳明的里证根本，说明表证已经消失，热邪进入了里部。怕冷、头痛都已消失，开始觉得怕热，想揭开衣被，手乱扬、脚乱踢，胡言乱语、神志狂乱，烦躁口渴，或者出现潮热、自汗，五六天没有大便；病情较轻的用大柴胡汤攻下，较重的选用六一顺气汤。沉而迟、无力，属于寒证。疾病刚开始时，外在症状没有头痛。没有身体发热，却立即怕冷，四肢厥冷，或者腹痛、呕吐、腹泻。有的口吐白沫，有的流冷涎，有的战栗，面色像被刀刮过一样，引被蜷卧，不口渴，或者手足指甲发青；这是阴经直接受到寒邪侵袭，并非从阳经传来，应当立即温治。病情较轻的用理中汤，较重的用姜附汤、四逆汤之类。所以医经典籍说：发热又怕冷，是病发于阳；没有发热却怕冷，是病发于阴。所谓伤寒，是冬季天气严寒、水结成冰、土地冻结，因而形成肃杀的邪气。体质虚弱的人受到这种邪气侵袭，立即发病，叫作正伤寒。没有立即发病的，是寒邪藏在肌肤之间、伏在营卫之内，到春天因温暖之气而发作，叫作温病。到夏天因暑热之气而发作，叫作热病。热病的热势比温病更重。虽然都称为伤寒，实际上属于热病；热病本来就是应当发汗治疗的病。所谓非时行气，是指春季本应温暖却反而寒冷，夏季本应炎热却反而凉爽，秋季本应凉爽却反而炎热，冬季本应寒冷却反而温暖。这就是时令不当，却出现了相应的异常气候。所以一年之中，老少患病的症状都大致相似。这是时令异常所流行的不正之气，并不是突然猛烈的疫厉之气。突然暴发的疾病，就是疫病。疫病是指春分到秋分以前，天气突然出现严寒，这些都属于当时流行的寒疫。四时的正常气候则是：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气凛冽。然而，正常的时令之气也能使人发病。春天伤于风邪，到了夏天就会发生完谷不化的腹泻。夏天伤于暑邪，到了秋天就会发生疟疾、痢疾。秋天伤于湿邪，到了冬天就会咳嗽。冬天伤于寒邪，到了春天就会发生温病。这些总称为伤寒。疾病从外部侵入人体，有的进入阳分，有的进入阴分，并没有固定的途径。不能只按照开始在太阳经、最后传到厥阴经的规律来解释。有的病从太阳经开始，每天传一经，六天传到厥阴经，后来邪气衰退、不再传变而自行痊愈。也有的不能继续传变。有的会隔过一经再传。有的传过两三经就停止，有的始终只停留在一经。有的会越过经脉次序而传变。有的刚进入太阳经，尚未郁积化热，便进入少阴经而形成真正的阴证。有的直接侵入阴经而形成寒证。有的会发生证候变化。有的会发生脉象变化。有的应当依据证候而不依据脉象。有的应当依据脉象而不依据证候。又有二阳、三阳同时受邪而形成合病的。有的太阳、阳明两经先后受邪而形成并病。有的一天传过两经而形成两感证。总的说来，疾病有标证和本证，治疗有逆治和从治。至于通常的疾病采用通常的方法，按道理本来容易明白。假如有人感受非时的暴寒，却误当作正伤寒；有人劳累后感寒，却误当作真正的伤寒；有人直接受到阴经寒邪而形成真寒证，却误当作经脉传变的热证；有人患温热病，却误按正伤寒治疗；有人患暑证，却误当作寒证；有人出现如狂，却误当作发狂；有人因血证发黄，却误当作湿热发黄；有人出现蚊迹，却误当作发斑；有人阴血妄动，却误认为鼻衄；有人出现谵语，却误认为狂言；有人自言自语，却误认为郑声；有人因女劳复，却误认为阴阳易；有人短气，却误认为喘；有人痞满，却误当作结胸；有人心下硬痛、腹泻而下纯清水，却被俗称为漏底，反而用燥热药治疗；有人呃逆，却误当作干呕；有人并病，却误当作合病；有人是正阳明腑病，却误当作阳明经病；有人太阳经无脉，却立即认定为死证；有人里部怕冷，却误当作表证怕冷；有人表热，却误当作里热；有人阴寒至极而烦躁，却误当作阳证；有人少阴病发热，却误当作太阳证；还有人完全不懂标本。这些情况一辈子都辨认不清的人，到处都是。如果胸中不能明辨脉象、识别证候，只会空谈方剂却不懂得正确治法，反而一概胡乱治疗，那就是不用刀也能杀人。