卷三　痰饮咳嗽病脉证并治第十二

译〔程〕连绵不断的称为“涎”。轻浮而白的称为“沫”。涎是津液所化成的。沫是水饮内停所形成的。水饮在肺经中酿积，就会吐出。吐得多了，津液也会枯竭。所以想要喝水。水饮停留在脾部。气少，身体沉重。〔徐〕脾主管肌肉。而且脾厌恶湿邪。受到水气影响。就会濡滞不利，身体因此沉重。脾的精气不能运化。于是中气不足。因而倦怠乏力、气少。水饮停留在肝部。胁下支撑胀满。打喷嚏时疼痛。〔程〕肝脉分布在胁肋。所以胁下会支撑胀满。水饮停留在肝部。于是肝气条达疏泄的性质被水饮郁滞。肝气向上走到鼻咽部。到达蓄门后从鼻孔排出。因此发生喷嚏。打喷嚏时，疼痛牵引到胁部肌肉。所以会打喷嚏并疼痛。水饮停留在肾部。心下悸动。〔程〕水饮停留在肾部。于是肾气上凌心脏。所以心下会出现有力而急促的悸动。如果心下有停留的水饮。患者背部会有手掌大小的一片寒冷感。（“手”字。原本。作“水”字。现在根据各本改订。徐氏、沈氏、尤氏。作“掌”字。） 〔尤〕所谓留饮。就是痰饮停留而不消退。背部像手掌那么大的一片寒冷感。是因为水饮停留的部位。阳气不能到达那里。〔程〕各经阳气从胸中接受。然后转而运行到背部。心下有停留的水饮。阳气就受到压抑阻遏，不能运行。所以背部会有手掌大小的一片寒冷感。这是说并不是整个背部都寒冷。《医学六要》。仲景说：心下有停留的水饮。患者背部会厌恶寒冷。冷得像冰一样。茯苓丸。茯苓一两。半夏二两。枳壳五钱。风化硝二钱半。共研成末。用姜汁制成糊，做成桐子大小的丸。用姜汤送服三十丸。） 考察这里指的是指迷茯苓丸。可是为什么要引用仲景的话呢？另外，王隐君的滚痰丸主治中。有脊背上出现一条像线一样的寒冷感这一症状。也与这里所说的相同。所谓留饮。胁下疼痛，牵引到缺盆。一咳嗽，疼痛就立即停止。（原注：一作“转甚”。） ○考察《脉经》。《千金》。作“转甚”。程金鉴采纳了这一说法。） 〔程〕缺盆，是 五脏六腑气血通行的道路。所以水饮停留在胁肋之下，疼痛向上牵引至缺盆，牵引到缺盆就会咳嗽，咳嗽时疼痛又牵引到胁肋之下，而且更加剧烈。这属于悬饮。更加剧烈。另一本作“辄已”。没有咳嗽而胁肋下疼痛，牵引到缺盆就立即痊愈的情况。胸中有停留的水饮，患者气短而口渴，四肢各个关节都疼痛，脉象沉的，是有停留水饮。（从“脉沉”以下，程氏分作另一条。） 〔程〕胸中，属于上焦。如今被停留的水饮阻隔，气因此运行不畅而气短。津液不能向上输布，所以口中就会干渴。水饮属于湿邪一类，流注到关节，所以四肢各个关节都会疼痛。医经说：脉象出现各种沉脉的，应当考虑体内有水。所以脉沉是水饮所致。〔尤〕四肢各个关节疼痛，是风、寒、湿邪停留在关节。如果脉不浮而沉，又有气短、口渴，就可知道是停留的水饮致病，而不是从外部侵入的邪气。膈以上有痰病，胸闷、气喘、咳嗽、呕吐，发作时出现寒热，背部疼痛、腰部疼痛，眼泪自行流出，患者身体阵阵振动，剧烈得[缺字]。一定有伏饮。（“病痰”，《脉经》、《千金》作“之病”。《脉经》注说：“眼泪自行流出”，一作“眼花眩晕”。） 〔尤〕伏饮，也是痰饮潜伏在体内而平时没有察觉的情况。发作时才开始显现。身体发热，背部疼痛，腰部疼痛，看起来像外感病。同时还出现气喘胸闷、咳嗽吐痰，那么就是《活人书》所说的痰病，能够使人怕冷发热，症状类似伤寒。眼泪自行流出，身体阵阵振动的，是水饮发作并向上逼迫津液通道，从外部侵扰经脉通道。考察《金鉴》说：这就是现在有时遇到秋寒，有时感受春风，一发作就必然气喘胸闷、咳嗽吐痰，痰多并出现寒热，背部疼痛、腰部疼痛，咳嗽剧烈时眼泪自行流出，咳嗽严重时身体阵阵振动。世俗所说的哮喘病。如今考察哮喘，没有见到身体阵阵振动[缺字]的人。所以缺少的字无法解释。大概是因为其中有不妥之处吧。何况哮喘，本来就是前篇所说肺胀中的一种证候，与这里的病证自然不同。患者饮水，饮水过多通常必然突然气喘胸闷。凡是进食少而饮水多，水液停留在心下，严重的就会心悸，轻微的则气短。脉象两侧都弦，是寒邪，多是大泻之后正气虚弱。脉象只有一侧弦，是水饮。（《千金》、《外台》作“虚下”，有“耳”字。从“脉双弦”以下，程氏分作另一条，《金鉴》也相同。是。沈氏、徐氏，没有“喜”字。程氏、魏氏和《金鉴》，作“大泻之后里虚”。） 〔程〕饮水过多，水气就会泛溢到胸膈，必然突然气喘胸闷。凡是进食少而饮水多，胃土就不能输布精气。严重时水饮必然停在心下而引起心悸，轻微时则充塞在胸膈，因而出现气短。〔鉴〕凡是患者进食少而饮水多，属于消渴病。小便不利的，属于留饮。留饮，就是现在所说的水饮停积之病。〔尤〕水液溢入肺中，就会出现喘促、胸闷。水饮停留在心下的，病情严重时，水气上凌于心，就会心悸。病情较轻时，肺气被水饮压抑，所以呼吸短促。所谓双弦脉，就是两手的脉都呈弦象。这是寒气遍布全身的表现。所谓偏弦脉，就是只有一只手的脉呈弦象。这是水饮之气偏聚于一处。徐氏按语说：有时一只手上会出现两条脉，也称为双弦脉。这类情况多见于元气不强壮的人。他们往往常见这种脉象。这也属于虚证。适愚大致采用温补中气的方法，同时化痰，药物一用便见效而痊愈。这段说法本于吴氏《脉语》所说的“双弦脉”：脉搏到来时，像牵引着两根线一样。不过，这与《内经》所说的“双弦”含义并不相同。肺饮的脉不呈弦象，只是苦于喘促、气短。（“苦”字，《脉经》《千金》作“喜”，即“喜欢”或“容易”之意。） 〔尤氏〕肺饮，是水饮停留在肺中的病证。五脏之中，只有肺会发生肺饮，因为肺虚而能够容纳水饮。肺主气，主管呼吸。所以会苦于喘促、气短。肺病的症状已经明显，即使脉象不弦，也可以知道其中有水饮。支饮也会喘促，不能平卧，并且伴有气短。但它的脉象是平和的。（“卧”字，《千金》《外台》作“眠”，即“睡眠”。） 〔尤氏〕支饮向上附着于肺，便与肺饮相同。所以同样会喘促、气短。它的脉象也平和，不一定呈弦象。按语说，后面第十四条讲：咳嗽患者的脉象呈弦，说明体内有水。咳嗽本来就是肺病，而水也就是水饮。既然如此，其脉又呈弦象，这里却说肺饮的脉不弦，支饮的脉平和，实在不清楚这是什么意思。按语说，“脉平”这一句，各家注释纷乱不一，大多属于牵强附会。尤氏对此也没有作出明确解释。可以说是独到的见解了。患有痰饮病的人，应当用温性药物调和治疗。〔沈氏〕这句话是说，痰饮属于阴证，所以应当使用温性药物。脾失去健运功能，水湿便酿成痰饮。痰饮的性质属于湿，并且属于阴邪。所以应当用温性药物调和它。也就是扶助阳气，使脾能够胜任湿邪。让阳气恢复运化功能，湿邪自然就会消除。〔魏氏〕说“调和它”，就不是一味地温补，其中也可以使用行气、消导之类的药物。但总的治疗原则仍归属于温药的范围，所以才称作“调和它”，不能说成是“补益它”。因为痰饮这种邪气，是由于正气虚弱而形成的，但痰饮又是实际存在的病理产物，因此必须稍加疏通、引导。总之，治疗原则不出“用温药调和它”这六个字。其中的治疗方法已经说尽了。《外台》引用范汪的话说：患痰病的人，应当用温性药物调和治疗。半夏汤，就是《千金》中的小半夏汤。附在后面。

