卷四　黄胆病脉证并治第十五

译张氏《伤寒心印》说：考察《金匮》所说的谷疸，有两种证候。这里说的是虚寒而寒冷〔原文“冷HT”疑为乱码，词义不确定〕的证候。《伤寒缵论》说：脉象迟缓，是胃气虚弱。使用泻下法没有益处。至于发汗、利小便的方法。使用它们也没有益处。只应当采用调和的方法。例如甘草干姜汤。先温暖中焦。然后少量给予调和胃气的药物。也就是稍微调和胃气。患酒黄疸的人。小便必定不通利。其表现是心中发热。脚底发热。这就是它的证候。〔程〕小便通利，湿热就能排出。小便不利，热邪就滞留在胃中。胃经脉络贯穿膈部。向下行至脚背。热邪向上熏蒸胃脘。就会心中发热。热邪向下流注脚背。就会脚底发热。所谓酒黄疸。有时并不发热。靖言了〔原文疑有讹误，词义不确定〕。腹部胀满，想要呕吐。鼻腔干燥。脉象浮的，应先催吐。脉象沉而弦的，应先用泻下法。（赵本〔下文残缺〕。“了”字。作“小”字。程本。《金鉴》与此相同。《脉经》。《千金》。徐、沈、魏三本。都作“靖言了了”。徐本、沈本说。“靖”。恐怕是“清”字。《外台》与《千金》相同。作“静”字。尤本相同。程本。《金鉴》。作“谵”字。按：“了”字。作“小”字。“靖”。作“谵”字。这些说法都是后人改定的。所以现在仍按《脉经》等书。作“靖言了了”。“吐”。赵本作“呕”。不是〔正文〕。） 〔尤本〕说：患酒黄疸的人，心中一定发热。有的人也可能不发热。神志安静，言语清楚明白的，说明热邪没有聚集在心中，有时会从下部积聚，形成腹部胀满；有时会从上部向上冲逆，出现想吐、鼻腔干燥。腹部胀满的，可以用泻下法治疗。想吐的，可以顺着病势使其从上部吐出。既有腹部胀满，又想吐，可以泻下，也可以催吐。但一定要仔细审察脉象。脉浮，说明邪气接近上部，应先催吐。脉沉而弦的，说明邪气接近下部，应先用泻下法。〔沈本〕详细解释“先”字。要知道，催吐或泻下以后，还要再清解残余的热邪，这是不必再说明的。（按：“靖”字，原本作〔缺字〕。“静”字与此相同。见《后汉书·崔〔缺字〕传》注。） 《千金》说：患酒疸的人，有时没有发热。神志安静，言语清楚明白。腹部胀满、想吐或呕吐的，应当催吐，所用方剂就是七味药组成的苦参散。苦参散。治疗没有明显先兆，突然发冷战栗并出现黄疸，皮肤发黄，颜色像尘土，小便发红而量少，大便有时秘结，气力与平时没有不同，饮食也不受妨碍，已经服过各种汤剂、散剂，残余的热邪仍未消除，黄疸持续很久的人。适宜采用催吐、泻下的方剂。苦参、黄连、瓜蒂、黄柏、大黄、黄芩（各一两，〔《千金》缺此字，今据《千金翼方》补入〕；葶苈二两。以上六味药，共研成细末，过筛。用饮料服下方寸匕。服后应当大量呕吐。能够吐出的，每日服一剂。不能吐出的，每日服两次，也可以使大便通下。服用五天后即可看出效果。可根据病情斟酌处理。如果没有感觉病情减退，就继续服用。酒疸，心中发热而想吐的，催吐后就会痊愈。（赵本：“吐”字，作“呕”字，不是〔正文〕。） 〔程本〕说：前面所述证候热邪较深，所以心中烦闷不安而想吐〔“懊”后疑脱一字〕；现在热邪较轻，因此只是心中发热，也会想吐。病位属于上焦，所以催吐一次就可以痊愈。酒疸，如果用泻下法，时间久了会变成黑疸。眼睛发青，面色发黑，心中像吃了蒜泥一样难受，大便纯黑，皮肤用指甲抓时没有知觉，脉象浮而弱。虽然面色发黑，但略带黄色，因此可以知道是这种病。（《巢源》。《外台》。没有“虽黑微黄”四字。程本。“爪”字，作“抓”字。） 〔尤本〕说：酒疸，虽然有可以用泻下法治疗的情况，但一定要审察其腹部胀满且脉沉弦，然后才能用泻下法。否则，湿热之邪乘虚侵入。陷入血分之中。就会转变为黑疸。眼睛发青，面色发黑。皮肤麻木，没有知觉。这些都是血液发生变化、形成瘀血的征象。虽然称作黑疸，但其根本仍属于酒疸。所以心中有热气熏灼，好像吃了蒜一样。完全是懊恼而无可奈何的样子。而且脉象应当浮而弱。肤色虽然发黑，但应当略带黄色。一定不像女劳疸那样颜色纯黑，并且脉象一定沉。〔鉴〕赵良说：大便就像黑漆一样。眼睛发青，脉象浮弱，这些都属于血病。〔魏〕黄色变成黑色，就像物体刚被火烧时呈黄色，被火烟长久熏烤后就变黑一样。《巢源》说：黑疸的症状，是小腹胀满难受，全身都发黄，额头上反而发黑，脚底发热，大便发黑。黄疸、酒疸、女劳疸，时间久了，大多会转变为黑疸。