卷五　妇人产后病脉证治第二十一

译〔鉴氏〕产后腹痛，如果不烦闷，也不胀满，是里虚。如今腹痛而且烦闷胀满，不能安卧，是里实。这是气机郁结、血液凝滞而引起疼痛。所以用枳实破除气结，用芍药调和腹痛。枳实要炒到发黑，这是因为产妇的气并不充实。本方也主治痈肿脓疡，同样是因为血液被气机凝滞，日久便腐败化脓。用麦粥作为辅助，是担心损伤产妇的胃气。〔尤氏〕产后腹痛，并发展到烦闷胀满、不能安卧，可知是血液郁积而化热，而且是下部的病变影响并妨碍了上部。这与虚寒性【原文疑有缺字】痛不同。将枳实烧到发黑，能够入血分、推动瘀滞，与芍药合用，成为调和血脉、止痛的药剂。〔魏氏〕大麦粥，取其滑润而有利于血，并且还能补益胃气。枳实芍药散方：枳实（烧至发黑，但不要过度）芍药（等分）。以上两味药，捣成散剂。每次服一方寸匕，每日服三次。也主治痈肿。用麦粥送服。按：朱震亨说：产后禁用芍药。程氏辨析了这种说法的错误，非常正确。这里不再烦琐地引用。又按：前面的排脓散中，去掉桔梗，不用鸡子黄，改用麦粥，组方的意图与此方略为接近。所以也能治疗痈肿吗？老师说：产妇腹痛，按常规治法应当使用枳实芍药散。假如服后仍不痊愈，这是因为腹中有干涸的瘀血附着在脐下，应当用下瘀血汤主治。本方也主治月经不畅。〔鉴氏〕产妇腹痛，如果属于气结血凝，就用枳实芍药散调治。假如服药后仍未痊愈。这是热邪灼伤津血，使血液干涸。干涸的血结聚在脐下，因而疼痛。这不是枳实芍药所能治疗的。应当用下瘀血汤治疗。下瘀血汤。这是攻逐热邪、排下瘀血的方剂。也主治月经不通。这也是由于热邪灼伤血液，使血液干涸的缘故。下瘀血汤方 大黄（三两 ○赵本作二两）桃仁（二十枚）虫（二十枚，熬制，去足） 以上三味药。研成细末。用炼蜜调和，制成四丸。用酒一升。煎煮一丸。取八合。一次服下。新鲜的血就会排出，形状像小猪的肝脏。〔程〕虫。主治血闭不下。因为咸味药能使坚硬之物变软。大黄。主治排下瘀血。因为苦味药能疏泄积滞。桃仁。也能排下瘀血。因为其性滑利，能够除去停留的瘀滞。三味药合用。用来攻逐脐下干涸的血。〔魏〕这类同于抵当汤、抵当丸的功用。也主治月经运行不畅。:无非是疏通幽闭、消除积滞的治法。用酒调和制丸。是为了缓和药力，从下部逐渐治疗。〔徐〕既然说是新血。又说形状像小猪的肝脏。这应当是骤然凝结的血。考察徐氏《兰台轨范》说。“新”字应当作“瘀”字。这个说法很有道理。产后七八天。没有太阳表证。小腹坚硬而疼痛。这是恶露没有排尽。大便不通。烦躁，发热。诊察脉象，微微有实象。发热再次加重。午后烦躁而不进食。进食就说胡话。到了夜间便会痊愈。应当用大承气汤治疗。热邪在里。邪气结聚在膀胱。（见“病中”。○《脉经》。“烦躁发热”四字。作“病四五日，趺阳脉”六字。“食则谵语，至夜即愈”八字。作“谵语，利之则愈”六字。） 〔程〕太阳伤寒。热邪结聚在膀胱。就会形成蓄血。小腹坚硬疼痛。如今产后并不是太阳证。但小腹同样坚硬疼痛。这是恶血还没有排尽。热邪在里。邪气结聚在膀胱。应当使用下瘀血汤之类的方剂。如果大便不通。烦躁发热。那么热邪就不在膀胱。而是在胃中。诊察脉象，也呈现微微的实象。午后。是阳明经气渐盛的时段。在阳明经气将要旺盛的时候。所以发热、烦躁会再次加重。这样胃中就是有实邪了。胃中有实邪，就不能进食。因此进食就会说胡话。这会使胃中的实邪进一步加重。应当用大承气汤攻下。这一条前后次序有错乱。