卷一　湿病脉证第二

译并且颈项和脊背反张。身体强硬，像发癫痫时的样子，这是它不同的地方。如同前面两条，既以无汗和有汗，作为区分刚痉和柔痉的依据。这里又以脉象沉细作为辨别依据。《溯源集》说：邪气在太阳经，如果是中风的脉象，就应当浮而缓。伤寒的脉象，就应当浮而紧。这里同样是太阳病发热的表证，但它的脉象却与中风、伤寒特别不同。反而出现沉细脉，这是因为邪气不只是停留在太阳经的表层。也就是说，表里都有风寒邪气，逐渐侵入皮肤和筋骨，以及脏腑、经络之间。不像中风、伤寒的邪气，先在表、后入里，可以按照一定次序传变。这是邪气严重，病势发展到极重的情况，属于难治、危险而严重的证候。所以《金匮》在这一条下面，有“为难治”三字。太阳病，发汗过多，因而导致〔缺病名〕。〔程氏〕太阳病，本应当发汗。如果发汗过度，腠理就会大开，体表卫气不能固护。邪气便会乘虚侵入。因此形成痉病，是由于内里虚弱招致邪气侵入。适宜用桂枝加附子汤作为主方。这是为了固护表气、温通经脉。由此推论，凡是因疾病出汗过多，以及新近生产、受到金属创伤或破伤，出血过多，后来发生这种证候的，都属于这一类。《溯源集》说：《生气通天论》说：阳气，精纯时能够滋养精神，柔和时能够滋养筋脉。阳气衰弱，不能嘘养筋骨〔“嘘”字义疑〕。所以筋脉拘紧急迫，从而形成〔缺病名〕。所以《太阳篇》说：太阳病，医生使用发汗法，结果汗液不断漏出，四肢拘挛紧急，难以屈曲和伸展。用桂枝加附子汤主治。其所见的症状。虽然又更加严重。在治疗原理上也是相似的。《张氏医通》说。真武汤。患风病而用泻下法，就会[缺字]。如果又发汗，就必然发生拘急。〔程〕风邪伤害卫气。如果用泻下法，就会使阴血虚弱。风邪乘虚而陷入营血之中。血液不能濡养筋脉。因此形成[缺字]。四肢是诸阳之气的根本。又发汗使阳气虚弱。必然使四肢拘急。《张氏医通》说。附子汤。患疮病的人即使身体疼痛。也不能发汗。出汗就会[缺字]。〔鉴〕疮病刚开始发作时。毒热还没有形成。按治法应当用发汗法使其消散。已经溃破以后。血气已经受到损伤。即使有身体疼痛等表证。也不能发汗。恐怕汗出会使血液更加枯竭。筋脉失去濡养。因而形成痉病。或者邪风乘虚侵入。也会使人发生痉病。〔徐〕产后多会发生痉病。这是由于阴虚、津液耗脱。产后因误用发汗、泻下法而导致。有时也有这种情况。所以张仲景没有另行制定方剂。而是根据病情变化酌情处理。《张氏医通》说。芍药甘草附子汤。《巢源》。《金疮中风痉候》中说。所谓金疮痉病。这是由于血脉虚弱枯竭。饮食还没有恢复正常。受伤还不到一个月。营气和卫气受到损伤。风邪得以进入五脏，受到寒邪就会发生痉病。症状是口部拘急、脊背挺直。摇头，发出像马叫一样的声音。腰部向后反折。不一会儿病情就会大发作。呼吸气息好像要断绝。汗出如同下雨。如果不能及时救治。都会死亡。凡是金疮突然没有汗出的。就是风邪侵入。伤口边缘自行流出黄色汁液的。就是水邪侵入。并且将要形成痉病。应当赶快治疗。又在《腕折中风痉候》中说。手腕骨折，皮肉受伤形成疮口的人。务必慎重，不能让伤口迎风，也不能自己对着伤口扇风。如果风邪进入疮口内部。侵犯各条经络，就会导致痉病。所谓痉病。就是脊背强直。口部闭紧，不能说话。按：这就是后世所说的。破伤风。其中所谓水邪侵入。称为破伤湿。（见《三因方》。） 《巢源》。又记载有产后中风痉病的证候。（附载于妇人产后病一篇。） 患者。身体发热而脚部发冷。颈项强直拘急。怕冷，有时头部发热。面部发红，眼睛发红。只有头部不停摇动。突然口部闭紧、脊背向后反张的。就是这种病。如果给她发汗。寒邪与湿邪相互结合。体表就更加虚弱。于是怕冷更加严重。发汗以后。脉象像蛇行一样。（原注：一种说法是。脉象[缺字]。《伤寒论》。作“眼脉发红”。作“只有头面摇动”。没有“若发其汗”以下二十五字。作“病也”。作“[缺字]也”。《玉函脉经》。没有“若发其汗”以下十七字。《脉经》作“病发其汗已”。其脉[缺字]，像蛇一样。“相得”。程氏、徐氏作“相搏”。[缺字]。赵氏版本作“沧沧”。） 〔鉴〕各家都把刚痉、柔痉。列为篇首第一条。现在把这一条作为第一条。大概是因为刚痉与柔痉的区别。都是从这一条中分别出来的。这是痉病证候记载最完备的一条。应当列在篇首。〔程〕身体发热，头部发热。说明邪气在太阳经。面部发红，眼睛发红。（足阳明经的经脉正好联系眼系。） 邪气在阳明经。颈部属于阳明经。项部属于太阳经。邪气同时在这两条经脉中。所以颈项强直拘急而怕冷。阳明经脉夹绕着口部。所以突然牙关紧闭，口不能张开。太阳经脉，沿着背部向上通到头部。所以只有头部摇动。背部反张。这种人一定是在发汗、攻下或失血以后，正气已经虚弱，而邪气只在上部占优势。他的足部就会发冷。这就是痉病的各种症状都已经出现了。〔鉴〕李氏说：手三阳经的经筋，汇聚并进入下颌和面颊。足阳明经的经筋，向上夹绕着口部。风寒邪气乘虚而入，进入经筋就会使其拘挛，所以牙关紧急，口不能张开。〔尤〕寒湿相合，汗液中的湿气，和外来的寒气，相互结合而不能消散，体表的正气又因出汗而更加虚弱，寒气得到湿气的助长而转为更盛，所以怕冷更加严重。〔沈〕脉象坚硬有力，搏动好像蛇在游动，这是用来比喻脉搏挣扎扭动、急迫奔行的形状。《溯源集》说：上文只有脉象，没有症状；这一条只有症状，没有脉象。合起来看，痉病的脉象和症状就齐全了。身体发热，是风寒邪气在体表。足部发冷，是阴邪在下部。颈项强直拘急，背部反张，是因为太阳经脉有四条，从头顶向下经过项部，夹着脊背，并在两侧运行。寒邪停留在经脉中，各种寒邪都会使筋脉收缩拘急，其性质刚劲而急迫。邪气发作时，筋脉就会抽搐牵掣，所以颈项强直拘急，背部像弯弓反曲那样反张。这就是所谓经筋所发生的病变。怕冷，是寒邪在体表，因此就应当怕冷。寒邪在下焦而阳气虚衰，也同样会出现应当怕冷的表现。有时头部发热、面色发红、眼部和脉络发红，头部是各条阳经汇聚的地方，阳邪单独在上部旺盛，所以足部在下方发冷。所谓“时”，是指有时热邪在上部炽盛，发作和停止都有一定的时候。头面部是各条阳经聚集的地方，是人体的首部。本来不应当摇动，却因风火在上部鼓动，所以只有头面部摇动。突然牙关紧闭，不能说话。考证《金鉴》说：“若发其汗”以下六句，与上文的意思不相衔接，却与后文“将要痊愈而脉象如常，反而沉伏弦紧”的“痉”字句，文意相互衔接。应当把它分列到那里。然而现在考察这六句，它们的意思并不清楚，怀疑是其他篇章错简混入的文字。《伤寒论》中也没有这些文字。应当删去。突然腹部胀大，是病将要解除。脉象与原来相同，反而沉伏而弦紧的，（沈氏本。“脉”字上面有“其”字。“伏”字，《玉函》《脉经》，作“复”。） 〔程〕突然腹部胀大说是病将要解除，从道理上说不通。脉象沉伏而弦紧，就是后文所说“沉伏而坚”的意思。〔鉴〕“突然腹部胀大”这一句，是衍文。应当删去。

