卷六

译仍然感到躁动烦闷。有时四肢酸痛。坐着躺着都不得安宁。这是由于出汗不彻底。从哪里可以知道这一点呢。只要诊察其脉象仍然紧而不退。以及发热时口干烦躁而无汗。这就是相应的症状。仍然应当使其发汗。如果汗已经透出而发热仍不退。或者出汗后身体发热反而更加严重。这就是所谓的阴阳交。魂魄离散。是大凶的征兆。凡是出汗不彻底的情况。原因有三种。例如邪气在经络、筋骨之中。但汗只出在皮毛。这是邪气深而汗出浅。卫气已经得到解除，而营气尚未解除。这是第一种。或者邪气有十分之多。却只发出了五分的汗。这是邪气重而发汗轻。这是第二种。或者寒邪刚刚离去。身体还没有完全清爽。就匆忙起身而暴露在风中。因身体虚弱而再次感受外邪。这是新旧邪气相继而来。这是第三种。凡遇到这种情况，应当详细辨别。再根据病情的轻重，第二次发汗。发汗的方法。应当让汗自然发出。不宜急促猛烈。只需服用汤剂。使身体温暖。让身体微微出汗。使这种状态持续稍久一些。这样手脚都能周遍出汗。全身上下都能通畅。邪气就没有不能消散的了。如果在一时之间强行逼汗。使汗出得像淋雨、冲洗一样。那么在仓促之间。卫气已经通达。而营气还没有周遍。反而会有未能到达的部位。而且恐怕会大大损伤元气。这不是好的方法。【纲】仲景说。太阳病。病邪没有解除。热邪结聚在膀胱。病人表现得像发狂一样。如果血自行排出。排出后病就会痊愈。如果表证还没有解除。暂时还不能攻下。应当先解除表证。表证解除以后。如果只是小腹拘急、胀满而有结聚。才可以攻下。适宜用桃仁承气汤。【目】柯琴说。这是阳气过于亢盛。表里和根本都患病的情况。但这种病是从外部传入的。应当先审察表热的轻重。用相应方法治疗表证。然后再攻治里部结聚的瘀血。这里说“尚未可攻”。由此可知这是尚未使用攻下法的证候。（读书的方法） 卷六。不可发汗。【纲】仲景说。太阳病。发热而怕冷。发热较多，怕冷较少。脉象微弱的。这是阳气不足。不可发汗。适宜用桂枝二越婢一汤。【目】朱肱说。春天不可以大量发汗。因为这时阳气还很微弱。不能急于损耗阳气。以免使阴气反而占优势。此时天气刚刚由寒转暖。营卫之气和腠理都较为舒缓。可以用小柴胡汤这一类方剂治疗。冬天不可以发汗。因为阳气潜藏在内。不可以妄加扰动。无论是伤寒还是中风。都应使用药力轻缓的药物使病邪缓解。伤寒而没有汗的。只给予桂枝麻黄合半汤。伤风而有汗。只宜给予柴胡桂枝汤。有的稍微出汗就能痊愈。有的虽不出汗也能痊愈。病势严重的，不受此限制。这是因为夏季天气非常炎热。腠理已经张开。脉象洪大。应当用正面发汗的方法。但不能使用麻黄、桂枝这类性热的药物。必须在麻黄桂枝汤中加入黄芩、石膏、知母、升麻。夏季也有适合使用麻黄、桂枝的证候。如果不加入黄芩之类的药物，就会反过来助长热气，很快便会发斑、发黄。白虎汤虽然可以使用，但它是用来治疗中暑的，以及在出汗之后，作为一种解表药而已。白虎汤不能驱除病邪、使表证解除。何况夏季阴气潜藏在体内，有的人患的是热病，气虚的人却误用白虎汤，往往会形成结胸证。这是因为白虎汤药性寒凉，并不是治疗伤寒的药。有些人本应发汗，却出现鼻出血或便血，不能再用解表法。桂枝汤。发生误治后的坏病，不能再用解表法。应当弄清楚究竟犯了哪一种误治，再根据临床证候进行治疗。妇女的月经正好来潮时，不能用解表法。如果强行解表，就会出现郁闷昏冒、神志不清。这是因为表里都已虚弱，所以会导致郁闷昏冒。风温证，不能用解表法。可用葳蕤汤。湿温证，不能用解表法。可用苍术白虎汤。虚烦证，不能用解表法。可用竹叶汤。各种虚证所致的烦躁发热，症状与伤寒相似，但并不怕冷，身体也不疼痛，所以知道这不是伤寒。不能用发汗法。如果头不痛，脉也不紧，就知道里证并不实，不能用泻下法。病人的腹部左右、上下，有像筑动一样的气在跳动，不能用发汗法。具体方剂和治法如下。详见“动气”条。由此可见，古人使用解表药是很谨慎的。张云岐说：太阳证，如果没有头痛、项部强直，就不能发汗。如果没有身体发热、怕冷，就不能发汗。如果没有浮脉，就不能发汗。【纲】张仲景说：桂枝汤本来是用来解肌的。如果病人的脉象浮紧，发热而不出汗，就不能给他服桂枝汤。应当认识到这一点，不要造成误治。【目】李中梓说：没有表证，不能发汗。脉象沉，不能发汗。尺部脉迟，不能发汗。脉象微弱，即使怕冷，也不能发汗。平素经常出汗的人，不能再次大量发汗。太阳、少阳合并发病，头部和项部强硬疼痛，或者出现眩晕昏冒、心下痞满，不能发汗。脉象弦细，头痛而发热，属于少阳证，不能发汗。【纲】张仲景说：患有疮疡的人，身体虽然疼痛，也不能发汗。一旦发汗，就会发生痉病。【目】汪昂说：患有疮疡的人，即使兼有伤寒、身体疼痛，也不能发汗。发汗就会发生痉病。这是因为表气虚弱而热邪聚集，所以会生疮。如果用发汗法，表气就会更加虚弱，热邪会更加旺盛，并产生风邪，所以会转变为痉病。经常鼻出血的人，以及失血过多的人，不能发汗。发汗就会使阴阳两方面都虚弱。患淋证的人，不能发汗。发汗后必然会出现便血。