卷三　消渴小便利淋病脉证并治第十三

译〔沈〕“男子”二字。是指房事劳损伤害肾脏。火旺而水亏。因而形成消渴的人。《外台秘要》。《近效方》中祠部李郎中论述说。消渴病。考察它的发作根源。这是肾虚导致的。每次发作时，小便就会变得很甜。按照《洪范》的说法。五谷耕种收获会产生甘味。从事物的道理推求。把液体制成饴糖、醋、酒或肉脯的方法。只要片刻，就都能变甜。足以说明人进食以后。食物的滋味都会变甜。这些滋味流入膀胱。如果腰肾之气旺盛。就会把精气向上蒸腾。气便向下进入骨髓。其次转化为脂膏。再次转化为血肉。其余部分另行成为小便。所以小便的颜色发黄。这是血液的余液。“HT气”这一项。指五脏的气。所谓咸润的部分。就是向下的滋味。腰肾既然虚弱寒冷。就不能向上蒸腾。谷物之气便全部向下成为小便。所以甘味没有改变。小便的颜色清淡而寒冷。于是肌肤枯槁。而且肺是五脏精华的华盖。如果下部有暖气蒸腾，肺就会得到滋润。如果下部寒冷到了极点。阳气就不能上升。所以肺失去滋润便会发热。譬如锅中有水。用火来温暖它。锅如果用木板覆盖。暖气就会向上蒸腾。所以木板能够得到滋润。如果没有火力。水气就不能上升。这块木板终究不可能得到滋润。所谓火力。就是腰肾之气强盛。平时必须注意温暖并调养休息。这样水气就会转化为饮食之气。饮食之气如果得到暖气。就能向上滋润，并使向下的消化通利。也可以避免干渴。因此张仲景说。适宜服用这味八味肾气丸。张仲景又说。足太阳经。就是膀胱经。膀胱。就是肾的腑。如果小便频繁。这是气盛的表现。气盛就能消化谷物。大便会变硬。气衰弱就会形成消渴。男子患消渴。饮入一斗水。小便也达到一斗。适宜用八味肾气丸治疗。这是神妙的方剂。患消渴的人。适宜经常服用。就是前面所说的方剂。只用山茱萸五两、桂枝和附子各三两。吴氏《方考》中说：这是阴气没有阳气，因而不能上升。阳气没有阴气，因而不能下降。水在下，火在上。二者不能相互协调，达到水火既济。所以使用肉桂、附子的辛热之性。来增强人体下焦的少火。又使用六味地黄丸。来补益人体的真阴。真阴得到补益，阳气就可以下降。少火得到增强，阴气自然能够上升。所以这就像在灶底添柴。使枯槁的笼子受到蒸气熏润。又像干枯的禾苗得到雨水。生机便重新焕发。明白这个道理的人能够理解。不明白的人很少不认为这是迂腐的说法。陈氏《外科精要》中说：有一位士大夫患消渴病。治疗了多年仍未能安愈。一位名医让他服用八味丸。不到半年，疾病就痊愈了。于是为他分析病因，说：如今的医生大多使用醒脾、生津、止渴的药，这是错误的。他的病根本是由肾水枯竭引起的。肾水不能发挥滋润作用。因此心火向上炎盛。水火不能相互协调。心火煎熬津液，于是产生口渴。现在服用这味药。使心火下降，促使肾水生成。口渴自然就会停止。就是本方。用真正的北五味子。代替附子。《圣济直指》中的记载与此相同。朱氏《集验》中说：治疗消渴。用八味丸。去掉附子。加入五味子。用空茧。以及茄子空腔。煎汤送服。严氏《济生方》中有：加减肾气丸。用于治疗劳损伤及肾经。肾水不足。心火自行亢盛。口舌焦躁干燥。经常口渴，需要大量饮水。精神恍惚。面色发红，心中烦躁。腰痛，双脚无力。四肢和身体消瘦。不能起身行动。在本方的基础上。去掉附子。加入五味子、鹿角、沉香。虚弱严重的，加附子。