卷二　胸痹心痛短气病脉证治第九

译将以上药物捣碎，筛成散剂。每次服三钱。用浆水一中盏。加入薤白七茎。生姜半分。煎煮至剩六分。去掉药渣。稍温时频频服用。胸痹，心中有痞塞之气。气结聚在胸中。胸部胀满，胁下逆气向上冲击心部。用枳实薤白桂枝汤主治。人参汤也能主治。赵本。作“心中痞，留气结在胸”。徐本、沈本相同。《外台》作“心中痞坚，留气结于胸”。“逆”字下面。有“气”字。魏氏说：胸痹本来就是阳气衰微、阴气偏盛。心中有痞塞之气。气结聚在胸中。这正是胸痹的病状。再加上胁下的气。都逆行向上冲击心部。于是痰饮和水气。都乘着阴寒之邪。发动并向上逆行。胸部和胃部的阳气。就完全难以支撑抵抗了。所以使用枳实薤白桂枝汤。使阳气运行，开通郁结。温暖中焦，降逆气。还必须按照先后次序煎煮。使药物的气味协调融合。从而缓慢地荡除结聚的邪气。如果虚寒已经很严重。就不敢任意使用攻开破结之法。所以人参汤也能主治。用来温补阳气。使正气旺盛。邪气便会自行消退。这也是治疗胸痹从根本入手的一种方法。《张氏医通》说。这两个方剂。一个用于治疗胸中实痰向外溢出。用薤白、桂枝来疏解消散它。一个用于治疗胸中虚痰向内结聚。就用人参理中之法来调理清除它。同一种病有两种治法。要根据患者平素的禀赋来施治。这是两种都不能随意更改的治法。按：《千金》中的治中汤。胸痹方。另列为一条。《外台》也引用仲景《伤寒论》。治疗胸痹的理中汤。就是把它与人参汤合并。方剂后面的注文说。张仲景说。胸痹，心中痞塞坚满。停留的气结聚在胸中。胸部胀满。胁下的逆气向上冲击心部。理中汤也能主治。并引用范汪的记载。列出枳实薤白桂枝汤的方剂。名为枳实汤。方剂后面说。这是本于仲景《伤寒论》的方剂。枳实薤白桂枝汤方。枳实（四枚）、厚朴（四两）、薤白（半斤）、桂枝（一两）、栝蒌实（一枚，捣碎）。以上五味药。用水五升。先煎煮枳实、厚朴。取两升药液。去掉药渣。将其余各药一并放入。煮沸数次。分成三次，温服。（《千金》：用厚朴三两。薤白一斤。） 人参汤方 人参、甘草、干姜、白术（各三两）。以上四味药。用水八升。煎煮取三升。温服一升。每天服三次。〔程〕这就是理中汤。中气强盛，痞气就能消散。胸部满闷就能消除。胁部的气就能下降。人参、白术用来补益脾气。甘草、干姜用来温暖胃气。脾胃得到调和。上焦的气就能宣通舒展。胸痹也就会痊愈。胸痹。胸中的气受到阻塞。呼吸短促。用茯苓杏仁甘草汤主治。橘枳姜汤也可主治。（《千金》：《外台》：没有“橘枳姜汤也可主治”七字。） 〔鉴〕胸痹。胸中拘急疼痛。这是胸痹较重的情况。胸中的气受到阻塞。这是胸痹较轻的情况。〔程〕膻中是气汇聚的海。痹阻发生在胸中。就会出现气塞和呼吸短促。《神农经》说：茯苓主治胸胁间气机上逆。杏仁主治使气下降。甘草主治寒热邪气。这些药合用，是治疗较轻胸痹的方剂。茯苓杏仁甘草汤方 （《千金》：名为茯苓汤。《外台》：引用《千金》。方剂后面说：《仲景伤寒论》中也有相同记载。） 茯苓（三两）、杏仁（五十枚）、甘草（一两）。以上三味药。用水一斗。煎煮取五升。温服一升。每天服三次。如果病未痊愈，就继续服用。《外台》。《古今录验》。治疗气突然发作、胸部胀满而拘急的方剂。在原方中。去掉甘草。加入橘皮。橘皮枳实生姜汤方 （《千金》：没有方名。《外台》：作橘皮枳实汤。） 橘皮（一斤 ○《外台》作半斤）；枳实（三两 ○《外台》作四枚）；生姜（半斤）。