卷一　疟病脉证并治第四

译卷一　疟病的脉象、证候及治疗　第四 证候两条，方剂六首 老师说：疟疾的脉象本来就弦。弦而数的，多属热证。弦而迟的，多属寒证。弦而小紧的，用泻下法就会痊愈。弦而迟的，可以用温法治疗。弦而紧的，可以发汗，也可以针灸。浮而大的，可以用催吐法。弦而数，是风邪引发的。可以通过调节饮食来使其停止。（弦紧下。《脉经》中有“数”字。“风发”，《外台》作“风疾”。） 〔程氏〕《内经》说：疟疾都是由风邪引起的。那么，为什么它蓄积发作会有固定的时间呢？岐伯说。疟疾开始发作时，先是汗毛竖起，接着出现伸懒腰、打呵欠的症状。怕冷发抖，牙关颤动。腰部和脊背都疼痛。寒冷感退去后，体内体外都发热。口渴想喝水。正当寒冷时，热汤和火也不能使他感到温暖；到了发热时，冰水也不能使他感到寒冷。这是阴阳相互争斗，虚证和实证同时出现。邪气停留在营气和卫气之间。风寒之气来去没有规律，所以病情有时发作、有时停止，并且出现反复的寒热交替。肝木郁滞就会发热。发热时脉搏就快。这是邪气较轻的情况，所以可以通过调节饮食来使病情缓解、停止。医经说：五脏患病，各自得到适宜的调养就能痊愈。五脏患病，各自都有所厌恶的事物；各自都会因接触自己不喜欢的东西而发病。顺应它们各自的喜好和厌恶，并加以调节，疟疾自然就会停止。上文所说的就是这些。后文已经没有关于发汗、催吐、泻下、温针和灸法的内容了。距离古代已经很久远，文字又大多简略，因此无法考察清楚。〔徐〕疟疾，属于半表半里的病证，而不是突然发生的表部疾病。所以《内经》说：夏天受到暑邪损伤，秋天必然发疟。又说：病邪在皮肤以内，肠胃以外。正因为它处在半表半里，脉象必定表现为弦脉。弦脉属于东方甲木之气，其经脉归属于少阳。所以说疟疾的脉象自然是弦脉。所谓“自”，是说虽然感受了风寒，但脉象却唯独自然呈现弦脉。因此，脉象既有固定的特征，又兼见数脉，就表示有热；兼见迟脉，就表示有寒。这就是疟疾脉证的大致纲要。〔尤〕疟疾，是少阳的邪气，弦脉，是少阳经的脉象。有这样的邪气，就会出现这样的脉象。然而，疟邪所停留的部位，本来就在半表半里之间。但疟邪之气，又有偏多或偏少的不同。所以有热邪偏多的，有寒邪偏多的，有里证偏重、可以用泻下法的，有表证偏重、可以用发汗或催吐法的，还有风邪随着热邪发出，不能用药物发散的。应当分别根据脉象来施治。徐氏说：脉大属于阳，脉小属于阴。紧脉虽然是寒脉，但小而紧的脉象说明病邪已经入里，属于阴证了。阴证不能从表部发散，所以说用泻下法就能痊愈。迟脉既然表示寒，用温法治疗就没有疑问。弦而紧但不沉，属于寒脉，却不是阴脉。既然不是阴证，所以可以发汗、针刺和艾灸。疟疾的脉象大体都是弦脉，如果突然变为浮大脉，就知道邪气在较高的部位〔“高分”原文如此，具体所指不明确〕。邪在高处，应当引导它越出，所以可以用催吐法。既然说弦数脉表示热多，这里又进一步说明一个道理：弦数脉表示风邪发作，可见热邪不止增多，必然会发展到热势极盛。热邪达到极盛就会生风，风邪产生后，肝木就会侵犯脾土，并把热邪传给胃，因而白白耗伤津液。这不能只依靠药物来解决，还必须调节饮食，以平息炽盛的热势。例如梨汁、蔗浆，以及能够生津止渴之类的食物。这正符合《内经》所说“风邪在体内盛行”，应当用甘味而性寒的药物治疗的原则。按：关于风邪发作时用调节饮食的方法来使其停止，其中的含义并不清楚。姑且列举两家的说法，以备考证。