译至于脉象【原文此处疑有脱字】，按下去紧而像弦，直上直下地搏动。（〔原注〕一说作“筑筑而弦”。《脉经》说：“家”【原文疑为残文，含义不明】。它的脉象沉伏而坚，直上直下。○考证：《脉经》说：这十二个字，旧本用大字书写，与原文相同。现在依据赵氏本，将其列作小字注文。《玉函》《脉经》，作“筑筑而弦”。） 〔尤〕紧而像弦，就是坚硬而直的形象。李氏说：所谓上下运行，是指从寸部一直到尺部。都可见脉象紧而直。〔鉴〕痉病的病变。其表现为筋脉拘急、身体强直。所以脉象也表现为劲急强直。按之脉紧。这是劲急的表现。像弓弦一样。这是脉道直行的表现。按：紧脉。是指脉势不散。弦脉。是指脉势不缓。原文作“如”字。应当读作“而”字。《玉函脉经》中的文字可以作为证明。痉病。有灸疮的难以治疗。〔徐〕治疗【原文此处缺字】。始终应以清解表邪为主要治法。有灸疮的人。经脉腧穴通达。体内火热旺盛。平素阴气不足。这就是后文所说的栝蒌桂枝汤。葛根汤。嫌它不能远离热邪。大承气汤。又担心它会损伤阴液。所以说难以治疗。〔尤〕有灸疮的人。脓血长期流出，疮口溃破。穴位和腧穴的孔道不能闭合。娄全善说。这就是破伤风的意思。大概是阴液受伤，不能抵御风热。阳气受伤，也不能承受攻伐之法。所以说难以治疗。《玉函经》。在栝蒌桂枝汤之后。另有一条说。脊背强直。这是五种痉病的总称。其症状是突然牙关紧闭。背部向后反张，并出现抽搐【原文“螈”后疑缺字】。各种药物治疗仍不能止住。可以灸身柱、大椎、陶道穴。按：根据这段文字，痉病并不一定要禁用灸法。太阳病。太阳病的证候都具备。身体强直，活动不灵活【“KT KT”为疑似异体字或OCR字】。脉象反而沉而迟。这属于【原文缺字】。应当用栝蒌桂枝汤治疗。（《玉函》。没有“反”字。） 〔尤〕太阳病的证候都具备。赵氏说，太阳经的脉。从足部向上行。沿着背部到达头项。这些就是它所经过的部位。而表现出来的症状。都是它的证候。“KT KT”是背部强直并牵连颈项的样子。沉脉本来是【原文此处疑缺字】的脉象。迟脉并不是由于体内有寒。而是因为津液少。从而使营卫运行不畅。伤寒病中项背强直，身体呈“KT KT”状。有汗出、怕风的症状。脉象必定浮而数。这是因为邪风盛于体表。本证表现为身体强直，呈“KT KT”状。脉象反而沉而迟。这是风邪侵扰于外。而津液损伤于内。所以都使用桂枝，治法是相同的。但一个方剂加葛根。用来帮助发散表邪。另一个方剂加栝蒌根。兼以滋养体内津液。所以两者又有所不同。〔沈〕这是治疗柔痉的方剂。虽然没有明说这是有汗的柔痉。这里使用桂枝汤调和营卫。并解除太阳经卫分的邪气。栝蒌能够清除胸膈的热邪。并没有超出有汗、风邪伤卫的基本治法。可以由此领会。〔程〕“KT KT”。是俯身、仰身都不灵活的样子。（按《说文》。“KT”字。没有钩挑笔画。有钩挑的字。才是几案的“几”字。“KT”。是鸟的短羽。字形像小鸟羽毛尚未丰满的样子。飞行时呈“KT KT”状。所以“凫”字从“KT”。大概是用来形容颈项强硬拘急的意思。○简案阐明了其中的道理。○“KT”的读音与另一个字不同。“KT”。是伸长脖子的样子。“KT”。是短羽毛的鸟。短羽毛的鸟。不能飞翔腾跃。一行动就先伸长脖子、探出头。项背强直的人。活动时也像这样。并不是像几案的“几”字那样俯屈。程氏的注释以此为正确。《本事方》。认为这是“几足”的意思。《三因方》。写作“兀兀”。《证治准绳》。引用《诗经·幽风》。赤鸟啾啾叫，是病情缓解的表现。这些说法都不能听从。栝蒌桂枝汤方 栝蒌根二两 桂枝三两，芍药三两，甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 以上药物的炮制、切制及掰开等记载，诸家版本有所不同。以上六味药。用水九升。煎煮至剩三升。分三次温服。使身体微微出汗。如果不出汗。过一顿饭的时间，喝些热粥来促使发汗。考察《神农本经》说。栝蒌根。能治疗消渴、身体发热。心中烦闷、胸腹胀满以及高热。《三因方》。栝蒌桂枝汤。治疗柔痉，身体僵硬，浑身不适、摇摇欲倒的样子。脉象反而沉迟。自发出汗。（就是本方。） 又有桂枝栝蒌根汤。治疗感受风邪后，发汗、泻下仍未痊愈。邪气郁积在经络之中。随着气机向上涌动、向外宣泄。从鼻中流出清稀的血。或者清气道闭塞。血液流入胃管。吐出清稀的血。遇到寒气便凝滞。血色必然瘀暗发黑。在本方的基础上。加入与原方药物等量的川芎。太阳病。没有汗，小便反而减少。气向上冲到胸中。口部拘紧，不能说话。将要形成刚痉。用葛根汤主治。〔尤〕没有汗而小便反而减少。说明风、寒、湿邪很重。它们与正气相互抗拒。不能向外发散。也不能向下运行。既不能向外发散。又不能向下运行。气势必然逆行向上冲。于是出现胸部满闷。出现口部拘紧、不能说话。逐渐发展到面红、头部摇动。颈项和背部强直。这些情况自然不必再说。所以说将要形成刚痉。葛根汤。就是桂枝汤。再加入麻黄和葛根。这是治疗刚痉无汗证的正治方法。葛根汤方 （《三因方》。名为葛根麻黄汤。） 葛根四两，麻黄三两，去掉根节；桂枝二两，去皮 芍药二两，甘草二两，炙制 （赵本作“三两”，不对。）甘草（二两，炙制），生姜（三两）。（《伤寒论》中有“切”字。）大枣（十二枚）。《伤寒论》记有“擘”字。以上七味药。切碎。用水一斗。先煎麻黄和葛根。煎至水量减少二升。除去浮沫。再放入其他药物。煎煮至剩三升。去掉药渣，温服一升。盖好衣被，使身体微微出汗。不必喝粥。其余均按照桂枝汤的方法。包括调养休息和禁忌事项。（一斗。赵本作七升，是错误的。） 柯氏《来苏集》说。葛根味甘，药性凉。能够振奋阴气。并生成津液。滋养筋脉，使其牵引拘急得到舒缓。所以把它作为主药。麻黄和生姜。能够打开玄府、腠理的闭塞。祛除风邪并促使发汗。所以把它们作为辅药。寒邪和热邪都不重。所以只少量配伍桂枝和芍药。与甘草、大枣一同调和里气。此方处在麻黄汤和桂枝汤之间。权衡两者药力的轻重。因而成为调和表里的方剂。葛根与桂枝。都是解肌、调和内里的药物。所以无论有汗还是无汗。无论兼有下利还是没有下利。都可以使用。这与专门治疗表证的麻黄不同。考察《神农本经》说。葛根气味甘、辛，性平。能治疗消渴、身体大热。能够振奋阴气。柯氏认为它是能够发散表邪、生津的药物。其依据完全出自《本经》。而刚痉所用的主治方法。也正是基于这一点。确实是高明的见解。徐氏、沈氏等诸家。都认为这是解除阳明经邪气的药。不对。作为病证。（〔原注〕有一种版本。字的上面。有“刚”字。） 胸部胀满，口不能张开。躺下时身体不能贴着床席。脚部拘挛紧急。必定……牙齿。可以给予大承气汤。（《玉函》《脉经》。作“刚痉为病”。上面必定有“其人”二字。徐沈本……。作“介”。）

译〔程氏〕胸部胀满。就是“气向上冲到胸部”这句话的互文表达。躺下时身体不能贴着床席。也是“身体向后反张”的另一种说法。庞安常说：患病后躺下身体不能贴席的人，小儿的腰背离开床席两指宽，成人则达到一手侧掌的宽度，这种情况难以治疗。邪气在太阳经，就会筋脉拘挛紧急。邪气在阳明经，就会口噤不能张口。《灵枢经》说：发热而出现痉病的，会死亡。腰部像折断一样，抽搐，口噤，牙齿……。（见《热病篇》。） ……。是牙齿相互切磨。口噤严重时，就会牙齿相互切磨。《灵枢·热病篇》。有“啮齿”的说法。应当属于……牙齿这一类情况。这种病属于表证、虚证。还不能使用承气汤攻下。应当对此详加考察。〔鉴氏〕这里进一步说明痉病已经进入里部，以阐明它的治疗方法。患痉病而又出现胸部胀满，说明里气壅滞。躺下时身体不能贴席，说明身体反张得很严重。脚部拘挛紧急，说明筋脉强直紧急得很严重。必定……牙齿，说明牙关紧闭得很严重。这些都是阳明热盛灼伤筋脉，筋脉拘急加重的表现。所以使用大承气汤，直接攻除其中的热邪，并不是攻下阳明的实邪。柯氏《伤寒论翼》说：六气所导致的疾病，都能够发热。但是寒与热相互联系，暑与湿相互伴随，只有燥与湿彼此相反。湿病多由地气所导致，燥病多由内在因素所导致。这就是病因的不同。《病机十九条》。其中唯独没有燥证。如果各种痉病都出现项部强直，都归属于湿。我私下对此感到疑惑。