卷七 并病
【目】李 曰。伤寒六日传经已遍。七日当解。至十三日以上不愈。谓之过经。汗下失宜。以致邪气流连不已。神昏谵语。胸满潮热。随其表里症见而调之。或从轻再汗再下。如脉乱发躁。尺寸陷者。危。如脉缓安睡。邪未尽者。正未复耳。参胡芍药汤调之。有大便下利而脉和者。诸医以丸药下之。停留余热。凡过经气虚。或加异气。宜与外症参看。
喻昌曰。过经不解者。由七八日已后。至十三日已后。过一候二候。犹不痊解也。然邪在身中日久。势必结聚于三阳。太阳为多。少阳次之。阳明又次之。及至三阴。则生死反掌。不若此之久持矣。
程郊倩曰。过经十余日而不知太阳症有未罢。反二三下之。因致变者多矣。后四五日。柴胡症仍在。未有他变。本当行大柴胡两解表里。但其邪屡因误下而深入。即非大柴胡下法所能服。故必先用小柴胡提其邪出半表。然后乃用大柴胡。始合法也。
【纲】仲景曰。太阳病。过经十余日。心下温温欲吐。而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不极者。不可与。但欲呕。胸中痛。微溏者。此非柴胡症。以呕故知极吐下也。
【目】喻昌曰。此条有二辨。若曾经大吐下者。邪从吐解。直已入里。可用调胃承气之法。若未经吐下。但欲呕。胸中痛微溏者。是痛非吐所伤。溏非下所致。调胃之法。不可用矣。岂但调胃不可用。即柴胡亦不可用。以邪尚在太阳高位。
徒治阳明少阳。而邪不解耳。解太阳之邪。仲景言之已悉。故此但示其意也。若其人能呕。则是为吐下所伤。而所主又不在太阳矣。
【纲】仲景曰。伤寒十三日不解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡症。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。
调胃承气汤主之。
【目】喻昌曰。二条俱见微利之症。难辨其内虚内实。上条。胸胁满而呕。邪凑少阳之表。故欲下之。必用柴胡为合法。若以他药下之。表邪内入。即是内虚。此条。原无表症。虽丸药误下。
其脉仍和。即为内实也。按仲景下法。屡以丸药为戒。惟治太阳之脾约用麻仁丸。因其人平日津枯肠结。必俟邪入阳明下之。恐无救于津液。故虽邪在太阳。即用丸药之缓下润其肠。俾外邪不因峻攻而内陷也。此等处亦须互参。再按伤寒以七日为一候。其有二三候不解者。病邪多在三阳经留恋。
不但七日传之不尽。即十三日二十余日。尚有传之不尽者。若不辨症。徒屈指数经数候。汗下展转差误。正虚邪凑。愈久愈难为力。所以过经不解。当辨其邪在何经而取之。仲景云。太阳病头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。即内经七日太阳病衰头痛少愈之旨可见。太阳一经。有行之七日以上者。其欲再作经者针足阳明。使经不传则愈。以太阳既羁留多日。则阳明少阳亦可羁留。
过经漫无解期矣。所以早从阳明中土而夺之。俾其不传。此捷法也。若谓六经传尽。复传太阳。必无是理。后人坠落成无己阱中耳。岂有厥阴两阴交尽于里。复从皮毛外再入太阳之事耶。请破此大惑。
卷七
合病
【纲】仲景曰。三阳合病。腹满身重。难以辗侧。口不仁而面垢。遗尿。发汗。则谵语。下之。
则额上出汗。手足冷。若自汗出者。
白虎汤主之。三阳合病。脉浮大在关上。但欲睡眠。合目则汗。太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。麻黄汤主之。太阳与阳明合病。必自下利。葛根汤主之。太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤主之。阳明少阳合病。必自下利。其脉不负者。顺也。负者。失也。互相克贼。名为负。少阳负趺阳者。为顺也。
【目】李 曰。或一阳先病。一阳随病。或二阳同病。或三阳同病。不传者谓之合病。自利者。下利溏泄。三阳合病。寒邪盛而里气不和也。气行下则利。气逆上则呕。太阳合阳明。
自利恶寒。升麻葛根汤。恶热者。白虎汤。太阳合少阳自利者。黄芩汤。并加半夏生姜。阳明少阳。自利最重。小柴胡合升麻葛根汤。有宜下者。本太阳病。因汗下渗亡津液。胃腑燥实。转属阳明。谓之太阳阳明。脾约丸润之。本少阳病。因汗渗。热入胃腑。大便燥者。大柴胡微下之。本阳明经病。热盛。传入胃腑。谓之正阳阳明。乃本经自病也。宜调胃承气汤从中治之。盖太阳少气。