译心下有痰饮，胸胁部有支撑胀满感，眼睛眩晕，用苓桂术甘汤主治。（《脉经》作“甘草汤”。） （此处异文为“甘草汤”。） 〔徐氏〕心下有痰饮，这里所说的心下并不就是胃，而是指胃的上方、心的下方，属于上焦所主管的部位。只是因为气中夹有寒湿等阴邪，向上冲到胸部和胁部，于是形成支撑胀满。所谓“支”，就是像被撑住一样固定不去，类似痞块的状态。阴邪压抑、阻遏阳气上升，眼前出现发黑的颜色，所以发生眩晕。苓桂术甘汤，正是所说的温性药物。桂枝和甘草性温，能够温化气机；白术性温，能够健运脾气；茯苓性平而能向下行，用来消除水饮之气。方中茯苓用量最多，因此让它担任君药。《灵经·脉篇》说：心包络经脉发生异常，就会出现胸胁部支撑胀满。心中剧烈悸动。茯苓桂枝白术甘草汤方 《千金》记载：称为甘草汤。茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。以上四味药。用水六升。煎煮至剩三升。分三次温服。小便就会通利。《圣济总录》。茯苓汤。用于治疗三焦有水气。症见胸胁部胀满、眼花眩晕。即本方。气短而有轻微的水饮。应当从小便排除它。用苓桂术甘汤主治。方剂见上文。肾气丸也可以主治。方剂见《妇人杂病》中。〔徐〕所谓气短而有轻微水饮。就是上文所说的“水饮轻微，所以气短”。然而支饮、留饮，以及水停留在心下，都可以导致气短。总的来说，都是水饮停留在心下。所以说应当从小便排除它。〔尤〕气被水饮压抑，就会气短。若想使气机运行，必须先除去水饮。水饮属于水液一类。治疗水饮，必须从小便排除它。苓桂术甘汤，通过补益脾土之气来运行水液。肾气丸，通过温养阳气来化解阴水。虽然两方所主治的情况不同，但都能使小便通利。按：喻氏《法律》说：苓桂术甘汤，主治水饮在阳分，表现为呼气短促。肾气丸，主治水饮在阴分，表现为吸气短促。因为呼气由心肺发出，吸气则进入肾和肝。这种说法十分确切。其实，苓桂术甘汤，用于治疗肾阳不足，不能运行水液，导致轻微水饮停留在心下而气短。肾气丸，用于治疗肾虚、不能固摄水液，导致水液泛溢于心下而气短。必须观察患者的形体和脉象，再进行治疗。同一证候有两种方剂，各有各自的主治范围。它们的区别大概就在这里吧。严氏《济生方》说：有的患者喜欢吐出痰和唾液，服用八味丸，竟然能够见效，其中也是有道理的。王叔和说：肾寒的人唾液多。肾是主管水液的脏腑，肾能够固摄水液。肾气温和，水液就会向下运行。肾气虚寒，邪水就会向上泛溢。其中使用山茱萸、山药之类，取其补益作用。附子、肉桂，取其温阳作用。茯苓、泽泻，取其利水作用。这个道理也是恰当的。患者脉象沉伏，想要自行腹泻，腹泻后反而感到舒快。虽然腹泻了，心下却又继续坚硬胀满，这是因为留饮将要排出的缘故。用甘遂半夏汤主治。《脉经》《千金》《外台》：“反上”。其中有“者”字。〔魏〕患者脉象沉伏，这是被水邪压迫阻滞所致。气血不能通行，所以脉反而沉伏而不能显现。患者想要自行腹泻，腹泻后反而感到舒快。水液趋向湿处并向下流行，向下排泄只是暂时减弱了它的势头，所以暂时感到安适。然而腹泻不久，心下又继续坚硬胀满，这是因为水邪有根蒂，被某种力量维系着。不能只顺着向下泄利的势头，就认为可以把它消除。所以说：这是因为留饮将要排出的缘故。阴寒之气构成了基础，水饮之邪形成了巢穴，若不采用攻破并引导水液下行的方法，就不能治疗。按：《医宗金鉴》说：“这是留饮，将要排出的缘故”这句话，应当放在“腹泻后反而感到舒快”之下。这一定是传抄造成的错误。因为这句话是解释上文的，所以一定不是传抄造成的错误。甘遂半夏汤方 《外台》：引用《千金》说：这是张仲景《伤寒论》中的方剂。甘遂（大粒的三枚），半夏（十二枚，用水一升煮，取半升，去掉药渣），芍药（五枚 ○《千金》作二枚，《外台》作一两），甘草（如手指般大的一枚，炙制；一本作“无” ○《千金》作一枚，大小如手指。用水一升煮，取半升。按：一本作“无”字，未详。以上四味药。用水二升。煮取半升。去掉药渣。加入蜂蜜半升，与药汁混合。煎煮至八合，一次服下。《千金》作：以上四味药，用蜂蜜半升加入两种药汁中。合计得到一升半。煎煮至八合，一次服下。按：《千金》的记载近于此说。〔程〕停留的水饮，应当使它运行。用甘遂来攻决水饮。结聚的痰饮，应当使它消散。用半夏来消散痰饮。甘遂的药性能够直达病所。恐怕它行水过于峻猛。所以用甘草和白蜜的甘味使药性缓和。用芍药的酸味收敛。虽然甘草与甘遂药性相反。实际上却能相互配合发挥作用。这就是“酸味收敛、甘味缓和”。用以约束药力的方法。《灵枢经》说：调和约束药方，就像扎紧袋口一样。大概说的就是这个意思吧。〔尤〕甘草与甘遂药性相反。却把它们同时使用。大概是想让它们交战一番。从而使停留的水饮全部排去。这是因为相互激发，反而能够相互成就。芍药和白蜜。不只是能够安和中焦。还能够缓和药物的毒烈之性。脉象浮、细而滑。这是饮邪受到损伤。〔鉴〕凡是饮病出现浮、细、滑脉的。属于痰饮发病的初期。是水邪尚未深入的脉象。李氏说：饮病的脉象应当沉。如今脉浮，是水邪在肺中的缘故。〔徐〕这里不说“有饮”。而说“伤饮”。可见这是突然受到外来水饮损伤。并不是水饮停留积聚所致。脉弦而数，有寒饮。冬夏两季都难以治疗。〔尤〕脉弦而数，同时有寒饮，说明病情与脉象相反。正如魏氏所说，饮邪本身属寒。却又夹带着自身的热邪。凡是病情与脉象相反的。必然会相互牵制；冬季 便是时令的寒气助长寒饮。想用温热药攻治。脉数就必然会更加严重。夏季则时令的热气助长脉数。想用寒凉药治疗。寒饮又会成为妨碍。所以说难以治疗。按：这一条难以解释。《医宗金鉴》把“数”改作“迟”。这就太过分了。脉沉而弦。这是悬饮在体内停留并引起疼痛。○患悬饮病。主治用十枣汤。〔鉴〕赵良说：脉沉，说明病在里。凡是弦脉。可见于疼痛、饮邪或痰癖。悬饮结聚成积。在体内引起疼痛。所以脉象表现为沉弦。〔尤〕脉沉而弦。说明饮邪之气聚集在体内。饮邪聚集在体内。气机冲击它，就会产生疼痛。〔徐〕主治采用十枣汤。甘遂药性苦寒。能够泻除经络通道中的水湿。而且药性更加迅猛，能够直达病所。大戟药性苦、辛而寒。能够泻除脏腑中的水湿。是攻逐涎饮的主药。芫花药性苦温。能够破除水饮积聚的巢囊。所以说，攻破痰癖必须使用芫花。与大枣合用。大戟配伍大枣。就不会损伤脾。因为悬饮本来就是突然形成的病证。所以攻治它不忌讳药力峻猛而迅速。如果稍稍缓和药力，病就会转为水气、喘息和浮肿。《三因方》。把十枣汤的药物研成末。用枣肉和成丸剂来治疗。可以说是善于灵活变通了。十枣汤方 《外台》。引用《千金》的话说：这是张仲景《伤寒论》中的方剂。芫花（熬制），甘遂，大戟（各等分）。