《千金》：茵陈大黄等七味方中说：黄疸发作已经很久，转变成桃皮的颜色，心下有坚硬感，呕吐恶心，不能进食饮水，小便颜色极红而量少，四肢厥冷，脉象深沉，极其微细而迟缓的人，不宜服用此方。服后若出现泻下，必定会发生转变〔原文缺字〕。按：桃皮色，大概是说颜色带黑而不鲜明润泽。所以附记于此，以备考察。按：《医学原理》中汪氏说：即使颜色发黑而略带黄色，也难以治疗。不知道这句话有什么依据。老师说：患黄疸，发热、烦躁、气喘，胸中胀满、口燥的人，在疾病发作时，用火法强行发汗，这是两种热邪相互作用所造成的。然而黄疸这种病，是由湿邪所导致的。全身都发热。面色发黄，腹部发热。热在里，就应当用泻下法治疗。（“两热所得”的“所”字，程金鉴本作“相”字。“面黄”，赵本、《脉经》作“而黄”。徐本、程本、沈本、魏本、尤本都相同。按：“面”字应当作“而”字。） 〔魏〕这种病发作时，是风寒外感之病发作。〔尤〕烦躁、胸满、口渴，是疾病因热而发作，又用火法强行发汗，以热邪遇到热法，两者相互作用而不能解除，于是就发为黄疸。然而如果体内不兼有湿邪，那么两种热邪相互攻伐，反而会彼此消散。哪里还会有黄疸这种病呢？所以说，黄疸这种病，是由湿邪所导致的，说明这种病并不只是由热引起。因此治疗这种病时，必须先辨明病邪在表还是在里，再分别采用发汗法或泻下法。如果全身都发热，而腹部发热尤其严重，那么热邪就在里。里证不能从表发散，所以说应当用泻下法。〔鉴〕只要用手按摸腹部，感到发热，就说明热在里，应当用泻下法治疗。〔沈〕这就是栀子大黄汤的意思。脉象沉，口渴想喝水，小便不畅利的人，都属于发黄。〔鉴〕脉象沉，说明病在里。口渴想喝水，说明有热邪瘀滞。小便不畅利，说明湿邪郁积。热邪瘀滞、湿邪郁积在里，所以会发黄。首条说脉象浮、缓、紧、数，都能导致发黄。这是由外在因素导致的。本条脉象沉，也能导致发黄，这是由内在因素导致的。所以治疗黄疸有发汗和泻下两种方法。李氏说：脉象沉而口渴，口渴想喝水，小便不畅利。这样湿热就蓄积在体内。没有途径使它分开消散。所以发生黄疸。腹部胀满，舌头萎软而发黄。烦躁不安，不能入睡。这属于黄疸病患者。（原注：舌痿。怀疑应作“身痿”。按：舌痿。各家注释都说：应作“身痿”。只是尤氏仍按原文解释，这是不对的。魏氏说：“痿”应当作“委”。舌苔的颜色纯正发黄。没有夹杂其他颜色。这种解释也不对。“躁”字，赵氏、徐氏、沈氏本作“燥”。这也不对。） 徐氏说：腹部胀满，这是里证。因此出现腹部胀满，并且身体萎软发黄。烦躁不安，不能入睡。瘀积的热邪向体表运行。这是黄疸即将发生的征兆。所以说属于黄疸病患者。可见应当在病势将成时就设法治疗，不能等到病已经形成，然后才用药治疗。按：“痿黄”，就是“萎黄”。是说身体发黄而色泽不明润。沈氏说：湿热郁积蒸腾，就会腹部胀满、身体萎软。津液和血液枯竭干燥，脾土的颜色向体表外现，所以身体发黄、烦躁而不能入睡。这里把“痿”解释为痿弱的意思。而且把“黄躁”连在一起读，错误也太严重了。

译黄疸这种病，应当以十八天作为病程期限。治疗十天以上就会痊愈；如果反而加重，就难以治疗。（“剧”字，赵氏本作“极”。） 鉴氏引高世氏说：十八天，是脾土在四季寄居而旺盛的期限。十天，是土数的成数。黄疸这种病，病变在脾土，所以应当以十八天作为期限。然而治疗应当及早，所以治疗十天以上，就应当痊愈。到了十天以上仍未痊愈，而且黄疸反而加重，这就叫难以治疗。这是说脾土之气已经虚败，不能治疗了。患黄疸而口渴的，这种黄疸难以治疗。患黄疸而不口渴的，这种黄疸可以治疗。病邪从阴部发生，患者一定会呕吐。从阳部发生，患者就会战栗恶寒而发热。（“阳部”二字之前，《脉经》、《千金》、程氏本、《医宗金鉴》都有“发于”二字，这是“发热”的“发”字。《巢源》和《千金》作“微”。） 沈氏说：这是说表证容易治疗，里证难以治疗。胃中的湿热，蒸腾上越到皮肤，于是全身都发黄。虽然病邪表现于体外，仍应当根据表里、阴阳来辨证，这样才能知道病是可治还是难治。如果患黄疸而口渴，病邪虽然向外越出，胃中的湿热，仍有一半停留在体内，消耗竭尽津液，所以口渴。津液枯竭、血液干燥，阳火亢盛到了极点，表里都有邪气，所以说难以治疗。不口渴的，热邪一旦发出，就全部越出到体表，里部没有剩余的蕴积，只要解表，病邪就会消散。所以说可以治疗。然而，病邪在胸膈、胃腑的内部，就叫作从阴部发生。