例如麻黄汤、桂枝汤，是仲景为冬季正伤寒所制定的方剂；如今有人把它们通用于非时暴寒、温病、暑病等证，错误实在太严重了。又有人把经脉传变形成的阴证，当作寒邪直接侵入阴经形成的阴证，误害患者的情况很多。如果寒邪从三阳经依次传到三阴经而形成阴证，外表虽然四肢厥逆，体内仍有热邪。如果不发热，四肢厥冷而且怕冷，这才是寒邪直接侵入阴经所形成的寒证。这是因为病先从三阳经的气分开始，再传到三阴经的血分，热邪就进入得更深。热邪既然进入很深，体表虽然四肢厥冷，体内实际上仍是真热邪。医经典籍说：亢盛到了极点就会造成危害，承受它的因素便会加以制约。热邪到了极点，反而会兼有寒的表现。如果先发热，后来才出现四肢厥逆，这是经脉传变形成的阴证。医经典籍说：热邪越深，厥冷也越深；热邪较轻，厥冷也较轻，说的就是这种情况。所以应当用四逆散或大承气汤，根据病情轻微或严重来治疗。如果疾病一开始就出现厥冷，只有寒象而没有热象，这就是寒邪直接侵入阴经形成的寒证。病情较轻的用理中汤，较重的用四逆汤之类温治。医经典籍说：发热又怕冷，是病发于阳。没有发热却怕冷，是病发于阴。这还有什么可疑惑的呢？有的病只在一经，已经使用过热药，后来又使用寒药。例如少阴证使用白虎汤、四逆散等寒药。也有少阴证使用四逆汤、真武汤等热药。由此可知，用寒药治疗少阴证，是因为它属于经脉传变形成的热证。由此可知，用热药治疗少阴证，是因为它属于寒邪直接侵入阴经形成的寒证。辨清病名，确定病体，再根据证候验证并使用药物，那么治疗伤寒的方法就会清楚明白。

译伤寒发汗、攻下、温治的方法，最不能轻率使用。要根据脉象来验证证候，再询问证候来与脉象相互印证。太阳经，是阳证的表部。阳明经，是阳证的里部；少阳经，处在二阳经与三阴经之间。太阴、少阴、厥阴三经又都处在里部，总称为阴证。病发于阳分，太阳经就是最先受病的经。病发于阴分，少阴经就是最先受病的经。太阳证怕冷，少阴证也怕冷；太阳证的脉大多浮，少阴证的脉沉而细，其他证候表现也各不相同。发热、怕冷，身体疼痛。有时出汗，有时不出汗，这属于表证，可以采用发汗法。不怕冷，反而怕热，手掌心、腋下〔原文缺字〕出汗。口燥咽干，高热，腹部胀满，小便和平常一样，颜色不白、量也不少，而大便闭结坚硬，这属于里证，可以采用攻下法。四肢厥冷，身体蜷缩，沉默不语，腹泻而烦躁，却没有身热、头痛，这是阴证，可以采用温法。单纯的浮脉，以及浮洪、浮数、浮紧脉，都是表病的脉象。滑、实、弦、紧脉，其中兼有数而有力的，都是里病的脉象。病在表时，邪气传入营卫之间。病在里时，邪气进入胃腑，深入体内。在胃腑以下，还有少阳经所在的部位。如果继续按经脉次序传入三阴经，就成为侵入脏腑的邪气了。营气和卫气所在的部位属于表证，也都可以采用发汗法。不过，自汗属于伤风。风邪损伤卫气，卫气运行在经脉之外；此时脉浮而缓，病位还浅，所以用桂枝汤扶助阳气，使其轻微发汗。不出汗属于伤寒。寒邪损伤营血，营气运行在经脉之中；此时脉浮而紧，病位稍深，所以用麻黄汤扶助阳气，使其较强地发汗。营卫固然属于表，胃腑也可以作为表来理解。但如果按照腑和脏来划分表里，那么在腑的称为表，在脏的称为里。胃属于腑，因此可以把它作为表来论述。如果把营卫、脏腑合起来划分，那么表就是营卫运行的部位。里就是胃腑所主管的部位，而脏又比里更深。审察脉象，询问证候，辨明病名，确定所属经脉。确实知道是表邪，就用发汗法；确实知道是里邪，就用攻下法。确实知道是阴病，就用温法。表有邪气，是阳虚阴盛，所以解表发汗的药性属温。里有邪气，是阴虚阳盛，所以攻治里证的药性属寒。阴经受到邪气侵袭，就成为脏病，所以应使用药性属热的温法。这三种治法，贵在平和适中；否则，宁可治疗力量不足，也不能太过。恰到好处是上等，不足一些是次等。如果治疗太过，那就是下等了。所谓恰到好处，就是该这样发汗时才发汗，该那样攻下时才攻下，又该那样温治时才温治。投用桂枝汤或承气汤而病仍不愈，就用姜、附类药和理中汤，使治疗一开始就恰中病情。