卷三　五脏风寒积聚病脉证并治第十一

译〔魏〕肝中有寒邪的人。两臂不能抬举。筋骨受到寒邪。必然拘挛收缩，不能伸展。舌根干燥。这是寒邪郁滞，因而内生热气。喜欢长长地叹气。胸中疼痛，是因为。肝被寒邪郁滞。于是肝气条达疏泄的功能失常。胸膈之间便阻塞不通。气机不能流畅运行。不能翻身转侧，是因为。两胁疼痛、胀满而拘急。身体辗转不安。进食就呕吐并出汗。肝木乘侮脾土。厥阴的寒邪侵入胃中。胃不能容纳食物。食物进入后就会呕吐。正如《伤寒论》中。厥阴病条文所说的情况。至于出汗。胃中的津液。受到肝邪乘袭。被逼迫而向外越出。这些都是肝脏受到外邪侵袭的证候。考察《金鉴》说：“两臂不能抬举”。“舌根干燥”这两句。“而汗出”这三个字。从文意上看与上下文不相连。一定是篇简错乱了。不作解释。还不知道是否确实如此。姑且仍采用魏氏的注释。肝脏将死时的脉象。浮取时脉象软弱。重按时像绳索一样，且脉气不来。有的脉象弯曲得像蛇爬行一样，这种情况会死亡。〔程〕肝脏将死时。浮取时脉象软弱。这是失去了肝脏正常的职能。同时还兼有肺脏肃降制约的异常。重按时不像弓弦那样，而像绳索。像绳索一样。说明肝脏原有的脉象已经消失。脉气不来。说明肝脏的真气已经断绝。有时还呈现出像蛇爬行一样的形态。所谓蛇行脉，就是弯曲曲折、迂回不畅。这种脉本想表现为弦脉，却不能形成弦脉。所以弯曲得像蛇爬行一样。这样的人应当会死亡。〔尤〕《内经》说：真正的肝脉出现时，脉在内外都紧急有力，像沿着刀刃按压时发出细碎声响，又像按在琴瑟的弦上。这与这里的说法略有不同，但脉象劲直这一点是相同的。肝着。患者常常想让人踩在自己的胸口上。在病痛尚未发作以前，只是想喝热饮。用旋复花汤主治。（〔原注〕臣王亿等说：我们校勘了各个版本，其中“旋复花汤”都相同。○按：注语中的十二个字，程氏写作“方见妇人杂病”六个字，这是不对的。“同”字恐怕是缺字或讹字。《千金》一书，没有“旋复花汤主之”六个字。徐氏、沈氏把“蹈”字改作“非”。） 〔尤〕肝脏的气血郁积阻滞，凝着而不能运行，所以称为“肝着”。然而肝气虽然凝着，气却反而注聚到肺，这就是所谓横逆之病。所以患者常常想让人踩在自己的胸口上。胸部是肺所居的部位。踩压胸部，是想使气在内部鼓动，把肝中的邪气排出。因为肺就像风箱一样，受到压迫时，气反而会向外排出。在病痛尚未发作以前，只是想喝热饮，这是因为想使凝着的气，遇到热就能运行。等到已经凝着之后，热也就没有帮助了。〔鉴〕“旋复花汤主之”六个字，与肝着这种病不相合，应当是多出来的文字。按：旋复花汤，徐氏、程氏等各家，都认为是《妇人杂病》中的方剂。但《千金》没有记载，《金鉴》认为是多出的文字。现在依从这一说法。心中风，会阵阵发热，不能起身，心里感到饥饿，一吃东西就呕吐。（《千金》：“饥”字下面，有“则饮”二字；“即”字上面，有“饮食”二字。） 〔程〕心主内热。风邪侵入心脏，风热相互搏结，于是阵阵发热，不能起身。心里虽然感到饥饿，但由于风邪壅塞向上逆行，所以一进食就会呕吐。〔徐〕“翕翕”，是说突然发生，而且发作均匀，也就是《论语》所说的“开始演奏时声音和谐”的意思。心中寒，患者苦于心中像吃了蒜一样难受。病情严重时，心痛会贯穿到背部，背痛也会贯穿到心中。好像蛊虫侵入体内一样。如果脉象浮，自行呕吐后就会痊愈。（“蒜”字下面，《千金》一书，有“齑”字。