邪气从内部逆行向上冲，患者一定会呕吐。病邪全部发于皮肤表面，就叫作阳部。这是太阳经所主管的部位，所以会战栗恶寒而发热。按：疸，原本写作“瘅”。“瘅”就是热。所以有“消瘅”“瘅疟”等名称。而热邪郁积并使身体发黄，就称为黄疸。“疸”并不是泛指黄病。字书中说。注释说：“疸”字是指 黄病。错。然而，像本条只说“疸”的情况，大概是省略了“黄”字。也不必拘泥于此。谷疸这种病，会出现寒热往来、不能进食；一进食就头晕目眩；心胸感到不安；时间久了就会发黄，这就是谷疸。用茵陈蒿汤主治。（“黄”字以下 《肘后方》有“因饥饿过度后又暴食，胃气上冲熏蒸所致”十字。） 〔程〕湿热与胃中停留的食谷相互搏结，停留在胃中，于是形成谷疸。〔尤〕谷疸是阳明经湿热瘀滞郁结的证候。阳明经既已郁滞，作为营卫化生来源的脾胃之气，就会壅塞而运行不畅，于是出现寒热。脾胃健运的功能，受到阻滞而不能发挥，于是不能进食。食物进入后，反而会助长湿热，使气机逆乱、胀满加重，所以出现头晕和心胸不安而已。〔徐〕头晕，是谷疸最确切的依据。看此方的方下注释说，服药一夜后腹胀就会减轻。由此也必然可以知道患者小便不畅，并且腹部略有胀满。茵陈蒿汤方 茵陈蒿（六两）、大黄（二两）、栀子（十四枚 ○《伤寒论·阳明篇》中有“擘”字。） 以上三味药，用水一斗，先煎茵陈蒿，煎至剩六升，再放入其余两味药，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利。尿液像皂荚汁一样，颜色鲜红，服药一夜后腹胀减轻，黄疸就从小便排出。〔程〕茵陈和栀子用来疏导，湿热就会运行排出；大黄用来攻下，停留的食谷就会排出。这是用苦味药泄下的方剂。徐氏《伤寒类方》说：先煎茵陈蒿，这样大黄就会从小便排出，这是一个秘法。《千金》茵陈汤。伤寒经过七八天，体内实邪和瘀热凝结，身体发黄得像橘子一样，小便不畅，腹部略有胀满，适宜用攻下法治疗的方剂。（就是本方 ○与《伤寒论》阳明篇的文字略有不同，所以附在这里记载。） 《外台秘要》记载范汪治疗谷疸的，是茵陈汤。（就是本方。） 又有《短剧》的三物茵陈蒿汤，用于治疗黄疸，身体和眼睛都发黄，皮肤呈现曲尘般的黄色。茵陈蒿（一把）、栀子（二十四枚）、石膏（一斤）。○《千金方》加大黄（二两）。以上三味药，用水八升，煎取二升半，去掉药渣。用猛火煅烧石膏，使它烧至通红，投入药汤中，待沸腾停止后取澄清药汁，调至合适的冷热程度，服一升。随后盖好被子，使身体出汗。又有《广济方》记载，茵陈丸，用于治疗黄疸，遍身和面部都发黄，小便像浓稠的栀子汁。在本方基础上，去掉栀子，加入黄芩、枳实，制成蜜丸。又有《必效方》的茵陈汤，以及茵陈丸，用于治疗各种黄疸。蒋九处的父亲出远差时患了黄疸，服用此方疗效极好。在本方中加入黄芩。《千金》茵陈汤，用于治疗黄疸、酒疸和酒癖，身体、面部和眼睛全部发黄的方剂。（据《外台秘要》说，太医、校尉史脱处所传。） 在本方中，加入黄芩、黄连、人参、甘草。又用于治疗发黄，身体、面部和眼睛都黄得像金子一样，小便像浓煎黄柏汁。在本方中，加入黄芩、柴胡、升麻、龙胆。又有治疗发黄的方剂，在本方中，加入黄柏、黄连。制成丸剂的方中，再加入黄芩。黄疸患者在申时前后发热，却反而怕冷。这是房劳所导致的。膀胱拘急，小腹胀满。全身发黄。额头发黑。脚底发热。于是形成黑疸。腹部胀大，像水肿的样子。大便一定发黑。有时稀溏。这是房劳病，并不是水肿。出现腹部胀满的，难以治疗。用硝石矾石散主治。（这种病。《千金》）。作“疸”一字。） 〔鉴〕这里详细说明了房劳疸的病情。黄疸在下午申时前后发热。这是阳明有热的证候。按理应当不怕冷。但反而怕冷的，就不是阳明有热的证候。这可能是房劳所致。房劳所致的黄疸证，虽然膀胱拘急、小腹胀满，但小便通利。全身虽然发黄，但额头却发黑。虽然发热，但以脚底发热最为明显。这是少阴有热。所以形成了黑疸。因此腹部胀大，像水肿的样子。大便一定发黑，有时稀溏。由此可知并不是水肿病。而是房劳所致的黄疸胀满病。大便有时呈黑色，也是脏腑患病并累及血分的征象。血分有病，面色一定会改变。哪里会有面色发黑而血分不病的情况呢？房劳疸出现腹部胀满，属于难治之证。因为脾胃两者都已受损。硝石能入血分，消除坚结；矾石能入气分，胜湿。