译【目】李氏说：伤寒经过六天，六经传变已经遍历，第七天本应解除，到了十三天以上仍不痊愈，就称为过经。汗法或下法使用不当，以致邪气留恋不去。出现神志昏乱、胡言乱语，胸部胀满、定时发热，应根据所表现的表证或里证来调治。有时可从轻采用再次发汗或再次攻下的方法。如果脉象紊乱，烦躁不安，寸脉和尺脉都沉陷不起，就是危险征象。如果脉象和缓，安静入睡，邪气尚未完全消尽，只是正气还没有恢复罢了。可用参胡芍药汤调治。有大便稀溏、脉象和缓的，是因为诸医曾用丸药攻下，使余热停留未除。凡是过经之证，正气都多有亏虚，有的还会夹杂其他邪气，应结合外在症状一并参考。喻昌说：所谓过经而病邪不解除，是从发病第七八天以后，一直到十三天以后，经过一个或两个时段，仍然没有痊愈。然而邪气在体内停留日久，势必会聚集在三阳经，其中以太阳经最为常见，少阳经次之，阳明经又次之。一旦传及三阴经，生死就会顷刻发生逆转，不像停留在三阳经这样拖延日久。程郊倩说：过经十多天，却不知道太阳证是否已经解除，反而误用下法两三次，因此导致病情发生变化的情况很多。又过了四五天，柴胡证仍然存在，而没有出现其他变化。本来应当用大柴胡汤同时解除表证和里证。但由于邪气屡次因误用下法而深入，已经不是单靠大柴胡汤的攻下方法所能奏效的了。所以必须先用小柴胡汤，把邪气提到半表，然后再用大柴胡汤，这样才符合治法。【纲】仲景说：患太阳病，经过十多天，心下部位闷闷地想吐，并且胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心情郁闷而稍有烦躁。如果此前曾经剧烈呕吐、攻下，可给予调胃承气汤。如果没有剧烈呕吐、攻下，就不可给予此方。只是想吐，胸中疼痛，大便稍稀溏的，这不是柴胡证。从有呕吐这一点，可以知道此前曾剧烈呕吐、攻下。【目】喻昌说：这一条需要从两个方面辨别。如果曾经剧烈呕吐、攻下，邪气会因呕吐而得到解除，直接进入里部，可以采用调胃承气汤的治法。如果没有经过呕吐、攻下，只是想吐，胸中疼痛、大便稍稀溏，这种疼痛不是呕吐损伤所致，这种稀溏也不是攻下造成的。因此调理胃气的方法，就不能使用了。哪里只是调胃法不能用，就连柴胡法也不能用。因为邪气还在太阳经的高位，如果只治疗阳明、少阳，邪气仍然不能解除罢了。至于解除太阳经的邪气，仲景已经说得很详细，所以这里仅仅是提示这一层意思。如果这个人能够呕吐，那就说明他是受到呕吐、攻下的损伤，所应针对的病位也就不在太阳经了。【纲】仲景说：伤寒十三天仍未解除，胸胁胀满而呕吐，每天下午三时左右发作潮热，随后出现轻微泄泻。这本来是柴胡证，用下法后却没有发生泄泻，如今反而泄泻，由此可知医生曾用丸药攻下，这并不是恰当的治疗。如果是自行发生泄泻，脉象应当微弱，四肢厥冷，如今脉象反而调和，这是内里有实邪。应当用调胃承气汤主治。【目】喻昌说：这两条都出现了轻微泄利的症状。很难辨别究竟是内虚还是内实。上一条说：胸胁胀满而呕吐。这是邪气聚集在少阳经的表部。所以想用下法治疗。必须用柴胡，才合乎治法。如果误用其他药物攻下，表邪就会向内传入，这就成为内虚。这一条说：原本没有表证。虽然误用丸药攻下，但脉象仍然和缓，所以仍属内实。考察张仲景的下法，可以看到他屡次以丸药为戒。只有治疗太阳病脾约时使用麻仁丸，因为这类人平时津液枯少、肠道结滞。必须等邪气进入阳明后再用下法，恐怕那时已经无法挽救津液了。所以即使邪气还在太阳经，也立即使用丸药缓缓攻下，以润利肠道，使外邪不因猛烈攻下而陷入体内。这些地方也必须相互参照理解。再考察伤寒病，古人以七日为一个病候周期。有些病经过两三个周期仍不痊愈，病邪大多仍滞留在三阳经。并不是七日之内就能传遍并结束，即使到了十三日、二十多日，仍有病邪没有传尽的情况。如果不辨别证候，只是徒然屈指计算经过了几经、几个病候周期，反复误用发汗、攻下等法，就会使正气虚弱而邪气乘虚聚集，拖得越久，越难以治疗。因此，病邪已经传过一经仍不解时，应当辨明邪气在哪一经，并从该经治疗。张仲景说：太阳病头痛，经过七日以上能够自行痊愈，是因为太阳经的病邪运行完了。这也可以看出《内经》所说“七日太阳病衰，头痛稍减”的意思。