如今的《金匮要略》把痉病与湿病分开论述。又说：太阳病，发汗过多，因而导致[缺字]。那么，属于[缺字]这一类的燥证就毫无疑问了。[缺字]是根据症状命名的，只是因为血虚而使筋脉拘急罢了。六气造成的病患，都足以导致[缺字]。然而，不发热就不会燥，不燥就不能形成[缺字]。又说：治疗风寒病，不能顾惜津液，所以发汗过多，因而导致[缺字]的情况很多。[缺字]本来就有其发生的原因，一经错误治疗，各种奇异的形态就会全部显现出来。项部和背部强直，呈现KT KT的样子，这是[缺字]的征兆。所以使用葛根。身体强直，这是[缺字]已经明显的表现。所以使用栝蒌根。躺下时身体不能贴着床席，脚部拘挛紧急，口噤，牙齿……。这是[缺字]严重的表现。所以使用大黄、芒硝。无非是取用能够增加津液的药物，用来滋养阴血。不能与应当发汗却没有发汗的情况同样看待。大承气汤方 大黄（四两，用酒洗） 浓朴（半斤，炙，去皮） 枳实（五枚，炙） 芒硝（三合） 以上四味药，用水一斗，先煎煮其中两味药，取药液五升，去掉药渣，加入大黄，煎煮取药液二升，去掉药渣，加入芒硝，再上火略煮一两沸，分成温热的两次服用。大便通下后就停止服药。（“火微”一语，宋刻本《伤寒论》，作“微火”。） 《三因方》。大承气汤，用于治疗刚[缺字]等病，因为阳明经主管滋养宗筋。阳明就是胃；风、湿、寒邪侵入胃中。于是热势很盛。宗筋得不到滋养，所以拘急。只需通利阳明。用以治疗宗筋能够得到滋养的问题。考察《甲乙经》说：刚痉，是太阳中风，又感受寒湿所致。它的脉象往来进退，呈沉、迟、细，与伤寒热病不同。《巢源》和《千金》都说：风邪损伤太阳经，又遇到寒湿，就会发痉。从成无己以后，大家都遵从这种说法，不再有不同的议论。直到张介宾才说：病在筋脉，筋脉拘急，所以身体向后反张。病在血液，血液枯燥，所以筋脉挛缩。柯氏因此把它判定为燥证。他的说法确实正确。所以徐氏、沈氏等医家，凡是把它解释为寒湿所致的，都不能作为依据。徐氏《兰台轨范》说：这种病是伤寒误治后形成的坏证。小儿患上这种病，还有能够痊愈的；其余患者则百人中也难治好一个。属于实证的，有的因攻下而得以生存；属于虚证的，最终没有治疗方法。《金匮》中的各种方剂，见效的极少。考察《千金方》说：发病时身体柔软、时时能够醒来的，称为痫。身体强直，向后反张像弓一样，不能时时醒来的，称为痉。这就是痫与痉的区别。所谓痫，就是从《圣惠方》以后，所称的惊风。（急惊，就是阳痫；慢惊，就是阴痫。） 这两种证候自然已经分明了。沈氏说：方中行《伤寒条辨》说，小儿出现角弓反张，手足抽搐。后世儿科，总称为惊风，误加治疗；认为这不是惊风，也是痉病。我认为这只是少阴、少阳，受到外来热邪所致，表现为惊厥和抽搐。这是感受热邪所致，实际上并不是惊风，也不是痉病。所以详细说明这一点。沈氏这个说法非常正确。可惜他似乎不知道，惊风就是古代所说的痫。太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉而细（原注：一作缓），这种病称为湿痹。（原注： 《玉函》作“中湿”。） 湿痹的表现，是小便不通利，大便反而通畅。只应当使小便通利。〔尤氏说：〕湿是六淫之一，所以它侵袭人体，也像风寒邪一样，首先在太阳经。但风寒损伤肌表腠理，湿邪则流入关节。风邪所致的脉象浮，寒邪所致的脉象紧，湿邪所致的脉象则沉而细。湿的性质濡润而滞，并且使气机沉重滞着，所以也称为痹。痹，就是闭塞的意思。患者平时脾土之气不足，而湿邪在体内活动，因此气机的运行化生不迅速，湿邪又侵入体外，内外邪气相合，便造成关节疼痛，造成小便不利，而大便反而通畅。治疗这种病，必须先驱除体内的湿邪，然后才能除去体表的湿邪。所以说：应当使小便通利。东垣也说：治疗湿邪，却不使小便通利，就不是正确的治法。不过，这句话是针对脉象沉且小便不利的情况说的。如果风寒邪在体表，与湿邪相互搏结，脉象浮而怕风，身体沉重疼痛，那么就一定要用麻黄、白术。身体沉重而疼痛的人。就一定要用麻黄、白术。薏苡、杏仁。桂枝、附子等药。适宜用发汗法治疗。《溯源集》说：湿邪，是六气之一。然而同属一种气，其中仍有区别。雾露之气，是从地面上升、轻清而向上升腾的气。所以是湿邪中的清邪。它伤人时都侵犯上部。雨、雪、泥、水所形成的湿气，是附着在地面、沉重而浑浊、处于下部的气。属于湿邪中的浊邪。它伤人时都侵犯下部。医经典籍说：清邪侵犯上部，浊邪侵犯下部。所以《金匮要略》说：湿邪从下部侵入，雾邪从上部侵入。雾邪侵犯皮肤和腠理，湿邪则流入关节。之所以又称为太阳病，是因为风、寒、暑、湿等邪气，都由于卫气不够严密，使这些邪气能够从皮毛侵入。这是因为营气和卫气都属于太阳。关节，就是筋骨与四肢关节之间的部位。雨露水湿之气，因为卫阳不能固护体表，便从太阳经，流入关节、筋骨之间，导致四肢关节疼痛，并使人烦扰不安。如果脉象沉而细，

译说明寒湿流滞在皮肉、筋脉之间，使血液凝滞、气机阻塞，营卫运行不畅。寒湿侵入体内，三焦就不能发挥输布和转化作用，气化也不能正常运行。患者小便不通利，因此水谷精微和水液不能分开输泄，湿气流溢到大肠，所以大便不能燥结，反而容易排出。像这种情况，不必用燥湿法治疗。这是因为湿气泛滥，不是燥湿药所能胜任的。所以只应当使小便通利。小便通利以后，谷物和水液就能分开，过盛的湿气也会排去。这一条大概论述的是雨、雪、泥、水所形成的，属于地气的湿邪，也就是湿邪中的浊邪。所以说：只应当使小便通利。如果是雾露所形成的清邪，就应当使患者微微出汗来解除它。至于“利小便”这句话，应当根据脉象、证候和病机来判断是否适宜，不能笼统地都用淡渗利湿法治疗。既然脉象沉细，关节又已经疼痛，并且小便不利，便可知道体内有阴寒。自然应当从寒湿方面论治。病因在于下焦没有火，膀胱的气化功能不能运行。因此可用五苓散，以及甘草附子汤之类的方剂。这里的意思应当从这些话中体会。《活人书》说：如果小便不利，大便反而通畅，应当使小便通利。适宜用甘草附子汤。也可用五苓散。《至真要论》说：治疗湿邪的方法，如果不使小便通利，就不是正确的治法。《医说》引《信效方》说：春夏交替的时候，有人会患上类似伤寒的病，患者会自行出汗，四肢身体沉重而疼痛，翻身转侧困难，小便不利。这种病称为风湿，并不是伤寒。阴雨以后处于低洼潮湿之地，或者饮水过多，大多会出现这种证候。只要多服五苓散，使小便通利，湿邪排去，病就会痊愈。切忌用泻下法或发汗法。稍有误治，就一定无法挽救。初虞世说：医生没有辨认出来，把它当作伤风来治疗，如果发汗或泻下，必然会死亡。按：这大概与本条所说的证候相同。附录在这里以备考查。湿病患者的表现是：全身都疼痛，（原注：一说为“疼痛而烦扰”。） 发热，身体的肤色像被烟熏过一样发黄。（《玉函》：作“全身疼痛而烦扰”。） 〔程氏说〕脾主管全身的肌肉，湿属于寒邪，郁滞在肌肉之中，不能散去，所以会出现全身疼痛和发热。阳明经有瘀热。因此黄色鲜明，像橘子的颜色。太阴经有寒湿。因此黄色晦暗，像烟熏过一样。成无己说：身体呈橘黄色，是阳明经有瘀热。这种身体颜色像烟熏过的黄色，就不是阳明经瘀热。身体发黄并且发热，用栀子柏皮汤主治。这是因为表里都有热。这种情况下身体不会疼痛。如今全身都疼痛，并不是伤寒邪气郁滞所产生的热。由此可知湿邪在经脉中，使身体产生了这些症状。脾脏厌恶湿邪。湿邪损伤脾，就会使脾发生病变，并在肤色上表现出来。所以身体会发黄，是因为黄色像烟熏过一样，而不是正常的明黄色。