译以上三味药。捣碎并筛取药末。用水一升五合。先煮肥大的枣十枚。取煎液八合。去掉药渣。加入药末。体质强壮的人服一钱匕。体质虚弱的人服半钱。清晨温服。如果没有发生泻下。第二天再增加半钱。等到迅速泻下之后。用稀粥调养。（捣碎，筛过。太阳下编。分别制成散剂。迅速泻下。原本。原文作“快之”。今据此改正。） 《千金》说：十枣汤。用于治疗悬饮病。如果已经泻下过，就不能再用此方。凡是气向上冲、出汗并咳嗽的，这属于饮邪。又说：所谓“钱匕”，就是用大钱满满地刮取一匙。如果说“半钱匕”，就是用一钱的量只刮取一边。所用的都是五铢钱。《外台》。深师朱雀汤。治疗久病形成的饮癖。停留的痰液不能消散。痰饮停在胸膈之上，液体流动作响。有时头晕头痛，痛苦而拘挛。眼睛、身体、手脚，连十个手指甲都发黄。也治疗胁下支撑胀满。饮邪一发作，就牵引胁下疼痛。就是本方。甘遂、芫花各一分。大戟三分。大枣十二枚。《圣济总录》。三圣散。治疗久病形成的饮癖和停留的痰液。以及胁下支撑胀满。一发作就牵引胁下疼痛。（就是本方。） 又有芫花汤。治疗水肿。以及支撑胀满、饮邪。在本方的基础上，加大黄、甘草、五味子各一两。以上药物粗略捣碎，筛过。每次服三钱匕。用水二盏。大枣二枚。掰开。一起煎到九分。加入芒硝半钱。再煎一沸。去掉药渣，温服。以通利为限度。《宣明论》说：此汤还可攻下水肿和腹胀。以及酒食积滞、肠中污垢和积滞。癖块坚硬、积聚蓄热。突然疼痛，疟疾之气长久不止。有的本应从表解，却使正气和邪热，一同在里部更加严重。热邪到了极点，反而表现得像阴证。反而出现寒战。表邪之气进入里部。阳厥到了极深的程度。脉象微弱，甚至不能触及。以及风热、燥邪过盛，结聚在下焦。大小便不通。实热所致的腰痛。以及小儿热邪结聚。乳癖积热。发作时出现风动、潮热和抽搐。斑疹和热毒。不能彻底消除的。《宣明论》。三花神丸。治疗身体强壮结实的人。风痰郁结、热邪蕴积。肢体麻木、痹阻。疼痛游走不定。湿热导致的肿胀、胀满。气血壅塞不畅。不能通达宣泄。以及痰积导致的翻胃。服三丸以后，反而疼痛、胸闷加重。这是痰涎壅塞，一次攻下还没有通开。再加服二丸。泻下通利后就停止服用。本方。去掉大枣。加大黄、黑丑、轻粉。制成水丸。《丹溪心法》。小胃丹。治疗胸膈、肠胃中的，热痰和湿痰。本方。加黄柏、大黄。用粥制成丸剂。《嘉定县志》说：唐杲，字德明，擅长医术。太仓一位武官的妻子，站立时和平常一样。一躺下就呼吸断绝，像要死去。唐杲说，这是悬饮。饮邪停留在喉间，坐起来时它就下坠，所以没有妨害。一躺下就会堵塞各处孔窍，使气息不能出入，因而像要死去。给她服用十枣汤后，病情就平复了。患溢饮病的人。应当发汗。用大青龙汤主治。小青龙汤也可主治。《脉经》《千金》。没有“大青龙汤主之”这六个字。也没有“亦”字。《千金》说。范汪使用大青龙汤。） 〔程〕《内经》说。所谓溢饮。是口渴时突然大量饮水。水液很容易流入肌肤和肠胃之外。因为这种病属于表证。所以可以用大青龙汤或小青龙汤发汗。〔鉴〕所谓溢饮。饮水以后，水液流行。归聚到四肢。本来应当出汗，却不能出汗。水湿壅滞在经脉和体表。身体疼痛而沉重。这就是今天所说的风水水肿病。〔徐〕所谓溢饮。水液已经流行。归聚于四肢。由于不能出汗，导致身体疼痛沉重。这是因为体表受到寒气侵袭而疼痛。肌体沾着湿邪而感到沉重。完全属于表证。只是水邪与寒邪相互夹杂。就像风邪和寒邪同时伤人一样。体内又有水气。所以用大青龙汤、小青龙汤主治。不过，大青龙汤合用了桂枝和麻黄。去掉芍药。加入石膏。因此水气不太重。适用于兼有热邪的情况。如果咳嗽较多而寒邪潜伏。那么一定应当用小青龙汤。这是因为方中麻黄去掉了杏仁。桂枝去掉了生姜。又加入五味子、干姜、半夏、细辛，虽然能够疏散表邪。实际上是要使寒饮向下排出。大青龙汤方 （《外台》说。范汪认为，溢饮。应当发汗。用大青龙汤主治。） 麻黄（六两，去节）、桂枝（二两，去皮）、甘草（二两，炙）、杏仁（四十枚，去皮尖）、生姜（三两）、大枣（十二枚）、石膏（如鸡子大，打碎）。以上七味药。用水九升。先煎麻黄。煎至减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余诸药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。以微微出汗为度。如果出汗过多，就用温粉扑在身上。（详见《伤寒辑义》。下文同此。） 小青龙汤方 麻黄（去节，三两）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、甘草（三两，炙）。细辛（三两）、桂枝（三两，去皮）、半夏（半升，用汤洗）。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄。煎至减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余诸药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。《外台》说。《千金》认为，溢饮。应当发汗。适宜用青龙汤。《直指》。桂术汤。用于治疗气分病。即本方。去掉芍药、五味子、半夏。加入白术、枳壳。（见《水饮门》。） 膈间有支饮。患者喘促胸满。心下痞塞坚满。面色黧黑。脉象紧。患病已有几十天。医生用催吐、泻下法治疗，却没有痊愈。用木防己汤主治。体质虚弱的，服后就会痊愈。体质实的，三天后会再次发作。再次发作后服用仍不痊愈的。宜用木防己汤去掉石膏、加入茯苓和芒硝的方剂主治。（《千金》。“膈间”下。有“有”字。“复发”下。有“发则”二字。“去石膏”上面。多出了“汤”字。） 〔尤〕支饮在上，所以出现喘促胸满。支饮在下，所以出现痞塞坚满。这样就不只是妨碍肺的功能。而且还会阻滞胃的功能。面色黧黑。是胃中形成了积聚。导致营卫运行不畅。脉浮而紧。表示体表有寒邪。脉沉而紧。表示里有实邪。里实可以用泻下法。但饮邪之实。不是通常的泻下方法可以攻下的。痰饮可以用催吐法。但饮邪停留在心下的情况。不是用催吐的方法就能去除的。这种病已经持续几十天了。医生却用催吐、泻下的方法治疗。但病并没有痊愈。木防己和桂枝，一味苦，一味辛，都能使水气运行，并能消散结聚的气。在痞满坚硬的部位，一定有潜伏的阳热。经过催吐、泻下以后，必定已经没有完整的正气了。书面文字不可能把话全部说尽，但其中的意思是可以领会的。所以又用石膏来治疗热，用人参来补益虚损。从治法来说，可以说考虑得非常周密了。如果是虚证，外表虽然痞满坚硬，但内部并没有结聚之物，那么水邪一去、气机一通，病就会痊愈。如果是实证，内部确实有积聚之物，气机只是暂时通行，随后又重新聚结，所以三天后又会发作。魏氏说：后一个方子去掉石膏，加入芒硝，是因为水气已经消散却又重新聚结，其中便有坚硬的积物，留下来形成包裹。因此，用坚硬的药物去攻坚而不能破除，不如用柔润的药物攻坚，便能立即破除。加入茯苓，只是取其引导水饮向下运行的作用。

