卷十三·太阴经症

译【目】朱肱说：有人问，古人认为太阴证在第四天发作，病在胸膈，可以用催吐法治愈，这是为什么？回答说：不是这样。有太阴证，脉大、胸部胀满而痰多的，可以用催吐法。脉大但没有痰证的，可以发汗就行。大体说来，病在表的用发汗法，病在里的用泻下法。病在上部的用催吐法，病在下部的用疏泄法。瓜蒂栀豉，根据证候分别使用。不能拘泥于患病的天数。魏荔彤说：邪气从太阳，传到阳明，再传到少阳，逐渐传到太阴。按治疗法则，应当把它引回并升出少阳，使邪气从少阳的半表，透达至太阳的表部，这也是兼顾阳经的治法。太阴病而脉象不沉缓，反而见浮，说明传入阴经的邪气，又想远离阳经而向内传入。应当赶快发汗，使邪气得以向外透越，疾病就可以痊愈了。在太阳病中，麻黄用于发汗，桂枝用于解肌。这里说桂枝能够发汗，并不是说发汗就等同于解肌。这是因为使用桂枝汤中的芍药，引导桂枝、生姜的辛温之性进入阴分，从而驱除传入的邪气。这就是所谓以阳药作用于阴分。而且桂枝和芍药都能走肝，更能引导太阴的邪气，使从少阳传入的邪气，返回少阳而外出。所以桂枝汤证只要见太阴脉浮，就可以发汗，不能拘泥于风邪所致就用桂枝，寒邪所致就用麻黄的说法。邪气在太阳、阳明时，尚且可以区分是由风邪还是寒邪而来。等到由阳明传到少阳，就已经不能再区分了。再传到太阴，哪里还能区分是风邪所致还是寒邪所致呢？再说，麻黄汤一派都是辛热药，不能进入阴分。即使能够辨明是寒邪所致，也不适宜使用。何况也没有越过少阳而把邪气驱入太阳的道理。麻黄汤的药力，只是轻清上升，到达太阳，也不能借少阳作为通道。所以没有说用麻黄汤，并不是遗漏，也不是举出桂枝汤来概括所有情况。明白这一点，那么太阴邪气的出路，必定是经过少阳返回太阳，其他说法都不足以迷惑对此的认识了。至于麻黄汤走入阴分，在营血方面则能够进入。因为它位于太阳经的表层。一旦进入三阴经的阴分。就不能再进入。因为它的气机只上升而不下降。这一点也应当了解。【纲】张仲景说：太阴经受到风邪侵袭。四肢烦扰疼痛。脉象阳部微弱、阴部涩而且长。这是病将要痊愈的表现。【目】方中行说：四肢烦扰疼痛。脾主管四肢。这也是风邪侵扰四肢末端所致病变的明显证据。魏荔彤说：脉象出现长脉，说明邪气将从太阴经返回少阳经，这已经是确定无疑的了。脾属于脏腑的里部。经脉之邪向内陷入。就会出现腹部胀满疼痛。以及呕吐、不能进食等症状。如果经脉之邪将要向外排出。症状就会出现在四肢末端。由此可知，邪气不会长久停留在体内而继续内陷。这时脉象阳部微弱、阴部涩。说明邪气已经逐渐透达营卫的趋势。同时脉象又弦而长。表明少阳经的门户已经打开。而生发之气也已经开始运行。再加上四肢末端。出现明显的烦扰疼痛。并且出汗、发热。邪气就完全回到太阳经了。邪气如果不是经由太阳经排出。怎么可能自行停止呢？卷十三·太阴经症 寒实结胸 【纲】张仲景说：太阴经发生病变。腹部胀满并呕吐。食物不能下咽。自行腹泻，而且越来越严重。腹部时常自行疼痛。如果误用泻下法。胸部以下就一定会结聚坚硬。【目】张元素说：太阴经的本来证候。只有腹部胀满和自行腹泻而已。如果邪气向上逼迫。就会呕吐，食物也不能下咽。邪气向下逼迫。就会腹泻加重，并出现腹部胀满。邪气同时从上下逼迫。上下必然相互扰乱。胃中就会空虚。治疗法则只能使用温散药剂。病就会自行痊愈。如果误用泻下法。下部的邪气虽然必然被泻去。上部的邪气却会乘机陷入。哪有不形成胸部以下结聚坚硬的呢？魏荔彤说：邪气从外感受而来。首先侵袭太阳经。邪气从体内传变而来。首先由太阴经承受。少阳经的邪气。既然不能由半表之分到达表部。就必然由半里之分进入里部。而在里部的三阴经中，太阴经。又是三阴经的表层。《内经》说：太阴主开，就是这个意思。所以少阳经的邪气。传经时必然先涉及太阴经。这也不过是不离内外、表里的道理罢了。腹部胀满并呕吐。食物不能下咽。自行腹泻，腹部疼痛。这完全是太阴经湿土之邪。失去了镇守安定的作用。所以症状全都表现在肠胃和腹部。这种邪气本来属于三阳经的邪气。陷入阴经而造成病患。治疗上应当升提、发散邪气。使它重新返回阳分。如果把胀满疼痛当作实邪而使用泻下法。阳气就会更加下陷下沉。阴邪也会更加凝滞而不能消散。于是胸部以下结聚坚硬。它类似太阳经的结胸证，但部位在下。又类似太阳经的心下痞证，但部位却在上。胸部以下结聚坚硬。因此，这是太阴经误用泻下法后特有的证候。伤寒传经的邪气。无论在太阳经时是因风邪还是因寒邪。以及后来遍经三阳经。都已经转化为热邪。之后又从阳经进入阴经。或者误用泻下法、发汗法。又能使病情转虚而产生寒象。这就是疾病变化难以预测的地方。正因为它属于热邪。所以会出现胀满而且能够呕吐。如果是寒邪。就只会胀满而不能进食。必然不能向上冲逆而发生呕吐。自行腹泻而且腹部时常疼痛。腹泻说明夹有热邪。时常疼痛也说明是热邪。如果是寒邪。疼痛就会隐隐不止，没有停止的时候。所以可以确定它确实是热邪。况且各种疾病刚开始发生时属于寒。疼痛持续时间长了多会转为热。这也是通常的道理。太阳经的风寒之邪。传到阳明经时就已经转化为热邪了。