不过，这个方剂用于治疗表面症状当然合适，却不是从根本上治疗的方法。世代流传已久，书文出现了讹误。姑且辨析其中的道理。〔尤〕黄疸患者在下午申时前后，本来应当发热，却不发热，反而怕冷的，这是房劳所致，是肾中有热引起的。这与酒疸、谷疸不同。酒疸、谷疸，热在胃中；房劳疸的热在肾中。胃的位置浅，肾的位置深。热邪在深处，所以体表反而出现怕冷。膀胱拘急。额头发黑。脚底发热。大便发黑。这些都是肾中有热的征象。虽然小腹胀满，看起来像水肿，实际上是肾中有热，并且气在体内蓄积，不是脾湿导致水液运行不畅。硝石矾石散方 （《外台》。引用仲景《伤寒论》说。《肘后》。《短剧》。《崔氏》。《文仲》。《千金》。《范汪》《深师》所载也都相同。） 硝石、矾石（煅烧，等分 ○“硝石”之下，《外台》和尤本有“熬黄”二字） 以上两味药，研成散剂。用大麦粥汁，调和后服用一方寸匕。每天服三次。病邪随着大小便排出。小便呈纯黄色，大便呈纯黑色，这就是病情好转的征候。（“候”字之上，徐氏、沈氏、尤氏本，有这个字。○《外台》说，大麦必须是没有麦皮的麦子。）

译〔程〕《内经》说：中焦胀满，应当从内部疏泄。使水液向下运行的药物，多属咸味。硝石兼有苦味和咸味，矾石兼有酸味和咸味，都能用来疏泄中焦胀满，并使水液向下运行，从而使小便发黄，大便发黑。然而，硝石，主治胃部胀满闭塞，能荡涤蓄积的结滞。矾石主治热邪在骨髓中的病证，而医经又说，劳损之病应当用温法治疗。那么这个方剂岂不是药性过于峻猛吗？不过，实际服用的药量，只有一方寸匕。再用大麦粥汁调服，正是为了宽缓胃气、补益脾气。（考察硝石，就是火硝。李时珍对此作过辨析，论述得很详细。下文的“大黄硝石汤”也是如此。） 喻氏《法律》说：硝石矾石散。从来没有理解使用硝石的意义。各家方书都把它改成了滑石矾石散。甚至连大黄硝石汤也一并改掉。改成了大黄滑石汤。医学竟然浅陋到这种程度。难道竟到了这种地步吗？男子的血化生为精。精一旦发生动荡，全身的血也都会随之而动。由于房劳而使精液受到损耗。血也必然随之而来。所以因房劳而尿血的人，他的血还能运行，还比较容易治疗。因房劳而形成黄疸的人，血液瘀滞而不能运行，就难以治疗了。病情严重时，血液瘀滞日久，大腹部完全胀满，便形成血蛊，病情尤其严重，也就更加难治了。体会仲景文章 以及他制方的用意，女劳疸如果 不赶紧除去膀胱和小腹中的瘀血，绝没有生存的希望。至于伤寒中热邪瘀结于膀胱的证候，患者只要下血就会痊愈。如果血不能自行排出，就用抵当汤攻下。这也是因为那里的血只是暂时凝结，所以可以用峻猛的方法攻下。而女劳疸的 蓄积之血，一定不是一朝一夕形成的。用峻猛药物攻下并没有益处。只是取石药药性峻悍的特点，使药力能够迅速运行，直达病所并向下排出病邪。硝石，味咸性寒，能走血分，可以消散、驱除因热形成的瘀血，所以用它作为君药。矾石，《本草》说，它能够清除郁积在骨髓中的顽固热邪，用它来清除肾及膀胱等脏腑的热邪，同时还能发挥消除瘀血、排除浊邪的作用。这是此方最为精妙之处。以陈无择这样的贤者，说法却仍然含糊不清、模棱两可。他说没有发热恶寒，脉象滑的，使用此汤；如果发热恶寒，脉象浮紧，就用滑石、石膏治疗。这简直是在青天白日之下，喃喃说梦话，何况其他说法呢？世上哪有下焦蓄血，反而会出现浮、滑而且紧的脉象呢？荒谬，荒谬！《何氏医碥》说：伤寒的阳明证，出现发热时，必然不会恶寒。这是湿邪和热邪瘀滞痹阻于体内，表层的阳气不能宣通，所以才会恶寒。这才是辨证的方法。额头是人体最高的部位，受到火气熏蒸，所以发黑。开始时额头发黑，后来全身都发黑，所以称作黑疸。硝石，味咸性寒，能够清除热邪。矾石，能够清除郁积在骨髓中的顽固热邪。用大麦粥调和后服下，恐怕会损伤胃气。然而这个方子很难使用。《肘后方》说：女劳疸，全身和眼睛都发黄，发热并恶寒，小腹胀满拘急，小便困难，这是由于过度劳累、体内大热之后行房，随即入水所导致的。治疗此病的方剂是：（就是本方。） 又可治疗房事后劳累复发，阴囊肿大，或阴囊收缩进入腹中，腹中绞痛，或大便不通。（就是本方。） 《千金》说：湿疸这种病，刚得病时全身都疼痛，发热，面色黑黄，七八天后出现高热，热邪在里，有瘀血就应当攻下，排出的瘀血像猪肝一样。小腹胀满的人，应当立即攻下。也可治疗全身发黄，眼睛发黄、腹部胀满，小便不利的方剂。在本方中，用硝石 代替滑石。