译〔鉴〕病已经持续几十天了。医生有时用催吐法治疗却不见痊愈，这是因为水邪并不只是结聚在上部，所以虽然把它向上越出，病仍然不愈。有时用泻下法治疗也不见痊愈，这是因为水邪并不只是结聚在下部，即使把水邪竭力泻去，病也不会痊愈。心下痞满而坚硬，由此可以知道水饮结聚在中部。所以使用木防己汤，以疏开三焦的水结，使上、中、下三焦的气机通畅。方中使用人参，是因为催吐、泻下以后正气受到了损伤。所以水邪因虚而结聚的，服用此方就会痊愈。如果水邪因实而结聚，即使暂时痊愈，也还会复发。即使再次给予前一个方子，也不能治愈。应当在前一个方子的基础上，去掉石膏的寒凝之性，加入芒硝，以峻猛地攻开坚硬的结聚，加入茯苓，直接使水液通入水道，这样没有不痊愈的。木防己汤方 木防己（三两）、石膏（十二枚，鸡子大小）、桂枝（二两）、人参（四两）。○《千金》作鸡子大小的十二枚，《外台》作鸡子大小的三枚。按：《外台》似乎是……）桂枝（二两），人参（四两）。以上四味药，用水六升，煎煮至剩下二升，分两次温服。木防己加茯苓芒硝汤方 木防己、桂枝各二两，芒硝三合，人参、茯苓各四两。以上五味药，用水六升，煎煮至剩下二升，去掉药渣，加入芒硝，再稍稍煎煮，分两次温服。稍微泻下即可痊愈。（按：《千金》《外台》：使用木防己三两，认为这样是对的。《千金》说：有一个方子不加茯苓。《外台》说：这是张仲景《伤寒论》中的方子，深师的记载也相同。） 〔程〕防己能通利大小便，石膏主治心下的逆气，桂枝能宣通水液运行的道路，人参能补气、温暖中焦。正气旺盛，水饮就不必等待药力来消散，自己就会消散。加入芒硝的咸寒之性，可以使痞满坚硬之物变软。茯苓味甘而性淡，可以渗利痰饮。石膏辛寒，作用接近于解肌，不必放入这个内治方中，所以把它去掉。按：防己，古代称作木防己。把它同汉防己区分为两种，这是苏敬、陈藏器以后医家所提出的说法。《太平御览》记载吴氏《本草》说：木防己，又名解离，又名解燕。《神农本草经》说味辛，黄帝、岐伯、桐君说味苦、无毒，李氏说性大寒。它像葛的茎，藤蔓延伸，形状像芄，根外白内黄，像桔梗，内部有黑色纹理，像车轮辐条散开。这些记载可以作为证明。又按：防己，能散除水饮，排泄水液；石膏能清肺热，止住喘促胸满。桂枝和人参能够通达阳气、补益正气。至于水邪结聚坚实的，不是石膏所能治疗的，所以改用芒硝，峻猛地攻开坚硬的结聚。加上茯苓，是为了利水。心下有支饮。患者苦于头昏目眩。用泽泻汤主治。〔程〕《内经》说：清阳之气出于上部的孔窍。支饮停留在心胸膈膜之间，就会使上焦之气 变得浑浊而不清利。清阳之气不能运行到头部和眼目，所以患者苦于眩晕昏冒。〔尤〕所谓“冒”，就是昏沉蒙蔽，神志不清，好像有东西蒙盖住了一样。所谓“眩”，就是眼前旋转，并且突然看见一片昏黑。泽泻汤方 （《外台秘要》引深师的话说：这是仲景《伤寒论》中的原方。） 泽泻（五两）、白术（二两）。以上两味药，用水二升，煮取一升，分两次温服。〔程〕白术味甘而苦，用来补益脾气，痰就不会生成。泽泻味甘而咸，用来入肾，饮邪就不会蓄积。这是用小剂量治疗较轻的支饮。（《外台秘要》“煮取一升”以下，又有“用水一升，煮取五合” 这十三字，是上述两句汁液煎煮文字。） 支饮导致胸部胀满的，用浓朴大黄汤主治。〔尤〕“胸满”一词，疑心应当作“腹满”。支饮大多表现为胸满，这里为什么偏偏使用攻下法呢？浓朴、大黄，与小承气汤的药物相同。如果不是腹中疼痛而且大便闭塞，就不可以轻易试用此方。〔鉴〕“胸”字，应当是“腹”字。如果确实是“胸”字，就没有使用承气汤的道理。这是传抄造成的错误。支饮导致胸满，说明邪气在肺。应当使用木防己汤或葶苈大枣汤。饮邪导致腹满，说明邪气在胃。所以使用浓朴大黄汤。它就是小承气汤。《千金》说：浓朴大黄汤。经常饮酒的人咳嗽，必然会导致吐血。这是由于长期饮酒过量造成的。如果脉象虚弱，必然会出现昏冒。胸中原本有支饮，这是治疗支饮胸满的方剂。浓朴大黄汤方 （《外台秘要》引《千金》的话说：这是仲景《伤寒论》中的原方。） 浓朴（一尺）、大黄（六两）、枳实（四枚 ○《千金》作“四两”；《外台秘要》中，浓朴、枳实下面都有“炙”字。） 以上三味药，用水五升，煮取二升，分两次温服。《张氏医通》说：这就是小承气汤，因为大黄用量较多，所以改名为浓朴大黄汤。如果浓朴用量较多，就称为浓朴三物汤。这种支饮胸满，一定是由于患者平素湿热较多，浑浊的饮邪向上逆行所导致的。所以使用荡涤中焦的药物来治疗。支饮使人不能呼吸，用葶苈大枣泻肺汤主治。（〔原注〕方剂见“肺痈”篇中 ○《外台秘要》引《千金》的话说：这是仲景《伤寒论》中的原方。） 〔徐〕肺由于支饮，出现胀满而气机闭塞。一呼一吸称为一息。既然气机已经闭塞，肺气的布散，就不能像平常那样运行。葶苈味苦性寒，药体轻，取类于阳，所以能够宣泄肺中阳分的闭塞。正因为它能宣泄闭塞，所以善于驱逐水邪。如今气与水相互扰乱，肺中被邪气充实，用葶苈来宣泄它，所以称为“泻肺”。大枣取其味甘，能够补益胃气，同时用来制约葶苈的苦味，使它不致损伤胃气。〔鉴〕喘息咳嗽，不能平卧，气短而不能正常呼吸，都是水邪在肺的危急证候。所以用葶苈大枣汤，直接泻去肺中的水邪。《张氏医通》说：支饮停留凝结，气机阻塞在胸中，所以不能呼吸。这是因为气机壅滞，就会使津液聚集。津液聚积，就会形成热结。所以要和肺痈采用相同的方法治疗。患呕吐的人本来会口渴。出现口渴，是病情将要缓解的表现。现在反而不口渴。这是因为心下有支饮。用小半夏汤主治。（原注： 《千金》说：小半夏加茯苓汤。○按：《千金》使用小半夏汤。《外台》引用《千金》说：加茯苓的才是此方。这条注释应当删去。） 〔沈〕这是支饮向上泛溢，因而发生呕吐的方剂。凡是外邪向上逆行而引起呕吐，一定会损伤津液，应当出现口渴。所以说患呕吐的人本来会口渴。口渴时，说明病邪随着呕吐而去，称为病情将要缓解。如果心下有支饮，停留蓄积在胸膈，〔原文“制燥”疑有误，义不可确考〕 所以虽然呕吐却不口渴。这时应当治疗水饮。〔尤〕半夏味辛，药性燥烈。辛味可以散解结聚，燥性能够祛除水饮。生姜可以制约半夏的猛烈药性，并且能够疏散上逆之气、止呕。小半夏汤方 半夏（一升），生姜（半斤）。以上两味药，用水七升，煎煮取一升半，分两次温服。《外台》在“虚烦”篇中，记载《短剧》的杯水汤。方剂后面说：方中有半夏，必须加入生姜，否则会刺激咽喉。《千金》说：生姜是治疗呕吐患者的良药。《千金》说：有个人经常气机积聚、结滞，最后濒临死亡。他的心口部位发温，用此汤取少量药汁，让他服入口中，便苏醒过来。（出自《伤寒发黄》篇。） 《千金》小半夏汤，用于治疗心腹部虚寒，游走的痰气向上冲，胸胁胀满、不能进食，发生呕吐、气逆的方剂。