《金鉴》说：“弦小紧”中的“小”字，应当是“沉”字。这样才有可以用泻下法的道理。“弦紧”，应当是“弦浮紧”。这样才有可以发汗的道理。“弦浮大”，应当是“弦滑大”。这样才有可以催吐的道理。而且也没有遗漏原文“疟脉自弦”的含义。这种说法就不必采用了。徐尤的注释。这个解释确实恰当。患疟疾。在每月一日发作。应当到十五日痊愈。假如仍未痊愈。应当到月底病解。如果还是没有痊愈。那应当怎么办呢？老师说：这种结聚会形成[缺字]瘕。称为“疟母”。应当赶紧治疗。适宜用鳖甲煎圆。（《脉经》。从“病疟”到“师曰”的三十个字没有。“结”字上面有“疟疾”二字。没有“急治之”三个字。赵本把“圆”写作“丸”。下面也都相同。） 〔程〕五天为一个周期。三个周期为一个气。一个气就是十五天。人从上天禀受气。随着节气更替移动。营气和卫气也因此发生变化。所以经过一个节气，病应当痊愈。如果没有痊愈。就再经历一个气的变化。所以说到月底就会解除。〔尤〕假如再过一月仍不痊愈。邪气必定借助血液，依附痰液。结聚形成[缺字]瘕。偏居在胁下。将形成顽固不退、难以制服的势态。所以应当赶紧治疗。鳖甲煎丸中。行气、逐血的药物很多。却不嫌药力峻猛。一天服三次。也不嫌用药急促。这就是所说的趁邪气尚未聚集成形时攻击它。〔魏〕寒邪和热邪混杂的病邪。停留在少阳。而上下阻隔不通的气机结聚在厥阴。聚集在肝脏下方的血分。实际上成为疟病之母的病气。足以不断产生疟病。这是因为阴阳之气交替偏盛。经过月月年年。疾病始终不能消除。这是因为体内有东西在造成祸患。就像草木生长有根一样。必须赶快把它拔除。否则刚砍掉就又会生长。因为根还在。没有不滋生蔓延而难以对付的。查《玉篇》。HT字。切音为“莫浓切”。病名为HT字癖。这是疟母之中的“母”。“从”字旁的字。《三因方》说：结聚形成[缺字]癖。在腹部和胁部。称为“老疟”。也称为“母疟”。鳖甲煎丸方 （《外台》。作“大鳖甲煎”。引用张仲景《伤寒论》。说出自其中第十五卷。） 鳖甲（十二分，炙） 《千金》记作“成死鳖”，注释说《要略》作“鳖甲三两”：乌扇（三分，烧制）、黄芩（三分）、柴胡（六分）、鼠妇（三分，熬制）、干姜（三分）、大黄（三分）、芍药（五分）、桂枝（三分）、葶苈（一分，熬制）、石韦（三分，去毛）、厚朴（三分）、牡丹（五分，去心）、瞿麦（二分）、紫葳（三分）、半夏（一分）、人参（一分）、虫（五分，熬制）、阿胶（三分，炙）、蜂窠（四分，炙）、赤硝（十二分）、蜣螂（六分，熬制）、桃仁（二分）。以上二十三味药。研成细末。取锻灶下的灰一斗。清酒一斛。取五斗酒浸泡灰。等酒减少到一半。把鳖甲放入其中。煮到鳖甲像胶漆一样软烂。绞取药汁。放入各种药末。煎熬制成丸。丸子大小如梧桐子。空腹服七丸。每天服三次。（〔原注〕《千金方》。使用鳖甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。虫五分。没有鼠妇、赤硝这两味药。用鳖甲煎出的药汁与各种药物调和制丸。○按：现在考察《千金方》。没有鼠妇、紫葳、赤硝。有虻虫、紫菀、海藻、大戟。总共二十四味药。各药的分量也大不相同。这里不再烦琐引述。“浸灰，等酒减少一半”。似应解释为“用酒浸灰，去掉灰，只取酒”。大概是这样。） 〔程〕所谓疟母。是邪气在体内攻搏脏腑。血气停滞留着，不能运行，日久便形成积块。所以内里结成[缺字]瘕。外在则表现为寒热交替发作。《内经》说：