这是因为津液已经耗损，反而会使外来的热邪更加增加。尺部脉迟，不能发汗。这是因为营气虚弱、血少。脉象沉而迟，说明病在里。反而发汗。这样就会使津液外泄。大便艰难。表虚而里实。一定会出现谵语。咽喉干燥。不可发汗。这是因为津液不足。咳嗽而小便通利。如果小便已经失禁或失去通利。不可发汗。发汗后，四肢就会厥冷。这是肺肾虚寒。即使有下利而兼见表证。也不可发汗。发汗后一定会胀满。这是因为津液受到耗伤，胃气也虚了。平素容易出汗的人又重用发汗法。一定会神情恍惚、心神紊乱。汗是心的液体。心失去血液，所以心神就会紊乱。【纲】张仲景说：脉象浮而数。按常法应当发汗，汗出后病就会痊愈。如果身体沉重、心悸。不可发汗。应当等到自然出汗，病才会解除。之所以这样。是因为尺部脉微弱。这说明里虚。必须等到表里都充实。津液自行调和。使汗自然出而病愈。【目】闵芝庆说：可以发汗的情况。是脉象和症状全都在表。如果发汗过早或过度。津液就会枯竭，从而发生病变。有些情况不可发汗。如各种虚证和多种亏损。咽干、口燥、咽痛。疮疡以及小便淋沥不畅。月经正好来潮。各种失血证。吐唾沫、咳嗽。误治后形成的坏病。脉象迟、微而涩。或者出现厥冷而脉紧。这些情况都适宜采用和解法。不适宜发汗。如果强行发汗。.病情轻的会难以痊愈。病情重的会胡言乱语、眼花眩晕，甚至死亡。鳌按：本条所说的“里虚”。重点只在“里”字。“表里实”。其中“表”字只是连带说到，并非重点。所谓表。就是身体。所谓里。就是心。“表里”这两个字。就是上文“身重、心悸”中“身”和“心”这两个字所说的部位。如果心悸是由水气引起的。也必须发汗。但这里说尺脉微。就明确说明是心液虚。怎么能和由水气引起的心悸一样都采用发汗法呢？【纲】张仲景说：脉象浮而紧。按常理应当身体疼痛。适宜用发汗法使病邪解除。假如尺部脉迟。不可发汗。这是因为营气不足。血少的缘故。

译【目】鳌按：这一条和上一条。都是单独讨论按脉法本来应当发汗的情况。然而上一条因为尺部脉微，认为是里虚。所以不可发汗。这一条因为尺部脉迟，认为是营气不足。同样不可发汗。因为这两种情况。即使发了汗。一种是心液虚。另一种是营气虚。都不能化生汗液。只会使正气更加耗损罢了。【纲】张仲景说：脉象微弱而怕冷。这是阴阳二气都虚。不可再发汗。不可再用泻下法。也不可再用催吐法。【目】张介宾说：有些脉象是发汗的禁忌。正如医论所说。脉象微弱而怕冷。这是阴阳二气都虚。不可再用发汗、催吐或泻下法。太阳病。发热而怕冷。发热多而怕冷少。脉象微弱。这是阳气不足。不可发汗。弦脉表示阳气在运行。微脉表示阴寒。这是上部有实、下部有虚。心里想要得到温暖。脉微而弦表示虚。不可发汗。发汗后就会寒战，阳气不能自行恢复。伤寒病已经四五天。脉象沉，并且气喘、胸腹胀满。沉脉表示病在里。不可发汗。发汗会耗损津液。必然导致大便困难并出现谵语。少阴病时脉象微弱。不可发汗。这是因为会损伤阳气。尺部脉象弱而无力。尤其不可发汗或攻下。尺部脉来迟缓。不可发汗。这是因为营气不足、血少。根据以上这些忌用发汗法的脉象。可以看出仲景的主要用意。所以凡是治疗伤寒。只要见到脉象微弱。以及脉象沉细无力。都不可任意发汗。然而想要祛除体表的邪气。又不能不用发汗法。而仲景说。脉象微弱的人。不可发汗。脉弱说明阳气不足。既然不可使用寒凉药物。而寒邪又停留在体表。也不可使用攻下法。那么除了发汗之外，又该用什么方法来治疗这种表邪呢？却不知道温暖中焦正是用来驱散寒邪的。增强主帅的力量，就可以驱逐敌寇。这就是仲景的用意。难道不是已经在这些话中完全表露出来了吗？而且凡是外感疾病而脉象微弱的人。汗最不容易发出来。邪气也最不容易解除。为什么呢？因为元气不能把邪气托送出去。即使发汗，也不会出汗。邪气不能解除。这样越是发汗，身体就越虚弱。危险和死亡很快就会到来。汗就是血。它来源于营气。营气以气为根本。而气又由中焦化生。从来没有中气虚弱而营气能够充盛的情况。也从来没有营气虚弱而汗能够发出的情况。脉象就是营气在外部的表现。脉象既然微弱。元气的情况也就可以知道了。元气越虚弱。邪气就越不能解除。所以阳证最忌见到阴脉。凡是治疗表邪的方法。如果确实是邪气实而没有汗。就适宜使用发散法。如果已经出汗而热仍不退。就适宜使用和解法。如果元气虚弱而邪气不能退去。就应当赶快培补根本。等待邪气自行解除、身体自行出汗。这就是驱逐邪气的要诀。也是万无一失的方法。如果只看到疾病的外在表现。却看不到内在情况。不辨别证候的阴阳。也不辨别脉象的虚实。只知道寒凉药可以退热。只知道发散法可以解除表证。却不知道元阳一旦败坏。危险就会立即到来。凡是发汗过度。很快就会导致阳气亡失。有的会身体寒冷、战栗。有的会气脱而神志昏沉。只须煎煮独参汤给他服用。病情严重的，有时可用四味回阳汤。这样或许可以保全生命。又有邪气本来并不旺盛。或者兼有虚弱、年老而感受邪气等证候。医生不能察知这些情况。只知道表证应当解除。于是发散过度。有的误用发散法而没有效果。有的反复使用发散法而不停止。