张卿子说：湿热，就是栀子柏皮汤所主治的证候。这里是白术附子汤所主治的证候。《溯源集》说：湿邪充满阻塞，浸润灌注在体表、体内以及肌肉、四肢关节之间，所以全身都疼痛，身体颜色也像烟熏过的黄色。所谓烟熏样的黄色，就是像被烟熏过的样子，黄色中夹杂黑色，而且不鲜明、不润泽。大体说来，黄疸有阴黄和阳黄的区别。阳黄的颜色鲜明润泽，阴黄的颜色则晦暗发黑，没有光泽。身体呈橘黄色，是湿热停留蓄积所导致的，属于阳黄。如今全身都疼痛，已经属于寒湿邪气，流注于关节，所以身体颜色像烟熏过的黄色，属于阴黄一类。应当从寒湿方面来辨治。患湿病的人，往往只有头部出汗，背部强直，想要盖上被子并靠近火取暖。如果过早攻下，就会发生呃逆，或者胸部胀满，小便不利。（另一说作“小便通利”。） 舌头上像覆盖着一层苔，这是因为丹田有热，胸部以上有寒，口渴，想要喝水，却不能饮水。于是口中干燥，心中烦闷。（“不利”。《玉函》作“利”。《脉经》没有“烦”字。似乎应当如此。《庞氏总病论》把“烦”写作“故”。《神巧万全方》把“胎” 写作“苔”。“胸上” 写作“胸中”。） 〔程氏〕湿属于阴邪。阴邪侵入阴分，阳气就向上越出，不能运行于腠理和肌肉之间。所以只有头部出汗。背部属于阳。寒湿势盛，就会使阳气虚弱，所以背部强直，想要盖被子并靠近火取暖。如果在表邪尚未解除的时候，误把阳明内湿所郁的热，所导致的阳气上越、头部出汗，当作应当攻下而过早攻下，就会使胃气虚弱。湿邪困扰胃部，就会发生呃逆。寒邪侵袭上部，就会胸部胀满。津液耗失，就会小便不利。由于寒湿在上部，所以舌头上像有舌苔，实际上并不是真正的舌苔。所谓丹田有热，是因为攻下之后里气虚弱，上焦的阳气，因虚弱而下陷到下焦，于是形成丹田有热。表中的寒气，乘虚侵入胸部以上，于是形成胸部以上有寒。正因为丹田有热，所以口渴想喝水。胸部以上有寒，不能输布水液，即使得到水，也不能饮下。所以口中干燥，心中烦闷。〔魏氏〕口中只是干燥，而心中发生烦闷。《溯源集》说：舌头上像有舌苔，如果是热邪进入胃中，那么舌头上可能呈黄色，也可能呈黑色，或者出现芒刺状突起，或者干燥坚硬，或者干燥开裂。说的都是舌苔。这里说的是像舌苔。其实是湿润滑腻而颜色发白。像舌苔却又不是真正的舌苔。这是由于寒湿之邪。侵入并陷入体内。停留在胸膈部位。命门的真阳。不能向上升发。而停留在下焦。上下之间不能贯通。所以说丹田有热。胸中有寒。下焦的真火。既然不能向上通达。这就是所谓清阳不能上升。也就是说，下焦失去了蒸腾的作用。气和津液不能向上蒸腾。转化为鼻涕和唾液。所以会口渴。又因为寒湿停留在胸中。气机运行的道路被阻断。所以虽然想要喝水。却不能饮用。于是口干而烦躁口渴。仲景虽然没有另立治法。但按医理推求。下文的桂枝附子汤。甘草附子汤。就是治疗这种病证的方法。前人拟用小陷胸汤。恐怕不是合适的治法。即使是五苓散、理中汤，虽然接近病理。仍然不够完善。（按：以上三方。见张卿子的注释。） 为什么呢？因为它们只能温暖中焦，却不能解除表邪。所以必须采用含桂枝的方剂才妥当。

译按：胸上有寒。丹田有热。各家注释都说得不够详细。只有程氏、钱氏二人的解释。意思似乎稍微说得通。但仍然不够清楚。于是考察发现，这里的寒热二字可能互相讹误。《黄连汤》条文说。胸中有热。胃中有邪气。所谓邪气。就是寒。方中使用干姜、桂枝。其中的道理由此就可以看出来了。其他各首泻心汤。以及乌梅丸之类的方剂。都是针对上热下寒而设的。《巢氏病源》论冷热不调的证候说。阳气聚集在上部。就会出现上热。阴气聚集在下部。就会出现下寒。而不会出现上寒下热的证候。这是什么原因呢？这是因为火的性质是向上炎升。水的性质是向下流。如果病变表现为寒热不调。热势必然浮越在上部。寒邪必然沉滞在下部。这就是不会出现下热上寒证候的原因。凡是误用攻下法所造成的病证。下焦的阳气突然虚弱。气就必然向上逆行。这样一来，上焦的阳气。反而因误下而形成有余之势。因为火气不能向下运行。所以形成上热下寒的证候。这一条所说的病证也是如此。舌面上像有舌苔而口干的。是上热的表现。口渴而想喝水。却不能喝水的。是下寒的证据。这与厥阴病。心中疼痛发热。感到饥饿却不能进食。虽然一个说的是饮水，一个说的是进食。但其中的道理是相同的。所以对于这样的病证。如果不用寒热并治的方剂。就很难取得疗效。学习医理的人应当仔细思考。湿病患者如果误用攻下法。额头出汗。略微气喘。小便通利〔原注：一说为小便不利〕。〔原注：一说为小便不利。〕 就会死亡。如果腹泻不止，也会死亡。〔尤〕湿病在表的，宜当发汗。湿病在里的，宜当使小便通利。如果不是湿热蕴积而形成实证。就不能马上使用攻下法。额头出汗、略微气喘。说明阳气已经脱离本位而向上运行。小便通利。腹泻不止。说明阴气又决裂脱离而向下奔走。阴阳相互脱离。所以会死亡。有一种版本作“小便不利者死”。意思是阳气向上游散。而阴气不能在下部承接救助。这种解释也说得通。〔鉴〕李玮西说。湿病患者本来应当使小便通利。因为湿气在体内瘀滞。小便原本就不通利。应当使用药物使其通利。这里说的是攻下以后里气虚弱。小便自然通利。津液耗竭而死。不能一概而论。风邪与湿邪相互搏结。全身都疼痛。按常法应当发汗，汗出后病就会解除。正逢天气阴沉，雨下个不停。医生说：这种病可以发汗。发汗后病却没有痊愈，这是为什么呢？这是因为发了汗，汗出得太多，只是风邪去了，湿邪还留在体内。所以病没有痊愈。如果治疗风湿病，给病人发汗，只要汗液微微渗出，像是将要出汗的样子，风邪和湿邪就会一同除去。《伤寒论》：《玉函》：《脉经》：“问曰”二字，大概应当，改作“答曰”二字。《玉函》：“雨下”之后，有“溜”字。“湿气在”，改作“湿气仍在”。《脉经》：改作“湿气续在”。《玉函》：《脉经》：“医”，改作“师”。成本：改作“似欲汗出”。〔徐〕这里说的是风湿病应当用发汗法解除，但发汗不能过度。意思是说，风湿相互搏结而引起疼痛，原本应当通过发汗解除。正逢天气阴雨，湿邪就更加严重，应当发汗，这是毫无疑问的。但为什么发汗后病仍不痊愈呢？这是因为风邪的性质急速，可以迅速驱除；湿邪的性质黏滞，应当逐渐解除。汗出过多，就会使风邪迅速离去，但湿邪却不能随之除去。所以病不会痊愈。如果发汗发得轻微，汗液就会缓缓排出，缓缓排出，风邪和湿邪就都能除去了。既然如此，湿邪停留在人体内时，黏滞而难以排除，突然大量发汗尚且不可，何况突然使用泻下法呢？所以前一章说：用泻下法治疗会导致死亡。这里仅说病不痊愈，可见只是治疗方法使用不当，并不是误用泻下法那种情况。〔程〕这一条是治疗湿病时发汗的严格准则。王宇泰说：风湿病适宜发汗，可用桂枝加白术黄[缺“芪”]防己汤。张卿子说：风邪和湿邪相互搏结，按常法应当发汗，汗出后病就会解除。例如使用麻黄加术汤，使汗液微微蒸发出来，表里之气调和，风邪和湿邪就会一同除去。患湿病的人，身体疼痛并发热，面色发黄而气喘，头痛、鼻塞而心中烦闷。他的脉象大，却能自行饮食，腹中和顺，没有其他病变。病在头部，是寒湿所致，所以鼻塞。把药物纳入鼻中，病就会痊愈。〔原注〕《脉经》说：病人气喘，“无湿家病”以下的文字，到“而喘”为止，共十三个字。○按：这十三个字，应当是十一个字。《伤寒论》：作“湿家病”。作“身上疼痛”。〕 〔沈〕这是湿邪侵淫于上部，与湿邪从下部侵入的情况不同。湿邪侵袭太阳经，并与肺气相合，气机郁滞在体表，所以身体疼痛并发热。面色发黄而气喘，头痛、鼻塞而心中烦闷。