“蛊”字，徐氏写作“虫”，并说：“注”字恐怕是“蛀”字。不是。沈氏、魏氏、尤氏，也都写作“虫注”。） 〔程〕《内经》说：心脏厌恶寒邪。寒邪侵扰心脏，心火受到收敛，不能向外发越，于是就像吃了蒜一样，辛辣刺激，胸中昏闷烦乱，却无可奈何。所以病重时心痛会贯穿到背部，背痛也会贯穿到心中，就像蛊虫侵入体内的情形。如果脉象浮，说明邪气在上焦。呕吐后，寒邪便能从上部排出，病就会痊愈。巢元方《诸病源候论》说：蛊注这种病。气力衰弱疲惫。骨节感到沉重。发作时，心胸和腹部烦闷懊恼而疼痛。使人所吃的食物 也会变化成蛊。病情急迫的，只需十几天。病情缓慢的，则可拖延数月甚至数年。逐渐侵蚀腑脏，直到腑脏耗尽而死亡。人死后，这种病还会流传转移。并传染给旁人。所以称为蛊注。考察各家著作，他们不知道“蛊注”是病名。于是便解释为虫子不停地蛀蚀。认为是虫子来往交互传注。这也实在是妄说。心脏受损的人，这个人一经劳累疲倦，就会头面发红而下身沉重。心中疼痛，自己感到烦躁，并发热。肚脐部位跳动。他的脉象弦。这是心脏受损所导致的。（“跳”字下面。《千金》本 有“手”字。） 〔尤〕这个人如果劳累疲倦，就会头面发红而下身沉重。这是因为血虚的人，阳气容易浮越。上部阳气偏盛，下部必然气不足。心中疼痛，自己烦躁并发热，是心气虚弱，失去濡养，因而热邪在体内扰动。肚脐部位跳动，是心脏在上部虚弱，而肾气在下部悸动。心脏的正常脉象，连续不断，像一串贯穿的珠子，又像手指循摸琅〔缺字〕。又说胃脉多带有轻微曲折，称为心脉平和。现在脉象却弦，这是由原本温和、圆滑流利的常态发生了变化，变成了长直、强劲有力的形态。所以说：这是心脏受损所导致的。心脏将要衰败时，浮取脉象坚实，像弹丸或豆子。按压时反而更加躁急快速的，就会死亡。（“丸”字，赵氏、徐氏、沈氏、尤氏本，都作“麻”字。《千金》本，“豆”字下面，有“击手”二字。） 〔程〕《内经》说：真心脉搏动时坚硬而有力，像触摸一粒粒连缀的薏苡仁那样。这就是浮取时坚实如弹丸、豆子的脉象。按压时更加躁急快速的脉象。考察“丸”字。是指弹丸。“豆”字，是指豆类。邪哭而使魂魄不得安宁的人，是由于血气不足。血气不足，病变归属于心。心气虚弱的人，就会感到恐惧，闭上眼睛想要睡觉，梦见远行，精神仿佛离散。魂魄无端妄行。阴气衰弱就会出现癫证。阳气衰弱就会出现狂证。（考察：徐氏说，“哭”恐怕是“入”字。沈氏意见相同。《医宗金鉴》说，“癫”“狂”二字互相讹误，这些说法都不能采用。） 〔尤〕所谓邪哭，是悲伤哭泣，好像有邪气凭附在身上一样。这种病在表面表现上，有稠痰、痰浊、火邪等不同。但它的根本都在于心虚，以及血气不足。于是无论醒着还是睡着，都感到恐惧。精神不能安守，魂魄也不能安居。发展为癫证或狂证，这是势所必然的。〔程〕《内经》说，阳气过盛会导致狂证，阴气过盛会导致癫证。这里却说阴气衰弱会导致癫证，阳气衰弱会导致狂证，看起来似乎与前一种说法不同。然而《内经》也有上部实、下部虚，而成为厥证、癫疾的说法。阳气重度脱失，也容易形成狂证。由此可知阴阳都虚，都可能导致癫证或狂证。脾脏中风的人，会阵阵发热，形态像喝醉酒的人，腹中烦闷而身体沉重，皮肤和眼〔缺字〕，并且气短。（“目”字，《千金》本，作“肉”字。这个字是对的。） 〔程〕风属于阳邪，所以中风必然阵阵发热。脾主管肌肉和四肢，风邪运行在肌肉和四肢之间，身体就会懈怠，四肢不能收持自如。所以形态像喝醉酒的人。腹部属阴，而阴中至阴的脏腑就是脾。所以腹中烦闷而身体沉重。《内经》说：肌肉发生蠕动。称为微风。这是因为风邪进入体内，在体表引起摇动，所以眼睑因此颤动。腹中烦闷而沉重，阻隔了呼吸的通道，不能通达肾和肝，所以气短。〔尤〕李氏说：风属于阳邪，会使气机疏泄，形态像醉酒的人，这是说面色发红，四肢无力。“皮目”，就是上下眼睑。