于是因此受到伤害的情况是有的。有时邪气虽然已经除去。最终却使胃气受到严重损伤。不能进食。逐渐变得瘦弱疲惫、精神不振，这种情况也是有的。这些都是发汗过度所应引以为戒的后果。柯琴说。脉象微弱，没有和缓的意味。这是太阴脾气虚弱了。只怕冷而不怕热。这是二阳也虚弱了。阴阳两方面都虚弱。应当调和阴阳。【纲】仲景说。发汗以后。不可再使用桂枝汤。没有汗而喘。并且高热的。可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。攻下以后。不可再使用桂枝汤。如果没有汗而喘。并且高热的。可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。【目】李时珍说。仲景对于经过发汗或攻下而表证仍未解除的情况。使用桂枝汤再次发汗。而不使用麻黄汤。这种情况是内外都有热而不怕冷。必定是使用麻黄汤以后。寒邪已经解除而热势反而更加严重。以及发汗后过了半天左右又出现烦躁的情况。和攻下以后出现轻微气喘的情况。并不相同。发汗却没有出汗。或者攻下以后仍然没有出汗。气喘不止。这是因为阳气太重。如果给他服用桂枝加厚朴杏仁汤，药液一咽下去就会毙命。这本来是用温法解除病邪的方剂，却会转变成寒凉发散的药剂。【纲】张仲景说：嗜酒的人患病，不可给他服用桂枝汤。服药后就会呕吐，因为嗜酒的人不喜欢甘味。【目】危亦林说：嗜酒的人不喜欢甘味，是因为平时体内蓄积着湿热。虽然所患的是中风，按理应当使用桂枝汤，但因为他不喜欢甘味，所以不能使用，这正体现了善于运用桂枝汤的原则。由此可以推知，还应有使用葛根芩连之法。鳌按：危氏补充提出了葛根芩连之法，像魏伯乡、柯韵伯等人都遵从这一说法。凡是遇到嗜酒之人的这种病，都可以让人明白用药的依据。卷六 自发性腹泻 【纲】张仲景说：太阳病与阳明病合并发生，必然会自行腹泻。应当用葛根汤主治。太阳病与少阳病合并发生，而且自行腹泻，应当服用黄芩汤。如果出现呕吐，应当用黄芩加半夏生姜汤主治。阳明病与少阳病合并发生，必然会腹泻。如果脉象没有出现相克的情况，就是病势顺利。如果出现相克，就是病势失常，彼此相互克制，这种情况就叫作“负”。脉象滑而且快，说明体内有积存的食物。应当用攻下法治疗，适宜用大承气汤。【目】成无己说：这三种情况都属于合病而腹泻，其中一种治法是发散表邪，一种是攻逐里实，一种是调和、和解。之所以治法不同，是因为按照六经来分析，太阳、阳明属于表，少阳、太阴属于半表半里，少阴、厥阴属于里。现在太阳病与阳明病合并发生，属于病邪在表。虽然表现为腹泻，也必定要先发散经络中的邪气，病情才会停止。所以用葛根汤发汗治疗。太阳病与少阳病合并发生，属于半表半里。虽然表现为腹泻，也必定要先调和、解除表里两方面的邪气，病情才会停止。所以用黄芩汤疏散治疗。阳明病与少阳病合并发生，是少阳邪气进入阳明腑中的表现。虽然表现为腹泻，也必定要先把胃肠中的实邪逐除，病情才会停止。所以用承气汤攻下治疗。这就是三种情况治疗方法不同的原因。杂病所见的自行腹泻，大多应归因于虚证。伤寒所见的腹泻，有的是由于兼有热邪，即表邪传入了里，里气虚弱而又兼有热邪。这种情况本来不应当攻下，却贸然使用攻下法，于是内里虚弱而兼有热邪，最终导致腹泻，这些都是兼有热邪而发生腹泻的原因。对于经常腹泻的人，怎样辨别他是寒证还是热证呢？自行腹泻而不口渴，属于太阴病，因为脾脏有寒。腹泻而想喝水，是因为体内有热。所以如果大便稀溏，而小便通畅正常，这就是有热。自行腹泻时，如果小便颜色发白，并且少阴病的各种表现都具备，这就是有寒。怕冷，脉象微弱，自行腹泻，排出未消化的食物，这就是有寒。发热后又出现严重的腹泻，粪便颜色黄赤，这就是有热。根据这些表现，都可以辨析并治疗其中的寒热。凡是腹中疼痛并有气体转动，向下走窜到小腹，这就是将要自行腹泻。对于经常自行腹泻的人，身体发凉、脉象细小，是顺证；身体发热、脉象洪大，是逆证。少阴病，脉象紧而腹泻，脉象突然变得微弱，手脚反而温暖，

译脉象的紧象反而消失，这表示病将要好转。腹泻而脉象洪大，表示腹泻还不会停止；脉象微弱而快，表示腹泻将要自行停止。即使发热，也不会死亡。由此可知，腹泻时脉象洪大是逆证，脉象细小是顺证。自发性腹泻似乎应当用温法治疗。理中汤、白通汤以及各类四逆汤之类的方剂，都是温暖脏腑、止泻的药剂。如果肠胃中有积滞结聚，或者下焦有外邪停留，这些情况都不是温性药剂能够止住的。必须用攻下、通泄的方法，或者用分利水湿的方法，这样之后腹泻才会停止。医经说：所谓理中，是调理中焦。这里的腹泻发生在下焦，适宜用赤石脂禹余粮汤。如果服后仍然不止，就应当使小便通利。这说的是病在下焦，并且水湿聚集而导致腹泻。少阴病，腹泻而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口中干燥。腹泻时，三部脉都平和，按压心下坚硬，或者脉沉而滑，或者不想进食而出现谵语，或者病愈后经过一年、数年，甚至某日又复发，以上这些情况，都是肠中有积滞结聚，需要攻下通泄的表现。