邪气停留在体表，所以脉象大。能够自行饮食，说明腹中和顺而没有病变。应当判断为病在头部，是寒湿所致。之所以说是寒湿，是因为湿邪属于阴。鼻子是肺的窍道，肺气受到湿邪影响，就会鼻塞。所以应当把药物纳入鼻中，使其抽出黄色的水液，从而使肺气通畅调和。全身气机一旦转动起来，肌肤腠理就会开放，湿邪痹阻也就解除。〔魏〕瓜蒂散方。瓜蒂一味，研成末，吹入鼻中。《溯源集》说：病势浅表，不必深入追究。不必制作汤剂。只需用辛香、能开通宣散的药物。将药纳入鼻中。使头部的寒湿得以宣通排泄，病就会痊愈。朱奉议和王氏《准绳》都使用瓜蒂散。湿病患者身体烦闷疼痛。可以服用麻黄加术汤。适宜用发汗法治疗。务必谨慎，不可以用火攻法治疗。〔鉴〕赵良说：湿邪与寒邪相合，会使人全身疼痛。一般来说，表证实而化热，才可以发汗。没有热象，说明阳气还很微弱；此时发汗，恐怕会使表气更加虚弱。这种证候虽然没有说有热，却产生了烦闷。烦闷是由热引起的。所以服药时，不敢让汗发得太过。况且湿邪也不是靠猛烈发汗就能驱散的。用麻黄汤来治疗寒邪，加术药以祛除湿邪，使患者微微出汗而已。不可以用火攻法治疗。用火攻会使热邪增加，必然会出现其他变证。所以告诫人们要对此谨慎。喻昌说：麻黄汤中加入术药，虽然能够发汗，却不至于出汗过多。而且术药配合麻黄，还可以一并运行表里两处的湿邪。〔程〕如果用火攻法治疗，湿热相互搏结，血气流溢，受到逼迫就会发生鼻出血，郁滞就会形成黄疸。这不是正确的治疗方法。麻黄加术汤方 麻黄（三两，去节）；桂枝（二两，去皮）；甘草（二两，炙制；原文括号未闭）。○按：根据麻黄汤原方，此处甘草应为一两。杏仁（七十个，去皮尖）；白术（四两。○按：术分为苍术、白术，始见于《名医别录》；“白”字是后人所加，宜删去。以上五味药，用水九升，先煎麻黄，煎至水量减少二升，除去上面的浮沫。再放入其他药物，煎取二升半，去掉药渣，温服八合。盖被取微汗。《三因》麻黄白术汤，用于治疗寒湿所致的身体烦闷疼痛，以及无汗、怕冷、发热的病证。（即前面的方剂。） 《千金翼》用于治疗嗜睡，想要闭上眼睛时，就先服用止睡方。麻黄（去节）、白术（各五两）、甘草（一两，炙制）。以上三味药，在正午时分，面向南方捣碎并筛成散剂。饭后用汤送服方寸匕。每天服三次。患者全身都疼痛，发热在日晡时分加重的，称为风湿。这种病是汗出后受到风吹，或长期受寒、贪凉所导致的。可以服用麻黄杏仁薏苡甘草汤。（《玉函》《脉经》作“日晡即剧”，不是这样。） 〔鉴〕“患者”，指全身疼痛的病人。湿病患者全身都疼痛，风湿病也会全身都疼痛。然而湿病的疼痛，表现为沉重，身体像被黏住一样，不能翻身。

译风湿病的疼痛，表现为较轻，但有牵掣感，肢体不能屈伸。这就是两种疼痛的区别。湿病患者发热，早晚没有明显的轻重差别。风湿病的发热，到日晡时分必定加重。这是因为湿邪没有来去变化，而风邪有时发作、有时停止。所以称为风湿。推究它的病因，有的是汗出后受到风吹，有的是长期受寒、贪凉，两者相合而致病。因此用麻黄杏仁薏苡甘草汤，发散风湿，是可以服用的。道理很明显。〔尤〕痉病没有风邪就不会形成，湿痹没有寒邪也不会发生。所以用麻黄驱散寒邪，用薏苡仁祛除湿邪，用杏仁疏利气机，帮助发挥通利疏泄的作用；用甘草补益中焦，使其具有胜湿的力量。麻黄杏仁薏苡甘草汤方 麻黄（去节，半两，用沸水浸泡）；○按：《外台》作“四两”，没有“汤泡”二字。甘草（一两，炙） ○按：《外台》作“二两”。薏苡仁（半两） ○按：《外台》作“半升”。杏仁（十个，去皮尖，炒） ○按：《外台》作二两，没有“炒”字；徐、沈本也删去“炒”字，这是正确的。） 以上各药锉成麻豆大小的粗末。每次服四钱匕。用水一盏半。煮至八分。去掉药渣。温服。若有微汗，应避风。按：此方的药剂量较小。而且煎煮方法与其他方剂不同。大概是后人改订的。《外台秘要》“香港脚”门所记载的，才是原方。（剂量分别注在各药名之下。） 书中说：湿病患者刚开始发病时，可以服用薏苡麻黄汤。（引自《古今录验》。） 方剂后面说：以上四味药切碎。用水五升，煮取二升。分两次服用。出汗后就会痊愈。湿病患者烦闷疼痛，可以用甘草麻黄汤发汗。如果没有痊愈，就再配服一次。对于饮病患者，加白术四两，称为白术麻黄汤。就是这样。薏苡，《本经》说：能治疗风湿痹证。《别录》说：能除去筋骨中的邪气。本方所对应的证候，与麻黄加术汤证相比，湿邪停滞黏着得更深，所以采用这类药物。风湿病，脉象浮，身体沉重，出汗而怕风的，主治用防己黄[原文缺字]汤。〔张璧按〕脉浮，是风邪的表现。身体沉重，是湿邪的表现。寒湿证脉沉，风湿证脉浮。如果脉浮但不出汗、怕风，这是实邪。可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤发汗。脉浮而出汗、怕风，这是虚邪。所以用防己、白术，来祛除湿邪；用黄[原文缺字]、甘草，来固护肌表。用生姜、大枣，来调和营气和卫气。赵良说：身体沉重，是风湿停留在皮毛表层。所以不发生疼痛。这是卫气虚弱，而湿邪黏着不去，因而身体沉重。所以用黄[原文缺字]来充实卫气，以甘草辅助它。防己用来祛湿，以白术辅助它。既然是风湿两种邪气，为什么没有疏散风邪的药呢？大概是因为汗出得多，由此可知风邪已经不再停留，只是由于肌表虚弱，风邪在其中出入，所以才会怕风。只要充实卫气，正气强盛了，风邪自然会退去。这就是不直接治风而达到治疗目的。〔尤怡按〕风湿邪气在表，按理应当通过发汗使其解除。但汗不是发出来的，而是自行流出，表证仍未解除，肌表却已经虚弱。用发汗解除表邪的方法，已经不能再拘守了。所以不用麻黄，从皮毛表层驱散风湿，而使用防己，从肌肤内部驱除湿邪。然而若没有[原文缺字]术、甘草，怎么能使卫阳重新振作，并使湿邪向下运行呢？防己黄[原文缺字]汤方 防己（一两；甘草（半两，炒；按： 《千金》《外台》作四两，这是正确的） 白术（七钱半；按：《水气病》篇作“炒”，这里作“炙”，《外台》作一两，这是正确的） 黄[原文缺字]（一两一分，去芦；按：《千金》作三两，这是正确的） 按：《千金》《外台》作五两，这是正确的。） 以上各药锉成麻豆大小的粗末。每次取五钱匕。生姜四片。大枣一枚。用水一盏半。煎至八分。去掉药渣，温服。过一会儿再服一次。若气喘，加麻黄半两。若胃中不和，加芍药三分。若气向上冲，加桂枝三分。若下部有积久的寒邪，加细辛三分。服药后应当感觉好像有虫在皮肤中爬行，腰部以下像冰一样寒冷。随后坐在被子上，再用一床被子围住腰部以下，使身体温暖并微微出汗，就会痊愈。（《冰》本作“水”。作“水”。环绕腰部以下。赵本、徐本、《沈金鉴》作“环绕腰部以下”。） 考察此方，分成两次煎煮的方法，也应当是后人修改确定的。《千金方》记载的才是原方，其中作生姜三两，大枣十二枚，说道：以上六味药切碎，用水六升，煎煮至剩三升，分三次服用。服药后坐在被子里，想要病解时，感觉像有虫在皮肤上爬行，躺下取汗。《千金方》没有注明方名。《脉经》作“防己汤”。《活人书》称为“汉防己汤”。《溯源集》说：脉象浮，出汗而怕风，看起来像是风邪在表，本来应当使用桂枝。可是仲景又察知患者的卫气已经虚弱，皮肤腠理不致密，毛孔不能闭合，所以会出汗怕风。这是湿病患者表气虚弱的情况。因此用防己利水，用黄□固护肌表，用白术、甘草 燥湿补中而已。这些都是因为患者的表气已经虚弱，卫阳不能固护肌表，连具有轻微发汗作用的桂枝，也不轻易使用了。如果不是用意深远，怎么能制订出这样的方剂呢？