太阳这一经，有时病邪运行超过七日，如果病邪将要再次传经，就针刺足阳明经，使病邪不再传递，病就会痊愈。因为太阳经的病邪既然已经滞留多日，那么阳明、少阳经也可能滞留不去，一旦传过一经，就会漫无期限地不见好转。所以应当及早从阳明经这个中土部位截断病邪，使它不再传变。这是迅速的治法。如果说六经传遍以后，病邪又重新传回太阳经，必然没有这样的道理。后人只是掉进了成无己所设的陷阱罢了。难道厥阴经的两阴之邪已经在里部交会并传尽，还会再从皮毛由外而内传入太阳经吗？请让我破除这个大疑惑。第七卷 合病 【纲】张仲景说：三阳经合病时，腹部胀满，身体沉重，身体难以翻转侧卧。口中感觉迟钝，面部像蒙着污垢，并且遗尿。如果发汗，就会出现谵语。如果用攻下法，额头上就会出汗，手脚发冷。如果患者自行出汗，应当用白虎汤主治。三阳经合病时，脉象浮大，并且出现在关部以上，只是想睡觉，闭上眼睛就出汗。太阳经与阳明经合病时，气喘而胸部胀满，不可使用攻下法。应当用麻黄汤主治。太阳经与阳明经合病时，必然自行发生下利，应当用葛根汤主治。太阳经与阳明经合病时，没有下利，只是呕吐，应当用葛根加半夏汤主治。太阳经与少阳经合病时，自行发生下利，给予黄芩汤。如果呕吐，应当用黄芩加半夏生姜汤主治。阳明经与少阳经合病时，必然自行发生下利。如果相关脉象没有出现相互削弱的情况，就是顺证。如果出现相互削弱，就是失常。这是因为两经之气相互克制损害，称为“负”。少阳脉弱于趺阳脉，反而属于顺证。【目】李氏说：有时一阳经先发病，另一阳经随后发病；有时两阳经同时发病，有时三阳经同时发病。病邪不继续传变的，称为合病。所谓自行下利，就是大便稀溏泄泻。三阳经合病，是寒邪旺盛而里气不和。气机向下运行，就会下利；气机向上逆行，就会呕吐。太阳经与阳明经合病。自行腹泻而怕冷。用升麻葛根汤。怕热的。用白虎汤。太阳与少阳合病而自行腹泻的。用黄芩汤。并加半夏、生姜。阳明与少阳合病。自行腹泻最为严重。用小柴胡汤与升麻葛根汤合方。有适宜用攻下法的情况。原本是太阳病。由于发汗、攻下而使津液渗泄亡失。胃腑燥结充实。转变为阳明病。称为太阳阳明。用脾约丸润燥通便。原本是少阳病。由于发汗，津液渗泄。热邪进入胃腑。大便干燥的。用大柴胡汤稍稍攻下。原本是阳明经病。热邪炽盛。传入胃腑。称为正阳阳明。这是阳明本经自身发生的病。适宜用调胃承气汤从中焦治疗。这是因为太阳的元气较少。
少阳少血。惟阳明居二阳之中。气血俱多。所以从中治阳明而不敢犯太阳少阳也。又三阳合病面垢等一条。白虎加人参汤主之。不可汗下。亦从中治也。有宜汗者。表症头疼恶寒未除。为太阳尚未过经。尤宜发汗。如太阳阳明喘而胸满者。麻黄汤。太阳少阳麻黄合小柴胡汤。通用九味羌活汤加石膏、知母、枳壳。盖在经则汗。过经则下也。
柯琴曰。首条。本阳明病而略兼太少也。虽三阳合病。而阳明症居多。则当独取阳明矣。无表症。则不宜汗。胃不实。则不宜下。此阳明半表里症。
首条。论病状及治方。
二条。详病脉。探病情。究病机。必两条合参。而合病之大要始得。
三条。三阳俱受气于胸中。而部位则属阳明。若喘属太阳。呕属少阳。故胸满而喘者。尚未离乎太阳。虽有阳明可下之症而不可下。如呕多。虽有阳明可攻之症而不可攻。亦以未离乎少阳也。
四条。不言两经相合何等症。但举下利而言。是病偏于阳明矣。
五条。太阳阳明合病。太阳少阳合病。阳明少阳合病。必自下利。则下利似乎合病当然之症。今不下利而呕。又似乎与少阳合病矣。于葛根汤加半夏。兼解少阳半里之邪。便不得为三阳合病。
六条。两阳合病。阳盛阴虚。阳气下陷入阴中。故自下利。太阳与阳明合病。是邪初入阳明之里。太阳与少阳合病。是邪初入少阳之里。
七条。两阳合病。必见两阳之脉。阳明脉大。少阳脉弦。此为顺脉。若大而不弦。负在少阳。
弦而不大。负在阳明。是互相克贼。皆不顺之候。
鳌按。合病并病。本兼阳明少阳。今但列太阳经者。从其先也。既列太阳。自不必复入阳明少阳款中矣。特志于此。
卷七
并病
【纲】仲景曰。本太阳病。初得时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。伤寒转属阳明者。其人 然微汗出也。