方勺《泊宅编》中说：主管铸钱事务的朝奉郎黄沔，长期患消渴病。身体极度疲惫憔悴。我每次见到他，都劝他服用八味丸。起初他并不太相信。后来经过多名医生治疗，仍未痊愈。他随意服用了几两药，病就安定了。有人问：口渴却用八味丸治疗，这是什么道理？我回答说：汉武帝曾患口渴。张仲景为他开了这个方子。因为口渴多是肾中真水不足所导致的。如果病势还没有发展到〔原文缺字〕。只服用这一剂，效果就很好。而且药性温和、平稳，没有危害。考察可知，汉武帝与张仲景相隔数百年。这大概只是一时编造出来的话。不过是为了取信于世俗之人罢了。脉象浮。小便不通利。有轻微发热和消渴的。应当使小便通利并发汗。以五苓散为主方治疗。（方剂见上文。） 〔徐〕脉象浮，并有轻微发热。说明表邪尚未清除。消渴而小便不利。说明里有热邪。所以用桂枝治疗表证。用白术、茯苓、泽泻治疗里证。并多用热水来助其向外发散、向下通行的趋势。这是治疗浅表而邻近的消渴证。按：本条与上条。同样都是消渴。上条小便多。可知是阴虚而热邪结聚。本条小便不利。并且有轻微发热。就是外来的邪气侵入体内。所以治疗方法完全不同。然而外来邪气侵入体内。并不是真正的消渴病。把两条合在一起讨论，是为了说明辨别的方法。口渴想喝水。水一喝进去就吐出来的。称为水逆。以五苓散为主方治疗。（方剂见上文。） 〔尤〕因热而口渴，想喝水。热邪已经消退，但水液不能运行。于是水气上逆而发生呕吐。这是消渴病出现的变证。称为水逆。是为了说明这不是消渴病。而是水逆证。所以也适合用五苓散。以去除停聚的水液。〔沈〕这也不是真正的消渴病。口渴而想不停地喝水的人。用文蛤散主治。〔鉴〕口渴，想喝水。水一入口就吐出来。如果小便不通利，就是五苓散的适应证。口渴，想喝水，水一进入体内就能消化吸收。口干舌燥，就是白虎加人参汤的适应证。口渴，想喝水，但不会把水吐出来。这不是水邪过盛，也没有口干舌燥，这不是热邪过盛。只是不断想喝水。所以只用文蛤这一味药，药性不寒也不温，不专门清热利水，而是专门用来生津止渴。考察《金鉴》说：五倍子，也叫文蛤。按照这种方法炮制，名为百药煎，很能生津止渴，所以应当使用它。多次试用都有效。这种说法源自《三因方》。百药煎，在生津止渴方面确实有效。然而这种药物是后世才出现的。本条所使用的，就是所谓的花蛤。○以上三条，详见《伤寒论辑义》。文蛤散方 文蛤（五两，○俞本作四两）。以上一味药，捣成散剂。用沸水五合，调和后服用方寸匕。淋病的症状，小便排出时像粟粒一样。小腹拘急而紧张，疼痛牵引至脐部。〔徐〕淋病的症状，完全在下焦。所以前面十一篇中，凡说下焦有热，也都主治淋病闭塞不通。这里说小便像粟粒一样，所谓粟，是指颜色发白，而且滴滴沥沥、非常短少，因此像米屑一样。不过，由于气血情况不同，所以后世有五淋的名称。小腹部气机不调，失去了原本浑厚充足的状态，于是拘急而紧张。热邪向上侵扰，于是疼痛牵引至脐部。〔尤〕考察巢氏说：淋病的发生，是由于肾虚而膀胱有热。肾气与阴相通，阴，是水液向下流行的通道。膀胱是贮藏津液的腑，肾虚就会小便次数增多，膀胱有热，水液向下排出就会涩滞不畅。小便次数多而且排出涩滞，滴滴沥沥而不通畅，所以称为淋。它的表现是小便排出量少，却频繁起身排尿，小腹拘急而紧张，疼痛牵引至脐部。此外还有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋等不同类型。详见本书相关论述。他的说法相当明白清楚，可以补充张仲景论述中尚未完备的部分。