译坚硬的病邪要削除。结聚的病邪要使其运行消散。用鳖甲。它主治[缺字]瘕和寒热。所以把它作为君药。对于邪气结在血分的。使用大黄、芍药、虫、桃仁、赤硝、牡丹、鼠妇、紫葳。攻逐血分的结聚，作为臣药。对于邪气结在气分的。厚朴、半夏、石韦、葶苈、瞿麦、乌羽、蜂房、蜣螂。能够下气，并使小便通利。用来作为辅助药。用来调和寒热、协调阴阳。因此配有黄芩、干姜。用来疏通营卫。因此配有桂枝、柴胡。用来调和气血。因此配有阿胶、人参。这六味药又加以使用。用来作为引药。癥结得到温热就会运行消散。利用灶灰的温性。利用清酒的热性。这就是用来制鳖甲的原因。与其他药物合用，驱除〔原文疑缺字〕瘕和疟母。《内经》说：治疗有缓有急。方剂有大有小。这就是用于急治的大方剂。考证：乌扇。就是射干。见《本经》。《千金》作“乌羽”。赤硝。《活人书》说：硝石产于赤山。考察《本草》可知：射干，能够消散腹中的结气和邪逆之气。鼠妇，能够治疗月经闭止、血瘕以及寒热往来。石韦，能够治疗劳热和邪气。能够使水道通利。紫葳，能够治疗〔原文疑缺字〕瘕、血闭和寒热。瞿麦，能够使小便通利。能够排下闭阻的瘀血。蜂窠，能够治疗寒热和邪气。蜣螂，能够治疗腹胀、寒热。能够使大便、小便通利。虫，能够治疗血积、〔原文疑缺字〕瘕，攻破坚硬的积块。灶灰，就是铁灶中的灰罢了。也主治〔原文疑缺字〕瘕和坚硬的积块。这个方剂合用了小柴胡汤、桂枝汤，以及大承气汤这三方。去掉甘草、枳实。以鳖甲作为主药。又使用上面所说的几味药，用来攻除半表的邪气，以及半里的结块，各种部位和病邪都能兼顾到。然而《三因》说：古方虽然有鳖甲煎等方剂。不但服用后看不到效果，而且药材也难以齐备。这种说法大概是有道理的。老师说：阴气孤立而断绝，阳气独自亢盛，就会发热、气短、心中烦闷。手脚发热，并且想要呕吐。这种病叫作瘅疟。如果只是发热而不怕冷，邪气就会藏在心中，在外则停留于分肉之间，使肌肉逐渐消瘦。（肌。赵本作“脱”。考察《素问·疟论》说：只是发热而不怕冷，邪气藏在心中，而在外停留于分肉之间，使人肌肉消瘦脱落。所以赵本的说法是对的。） 〔程〕“瘅”，就是热的意思。《内经》说：瘅疟，是肺中素来有热，气在身体内过于旺盛，厥逆之气向上冲逆，中焦之气充实而不能向外泄出。由于曾经有所用力，腠理就会开放，风寒侵入皮肤以内，在分肉之间发作。发作时阳气旺盛，阳气旺盛而不衰减，于是就发病了。这种邪气不能到达阴分，所以只是发热而不怕冷。这是因为肺中素来有热，从而形成了瘅疟。现在所说的“阴气孤绝”，是因为热邪过于亢盛。热邪旺盛就会耗伤气，所以心中烦闷而气短。这是表里同时患病。现在又有手脚发热、想要呕吐，心属于阳脏。心脏厌恶热邪。邪气藏在心中，在外停留于分肉之间，内外都受到火热灼烧，所以使人肌肉逐渐消瘦。这是热邪藏在心中，从而形成瘅疟。既然如此，瘅疟所停留的部位，大概是属于心、肺两经吧？温疟，它的脉象如同正常，身体不怕冷，只发热，骨节疼痛，心中烦闷。有时呕吐。用白虎加桂枝汤主治。（“呕”字见下文。《千金方》作“早晨发作，傍晚缓解”。“傍晚发作，早晨缓解”这七字，题作“温疟”。） 〔程〕《内经》说：温疟，是冬天受到风寒而得的。风寒之气藏在骨髓之中。到了春天，阳气就大量发越。邪气不能自行 ಹೊರ出。后来又遇上大暑。脑髓受热消烁，肌肉消瘦。腠理因而开泄。或者因有所劳作。