译脾的死脏脉，浮取时脉大而坚硬，按下去像倒扣着的杯子，脉动飘忽，形状像摇摆不定，这是死证。（〔原注〕我臣亿等说：详考可知，五脏各有中风、中寒的论述。如今关于脾只记载了中风，关于肾的中风、中寒，却都没有记载，是因为古文残缺错乱的地方太多，距离古代已经很远，没有其他文献可以用来补缀了。“洁洁”，《千金》作“洁洁”。《千金》作〔缺字〕。《千金》标作“脾中寒”三个字，却没有记载病情，由此可知，这段文字缺失已经很久了。） 〔鉴〕李氏说：脉象弱而滑，说明还有胃气；浮取时脉大而坚硬，说明胃气已经断绝，真脏脉已经显现。像倒扣的杯子，说明内部空虚。所谓“洁洁”，是空虚而无物的表现。所谓形状像摇动，是说脉搏躁动急促、不得安宁，这是气将要散失的表现，所以会死亡。趺阳脉浮而涩，浮说明胃气强，涩说明小便次数多。浮、涩两种脉象相互搏结，大便就会坚硬，这叫脾约。用麻子仁丸主治。（《千金》在“约”字下说：有脾约证的人，大便坚硬，小便通利而不口渴，共十三个字。） 〔鉴〕趺阳脉，就是胃脉。） 如果脉涩而不浮，就是脾阴虚，胃气也不强，不能承受攻下法。现在脉浮而涩，说明胃阳实，因此表现为胃气强，但脾阴也虚。脾阴虚，不能向上为胃输送精气，水液单独向下运行，所以小便次数多。胃气强，会约束脾，使津液不能化生，所以大便困难。用麻仁丸主治，以养液润燥，清除热邪，疏通幽深之处。之所以不敢任意使用承气类方剂，大概是因为涩脉终究属于虚邪。麻子仁丸方 （《明理论》称为脾约丸。） （《明理论》称为脾约丸。） 麻子仁（二升）、芍药（半斤）、枳实（一斤）、大黄（一斤）、浓朴（一斤）、杏仁（一升；《阳明篇》用枳实半斤、浓朴一尺）。以上六味，研成末，用炼蜜调和，制成梧桐子大小的丸剂。用饮料送服十丸，每日三次，以症状得到缓解为度。〔程〕《内经》说：脾是孤脏，属中央之土，用以灌溉四方，替胃运行津液。胃中有热，津液就会枯竭，而且小便又偏于渗泄，大肠也就失去了传送糟粕的职能。《内经》说：干燥的应当濡润，用麻子、芍药、杏仁来润泽，结滞的应当攻下，用大黄、枳实、浓朴来攻下。合起来制成润肠通便的方剂。《外台》所载《古今录验》的麻子仁丸，用于治疗大便困难，小便通利，却反而不口渴的病证。脾约方，就是本方。书中说，这是张仲景《伤寒论》中的方剂。《肘后》用于治疗脾胃不和，经常大便坚硬难下，在本方中，去掉杏仁。《产育宝庆集》记载麻仁丸。用于治疗产后大便秘结、排便涩滞。在原方中，去掉芍药、厚朴、杏仁。加入人参。肾着这种病，患者身体沉重，腰部发冷，好像坐在水中，身体的形状像有水肿一样，却不口渴，小便通利如常，饮食也和平时一样。这种病属于下焦。身体劳累而出汗，衣服（原注：一作“表”） 里层受到冷湿，日久才形成这种病。腰部以下冷而疼痛，腰部沉重，好像系着五千钱。用甘姜苓术汤主治。（像有水的样子。《千金》：作“像被水洗过的样子”。“身”字，《千金》、《外台》：作“从作”二字。“日久才形成这种病”，《外台》：作“由于日久才形成”。