（王氏《准绳》记载了滑石散，用于治疗女劳疸，就是这个方子。注中说：考察此方，就是前面所说的硝石方。“硝”和“滑”字形相近。不知道究竟哪个字是对的。两种说法都保留下来。另外，黄疸属于女劳疸时，每到下午申时左右就发热、怕冷，小腹拘急，全身发黄，额头发黑，大便稀溏而色黑，脚底发热。这是女劳疸。如果腹部胀满，就难以治疗。治疗用的方剂如下。滑石、石膏（各等分），服用方法与本方相同（《外台》）。引《千金翼》说：《短剧》、《千金》、《备急》、《文仲》记载也都相同。《千金翼》。泻肾散。主治男女各种虚弱不足、肾气不足的病证。就是本方。不用大麦粥，改用粳米粥。酒疸，心中烦闷不安。有时还会发热疼痛，用栀子大黄汤主治。〔徐〕前面酒疸的正文，还说到不能进食、想要呕吐，后面又列举了各种变证，例如小便不利，脚底发热，腹部胀满等，内容并不相同。这里单独提出心中烦闷不安，是作为酒疸最确切的依据。〔魏〕这是针对实热邪气所制定的治法。栀子和大黄，都是大苦大寒的药物，用来清泄邪热；枳实用来破除积滞；香豉用来升散邪气。嗜酒之人因积聚郁滞而化热，不用这个方剂，就不适合治疗这种病。《喻氏法律》说：这是治疗酒热结聚于体内，神志昏乱、心中烦闷不安的方剂。不过《伤寒论》中说：阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷不安的，身体必定发黄。因此，凡是体内热邪过盛的，都足以导致这种情况，并不只是酒所造成的。栀子大黄汤方 （《外台》引《仲景伤寒论》说：《肘后方》、《千金》记载相同，称为栀子枳实豉大黄汤。《千金翼》称为栀子汤。） 栀子（十四枚）、大黄（一两）、枳实（五枚）、豉（一升）。以上四味药，加水六升，煎煮至剩二升，分三次温服。《肘后方》说：酒疸患者，心中烦闷疼痛，脚胫胀满，小便发黄，饮酒后出现红斑，颜色黄黑，是由于大醉后迎风，又下水所导致的。治疗用的方剂如下。（就是本方。） 《千金》。枳实大黄汤。治疗伤寒时饮酒，进食少而饮酒多，痰液结聚并发黄，以及酒疸心中烦闷不安，但发热不很严重，或者干呕的方剂。（就是本方。） 各种黄疸病，只需使小便通利。假如脉象浮，应当用发汗法使病邪解除，宜用桂枝加黄芪汤主治。（方剂见《水气病》篇中。○《千金》记载了本方，使用黄芪五两。） 〔沈〕这是风邪较多、湿邪较少，邪气的病机趋向于表，所以是普遍适用的治疗方剂。各种黄疸病，都是胃中湿热酿积形成的，而湿邪的性质是向下流动，应当顺势从下部驱除，所以只使小便通利，这是通常的治法。假如脉象浮，就是湿邪少而风邪多，风邪的性质是通达上行，邪气在表，应当用发汗法解除。不能拘泥于只利小便这一常法。因此使用桂枝汤，调和营卫，解除肌表的邪气。风邪属于表虚，加黄芪以充实腠理，再饮用热稀粥作为辅助，使全身微微出汗，这样肌表的邪气就会被驱除。即使体内有湿邪。也会从下部渗泄出去。徐氏说。黄疸这一类疾病。不只是谷疸、酒疸、女劳疸各有区别。即使是正统的黄疸病，其邪气。乘人体虚弱而侵袭的部位也各不相同。我曾治疗过一名黄疸患者。各种药物都没有效果。病人已经病危将死。我见他的病邪偏在上部。便让他只服鲜射干。服了约一斤便痊愈了。又见过一名病邪偏在下部的患者。便让他只服鲜益母草。服了几斤也痊愈了。凡是黄疸刚开始发病。又不是谷疸、酒疸、女劳疸的。我总是让他把车前草的根、叶和种子。一起捣烂，取自然汁。用酒服下几碗便痊愈。甚至有病人卧床不起。

译也让他只取车前草。取自然汁几盂。放在床头。任意饮用，也能痊愈。这样看来，关于发汗和攻下的说法。也不过是权宜设说，用来启发人领悟医理。难道就可以不根据情况灵活变通吗？按：这类治疗方法。超出了固定的规范。所谓民间草药。也有实际疗效。所以附带记载在这里。《外台秘要》。许仁则说。治疗急黄。起初症状很像流行性疾病。过了三两天。应当配制麻黄等五味药的汤剂服用。用发汗法来泄去黄疸的病势，方如下。麻黄（三两）、葛根（五两）、石膏（八两）、生姜（六两）、茵陈（二两）。以上五味药用八升水。煎煮后取二升七合。滤去药渣。分三次温服。盖好被子，使身体微微出汗，以驱散病邪。按：黄疸患者若脉浮而发热较重。桂枝加黄芪汤并不适用。这个方子有大青龙汤的用意。应当随着证候选择使用。所以附录在这里。各种黄疸。用猪膏发煎主治。〔程氏〕扁鹊有《疗黄经》。