《内经》注释说：大热郁结在体内，因下注而泄泻不止，热邪应当用寒凉的方法治疗，潜伏的结滞必须消除，用寒性药物攻下它。结滞消散，腹泻就会停止。如果大热凝聚在体内，长期腹泻，粪便稀溏，病好了却又复发，绵延经历多年，就用温性药物攻下，寒邪除去，腹泻就会停止。这叫作“通因通用”。喻昌说：是否发生腹泻，可以用来辨别以风邪为主和以寒邪为主的不同。在另一条中说：太阳、阳明合病而不腹泻、只是呕吐的，以葛根加半夏汤为主治方。这是因为以风邪为主的病，风属阳，风的性质向上运行，所以会与阳明胃中的水饮相合，向上逆行。本条讲的是以寒邪为主，寒属阴，阴的性质向下运行，所以会与阳明胃中的水谷相合，向下奔泄。不过，若出现向上逆行的情况，就必须在葛根汤中加入半夏，以涤除水饮、止住呕吐。如果发生腹泻，就只用葛根来解除太阳、阳明两经的邪气，不必专门治泻，腹泻自然会停止。太阳、阳明合病而出现腹泻，多表现为表证。阳明、少阳合病而出现腹泻，多表现为里证。太阳、少阳合病而出现腹泻，多表现为半表半里的证候。所以用黄芩、甘草、芍药、大枣组成和解之法。按：太阳、阳明合病，阳明、少阳合病，都兼有阳明病的一部分，因此胃中的水谷不能安定，必然自行向下而引起腹泻。那些不发生腹泻的，也必然会因水饮向上越出而呕吐。这与单纯少阳一经所表现的干呕大不相同。然而无论腹泻还是呕吐，都会损伤胃中的真气和津液。所以必须赶快疏散邪气，从而使胃安定下来。还要担心少阳邪气过盛而阳明受损，那就应当赶快攻下，以救护阳明。采用大承气汤，正是为了迅速清除外邪，并扶助、承接元气的意思。假如稍有迟疑、拘泥，脉象的滑数，必然会变成迟而软弱，到那时再攻下就来不及了。魏荔彤说：太阳、阳明有合病，都属于这两经的表证，是同时感受外邪所致。然而又有太阳、少阳两经合病，这样三阳经首尾相连，同样都感受了阳明方面的邪气，难道能够完全与其他情况不同、独自不发病吗？难道能够完全与其他情况不同、独自不发病吗？因此，太阳、少阳两阳经的合病，实际上就是三阳经同时感邪的合病。有人问：三阳经同时发病属于温病，您为什么把它混入伤寒的合病之中？这是因为不知道温病中三阳经同时发病，是冬天感受寒邪，到春天必然发为温病，属于邪气蕴积蓄藏已久的情况。伤寒的合病，是三阳经同时感受邪气，当时就同时发病，属于突然发生、没有固定时日的邪气。两者受病的根源有这样的不同。既然是三阳经同时感受邪气，虽然名义上称作太阳、少阳合病，实际上却是阳明单独承受了邪气。如果少阳邪气较重，就会出现腹泻，这是风木克制胃土所致。如果太阳邪气较重，就会出现呕吐，这是表邪郁闭化热，导致阳明之气上逆。出现腹泻的，给予黄芩汤，借苦味药来泄除少阳的邪气。这样阳明经的邪气就能向下运行。如果呕吐，就加用半夏、生姜。借辛味药物发散太阳经的邪气，使阳明经的邪气不再向上逆行。这里使用黄芩，也就是治疗夹有热邪的泄泻时所采用的变通方法。这里使用半夏、生姜，也就是治疗结胸证时所采用的变通方法。只是根据病情变化而使用它们。不过是要使邪气或从上面越出，或从下面排泄出去罢了。由此又可见，病邪虽然专门侵犯阳明，治疗时仍然要从太阴、少阴两方面着手。因为阳明已经没有可以再次传变的邪气，所以仍要从太阴、少阴疏通排泄，除此之外没有别的出路。这与《少阳阳明篇》以及《少阳篇》中所说的没有两样。太阴、少阴这两个阴经与阳明合病，病势必然会牵连到阳明，本来就是这样。如果患者的太阳病已经完全消退，只剩阳明、少阳合病，那么就应当另行仔细辨别，然后才能确定治疗方法而不致发生错误。有人问：太阳病已经消退而出现阳明、少阳病，不就是所谓的少阳阳明病吗？为什么又另外称为阳明少阳合病？回答说：所谓少阳阳明，是邪气先由太阳传到阳明，又将由阳明传向少阳，所以称为少阳阳明。现在这种病是三阳经同时感受邪气，但太阳的表邪已经消退，只由阳明、少阳两经承受病邪，所以另称为阳明少阳合病。不能马上说它就是少阳阳明病。又有人问：太阳的表邪已经消退，难道不是邪气已经传入经脉了吗？回答说：太阳的表邪已经消退，这当然属于传经。但这种合病，原本是三阳经同时受到邪气侵袭，即使太阳病已经消退，也只是邪气传经而进入里部，它与邪气从太阳逐经传变的情况，道理相同而名称不同。何况阳明、少阳这两经，也各自仍有表邪没有解除，并不同于只有太阳一经受邪的情况，即表邪已经消退，邪气传入阳明、少阳而全属里证。表证和里证之间，有如此显著的不同。明白这一点，就知道阳明少阳合病所见的下利，是阳明与少阳合病而邪气仍在经脉。这是表邪在起作用。两经同时受到邪气侵袭，已经表现出肝木妄动而克制脾土，以及肠胃因虚而受风邪鼓动，导致泄泻的含义。这不同于邪气由阳明传经，藏在腑里而导致泄泻。这一点已经很清楚了。因此应当仔细诊察辨别。考察乾卦刚健至极的气，运行在大地之外，又贯通于大地之中，所以能够统摄天地并资助万物开始生长。因此，胃中的燥金之气，就是乾金之气贯穿坤土之中的表现。这正是万物得以生长化育的原因。阳明燥金主司秋季的时令，万物在兑方呈现喜悦，又在乾方经历肃杀交战。这两种金气，逐渐产生水气，从而在终结之处孕育新的开始。由此可以了解人体胃中的金气。【纲】仲景说：发生下利时，不可以攻治表邪。如果发汗，必然会出现胀满。【目】苏颂说：下利即使兼有表证，也不可以发汗。这是因为下利说明邪气正在向内侵犯，耗伤津液，使胃气虚弱。