邪气便随着汗液一同排出。这种病藏伏在肾中。邪气先从体内向外发出。像这样，就是阴虚而阳盛。阳气旺盛就会发热。阳气衰退时，邪气又返回体内。邪气入内，阳气就虚弱。阳气虚弱就会发冷。所以先发热，随后发冷。这叫作温疟。现在只有发热而不发冷，那么它与瘅疟没有区别。想来，《内经》是把先热后寒称为温疟，仲景则把只有发热而不发冷，称为温疟。脉象似乎和平时一样。其实并不是真正和平时一样。只是邪气没有达到阴分，所以只有发热而没有发冷。邪气藏在心内，所以有时呕吐。邪气在外停留于肌肉，所以骨节疼痛烦闷。现在阳邪偏盛，只有发热而没有发冷。在白虎汤中加入桂枝，借以引导白虎汤的辛寒药力，使它能够出入营卫，制约阳邪过盛所造成的危害。〔尤〕所谓脉象似乎和平时一样，是因为这种病不是刚刚感受外邪所致，所以脉象看起来与平时相同。骨节烦闷疼痛而有时呕吐，是热邪从肾中发出，向外停留在与肾相合的部位，并向上与阳明相合。白虎汤以甘寒药物清除热邪，桂枝则顺着邪气的势头，将其引导出去罢了。白虎加桂枝汤方 知母（六两），甘草（二两，炙），石膏（一斤），粳米（二合 ○按：《千金方》作“六合”，据《伤寒论》作“六合”为是）；桂（去皮，三两 ○俞本作“桂枝”，是。） 以上药物切碎，每次用五钱。用水一盏半。煎煮至剩八分。去掉药渣，温服。出汗后病就会痊愈。（俞本在“出”字下面，有“即”字。按：徐本、沈本作：以上五味药用水一斗，煮到米熟、药汤煎成，去掉药渣，温服一升，每天服三次。又一种说法是：以上药物切碎，每次用五钱，加水一盏半，煎煮至剩八分，去掉药渣，温服。出汗后病就会痊愈。尤本依照前一种煎服方法。这大概是古代的煎药方法；其中所说的“钱”和“盏”，是宋人改定的。《千金方》说：以上四味药切碎，用水一斗二升，煮到米熟烂，去掉药渣，再加入桂枝三两，煎取三升，分三次服。盖被使身体出汗。先发冷后发热的，服后可痊愈。《外台秘要》引用《千金方》的 方后注文。《伤寒论》说：使用粳米，就是未成熟的稻米。） 按：《圣济总录》中，有知母汤，用于治疗温疟、骨节疼痛，以及早晨发作、傍晚缓解，傍晚发作、早晨缓解的情况。（就是本方。） 《活人书》的白虎加苍术汤 用于治疗湿温而汗出较多。在白虎汤中，加入苍术三两。（此方出自《伤寒微旨》，也是仿照《金匮》中的白虎加桂枝汤。） 疟疾发作时寒多热少的，称为牡疟。用蜀漆散主治。（程本作“牝疟”，《医宗金鉴》也作“牝疟”。） 〔尤〕疟疾发作时寒多，并不是真正的寒证。这是阳气被痰饮阻遏，不能向外到达肌表，而只是伏藏在体内、停留于心间。心属于牡脏，所以称为牡疟。蜀漆能使疟病痰涎吐出。痰吐出后，阳气就能舒展。寒证也就痊愈了。之所以选用云母和龙骨，是因为蜀漆向上发越的药力很猛烈，恐怕会同时扰动心中的神气。考察尤氏的注释，论述很详细完备。只是对“牡疟”的解释，本来依据的是喻氏《法律》。这恐怕是不对的。《外台》引用本条说：张仲景《伤寒论》说：疟疾发作时寒多，称为牝疟。吴氏《医方考》说：“牝”是阴的意思，也是没有阳气的名称。所以寒多的疟疾称为牝疟。《医宗金鉴》说，这种说法是正确的：这里所说的牝疟，原文有脱漏简略之处。《内经》中已经讲得很详细，不再解释。现在考察《内经》，其中并没有牝疟的证候。这也是错误的。（《兰台轨范》说：这里似乎应当作“牝”字。但各版本都作“牡”字。姑且保留以待考证。） 蜀漆散方 蜀漆（洗去腥味 ○考察赵本，“洗”作“烧”，并非如此）；云母（烧炼二日一夜）；龙骨（等分）。