太阳与少阳并病。脉弦。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间肺俞肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语。若谵语不止者。刺期门。太阳少阳并病。心下硬。头项强而痛者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。太阳少阳并病。
而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦。
【目】许叔微曰。问。三阳有合病并病。何之。答曰。脉浮大而长。头疼腰痛。肌热目疼鼻干者。合病也。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒者。并病也。
三阳皆有合病。惟三阴无合病。不可不知。
李 曰。并者。催并逼迫之意。始初二阳合病。后一阳气盛。一阳气衰。并归一经独重。初症亦不解罢。阳明并太阳者。太阳症未解。阳明症又至。麻黄汤合升麻。如太阳症重。加太阳经药。阳明症重。加阳明经药。后仿此。少阳并太阳者。太阳症未解。少阳症又至。麻黄汤合小柴胡汤。头痛项强眩冒。如结胸状者。亦宜通用九味羌活汤。少阳并阳明者。为木克土。难治。小柴胡汤合升麻葛根汤。或柴胡升麻汤救之。是并病在表者皆可汗。若太阳症罢。乃入胃腑者。谓之传经症。非并病也。宜酌量攻下。古云。三阴无合病。然三阴亦自有相合并者。但非两感。必无阴经与阳经相合为病之理。
陶华曰。太阳阳明并病者。如本太阳病发汗。则汗出不彻。因转属阳明。续自微汗出不恶寒。
是并归阳明也。太阳症尚在。桂枝麻黄合半汤。太阳症也。大小承气。则是阳明症也。
柯琴曰。并病与合病异。合则一时并见。并则以次相乘。如太阳之头项强痛未罢。递见脉强眩冒心下痞硬。是与少阳并病。更见谵语。即三阳并病矣。太阳阳明并病。太阳症未罢者。从太阳而小发汗。太阳病已罢者。从阳明而下之。其机于恶寒发热而分也。然阳明之病在胃家实。太阳阳明合病。喘而胸满者。不可下。恐胃家未实耳。
卷七 并病
附录今时皆合病并病论
张介宾曰。合病者。乃二阳三阳同病。病之相合者也。并病者。如太阳先病不解。又并入阳明少阳之类也。观仲景曰。二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。若太阳症不罢者。不可下。按此云转属阳明。则自太阳而来。可知也。云太阳症不罢。则二经皆病可知也。
凡并病者。由浅而深。由此而彼。势使之必然也。此合病并病之义。不知者因以为罕见之病。又岂知今时之病。皆合病并病哉。余自临症以来。初未见有单经挨次相传者。亦未见有表症悉罢。止存里症者。若欲根据经如式求症。则未见有如式之病。而方治可相符者。是皆不知合病并病之义耳。今列其大略如下。合病者。乃二经三经同病也。如初起发热恶寒头痛。此太阳之症。而更兼不眠。即太阳阳阴合病也。若兼呕恶。即太阳少阳合病也。若发热不眠呕恶。即阳明少阳合病也。若三者俱全。
译少阳的血分较少。只有阳明处于两个阳经的中间。气血都比较充足。所以从中焦治疗阳明，而不敢触犯太阳、少阳。另外，三阳合病中有一条出现面色污垢等症状。用白虎加人参汤治疗。不能发汗，也不能攻下。这也是从中焦治疗。有适宜用发汗法的情况。头痛、怕冷等表证仍未消除。说明太阳病尚未传过本经阶段。尤其适宜发汗。例如太阳阳明合病，出现喘促、胸部满闷的。用麻黄汤。太阳少阳合病，用麻黄汤与小柴胡汤合用。通常使用九味羌活汤，并加石膏、知母、枳壳。因为病邪还在经表，就应当发汗。病邪已经传过经表，就应当攻下。柯琴说：第一条。本来是阳明病，只是略微兼有太阳、少阳的病情。虽然是三阳合病。但阳明证候较多。就应当单独治取阳明。没有表证。就不适宜发汗。胃腑没有燥结充实。就不适宜攻下。这属于阳明病半表半里的证候。第一条。论述病情表现以及治疗方剂。第二条。详细说明病脉。探究病情。研究病机。必须把两条合起来参照。这样才能掌握合病的主要原则。第三条。三阳经都从胸中接受阳气。但其所属部位在阳明。如果出现喘，就属于太阳。出现呕吐，就属于少阳。所以胸部满闷并且喘的。说明病邪尚未离开太阳。虽然有阳明病可以攻下的症状，也不能攻下。如果呕吐很多。虽然有阳明病可以攻治的症状，也不能攻治。同样是因为病邪尚未离开少阳。