“腰部沉重”，原本，以及《外台》，作“腹部沉重”。今依据赵本改正。《千金》：《肾脏脉论》作“腰”。《腰痛门》：作“腹”。徐氏、程氏等人的注释，都作“腹”。） 〔尤〕肾脏受到寒冷湿气，寒湿停留而不离去，于是就成为肾着。身体沉重，腰部发冷，好像坐在水中，腰部以下冷而疼痛，腹部沉重，好像系着五千钱。这些都是寒湿停留于肾的表现，也是阳气不能运化的征象。不口渴，说明上部没有热。小便通利，说明寒邪在下部。饮食如常，说明胃没有病。所以说：这种病属于下焦。身体劳累而出汗。衣服里层受到冷湿。日久才形成这种病。这大概就是所谓清冷湿邪侵袭虚弱之处，病从下部发生的情况。不过，这种病并不在肾的脏腑本体之中，而是在肾之外的腑。所以它的治疗方法，不在于温暖肾脏以驱散寒邪，而在于温暖脾土以制约水湿。甘姜苓术，药性辛温、甘缓而淡渗，本来并不是补益肾脏的药，却把方剂称为“肾着”，是根据它的病因来命名的。甘草干姜茯苓白术汤 （《千金》：名为肾着汤。《外台》：引用《古今录验》，名为甘草汤。） 甘草（二两），白术（二两 ○《千金》《外台》用四两），干姜（四两 ○《千金》《外台》用三两），茯苓（四两）。以上四味药，用水五升，煎煮至剩三升，分三次温服。腰部就会温暖。《千金》肾着散 （《外台》：引用《经心录》，没有记载主治，附载在上方之后。） 杜仲、桂心（各三两），甘草、泽泻、牛膝、干姜（各一两），白术、茯苓（各四两）。以上八味药，研治后过筛，制成粗散。每次服三方寸匕。用酒一升，煮沸五六次，去掉药渣，一次服下，每日服两次。《千金翼》：温肾汤，主治腰脊、膝部和脚部，浮肿而活动不利。（出自《香港脚》。） 茯苓、干姜、泽泻（各二两），桂心（三两）。以上四味药，切碎后用水六升，煎煮至剩二升，分三次服用。又有一方，治疗肾间有水气，腰脊疼痛，腹部和背部拘急、绞痛。用本方，去掉甘草，加入泽泻。《三因》：茯苓白术汤，用于治疗感受暑热毒邪。再加上沾染湿气。或者出汗尚未干就洗澡。这些都会形成暑湿。就是本方。加桂心。各用一两。另有除湿汤。用于治疗冒雨而沾染湿气。湿气郁滞在经络之中。血液溢出而发生鼻出血。或者脾气不调和。湿气滞留在经络中。血液流入胃中。胃中胀满而吐血。也就是本方。头痛。加川芎二钱。对于在浴室中发生鼻出血，最为有效。肾脏出现真脏脉而濒死。浮取时脉象坚硬。重按时脉象紊乱，像丸子在转动。这种异常脉象向下深入尺部的，就会死亡。“益”。《千金》。作“溢”。〔尤〕肾脉本来应当沉实如石。浮取时却坚硬。这就不是沉实如石，而是向外鼓起。重按时脉象紊乱，像丸子在转动。这是脉象由沉实如石的形态发生了变化。变成躁动不安。真阳将要搏动跃出体外了。这种异常脉象向下深入尺部。是说按脉一直按到尺泽穴。脉仍然剧烈搏动。尺部以下的脉本应当潜伏。现在反而躁动。说明真气不能固守。而将要向外越出。这违背了阳气封藏蛰伏的常态。所以会死亡。〔程〕以上所说的真脏脉。与《内经》的记载彼此有相同之处，也有不同之处。然而出现异常的脉象。必定会有异常的疾病。如果尚未发病，病情必定会进展。已经发病的，必定会死亡。总的来说，脉象没有胃气。而显现在寸、关、尺三部之中。脉象的形态各不相同。有人问道：三焦虚竭而出现相应部位的病变，上焦虚竭，就容易嗳气。这是什么意思？老师说：上焦接受中焦输送的气。如果中焦之气尚未调和。就不能消化水谷。所以会嗳气罢了。下焦虚竭。就会遗尿和大便失禁。这是因为下焦之气失于调和。不能自行约束控制。不需要治疗。时间久了就会痊愈。〔鉴〕所谓三焦虚竭而出现相应部位的病变。是说三焦因为虚弱亏竭。不能各自归属于相应的部位。彼此不能发挥作用。〔尤〕上焦位于胃的上口。其作用部位在膻中穴。