译关于“如粟状”，根据巢氏所说“小便排出量少而频繁起身”的话，只能解释为小便滴沥而短少，像米屑罢了。至于说颜色发白，恐怕是牵强附会。沈氏、程氏以下的各家注释，都认为这是石淋。然而按照道理推断，如果小便中排出砂石，不应当说成像粟粒一样。所以现在采用徐氏的注释。《三因方》说：淋，古代称为癃，只是名称不同。“癃”这个字，意思是停止、困顿。“淋”这个字，意思是滴落。如今的名称虽然通俗，但在意义上却是恰当的。趺阳脉跳动频数，说明胃中有热，就会食物消化得快而不断想吃东西。大便必定坚硬，小便也就次数增多。（程氏版本，把这一条，列在前面“趺阳脉浮而数”等语之后，也就是列在“消渴”之后。这样是对的。魏氏版本把这一条用小字写在上栏“……等语”之后，意义与前一种排列相同，所以不再另作注释。） 〔尤〕胃中有热，食物消化很快而且想喝水，就是后世所说的“消谷善饥”，属于中消，就是这个意思。胃热就会使津液耗干，所以大便坚硬。大便坚硬时，水液就只向前阴输送。所以小便频数，也就是前文所说消渴、胃中坚硬的证候。却把它列在淋病之下。我怀疑这是篇章错乱。患淋病的人不可发汗。发汗就一定会出现便血。〔程〕膀胱蓄积热邪，就会形成淋病。发汗会迫使血液妄行。血液不按经脉运行。于是结聚在下焦。又会出现便血。（详见《伤寒论辑义》。） 小便不通利，是体内有水气。患者感到口渴难受，用栝蒌瞿麦丸治疗。（“苦”字。赵本作“者”。） 〔尤〕这是下焦阳气虚弱、气机寒冷，水气不能运行的证候。所以用附子补益阳气，用茯苓、瞿麦运行水气。看方剂后面的说明说，腹中感到温暖，就是药已见效。由此可以推知它的作用。患者如果口渴，就是水寒之邪偏偏结聚在下部，而燥热之火单独聚集在上部。所以又加入薯蓣、栝蒌根，以清除热邪、生发津液。上部浮越的火焰，不靠滋润就不能熄灭；下部积聚的阴寒，不靠温暖就不能消散。因此，寒凉、滋润、辛散、温热之性同时并用，不超过这个方剂的配伍，就是良法了。想要根据情况灵活变通，必须反复体会这个道理。〔鉴〕患者必须脉象沉而没有发热，这样才与本方相合。〔沈〕考察《本经》的肿病论述，腰部以下发生水肿，应当使小便通利，但那里没有列出方剂。看这个方剂后面的说明说，小便通利、腹中温暖，就是药已见效。这似乎是治疗水肿、腹中寒冷、小便不利的方剂。想来是编书的人误将它编入此处。留待高明之人详细考察后使用。栝蒌瞿麦丸方 栝蒌根（二两）、茯苓、薯蓣（各三两）、附子（一枚，炮制）、瞿麦（一两）。以上五味药，研成粉末。用炼蜜制成梧桐子大小的丸剂。用饮汁送服三丸。每天服三次。如果没有效验，增加到七八丸。以小便通利、腹中温暖作为见效的标准。〔程〕薯蓣、栝蒌，是滋润的药物。用来止渴、生发津液。茯苓、瞿麦，是通利的药物。用来渗利、排泄水气。膀胱是主管水液汇聚的官府，津液储藏在那里。气化功能正常，津液才能排出。再辅佐附子的纯阳之性，水气就能通畅运行，小便自然通利。这也是肾气丸的变通制法。考察可知，口渴而小便不通利，所以不是消渴。小便虽然不通利，但还没有达到尿液如粟粒状的程度，并且没有小腹拘急疼痛，所以也不是淋病。