第四条。没有说明两经相合时有哪些具体症状。只是举出下利来说明。可见病情偏重于阳明。第五条。太阳阳明合病。太阳少阳合病。阳明少阳合病。必定会出现自行下利。这样看来，下利似乎是合病必然出现的症状。现在不下利而出现呕吐。又似乎是与少阳合病了。在葛根汤中加入半夏。兼以解除少阳半里的邪气。这样便不能算作三阳合病。第六条。两阳经合病。阳气旺盛而阴气亏虚。阳气向下陷入阴分之中。所以自行下利。太阳与阳明合病。这是邪气刚刚进入阳明里部。太阳与少阳合病。这是邪气刚刚进入少阳里部。第七条。两阳经合病。必定会出现两阳经相应的脉象。阳明脉大。少阳脉弦。这属于顺应病情的脉象。如果脉大而不弦。就是少阳脉象不足。脉弦而不大。就是阳明脉象不足。这是两经相互克制侵凌。都是不顺的征候。鳌按语：合病和并病。本来都兼有阳明、少阳。现在只列入太阳经的条目。是按照其先受病的经来排列。既然已经列在太阳经下。自然不必再收入阳明、少阳的条目中。特意记载在这里。卷七 并病 【纲】张仲景说：原本是太阳病。刚开始得病时，发汗治疗。汗虽然先发出，但没有透彻，于是病证转归于阳明。伤寒病转归于阳明的，患者会微微出汗（原文“ 然”字样有缺疑，具体字词不明）。太阳与少阳合并发病。脉象弦。头部和颈项僵硬疼痛。有时头晕目眩。有时像结胸一样。心下痞满而坚硬的，应针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。一定要慎重，千万不可发汗。如果发汗，就会出现谵语。如果谵语不停止，就针刺期门。太阳与少阳合并发病，心下坚硬，头项僵硬而疼痛的，应针刺大椎、肺俞、肝俞。务必慎重，不要攻下。太阳与少阳合并发病，却反而使用了攻下法，就会形成结胸。心下坚硬，腹泻不止，水和汤液都无法咽下，患者心中烦乱。【目】许叔微说：问：三阳经有合病和并病，这两者如何区别？回答说：脉浮、大、长，头痛、腰痛，肌肤发热、眼睛疼痛、鼻子干燥的，属于合病。太阳经刚开始发病时，发汗治疗，汗先发出但没有透彻，于是病证转归于阳明。随后自行微微出汗，也不再怕冷的，属于并病。三阳经都有合病。只有三阴经没有合病。这一点不可不知道。李氏说（原文仅作“李”，姓名不完整）：“并”的意思，是催促、并合和逼迫。起初是两个阳经合病，后来其中一经的阳气旺盛，另一经的阳气衰弱，病势便合并归入一经，而这一经的病情单独加重。原先的症状也没有解除。阳明并入太阳的，太阳病的症状尚未解除，阳明病的症状又出现了。用麻黄汤合升麻。如果太阳病的症状较重，就加用太阳经的药物。如果阳明病的症状较重，就加用阳明经的药物。其余情况依此类推。少阳并入太阳的，太阳病的症状尚未解除，少阳病的症状又出现了。用麻黄汤合小柴胡汤。头痛、颈项僵硬、头晕目眩，而且像结胸一样的，也适合通用九味羌活汤。少阳并入阳明的，这是木克土，比较难治。用小柴胡汤合升麻葛根汤。或者用柴胡升麻汤救治。因此，并病只要病在表，都可以用发汗法。如果太阳病的症状已经结束，病邪进入胃腑，就称为传经证。不属于并病。应当斟酌病情，适量采用攻下法。古人说：三阴经没有合病。然而，三阴经之间也确实有相互合并发病的情况。只是这不是两感病。阴经与阳经相合而同时发病，按理说必定没有这种情况。陶华说：太阳、阳明并病，例如原本是太阳病，使用发汗法后，汗虽然发出，却没有透彻，于是病证转归于阳明。随后自行微微出汗，也不怕冷，这就是病证合并归入阳明。如果太阳病的症状还存在，就用桂枝麻黄合半汤。这是太阳病的治法。如果用大小承气汤，那就是按照阳明病来治疗。柯琴说：并病与合病不同。合病是各经病证在同一时间一起出现，并病则是病证依次出现、逐步相互影响。例如太阳病的头项僵硬疼痛还没有停止，随后又出现脉弦、头晕目眩、心下痞满坚硬，这就是与少阳并病。如果又出现谵语，就成为三阳并病了。太阳、阳明并病时，太阳病的症状尚未停止，就从太阳病入手，采用轻微发汗法。太阳病已经停止，就从阳明病入手，采用攻下法。其治疗关键，要根据怕冷和发热的情况来区分。然而，阳明病的病变在于胃腑实证。太阳与阳明合并发病。出现喘息、胸部胀满的。不可以攻下。恐怕胃腑还没有形成实证。卷七 并病 附录：今时的疾病都是合病、并病的论述 张介宾说：所谓合病，就是两经或三经同时发病。也就是病变相互合并发生。