译就是在原方中 加入橘皮。（一方说：还有桂心、甘草。） 《杨氏家藏方》水玉汤，用于治疗眉棱骨疼痛、无法忍受的病症。这是痰厥。（就是本方。） 《严氏济生方》玉液汤，用于治疗七情所伤，气机郁滞而产生涎液，涎液又随着气机向上逆行，导致头部和眼睛眩晕，心中嘈杂、心悸不安，以及眉棱骨疼痛。就是本方。加入沉香水一呷，温服。《直指》半夏丸，用于治疗吐血、便血，崩漏、带下，气喘急促、痰多呕吐，脘腹胀满、虚浮肿胀，也能消除陈旧瘀血，可用于多种疾病。圆白半夏（刮去净皮，捶扁后用生姜汁调和飞白面制成软饼，将半夏包裹覆盖，用文火烘烤至颜色发黄，去掉面饼，取半夏研成粉末）。将上述药末，用米糊制成绿豆大小的丸剂，晒干。每次服三四十丸。用温热的熟水送服。腹部胀满、口舌干燥，这是肠道之间有水气。用己椒苈黄丸主治。〔程〕痰饮停留在中焦，就会出现腹部胀满。水和食物进入胃中，却只转化成痰饮，不能转化为津液，所以口舌会干燥。上文的证候说：水液在肠间流动，发出滴沥的声响，所以称为痰饮。这里说肠间有水气，与痰饮的情况也没有不同。所以使用此方，使水饮分别从大小便等途径消散。〔尤〕水液既然聚集在下部，就不能再向上滋润，因此肠间虽有水气，口舌反而干燥。后来即使有水饮进入，也只会助长水液向下奔流的趋势，口舌干燥无法消除，腹部胀满反而更加严重。防己椒目葶苈大黄丸方 （《千金》称为椒目丸。） 名为椒目丸。） 防己、椒目、葶苈（熬制 《千金》用二两，其他相同；大黄各一两。以上四味药。研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮料送服一丸。每天服三次。逐渐增加用量。口中有津液。如果口渴。加芒硝半两。〔程氏〕这是水气在小肠中的病证。防己、椒目。引导饮邪向前部排出。使清稀部分从小便排出。大黄、葶苈。推动饮邪向后部排出。使污浊部分从大便排下。这样从前后两方面分别消除水饮。腹部胀满就会减轻，水饮也会运行。脾气恢复运化，津液便能生成。如果口渴，便是口舌干燥得更厉害。应加芒硝。辅佐其他药物。以消除腹部胀满。并挽救脾土。突然发生呕吐。心下痞塞。膈间有水饮，出现眩晕、心悸的。用半夏加茯苓汤主治。“卒”字。《千金》。作“诸”字。据《千金》《外台》。“半夏”二字上方脱漏小字。〔尤氏〕饮邪之气向上冲逆于胃，就会呕吐。阻滞气机，就会出现心下痞塞。凌犯心脏，就会出现心悸。蒙蔽阳气，就会出现眩晕。半夏、生姜。能够止呕、降逆。加茯苓。用来祛除水饮。〔鉴氏〕赵良说。医经说。用辛味药来发散。半夏、生姜。都属于辛味药。《本草》说。半夏可以治疗膈以上的痰。对于心下坚满、呕吐、眩晕的病证。这也是上焦阳气虚弱。不能向上升发的缘故。所以用半夏、生姜共同治疗。出现心悸，是心脏受到水饮凌犯。不是半夏单独能够治疗的。必须加茯苓。祛除水饮，降下肾中上逆之气，以使神志安定。神志安定，心悸就会痊愈。小半夏加茯苓汤方 半夏一升，生姜半斤，茯苓三两（一说四两 《外台》引《千金》用四两，方后说《仲景伤寒论》用茯苓三两，其他均相同。按：今本《千金》用三两。以上三味药。用水七升。煮取一升五合。分两次温服。《千金》注说。胡洽方。不用茯苓。改用桂心四两。《三因方》。称为大半夏汤。《千金》。茯苓汤。主治胸膈痰饮胀满。在本方中。加桂心。方后说。寒邪极盛的。加附子。气机胀满的。加槟榔。《圣济总录》。半夏加茯苓汤。治疗三焦气机不顺。心下痞塞胀满。膈间有水饮。眼花、心悸跳动。就是本方。《和剂局方》。茯苓半夏汤。治疗痰饮停聚不去。胸膈胀满闷塞。咳嗽、呕吐。气短、恶心。以至于饮食不能下咽。就是本方。《易简方》。消暑丸。治疗中暑后发热、头痛。半夏一斤（用醋五升煮至干），茯苓半斤，甘草半斤。以上药物研成细末。用生姜汁调成稀糊。制成梧桐子大小的丸剂。每次服五十粒，用水送下。另有二陈汤。治疗痰饮为患。或者出现呕吐、恶心。或者出现头晕、心悸。或者中脘部不舒适。或者发作寒热往来。或者因为吃了生冷食物。导致脾胃不和。在本方中。加甘草、陈皮、乌梅。《直指》说。暑病患者气虚、脉虚。或者饮水过多。或者寒凉药物使用过量。损伤并扰动了中焦。呕吐，不能进食。自行腹泻，却不口渴。这就是外部有热、内部有寒。这样就不应迷信是伤暑、暑热伏藏的说法。非用理中汤不可。还有一种情况，是寒凉药物服用过量。胃中寒而水饮停留。出现潮热并呕吐。有时身体发热，略感烦闷。这就是阳气浮在体表而不能入里的表现。非用小半夏加茯苓汤不可。《直指》。大半夏汤。用于治疗痰饮。（即本方。） 假如是身体瘦弱的人。脐下有悸动感。吐出涎沫。并且头晕目眩。这是水饮病。用五苓散主治。（“癫”字。徐、沈、尤、魏四家都作“颠”。《金鉴》说：“癫”应当是“巅”字。“巅”就是头。上下文义是相连的。这是传抄造成的讹误。按语认为作“颠”是对的。这里说的是颠倒、眩晕。） 〔尤〕瘦弱的人本来不应有水饮。但脐下出现悸动。这说明水饮在下部活动。吐出涎沫，说明水饮逆行停留在中部。严重到头晕目眩。这说明水饮又侵犯到上部。形体虽然瘦弱。但疾病的实质确实是水饮。这就是病机发生变化的表现。颠眩。就是头晕。茯苓、白术、猪苓、泽泻。甘味淡渗的药物能够渗利排泄。使肠间的水饮。从小便排出。使用桂枝，是因为。下焦的水气。若没有阳气就不能化解。所谓多服温热的水、使汗出。大概是想让表里分别消散水饮。并不是因为兼有表邪。而要同时解除表里两方面的病邪。〔鉴〕本条所说脐下有悸。是水饮停留在脐下而致病。如果将要形成奔豚。那就是阳虚。应当用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。五苓散方。泽泻（一两一分），猪苓（三分，去皮），茯苓（三分），白术（三分），桂枝（二分，去皮）。泽泻（一两一分），猪苓（三分，去皮），茯苓（三分），白术（三分），桂枝（二分，去皮）。以上五味药。研成粉末。用白饮送服方寸匕。每天服三次。多喝温热的水。出汗后病就会痊愈。（“白饮”。《外台》作“水”。《医垒元戎》作“白米饮”。○详细内容见《伤寒论辑义》。） 《朱氏集验方》。治疗偏坠、吊疝的方剂。就是本方。煎萝卜子汤，调服本药末。（吉州彭履仲的方剂。） 《直指方》。便毒篇。五苓散。疏通并利小便。借此排泄败坏的精液。用葱两茎。煎汤调服本药末。《得效方》。小儿篇。