《明堂》。记载有用灸烙法治疗三十六种黄疸的方法。这些内容都是后人没有见过的。只有《圣济总录》。记载了三十六种黄疸。方剂和理论论述得详细明确，治疗方法才算完备。如今这个猪膏发煎。能够治疗各种黄疸。应当是针对病情较轻的黄疸。病邪可以从小便排出。至于阴黄、急黄、女劳疸之类。难道猪膏发煎。能够治疗这些病吗？医生应当仔细辨察。〔尤氏〕这个治疗黄疸的方法。适用于没有湿邪而偏于燥的情况。按《伤寒类要》说。男子和女子。患黄疸，饮食不能消化。胃部胀满。热邪使胃中产生黄色之物。这是由于有燥结的大便所致。煎猪膏服用就会痊愈。大概是湿热积留日久。转变成坚硬干燥之物。譬如盒中的曲。热久了，湿气就会消失而变干。《本草》说，猪脂能疏通血脉。解除风热。乱发能消散瘀血，开通闭塞。并能通利水道。所以说，病邪会从小便排出。猪膏发煎方。（《外台秘要》。引用仲景《伤寒论》说。《肘后方》。《备急方》。《文仲方》。《千金方》。《古今录验方》。《深师方》。《范汪方》相同。） 猪膏（半斤。○《外台秘要》。记作八两。） 乱发（像鸡蛋那么大，共三枚。○《肘后方》《外台秘要》记作一枚。） 以上两味药。放在猪膏中一起煎煮。待乱发消尽、药液制成。分两次服用。病邪会从小便排出。（“味”字以下。《外台秘要》有“内发”二字。“药成”。《外台秘要》作“尽研绞去膏细滓”七字。方剂后面说。太医校尉史脱家的婢女再次患病。胃中的干燥粪便排出后。随即痊愈。疗效神奇而确切。） 按《外台秘要》。引用《肘后方》。其中治疗黄疸的内容说。全身以及面部、眼睛都发黄。就像橘子、柚子一样。突然出现发热。体外又用寒冷之物逼迫它。热邪于是滞留在胃中。皮肤生出黄色。这是热邪熏蒸上部所致的治疗方剂。猪脂一斤。以上一味药。煎熬至成膏。温热后使其发热。一次全部服下。每天三次。干燥的大便应当排下。大便排下后病情稍有好转，就应立即停止服用。《证类本草》。引用《伤寒类要》。尤氏则是从《证类本草》中辑录来的。如今的《肘后方》中没有可供考察的记载。《外台秘要》。又引用《近效方》。主治和疗效也相同。《肘后方》记载：所谓女劳疸，身体和眼睛都发黄，发热而怕冷，小腹胀满而拘急，小便困难，是由于过度劳累、过度发热，交合后又入水所导致的，治疗方如下。（就是本方。○《喻氏法律》引用《肘后方》说：女劳疸，是瘀血留滞在膀胱，如果不是能够直接进入血分的药物，就一定不能使其通开。但虻虫、蛭虫的药力过于峻猛，矾石又过于燥烈，这显然是在治疗血分燥结。） 徐氏说：我的朋友骆天游患黄疸，腹部胀大得像鼓一样。各种药物都没有效果。使用猪膏四两，人发灰四两，服用一剂就痊愈了。难道仲景还会欺骗我吗？黄疸病，用茵陈五苓散主治。（原注：有一种版本说：茵陈汤，和五苓散都可以主治。） 〔徐氏〕这是一个表里同治的方剂。不过五苓散中有桂枝和白术，所以是为体质稍虚的人而设的。〔尤氏〕这是专门治疗湿热形成黄疸的方法。茵陈能够疏散结聚的热邪，五苓散能够利水除湿。〔鉴氏〕“黄疸病”下面，应当有“小便不利者”五个字。这样茵陈五苓散这一方才有着落，一定是传抄时遗漏了。茵陈五苓散方。（《外台秘要》引用《仲景伤寒论》，文字相同。又说《短剧》、《古今录验》、张文仲的《经心录》记载也相同。） 茵陈蒿末十分，五苓散五分。○方剂见《痰饮》篇中。以上两味药混合。饭前用方寸匕的量服用。每天服三次。（《外台秘要》作：以上两味药混合，饭前用白米饮调和方寸匕的量，每天服三次。） 《外台秘要》：又有五苓散，能够利小便，是治疗黄疸的方剂。（就是本方，不用茵陈。《千金方》、《深师方》、范汪的记载相同。） 《三因方》：五苓散，用于治疗暑邪伏藏、郁积而发为黄疸，小便不利、心烦口渴。用茵陈煎汤调服。严氏《济生方》：加减五苓散，用于治疗饮食所伏藏的暑邪，郁积而发为黄疸，心烦口渴、小便不利。○在本方基础上，去掉桂枝，加入茵陈。《证治准绳》：茵陈五苓散，用于治疗伤寒、温病、湿病，以及感受热病之后，后来发作成为黄疸，小便呈黑红色，心烦口渴、发热，身体不得安宁。这大概是因为发汗、攻下得太早，服药又不符合证候，后来感受了湿热之邪，以致全身发黄。○上方用生料五苓散一两，加入茵陈半两，车前子一钱，木通、柴胡各一钱半。如果是在饮酒后得病，加入干葛二钱，灯心五十茎，水一碗，煎至八分，连续服用数剂。小便清澈通畅，就是病好了。