所谓并病，比如太阳经先发病而未痊愈，后来又合并传入阳明、少阳等经。考察张仲景说：“二阳并病，太阳经刚开始得病时，应当使其发汗，但汗已先出而未能透彻，于是病邪转而归属于阳明。如果太阳病的症状还没有消失，就不可以攻下。” 按：这里说病邪转归阳明，说明病邪是从太阳传来的，由此可以知道。又说太阳病的症状没有消失，说明两经都在发病，也可以由此知道。凡是并病，都是由浅入深，由这一经传到另一经，这是病势发展的必然结果。这就是合病、并病的含义。不了解这一点的人，因而把它当作罕见的疾病。又哪里知道如今的疾病，几乎都是合病、并病呢？我自从临床诊察以来，从来没有见过只由一经依次传变的病例。也没有见过表证全部消失，只剩下里证的病例。如果想按照经脉的次序和固定模式来寻找证候，那么就没有见过完全符合这种模式的疾病，也没有见过方药治法能够与之完全相符的病例。这都是因为不了解合病、并病的含义罢了。现在把它的大致情况列举如下。所谓合病，就是两经或三经同时发病。比如刚开始发病时发热、怕冷、头痛，这是太阳病的症状，如果又兼有不能入睡，就是太阳、阳明合病。如果兼有恶心欲呕，就是太阳、少阳合病。如果发热、不能入睡并有恶心欲呕，就是阳明、少阳合病。如果三种症状全都具备，
便是三阳合病。而其病必甚。三阳与三阴本无合病。盖三阳为表。三阴为里。若表里同病。即两感也。故凡阴阳俱病者。必以渐相并而至皆并病耳。此亦势所必至。非合病两感之谓。合病与并病不同。合病者。彼此齐病也。并病者。一经先病。然后传及他经而皆病也。如太阳先病发热头痛。而后见目痛鼻干不眠等症。此太阳并于阳明也。或后见耳聋胁痛呕而口苦等症。此太阳并于少阳也。或后见腹满嗌干等症。此太阳并于太阴也。或后见舌干口燥等症。此太阳并于少阴也。或后见烦满囊缩等症。此太阳并于厥阴也。若阳明并于三阴者。必鼻干不眠而兼三阴之症。
少阳并于三阴者。必耳聋呕苦而兼三阴之症。阴症虽见于里。而阳症仍留于表。故谓之并。凡患伤寒而终始热有不退者。皆表邪之未解耳。但得正汗一透。则表里皆愈。岂非阴阳相并之病乎。今之伤寒。率多并病。若明此理。则自有头绪矣。治此之法。凡并病在三阳者。自当解三阳之表。如邪在太阳者。当知为阳中之表。治宜轻清。邪在阳明者。当知为阳中之里。治宜浓重。邪在少阳者。
当知为阳中之枢。治宜和解。此皆治表之法也。至于病入三阴。本为在里。如太阴为阴中之阳。治宜微温。少阴为阴中之枢。治宜半温。厥阴为阴中之阴。治宜大温。此阴症之治略也。然病虽在阴。
而有兼三阳之并病者。或其热邪已甚。自宜清火。或其表尚未解。仍当散邪。盖邪自外入。则外为病本。拔去其本。则里病自无不愈者。此所以解表即能和中也。若表邪不甚。而里症为急。又当先救其里。以表里之气本自相关。惟表不解。所以里病日增。惟里不和。所以表病不散。此所以治里亦能解表也。但宜表宜里。自有缓急先后。一定不易之道。而非可以疑似出入者。要在乎知病之薮。而独见其必胜之机耳。此又阴阳并病之治法也。惟是病既在阴。必关于脏。脏气为人之根本。
而死生系之。故凡诊阴症者。必当细察其虚实。而补泻寒热。弗至倒施。则今时之治要。莫切于此矣。
卷七
两感伤寒
【纲】仲景曰。两感病俱作。治有先后。伤寒下之后。复下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。
宜四逆汤。后身体疼痛。清便自调者。急当救表。宜桂枝汤。
【目】王叔和伤寒论例曰。若两感于寒者。一日太阳受之。即与少阴俱病。则头痛口干烦满而渴。二日阳明受之。即与太阴同病。则腹满身热。不饮食。谵语。三日少阳受之。即与厥阴同病。
则耳聋囊缩而厥。水浆不入。不知人者。六日死。若三阴三阳。五脏六腑皆受病。则营卫不行。脏腑不通而死矣。
朱肱曰。庞安常云。脉沉大者。太阳少阴。沉长者。阳明太阴。沉弦者。少阳厥阴。诸方书不载两感脉。安常特设以示后人。素问。热病论云。两感于寒而病者。必不免于死。法不过六日。
黄帝曰。有三日而死者。何也。岐伯曰。阳明者。十二经脉之长也。若三日而气绝则死矣。仲景亦无治法。