译以上三味药，捣成散剂。在疟疾尚未发作前，用浆水服半钱。○温疟，加蜀漆半分。临近发作时，服一钱匕。（〔原注〕有一方说云母，作云实。○浆水，《千金》作“酢浆”，《外台》作“清浆水”。《外台》作“清浆水”。尤氏本删去了“温疟”以下十四字。《千金》的注释说：《要略》不用云母，而用云实。） 〔程氏说〕蜀漆，就是常山的幼苗。配合浆水，能够使疟疾中的顽固痰涎吐出。三阴经的病邪，传行的道路较远，所以要在发作前服药，使药力进入阴分，以祛除病邪。属于心肺的病邪，传行的道路较近，所以要在即将发作时服药，使药力进入心肺，以祛除病邪。这个方剂能够使顽固痰涎吐出，并调和阴阳，所以牝疟、温疟，都可以服用。《医通》说：方剂后面有这样的文字：湿疟，加蜀漆半分。而坊间刻本误作“温疟”。这是大错。本条原本是因为病邪潜伏在髓海，所以称为牝疟。赵以德没有辨清“亥”“豕”这类字形讹误，却注释为病邪在心而形成牡疟。喻嘉言也沿袭他的错误加以论述。这难道不是智者的一次过失吗？考察危氏《得效方》说：寒热交替，身体沉重，心中烦闷、身体疼痛，并有胀满，称为湿疟。《丹溪纂要》说：病在三阴经，总称为湿疟。“湿疟”这个名称，古代经典和方书中无从查考，这里只见到这一处。因此，他的说法不能采用。何况“病邪潜伏在髓海”的说法，也没有见到依据。《仁斋直指》说：凡是疟疾将要发作以及正在发作时，都不能服药。服药应当在发作前两时辰。否则药力与病邪相互争斗，反而会转为更深的伤害。考察“在发作前服药”这句话，这就是后世所谓截疟的药物。《外台》记载了《广济》的常山汤：常山三两，用浆水三升，浸泡一夜，煎取一升。将要发作前一次服下，随后稍微呕吐，病就痊愈并停止发作。与本方相比，其用意大概相同。附录《外台秘要方》（程氏本和《医宗金鉴》，都没有收载附方。以下各篇也都如此。） 牡蛎汤 用于治疗牡疟。牡蛎（四两，熬制）；麻黄（去节，四两）；甘草（二两）；蜀漆（三两 ○《外台》说，如果没有蜀漆，就用常山代替。） 以上四味药。用水八升。先煎蜀漆和麻黄。除去上面的浮沫。煎至六升。再放入其余各药。煎取二升。温服一升。如果呕吐，就不要再服。〔尤〕按：此条是宋代孙奇等人所附。大概也是取蜀漆散的治疗意义。但从体外攻邪来说，药力更为猛烈。赵氏说：牡蛎能够软化坚硬、消散结块。能够软化坚硬、消散结块。麻黄：不只是能够发散寒邪，还能够宣发、疏越阳气，使阳气通达于体外。结块消散，阳气通畅，疾病自然就会痊愈。《外台秘要》说：张仲景《伤寒论》中说：寒多的牝疟，称为牝疟。用牡蛎汤主治。根据这一点，那么“牡”字就是“牝”字的讹误。这个方子在《外台秘要》中，列在蜀漆散之前。书中说：并且见于第十五卷。柴胡去半夏加栝蒌汤 用于治疗疟疾发作时口渴，也用于治疗劳疟。柴胡（八两）、人参、黄芩、甘草（各三两）、栝蒌根（四两）、生姜（二两）、大枣（十二枚）。以上七味药，用水一斗二升，煎取六升。去掉药渣后再煎，取三升。温服一升。每天服两次。〔徐〕《伤寒论》说：寒热交替发作，是因为少阳邪气处在半表半里。疟邪也处在半表半里，所以邪气进入而与阴气相争时就发冷，邪气 बाहर出而与阳气相争时就发热。这就是少阳证的表现。因此，称为少阳病而兼有其他经的证候，是可以的；但如果只说是其他经的病，完全不涉及少阳，那就不能构成疟疾了。所以小柴胡汤，也就是治疗疟疾的主方。