译并且从中焦接受气。现在胃气尚未调和。不能消化水谷。那么上焦所接受的气。就不是精微的清气。而成了陈旧壅滞之气。所以会嗳气。嗳气。就是带有食物气味的嗳气。下焦位于膀胱的上口。其作用部位在脐下。所以它的气一旦亏乏枯竭。就会遗尿和大便失禁。〔程〕《内经》说：膀胱失去约束功能，就会遗尿。《下经》说：虚弱就会遗尿。下焦之气失于调和。大小便就不能受到约束。所以大小便遗失，不能自行控制。不需要对此进行治疗。时间久了，正气就会恢复。从而自行痊愈。按尤氏所说。上焦之气尚未调和。不能发挥约束控制的作用。也会导致遗尿和大便失禁。这就是所谓上焦虚弱，不能控制下焦。所谓不需要治疗。是说不需要治疗下焦。等到上焦之气调和。时间久了就会自行痊愈。《医宗金鉴》说：“不需要治疗，时间久了就会痊愈”。这句话用于容易嗳气的情况还可以。如果是遗尿和大便失禁。从来没有不治疗而能够痊愈的。恐怕是错简。这两种说法都有道理。然而不如程氏的说法稳妥。所以暂且仍采用程氏的说法。老师说：热在上焦。因咳嗽而形成肺痿。热在中焦。就会形成坚硬结块。热在下焦。就会尿血。也会导致淋证、闭阻，尿液不能通畅排出。大肠有寒邪时，大便多稀溏。大肠有热邪时，大便中有肠垢。小肠有寒邪时，患者会有肛门下坠感并便血。有热邪时必然形成痔。〔尤〕热邪在上焦，就由肺受邪。肺喜欢清凉肃降，却厌恶烦热。肺有热就会咳嗽。咳嗽日久，肺就会受损而痿弱。热邪在中焦时，由脾胃受邪。脾胃，是用来消化水谷的，也是运行阴阳的。胃有热就会大便结实坚硬，脾有热就会干燥而〔原文缺字〕。这些都属于坚结。下焦有热时，由大肠、小肠和膀胱受邪。小肠是心的腑，有热就会尿血。膀胱是肾的腑，有热就会癃闭，尿液不能通利。稀溏，像〔原文缺字〕之后，水和粪便夹杂着排出。大肠有寒邪，所以不能正常分泌和分别清浊。如果大肠有热邪，肠中的污垢，就会受到逼迫而排出。所谓“下重”，是指腹中有沉重感，并且向下坠胀。小肠有寒邪时，能够腐熟食物，却不能运化，所以有下坠沉重感。阳气不能运化，阴液就会向下流溢，所以会便血。如果有热邪，就会向下注入广肠，从而形成痔。痔，是热邪所致的疾病。〔徐〕直肠，是大肠的前端。肛门就是肛。小肠有热，大肠就会传导这种热邪，使气结聚在肛门，所以形成痔。按：此处“为坚”，沈氏及《医宗金鉴》认为，应解释为腹部胀满坚硬，但这种解释不可取。“肠垢”，《诸病源候论》说：肠垢，就是肠道之间津液形成的污垢和黏腻物。这是由于热痢积聚蕴结，使肠道中空虚而滑利，所以因腹泻而排出肠垢。所谓“下重”，就是里急后重。《伤寒论》说，四逆散用于治疗泄泻、下重。《下利篇》说，热痢而有下重，用白头翁汤主治。刘熙《释名》说，泄泻、下重，并且排出红白相杂之物，称为〔字形疑误：HT〕。就是这个意思。问：疾病有积，有聚，有〔原文缺字〕气，这分别是什么意思？老师说：积，是脏病，始终固定不移动。聚，是腑病，发作有一定时候，疼痛辗转移动，因此可以治疗。气，是胁肋下疼痛，按压后疼痛暂时缓解，却又复发，称为〔原文缺字〕气。诊察各种积病的一般方法是：脉象细而沉伏至骨，就是积。