“热在里”八字。应当放在“恶露不尽”之后。原文没有“大承气汤”。却说要攻下膀胱中的血结。“至夜即愈”四字。是衍文。《脉经》中没有这四字。（《金鉴》同样如此。但认为“至夜即愈”。不是衍文。而认为“再倍”二字是衍文。） 〔鉴〕李氏说。这一段实际上包含两种证候。一种是太阳蓄血证。另一种是阳明里实证。由于古人的行文次序错综复杂。所以难以辨别。“无太阳证”。意思是没有表证。小腹坚硬疼痛。因为肝脏藏血。小腹属于肝经所循行的部位。所以血必然结聚在这里。坚硬和疼痛也就出现在这里。“恶露不尽”。这就是热邪在里。邪气结聚在膀胱。这就是太阳蓄血证。应当攻下，去除瘀血。如果大便不通，烦躁。脉象有实象，并且说胡话。这就是阳明里实证。发热再次加重。说明热邪在里。这种蒸蒸发热是从体表发出的。阳明经在申、酉、戌三个时辰最旺。午后申时是阳明经将要旺盛的时候。所以烦躁而不能进食。病在阳分，不在阴分。所以到了夜间就会好转。这是阳明腑病。应当用大承气汤攻下胃中的实邪。按尤氏说。大概是说，不只是下部有瘀血凝结。而且中焦也有热邪聚集。如果只治疗瘀血。却遗漏了胃的问题。那么即使瘀血排出，热邪也不会消除。甚至瘀血也未必能够排出。而且大承气汤中。大黄、枳实。都属于治疗瘀血的药物。仲景选用它们。大概是想一举两得吧。这种解释不可取。李氏的注释似乎更为恰当。产后中风。症状迁延数十天仍不见好。头部微微疼痛。怕冷，并且不时发热。心下感到闷。干呕，出汗。虽然病程已经很久，阳旦汤证仍然存在。可以给予阳旦汤。（原注：就是桂枝汤的方剂。见“下利”篇中。《脉经》作“妇人产后感受风邪”。“心下闷”。作“心下坚”。徐氏、沈氏作“产后中风，症状反复持续”。） 〔徐氏〕这一段讲的是产后中风。病情拖延而不痊愈。并且表里证候错杂出现。仍然应当祛除风邪。这里说的是中风中较轻的情况。病情数十天仍未解除。看起来似乎不应再从表证论治。然而头痛、怕冷、出汗。又不时发热。这些都属于表证。心下闷、干呕。这是太阳的邪气想要向内侵入。但里部尚未接受它。现在阳旦汤证仍然存在。为什么不可以给予阳旦汤呢？却因拖延不治而导致失误。按：阳旦汤。徐氏、沈氏、《医宗金鉴》。认为是桂枝汤加黄芩。但魏氏根据《伤寒论》“证象阳旦”条。认为是桂枝加附子汤。这两种说法都有错误。只有程氏依据原注，认为是桂枝汤，这才正确。《张氏医通》说。举这个医案和上文的大承气汤。作为表里证治的例子。产后中风。发热，面色正红。气喘而头痛。用竹叶汤主治。（“喘而”。《千金》作“喘气”。“头痛”。《圣济》作“头目昏痛”。） 〔尤氏〕这是产后体表有邪。而里气正虚的证候。如果攻治体表。气就会浮散，容易脱失。如果补益里部。表邪又往往不能解除。竹叶汤。用竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗。来解除体外的风热。人参、附子。用来固护里气，防止脱失。甘草、生姜、大枣。用来调和阴阳之气。使阴阳恢复平衡。这就是表里兼顾的治法。凡是风热邪气侵袭体表。而里气不固的。都可以按照这个方法取法。〔沈氏〕产后最容易转变为柔痉。所以发热、头痛。虽然属于太阳表证。但恐怕隐藏着痉病将要发生的征兆。因此方剂后面说。如果颈项强硬。加大附子一枚。按《医宗金鉴》说。再加入大附子一枚。