这正是治疗水病，兼有口渴、小便不通利的方剂。沈氏的说法似乎是对的。小便不通利，用蒲灰散治疗。滑石白鱼散，茯苓戎盐汤，也都可以治疗。〔鉴〕没有其他表证、里证，而小便不通利的，就是小便癃闭病。〔尤〕仲景没有详细列举证候，却一并列出三个方剂，让人根据具体证候审慎选用。这大概就是所谓只作引导而不把道理全部说尽吧。蒲灰散方 蒲灰（七分）、滑石（三分）。以上两味药，捣碎研成散剂。用饮汁送服方寸匕。每天服三次。〔徐〕蒲灰，就是把蒲席烧成的灰。能够祛除湿热，使小便通利。滑石，能够通利九窍，祛除湿热，所以用它作为主药。考察蒲灰，《证类本草》中，甄权说，它能破除恶血，是破旧蒲席烧成的灰。《魏氏家藏方》使用箬竹叶烧成的灰。楼氏《纲目》中说，蒲灰，恐怕就是蒲黄粉。楼氏的说法难以采纳。然而《千金方》中有一个方剂，附在左边以备考查。《千金方》。小便排出不畅。尿道中疼痛。小腹拘急疼痛。蒲黄、滑石（各等分）。以上两味药。研末后过筛。用酒送服一方寸匕。每天三次。（《医垒元戎》说：用于治疗产后小便不通。这就是密钥匙散。） 滑石白鱼散方 滑石（二分）、乱发（二分，烧制）、白鱼（二分）。以上三味药。捣成散剂。用水送服半钱匕。每天服三次。半钱匕。俞本作此记载。作一方寸匕。〔尤〕《名医别录》说：白鱼，能够开胃、降气，去除水气。血余，能够治疗转胞所致的小便不通。与滑石配合，能够滋阴益气，从而使小便通利。考证乱发：《本经》说，主治五淋。至于白鱼，恐怕不是鱼类中的白鱼。《尔雅》说：〔原文仅见句号，语义缺失。〕 白鱼。《本经》说，衣鱼，又名白鱼，主治妇人的疝瘕，以及小便不利。另外，《南齐书》记载：明帝长期患病，病情很重。他下令台省、府署在文书簿册中，寻找白鱼来作为治疗之用。说的就是这种白鱼。沈氏说：白鱼鲞。各种注本都沿用了这种说法，不能采信。茯苓戎盐汤方 茯苓（半斤）、白术（二两）、戎盐（如弹丸大小一枚）。以上三味药。先把茯苓、白术，煎煮成汤，加入戎盐，再煎煮，分成三次温服。（“先把”以下十七个字。原底本缺少这段文字。现据宋本，以及徐本、沈本、尤本补入。程本《医宗金鉴》作“用水五升，煮取三升，分成三次温服”。卢本记载，五升，作六升。） 〔尤〕《纲目》说：戎盐，就是青盐。其性味咸寒，归入肾经。凭借其润下的性质，发挥渗湿利水的作用，这是驱除阴分水湿的方法。口渴想喝水，口干舌燥的，以白虎加人参汤为主方治疗。（方剂见“中中”。） 〔尤〕这是肺胃热盛而损伤津液，所以用白虎汤清热，用人参生津止渴。大概就是所谓上消、膈消的证候。怀疑这段文字也是错简在这里。《喻氏法律》说：考察这方，是用来治疗火热损伤肺胃，清热、生津止渴的良方。所以消渴病属于上焦的，一定要选用此方。李东垣用它治疗膈消，张洁古用它治疗能吃东西却口渴的证候。脉象浮，发热，口渴想喝水，并且小便不利的，以猪苓汤为主方治疗。〔沈〕这也不是真正的消渴。这是伤寒病的太阳、阳明阶段，热邪尚未清除，所以脉浮而发热。口渴想喝水，胃热向下流注，于是小便不利。所以用猪苓汤，引导热邪下行并滋润干燥，使胃中邪气从下部排出。文蛤散。猪苓散。五苓散。总共四条。是编书的人误收入此处的。