没有无缘无故突然转为寒邪而进入三阴经的。如果说进入三阴经就必然属于寒。那么太阴经所发生的发黄证又该如何解释呢？黄疸也是寒邪所致的吗？那么，为什么在三阴篇中又使用苦寒药剂呢？仲景先生所确立的治法，并不只有一种。难道是因为他的智慧不足吗？总是因为没有分清传经之邪和直中之邪，两者的传变路径不同。所以一看到仲景先生确立了温散的治法，便说传经之邪属于寒邪。等到看到他又任意使用苦寒治法，自己便也说不周全了，于是含含糊糊地把事情搪塞过去。我不得不在三阴篇的第一条中据理力争，说道：直中之邪有寒邪，传经之邪全都属于热邪。这八个字是确凿不移的定论，这两句话确实不可更改。再说太阳病的结胸和痞证，都是误用下法后形成的。也都属于风寒之邪在表，日久以后转变为热邪，于是形成结聚。只是风邪属阳，聚集在较高的部位；寒邪属阴，聚集在较低的部位。然而，无论是因风邪而成，还是因寒邪而成，都同样是已经转变为热邪的邪气。所以陷胸汤、泻心汤中，都有苦寒药味。如今胸部以下出现结硬，又怎么能撇开陷胸汤、泻心汤，另找治疗途径呢？有人问：仲景先生的意思在于温散，您却说要用陷胸汤、泻心汤，这是为什么呢？回答说：仲景先生所说的温散法，是针对太阴病尚未误用下法而言的，不是针对已经误下而形成胸部以下结硬的情况而言的。这也如同太阳病尚未误用下法时，应当使用辛温药，已经误用下法后，则应当使用苦寒药一样。三阳属于表，三阴属于里，这固然是正确的。但三阳各有三阳的表里，三阴各有三阴的表里。难道能把一个阳经的病都说成属于表，把一个阴经的病都说成属于里的规律吗？这正是《伤寒论》中的重大关键。【纲】仲景说：寒实结胸，没有热证的，给予三白小陷胸汤。将药制成散剂服用也可以。

译【目】柯琴说：太阳病表热尚未消退，却反而使用下法，热邪便与寒水相互结聚。形成热实结胸。太阴病腹部胀满、时时作痛，却反而使用下法，寒邪便与寒性药物相互结聚，形成寒实结胸。所谓没有热证，就是没有四肢烦热疼痛。卷十三·太阴经证 腹部胀满、腹痛 【纲】仲景说：太阴病的表现是：腹部胀满并呕吐，食物不能下咽，自行腹泻，而且越来越严重，腹部时常自行疼痛。如果使用下法，胸部以下必然结聚坚硬。【目】朱肱说：原本是太阳病，医生却反而使用了下法，因此出现腹部胀满、时时疼痛。这说明既有表证，又有里证。所以仲景使用桂枝加芍药汤，病情严重的再加大黄。桂枝加芍药汤，就是小建中汤。仲景说：太阴病脉象虚弱而自行腹泻，假如本来应当使用大黄、芍药，就应当减去药量。这是因为患者胃气虚弱，阳气容易浮动。对于下利的患者，先把芍药煎煮十多沸。腹痛有两种情况：一种是热痛，一种是冷痛。尺脉弦，并且肠鸣、泄泻而疼痛的，属于冷痛。用小建中汤治疗，如果没有痊愈，就用小柴胡汤。阴证腹痛，就是四逆散证。可用四逆加芍药汤。腹痛并且小便不利的，用真武汤。关脉实，腹部胀满、大便秘结，按压时疼痛的，属于热痛。可用桂枝加大黄黄连汤、大承气汤。太阴病大致可以使用温法，但必须有积滞，才可以使用下法。什么叫作积证？太阴病腹部胀满、时时疼痛，胸膈部不舒畅，胀满而闭塞。嘴唇发青。手脚发冷。脉象沉而细。情绪低落。有时腹痛。这叫作太阴病。近世的医家都不懂阴证。刚看到胸膈部不舒畅。就使用温热性质的药物。这不是正确的治法。大体说来，阴证是由于 寒凉食物损伤脾胃，使阴经受到损伤而形成的。主要表现为胸膈胀满。面色和嘴唇 都没有光泽。手脚发冷。脉象沉而细。情绪低落。也不是因为嗜欲过度。只是由于内伤寒凉食物，或者损伤了胃气，于是形成阴证。如果又使用巴豆一类的药物，胸膈部就会更加不舒畅，有时还会呕吐、腹泻。经过一二天。最终会导致无法救治。这是因为不知道寒邪伤中了太阴。问：假如饮食没有节制，寒邪伤中阴经，应当用什么方法治疗？回答：用理中汤加青皮、陈皮。一二剂。胸膈部就会舒畅。也可用枳实理中丸。也可用五积散。太阴脾经 主要表现为胸膈满闷。《甲乙经》说：贼风、虚邪侵袭，由阳经受纳。饮食没有节制，起居没有规律，由阴经受纳。阳经受邪，邪气就进入腑；阴经受邪，邪气就进入脏。进入腑，身体就会不定时发热，上部表现为气喘、呼吸急促。进入脏，则会满闷闭塞，下部表现为完谷不化的泄泻。时间久了就会形成肠〔原文缺字〕。腹部胀满，是阴阳不调和的缘故。桔梗半夏汤的疗效最好。仲景论述太阳病发汗后出现腹胀满，应当用浓朴生姜半夏甘草人参汤。泻下后心中烦躁、腹部胀满，坐卧不安的，应当用栀子浓朴汤。呕吐后出现腹部胀满的，应当用调胃承气汤。成无己说：所谓腹满，俗话说就是肚子胀。华佗说：伤寒病第一天在皮肤，第二天在皮下，第三天在肌肉，第四天在胸部，第五天在腹部，第六天进入胃。所谓进入胃，就是进入腑。现在邪气还在腹部，还没有完全进入里部。虽然腹满属于里证，但也有浅深之分。医经说：表证已经解除而里证仍未消除，如果腹部还没有大满，并且仍然发冷发热，病就不会消除。这说明邪气还没有完全进入腑。如果腹部胀满得厉害，实邪壅积，腹部坚硬，且有燥屎，自然可以使用泻下法。即使过了四五天也没有妨害，这叫作邪气已经进入腑。伤寒邪气进入腹部，说明里证已经较深，所以腹部胀满时才可以泻下。