寸口部的积在胸中，脉会稍稍出现在寸口之外，积在喉中。关部以上的积在脐〔“六”字疑为讹误〕，在关部以上，积在心下。脉稍稍下移到关部以下，积在少腹。尺部，积在气冲部位。脉从左侧显出，积在左侧；脉从右侧显出，积在右侧；脉从两侧显出，积在中央。应当根据脉象所对应的部位进行治疗。〔原文残缺：“（ 。”〕 《千金》作“谷”。“则愈”以下，另有“愈”字。〔“寸口积之口下”句中另有“结”字。〕 “寸口积之口下”，有“结”字。关部以下。有“结”字。“尺中”以下同此。魏氏作“谷”。说“□”才是这个字。原本就是这样。至于“谷”。它是恶木的名称。后人把它改成了“□”。于是又把它与“谷”合并。也改成了“KT”。后来又讹写成“□”。这些都是误写。考《通雅》说：原文缺字，无法确定具体内容。也就是说，“谷”就是“□”。《山海经》说：百□生。《荀子》说：五□繁茂。说的就是这个。“各种积病的大法”以下的文字。徐氏、沈氏、尤氏。（另行提出，作为一条。） 〔徐氏〕“积”。就是积留的意思。这类病邪属于阴。脏属于阴。因为两个阴相合，所以不会移动。所谓不会移动。就是有固定的疼痛部位。而且不会迁移改变。“聚”就像市场中的货物。只是偶然聚集在一起罢了。这类病邪属于阳。腑属于阳。所以阳气相互接近时。不像阴气那样凝滞。因此受到寒气时就发作。否则就会停止。这就是所谓“有时发作”。既然没有固定的位置。疼痛就没有固定的部位。所以说疼痛辗转移动。它的病根不深。所以与积相比，聚较容易治疗。至于“□气”。这个字是“□”。就是“谷”。指的是食物之气。（考《三因》：其中设有“□气门”，记载了宿食的论治。应当一并考察。） 饮食损伤太阴脾。脾土敦厚壅实之气。会抑制、阻遏肝气。所以疼痛发生在胁肋下。这种疼痛并不是脏腑本身的病变。所以按压后气机运行，疼痛就会好转。但是病邪虽然较轻。按压不能彻底消除病根。所以还会再次发作。如果中气强健。不用治疗也会自行痊愈。〔尤氏〕各种积病。这里概括说的是气、血、痰、食所形成的积。脉搏细小而沉伏至骨。所谓“细”。是指脉沉到极深处。这是因为各种积病都属于阴。而且积聚在固定不移动的地方时。其中的气血和营卫之气。不再向上运行，也不能向外通达。因此脉象就会沉。脉细而无力浮起。所以逐一列举脉象出现的部位。用来判断积病所在的部位。并且又补充说：如果脉象在两侧都出现。说明积病在中央。因为中央有积。气机不能向左右分布。所以两手所诊到的脉象。都沉细而无力浮起。应当根据各自的部位来处理。意思是随着积病所在的部位。分别进行治疗罢了。《五十五难》说：积。是阴气。聚。是阳气。所以阴气沉而伏藏。阳气浮而活动。气积聚的地方。称为“积”。气聚集的地方。称为“聚”。所以积是五脏所产生的。聚是六腑所形成的。积。是阴气。它开始发作时有固定的部位。疼痛不离开这个部位。上下有明确的起止范围。左右也有固定的界限。聚。是阳气。它开始发作时没有固定的根基。上下都没有停留的固定处所。疼痛没有固定的部位。这就叫作“聚”。因此可以根据这些区别来辨识积和聚。