以上三味药。用水五斤。煎煮取二斤。分成两次，温服。（〔原注〕《肘后》：《千金》说：治疗胸痹。胸中好像胀满、噎塞。有隐隐如发痒的感觉。咽喉中涩而干燥，并有唾沫 ○《外台》：引用《仲景伤寒论》。主治与《肘后》《千金》相同。方剂后面说：《肘后短剧》。《文仲》。《深师》。《范汪》。《古今录验》。《经心录》。《千金》记载相同。） 〔程〕气塞、呼吸短促。如果不用辛温药物。就不足以使气机运行。橘皮、枳实、生姜性辛温。三者都是使气下降的药物。《内经》说：病情有缓有急。方剂有大有小。这里是胸痹病情较缓。所以采用一味为君、两味为臣的小方。胸痹有缓有急的情况。用薏苡仁附子散主治。（《外台》：引用《古今录验》时，“痹”字下面有“偏”字。） 〔程〕寒邪侵入上焦，就会疼痛拘急。疼痛拘急，神气就会归聚于此。神气归聚，气就会聚集。气聚集，寒邪就会消散。寒邪消散，疼痛就会缓解。这就是胸痹有缓有急的原因。也就是心痛时发时止的道理。薏苡仁用来除痹并使气下降。大附子用来温暖中焦、驱散寒邪。〔鉴〕李〔缺字〕说：所谓缓急。就是有时疼痛缓解而暂时停止。有时疼痛加急而再次发作。薏苡仁能入肺，疏利肺气。附子能温暖中焦，运行阳气。制成散剂服用。这样药效就会更快显现。我考察“缓急”的“缓”字。有人认为这是“绞”字的讹误。这种说法似乎有道理，但实际上不对。《外台秘要》。记载了治疗胸痹、心下坚硬痞满及缓急的方剂四首。《圣惠方》也相同。由此可知，程氏、李氏的解释是正确的。薏苡仁附子散方 薏苡仁（十五两），大附子（十枚，炮制）。以上两味药。捣碎制成散剂。每次服方寸匕。每天服三次。我考察《外台秘要》。它引用《古今录验》。其中记载了薏苡仁散两首。第一首方。使用薏苡仁五百枚。甘草三两。后一首方。与本方相同。只是使用薏苡仁一千五百枚。说这首方出自僧深。范汪所载也相同。仲景的方剂。使用薏苡仁十五两。《圣惠方》。薏苡仁散。治疗胸痹、心下坚硬痞满以及缓急。薏苡仁（二两），附子（二两，炮制），甘草（一两，炙）。以上药物捣碎，过筛制成散剂。每次服三钱。用水一中盏。加入生姜半分。煎煮至剩六分。去掉药渣，稍温时频频服下。心中痞满。各种气逆导致心中如悬物般疼痛。用桂枝生姜枳实汤主治。（《肘后方》删去“痛”字。其中有“心下牵急懊痛”六字。） 〔程〕“心中痞满”。就是胸痹。“各种气逆”。例如胁下的逆气向上冲击心胸之类。邪气单独停留在上部。就会出现心中如悬物般的疼痛。枳实用来消除痞满。桂枝用来降下逆气。生姜用来疏散气滞。〔尤〕“各种气逆”。包括痰饮和客气等病邪而言。“心中如悬物般疼痛”。是说仿佛悬挂着的物体摇动而产生疼痛。这是逆气所造成的。〔鉴〕心中有悬空感，并出现空虚般的疼痛。就像空中悬挂着物体。物体摇动，因此产生疼痛。使用桂枝生姜枳实汤。以疏通阳气，破除逆气。疼痛停止，痞满也就消除了。潘氏《续焰》说。“悬”是悬挂、悬置的意思。病邪不在胃中。而是悬留在腹部和胁肋之间。桂枝生姜枳实汤方 （《外台秘要》。记载《仲景伤寒论》。心下有悬挂般的疼痛。各种气逆而正气大虚者，用桂心生姜枳实汤。方剂与本方相同。）