译张介宾说：一般杂病所见的下利，大多是寒邪积聚所致。伤寒所见的下利，有寒证，也有热证。这是因为热邪传入里部，也会出现下利的症状。但寒性下利最为常见，热性下利则只是偶尔见到。医治的人应当辨清寒热。如果误用药物，造成的危害就会非常大。凡是伤寒所见的下利，由热邪引起的，必然有烦躁、身大热，以及极度想喝冷水等症状，脉象也必然表现为洪、滑、强盛、数、实等。如果表里都属热，才可以按火热证来论治。如果脉虽然数而无力，虽然体表发热却不厌恶热，体内虽然口渴却不喜欢喝冷水，这说明体内本来并不热，而病情表现为下利，都属于虚寒证。适宜使用四逆汤、理中汤、温胃饮、胃关煎、五苓散之类。如果表里寒邪都很盛，那么应当将麻桂饮配合使用，这一点最为重要。如果把寒性下利当作热性下利来治疗，妄自使用寒凉药物。再次损伤胃气。必然会死亡。表里同时患病而发生下利的人，虽然有表证，但当务之急在于治疗里证。因为里气如果不充实，表邪就会更加深入。即使想要解表，中焦正气也没有力量，同样不能驱散表邪。所以凡是见到下利而中气虚弱的，应当赶快温暖里气。如果里气充实、正气强健，表证自然会解除。温暖中焦可以驱散寒邪。脉搏数快，又想喝水，这确实是热证。然而寒邪在表，脉象没有不数快的。脉数而有力，是阳证；脉数而无力，是阴证。腹泻下利会损失津液，没有不口渴的。只是口渴想喝水，喝得越多越觉得痛快的，是阳证。口中虽然想喝水，但腹中却不想把水咽下去，这就不是阳证了。此外，像口渴想喝茶水汤饮的，是腹泻和口渴的正常表现。不能一概都当作热证。凡是伤寒表邪尚未解除，脉象实、滑、数，喜欢冷饮，正气旺盛，内外都发热而又下利的，适宜用柴苓煎作为主方。凡是伤寒而下利的，本来并不是阳明经的热邪，不应当出现谵语。如今却出现了谵语，所以知道体内有燥屎，应当将其攻下排除。又比如少阴病下利，心下疼痛，或者心下坚硬，必定有积滞，所以也应当攻下。凡是患下利的人，身体凉、脉小，是顺证；身体发热、脉大，是逆证。这句话是针对没有表证，而病在脏腑的情况而言。总的来说，下利这一病证，最紧急的是气脱，在五种气血耗夺的危候中，只有这种情况最为严重。《金匮》说：六部脉的气在体外断绝，就会手足发冷；五脏的气在体内断绝，腹泻不止。脏腑之气已经脱失。就无法救治了。陈士铎说：伤寒发热六七天，一直没有下利，突然变成下利，已经是危重证候。如果又汗出不止，这就是阳气亡失。只有阴而没有阳，是死证。应立即用人参三两，北味一钱，来挽救，尚可存活。如果得不到人参，另用白术、黄〔原文缺字〕各三两，当归一两，白芍五钱，北味一钱。这个方子补益气血，用来挽救向外耗散的阳气。阳气恢复，汗就会停止；汗止住了，下利也会停止。【纲】张仲景说：下利，一天十多次，脉象反而实，是死证。发热并下利，病情发展到极重，厥冷不止的，是死证。两眼直视、胡言乱语，又下利的，是死证。下利，手足厥冷，脉搏摸不到的，应当施灸；如果仍不温暖，脉搏也不恢复，是死证。少阴病自行下利，又出现烦躁，不能安睡的，是死证。【目】成无己说：总的来说，下利会导致，气脱，这种情况非常紧急。其中有的情况是邪气旺盛而正气虚弱，邪气阻滞，使正气向下脱失，往往会因反复下利而死亡。陈士铎说：下利一天十多次，脉象反而实，是死证。为什么呢？因为下利过多会耗损阴液，按理脉象应当虚弱。如今脉不虚弱，反而实，这是表现出假实的脉象。（必须辨认清楚）这说明正气已经耗尽，被邪气阻隔，于是正气消亡，所以必然死亡。救治时仍然必须补益其虚。不必再讨论脉象究竟实还是不实。使用还真汤。人参、白芍各一两。茯苓二两。这个方剂用人参来固护元阳。用茯苓来止住脱泄。用白芍来滋生真阴。阴液得以滋生，阳气便会增长。泄利停止，脱证也就得以固护。这样正气强盛，邪气自然败退。假象就会转变为真正的虚证。死证也就会转变为真正有生机的证候。【纲】张仲景说：有人问：疾病有结胸，也有脏结。它们的症状是什么样的？回答说：按压胸部会疼痛，寸部脉浮，关部脉沉，这叫作结胸。症状看起来像结胸，饮食却和平时一样，并且不时腹泻，寸部脉浮，关部脉细小、沉而紧，这叫作脏结。舌面有白色而滑润的苔，就难以治疗。患伤寒服用了汤药，腹泻不止，心下痞塞而坚硬。服用泻心汤后，又用其他药物攻下，腹泻仍然不止。医生给他服用理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤，是调理中焦的，现在这种腹泻的病位在下焦。应当用赤石脂禹余粮汤主治。如果服药后腹泻仍不停止，应当使小便通利。