译邵氏《明医指掌参补》说：痞块多在皮肤里面、筋膜之外。并不在肠胃之间。可是医家往往用峻烈的药物攻下。怎么能使这个痞块进入肠胃。再随大便排出来呢？我所见到的情况是，病未必除去。但元气已经耗损了。经过年年月月。最终导致无法医治的情况很多。历代的医家。都说左边是死血。右边是食积。中间是痰饮。这是因为左边属于肝。肝能藏血。右边属于脾。脾能运化谷物。至于痰饮。就会聚结在中焦。却不知道肝和脾虽然有左右的分别。实际上并没有明确的界限隔开。并不是说肝偏在左边。就与右边毫无关系。脾偏在右边。就与左边毫无关系。左边有死血。难道右边就单独没有死血吗？中间有痰饮。难道左右两边就单独没有痰饮吗？只是无论在左、在右，还是在中间。都由于虚弱所在的部位。而使这些病邪进入那里罢了。不能简单地分别断定为死血、痰饮或食积。不过仍应通过诊脉来观察病情。弦滑脉主痰。芤涩脉主血。沉实脉主食积。三种脉象同时出现。就应当兼顾治疗。卷三　痰饮咳嗽病的脉象、证候及治疗　第一十二篇 医论一篇，脉象和证候二十一条，方剂十九首。此篇在《脉经》中承接前面的肺痿、肺痈、咳嗽、上气，合为一篇。痰饮。写作“淡饮”。以下相同。有人问：饮病有四种。指的是什么呢？老师说：有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。有人问：这四种饮病。有什么不同呢？老师说：这个人原来身体肥胖，如今却消瘦了。水液在肠间流动。发出淅淅沥沥的声音。这叫作痰饮。饮水后，水液流聚在胁下。咳嗽、吐痰时牵引作痛。这叫作悬饮。饮入的水液流动。归聚到四肢。本应出汗却不能出汗。身体疼痛而沉重。这叫作溢饮。咳嗽气逆，只能倚靠着呼吸。气短，不能平卧。身体外形像是浮肿。这叫作支饮。“沥沥”。巢元方的《诸病源候论》。写作“漉漉”。“气短”。各个版本。写作“短气”。〔程〕《圣济总录》说：三焦。是水液和饮食运行的道路。也是气运行终止和开始的地方。三焦调和通畅。气血脉道运行均匀。就能宣通水液。使水液运行进入经脉。化生为血。灌养全身。如果三焦之气闭塞。脉道阻塞不通。水饮就会停留滞积。不能宣通运行。聚积成为痰饮。所引起的病变很多。又由于脾土不能宣通输达。导致水饮在体内流溢。并向体外布散。严重时还会使五脏患病。什么叫痰饮呢？正常人的水谷之气。进入胃后，转化为精微物质。用来充养肌肉。身体就会健壮丰盛。如今却不能转化为精微物质。只转化成了痰饮。这就是这个人原来肥胖而如今消瘦的原因。所以水液在肠间流动。发出淅淅沥沥的声音。〔沈〕饮水后水液流聚在胁下。是因为饮邪积聚在胃中。腠理不够致密。就像汗液一样。横向溢出胃外。流到胁下。从而形成悬饮。所谓悬饮。就是如同物体悬挂在那个部位的意思。胁部是阴阳之气往来的通道。悬饮会阻碍往来运行的气机。咳嗽时，气息牵引，使胁部受到牵动。咳嗽吐痰时就会牵引作痛。这是因为脾肺之气。不能转运输布。饮入的水液流动。泛溢在四肢、皮肤和肌肉之间。本应通过出汗而消散。假如汗没有发出来。水气凝滞，逆行于经脉隧道。身体疼痛而沉重。于是形成溢饮。医经所说的溢饮。是口渴时突然大量饮水。水液溢出，流入肌肤、皮肉以及肠胃以外的部位。就是这种情况。如果水液从胃中溢出。由下向上逆流。蓄积在胸膈之间。就会壅塞阻碍肺气。肺气向上逆乱，内在表现为咳嗽气逆、倚着东西呼吸。呼吸短促，不能平卧。肺在体表与皮毛相应。肺气壅塞而不能运行。身体就会像肿胀一样。所以称为支饮。〔鉴〕痰饮、悬饮、溢饮、支饮。说的是饮病的各种情状。四种饮病也都不超出留饮、伏饮的道理。只是根据水液流行停留的部位。特意把它们分别归为四类罢了。是根据它们的形状和表现来命名的。所以有四种名称。李氏说：饮病虽然有四种。