译〔尤〕考察“口渴想喝水”这一证候，原文共有五条。其中有脉浮发热，小便不利的，有一条使用五苓散，因为水邪与热邪相结。有一条使用猪苓汤，也是因为水邪与热邪相结。这样阴气也再次受到损伤。如果水一进入就吐出来，也用五苓散。这是因为热邪已经消退而水液停留。如果口渴不止，就用文蛤汤。这是因为水液已经消退而热邪仍在。如果口中干燥，就用白虎加人参汤。这是因为热邪很重而津液受到损伤。这属于病因相同而表现和发展不同的情况。所以治疗方法也因此各不相同，就是这样。这是学习医术的人应当仔细审察的。卷三　水气病的脉象、证候及其治疗（第十四篇） 医理论述七篇，脉象和证候五条，方剂九首。老师说：水气病有风水，有皮水，有正水，有石水，还有黄汗。风水的脉象，自然浮在表面。外在证候是骨节疼痛、怕风。皮水的脉象，也浮在表面。外在证候是〔原文缺字〕肿。用手按压时，手指会陷入。不怕风。腹部胀得像鼓一样，但不口渴。应当发汗。正水的脉象，沉而迟缓。外在证候是自行喘息。石水的脉象，自然沉伏。外在证候是腹部胀满而不喘。黄汗的脉象，沉而迟缓。身体发热，胸部胀满。四肢、头部和面部都肿。长久不能痊愈，必然会形成痈肿。〔原文残缺〕。《千金》：作“浮”。作“如鼓不渴”。《巢源》：作“如故而不满又不渴”。“身下”。《脉经》：《千金》：有“体”字。〕 〔程〕风水与皮水相类似，属于表证。正水与石水相类似，属于里证。只是风水怕风，皮水不怕风；正水会自行喘息，石水不喘息，区别就在这里。自唐代以来，又有五水、十水的说法。这些都由于肾不能主管五液，脾不能运行水液，以致津液充满体内，从上到下溢出到皮肤，于是水气病就发生了。〔鉴〕风水，是由于体内本来有水气，外部又感受了风邪。风邪会使肿胀从上部开始，所以面部浮肿。骨节疼痛、怕风，是风邪在经脉表层的缘故。皮水，是由于体内本来有水气，皮肤又受到湿邪侵袭。湿邪会使肿胀从下部开始，所以〔原文缺字〕肿。腹部胀得像鼓一样，按压时手指会陷入，这是水液停留在皮肤里面。并不是风邪，所以不怕风。由于是水湿所致，所以也不口渴。它们的邪气都在体表，所以脉象都浮。都应当通过发汗、疏散来解除。正水，是水气在上部所致的病。石水，是水气在下部所致的病。所以水气在上部，就会胸部胀满、自己喘息；水气在下部，就会腹部胀满而不喘。它们的邪气都在体内，所以脉象都沉而迟缓。都应当通过攻下、温散来解除。〔尤〕正水，是肾脏中的水气自行旺盛。石水，是水气聚集而不能运行。正水是因为阳气虚弱，水气乘虚而入，并侵及上焦，所以脉沉而迟缓，并有喘息。石水是因为阴气过盛，水气凝结在少腹，所以脉沉，腹部胀满而不喘。〔魏〕黄汗，其脉也沉而迟缓，与正水、石水一样，都是水邪在体内，并没有不同。然而，所感受的湿邪，停留在皮肤腠理的部分，比其他证候更为严重，所以身体发热。热邪必然向上蒸腾，所以胸部胀满，头面部肿胀。湿热肆意流行。湿热之邪肆虐流行。所以四肢也会浮肿。长久不愈。瘀血壅滞，逐渐蕴积酿成。最终会形成疮痈。溃破腐烂而化脓。这是必然发展的趋势。热邪逼迫于内。汗液从体表发出。湿邪被热邪所郁滞。汗液流出后必然呈黄色。这里又从汗液的颜色来说明。以阐明湿热的道理。因此称为“黄汗”。按：程氏将此字读作“跗”。这一说法源自喻氏。恐怕是错误的。徐氏说：“者”字，是浮的意思。这种解释比较接近。《素问·水热穴论》说：水液上下泛溢到皮肤。所以形成【肿】。