伤寒已经八九天，风湿两邪相互搏结，身体疼痛烦扰，不能自己翻身侧卧，不呕吐，也不口渴，脉象浮、虚而涩的，用桂枝附子汤主治。如果大便坚硬，小便自然通利，用去桂加白术汤主治。（“渴”字在下文。《千金翼方》有“下已”二字。《外台秘要》有“下之”二字。《太阳下编》“若”字下有“有其人”三字。“坚”作“硬”。宋刻本注：一说：脐下和心下坚硬。《脉经》作“去桂加术附子汤”。就是这样。） 〔张志聪《伤寒论集注》说〕这种风湿病，虽然是在伤寒八九天时所得，但不呕吐，也不口渴，说明没有伤寒入里的病证。脉象浮、虚、涩，说明也没有伤寒表证的脉象。脉浮而虚，是表虚而有风。脉涩，是有湿。身体烦扰疼痛，是风邪所致。不能翻身侧卧，是湿邪所致。这是风湿相搏导致的身体疼痛，不是伤寒所说的骨节疼痛。给予桂枝附子汤，温散风湿，使病邪从表解散。如果脉浮而有力，那么又应当用麻黄加术汤，大力发散风湿。如果患者具有这些证候，即使大便坚硬、小便自然通利，也不考虑使用泻下法，因为这种坚硬并不是邪热入里造成的，而是风燥湿去所造成的坚硬。所以仍然使用桂枝附子汤，去掉桂枝，是因为大便坚硬而小便自然通利，不希望它发汗，再次损耗津液。加入白术，是因为身体沉重，湿邪停留在肌肉腠理之间，用它来辅助附子，把皮肤之中的水湿驱逐出去。〔尤在泾说〕脉浮、虚而涩，可知风湿邪气停留在体外，而卫阳运行失常。所以用桂枝汤，去掉芍药的酸味收敛作用，加入附子的辛温之性，以振奋阳气，抵御阴邪。如果大便坚硬，小便自然通利，可知在表的阳气虽然虚弱，但在里的气仍然寒冷，那么肌肤之中的湿邪，自然可以驱逐到体内，使它从水道排出，不必再发散体表，以免危及已经长期虚弱的阳气。所以对于前面的方剂，去掉桂枝辛温发散的作用。加入白术苦温燥湿的作用。配合附子强力温阳、走行的药性。使药力一同走入肌肤之中。从而驱逐水气。这也是顺应病势加以引导的方法。

译按：关于去桂枝、加白术的意义，我还没有考证清楚。沈氏说：如果中焦虚弱，邪气内陷，逼迫津液，使津液偏向下行，渗入前阴，而不能滋润肠道，大便就会坚硬，小便却自然通利。所以去掉走表的桂枝，加入白术，以安和中焦，生成营血和津液，滋润肠道的燥结罢了。说白术能润燥，恐怕是错误的。《溯源集》说：湿邪在里，小便就不通利，大便反而通畅。大便坚硬，说明湿邪不在里，小便通利，说明湿气已经去了。不需要再用发汗或泄下的方法。所以去掉桂枝。推想这是风湿之后，寒湿残留的邪气还没有完全消尽，身体仍然疼痛，翻身转侧仍不方便，所以仍然使用去掉桂枝的白术附子汤。桂枝附子汤方 桂枝四两，去皮；生姜三两，切片；附子三枚，炮制，去皮，掰成八片；甘草二两，炙；大枣十二枚，剖开。以上五味药，加水六升，煎煮至取二升药液，去掉药渣，分三次温服。《溯源集》说：风邪，没有桂枝就不能通过发汗来解除。寒邪，没有附子就不足以温通经脉。没有生姜，也不能宣通发散。甘草和大枣，能够缓和生姜、附子的药性，并帮助桂枝运行津液。这个方剂是针对《太阳病》上编误用下法以后，出现脉搏促急、胸部满闷、轻微怕冷时所用的桂枝去芍药汤，再加上附子而成。并不是汗后小便失禁、汗液不断外泄时所用的桂枝加附子汤。桂枝附子汤，是去掉芍药的方剂，所以另立一个名称，而没有使用“加”字。桂枝加附子汤，是不去掉芍药的方剂，就是在桂枝汤的完整方剂中加入附子，所以名称中多了一个“加”字。观察张仲景创立治法、制定方剂，没有一处不是各有深意的。三因术附汤，用于治疗冒雨后湿邪侵着肌肤，并与胃气相合，或者因腠理张开而出汗，或因洗浴而患病的情况。即在本方中，加入白术、茯苓。白术附子汤方 白术二两；附子一枚半，炮制，去皮；甘草一两，炙；生姜一两半，切片；大枣六枚。以上五味药，加水三升，煎煮至取一升药液，去掉药渣，分三次温服。服一次后，感到身体麻痹，过半天左右再服一次。三次药服完后，病人像患了冒病一样，不要对此感到奇怪。这是白术、附子的药力一同走入肌肤之中，正在驱逐水气但尚未排除的缘故。《太阳病》下编中，白术四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，剖开。《外台秘要》记载相同。魏氏说“如冒”。《法律》。改为“如〔缺字〕”。我不敢遵从。《溯源集》说：这就是术附汤。因为承接上文桂枝附子汤的加减法，所以说是去桂枝加白术汤。古方中“术”字上面，没有“白”字，所以称为术附汤。《成本伤寒论》中，误把它附在桂枝加附子汤之后。方中使用附子二枚。古代的附子，是山野中生长的，有的可能比今天栽种的附子小，但这也不能作为确定的标准。恐怕是后人传抄时出现了错误。按我的推测，应当以实际应用时的分两为准。桂枝四两，就是宋代的一两八分。元代的分量又比宋代更重，现在则更加重了。生姜三两。这就是宋代的八钱。附子如果使用一枚，大约重一两二三钱。炮制后得到的干附子约有三钱半。如果分三次服用，也不算过量。前人有“古方不能治疗今病”的说法。都是因为不知道古今斤两的标准不同。《三因》。生附白术汤。用于治疗风湿侵入人体，神志昏沉、胸闷，精神恍惚，腹部胀满，身体沉重，手足迟缓、松弛无力，自汗，声音嘶哑或不能说话，大小便失禁。（在本方中，用干姜，代替生姜，去掉大枣。） 曾氏《活幼口议》中说：术附汤，用于治疗小儿脏腑虚寒，腹泻如水、频繁下利，手足厥冷。（就是本方，用干姜代替生姜，去掉大枣。） 风邪与湿邪相互搏结，骨节疼痛而烦扰，筋脉牵掣疼痛，不能屈伸，稍微接近患处，疼痛就加剧，出汗，气短，小便不利，怕风，不愿脱去衣服，有的身体还会轻微浮肿，用甘草附子汤主治。（“疼烦”，成版本《伤寒论》中，作“烦疼”。） 〔沈氏〕这是阳气虚弱而邪气旺盛的证候。风湿侵伤营卫，流滞在关节和经络之间，邪气与正气相互搏斗，所以骨节疼痛烦扰、筋脉牵掣作痛。阴血凝结阻滞，阳气虚弱，不能使身体轻便灵活，所以不能屈伸。一接近患处，疼痛就会加剧。卫阳虚弱，所以出汗。里气不足，就会气短而小便不利。表阳虚弱，所以怕风，不愿脱去衣服。阳气受损，气机阻滞，所以身体轻微浮肿。然而，无论表里阴阳，都是正气虚而邪气实，所以使用甘草、白术、附子，以扶助阳气、健运脾气并祛除湿邪。固护阳气，以防止汗出过多导致脱阳。桂枝能够宣通运行营卫之气，同时祛除风邪。这就是在补益之中兼有发散，不直接驱逐邪气，风湿也会自行消除。因为风湿证，必须认识到没有发热却自汗，正是阳气大虚的表现。治疗时应当首先以固护阳气为主。喻氏《尚论篇》中说：这一条再次申明并贯通了上一条的意思，并辨别出症状较重的情况。疼痛到不能触近，出汗、气短，怕风，不愿脱去衣服，小便不利，有时身体轻微浮肿，这是正邪相搏最为剧烈的地方。方氏《条辨》中说：“或”是表示情况尚未确定的词。身体轻微浮肿，说明湿邪向体表侵袭。如果湿邪没有向体表侵袭，就不会浮肿。所以说“或”。甘草附子汤方：甘草（二两，炙）附子（二枚，炮制，去皮）白术（二两）桂枝（四两，去皮）。以上四味药，加水六升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。第一次服药后，能够微微出汗，病就会缓解。如果能进食，但出汗后又感到烦躁，就服五合。恐怕服一升药量太多，服六七合最为合适。（“妙”，宋版《伤寒论》中，作“始”，徐氏、沈氏本作“佳”。） 徐氏《方论》中说：本证与桂枝附子汤证，同样都是风湿相互搏结，但前一证病势较浅、寒邪较多，所以四肢肢体被风湿困住，病患只停留在身体表层，本证则是风邪和湿邪都很强盛，挟带着体内的阳气，四处奔窜而造成灾害。所以在骨节之间，风邪侵入后使拘急更为强烈，不能屈伸，大大损伤了卫气，因而出汗、气短、怕风。水湿也借着风邪形成势头，于是身体轻微浮肿。这种病势正要在肌表之间扰乱，与那种静止而困滞的病证不同。本方用附子祛除湿邪、温通经脉，用桂枝祛风并调和营气，用白术祛湿而充实卫气。甘草能调和并补益各种药物。从而发挥收敛和发散的功效。《溯源集》说：虽然称作甘草附子汤，实际上是桂枝去芍药汤，用发汗的方法解除风邪，再加入附子、白术，用来驱除寒邪、燥化湿邪。《千金》：在香港脚篇中，四物附子汤，就是这个方子。后面的方书说：身体浮肿的，加防己四两。心悸、气促而小便不利的，加茯苓三两。既然已经有附子，现在又加入生姜三两。《三因方》：称它为六物附子汤。《外台》：收载《古今录验》中的附子汤，就是这个方子。《三因方》的桂枝附子汤，主治与本条相同。（就是这个方子。）