这里却单独用“痰饮”这个名称来总称它们。水液积聚在阴分，有时形成饮。饮邪凝结在阳分，有时形成痰。所以分开来说，饮有四种。合起来说，总称都叫痰饮罢了。考察可知，“痰”字本来写作“淡”。王羲之《初月帖》。其中写有“淡闷干呕”。宋代黄伯思《法帖刊误》中说：“淡”是古代“淡液”的“淡”。“干”是古代“干湿”的“干”。现在的人把“淡”写成“痰”。把“干”写成“干”。这是不对的。然而《肘后方》中。有许多治疗痰的方剂。这就是痰饮。考察唐代惠琳《一切经音义》，其中说：“淡阴”。指的是胸部以上的液体。医方中多写作“淡饮”。又说：“痰〔原文此处字样不全〕”。上字读音为“谈”。下字反切为“阴禁”。考察可知，“痰”字的字形并不固定。它指的是胸膈中的气机发生病变。津液由于气机凝滞而凝结不散。就像筋和胶黏连牵引，不能断开一样。这种东西称为“痰〔原文此处字样不全〕”。“痰”这个字。最早见于《神农本草经》的巴豆条，其中说：留饮、痰癖。至于“饮”这个字。则见于《内经·刺志论》，其中说：脉象细小而血液偏多的人。是饮邪中有热。王冰注释说：这是流饮。另外，溢饮。见于《脉要精微论》。根据以上几种含义考察。痰饮。就是津液发生病变的总称。所以本书用它作为篇名。又把肠间有水液沥沥作响的病称为痰饮。这就像把伤寒作为外感邪气的总称。而又把麻黄汤证。称作伤寒的一类。本条所说的痰饮。又和液体稀薄就称为饮。液体稠厚就称为痰的含义不同。程氏说：痰饮。《脉经》和《千金翼方》。都写作“淡饮”。应当以“淡饮”为正确。如果说痰饮是稠厚黏滞的。就不可能在肠间流动并发出沥沥声。这种说法似乎有道理，实际上却不对。因为不知道“痰”其实是“淡”字〔原文有缺字，句意不完整〕。沈氏《千金翼方》。所谓淡饮。是五饮之一。它和本条所说的痰饮颇不相同。书中说：大五饮丸。主治五种饮病。第一叫留饮。水液停留在心下。第二叫悬饮〔原文“悬”字缺失〕。水液〔原文缺字〕在两胁之下。第三叫淡饮。水液停留在胃中。第四叫溢饮。水液溢出，停留在膈上及五脏之间。第五叫流饮。水液停留在肠间。肠中水液动荡时会发出声音。（《千金翼方》记载相同。） 这里所说的流饮。似乎就是本条所说的痰饮。《巢源》中说：流饮。是由于饮水过多。水液流行于肠胃之间。发出漉漉的声响。这称为流饮。也就是本条所说的痰饮。《巢源》中说：悬饮。指饮水过多。水液停留并流注在胁下。使胁肋之间产生悬空样的疼痛。咳嗽、吐唾沫时牵引胁肋而疼痛。所以称为悬饮。又说：支饮。这是说饮水过多。停留积聚在胸膈之间。水饮之邪支撑、压迫着心。所以称为支饮。考察“支”字的含义。徐氏认为它是肺的支脉。程氏认为是分支、散开的意思。魏氏说：是分开的意思。尤氏说：就像水有支流、树木有枝条一样。这些解释都不通。现在依据《巢源》。“支”字。与“枝”字相同。是说水饮支撑、阻滞在心与膈之间。“支满”“支结”的含义也都相同。王氏在注释《六元正纪》“支痛”时说：“支”字。是支柱、妨碍的意思。这样解释是对的。水饮停留在心部。心下坚硬跳动。气短。厌恶水，不想喝水。《千金》：作“心下坚筑筑”。〔尤〕“水”。就是水饮。“坚筑”。是悸动而有力。形容跳动得一阵一阵的样子。所谓气短。心属火而畏惧水。水气向上逼迫。于是心火之气不能舒展。〔徐〕脏腑之中并不是真能蓄积有形的水。不过是水饮之气侵扰其中。不可拘泥于字面。水饮停留在肺部。吐出涎沫。想要喝水。