正如医经所说：如果发热没有按时潮热，还不能服用承气汤。如果腹部胀满严重而大便不通，可以服用小承气汤。原本是太阳病，医生却反而使用了泻下法，因而出现腹部胀满、阵阵疼痛，这属于太阴病。应当用桂枝加芍药汤。如果胀满而疼痛剧烈、实邪很重，应当用桂枝加大黄汤。少阴证出现腹部胀满、大便不通，应当立即泻下。诸如此类的情况，都属于里证。虽然有这样的说法：腹部胀满疼痛属于实证，但是腹满始终不减，才属于实证，可以使用泻下法。腹满时而减轻，才属于虚证，不能使用泻下法。应当用温性药物调和治疗。这是因为虚弱之气停留而形成胀满，同样也会造成腹胀。但与实证相比，不会胀得坚硬而疼痛。王肯堂说：结胸证从心下开始，直到小腹都坚硬胀满而疼痛。它和腹满证相类似。但结胸按压时会疼痛。手不能靠近。腹满证无论按压还是不按压，通常都会疼痛。手靠近时疼痛并不严重。痞证也从心下开始，直到小腹，同样和腹满证相类似。但痞证有时只停留在心下。腹满则只在腹部之中。邪气进入里部并与正气相搏。于是就形成腹痛。所以各种腹痛有所不同。腹痛属于里证。单纯的太阳病腹部不痛。少阳病也只是胸胁疼痛，而没有腹痛。如果是阳明病，腹部胀满拘急而疼痛。这是里实证，适宜使用泻下法。可用大柴胡、小承气。三阴病下利，排出未消化的食物，同时又腹痛。这是里寒所致。这里总论太阳经阳中之阴的情况。可用四逆汤、附子理中汤。阳气传入太阴经后，出现腹部胀满而疼痛。这种症状有两种。一种是实痛。一种是虚痛。腹中鸣响、泄泻而疼痛的。属于虚痛。这里专门论述太阴经阴中之阳的情况。可用小建中汤。它就是桂枝加芍药汤。只是桂枝的用量有浓淡之别。如果没有痊愈。可用小柴胡汤去掉黄芩，加芍药，剂量照原方。腹部胀满、大便秘结，按压时疼痛的。属于实痛。桂枝汤加大黄一钱。这里所说的虚痛和实痛。是把阳邪逐渐消退称为虚。把阳气旺盛称为实。吴绶说。凡是腹痛而可以按、可以揉的。是体内虚。不能按、不能揉的。是体内实。海藏说，脘部中间疼痛的。属于脾土。脉沉而迟、体内有寒的。可用理中汤、附子理中丸。阳脉涩、阴脉弦的。可用小建中汤。如果是小腹疼痛，属于厥阴经的范围。应当用当归四逆汤加吴萸。出现厥逆的也一样。如果是大实证，腹部胀满疼痛。脐周出现针刺样疼痛。大便不通。脉象实。可用大承气汤。凡是出现潮热而大便不通的。从心下直到小腹都坚硬胀满而疼痛。手不能靠近。可用大陷胸汤。如果脉弦而腹痛。没有发热，也没有恶寒。可用芍药甘草汤。脉弦，口苦。发热而腹痛。可用小柴胡汤去人参，加炒白芍。如果寒热交替发作而腹痛。加肉桂、白芍。如果恶寒较多而疼痛。去掉黄芩，加肉桂、白芍。凡是少阴病发热、手足发冷而腹痛的。用四逆散加附子、桂枝、吴茱萸、芍药。凡是发热、脉洪弦而腹痛的。可用芍药黄芩汤。凡是有瘀血停积的。也会使人腹痛。手不能靠近。腹痛、想要呕吐或泄泻并且烦躁的。多半有痧毒。民间习惯在委中穴刮痧、刺血。柯琴说。太阴经的上部。由湿气主宰。腹痛、呕吐、泄泻。都是顺着湿邪的变化而发生。所以人受到湿邪侵袭。首先是脾受到影响。但是寒湿进入阴经后。不能使脏腑运转。就又返回而进入胃腑。太阴经脉分布在胃中。寒湿又从胃中发作。胃中有寒湿。所以不能进食，并且呕吐、泄泻。太阴经脉从足部进入腹部。寒气有时向上冲。所以腹部会不时自行疼痛。治疗原则应当是温暖中焦、驱散寒邪。如果误用泻下法，胃口受到寒邪侵袭。所以胸下会结聚坚硬。

译【纲】张仲景说。伤寒病脉象浮而缓。手脚自然温暖的。病邪属于太阴。太阴病本应使全身发黄。如果小便通利。就不会发黄。到了第七八天。即使突然烦躁。一天泄泻十多次。也一定会自行停止。这是因为脾家实。腐秽之物应当排出，所以会这样。【目】许叔微说。《难经》说。疼痛属于实证。所谓脾家实。知道这是实证，就一定会疼痛。大体说来，疼痛适宜用泻下法。成无己说：腹部胀满，是太阴病的症状。如果是阳热之邪为病，就会腹部胀满而咽喉干燥。如果是阴寒之邪为病，就会腹部胀满而呕吐。食物不能下咽，自行腹泻，而且越来越严重，腹部有时会自行疼痛。太阴，就是脾土，主管身体的中央部位，所以专门主治腹部胀满这一类症候。此外，发汗、催吐或泻下之后出现腹部胀满，都是邪气乘虚侵入体内所致，但各自所主的病情又不相同。医经说：发汗后腹部胀满的，用浓朴生姜甘草半夏人参汤。伤寒催吐后腹部胀满的，用调胃承气汤。伤寒泻下后心中烦闷、腹部胀满，坐卧不安的，用栀子浓朴汤。这三种情况，有的应当温法治疗，有的应当用泻下法，有的应当用催吐法，这是为什么呢？因为邪气各不相同。发汗以后，邪气虽然从体表除去了，但由于出汗过多而损伤阳气，以致胃气虚弱，不能输布运行，各种气机壅塞停滞而形成胀满，这就应当用温法疏散。催吐以后，胸中的邪气，如果能够排除，病就会安定；如果不能排除，就会使胸中的邪气，向下传入胃中而成为实邪，于是产生胀满，这又应当用泻下法。误用泻下法后，邪气仍在体表，还没有进入腑中，却从体表乘虚侵入体内，郁结在胸中，以致形成虚烦，气机上下不能通畅，腹部因此胀满，这又应当用催吐法。