杨士瀛曰。活人书五卷序云。伤寒惟两感不治。仲景但一说云。两感病俱作。治有先后。张翼说与仲景同。谓如下利清谷。身体疼痛。急当救里。四逆汤。身体疼痛。清便自调。急当救表。桂枝汤。症治论并活人书。解仲景治有先后之说。皆云宜先救里。内才温。则可医矣。然救表亦不可缓也。以上所论。并先救里。然后救表。愚意当消息之。如下利不止。身体疼痛。则先救里。如不下利。身体疼痛。则先救表。此亦谓之治有先后也。然则两感亦有可治之理。而不可必其成效耳。
赵嗣真曰。仲景论两感为必死之症。而复以发表攻里之说继之者。盖不忍坐视。而欲觊其万一之可治也。乃活人云救里以四逆。救表以桂枝。殊不知仲景云。太阳与少阳俱病。则头痛。为太阳邪盛于表。口干而渴。为少阴邪盛于里也。阳明与太阴同病。则身热谵语。为阳明邪盛于表。不食腹满。为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴同病。则耳聋。为少阳邪盛于表。囊缩。为厥阴邪盛于里也。
三阳之头痛身热耳聋。救表。已自不可。三阴之腹满口干囊缩而厥。不可下乎。活人引下利身疼虚寒救里之例。而欲施于烦渴腹满谵语囊缩热实之症。然乎否乎。盖仲景所谓发表者。葛根、麻黄是也。仲景所谓攻里者。调胃承气是也。活人救里则四逆。救表则桂枝。若用四逆。则以火济火。而腹满谵语囊缩等症。何由而除。脏腑何由而通。营卫何由而行。而六日死者。可立待也。
吁。两感虽为不治症。然用药之法。助正除邪。虚实实虚。补不足。损有余之理。学人不可不素有一定之理于胸中也。
李杲曰。问。两感从何道而入。答曰。经云。两感者死不治。一日。太阳少阴俱病。太阳者腑也。
自背俞而入。人所共知之。少阴者脏也。自鼻息而入。人所不知也。鼻息通于天。故寒邪无形之气。
译就是三阳合病，而且病情必然更重。三阳经与三阴经本来没有合病。这是因为三阳属于表，三阴属于里。如果表里同时发病，就是两感。所以凡是阴阳两经都发病的，必然是病邪逐渐相互传并，最终形成并病。这也是病势发展必然达到的结果，并不是合病或两感所说的情形。合病与并病并不相同。合病是指，两经彼此同时发病。并病是指，一经先发病，然后传到其他经，使其他经也发病。比如太阳经先发病，出现发热、头痛，后来又出现眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能入睡等症状，这就是太阳并于阳明。或者后来出现耳聋、胁痛、呕吐、口苦等症状，这就是太阳并于少阳。或者后来出现腹部胀满、咽喉干燥等症状，这就是太阳并于太阴。或者后来出现舌干、口燥等症状，这就是太阳并于少阴。或者后来出现心烦、胸腹胀满、阴囊收缩等症状，这就是太阳并于厥阴。如果阳明并于三阴经，必然有鼻干、不能入睡，同时兼有三阴经的症状。少阳并于三阴经，必然有耳聋、呕吐、口苦，同时兼有三阴经的症状。阴经的症状虽然出现在里，但阳经的症状仍然留在表，所以称为并病。凡患伤寒而自始至终发热不退的，都是表邪尚未解除。只要得到一次正常的发汗，使汗出透彻，表里两方面的病就都会痊愈。这难道不是阴阳相互传并的疾病吗？如今的伤寒病，大多是并病。如果明白这个道理，诊治时自然就有头绪了。治疗这种病的方法是：凡是并病在三阳经的，自然应当解除三阳经的表邪。比如病邪在太阳经的，应当知道太阳是阳经之中的表，治疗宜采用轻清的方法。病邪在阳明经的，应当知道阳明是阳经之中的里，治疗宜采用厚重的方法。病邪在少阳经的，应当知道少阳是阳经之中的枢，治疗宜采用和解的方法。这些都是治疗表证的方法。至于病邪进入三阴经，本来就是在里。例如太阴是阴经之中的阳，治疗宜微微温补。少阴是阴经之中的枢，治疗宜采用半温的方法。厥阴是阴经之中的阴，治疗宜采用大温的方法。这就是阴证治法的大略。然而，病虽然在阴分，却有兼见三阳经合并发病的情况。或者热邪已经很盛，自然应当清除火热。或者表邪还没有解除，仍然应当疏散邪气。因为邪气是从外部侵入的，所以外部就是疾病的根本。拔除这个根本，那么里部的病就自然没有不痊愈的。这就是解表便能调和中焦的原因。如果表邪并不严重，而里证却很紧急，又应当先救治里证。这是因为表里之气本来就相互关联。只是表邪不解，所以里部的病一天比一天加重。只是里气不和，所以表部的病邪不能消散。这就是治疗里证也能解除表证的原因。只是究竟应治表还是治里，自然有缓急和先后的不同。其中有一定而不可改变的原则，不是可以因为似是而非便随意改变的。关键在于懂得疾病的根源，并能独自看出必然取胜的时机罢了。