译桂枝、生姜（各三两），枳实（五枚。○徐氏、沈氏、尤氏作“五两”；《外台秘要》有“炙”字。） 以上三味药。用水六升。煎煮至剩三升。分三次温服。《千金》桂心三物汤 治疗心下痞满、各种气逆以及悬挂般的疼痛。桂心（二两），胶饴（半斤），生姜（二两）。以上药物切碎。用水四升。先煎煮其中两味药。取药液三升。去掉药渣。加入胶饴。分三次服用。心痛一直贯穿到背部。背部疼痛一直贯穿到心胸。用乌头赤石脂丸主治。〔鉴〕心痛贯穿到背部。尚且还有疼痛时止时作的时候。所以用较为平和的栝蒌薤白白酒加半夏汤来治疗。本条所说的心痛贯穿到背部。背部疼痛贯穿到心胸。是疼痛连续不断、没有休止。这就属于阴寒邪气过盛。阳气的光明渐渐将要熄灭。不是薤白白酒所能治疗的。所以用乌头赤石脂丸主治。方中的乌头、附子、蜀椒、干姜是一类药物。药性都大辛大热。除此之外没有别的作用。只是猛烈地驱逐阴邪。李氏说。心痛发生在内而贯穿到背部。就是由内向外传达。背部疼痛发生在外而贯穿到心胸。就是由外向内侵入。所以既有附子温阳。又使用药性迅猛的乌头。并以干姜辅助运行阳气。大力驱散寒邪。以蜀椒辅助降逆气。大力疏开郁滞。只是担心药力过于猛烈地发散、开通。所以又佐以赤石脂入心，以固涩并收摄阳气。以收摄阳气。赤石脂丸方 （《外台》：引《仲景伤寒论》说：《千金》、《必效》、《文仲》、《范汪》、《经心录》等记载相同。） 蜀椒（一两，另一法用二分；○《外台秘要》作二分。乌头一分（炮制），附子半两（炮制；另一种说法用一分）。干姜（一两，另一法用一分；赤石脂（一两，另一法用二分；《外台》作二分） 以上五味药，研成细末，用蜂蜜制成丸，丸大小如梧桐子。饭前服一丸，每日服三次。如果没有效验，就逐渐增加服用量。（《千金》记载：名为乌头丸，用乌头六铢。附子、蜀椒各半两。注中说：《范汪》记载：不用附子。《崔氏》记载：加入桂半两，共为六味药。） 《外台》说：这个方子是丹阳有一位隐士，出山时说：我得到的是华佗的方法。如果长期患心痛，每天早晨服三丸，逐渐增加到十丸，服完一剂，此后终身不再发作。九痛丸 治疗九种心痛。（《外台》：引《千金》记载：名为附子丸。徐本：标作“附方”二字。沈氏同意这一说法。程氏说：这不是仲景的方剂，这些说法都是如此。） 附子（三两；○《千金》用二两。生野狼牙一两，炙至香。○《千金》用生野狼毒四两，《外台秘要》同。人参、干姜、巴豆、吴茱萸各一两；巴豆去皮、去心，熬制后研成脂状。《千金》用干姜二两） 以上六味药，研成细末，用炼蜜制成丸，丸大小如梧桐子，用酒送服。体质强壮的人初次服三丸，每日服三次。体质虚弱的人服二丸。兼可治疗突然中恶，腹部胀痛，口不能说话；又可治疗多年积聚的寒邪，寒邪流注而引起的心胸疼痛，以及寒气向上冲逆、气息上逆，从马上跌下、从车上坠落所致的血证等，这些病都可以用它治疗。饮食禁忌依照通常的方法。（“冲”字，赵本：作“肿”，不是“冲”。） 〔程氏〕所谓九痛，一是虫心痛，二是注心痛，三是风心痛，四是悸心痛，五是食心痛，六是饮心痛，七是冷心痛，八是热心痛，九是去来心痛。（考察以上内容，见于《千金》原方的主治记载。） 虽然分为九种，但都不外乎因积聚、痰饮、瘀血、虫注和寒冷所形成。附子和巴豆，能够驱散寒冷，攻破坚硬的积块。野狼牙和吴茱萸，能够杀虫、除去虫注，并消除痰饮。干姜和人参，能够调理中焦之气，使胃脘和顺。这些药合用可以治疗九种心痛；巴豆还能祛除邪气、杀灭鬼魅，所以能够治疗中恶、腹胀痛，以及口不能说话，多年积聚的寒邪，寒邪流注所致的心胸疼痛，和寒气向上冲逆。这些病都适宜使用辛热药。辛热药能够推动血行并破除瘀血。