病重时用药要峻急，病轻时用药要缓和。既不违背阴阳规律，又深合治疗法度。所以说，治疗恰到好处是上等。所谓宁可不足，是指证候和脉象大体相同，只在细节上略有差异。病名和证候表面上似乎不同，实质上却相同。本来应当用五分力量发汗，就用三分剂量来发散。本来应当用五分力量转下，就用三分剂量来导下。本来应当用纯刚之药温里，就用药性稍温的剂药扶助维持。还不能发汗或攻下时，就先采用和解法。还不能立即用温法时，就暂且安定其中焦。如果仍然不够，就在这些方法之间斟酌增减，仔细地逐步消解详察，慢慢使治疗趋于条理。虽然不能立即使病情安定，却也不会发生传变，所以说宁可不足是次等。所谓太过，是粗疏的医生不了解病情深浅，轻率妄动造成的。有的只问证候却不懂脉象，有的拘泥于脉象却不与证候相对应，有的不能辨别病名与实际病情，有的又被患病日数所束缚。这就会造成发汗、攻下过早的过失。更严重的还推诿说：不辨阴阳，本来应该发汗却反而攻下，就会形成痞证、结胸证、懊〔原文缺字〕。本来应该攻下却反而发汗，就会出现谵语、亡阳、经脉躁动，以及下部厥冷、上部津液枯竭。至于阳厥而类似阴证这一类情况，如果只投用刚烈温热的药剂，就是以火助火，以致舌头卷曲、阴囊收缩，烦乱不安，十分可怕。人的性命极其珍贵，怎么可以轻率地试治呢？所以说：如果治疗太过，那就是下等了。总的来说，治疗伤寒有一定法则，与其他疾病不同；辨证条文明确，药物一用病就能消除，服用七剂病情稍有好转，生死很快就可以判定。古人制定方剂、建立理论时说，有的可以发汗，有的可以攻下，有的可以温治，有的可以和解，有的应少量给予，有的应急下，有的应随证采用渗利泄下。还包括先温暖里部，再发散表邪；先解除表邪，再攻治里证。只有明白这些道理的人，才能像提纲挈领一样处理，条理清楚而不紊乱；这本来就是掌握适中原则的人所应做的事。至于班固所说的“有病却不服药”，应当得到高明的中医诊治。

译许仁则认为，守候观察超过七天，是最为稳妥的办法。这不正是宁可治疗不足的意思吗？王叔和精通脉学，而且还告诫不可轻易使用承气汤。初虞世精通方剂，在论述伤寒的一节中还说，若不是对伤寒之道有深刻造诣的人，就不敢使用麻黄、桂枝。这不也是对那些治疗太过者的告诫吗？论述到这里，就可以知道古人立论是十分严谨的。像伤寒发汗、攻下、温治的方法，本来就各有确定的理论。医经说：伤寒六七天，眼睛看东西昏花不清，没有表证，脉象虽然浮，也有可以攻下的情况。少阴病经过两三天，没有表证、里证，也有可以发汗的情况。阴证出现四肢厥冷，按常法应当采用温法。可是四逆散中又用了柴胡、枳壳，这难道是胡说吗？有人说：医生属于九流之中，如果不是能够圆通灵活、随机应变的人，就不值得同他谈论医道。为什么呢？脉象虽然浮却可以攻下，是因为没有表证和里证，而是说患病六七天、大便艰难。假使大便并不艰难，难道可以轻率地攻下吗？少阴病也有可以发汗的情况，是说阴证刚开始发病，病位便属于少阴，却反而出现发热。少阴本来不应发热，如今反而发热，说明表邪还没有解除，所以使用温热药物，稍微发汗。假使身体不发热，难道可以轻率地发汗吗？四逆汤使用姜、附，四逆散使用柴胡、枳壳；一属热性，一属寒性，虽然都主治厥逆，但本来就不相同。然而，经脉传变而来的邪气，与阴经受邪、刚发病便出现厥逆的情况不同。所以四逆散用寒性药，主治先有阳证、后来转为阴证的情况。四逆汤用热性药，主治阳气不足而阴气有余的情况。难道能把所有阴证厥逆都一概用温法治疗吗？不仅如此，伤寒有刚开始发病时脉沉而数，外在证候表现为腹痛、口燥咽干的，这就是阳气旺盛、邪气入里的证候。医生应当用攻下剂攻治，不能因为才过一两天、属于太阳病，就一概发汗解表。前面所说的阴证伤寒，是从刚发病开始就出现脉沉、四肢厥冷、怕冷，并且完全没有头痛，这就是少阴受病的证候。医生应当用干姜、附子之类温治，又不能拘泥于三阴经依次传变，认为一定先传太阴、再传少阴。张仲景论述说：患病日数虽然多，只要有表证而脉浮，仍然可以发汗。