【目】鳌氏按：上面一条所说的病，病情都着重表现在关部脉上。一种是脉沉，虽然沉，但脉体充实而大，这是寒水停留凝结在胸胁之间。另一种是脉沉而紧，这是凝结在脏，而不在腑。所以表现出来的症状各不相同。前代医家说，能够进食却发生腹泻，也称为结。这种结是在无形的气上发生的。五脏的气机不通，所以称为脏结，就是这个意思。下面一条所说的是：服用汤药后腹泻仍不止，说明病还在胃。用其他药物攻下后腹泻仍不止，那么病就在大肠了。石脂余粮汤，是用来固摄脱泄的。使小便通利，是用来分利并消除湿邪的。这又是调理下焦的两种方法。卷六 协热下利 【纲】张仲景说：太阳病，过了两三天仍不能平卧，只想起身，心下必然痞结。脉象微弱的，这是本来就有寒邪偏盛的情况。如果反而用攻下法，假如腹泻停止，必然形成结胸。如果腹泻没有停止，到了第四天又用攻下法，必然形成协热下利。太阳病，表证尚未解除，却多次使用攻下法，于是就形成外热与腹泻并见的病证。腹泻不止，心下痞塞而坚硬，表证和里证都未解除的，以桂枝人参汤主治。太阳病，本来属于桂枝汤证，医生却反而使用攻下法，腹泻于是一直不止。脉象促的，说明表证还没有解除。如果气喘并且出汗，以葛根黄连黄芩汤主治。【目】张兼善说：张仲景说，表证尚未解除却误用攻下法，因此导致外在的热邪没有退，体内又发生腹泻。所以称为协热下利。这里的“热”字，说的是表热，不是说里热。“协”是协同的“协”，不是挟藏的“挟”。也就是表里同时患病的意思。所以治疗这种病，只有桂枝人参汤这一张方剂。这一点还可以从另一处明显看出。例如成无己说：表邪传入里，里气虚弱而又与表热相合，就会腹泻。这同样是在说表邪。为什么后来的学习者却不明白，只是因为“协热”这两个字。只要看到发生泄泻。不论病在表还是在里，也不论是虚证还是实证。就认为是体内有热。便说是夹杂热邪所致的泄泻。近来甚至有人不必误用攻下法。却妄用黄芩、黄连来治疗表热。表证一旦受到寒邪。热势反而更加不退。最终导致泄泻。有的人本来脾就虚弱。一遇寒便泄泻。这些都属于这种情况。既然见到泄泻。就说是夹杂热邪。这种说法实在错得厉害。难道没有看到仲景的桂枝人参汤吗？难道它是用来治疗内热的方剂吗？寒证、热证颠倒施治。这样误治而死的人太多了。

译柯琴说：第一条。论述夹热泄泻发生的原因。第二条。说明泄泻的治疗方法。桂枝人参汤。是表里同治的方剂。第三条。泄泻于是持续不止。这就是所谓的突然大量下注、里急后重。都属于热证。因为只是有轻微的热邪在表。而强烈的热邪已经进入里。所以这与第一条所说的脉弱、夹热泄泻不同。【纲】仲景说：太阳病。用攻下法治疗后。如果脉象促。而没有形成结胸。这是病势将要解除。如果脉象沉而滑。就是夹热泄泻。如果脉象浮而滑。必然会出现便血。【目】王肯堂说：夹热泄泻。是热病。卷六。小便自行通利；小便次数增多。【纲】仲景说：太阳病经过六七天。表证仍然存在。脉象微弱而沉。反而没有形成结胸。病人出现发狂。这是因为热邪在下焦。小腹应当坚硬。如果小便自行通利。待瘀血排出后病就会痊愈。用抵当汤。太阳病。身体发黄。脉象沉而有结。小腹坚硬。小便自行通利。病人像发狂一样。这是瘀血证。用抵当汤。伤寒病有发热。小腹胀满。按常理小便应当不利。现在反而小便通利。这是因为体内有瘀血。应当用攻下法治疗。不能再用其他药物。适宜用抵当丸。【目】成无己说：小便自行通利。有的是病在表。有的是病在里。有的是热证而小便通利。有的是寒证而小便通利。六经中都有这种症状。难以用一个治法概括处理。应当根据具体侵犯的部位来用药。【纲】仲景说：太阳中风。用火烘灼的方法强行发汗。发汗以后。身体发黄。将要出现鼻衄。小便困难。头部出汗。腹部胀满，呼吸略显喘促。口干，咽喉溃烂。有时大便不通。时间久了就会出现谵语。严重时甚至会出现呃逆。不停地捻弄衣带、摸索床铺。如果小便通利。还可以治疗。伤寒病经过八九天。风邪与湿邪相互搏结。身体疼痛而烦闷。不能翻身转侧。不呕吐，也不口渴。脉象浮、虚而涩。用桂枝附子汤。如果病人小便自行通利。去掉桂枝、加入白术，使用去桂枝加白术汤。【目】陶华说：小便自行通利。是因为津液渗漏流失。大便必然坚硬。适宜用药物稍稍攻下。至于阳明经自汗的情况。如果再次发汗。体内津液就会耗竭。即使粪便已经坚硬。也尤其不能使用攻下法。即使大便困难。用蜜煎导法治疗。太阴病本应出现发黄。如果小便通利，湿热就会从体内排出。因此不会发黄。只有血证会使腹部拘急，精神恍惚如狂。肾和膀胱虚弱，不能约束和控制水液，这两种情况都会出现小便自行通利。如果肾和膀胱虚弱而又夹有热邪，有热就会使水道涩滞，小便不畅快，所以会涩滞淋沥，并且频繁起身小便。如果自汗而且小便频繁，即使有表证，也不能使用桂枝。因为这样会使津液进一步流失。如果误服了桂枝，可以用甘草干姜汤治疗。如果是太阳病，小便自行通利，因为饮水过多，心下悸动，用茯苓桂枝甘草汤治疗。脉浮而自汗，小便频繁，胃气不和，出现谵语的，少量给予调胃承气汤。