译应当有“病痉者”三个字。这样才与方剂相合。如果没有这三个字。那么人参、附子。用于中风发热的病人，难道可以吗？而且方剂又以“竹叶”命名。这又是什么意思呢？况且方中还有颈项强硬时使用大附子的文字。本篇有证候却没有方剂。由此可以知道，篇中必定有脱漏的文字。这个注释恐怕不对。这个方剂大概是为了防止痉病逐渐发生。如果已经直接发作痉病。那就很难奏效了。竹叶汤方。竹叶（一把。《千金》作“一握”）；葛根（三两）；防风（按：《千金》用二两）；桔梗、桂枝、人参、甘草（各一两）；大枣（十五枚）；生姜（五两）；附子（一枚，炮制。《活人书》不用附子）。（《千金方》作一握。）葛根三两，防风（按：《千金方》用二两），桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，大枣十五枚，生姜五两，附子一枚，炮制…… 用水一斗。煎煮后取二升半。用水一斗。煎煮至剩下二升半。分成三次温服。盖上被子使身体出汗。○颈部和项部强硬。用大附子一枚。将它劈成豆子大小的块。把前面药液煎煮时浮出的泡沫撇去。如果呕吐，加半夏半升。洗净。（《千金》：“分上”处，有“去滓”二字。没有“一枚”以下十二字。“前”字，赵本作“煎”。徐氏在“豆大”下面注说：应当是“入”字。按：根据徐氏的意见，应以“豆”字下面的句子为准。） 〔程氏〕产后血虚，容易出很多汗，又容易感受风邪，所以会发生痉病。现在症状中还没有发展到背部反张，只是发热、面红、头痛，这也是风痉逐渐形成的表现。所以使用竹叶来主治风痉。防风治疗内痉，葛根治疗刚痉〔原文“刚”后疑有脱字〕，桂枝治疗柔痉。生姜驱散风邪，桔梗祛除风痹。这些都是用辛味药来发散邪气的药物。邪气所聚集的地方，正气必定虚弱。辅以人参来固护卫气，用附子来温通经脉，用甘草来调和诸药，用大枣来帮助十二经脉。与这些祛风药同用，就能在发散邪气的同时兼顾补益。这是治疗产后中风的主要方剂。颈项强硬拘急，属于痉病。加附子来散寒。如果呕吐，这是风邪壅滞、气机上逆，加半夏来降逆。《张氏医通》说：这是桂枝汤，去掉芍药，加入竹叶、葛根、防风、桔梗、人参。因为方后所说的加附子，向来被混入方剂正文之中。按：《医通》记载这个方子时，去掉了附子。大概是依据《活人书》。又说：附子恐怕是方后所加的药，用于治疗颈项强硬，因为邪气在太阳经，拘束闭塞了筋脉。不能屈伸。所以使用附子，温通经脉、驱散寒邪。所谓撇去泡沫，是为了不让辛热之气向上浮动，从而助长虚阳上逆。如果邪气在胸中而出现呕吐，就加半夏治疗。上文说劈成豆子大小，是指放入前面所煎的药中。旧本作“如豆大”。现在依照徐忠可的意见加以订正。妇女在产乳期间身体虚弱，心中烦乱、呕吐、胃气上逆，应当安和中焦、补益正气，用竹皮大丸主治。（“乳”字，《脉经》作“产”。） 〔程氏〕胃是水谷、气血汇聚的海，是水谷和气血汇聚之处。产后血气虚弱，胃气便向上逆，所以出现心中烦乱、呕吐、胃气上逆。〔尤氏〕所谓妇女在产乳期间身体虚弱，出现心中烦乱、呕吐、胃气上逆，是指哺乳孩子的时候，气虚而火气偏盛，导致体内失调并向上逆行。按：“乳中”一词，大概是指正在产床上的时候。所以《脉经》写作“产中”。沈氏说：“乳”是指哺乳孩子的妇女。魏氏说：“乳”就是血。刚生产后血虚。沈氏说：“乳下”之下，应当有“闭”字。意思是乳汁闭塞而不能通畅。《金鉴》说：这一条的文义以及药物所针对的病证，都不详尽。张璐说：所谓“乳中虚”，是说哺乳时乳汁流失过多，这种说法也是错误的。