译太阳经受暑邪〔原文缺字〕。发热，怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦、细、芤、迟，小便后阵阵发冷，汗毛竖起，手脚厥冷，稍微劳累一下，身体就发热，嘴巴前面张开，门牙干燥〔原文语序疑误〕。如果发汗，那么怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；屡次泻下，小便淋沥不畅会更加严重。（《伤寒论》：作“口开，前板齿燥”。各家注本也都如此。应当改正。《伤寒论》：“恶寒甚”以上，没有“其”字。《玉函脉经》：作“发热益甚”。《脉经》：“淋”字以上，有“复”字。） 〔程氏〕《内经》说：夏至以前发病的，叫作温病；夏至以后发病的，叫作暑病。又说：热病，都属于伤寒这一类疾病。因为它是太阳经受病，与伤寒相似，也会使人发热、怕冷。身体沉重而疼痛。《内经》说：寒邪伤害形体，热邪损伤气，气受损就会耗散，所以脉象虚弱。这就是脉象弦、细、芤、迟的原因。小便后汗毛竖起，是阳气陷在体内，不能护卫体表，所以手脚也厥冷。劳作会扰动阳气，所以稍微劳累，身体就发热。《内经》说：由于暑邪而出汗，烦躁就会气喘、呼吸急促。所以热势旺盛，嘴巴就会张开；嘴巴张开，前面的门牙就会干燥。发汗会使阳气虚弱，于是怕冷更加严重。温针会引动火邪，于是发热更加严重。泻下会损失津液，于是小便淋沥不畅更加严重。（按：这段注释本于成氏。） 《溯源集》说：太阳经受暑邪〔原文缺字〕，却发热、怕冷，没有说出汗，又没有口渴，因此可知这不是阳邪单独亢盛的〔原文缺字〕。脉弦，说明阴邪强劲而急迫；脉细，说明元气已经虚弱；脉芤，说明脉中空虚；脉迟，说明有寒。小便后阵阵发冷、汗毛竖起，可知小便虽然通利，但尿道中仍然艰涩不畅。卫阳已经虚弱，怕冷的表现就会显现出来。这是因为下焦没有火，气的运行转化不够顺畅。四肢是全身阳气的根本，手脚厥冷，是阳气虚弱，气不能到达四肢。这些全都是阴寒而无火的脉象和症状。稍微劳累身体就发热，在日常起居和活动静止之间，稍有一点劳作，就会扰动阳气，潜伏的虚邪和暑邪，便因此发作而发热。嘴巴张开、前面的门牙干燥，脉象虽然弦、细、芤、迟，症状虽然表现为手脚厥冷，但由于稍微劳累便鼓动了阳邪，身体发热，使津液干枯，虽然并不口渴，门牙却已经干燥了。如果发汗，这样就会使卫阳更加虚弱。阳气虚弱，就会产生外寒。所以恶寒更加严重。如果再施用温针。那么火热之力就会向内攻入。必然反而助长暑热这一阳邪。所以发热更加严重。邪气并不在里。却屡次使用泻下法。恰恰足以损伤败坏真阳。使下焦更加寒冷。气化功能不能正常运行。于是小便艰涩，淋沥不畅更加严重。喻氏《医门法律》中说。夏季人体的阳气。会随着汗液向外泄散。人体的阴气则因暑热而在体内耗损。阴阳二气都已不足。仲景对于〔原文缺字〕。禁用发汗、泻下和温针。发汗会损伤阳气。泻下会损伤阴气。温针则会引导火热向内攻入。所以禁止这些治法。至于用药。只取甘寒之药以生津、保护肺气。并以固护阳气、补益阴气为治法。这类关系最为重大。《伤寒选录》中说。徐氏说。这一条没有说明治法。李东垣用清暑益气汤作为主方。这可以说是揭示了千古以来的秘密。考察《医垒元戎》。黄〔原文缺字〕汤。治疗〔原文缺字〕。脉象弦、细、芤、迟。人参、白术、黄〔原文缺字〕、甘草、茯苓、芍药、生姜，各等分。正是为这一条所说的证候而设。李东垣的方中有黄柏。专门治疗长夏湿热的证候。与本条所说的证候自然不同。所谓“太阳中热”。就是这种情况。出汗而怕冷。身体发热并且口渴。以白虎加人参汤为主方治疗。（《伤寒论》中。“渴”字之下。有“也”字。没有“白虎加人参汤主之”八个字。本条以此揭示〔原文缺字〕的首条内容。沈本《金鉴》。也把它列为首条。《玉函脉经》。没有“加人参”三个字。） 〔沈氏〕这是在说真正的暑病。邪气伤害人体。没有不是从皮毛腠理侵入的。所以称作“太阳中热”。出汗而怕冷。身体发热并且口渴。很像太阳温热病。但温热病没有怕冷。因为热是从里部产生的。所以虽然出汗，却不怕冷。〔原文缺字〕，暑邪是从表部侵入的。所以会出汗而怕冷。究其口渴这一点。温热病的口渴。刚发病时不过是想喝水。〔原文缺字〕的口渴。刚发病就会大量饮水。用白虎加人参汤作为主方。大概是以补益气为主。清解暑热则放在其次。李氏说。热邪会损伤气。气泄失固，就会出汗。气虚，就会怕冷。热邪熏蒸肌表腠理，就会身体发热。热邪损伤津液，就会口渴。这种怕冷和身体发热。与伤寒相类似。然而两者不同之处在于。伤寒刚开始发病时。没有汗，也不口渴。〔原文缺字〕刚开始发病时。就已经出汗并且口渴。《溯源集》中说。〔原文缺字〕是盛夏暑热中的邪气。本条先说明本证的情形就是这样。又用“中热”二字。贯通解释〔原文缺字〕一字的含义。也就是《内经·热论》所说的“病暑”。王肯堂说。〔原文缺字〕、中暑、中热。名称虽然不同。实际上是同一种病。称作〔原文缺字〕，是因为。在暑热当令的时节。这种气因暑而成为邪气罢了。并不是夏季暑热当令时的正常之气。这就是《热论》所说的。夏至以后发病的人。属于暑病。就是这个意思。这是暑热之邪。它本身的气就是热的。不必等到进入体内。所以一侵袭人体就会口渴。这是夏至以后发生的病。在阳气达到极盛、阴气开始产生之后。阴气已经逐渐增长。正值暑天汗液大量排出的时节。腠理开张。卫阳空虚疏松。体表之气已经虚弱。不能承受外来的邪气。所以会出汗而怕冷。这是热邪乘腠理虚弱而侵入所致。因而形成了这种〔证候缺字〕。所以用白虎加人参汤作为主方。其中使用石膏。用来治疗当令暑热之邪。又加入人参。用来补益汗出后体表的虚弱。补充津液，以治疗燥渴。按：钱氏辨析洁古、东垣关于中暑和中热的错误。论述得非常详细。然而这与本条无关。而且文字繁杂冗长。所以这里不予收录。按：《淮南子·人间训》说：患温病却强行让他进食，患〔病名缺字〕却让他饮用寒冷之物，这就是一般人用来养护病人的方法。由此可见，古代“温”与〔缺字〕是相对而言的。而《说文》说：“伤暑”〔释义残缺，原文仅作此语〕。《玉篇》说：“中热”〔释义残缺，原文仅作此语〕。据此推论，“中〔缺字〕”中的“中”字似乎是多余的。然而，前贤确定名称，其中必定有使人难以理解的地方。应当暂且搁置，不再讨论。白虎加人参汤方 知母（六两），石膏（一斤，打碎 ○《太阳上编》有“绵裹”二字，各版本相同），甘草（二两 ○《太阳上篇》有“炙”字，各版本相同），粳米（六合），人参（三两）。以上五味药。加水一斗。煮到米熟、药汤煎成。去掉药渣，温服一升。一天服三次。〔程氏说〕“白虎”，是西方神灵的名称。西方所主的时令是秋季。其气候特点是清肃。凉风到来，白露降下，湿热暑气便会潜藏消退。由于此汤具有彻底清除暑热的功效，能够施行清肃之政，所以用“白虎”来命名。体表有热的，用石膏辛寒之性使热邪消散。里部有热的，用知母甘苦之性使热下降。有热就会损伤正气。用人参来生津益气。石膏的药性过于寒凉，所以用甘草、粳米的甘味，来调和胃气、补益中焦。诸药合用，共同清除中焦的热邪，并解除表里之邪。