医生必须辨识邪气是从哪里来的，了解它的来由，察看邪气所在的部位，辨明病情的虚实，采用发汗、催吐或泻下法而病仍未愈，这样辨治就可以了。鳌按：脾家有实邪。就是腐败污秽之物。【纲】仲景说：伤寒到了四五天，腹中疼痛，如果肠中气体转而向下冲向小腹，这是将要自行腹泻的征兆。【目】柯琴说：这是自行腹泻的征兆。四五天，正是太阴发病的时期。卷十三·太阴经症 呕吐与腹泻 【纲】仲景说：太阴病的表现是，腹部胀满而呕吐，食物不能下咽，自行腹泻，而且越来越严重，腹部有时会自行疼痛。如果对这种病误用泻下法，胸下就一定会结聚坚硬。【目】柯琴说：腹痛、呕吐、腹泻，是湿邪变化所致。太阴脾经的脉络分布在胃中，病邪又发于胃，胃中有寒湿，所以食物不能纳入胃中，呕吐和腹泻交替发生。【纲】仲景说：自行腹泻而不口渴的，属于太阴病，这是因为脾脏中有寒邪。应当用温法治疗，适宜服用四逆汤之类的方剂。伤寒到了四五天，腹中疼痛，如果肠中气体转而向下冲向小腹，这是将要自行腹泻的征兆。【目】刘完素说：仲景的主要意思是，自行腹泻而不口渴，属于太阴病，这是因为太阴脾属于湿土，如果热邪进入脾，必然会蒸动其中的湿气，湿气被蒸动，就会不口渴而身体发黄；“又以自”一语疑有脱误，自行腹泻而口渴的，属于少阴病，这是因为少阴肾属于寒水，如果热邪进入肾，必然会消耗熔化其中的水液，水液消耗后就会口渴、烦躁。按照经脉分别辨析证候，这件事所涉及的关系难道还不重大吗？魏荔彤说：这里说的是太阴病中具有寒证的情况，用来显示它不同于邪气传经而进入所形成的热邪，所以另立治法以便加以区别。太阴属于脏，属阴，但太阴又作为经脉，本身是阴中之表。这是邪气沿经脉传变的情况。病本来由风寒引起，后来转变为热，并逐经传递。到了这时，已经确实属于热邪了。但也有太阴脏本来就有寒而发病的情况。这时还应当另外仔细辨察症状再进行治疗。不能笼统地说是热邪，以免误治而贻误病情。凡是自行泄泻的，未必都会口渴。自行泄泻却不口渴，就不是太阴经的病，而是太阴脏的病。经脉是里部的表层，脏腑则是里部的深层。患者平素脾脏阳气就不足，寒湿凝聚阻滞，于是脾的运化功能不能正常运行，所以肠胃中的水液和食物不能分开，向下泄泻反而更加严重。在这种情况下若想拘泥于升散经脉邪气的方法，一定是不合适的。所以应当用温法治疗。所谓温法，就是温暖太阴脏。可以服用四逆汤一类的方剂。并不是专门拘守某一个方剂，但都不能超出温脏这一治疗原则。凡是伤寒六经的邪气，都应当辨论其标和本，以区别经脉病和脏腑病。否则，连本经的病变也会混淆不清。更何况还有合病和并病，以及邪气逐经传递的情况，还要辨别邪气是全部传遍还是没有全部传遍，那就更加难以分辨了。再说这里的自行泄泻，是没有误用汗法、吐法或下法的，所以可知太阴脏本来就是寒的，并不是药物造成的。既然说是自行泄泻，又说是脏寒，既不是误治，也不是邪气传经，就可以说是寒邪直接侵入太阴。少阴和厥阴，也都有寒邪或风邪直接侵入的情况。寒邪直接侵入少阴，属于寒证。风邪直接侵入厥阴，属于风证。湿邪直接侵入太阴，大概就是这种病证吧。所谓太阴受到邪气直接侵入，就是湿邪侵入其中。风、寒、湿虽然分为三种邪气，但都以寒邪为根本和主导。【纲】仲景说：伤寒病脉象浮而缓，手脚自然温暖的，病变属于太阴。太阴病本来应当出现全身发黄。如果小便能够自然通利，就不会出现发黄。到了第七八天，即使突然烦躁，一天泄泻十多次，也是因为脾胃之中邪气已实，腐败污秽的东西应当排尽的缘故。【目】鳌按：病程前半段应当出现发黄，这是太阴的寒湿邪气伤在体表。后半段突然烦躁并发生泄泻，这是太阴的湿热邪气蓄积在体内。但是，寒湿邪气伤在体表，会随着小便排出。所以小便自然通利，身体就不会发黄。湿热邪气伤在体内，必定要从大便排出。所以一天泄泻十多次后就会自行停止。大凡病邪从阴分发起的，六天就会痊愈。到了第七八天，阳气便恢复，因而突然出现烦躁和泄泻。泄泻达到一天十多次时，其中腐败污秽的东西应当已经排尽，所以必定会自行停止。只是体表的阳气仍在，所以手脚温暖。只是体内的阳气突然发越，所以突然烦躁。这是阴证之中还夹有阳气，与前面脏寒、纯阴而无阳的病证完全不同。【纲】仲景说：太阴病，脉象虚弱，患者随后又自行大便通利，假如原本应当使用大黄、芍药，就应当酌情减量。因为他的胃气虚弱，容易被药力扰动。【目】柯琴说：泄泻是太阴病的本来症状。因脾实而自行泄泻的，等腐败污秽之物排尽就会痊愈。因脏寒而自行泄泻的，服用四逆汤一类温阳的方剂，温暖脏腑后就会痊愈。如果自行泄泻是因为太阳病误用下法造成的，就会出现腹部胀满、阵阵疼痛，应当加用芍药。如果胀满疼痛非常严重，应当加用大黄。这种误下之后脉象虚弱，胃气也虚弱，所以要减少药物的用量后再给患者服用。大黄能够泻胃，是用于阳明血分的攻下药。芍药能够泻脾，是用于太阴气分的攻下药。泄泻并伴有腹痛，是热邪造成的，适合用芍药攻下。泄泻并伴有腹痛。这是阴寒证。不适宜使用芍药。仲景在这里把两者一并提出。不要草率地看过。【纲】仲景说：怕冷，脉象微弱而又滑利，这是失血所致。主治用四逆加人参汤。【目】张兼善说：下利已经停止了。但仍然怕冷，仍然适宜使用四逆汤。因为脉象微弱，表明血不足，所以加用人参。【纲】仲景说：病在膈以上，必然呕吐；病在膈以下，必然下利。【目】柯琴说：这种病本来就是呕吐和下利，由于胸膈以下结聚而坚硬，所以不能通畅。应顺着病势加以疏导，结聚坚硬自然就会消除。