这又是阴阳两经合并发病的治法。只是这种病既然在阴分，必然会涉及脏腑。脏气是人体的根本，人的死生也取决于它。所以凡是诊察阴证，都必须仔细辨察病情的虚实，以及应当补益还是攻泻、采用寒法还是热法，不要把治法用反。那么，对于当今的治疗要点来说，没有比这更为切要的了。卷七 两感伤寒 【纲】仲景说：两感病同时发作，治疗有先后次序。伤寒病用下法治疗以后，又出现腹泻，泻下的全是未消化的食物，而且不停止，身体疼痛的，应当赶快救治里证。宜用四逆汤。之后身体仍然疼痛，大便已经自行恢复正常的，应当赶快救治表证。宜用桂枝汤。【目】王叔和《伤寒论例》说：如果同时感受寒邪，第一天太阳经受邪，随即又与少阴经同时发病，就会出现头痛、口干、心烦、胸腹满闷和口渴。第二天阳明经受邪，随即又与太阴经同时发病，就会出现腹部胀满、身体发热。不想进食，说胡话。第三天少阳经受邪，随即又与厥阴经同时发病，就会出现耳聋、阴囊收缩和四肢厥冷。水和汤液都不能咽下，神志不清，六天就会死亡。如果三阴三阳经，以及五脏六腑都受到疾病侵袭，营气和卫气不能运行，脏腑也不能通畅，便会死亡。朱肱说：庞安常说：脉象沉而大，属于太阳与少阴；脉象沉而长，属于阳明与太阴；脉象沉而弦，属于少阳与厥阴。各类方书都没有记载两感病的脉象，安常特意创立这些脉象来给后人看。《素问》《热病论》说：同时感受寒邪而发病的人，一定不能免于死亡。病程通常不会超过六天。黄帝说：有的人三天就死了，这是为什么？岐伯说：阳明经，是十二经脉的首领。如果第三天阳明经的正气就断绝了，便会死亡。仲景也没有提出治疗方法。杨士瀛说：《活人书》卷五的序言说：伤寒病中，只有两感病无法治疗。仲景只说过一条：两感病同时发作，治疗有先后次序。张翼的说法与仲景相同。他说，如果出现腹泻，泻下的全是未消化的食物，同时身体疼痛，应当赶快救治里证，用四逆汤。如果身体疼痛，而大便自行恢复正常，应当赶快救治表证，用桂枝汤。《症治论》和《活人书》解释仲景所说治疗有先后的意思，都说应当先救治里证。等到体内温暖起来，才可以治疗。然而，救治表证也不能拖延。以上所论，都是先救治里证，然后再救治表证。依我的看法，应当根据病情斟酌处理。如果出现腹泻不止，同时身体疼痛，就应先救治里证。如果没有腹泻，只是身体疼痛，就应先救治表证。这也就是说，治疗有先后次序。这样看来，两感证也有可以治疗的道理，只是不能断定一定能够见效罢了。赵嗣真说：仲景论述两感证时，认为这是必死的病证；可是随后又接着提出发汗解表、攻下里实的说法，大概是不忍心坐视病人死亡，而希望从万分之一的可能中寻求治疗机会。《活人书》说，救治里证用四逆汤，救治表证用桂枝汤。却不知道仲景说过：太阳与少阳同时患病，就会头痛，这是太阳经邪气在表偏盛；口干而口渴，这是少阴经邪气在里偏盛。阳明与太阴同时患病，就会身体发热、胡言乱语，这是阳明经邪气在表偏盛；不想吃东西、腹部胀满，这是太阴经邪气在里偏盛。少阳与厥阴同时患病，就会耳聋，这是少阳经邪气在表偏盛；阴囊收缩，这是厥阴经邪气在里偏盛。三阳经的头痛、身热、耳聋等症状，难道不可以救治表证吗？这本来就是不可能的。三阴经的腹部胀满、口干、阴囊收缩以及厥冷，难道不可以攻下吗？《活人书》援引腹泻、身体疼痛、虚寒时救治里证的例子，却想把这种方法用于烦躁口渴、腹部胀满、胡言乱语、阴囊收缩等热盛实证，这样做究竟对不对呢？仲景所说的发表，指的是葛根、麻黄一类的治法。仲景所说的攻里，指的是调胃承气汤一类的治法。《活人书》救治里证用四逆汤，救治表证用桂枝汤。如果使用四逆汤，就是用火去助长火势，那么腹部胀满、胡言乱语、阴囊收缩等症状，又凭什么能够消除呢？脏腑又凭什么能够通畅呢？营气和卫气又凭什么能够运行呢？这样一来，所谓六天就死亡，很快就可以等到了。唉！两感证虽然属于不能治疗的病证，但是用药的方法，在于扶助正气、祛除邪气，使虚弱者充实，使有余者减损，补充不足之处。减损有余之处的原则。学医的人，不能不在心中预先确立明确的辨治原则。李杲说：问：两感证是从什么途径进入人体的？答：医经说：两感证一旦形成就会死亡，无法治疗。第一天，太阳与少阴同时患病。太阳属于腑，邪气从背部的俞穴进入，这是人人都知道的。少阴属于脏，邪气从鼻息进入，这是人们所不知道的。鼻息与上天相通，所以寒邪这种无形的气，