竹皮大丸方 （《活人书》说：治疗虚烦，将它收载在男子诸方之中。） 生竹茹（二分）、石膏（二分）、桂枝（一分）、甘草（七分）、白薇（一分）。以上五味药，研成粉末，用枣肉调和制成弹子大小的丸。用饮料服一丸。白天服三次，夜间服两次。有发热的，白薇用量加倍。烦躁并气喘的，加柏实一分。《活人书》。柏实。作枳实。〔程氏〕竹茹性味甘、寒。用来消除呕吐。石膏性味辛、寒。用来消除烦躁、气逆。白薇性味咸、寒。用来治疗神志狂乱、迷惑及邪气。寒邪会使胸膈阻滞。用桂枝辅助，以宣通引导。寒邪会损伤胃气。用甘草辅助，以调和中焦。如果有热，就将白薇加倍。白薇性味咸、寒。能够清除热邪。烦躁、气喘。加柏实。柏实性味辛、平。能够治疗气喘。用枣肉制成丸剂，是为了统摄调和各种药物，从而安定中焦、补益正气。武氏《济阴纲目》说：中气虚弱者不可使用石膏。烦躁杂乱者不可使用桂枝。这个方剂用甘草七分，与其他药物各六分相配。又用枣肉制成丸剂，仍然只用一丸，以饮水送服。由此可以想见，组方的精妙之处，以及用药的困难，辨察虚实并不容易。仍然用饮水送服，尤其是担心补益虚弱反而加重虚损的祸患。使用这个方剂的人也应当深思这一点。产后腹泻，虚弱到了极点，用白头翁加甘草阿胶汤主治。（《脉经》。作“热痢，重下，新产虚极”。《千金》。“利虚间”。有“兼”字。） 〔尤氏〕伤寒发热、腹泻而里急后重的，用白头翁汤主治。药性寒凉可以制约热邪，味苦可以燥湿。这里同样是热痢而里急后重，但由于产后虚弱到了极点，所以加阿胶以救护阴液。甘草补益中焦，并使药汤生成，同时还可以缓和黄连、黄柏的苦味。按：《医宗金鉴》说：这一条的文字义理、证候和药物并不相合，所以不加解释。大概是因为患者虚弱到了极点，却使用了苦寒药物。白头翁加甘草阿胶汤方 （《千金》。称为白头翁汤。） 白头翁、甘草、阿胶各二两；秦皮、黄连（按：《千金》记载各二两）、柏皮各三两。以上六味药，用水七升，煎煮至剩二升半。加入阿胶，令其完全熔化。分三次温服。张氏《医通》说：伤寒厥阴证，发热、腹泻而里急后重的，使用白头翁汤。苦寒药可以治疗热证，并使肠胃坚固。这里是产后气血都虚，所以加用阿胶和甘草。然而腹泻是由于血液停滞。古人说：血液运行通畅，腹泻自然会停止。这个方剂难道只是治疗产后病吗？附方 《千金》三物黄芩汤 治疗妇女生产后仍在产褥之中，因头发未束、身体暴露而受到风邪，四肢感到非常烦热，并伴有头痛的，给予小柴胡汤。如果不头痛而只是烦热，用此汤主治。（《千金》。“烦”字，作“烦热”。） 黄芩一两，苦参二两，干地黄四两（《千金》作二两；二两以上。有“各”字）。以上三味药，用水六升，煎煮至剩二升。温服一升。会大量吐出、排出虫体。（《千金》。“六升”下有“去滓”二字。） 〔徐氏〕所谓“在草蓐”，就是还没有离开产房。所谓“自发露得风”，就是揭开覆盖的衣被，稍不谨慎而暂时感受了风邪。产后阴液亏虚，四肢在失血之后，阳气单独旺盛，又受到轻微风邪，于是感到非常烦热。但如果表邪较多，就会向上侵入而出现头痛，应当以病重在上焦来处理。所以用小柴胡汤和解。如果是从下部受到邪气，湿热凝结在下部，就一定会生虫。因为没有头痛，所以用黄芩清除热邪，作为主药。用苦参祛风杀虫，作为辅药。用地黄补益其元阴，作为佐药。说的是会大量吐出、排出虫体。这是说虫遇到苦参。一定会不得安宁。它可能从上面出来，也可能从下面出来。所以还不能确定。考察《别录》记载说。苦参能够除去潜伏的热邪。本方所使用的苦参。大概并不是为了杀虫。应当考察《千金》“伤寒杂治”门。