译【纲】仲景说：伤寒发生下利，一天十多次，脉象反而坚实的，会死亡。【目】柯琴说：脾气虚弱而邪气旺盛，所以脉象反而坚实。卷十三·太阴经症 发汗后寒热不退 【纲】仲景说：太阴病，脉象浮，可以发汗，适宜使用桂枝汤。【目】朱肱说：太阴证发汗以后，仍然像先前一样出现寒热，必须观察脉象如何。如果脉浮而数，或者脉洪大，说明表证仍在，还可以再次解表发汗。例如桂枝汤、桂枝二麻黄一汤之类。医生因为看到已经发过汗，或者已经用过下法，却又出现寒热，便不敢再次解表，这是错误的。因为脉浮表示病在表，用解表法治疗必然会痊愈。李中梓说：或者是表邪还没有完全消尽，或者是邪气已经传入里，或者是邪气乘虚侵入体内，所以虽然发过汗，病仍然存在。张从正说：脉象浮，说明病在表。即使已经发过汗，或者自行出汗，脉象仍然浮，说明表邪中的风热仍未除尽，还可以再次发汗。卷十三·太阴经症　发汗后寒热不退 附录：三阴病或热或寒的辨析 王履说：我曾经阅读仲景的《伤寒论》，其中论述太阴病时说：自行下利而不口渴，属于太阴病，这是因为脏腑中有寒的缘故。应当用温法治疗，适宜使用四逆汤一类的方剂。论述少阴病时说：少阴病，患病一二日后。口中感觉正常，但背部怕冷，应当用艾灸治疗。少阴病，身体疼痛，手脚发冷，骨节疼痛，脉象沉，用附子汤主治。少阴病，下利，用白通汤。少阴病，下利而脉象微弱，给予白通汤。下利不停止，手足厥冷，脉象摸不到，干呕而心烦，用白通加猪胆汁汤。少阴病，下利而排出未消化的谷物，里寒而外表反而发热，手足厥冷，脉象微弱，似乎将要断绝，身体反而不怕冷，患者面色发红，有时腹痛，有时干呕，有时咽喉疼痛，有时下利停止，但脉象仍不能显现，用通脉四逆汤。少阴病，脉象沉，应当立即用温法治疗，用四逆汤。论述厥阴病时说：手足厥冷，脉象细弱，似乎将要断绝。当归四逆汤。大汗出。如果发生严重的下利。并且四肢厥冷。就用四逆汤。考察张仲景这段论述。那么，伤寒传入三阴经。必然会有寒证。应当使用温热性质的药剂。等到读了刘守真的著作。其中说：伤寒的邪热在体表。腑病属于阳。邪热在体内。脏病属于阴。世俗的错误说法，妄称有寒、热、阴、阳等不同证候。这种说法误导人已经很久了。寒病确实存在。但并不是指汗病。寒病只能属于杂病。终究不能成为汗病。况且汗液所体现的气。就是阳热之气。不是阴寒所能形成的。即使张仲景有使用四逆汤的证候。那也是治疗表热而里气调和的情况。因为过早误用寒凉药物攻下。使表热进入体内。下利不止。以及有的表热而里寒，自发下利。就赶快用四逆汤这类温药。下利停止，里气调和。再赶快解除表邪。所以张仲景所说的四逆汤证。又有用承气汤攻下的情况。由此可知，伤寒这种汗病。经典直接称它为热病。而不称为寒病。经典所说的三阴证。是邪热在脏、在里。因为脏和里属于阴。所以应当攻下其中的热邪。《素问》论述伤寒热病的篇章有两篇。篇名都称作“热”。其中完全没有寒病的道理。再结合《素问》《灵枢》各篇所论的运气和自然变化规律来推究。那么它说的就是热病。确实不是寒病。考察刘守真的这一论述。那么伤寒无论是在表还是在里。以及所谓三阳、三阴。全都只属于热。绝不会有属于寒的情况。成无己的注释也只是随着原文略加解释。并没有明确说明为什么会成为热。又为什么会成为寒。他大概只知道伤寒都是沿经脉传变的。所以对传遍六经这件事感到疑惑。认为六经所传的都属于热证。却认为热没有转变为寒的道理。于是就不敢把其中的道理分别说明清楚。如果把寒理解为本脏自身的寒。那么，怎么能在热邪传入体内、深入里部的时候。反而只见到寒而看不见热呢？况且所使用的温热药物。难道不会助长沿经传变的热邪吗？如果把寒理解为外邪中的寒邪。那么它在三阳经时已经形成热了。哪里会有传到三阴经。反而变成寒证的道理呢？成无己如果能专心研究这个问题。就一定能够说明其中的原因。自从张仲景撰写《伤寒论》以来。后世医家无不以它为宗法。后人不能在似是而非的地方作出判断。所以有人说当今世上已经没有真正的伤寒。有人说今人患的都是内伤。有人说《伤寒论》中所用的各种温药。全都是为传经的热邪而使用的。理由是三阴经属于阴。又有人说，《伤寒论》中凡是出现“寒”字。都应当改作“热”字。他们的荒谬竟然到了这种地步。却完全不知道，三阳经的病。在寒邪侵袭太阳经时。寒邪使阳气郁闭。阳气运行不畅，于是形成热。阳气虽然是人体的正气。但既然郁滞而成为致病因素。就用麻黄发汗解表，以驱除其中的寒邪。这样腠理通畅，郁积的热就能发泄出去。所以出汗后病就好了。假如不出汗，病也不解除。热邪不能向外发泄。就必然会进入里部。所以会传入阳明经。传入少阳经。有时还会进入腑。至于三阴经的病。为什么有的表现为寒，有的表现为热呢？这是因为寒邪伤害人体时。有的先在太阳经郁积化热。然后依次传到阴经。有的没有从太阳经传到阳明、少阳经。便直接传入三阴经。