译按：《直指方》记载，竹叶石膏汤，用于治疗伏暑所致的内外热盛，以及烦躁、大渴。这正是与本条使用白虎汤的证候相同。太阳中〔暑字缺失〕。身体发热，疼痛而沉重，脉象微弱。这是因为夏季损伤于冷水，水气在皮肤之中运行所导致的。用一物瓜蒂汤主治。《伤寒论》〔记载〕：《玉函》〔记载〕：《脉经》〔记载〕：没有“一物瓜蒂汤主之”这七个字。〔程氏说〕脉象虚弱而身体发热，是因伤暑而得病。这种证候先是中了暑热，后来又受到冷水的伤害。水气停留在腠理和皮肤之间，于是身体发热、疼痛而沉重。给予瓜蒂汤，用来疏散水气。〔张氏说〕李氏说：中〔暑字缺失〕，邪气在体表，所以身体发热。受到冷水伤害，所以身体疼痛而沉重。暑邪损伤正气，气虚，所以脉象微弱。《溯源集》说：关于证候有三条。其中有本证与变证的不同。本条讲的是变证。身体发热，是太阳病的证候。没有说汗出、恶寒，是因为邪气比前一种情况轻。所谓“疼重”，就是身体沉重而疼痛。伤寒病有身体疼痛、腰痛，以及骨节疼痛的证候。湿病患者也有筋骨烦痛，全身都疼，以及关节疼痛的证候。本证是因中暑所受的阳热邪气，却也出现了这种寒湿证候。这可能是饮用了冷水，或者用冷水洗浴、冲洗，寒冷的水气停留并附着，渗入皮肤之中而造成的。中暑的脉象本来就虚，又受到寒水的损伤，所以尤其显得微弱。《伤寒论》中没有提出治疗方法，但《金匮要略》中，有“一物瓜蒂汤主治”的记载。王肯堂说：应当是瓜蒂一物散。有人说：应当用五苓散。我私下按照医理推断，如果暑邪旺盛，而且表证严重，就应当取瓜蒂的苦寒之性。上面涌吐，下面泄泻。这样既使水邪排去，表邪也随之消除。这是因为呕吐而出了汗。因为其中有发散表邪的作用。如果身体发热轻微，表证也少。只是脉象微弱。身体疼痛而沉重。水邪在皮肤之中运行。那么水寒之邪就比较盛。自然应当使用五苓散。使水邪从水道通过气化排出即可。一物瓜蒂汤方 瓜蒂（二七个） （赵本“七”作“十”。） 以上药锉碎。用水一升。煮取五合。去掉药渣，一次服下。〔程氏〕《本草》说：瓜蒂味苦，性寒。主治水肿严重、身体和面部及四肢浮肿。用它来消散皮肤中的水气；它味苦性寒，又可以制约热邪。考察这个方剂，和所述病证并不相合。恐怕是错抄在这里的。《伤寒论》《玉函》《脉经》都没有记载。这可以作为佐证了。卷一　百合、狐惑、阴阳毒病证治第三 医论一篇，证候三条，方剂十二首 （考证认为应为十一首。） 医论说：患百合病的人，全身百脉同受影响，各种脉络都因此发病。心里想吃东西，却又不能吃。常常默默无言。想躺下却不能躺下。想行走却不能行走。有时觉得饮食很美味。有时又不愿闻到食物的气味。似乎怕冷，却又没有真正怕冷的表现。似乎发热，却又没有真正发热的表现。口苦，小便发红。各种药物都不能治疗。一服药就剧烈呕吐、腹泻。好像有神灵在支配一样。身体外形看起来却很正常。脉象细微而稍快。每次小便时都头痛的，六十天才会痊愈。如果小便时头不痛，却有淅淅然的感觉，四十天痊愈。如果小便时感觉通畅舒快，只是头晕的，二十天痊愈。这种证候有的在疾病尚未发作前就预先出现，有的患病四五天后才出现，有的患病二十天后才出现。有的到了一个月才隐约出现。都应当根据具体证候分别治疗。（“默然”——） 赵本作“默默”。“不用闻食臭”中的“用”字，徐本、沈本作“欲”。“微见”—— 《巢源》作“复见”。《千金》作“后见”。“魏本‘快’字，作“怏”。以上说法并非如此。） 〔尤氏〕所谓百脉同出一宗，分开来说就是百脉，合起来说就是同一根本。各种脉络都使人发病，因此没有一处不是病变。然而详细考察这些证候，患者心里想吃东西，却又不能吃。常常默默安静，却又烦躁不安，不能安卧。饮食有时觉得美味，却又有时不愿闻到食物的气味。似乎有寒，也似乎有热，却又看不出是寒证，也看不出是热证。各种药物都不能治疗，一服药就剧烈呕吐、腹泻，但身体形态又似乎正常。完全是精神恍惚、症状时来时去，呈现出无法据此判断的样子。只有口苦和小便发红，以及脉象细微而稍快，才是它一贯的表现。为什么会这样呢？因为热邪散漫不聚，尚未归属于某一经脉，它的气机游走不定，所以疾病的表现也时有时无、变化不定。至于疾病之所以表现为热，则可从脉象上看出，也可从口苦和小便上体现出来，这些表现是无法掩饰的。膀胱，是太阳经的腑。它的经脉向上到达头顶，向外循行于皮肤。小便时头痛，是太阳经气突然虚弱，热气乘虚侵入所致。若有淅淅然或舒快的感觉，就是病邪按次序下行了。这种突然虚弱的经气，小便排出后就会恢复，而过盛的热邪之气，得到阴气便会解除。所以其中较严重的，必定要经过六十天之久。各种阴气全部汇集。然后邪气退去，疾病才会痊愈。其次是四十天。再其次是二十天。发热减轻的，痊愈得也较快。这种病多在伤寒热病的前后出现。有的尚未发病便预先出现这些症状，是热气已经先行发动。有的在病后四五天，有的在二十天，有的在一个月时出现，是残留的热邪尚未消除。都应根据各自的证候来治疗。具体内容如下文所述。按魏氏的看法，这种证候 应当判定为气病。但如今拿它来观察患者，气病中确实有许多类似这种情况的。然而下文所列的百合病诸方，似乎都与气病没有关系。所以他的说法虽然十分巧妙，终究难以作为可信的依据。《千金》说：伤寒、虚劳，以及大病之后，身体没有恢复平常，就会转变成这种疾病。如果症状是怕冷而呕吐，病在上焦。应当在二十三天时痊愈。如果症状是腹部胀满、轻微气喘，大便坚硬，三四天才大便一次，但有时又反复出现稀溏便，病在中焦。应当在六十三天时痊愈。如果症状是小便淋漓、排尿困难，病在下焦。应当在三十三天时痊愈。都应当根据各自的证候来治疗。孙思邈的论述就是这样。把它与本条相互参照，可以明确看出这是百合病，是另外一种疾病。尤氏的注解相当详细，所以现在依从他的说法。（《张氏医通》有一则治疗百合病的医案，应当加以参考。） 百合病，在发汗之后出现的，以百合知母汤为主方治疗。（《千金》写作“百合病，已经发汗以后，又再次发汗”的，下文的例句也都相同。） 〔尤〕人的身体有百脉，就像大地上有众多河流一样。众多河流都汇聚归向大海，百脉都汇聚归向肺。所以百脉本身不能直接治疗，而可以治疗它所归属的肺。百合，味甘，性平，略带苦味。颜色白，归入肺经。能够治疗邪气，补益虚损，清除热邪。所以各个方剂都以它为主药，再随证加用其他药物治疗。使用知母，是因为发汗会损伤津液。〔魏〕百合病，使用百合，大概是古代原本就有“百合病”这个病名，又因为用百合这一味药，治愈了这种疾病，所以便由此得名。例如《伤寒论》条文中说：太阳病，桂枝证，也是疾病因所用药物而得名的意思。按《本草》，苏颂说：仲景治疗百合病，总共有四个方剂。病名叫百合病，又用百合来治疗，我一直不明白其中的道理。如今得到魏氏的注解，道理自然就清楚了。后世有一种病叫“河白”，用河白草来治疗，（见于《证治大还》。） 这与这里的意思相同。百合知母汤方 百合（七枚，掰开） 知母（三两，切片）