出现口渴时，改用栝蒌根代替半夏，也是治疗少阳病的固定方法。攻邪与补益同时施行，所以也能主治劳疟。《外台秘要》说：张仲景《伤寒论》中说：疟疾发作时口渴，给予小柴胡汤去掉半夏、加入栝蒌根的方剂。《经心录》说：用于治疗劳疟。见于第十五卷。按：《巢氏病源》论劳疟证候说：凡是疟疾迁延日久而不痊愈的，就会表里都虚，外来的邪气尚未消散，正气也没有恢复。所以疾病虽然暂时缓解，稍微劳累一下就会再次发作。柴胡桂姜汤 用于治疗疟疾发作时寒多，只有轻微发热，或者只有寒冷而不发热。（〔原注〕服用一剂后如果发热…… ○俞本作“蒌”，不是“姜”。） 柴胡（半斤）、桂枝（三两，去皮）、干姜（二两）、栝蒌根（四两）、黄芩（三两）、牡蛎（二两，熬制）。甘草（二两，炙）。以上七味药，用水一斗二升，煎取六升。去掉药渣后再煎，取三升。温服一升。每天服三次。初次服药后会有轻微烦躁，再次服药后出汗，病就会痊愈。〔徐〕胸中的阳气，分散运行在肌肉之间。现在邪气阻滞了它，于是体表卫气的阳气，郁结潜伏在内守的阴气之中。至于被阻滞的营血，既因寒冷凝滞而不能散开，等到卫气运行于阳分二十五周，疾病就会发作。那侵入营分的邪气，既没有向外发出的热，而营分原本被阻滞，也不能向外发出而与阳气相争。所以寒多而热少，或者只有寒冷而不发热。小柴胡汤，本来是使阴阳两方面趋于平衡的方剂。由于寒多，所以加入桂枝、干姜，使治疗进一步偏向扶助阳气。这样，阻滞黏着的邪气，就可以被疏通了。又加入牡蛎，以软化坚硬的邪气结垒。这样阴阳就会豁然贯通，并通过大汗使邪气解除。所以说服一剂就有神效。（按：栝蒌根能够清除滞留的热邪。徐氏为什么没有解释这一点呢？） 按：此方，在《外台秘要》的疟疾篇中无法考见，原本出自《伤寒论》太阳篇中段。《医通》说。小柴胡汤。这是使阴阳两方面保持平衡的方剂。可以随着疟疾进退的情况而使用。加用桂枝、干姜。就是病势进展而偏从阳。如果加用栝蒌、石膏。就是病势退减而偏从阴。其他情况也可以依此类推。卷一　中风历节病脉证并治第五 医理论述一篇，脉象和证候三条，方剂十二首。凡是风邪所导致的疾病。通常会出现半身不能活动。有的只是手臂不能活动。这种情况属于痹病。脉象微弱而且频数。这是中风所造成的。〔鉴注〕关于风病。《内经》论述得很详细。只是它常常把风病和痹病合在一起论述。后世医家因此感到疑惑。所以仲景又说道。凡是风邪所导致的疾病。通常会出现半身不能活动。这就是《内经》所说的偏枯。有的只是手臂不能活动。这不是中风。而是痹病。这是因为痹属于阴病。脉象大多沉而涩。风属于阳病。脉象大多浮而缓。现在脉象微弱而频数。这是中风所造成的。脉微，说明正气虚弱。脉数。说明邪气偏盛。所以患风病中风的人。因虚弱而招致风邪的。没有不出现微弱脉象的。因热而生风的。没有不出现脉数而急的。〔沈注〕这里是在区分中风和痹病。风邪所导致的疾病。不是损伤卫气。就是侵入营气。所以通常会半身不能活动。意思是半身的气受到损伤，因而不能活动。如果只是手臂不能活动。这种情况属于痹病。“痹”就是闭塞的意思。意思是某一关节部位的气机闭塞，因而失去知觉。因此从脉象来诊察这种病。脉象一定微弱而频数。脉微，是阳气微弱。脉数，是风邪偏盛。这是中风所造成的。意思是风邪乘着虚弱侵入。随后使人半身不能活动。〔尤注〕风邪贯穿上下。所以会半身不能活动。痹病则闭塞在一个局部。所以只表现为手臂不能活动。