有的寒邪不从三阳经开始传变。而是直接伤害阴经。有的虽然从太阳经开始。却来不及郁积化热。便进入少阴经。因而只表现为少阴证。有的从太阳经开始就进入少阴经。但太阳经也不可能完全没有受伤。有的寒邪直接侵伤阴经并进入其中。寒邪随即转变为热。以及开始为寒、最终转为热的情况。其中因郁热而传经的。以及转变为热的，都属于热证。至于直接伤害阴经的。以及从太阳经立即进入少阴经的，都属于寒证。太阳经不可能完全不受损伤。所以会出现少阴经的脉象和证候，同时兼有太阳经表面的病证。有的病开始表现为寒，最后转变为热。也就是先出现寒证，随后出现热证。这就是三阴经的病证。所以有时表现为寒，有时表现为热。如果仔细研读三阴经各篇的内容，其中的道理就能显现出来。有的病按经脉传变，有的直接伤及某经，有的则直接侵入，有的先寒后热，这是为什么呢？因为邪气来势急骤，本来就没有固定的情势，而且传变也没有固定规律罢了。所以医经说：邪气侵袭人体，并没有固定的规律。有时侵袭阳经，有时侵袭阴经。王守真并不是喜欢故意发表惊人之说来吓唬人，只是因为他把温暑也当作伤寒，而仲景所用的方剂，往往没有针对温暑病证的相应方药，所以他忽略了温热药剂，一概使用寒凉药。这是因为他把伤寒一概断定为热证而没有寒证，所以又说四逆汤是寒凉药，是因误用下法而导致表热里和的证候，以及为表热里寒、下利不止的证候所创立的。又说它是温暖里部、止住下利，然后急于解除表邪。又说寒病只是杂病，唉！仲景的《伤寒论》专门为感受寒邪后立即发病的伤寒而作，并不是兼为感受温暑邪气后并不立即发病的温暑病而作。所以书中常有三阴经的寒证，这正是温热药剂得以使用的原因。况且，因误用寒药攻下而形成里寒的情况，当然不是没有。但不因误用寒药攻下而自行形成里寒的情况，难道可以说一定没有吗？却不知道阴经病证中常常出现寒证，本来就是由寒邪造成的，并不是由阳经直接受伤后传入这里。即使有的病起初由阳经所致，也是因为还没有郁积成热，就直接侵入这里而形成的。即使有些是因误用寒药攻下而造成的，

译大概也非常少。仲景之所以使用各种温热药剂，哪里只是为误用寒药攻下这一种情况而设立的呢？何况表里都寒的证候，哪里会总有急于解除表邪的文字呢？至于里寒外热的证候，是寒邪进入并停留在体内，把阳气逼迫到体外，或者是虚弱的阳气，自行表现出外在发热的样子罢了，并不是真正由热邪造成的。况且仲景对于里寒外热的证候，只是用温热药物治疗里寒，而不去治疗外在的发热，由此就可以知道他这样治疗的用意了。如果果真应当急于解除表邪，难道不应当在里气调和之后，明确说明这一点吗？《内经》所叙述的三阴病一概属于热证，说的是通常情况。仲景所叙述的三阴病兼有寒证和热证，说的是病情的变化。二者反复阐述，并不相互矛盾罢了。学医的人如果能够知道三阴病本来就有由寒邪造成的证候，那么仲景创立治法的根本用意，就可以完全明白了。况且仲景说：患病而发热、怕冷的，是病发于阳分。没有发热而怕冷的，是病发于阴分。发于阳分的，七天可以痊愈。发于阴分的，六天可以痊愈。既然说是没有发热而怕冷，就可知这不是阳经郁积成热。既然说是发于阴分，就可知并不是从阳经传变到这里。既然说六天可以痊愈，就可知病程不是从太阳经开始计算，而只是从阴经开始发病的那一天起计算。仲景又说：患伤寒病一二日或四五日而出现厥逆的。一定会发热。伤寒病厥逆五天，发热也五天。假如到第六天应当再次出现厥逆，但没有出现厥逆，就会自行痊愈。伤寒病厥逆四天，发热反而三天，又出现厥逆五天，病情就发展加重了。患伤寒后尚未发热便出现厥逆，难道也是由按经脉传变、深入而形成的热邪导致的吗？如今很多人刚开始得病时，就立即出现各种寒证，而且完全没有发热的表现。这就是直接伤及阴经，立即侵入阴经的情况。如果不能探究仲景的本意，只拘泥于凡是感受寒邪就一定会转为热病这句话来治疗，那么不使人夭折、损伤其自然寿命的情况就太少了。卷十三·太阴经证候 发黄 【纲】仲景说：伤寒病，脉象浮而缓，手脚自然温暖，说明病在太阴经。太阴病通常应当出现全身发黄。如果小便通利，就不会出现发黄。这是因为脾气充实。这是因为腐败污秽之物应当排除。【纲目】楼英说：凡是身体发黄而小便通利的，如果小腹坚硬并且发狂，大便呈黑色，就是瘀血蓄积。应当用抵当汤治疗。如果小腹不坚硬，这个人也不发狂，大便不呈黑色，即使小便通利，也不是瘀血蓄积。这种证候有三种。第一种是栀子柏皮汤证。第二种是麻黄连翘赤小豆汤证。这两方都治疗身体发黄、小便通利而全身不疼痛的证候。这就是海藏所说的“干黄”。第三种是桂枝附子去桂加白术汤证。此方治疗身体发黄、小便通利而全身疼痛的证候。这就是《活人书》所说的中湿。张云岐说：有人说，伤寒发黄，只有阳明、太阴两经才会出现。这些经文都说小便通利的人，不能发黄。这是为什么呢？因为黄色，是土的本色。阳明、太阴都属于土，所以会发生黄疸。这种黄色的形成，是外在不能发汗，内在又不能小便，脾胃之土，被热气蒸灼，所以颜色显露于体表而发黄。如果小便通利，热邪就不会蓄积在体内，所以不能变成黄疸。至于其他经脉也有发黄的，同样是由于脾胃之土，同时又受到邪气侵袭。