所谓【肿】，就是水液聚积而导致的病。由此可知，这里的【肿】。只是水病的称呼罢了。《诸病源候论》论石水证说：肾主管水液。肾虚时，水气就会妄行。不再循行于经络。停留、聚积并结聚在脐部之间。小腹肿大。坚硬得像石头。所以称为“石水”。其表现是牵引胁肋下方胀痛。但不出现喘促。脉象沉的，称为“石水”。尺部脉微弱而稍大，也属于石水。肿胀从脐下开始。严重时小腹下垂，沉重无力。向上蔓延到胃脘部就会死亡。无法医治。《张氏医通》说：所谓风水，肾本来属水。这是由于风邪导致水液积聚。医经说：脉象并见浮象的，称为风水。传变后形成【肿】。又说：所谓肾风，面部浮肿。壅塞妨碍说话。不能平躺。平躺就会咳嗽。称为“风水”。其根本在肾。其表现在肺。都是水液积聚所致。水液上下泛溢到皮肤。所以形成肿胀。如今只说到外在症状中的骨节疼痛。怕风。却没有说到肿胀。这是文字脱漏。所谓皮水，就是皮肤肿胀。肺主管气。用以运行营气和卫气。在外与皮肤、毫毛相合。皮肤和毫毛的病邪太重，肺气就会郁滞。应当发汗。使皮肤、毫毛的邪气散去。体表的气机通畅，郁滞也就解除了。所谓正水，是肾经的水液自行发生病变。医经说：肾是胃的关口。关口开合不利，所以水液聚积而成病。水液上下泛溢到皮肤。身体肿胀，腹部胀大。向上则出现喘促，呼吸困难，不能躺卧。这是表证和里证都发生了病变。所谓石水，是水液积聚在小腹的胞内。腹部坚硬胀满，像石头一样。医经说：阴阳二气与邪气凝结，阴气多而阳气少，称为石水。又说：肾脉、肝脉都沉的，称为石水。水液积聚在胞内，向下从足少阴经脉运行。所以不出现喘促。脉象浮而洪。浮脉表示风邪。洪脉表示气盛。风邪与气相互搏结。风邪偏盛就会出现隐疹。身体发痒。发痒是风邪外泄的表现。时间久了就会形成痂癞。气偏盛就会形成水病。身体难以俯身或仰身。风邪与气相互冲击。身体出现明显的洪大肿胀。出汗后才会痊愈。如果怕风，就是正气虚弱。这属于风水。不怕风的，小便通畅顺利。上焦有寒邪。口中唾液很多。这就是黄汗。〔鉴〕“这就是黄汗”四个字。应当是后人误增的文字。六部脉都浮而洪大。脉浮，说明是风邪。脉洪，说明是气盛。这是风邪与气相互搏结所致的病。如果风邪强于气。风与气相搏而发病。病势就偏在营分。所以出现隐疹。身体发痒。发痒，是因为肌表虚弱。这是风邪从外侵袭所造成的。称为泄风。就是现在所说的风燥疮。所以日久不能痊愈。就会发展成痂癞。痂癞。就是疥疮、癣、疠、癞一类的病。如果气强于风。风与气相搏而发病。病势就偏在卫分。所以出现水气。身体难以俯仰屈伸。就是现在所说的支饮，喘促胸满，不能平卧。如果风和气势均力敌地相互冲击而致病。就成为风水。所以全身都会浮肿。以上各种症状。都属于肌表病变。所以应当发汗。出汗后就会痊愈。风水病而不出汗。应当用越婢汤发汗。如果出汗并且怕风。就是表阳虚弱。所以要加附子。如果不怕风。小便通畅。并不是表阳有寒。而是上焦有寒。上焦有寒。只有兼有水病的人。才不能约束津液。所以口中唾液很多。何氏《医碥》说。“怕风就说明虚”这一句。“不怕风的人。小便通畅。上焦有寒。口中唾液很多。这五句‘此为黄汗’。应当是错简，应删去。按：这种说法是否正确，尚不得而知。《金鉴》把“洪肿”改作“浮肿”。《巢源》。有“身面卒洪肿候”一条。意思是肿势盛大。这是《金鉴》的误改。