黄疸，腹部胀满。小便不通畅，而且颜色发红。自己出汗。这是表证已经调和、里证实满。应当用泻下法治疗。适宜用大黄硝石汤。（宋本。硝石。作滑石。下文同。不是。《脉经》。作大黄黄柏栀子芒硝汤。） 〔鉴〕李氏说：腹部胀满，小便不通畅而且发红，这是里证。自己出汗，说明表证已调和。属于里证的，是湿热在体内积聚炽盛。用栀子清除上焦湿热，大黄泻去中焦湿热，黄柏清除下焦湿热。硝石则在以苦寒药泻热的同时，还具有燥烈、发散的作用，使药力能够到达各处，于是湿热就全部消散了。大黄硝石汤方 （《千金》。称为大黄黄柏汤。《千金翼》。称为大黄汤。《外台》。引用《仲景伤寒论》。称为大黄黄柏皮栀子硝石汤。《短剧》。《千金翼》。《深师》。《范汪》所载都相同。） 大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚。以上四味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，加入硝石，再煮取一升，一次服下。《喻氏法律》说：湿热郁积蒸腾，因而发为黄疸，这种情况应当从下部用攻下法夺去病邪，但也必须仿照治疗伤寒的方法。只有里热证才可以使用攻下法。病情较重的，用大黄硝石汤，荡涤其中的湿热，就像使用大承气汤的情况一样。病情稍轻的，用栀子大黄汤，清解湿热，同时兼用攻下法。就像三黄汤的用法一样。病情更轻的，用茵陈蒿汤，以清解为主要治法，稍微加入大黄作为辅佐。就像栀豉汤中加入大黄，以及药量只大如棋子的情况一样。因此，发汗法固然不敢轻易使用，攻下法也必须谨慎施用。因为黄疸证大多兼有内伤，所以不得不加以顾护。《外台》。必效大黄汤。治疗急性黄疸及体内等各种黄疸的方剂。大黄三两，芒硝二两。

译以上二味药，用水二升，将大黄生药浸泡，浸泡一夜。第二天早晨绞取药汁一升半，加入芒硝，搅匀后服下。不久就应当畅泻，病即可痊愈。《圣惠方》。治疗黄病腹部胀满，小便涩滞、颜色发红而量少。在本方中，加入冬葵子。黄疸病，小便颜色没有改变，将要自行泄泻，腹部胀满并气喘，不可用药清除热邪。热邪清除后必然发生呃逆。发生呃逆的，以小半夏汤为主治方。（方剂见“痰饮”篇中。○《外台》。引用《仲景伤寒论》说：《范汪》所载相同。） 〔尤〕小便清澈而自行泄泻，体内没有热证的表现，那么腹部胀满就不是里实证，气喘也不是气息壅盛。即使有黄疸之热，也不可以用寒凉药物攻伐。热气虽然被清除了，阳气却会受到损伤，必然发作呃逆。呃逆，就是打嗝。魏氏认为，这是胃中阳气被寒凉药物压抑下陷，想要上升却不能上升的缘故。小半夏汤，能够温暖胃气、止住呃逆。呃逆停止后，再温养调理中焦脏腑，使气机旺盛、运行有力，这样气喘和腹胀就会消除，黄疸病也会消退。并不是说小半夏汤能够治疗黄疸。《圣惠方》。小半夏散。阴黄时，小便颜色不变。想要自行泄泻却泄不出来。腹部胀满而气喘的，一定会呃逆；有呃逆的，适合服用此方。半夏（一两）、人参（二两）、葛根（二两）。以上各药，捣成粗末，过罗制成散剂。每次服四钱。用水一中盏，加入生姜半分，煎至剩六分，去掉药渣，不拘时间，温服。各种黄疸，腹痛而呕吐的，适合用柴胡汤。〔原注〕一定是小柴胡汤。方剂见于呕吐篇中。○原抄本：“黄”，写作“劳”。现在依据各个版本校改确定。魏氏把“劳”解释为劳倦，这是不对的。） 〔程〕经文说：呕吐而腹部胀满时，观察患者大小便的前后情况，就能知道是哪一处不通利，使其通利就会痊愈。现在黄疸患者腹痛而呕吐，应当是体内有实邪，应当用大柴胡汤攻下，使其排出。如果用小柴胡汤，虽然可以止住呕吐，却还不能治疗腹痛。明白医理的人应当详细辨察。〔鉴〕呕吐而腹痛，是胃中有实热。但必须同时有潮热、便硬，才适合用大柴胡汤从两方面治疗。如果没有潮热，大便偏软，就应当用小柴胡汤，去掉黄芩，加芍药以调和，也就可以了。（按《玉机》：小柴胡汤，加栀子。） 男子出现黄疸，小便通利如常，应当给予治疗虚劳的小建中汤。（方剂见于虚劳篇中。） 〔鉴〕高世说：女子属阴，男子属阳；阴主管血，阳主管气。男子出现黄疸，是阳气虚弱。黄色，是土的颜色。阳气虚弱，土的颜色便显露于体表。体内没有湿热，所以小便自然通利。这属于虚证。〔尤〕小便通利，就不可能形成黄疸，因为热邪会随着小便排出。现在小便通利，而黄色仍不退，由此可知不是热病，而是上焦虚弱，面色因此显露于外。