王好古说：身体像被烟熏过一样发黄，而且全身疼痛，这是湿病。身体像橘子一样发黄，而全身不疼痛，这是黄病。伤寒病，如果遇到太阳、太阴司天之年，又误用攻下法过度，往往会转变为阴黄。一方面是寒水之气过盛，水邪乘虚侵犯土，另一方面是土气不足，水邪反过来侵袭土，所以多会转变成这种病。一种情况是发黄、小便不利、烦躁而口渴，用茵陈汤，加二苓、滑石、当归、官桂。这是韩氏命名的茵陈茯苓汤。第二种情况是发黄、烦躁、喘息、呕吐而不口渴，用茵陈汤，加陈皮、白术、生姜、半夏、茯苓。这是韩氏命名的茵陈橘皮汤。第三种情况是发黄，四肢和全身都发冷，用茵陈汤，加附子、甘草。这是韩氏命名的茵陈附子汤。第四种情况是发黄、四肢和身体厥冷、腰部以上自发出汗，用茵陈汤，加干姜、附子、甘草。这是韩氏命名的茵陈姜附汤。第五种情况是发黄而冷汗不止，用茵陈汤，加干姜、附子。这是韩氏命名的茵陈干姜汤。第六种情况是发黄，先前服用了姜、附子等药，病情仍未痊愈，脉象仍然迟缓，用茵陈汤，加吴萸、附子、木通、干姜、当归。这是韩氏命名的茵陈吴萸汤。寒热往来，全身都发黄的，用小柴胡加栀子汤。戴原礼说：湿邪和热邪都很重，就会导致身体发黄。伤寒发展到发黄，病情已经很严重了。邪风受到火邪影响，两种阳热相互熏蒸，身体必然发黄。阳明病，如果遭受火攻，额头上出汗，小便不利，必然会导致全身发黄。这都是因为体内本来有热，又受到火法攻治，因此导致发黄。阳明病没有汗，小便不利，心中烦闷不安〔原文“懊”字后疑有缺字〕，必然会发黄，这是由于阳明的热邪太盛。伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄，是因为寒湿停留在体内而没有解除。这种情况不能使用攻下法，应当从寒湿方面寻求治疗。由此可知，并不只是湿热会导致发黄，寒湿也同样会导致发黄。只是寒湿所致的黄疸，身体的黄色像烟熏过一样，颜色晦暗而不鲜明。热邪很重所致的黄疸，黄色像橘子的颜色，沾染到衣服上，正是像黄柏一样的黄色。大体说来，黄疸属于太阴，是太阴被湿热熏蒸所导致的。经典说：“太阴经病会使身体发黄”，说的就是这种情况。又有脉象沉而结，小腹坚硬的情况。小便通利。这个人神志像发狂一样。这又是因为下焦蓄积瘀血而发黄。发黄并不只是寸口脉靠近掌部无脉这一种情况。鼻中呼出的气是冷的。这是无法救治的病症。又有一种情况是身体像被烟熏过一样。这是心气断绝的表现。出柔汗而身体发黄。这是脾气断绝的表现。这些都无法救治。赵嗣真说：瘀热所致的发黄，与瘀血所致的发黄，外在症状和脉象，从来就不相同。比如头部出汗，汗只到颈部就停止，腹部略微胀满，小便不通利，口渴而饮水浆，这是瘀热的证候。小腹拘急胀结，人像发狂一样，小腹坚硬胀满，小便却自行通利，大便呈黑色，这是瘀血的证候。这就是两者外在症状不相同的地方。瘀血的脉象微弱而深沉，有时深沉而结滞。瘀热的脉象则浮、滑、紧而数。这说明两者的脉象也不相同。既然如此，两者相似的地方是什么呢？只是肤色发黄罢了。如果只谈黄色相似，不只是瘀血和瘀热会这样，例如风温误用火法，也会稍微出现黄色，太阳病用火法强行发汗，两个阳邪相互熏灼，身体就会发黄。阳明病被火熏灼，额头上微微出汗，也必定会发黄，这又是夹杂火邪所造成的。除此之外，还有黄色表现不相同的情况吗？回答说：湿病患者被熏蒸而成的黄色就不同了。难道不应该根据相似与不相似之处分别加以辨明吗？

译王肯堂说：海藏按次序使用药物的方法，是先服韩氏茵陈茯苓汤，其次服茵陈橘皮汤，再其次服茵陈附子汤。按照次序逐渐投服，见效后就停止用药。身体发冷而出汗，脉象沉而肤色发黄，这是阴黄。这是太阳经中的湿邪。也有身体疼痛、发热的情况。身体的黄色像被烟熏过一样，始终不像阳黄那样明亮，呈橘子般的颜色。应当询问小便是否通利。小便自行通利，用术附汤。小便不通利，大便反而通畅，用五苓散。卷十四·少阴经证 少阴经的经脉 【纲】仲景说：少阴病的表现是，脉象微弱细小，只是想睡觉。【目】朱肱说：足少阴肾经，它的经脉起于小趾下方，斜行到足心。其中分出的一支，进入足跟中央，向上行至大腿内侧后缘，贯穿肾脏，联络膀胱。直行的经脉，从肾脏向上贯穿肝脏和膈，进入肺中，联络舌根。伤寒的热气进入脏腑，流入少阴经，少阴经主管肾，肾脏厌恶燥邪，所以会口渴而大量饮水，水液也进入这条经脉。经过发汗、催吐、泻下以后，脏腑空虚，津液枯竭，肾中还有多余的热邪，也会口渴。所以患者口燥、舌干而口渴。如果寸部和尺部的脉都沉，就知道是少阴经受病了。问：伤寒为什么一定要诊察太溪脉呢？回答说：太溪穴，属于足少阴肾经。男子以右肾为命门，女子以左肾为命门，它主管生死的关键。患者如果还有命门脉，就能活，没有命门脉，就会死。仲景说：少阴病手脚厥冷，但如果还发热，就不会死。如果脉搏不能触及，就在太溪穴灸七壮。所以伤寒病一定要诊察太溪脉，用来观察肾气的盛衰。太溪穴左右各一处，共两穴。在足部内踝后方、跟骨上方的动脉搏动处凹陷中。问：脉象微弱而细。想吐却吐不出来。心中烦躁。只是想睡觉。患病五六天后自行腹泻，并且口渴。