译《千金》内补当归建中汤，治疗妇女产后身体虚弱消瘦、气血不足。腹中像针刺一样疼痛不止。呼吸短促，气息少。有的少腹拘急疼痛，疼痛牵连到腰背。不能进食饮水。产后一个月内。每天服四五剂为好。能使人强壮。宜（《千金》。“刺”字作〔缺字〕。“中急”作“拘急”。没有“摩”字。宜作“方”。） 当归（四两），桂枝（三两），芍药（六两 ○《千金》作五两），生姜（三两 ○《千金》作六两），甘草（五两），大枣（十二枚 ○《千金》作十八枚）。以上六味药。用水一斗。煎煮取三升。分三次温服。一天内服完。如果虚弱严重，加饴糖六两。药汤煎成后，把饴糖放入火上。加热使饴糖融化。如果失血过多。崩漏所致损伤，或内出血不止。加地黄六两。阿胶二两。合计八味药。药汤煎成后放入阿胶。如果没有当归。用〔缺字〕代替。如果没有生姜。用干姜代替。（考察：“内衄”。《千金》作“内竭”。这是不对的。《千金翼》。与本条相同。《巢源》记载说。吐血有三种。一天之内发生鼻出血。出血像鼻衄一样。但不是从鼻孔流出。有时失血数升。甚至达到一斛。就是这种情况。“若无生姜”以下的内容。《千金》中没有。） 〔沈〕产后身体即使没有疾病。血海必然虚亏。如果中气充足充实。气血虽然虚弱。也容易恢复。或者由于后天不能生成血液。使血海得到充养。就会出现虚弱消瘦、气血不足。只是血海虚亏。至于经络的虚弱。那就更不用说了。由于气血运行不利。于是形成瘀血，腹中像针刺一样疼痛不止。冲脉、任脉、督脉、带脉内部虚弱。就会出现少腹拘急疼痛〔原文“摩痛”疑有误〕。疼痛牵连到腰背。脾胃之气虚弱。就会呼吸短促、气息少。不能进食饮水。所以使用桂枝汤。调和营气和卫气。加用当归，是为了更多地发挥补血的作用。如果虚弱严重，加胶饴。大力补益脾胃。从而生成气血。如果失血过多。发生崩漏损伤和内衄。这是血海中的真阴大亏。所以加地黄、阿胶来培补它。方剂后面的说明说。没有生姜。用干姜代替。这是在温补之中。又兼以引导补血药进入血分，使血液生成。其中的意义更加精妙。《张氏医通》说。按：这就是黄〔缺字〕建中汤的变通用法。那一方使用黄〔缺字〕。用来帮助固护体表的阳气。这一方使用当归。用来调和体内营血。这是两种不可改易的固定法则。《千金》芍药汤。是治疗产后少腹疼痛的方剂。就是小建中汤。使用胶饴八两。卷五　妇人杂病的脉象、证候及治疗第二十二。医论一篇，脉证合计十四条，方剂十四首。妇女患中风七八天。寒热交替持续出现。发作有一定的时间。月经恰好停止。这是热邪进入血室。她的血必然凝结。所以使人出现类似疟疾的症状。发作有一定的时间。以小柴胡汤为主方治疗。（方剂见“呕吐”篇中。○“来”。《伤寒论》。太阳篇下编。做成了。截断下…… （有“者”字。） 〔程〕妇人患伤寒、中风。六经传变的治疗条例。与男子采用同样的方法。只有月经正好来潮或正好停止时，以及热邪侵入血室，和妊娠期、产后，崩漏、带下等情况，治疗方法才有所不同。妇女月经来潮之时，正值血气虚弱、气力耗尽的时候，邪气便乘机侵入血室，与正气相互争斗，月经就因此停止，血液也因此凝结。血液凝结后，邪气与正气彼此争斗，患者一阵发冷、一阵发热，发作和停止都有一定时间。用小柴胡汤调和、解除表里邪气，并散除血室中的邪热。