应当补益中焦，不能用清除热邪的方法。黄疸这种病，是湿热郁结所致。所以病邪在表的，用发汗法使其发散；病邪在里的，用攻下法使其去除。这是治疗黄疸的一般原则。但也有不属于湿而属于燥的情况，这时就把清利法改为润燥通导法，正如用猪膏发煎治疗的情形。有的不是热证而是寒证，不是实证而是虚证，就应把攻法改为补法，把寒凉法改为温补法，正如小建中的治法。如果兼夹的证候交错出现，就先治疗兼夹证，然后再治疗本证，正如小半夏，以及小柴胡的治法。仲景论述黄疸这一病证，对于辨别常法与变法、虚证与实证的原则，讲解得如此详尽。他的用心可以说已经完备了。《王氏阴证略例》说：体内感受伤寒，形体因劳作而疲倦，饮食没有节制，中焦转变为寒证的疾病，出现黄疸并不是因伤寒误治而形成的，只用建中汤，以及理中汤、大建中汤，就足够了，不必使用茵陈。《何氏医碥》说：阴黄，小便清白，大便不成形，喜欢安静，能够躺卧，脉象迟缓、虚弱而无力，身体发冷而自汗，应当按照虚寒证治疗。仲景所说的男子黄疸，小便通利如常，给予小建中汤，王海藏说，这是中焦寒而产生黄疸。使用大建中汤或小建中汤。不必使用茵陈。这些都是气虚所致的阴黄。气虚，脾就不能正常运化。瘀血长期滞留在体内。于是脾气败弱，黄色便显露于体表。所以出现黄疸。这种黄色必定较为浅淡。戴复庵说，失血以后多会使面色发黄。有时全身也会发黄。这是因为血不能濡养身体。就像竹木在春夏时叶子得到滋润，便呈绿色。到了秋天，叶子干枯，就变成黄色。适宜用养荣汤。也可用十全大补汤。这是血虚所致的阴黄。这种属于干黄。小便通利。四肢也不感到沉重。○按：治疗阴黄。《医学纲目》中，使用理中加茯苓汤。喻氏治疗属于虚证的女劳疸，使用八味肾气丸。《圣惠方》治疗房黄，使用鹿茸散（鹿茸、熟地、山茱萸、五味子、黄〔原文缺字〕、牡蛎）。这一类方剂。都不使用茵陈。然而，像韩氏的小茵陈汤，由附子、甘草、茵陈组成；还有茵陈四逆汤，茵陈附子汤，茵陈茱萸汤，以及罗氏的茯苓栀子茵陈汤等方，都是附子与茵陈并用。这大概是取法于《千金翼方》。其中有治疗黄疸、小便赤黄的方剂（前胡、茯苓、椒目、附子、茵陈）。就是这个意思。对于寒热错杂的情况，也应当根据具体证候选择使用。不必拘泥于一种方法。附方 瓜蒂汤。治疗各种黄疸。（方剂见〔原文缺字〕病篇中。） 〔沈氏按〕瓜蒂汤，是催吐的药方。如果邪气向上冲逆到胸膈，或者心中烦乱、懊恼〔原文缺字〕，想吐而没有其他疾病表现的，应当使用这道汤。通过呕吐把黄水吐出来。这是顺着病邪所在的上部，使其越出体外的方法。《外台秘要》记载，《删繁方》说，治疗流行性疾病所致的毒热，毒热贯通并侵入脏腑，沉积郁结在骨髓之间，有的表现为黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄等疾病，并出现气喘急促、片刻之间就会死亡的方剂。瓜蒂（二七枚）。以上一味药，用水一升，煎煮至剩五合，一次服完。○按：此方，与〔原文缺字〕病篇中所载的方剂相同。《北史·麦铁杖传》记载，把瓜蒂吹入鼻中，治疗黄疸而没有痊愈。考察《千金方》和《外台秘要》，使用瓜蒂等两三味药的方剂，一共有八个方子。大多是吹入两鼻孔，使黄水流出。这确实是另一种方法。所以这里不把它们抄录出来。应当查考原书。《千金方》中的麻黄醇酒汤，麻黄醇酒汤，治疗黄疸。（《外台秘要》引用《仲景伤寒论》说，《短剧》、《古今录验》、张文仲所著方书、《经心录》记载相同。《千金方》说，治疗伤寒，热邪已发出于体表，因而发为黄疸的方剂。《外台秘要》在煎煮方法之后，引用《古今方书》，文字相同。） 麻黄（三两，○《外台秘要》作“一大把，去节”，《肘后方》也相同。） 以上一味药，用优质清酒五升，煎煮至剩二升半，一次服完。冬季用酒煎煮。春季用水煎煮。〔沈氏按〕外感风寒，湿热停留在体表，郁〔原文缺字〕而形成黄疸，或者脉象本身浮，应当用发汗法解除的，就使用这一味药。用酒煎煮，使药力彻上彻下，运行阳气，疏通腠理，从而驱除营分中的邪气。这样，黄疸就会从表证解除。卷四　惊悸、吐血、衄血、下血、胸满、瘀血病的脉证与治法第十六 脉证十二条，方剂五首。寸口脉跳动而无力。脉跳动，是惊证。脉无力，是悸证。〔沈氏〕惊是从外部侵入的。悸是从内部发生的。所谓悸，是心神恍惚。心中跳动而不能自主的状态。