回答说：这叫少阴病。少阴病的表现是：想吐却吐不出来。心中烦躁。只是想睡觉。患病五六天后自行腹泻而口渴，是因为身体虚弱，所以想通过饮水来救助自己。如果小便颜色发白，说明下焦虚弱，其中有寒，不能控制水液，所以小便会呈白色。四逆汤。少阴是肾的经脉，主要表现为脉象微弱而细，心中烦躁，只是想睡觉，有时自行腹泻而口渴。问：医经说：发病一二日而见少阴病证。这是什么原因？这是说疾病刚开始时，腠理受到寒邪，寒邪便直接进入阴经，没有经过三阳经。伤寒虽然分为三阴、三阳，但大体上，病邪从阳分发病，就是太阳病；从阴分发病，就是少阴病。这两条经脉互为表里，受到的病邪最多。阳明、太阴，受到病邪的情况相当少。至于少阳、厥阴，也就是肝胆的经脉，受到病邪的情况就更少了。凡是患病一日至十二三日，只要太阳病的症状没有消失，就只治疗太阳病。有些人刚开始患病就出现少阴病的症状，可以直接治疗少阴病，但病邪也必定是先从太阳经逐步传入，最后到达少阴经。这是因为寒气进入太阳经后，就会发热并怕冷；进入少阴经后，则只怕冷而不发热。三阴经受到寒邪，病情轻微的，用理中汤；如果稍有手足厥冷，或者寒邪侵入而腹泻，就用干姜甘草汤。手足的指端稍微感到寒冷。这叫作清。这种情况还不必服用四逆汤，因为病情较轻。只可服用理中汤、干姜一类的药物。病情十分严重的，使用四逆汤。没有脉象的，使用通脉四逆汤。【纲】仲景说：少阴病，脉象沉、细而数，说明病在里，不可发汗。少阴病，脉象微弱，不可发汗，这是因为阳气已经亡失。阳气已经虚弱，尺部脉象又弱又涩的，也不可再用泻下法。【目】危亦林说：发汗就会扰动经脉之气，随即会有失血、亡阳的灾患。所以要加以戒备。韩祗和说：“亡阳”就是没有阳气，“亡”和“无”意义相同。没有阳气，那么这种病邪就是阴邪。阴邪本来应当用泻下法，然而阳气已经虚弱，尺部脉象又弱又涩，就不能再用泻下法。应当采用温法。魏荔彤说：这里是在进一步说明少阴病，应当根据脉象仔细辨察，从而知道是经脉病还是脏腑病，是寒邪直接侵入，还是热邪沿经传变，并分别判断应当发汗还是不应发汗，应当泻下还是不应泻下。少阴发病，直接感受外邪的，有病邪侵犯经脉和脏腑的不同；其中兼及太阴的，又有沿经传变而化热，以及直接感受外邪而为寒的不同。这些都不能不加以辨别。如果脉象不紧而微弱，这是经脉中的邪气将要痊愈了吗？如果再加上手足转暖，就一定会自行痊愈，不必等待发汗。否则，就是脏腑中的邪气刚刚侵入，当即出现阳气微弱的征象，更不应当发汗而损伤正气。无论邪气在经脉还是在脏腑，发汗。阳气必定会随着汗液一起亡失。这是少阴阳气亡失的情况。病情必定难以治疗。这就应当审察邪气究竟在经脉还是在脏腑，从而禁止误用发汗法。再说，也可能是阳气本来就虚弱。尺部脉象虚弱而涩滞。难道也可能是传经而来的热邪吗？这属于少阴大承气汤证。然而见到这种脉象，不能使用泻下法。何况这还是直接侵犯肾脏的寒邪呢？正要用附子四逆等汤温阳救治还来不及。哪里还可以使用泻下法呢？这又说明，对于传经热邪和直接侵犯脏腑的寒邪，必须仔细辨察，不能误用泻下法。我曾说过，六经病都可以发汗。如今仲景却说不可发汗。这是为什么呢？因为少阴病，如果阴脉和阳脉都紧，审察确定是侵入经脉的寒邪，那么附子麻黄甘草汤，原本就是为发散少阴经的汗而设立的。如果脉象不紧而只是微弱，说明经脉中的邪气将要痊愈，尚且不能发汗，何况邪气已经侵入脏腑呢？至于另一条所说的阴脉、阳脉都紧而反而出汗，那是阴邪逼迫出来的汗，与用发汗法没有关系。这又是少阴脏病，所以更不能发汗。六经病原本都可以发汗，五脏病原本都不能发汗，这还有什么可疑惑的呢？但是六经病如果出现阳气微弱的脉象，也都不能发汗。并不只是少阴病出现微脉时，才不能使用发汗的方法。这又有什么可疑惑的呢？【纲】仲景说：病人的阴脉和阳脉都紧，却反而出汗，这是阳气亡失。这属于少阴病。按常理应当出现咽喉疼痛，并且反复呕吐、腹泻。阴脉和阳脉都紧时，口中呼出的气息，嘴唇和口腔干燥，鼻中流出鼻涕，身体蜷曲而卧，双脚冰冷，舌面上的苔滑润，不要妄加治疗。到了第七八天以后，病人稍微发热，手脚温暖，这是病邪将要解除。或者到了八天以上，反而出现高热，这就是难治的情况。假如出现怕冷，必定想要呕吐。腹中疼痛，必定想要腹泻。阴脉和阳脉都紧，直到出现呕吐、腹泻，只有脉象仍然没有缓解，等紧脉消失，病人就会安稳。这就是病邪将要解除。少阴病，脉象紧，到了第七八天，自行腹泻，脉象突然变得微弱，手脚反而温暖，紧脉反而消失，这是病邪将要解除。虽然心中烦躁并且腹泻，也必定会自行痊愈。【目】朱肱说：问：阴证有发热的吗？答：太阴病和厥阴病，都不发热。只有少阴病出现发热时有两种情况，仲景称之为反发热。少阴病刚发病时，出现发热、脉沉，可用麻黄附子细辛汤。少阴病脉沉，如果发汗，就会扰动经气，这只是概括而言罢了。脉象本应反映里证而实际上发热在表，也应当用辛味较轻的药物发散汗邪，并温暖、疏散寒邪。仲景说：伤寒这种病，是由风寒之邪侵袭而得，风寒之邪停留在体表，进入里部后不能自行消散，必须使用温热药物，使其微微出汗而痊愈。