【纲】仲景说：伤寒时脉象浮，自发出汗，小便频繁，心中烦躁，稍有恶寒，双脚拘挛抽急，却反而给予桂枝汤，想要攻治其表，这是错误的。服后便会出现厥冷，烦躁、呕吐、呃逆的，应制备甘草干姜汤给他服用，以恢复阳气。如果厥冷痊愈、双足转温，再制备芍药甘草汤给他服用，他的双脚就能伸展。如果胃气不和，出现谵语，少量给予调胃承气汤。【目】柯琴说：小便频繁，是肾和膀胱都虚弱，又有外来的热邪乘虚侵入。太阳、阳明两经既已虚弱，因而受到外来热邪侵袭。有热就不能控制水液，所以小便频繁。小便发热，水液运行就会涩滞，涩滞则小便不畅快，所以会频繁起身小便。诊察其趺阳脉，脉象数。胃中有热，就会使食物消化很快并引起饮水，大便必定坚硬，小便也就频繁。鳌按：小便频繁，有时病在表，有时病在里，只有三阳经会出现这种情况。三阴经则没有这种症状。卷六 小便不利，小便困难 【纲】仲景说：疾病发生在阳分，却反而用下法治疗，热邪乘机内入，于是形成结胸。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其余部位都不出汗，汗出到颈部便停止，小便不利，身体必定会发黄。【目】苏颂说：小便不利有多种原因。有的是因为使用了下法，体内津液被耗伤。有的是因为发汗，体外津液被耗失。有的是由于发黄、痞证以及热病，这是热邪郁结所致。风邪与湿邪相互搏结，以及阳明经中风，出现小便不利，是寒邪乘虚侵袭所致。至于小便困难，也多由发汗、攻下而造成。应当详细辨别。鳌按：湿邪郁滞而发热，如果能够向下运行，小便就会通利，这样体内的湿邪也会得到解除。如果小便不利，湿热就在体内熏蒸脏腑，因而黄色显现在皮肤上，于是形成发黄。【纲】仲景说：伤寒表证没有解除，心下有水气，干呕、发热并咳嗽，有时口渴，有时腹泻，有时噎塞，有时小便不利而少腹胀满，有时气喘，以小青龙汤为主方治疗。【目】陶华说：小便不利，是邪气聚集在下焦，凝结而不能消散。严重时会出现小腹坚硬胀满而疼痛。这就是小便不通的原因。凡是小便不利的情况，大多是水液运行有所渗泄障碍。如果饮水过多，下焦蓄积了热，或者体内湿邪导致发黄，以及水饮停留，都应先以通利小便为要。只有汗出之后津液已经耗失，胃中的津液干涸，以及阳明病汗出很多的情况，才要以利小便为禁忌。假如小便不利，同时出现头部出汗，这就是阳气脱失、关格一类的病证了。鳌按：水气停留而不能运行，所以小便不利。小便不利，所以小腹胀满。这一条讲小便不利，正是要说明小腹胀满的原因。【纲】仲景说：太阳病，发汗以后，如果脉象仍浮，小便不利，并有轻微发热、口渴而饮水不能止渴，用五苓散主治。太阳病，饮水很多，如果小便通利，一定会心下悸动。如果小便很少，一定会感到腹中拘急。【目】柯琴说：发汗以后，脉象仍然浮，并且轻微发热还在表，说明表邪还没有完全消除。虽然没有烦躁，但口渴特别严重，喝水多了就能暂时缓解。小便不利，是水气还没有消散。小便通利却量少，是因为饮水过多，火气的作用不能宣通，所以水停留在心下而出现心悸。水液的作用不能宣通，所以水结聚在膀胱而出现腹中拘急。【纲】仲景说：本来应当用泻下法，所以出现心下痞，于是给予泻心汤。痞满仍未解除，患者口渴，口中干燥而烦躁，小便又不利，用五苓散主治。大泻之后，又再次发汗，小便不利，是因为津液耗失的缘故。不要对此进行治疗。等到小便通利，一定会自行痊愈。【目】鳌按：用了泻心汤，痞满仍未解除，小便也仍然不利，说明心下的水气，停聚结滞得非常严重。【纲】仲景说：太阳病，身体发黄，脉沉而有结象，小腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血。如果小便通利，患者像发狂一样，这是瘀血结聚的证候。用抵当汤主治。

译【目】吴绶说：凡是伤寒出现小便不利，都应当分辨所属六经来治疗。这是本来就应当如此的。如果阴虚而火气妄动，小便发红、涩滞而不利，可加知、柏、木通、生地。凡是内热旺盛，大便不通，小便发红、涩滞而不利，用八正散治疗。凡是不口渴，但小便不利，是热在血分。适宜使用知、柏、生地之类的药物。膀胱是贮藏津液的腑，依靠气化作用才能排出小便。如果汗出很多，津液从体表外泄，小便就会因此减少。不可以再用利小便的方法。恐怕会使津液进一步耗失。应等到汗停止，小便自然恢复通利。又有小便本来就通利的情况，也不可以妄用利尿法，恐怕会把热邪引入膀胱，那样就会转变为蓄血证，又会造成危害。【纲】仲景说：风湿所致的病，寸脉和尺脉都浮，会自行出汗，身体沉重，经常嗜睡，鼻息一定鼾响，说话困难，如果误用泻下法，小便不通利。两眼直视，失去控制而遗尿。如果用火法治疗。面色微微发黄。严重时会像惊风痫病一样。有时发生抽搐（原文“螈”字疑有讹误）。风邪与湿邪相互搏结。筋骨关节烦扰疼痛。疼痛牵引拘急。不能屈曲或伸展。稍微接近触碰，疼痛就加重。出汗，呼吸短促。小便不通利。怕风，不愿脱去衣服。有的人身体略微浮肿。用甘草附子汤主治。【目】鳌氏按语。用泻下法就会大便通利。所以小便反而不通利。为什么呢？因为肺的气化来源不能清利。