从马上跌下、从车上坠落，导致血液凝结、形成瘀积的人，所以也都适宜使用这些药。卷二　腹满、寒疝、宿食病的脉象、证候及治疗　第十 医论一篇，脉证十六条，方剂十三首 趺阳脉微弱而弦，按常理应当出现腹部胀满。如果不胀满，必然大便困难。两〔处〕疼痛。这是下焦虚寒之气向上所致。应当服用温热性的药物。（《脉经》作“必下”，并有“下部闭塞大”五字。《千金》相同。《千金》：作“这是虚寒之气从下向上”。赵本：（“当”字脱落。） 〔尤〕趺阳脉就是胃脉。脉象微微弦，是阴的表现。这是阴邪加在阳气之上。脾胃受到阴邪侵袭。就会形成腹部胀满。假如不发生腹满，阴邪必然从旁攻入两胁。并向下闭塞肛门。于是出现大便困难和两胁疼痛。但是，这种寒邪不是从体外侵入的。而是从下部向上发展。所以疾病是从体内产生的。这就是所说的肾虚，寒气便在体内发动。因此不应当用发散法，而应当用温法。〔程〕如果是寒邪结实。就应当用后文所说的温性药物攻下。患者腹部胀满。按压腹部不痛，是虚证。按压疼痛，是实证。可以用攻下法治疗。舌苔发黄而尚未攻下的。攻下以后，黄色舌苔自然会消退。（《玉函》作“伤寒”。删去“下”字。另有“宜大承气汤”五字。） 〔沈〕这是用手按压来辨别腹满的虚实。按压不痛。说明腹内没有痰、食积或燥屎阻塞停滞。由此便知道是虚寒所致的胀满。应当使用温性药物。如果按压疼痛。就是从体外按压。而触及体内结聚的食积、痰和燥屎。这样就知道是内实。这种情况可以用攻下法。同时又可根据舌苔发黄来进一步确定虚实。如果舌头上有黄色舌苔。就是湿热在体内蒸腾。说明此前还没有攻下过。必须攻下。这样黄色舌苔自然会消退。胀满也会自行消除。舌上没有黄色舌苔。就是接近虚寒证。也就不能采用攻下法了。〔魏〕无形的虚气造成痞塞。按压时就没有实物可触及。怎么会疼痛呢？假如夹杂着有形的实物而成为病患。例如胃中有宿食。或少腹有疝气之类。按压时就能触到实物。它阻碍在脏腑一侧。哪有不疼痛的呢？所以按压时是否疼痛。就是判定病证虚实的方法。张氏《伤寒集注》说。胃脘部按压时疼痛。张氏《伤寒集注》中说。胃脘中部按压时疼痛。世上的医生便认为这是有食积。胃是水谷汇聚之处。又是主管储藏饮食的脏腑。胃中如果果真有食物。按压时一定不会疼痛。不妨试试按压吃得很饱的人的腹部，看是否疼痛。只有邪气在体内结聚。正气不能通过膈部上下出入。按压时才会疼痛。又有胃中没有水谷精气。脏气虚弱而向外浮散。按压时也会疼痛。如果不仔细辨别邪正和虚实。一概说成有食积。伤害患者的情况必然很多。而且所谓按压，是用轻而虚的力量平缓按压。如果不得其法。反而加重手上的力量。没有不感到疼痛的。腹部胀满有时减轻。过后又恢复原状。这是寒证。应当给予温性药物。（《脉经》作“减下”。另有本子在“下”字之前还有一个“减”字。） 〔徐〕腹部胀满有增有减。就不是脏腑真气黏滞不解的病。所以得到阳气就减轻。遇到阴气就加重胀满。因此说这是寒证。应当使用温性药物。〔程〕腹部胀满持续不减。所以用承气汤攻下。这里说腹满时减。说明寒气有时聚集，有时消散。应当给予温性药物来驱散寒气。考证：《医宗金鉴》说。本篇没有治疗虚寒腹满的方剂。“当与温药”之下。应当有“宜用厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗”十四个字。这一定是篇章脱漏。阅读《伤寒论·太阴篇》便可知道。这种说法看来并不恰当。患者身体瘦弱，面色萎黄。