译五苓散。治疗阴囊中的气结。阴囊肿大并有牵引性疼痛。多因小儿不停地啼哭、发怒。损伤并扰动阴气。气结聚集而不能消散，于是形成此病。或者孕妇过度啼哭。造成孩子出生后。小肠部位气机闭塞。又受到风寒侵袭。血和水相互聚集。水气向上侵犯肺部。所以先出现喘息。随后发生疝气疼痛。外肾并不坚硬。脐下疼痛难忍。只有使大小便通利，症状才会安定。用木通、葱白、茴香、食盐。煎汤调服本药末。小便通利后即可见效。《经验良方》说。衡阳的屈朝奉。治疗小儿上吐下泻。将五苓散研成粉末。用生姜自然汁制成丸剂。丸子大小如麻子。根据孩子的年龄和体格大小。用米饮送服。附方。《外台》。茯苓饮。治疗心胸中停留的痰和积存的水饮。自行吐出水饮以后。心胸之间空虚。自行吐出水液之后。心胸之间感到空虚。气满，不能进食。消除痰气，使人能够进食。（《外台秘要》。痰饮导致饮食不能消化。以及呕吐、恶心，食物不能下咽这一门。引《延年》说。这是《仲景伤寒论》中相同的内容。） 茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。以上六味药。用水六升。煎煮至剩一升八合。分三次温服。像人行走八九里路的时间那样，依次服用。（“味”字下，《外台秘要》有“切以”二字。“合”字下。有“去滓”二字。） 〔沈〕脾气虚弱，不能与胃共同运行津液。水液停蓄而成为饮。储存在胸膈之间。胀满后向上泛溢。所以会自行吐出水液。后来邪气虽去，正气却虚弱了。虚弱之气向上逆行。因胀满而不能进食。所以用人参、白术。大力健运脾气。使新产生的饮邪不再聚集。生姜、橘皮、枳实。用来驱除胃中尚未排尽的饮邪。每天消除痰气。使人能够进食罢了。《外台秘要》中的延年茯苓饮。主治风痰气所致的吐逆、呕吐水液。（就是本方。见于风痰门。） 又有茯苓汤。主治风痰气发作。即呕吐、打哈欠〔原文“欠”字后疑有脱文〕。心中烦闷而不得安宁。有时吐出痰、水。就是本方。去掉枳实。咳嗽反复不止的人。其脉象弦，说明体内有水。用十枣汤主治。（方剂见上文。“主之”之下。《千金》。有“不能平卧而呼出”的内容。这是因为阴气不能承受邪气。） 〔魏〕所谓“咳家”，专指体内有痰饮。是由于气逆向上冲而引起的咳嗽。所以其脉象必然弦。没有外感病脉浮的特点。也没有虚劳病脉数的特点。只是出现弦脉。便知道是水饮停留在体内而导致的病患。〔尤〕弦脉主水。咳嗽而脉象弦。就知道是水饮浸渍进入肺部。十枣汤能够攻逐水气。使水气从大便、小便排出。水气排去后，肺气安宁，咳嗽就会痊愈。考察许仁则论述饮气咳时说。这是由于所饮入的水液。停留沉积在胸中。水气向上冲逆。肺受到这种气的影响。便形成咳嗽。长久不止。逐渐形成水病。这种病的症状不分四季，也不分昼夜。遇到各种活动或进食东西，症状就会加重。甚至双眼突出。气息像要断绝一样。出汗，大便、小便都不通利。吐出的痰饮、涎沫没有限量。气向上冲，呼吸喘促急迫。呼吸时肩部随之耸动。每天早晨眼睑浮肿。不能平躺睡眠。这就是咳嗽患者体内有水饮的证候。另有用干枣三味药制成的丸剂，也很好。大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。将三味药合在一起捣碎，制成丸剂。用桑白皮煎汤。用药汤送服七八丸。每天两次。逐渐增加丸数。以大便通畅为限度。按：《外台秘要》。另有加入巴豆、牵牛的五味丸。应当相互参照。凡是有支饮病的人。咳嗽、烦闷，胸中疼痛。不会突然死亡。可拖延到一百天。有的可拖延到一年。适宜用十枣汤。（方剂见上文。○赵本。没有“或”字。） 〔徐〕所谓“有支饮病的人”。这是追溯病因的说法。意思是支饮本来并不疼痛。后来蔓延发展成胸痹而出现疼痛。气向上逆行而成为咳嗽。火邪向上壅滞而成为烦闷。已经有了死亡的征象。却不会突然死亡。甚至可以拖延到一百天。有的甚至可持续多年。由此可知正气已经虚弱。所幸元气还没有耗尽。推究其病因，是以支饮为根本。病根不拔除。最终也没有痊愈的时候。拖延下去，始终不能痊愈。正因为医家认为这是虚证，所以畏缩不敢攻治。所以应当使用十枣汤。由此可见，攻治疾病并不忌讳药力峻猛。不能从容拖延，坐等病人死亡。〔魏〕不会突然死亡。这就是仲景的意思。应当及早用十枣汤治疗。如果拖到一百天，或一年以后，就难以治疗了。所谓应当使用十枣汤，是说应在一百天至一年以前使用。如果说病日久、饮邪积得很深，反而应当使用十枣汤，恐怕并不符合圣人所说的由霜降而预知坚冰将至的意思。总之，仔细涵泳原文，自然就能明白。考察《千金》。在本条之后，还有一条说：咳嗽时牵引胁下而疼痛的，也以十枣汤为主治方。不知道这是不是本经的旧文。咳嗽已经持续数年，脉象虚弱的可以治疗，脉象实、大而数的会死亡。脉象虚弱的人，必定苦于头目昏冒，这是因为他原本就有支饮停留在胸中。治疗应归属于饮病患者的治法。〔沈〕咳嗽已经持续数年，这并不是虚劳所致的咳嗽，而是脾、肺本来就不足。肺气运行阻滞而不畅，津液化成了饮邪，向上溢入胸中、肺叶空窍所在的部位。这就是支饮、伏饮一类的病变。体内潜伏的饮邪又相互招引，风寒乘机侵入，内外邪气合并而发作。世人所说的痰火，反复发作的就是这种情况。然而，久咳必然是邪气和正气都已衰弱，所以脉象也相应虚弱。脉象与证候相互符合，因此可以治疗。至于脉象实、大而数的，是邪热炽盛，阴气大亏，严重的必然走向死亡。所以说主死。脉象虚弱的，是因为上焦膻中，宗气不能布散，痰饮等浊阴之邪，向上溢入胸中，气机逆乱而向上冲，所以感到头目昏冒。所谓冒，就是眼前昏黑、出现黑花、昏晕之类的症状。由于这个人原本就有支饮，蓄积在胸中，所以应当先治疗他的支饮。这样咳嗽自然就会平息。所以治疗应归属于饮病患者的治法。咳嗽气逆，倚靠着东西呼吸，不能平卧，以小青龙汤为主治方。〔尤〕所谓倚息，就是倚靠几案等物休息，能够俯身而不能仰卧。〔沈〕这是表里两方面邪气相合时的治法。肺主声音，肺气发生变化就表现为咳嗽。胸中平素积有支饮，招致邪气侵入体内，壅滞并逆乱肺气，于是出现咳嗽气逆、倚靠着呼吸，不能平卧。这是对喘逆状态的形容，身体不能支撑，躯体难以舒展，正是呼吸时的情状。所以采用小青龙汤中的麻黄、桂枝、甘草，打开腠理以驱除外邪，使外邪从表层排出。半夏、细辛，温散体内潜伏的风寒，并使痰饮向下排出。干姜温暖肺脏，推动阳气运行，并驱散里寒。五味子、芍药，用来收敛上逆的肺气，使在表的风邪和在内的饮邪，一并得到解除。这就是寒风夹带饮邪所致咳嗽的主方。小青龙汤服下之后，出现唾液增多、口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥冷，气从小腹部，向上冲到胸部和咽喉，手足麻木，面部忽然发热，像喝醉了一样，随后又向下流注到阴部和大腿内侧，小便困难，有时又出现头目昏冒的，给予茯苓桂枝五味甘草汤，以治疗气上冲的病变。（程本：作“若面热如醉”。程氏说：“下已” 应当改作“汗已”。《医宗金鉴》采纳了这一说法，这是错误的。）