胃的关口不能开启。【纲】张仲景说。太阳病。发汗之后。汗液仍不断渗出。患者怕风。小便困难。四肢拘挛急迫。难以屈伸的。用桂枝加附子汤主治。【目】朱肱说。伤寒发汗以后。汗出过多。津液耗失。胃中干燥。所以小便不通利。医生看到小便不利。往往就用通利小便的方法治疗。这是错误的。伤寒中有小便不利的情况。采用通利的方法。是为了使水湿渗出排泄。有的是口渴而水饮停留。有的是烦躁而且口渴严重。有的是病邪已经退去，但水气不能运行。其表里证候都可以显现出来。表现为烦躁、口舌干燥。想喝水。水一进入胃中就呕吐。这种病叫作水逆。以及霍乱病出现头痛、发热。身体疼痛。想喝水的。有的发热并出汗。之后又怕冷。不呕吐。只是心下痞闷的。都适宜用五苓散。有人问道。小便困难。为什么呢？回答说。这是阴虚造成的。阴虚的人。阳气必然聚集于此。是被阳气聚集所致。所以小便发黄。说明体内有热。宜用滑石、瞿麦之类药物泄热通利。赵嗣真说。伤寒出现小便困难。张仲景的论述中，有发汗后汗液不断渗出的情况。用桂枝加附子汤治疗。有阳明中风。有的脉象浮、弦、大，并出现潮热、呃逆。有的脉象浮而紧。误用泻下法而形成腹部胀满。又有阳明病脉象浮而迟。吃饱后感到轻微烦闷、头晕。《活人书》的问答中。应当把经脉传变所致的邪热。与汗出过多、阳气耗损的漏风证。分列为两条。其中桂枝加附子汤证。是阳气耗损、经脉虚弱所导致的。怎么能都说成是阴虚、阳气聚集。都说成是有热呢？总的来说，应当把阳明病的小柴胡证。以及误用泻下法所致的证候。谷疸证。列在阳气聚集、邪气传变证候的下面。另外列出一条说。此外还有汗出过多、阳气耗损。津液不足。也有小便困难的。仍应归入桂枝加附子汤证。如果是太阳中风。用火法强行发汗。那么邪风受到火热的煎迫。血气流溢。身体发黄。阳气偏盛而阴气亏虚。将要发生鼻衄。也会小便困难。如果少阴病用火法强行发汗。就会咳嗽并腹泻。出现胡言乱语。也会小便困难。泻下后出现小便困难的情况有两种。第一种，脉象浮、迟而弱。怕风怕冷。如果对这种情况误用泻下法。就会出现胁部胀满、身体发黄、颈项强直。小便困难。第二种，阳明胃腑有实邪。发热而怕冷。脉象浮而紧。如果对这种情况使用泻下法。就会出现腹部胀满。小便困难。第六卷 遗尿 【纲】张仲景说：三阳合病。腹部胀满，身体沉重。难以翻身转侧。口中麻木，感觉不灵。面色污垢，像蒙着尘垢。说胡话并遗尿。自行出汗的，不可再用发汗法。也不可用泻下法。应当少量给予白虎汤。风温病，脉象浮，自行出汗，身体沉重，嗜睡较多。如果误用泻下法，就会小便不利，目光直视，失去小便控制。寸口脉微弱而涩。脉微，是卫气运行不畅。脉涩，是营气不能充分运行。营卫之气不能相互协调。三焦失去了所依赖的气。身体麻痹，感觉不灵。营气不足，就会烦躁疼痛，口中难以说话。卫气虚弱，就会怕冷，频频打哈欠。三焦不能归属于各自的部位。上焦不能归位，就会嗳气并泛酸。中焦不能归位，就不能消化食物。下焦不能归位，就会遗尿。【目】杨士瀛说：膀胱储存水液，下焦不能固摄，也会发生遗尿。医经说：邪气侵入下焦，阴气受到影响而发冷战栗，足部和膝部逆冷，大小便无故自行排出。应当合用四逆汤。下焦蓄积瘀血，小腹结滞而拘急疼痛，小便能够自行排出，却不能控制。病情较轻的，用桃仁承气汤。病情较重的，用抵当汤。【纲】张仲景说：咳嗽而小便通利，如果反而失去小便，不可使用发汗法。发汗后就会四肢厥冷。太阳病，用火熨烫背部，大汗淋漓，说胡话，经过十多天，身体战栗并腹泻，想要小便却小便不利，反而呕吐并失去小便，这是病邪将要解除的表现。遗尿并胡言乱语，眼睛转为直视，这是肾气衰竭。【目】吴绶说：遗尿，就是小便自行流出而本人不知道。如果是热邪炽盛、神志昏乱时发生遗尿，这种遗尿，还可以治疗。如果属于阴证、下焦寒冷，四肢厥冷，并遗尿，脉象沉而微弱，就难以治疗。应当用附子汤加干姜、益智，以温暖下焦。如果属于厥阴病，阴囊收缩，四肢厥冷，脉象微弱，并遗尿，用四逆加吴萸汤温治。阳气不能恢复的，就会死亡。凡是伤寒经过发汗、泻下以后，热邪仍未解除，因阴虚、虚火妄动而遗尿的，用人参三白汤加知、柏。或者用补中益气汤加知、柏、麦冬、生地、五味等药。如果出现狂言、目光直视，说胡话并遗尿，这是肾气衰竭。《内经》说：膀胱气化不利，就会形成癃闭；膀胱失去约束，就会遗尿。又说：水液像泉水一样不断流出，是膀胱不能藏蓄水液。这是说肾与膀胱互为表里。肾气虚弱，膀胱之气就不能约束，所以会遗尿。治疗的关键在于滋补膀胱之气。李东垣认为大小便失禁，是肺金虚弱所致。因此还应当补益肺气。总的说来，肺虚、肾虚以及热邪炽盛所致的遗尿，都可以治疗。只有肾气衰竭所致的遗尿，才无法治疗。这是因为下焦之气已经衰竭，不能归于本部位的缘故。卷七 病邪经过相应经期仍未解除 【纲】仲景说：患太阳病，经过十多天，反而误用下法两三次，又过了四五天，柴胡证仍然存在，先给予小柴胡汤，如果呕吐不止，心下部位拘急，心情郁闷而稍有烦躁，这是病邪尚未解除，应给予大柴胡汤，这样就会痊愈。