〔尤〕仲景只使用小柴胡汤，没有加入一味活血药，意思是说，热邪解除后，暂时凝结的血液自然就会自行消散。（详见《伤寒论辑义》太阳中篇。以下两条也同样如此。） 许氏《本事方》。小柴胡加地黄汤。用于治疗妇女和未婚女子，患伤寒而发热，或者发冷发热，月经恰好来潮，或者恰好停止，白天神志清楚，夜间胡言乱语，好像看见鬼一样。也用于治疗产后恶露刚来，却突然停止的情况。即在小柴胡汤中，加入生干地黄。辛亥年间，我寄居在毗陵。学官王仲礼的妹妹患了伤寒，发冷发热，一到夜间就像有鬼怪附身，过了六七天，忽然昏迷闭塞，喉中痰涎作响，像拉锯一样，牙关紧闭，闭着眼睛，不认识人，病势十分危急。于是请我去诊视。我说：刚开始得病时，是否正好遇上月经来潮？她的家人说：月经正要来，病发作后月经就随即停止了。经过一二天。便发冷发热。白天虽然安静，夜间却像有鬼怪作祟。从昨天起，痰涎滋生，已经不省人事。我说：这是热邪侵入血室的证候。仲景说：妇人患中风，发热怕冷，月经正好来潮，白天神志清楚，傍晚胡言乱语，好像看见鬼一样，发作有一定时间，这叫作热入血室。医生不明白这一点，给她使用峻烈的药剂，于是导致胸膈不畅，痰涎涌到胃脘，呼吸急促，气息上冲，昏沉不省人事。应当先化去痰涎，然后再清除热邪。我急忙给她服下一呷散，过了约两个时辰，痰涎排下，得以入睡，也恢复了神志。随后给她服用小柴胡加地黄汤，服了三剂，热邪就消除了，没有发汗，病也自行解除了。（一呷散，由大天南星一味药组成，选择腊月辰日炮制，详细内容见本书。） 妇人患伤寒，发热，月经正好来潮，白天神志清楚，傍晚胡言乱语，好像看见鬼一样，这就是热邪侵入血室。治疗时不要损伤胃气，也不要触犯上二焦，就一定会自行痊愈。（《脉经》注：“二焦”二字存疑。） 〔程〕患伤寒而发热，又正逢月经来潮的时候，寒邪便乘虚侵入，与血室中的气血相搏，邪气离开阳分而进入阴分，所以白天神志清楚，阴分受到邪气侵扰，因此傍晚便胡言乱语，好像看见鬼一样。“无”字，是禁止的说法，“犯胃气”是说禁止使用泻下法，“上二焦”是说禁止发汗、催吐，如今邪气在血室之中，就不适合采用发汗、催吐、泻下的方法了。上一章说发冷发热，像疟疾一样。所以使用小柴胡汤。用它来解除邪气。下文所说的是胸胁部胀满。症状像结胸一样。所以针刺期门穴。用来泻去实邪。本章则没有上面和下面所说的两种证候。似乎是在等待月经来行，使血排出。邪热便能随着血排出而解除。妇女患中风。发热，怕冷。月经恰好来潮。经过七八天。发热退去，脉象迟缓。身体变得清凉舒适。胸胁部胀满。症状像结胸一样。出现胡言乱语。这是热邪进入血室。应当针刺期门穴。根据实邪所在来取穴治疗。（《太阳下编》。有“得”字。其中有“之”字。） 〔程氏〕发热，怕冷。这是风邪在表。还没有进入里部。恰逢月经来潮。到了七八天。邪热便乘虚侵入体内。邪气入里后，表证就停止了。所以脉象迟缓，身体清凉舒适。胸胁，是 肝所分布的部位。《灵枢经》说：足厥阴经起根于大敦穴。会结于玉英穴。联络于膻中。它的正经，分布在胁肋部。因为肝脏藏血。邪气进入血室。所以使胸胁部胀满。症状像结胸一样。肝脏藏魂。热邪与阴气相搏。所以使人胡言乱语。期门穴，是肝的募穴。针刺此穴，以泻去其中的实邪。许氏《本事方》说：有一位妇女患热入血室证。医生没有辨识出来。使用了补血调气的药物。调养了几天。最终形成了血结胸。有人劝说仍使用前面的药物。