患病日数虽然少，如果有里证而脉沉实，就必须攻下。由此可见，不能拘泥于患病日数，就是如此。孙思邈说：服用承气汤后已经通下，务必不要再用补法。热邪如果得到补益，就会重新形成，这就是所说的实热。王叔和说：虚热不可攻伐，热邪去除后寒邪就会发生，这就是所说的虚热。两个人的话虽然途径不同，结论却相同。由此可见，虚证和实证不能混淆，就是如此。何况寒、温、热，实质相同而名称不同。暑、湿、风，病邪种类不同，却可以兼夹发病。不同邪气相继侵入，其他邪气同时发作；表证中有不能发汗的，里证中有不能攻下的。三阴证可以用温法，但与攻治积聚病证的情况不同。表里证同时出现，与半表半里证以及没有表里证的情况不同；伤寒、伤风的脉象和证候也可能交错出现。中暑和热病的症状相近，难以明确辨别。阳明病本来多汗，却有反而不出汗的情况。少阴病本来没有汗，却有反而自汗的证候。有时阴邪到了极盛反而烦躁，阳气到了极盛反而厥冷；阴证像阳证，阳证像阴证，差之毫厘，错误就会相差千里。又有痰证、食积、虚烦、香港脚等，证候像伤寒，不能拘泥于伤寒的治法。如果不是用心领会其中的道理，能够通达变化、了解病机，精细地体察病情，恰当地施治，那么面对各种情况都能灵活应对，怎么会不昏昧呢？孔子说：可以同他一起走上正道，却还不能同他一起坚定不移地立身，也还不能同他一起权衡变通。这句话的意思，也只在于看人能否根据具体情况权衡变通罢了。卷三　伤寒 六经证 足太阳膀胱经的病治法：头部是诸阳经汇聚的首要部位，所以伤寒传变时，往往先在这里受病。这条经脉起于目内〔原文缺字，疑为“眦”〕，沿头部向下经过后项，连接风府，循行于身体背部，终止于足部的至阴穴。它的证候表现为头痛、项部强硬、腰痛和骨节疼痛。医经说：太阳病头痛，脉浮，项背强硬而怕冷；如果发热、出汗、怕风，脉浮而缓，就是伤风。如果脉象浮沉两部都紧，头痛怕冷，恶心呕吐，身体疼痛，或者已经发热，或者尚未发热，就称为伤寒。应当发汗，不可随意攻下。表邪乘虚向内陷入后，传变的情况多得数不清，也不能用利尿法。用利尿法会把热邪引入里部，危害不小。如果原本就有烦热、小便不利，那么采用利尿法，就不属于禁忌。如果小便自行通利、和平常一样，就不能使用利尿法。凡是已经出汗的，不可再用发汗法；汗出过多的，不可用利小便法；已经出汗的不可服麻黄，无汗的不可服桂枝。足阳明胃经，是两阳在身体前面会合而显明的经脉。一说“府”是因为它居于中焦属土的位置，也是万物归聚之处。这条经脉起于鼻部，向上经过头部和额部，联络眼部，沿面部下行，循行于身体前面，终止于足部的厉兑穴。医经说：伤寒到了第三天，阳明经的脉象洪大。又说：如果寸脉和尺脉都长，是阳明经受病。其症状是头额疼痛、眼痛、鼻干、身体发热而不能安卧，这是表面的病变。如果是阳明本经的病变，就会身体发热、出汗并且怕热。阳明里实，就会出现潮热和大便不通。病在表面的，应当解肌；病在本经里的，应当清热。里实的，可以用攻下法。阳明病大致有三种：第一种叫太阳阳明，大便艰难的，以小承气汤为主治。第二种叫正阳阳明，即胃腑实证，用大承气汤攻下。第三种叫少阳阳明，即胃中燥热而大便不通的，以大柴胡汤为主治。足少阳胆经的经脉起于眼外眦，向上经过头角，联络耳中，沿胸胁而行，循身体侧面，终止于足部的窍阴穴。前面有阳明经，后面有太阳经，处在两阳经之间，所以属于半表半里。医经说：寸脉和尺脉都弦，是少阳经受病。其症状是头痛、眼花、口苦、耳聋以及胸胁胀满疼痛。有时心中烦躁而喜欢呕吐，有时胸中烦闷却不呕吐，有时心下痞硬，有时寒热交替，有时发热且寅时、申时尤其严重，有时身体只是微热，这些都属于少阳病。治疗少阳病有三项禁忌：不可发汗、攻下或利小便。只适宜用和解法，随证加减使用小柴胡汤，往往有神效。凡是头角疼痛、耳内疼痛、耳中轰轰作响，以及耳朵上下前后肿痛，都是少阳经所主的部位，属于火邪所致。如果口苦，是少阳胆经有热。如果胁下坚硬，是少阳邪气结聚。