译〔沈〕以下所说的，都是服用小青龙汤之后的情况。外邪已经解除，但体内的饮邪还没有消除，这是内在阳气受到扰动后发生的变化。表邪虽然退去，体内的饮邪却还没有消散，阻滞在胸间，使心火不能向下通达。反而损伤肺金。于是多吐唾液，口中干燥。这就像肺痿一类的病证。只是饮邪属于阴邪。饮邪在内停滞，就会使阳气衰弱。所以寸脉沉。下焦的阳气微弱。所以尺脉微。并且手足厥冷、逆冷。这是因为服用了青龙散剂。它扰乱了下焦。虚浮的阳气便随着冲脉、任脉。厥逆上行。所以气从小腹向上冲到胸部和咽喉。以至于手足麻痹，不能活动。真阳挟带胃中热气向上冲。面部一阵阵发热，像醉酒一样。冲逆之气又返回，向下流入大腿内侧。它没有归入肾间，反而循水道下行。所以小便困难。冲逆之气来回升降。扰动胸中停留的饮邪。于是时常又出现眩冒。所以改用桂苓。用来驱逐冲逆之气，使其归于本源。五味子收敛上逆的肺气。甘草调和脾胃。使虚浮的阳气不再向上浮越。这就是救治误治逆证的变通方剂。〔徐〕不能再用发散法，以免扰动冲逆之气。否则会导致肺燥。表现得像肺痿一样，并且多吐唾液。这里所说的唾，是指痰液稀薄得像唾液一样。还会口中干燥。所谓燥，是感觉口干。并不是口渴。向下流入大腿内侧。这是说浮在面部的阳气。很快又转而到达两腿内侧的阴部。形成发热之气。桂苓五味甘草汤方 茯苓（四两），桂枝（四两，去皮）。〔《千金》用二两，《外台》用一两。〕甘草（炙，三两）。〔《千金》用二两。〕五味子（半升）。以上四味药。用水八升。煎煮取三升。去掉药渣。分三次温服。《外台》说：拿《千金方》来校对，其中也脱漏了这个方子。现在把它附录在仲景方之后。按：现在的《千金方》却载有这个方子，这一点值得怀疑。冲逆之气已经下降。但反而咳嗽加重、胸部胀满。应当使用桂苓五味甘草汤。去掉桂枝，加入干姜、细辛。用来治疗咳嗽和胸满。〔尤〕服用前一个汤剂以后，冲逆之气已经下降，但反而咳嗽加重、胸部胀满。下焦冲逆上冲的气已经平伏，肺中潜藏的寒饮却接着排出。所以去掉桂枝的辛散、导气作用，加入辛温而能入肺的干姜、细辛。再与茯苓、五味子、甘草配合，消除饮邪，驱散寒邪，以减轻胸满并止咳。按：成无己说：桂枝能够疏泄奔豚气，所以桂枝加桂汤 要用桂枝五两，用来主治奔豚气。这种气从小腹上冲到心部。现在冲逆之气已经下降，正是桂枝功效显现的结果。所以把桂枝去掉。沈氏《金鉴》也说：桂枝走表，所以将它去掉。不对。苓甘五味姜辛汤方 茯苓（四两），甘草、干姜、细辛（各三两），五味子（半升）。以上五味药。用水八升。煎煮取三升。去掉药渣。温服半升。一天服三次。“服”字，据俞本补入。咳嗽、胸满立即停止。但又再次口渴。冲逆之气又发作，这是因为细辛、干姜属于热药。服用后本来应当更加口渴。可是口渴反而停止，这是因为属于支饮。支饮按常法应当出现眩冒；出现眩冒就必然呕吐。如果呕吐，就再加入半夏。用来去除水饮。〔沈〕这是支饮蓄积在体内，因而再次发作。咳嗽和胸满立即停止，说明肺中的风寒已经除去，但又出现口渴，冲逆之气再次发作，说明饮邪阻滞着外邪，停留在胸膈之间，尚未清除。于是用细辛、干姜等热药将其推动出去。如果体内并没有痰饮蓄积，却服用细辛、干姜等热药，就会助长燥热，按理应当更加口渴。但口渴反而停止，这说明体内的饮邪向上泛溢到喉间，浸润并缓解了燥热。所以不会口渴。只是阻滞了胸中的阳气。阳气反而逆向上行，导致头晕昏冒。但是，出现昏冒的人，是阳气向上逆行。水饮也随着阳气一起上行。所以出现昏冒的人必然会呕吐。对于呕吐的人，应在前方中去掉桂枝，使用茯苓五味甘草汤。再加入半夏。以消除水饮。呕吐就会停止。〔尤〕至于治疗口渴而冲气发动的方法。可惜原文没有谈到这一点。概括地说。冲气是由麻黄发散引起的。治疗时就用桂苓五味甘草汤的方法。顺着它的气机加以引导。如果冲气是由干姜、细辛引起的。就应当使用甘、淡、咸、寒的药物。补益阴气来引导它下降。这也是顺应自然规律的方法。如果再使用桂枝。药力必然相互格拒，不能下行。即使暂时下行，也必然再次上冲。之所以会这样。是因为损伤了阴气。桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方。茯苓四两；甘草、细辛、干姜各二两。○《千金》相同，《外台》作三两；五味子、半夏各半升。以上六味药。用水八升。煎煮取三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。“服”字。据俞本补入。考察《医宗金鉴》。删去甘草。将其命名为苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤。但不知道它的依据是什么。水饮消退，呕吐就会停止。如果患者全身出现浮肿。就加入杏仁治疗。按其证候本应加入麻黄。但因为患者已经出现痹证。所以不加入麻黄。如果反而误加麻黄，必然会出现厥证。之所以会这样。是因为患者本来就血虚。麻黄会发散其阳气。〔徐〕所谓形肿。是指身体浮肿。肺气已经虚弱。不能把气输布到全身。气机停滞，就会发生肿胀。所以用杏仁使气机通利。气机不再停滞，肿胀自然会消退。所谓其证本应加入麻黄。《水肿篇》中说。没有水饮而出现虚浮肿胀的。称为气水。发汗后就会痊愈。发汗宜用麻黄。但因为患者已经出现痹证。也就是前面所说的手足麻痹。反而把麻黄加入方中。这是指误用麻黄。这样就会使阴阳都虚而出现厥证。不过，厥证产生的道理还没有说明清楚。所以说，之所以必然出现厥证。是因为患者血虚，血不能依附并承载阳气。因此阳气运行涩滞而形成痹证。又使用麻黄汤一类的药物。发泄其阳气。就会既损失血液，又再次发汗。温暖之气耗失，寒气就会增多。怎么会不出现厥证呢？这正如新近生产后失血，又再次发汗。由于血虚而出现厥证。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升（去皮尖）。以上七味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。“服”字。据俞本补入。如果面部发热，像喝醉了一样。这是胃热向上冲逆，熏蒸面部所致。加入大黄，使其从下部通利。《外台》“醉”字下面。有“状”字。〔徐〕面部属于阳明。胃气旺盛，就会面部发热，像喝醉了一样。这是胃气中的热向上熏蒸所致。既然不是因为饮酒却呈现醉态。其热势就强盛得难以抵挡。所以加入大黄使其通利。虽然方中有干姜、细辛的温热之性。但它们各自发挥作用，并不妨碍大黄清泄胃热。〔尤〕这与冲气向上逆行。导致面部聚热、像喝醉一样的情况不同。冲气向上运行的。病在下焦。属于阴中之阳。所以用酸温药来使它停止。这里的病属于中焦。是阳明之阳的病变。所以用苦寒药从下部泻去。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方。茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。以上八味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。“服”字。（据俞本补入。）

译《千金方衍义》说：赵以德说：前四种变化都应当根据证候的不同，随证加减治疗。这仍然没有脱离原来的规矩。到了第五种变化，其证候很像戴阳证，却能明确断定为阳明胃热，于是加用大黄，使其通利下来。按：阳明病，面部呈现红色，不能使用攻下法，是因为肾虚，阳气不能潜藏。所以把攻下作为禁忌。而这个人平素阴亏血虚，反而使用大黄使其通利，是因为他的证候接连发生变化，虽然有面部发热、像醉酒一样的表现，但脉象见寸脉沉、尺脉微，确实不是表邪郁闭所致，而无疑是胃中蕴积热邪。最终采用涤除饮邪、攻下热邪的方法，不再顾虑阴虚，因此也就没有造成令人扼腕叹息的后果。按：以上叙述了证候的五种变化，以及应对变化而进行加减的方法。其含义大概与《伤寒论》中，“证候像阳旦”一条相同。这是在向人说明灵活应变的治疗方法。先口渴，后来呕吐，是水饮停留在心下，这属于饮病患者。以小半夏茯苓汤为主方治疗。（方剂见上文。○《千金方》和《外台秘要》：把这条记载在上文“突然呕吐、心下痞满”等文字之前，似乎是这样的。“后呕”，作“却呕”。） 〔尤〕先渴后呕，本来并没有呕吐的病，只是因为口渴而饮水，饮入的水太多，不能向下运行，反而向上冲逆而导致呕吐。所以说：这属于饮病患者。小半夏，能够止呕、降逆，加上茯苓以去除停留的水饮。因为开始虽然口渴，最终却形成了水饮，所以只应当治疗水饮，不必再治疗口渴。〔魏〕水饮停留在心下，阻碍了正常气机，使津液不能化生，并向上冲到胸部和咽喉，所以会口渴。口渴必然会饮水，水饮遇到新饮入的水，冲逆之势就更加肆虐，这就是先渴而后必然呕吐的原因。这属于饮病患者。应当治疗水饮，不能按照单纯口渴的病来治疗口渴。按：《脉经》所记载的三条，恐怕是本经的旧文，因脱漏而失去了原来的位置。现在一并抄录如下。《脉经》说：咳嗽而不时发热，脉象突然变弦（《千金方》作“在九菽”），（《千金方》作“在九菽”。） 的人，不是虚证。这是胸中寒邪实积所致。应当用催吐法治疗。又说：患咳嗽的人，脉象弦，想要使用催吐药，应当先观察患者体质的强弱，并且没有发热，才可以催吐。如果脉象沉，不能用发汗法。又说：患者一只手臂不能随意活动，有时又转移到另一只手臂，脉象沉而细，不是风邪所致。一定是上焦有水饮。如果脉象虚，是轻微劳倦所致，因为营卫之气运行不周全。时间久了会自行痊愈。卷三　消渴、小便不利、淋病的脉象、证候及治疗　第十三 脉证九条，方剂六首 厥阴经发生病变时，会出现消渴，气向上冲击心脏，心中疼痛而有灼热感，感到饥饿却不想吃东西，一进食就吐出蛔虫。即使使用攻下法，呕吐也不会停止。〔鉴〕按：这一条是《伤寒论》所说的厥阴经本证，与杂病中消渴的含义不同。一定是篇章错简。《喻氏法律》说：消渴的证候，《内经》有论述，却没有治疗方法；《金匮》既有论述，也有治疗方法。但编纂此书的人，把《伤寒论》厥阴经中论述消渴的文字采录进来，拼接在此处。后人不能加以辨别取舍，所以这段文字也就不适合实际运用了。这是因为伤寒的热邪，到了厥阴经阶段就会发展到尽头，热势深入，所以口渴并大量消耗水液。等到热邪解除，就不再口渴，也不再大量消耗水液。这怎么能同杂病逐渐积累而形成的病患相提并论呢？寸口脉浮而迟，浮脉表示正气虚。脉迟就是劳病。身体虚弱，就会卫气不足。劳损，就会使营气耗竭。（各版本。把下一条接在这里，作为一条。现在根据《医宗金鉴》分列出来。） 〔鉴〕按：这一条应当放在《虚劳篇》中。这是编排错乱，误置在此处。“寸口”是概指左右两手的三部脉而言。浮而有力，是风邪。浮而无力，是虚证。按压时还兼见脉迟。这就是虚劳病的脉诊。所以说这是卫气在外、营气在内都虚弱耗竭的表现。趺阳脉浮而数。脉浮，说明有气。脉数，说明食物消化得快。而且大便坚硬。（一种版本作“紧”。） 气盛，就会小便频数。小便频数，大便就会坚硬。坚硬与脉数相互作用。这就是消渴。（《脉经》把“坚”字。都作“紧”。《医宗金鉴》说：“而大坚”这一句。文意不通。“大”字下面。应当有“便”字。一定是传抄造成的讹误。魏氏说：“大坚”。就是大便坚硬。“一作紧”。这种说法不对。） 〔程〕趺阳脉。是胃的脉。《黄帝内经》说：三阳经的邪热结聚，称为消病。胃和大肠。称为三阳。因为热邪结聚在中焦。所以脉象浮而数。《黄帝内经》又说：中焦有热，胃中的食物就会消化得快。这就是脉数表现为食物消化快。所谓气盛。是指热气旺盛。食物消化快而热气旺盛。水液就偏向渗入膀胱。所以小便频数而大便坚硬。胃中没有津液。于是就形成消渴。这就是中消的脉象。《外台古今录验》论述说：消渴病有三种。第一种，口渴而饮水很多。小便频数，其中有脂状物。像麸片一样，味道甘甜。这些都属于消渴病。第二种，进食很多。却不太口渴。小便少，似乎有油而且频数。这是消中病。第三种，口渴，饮水却不能多饮。只是腿部浮肿，脚先变得瘦小。阴茎痿弱，小便频数。这是肾消病。《东垣试效方》又说：上消。舌头发红并出现裂纹。极度口渴，大量饮水。《逆调论》说：心的热邪传移到肺。传变为膈消。说的就是这种情况。用白虎加人参汤治疗。中消。很能吃东西却逐渐消瘦。自发出汗。大便坚硬，小便频数。叔和说：口干而饮水。吃得多却容易饥饿，身体虚弱。形成消中病。说的就是这种情况。用调胃承气三黄丸治疗。下消。烦躁口渴，大量饮水。耳廓干枯焦黑。小便像油膏一样。叔和说：焦躁烦热，津水容易亏损。这就是肾消。用八味丸治疗。《总录》所说的病到后期仍能进食的人。一定会发生脑疽和背疮。不能进食的人。一定会进一步出现腹中胀满、鼓胀。都属于不能治愈的证候。○按：根据这段论述。本节所说的症状。就是所谓的消中。男子患消渴。小便反而很多。饮水一斗。小便也有一斗。用肾气丸主治。（方剂见《妇人杂病》中。） 〔程〕小便多，就会形成消渴。《黄帝内经》说：饮入一份而排出两份小便的，不能治愈。（出自《气厥论》。） 现在是饮入一份、排出一份小便。所以用肾气丸治疗。肾中的气。就像水中的火。又像土地中的阳气。用来蒸化精微物质所化的气。上达于上焦。这样云气上升、雨水下降。上焦便能像雾露灌溉那样得到滋润。肺金得到滋润。水液精微得以向四方输布。五脏经脉的运行也都通畅。这样就不会患消渴病。如今有这种病的人。由于调养失当。肾水衰竭。龙雷之火。不能安守在下焦。只在上焦炽盛。从而损伤肺金。肺热而肺叶焦枯。于是发生消渴，想要大量饮水。所饮的水进入胃中。由于下焦没有火气来运化。便直接进入膀胱。因此饮入一斗水。尿液也有一斗。这属于下消。〔尤〕水液属于阴。没有气的推动就不能输达。气虽然属于阳。但其中实在包含着水。水和气。从来没有彼此分离过。肾气丸中。有桂枝和附子。这是用来转动、振奋肾中衰败下陷之气的。使它上行到心肺所在的部位。所以称为肾气丸。否则。那些滋阴润燥的药物。就和单纯饮水一样，不能解决问题。反而只是助长水液向下奔流的趋势。最终会导致阳气完全消失。只有下降而没有上升。饮入一份水却排出两份尿，最终死亡，无法救治。难道不知道饮水进入胃中。如果不得到肾中的真阳。又怎么能使精气流行输布。并向上输送到脾肺呢？