卷三

译胃是气血汇聚之海。血就是从这里产生的。医经又说。没有阳气，阴血就没有办法生成。用甘味补益胃，从而生成血。道理真是精妙啊！如今人们只知道参、〔缺字〕是补气药。所以特意把这一点列出说明。柯琴说。太阳经受到病邪侵袭。应当在一二日内发作。这是因为寒邪凝滞，不能立即发作。不像风邪那样容易引起发热。然而，不论是否已经发热。只要恶寒、身体疼痛、呕吐而气逆等症状。以及阴阳两部脉都紧。这些表现一出现，就可以断定是太阳伤寒。而不是中风。寒邪束缚在体表。所以身体疼痛。寒邪侵入体内。所以呕吐而气逆。太阳经主管全身的体表。风寒束缚在体表。阳气不能舒展。所以全身都疼痛。这是麻黄汤所治的八种证候：头痛、发热、恶风。与桂枝汤证相同。没有汗，身体疼痛。与大青龙汤证相同。本证的重点在于发热、身体疼痛、无汗而喘。鳌按语说。这里所说的“法”。指的是脉法。按照浮紧脉的脉法来说。应当有身体疼痛。适宜发汗。但必须三部脉都浮紧。才可以发汗。现在浮紧的脉象。虽然在寸口可以见到。但尺部脉迟。就不能采用发汗的方法了。况且尺部主管血。血少而尺脉迟。即使发汗，也不能正常出汗。不但身体疼痛不能消除。还必然会导致失血、津液耗损的变化。【纲】张仲景说。发汗以后。身体疼痛。脉象沉而迟的。以桂枝加芍药生姜人参新加汤为主方治疗。【目】成无己说。发汗后身体疼痛。说明邪气还没有完全消除。脉象沉而迟。说明营血不足。医经说。脉象沉的。说明营血微少。又说，脉迟的。是营气不足。这是因为血少。用桂枝汤解除尚未尽除的邪气。加用人参、芍药、生姜，以补益不足的血。朱肱说。小建中汤。也能治疗发汗后的身体疼痛。以及脉象沉而迟的情况。如果霍乱的呕吐、腹泻已经停止。但身体疼痛仍不停止。少量服用桂枝汤就会痊愈。《金匮要略》说：患疮疡的人，即使身体疼痛，也不能发汗。发汗后就会发生痉病。张元素说：医经说，表邪旺盛，脉象浮而紧，按常法应当身体疼痛，适宜用发汗法使邪气从汗而解。何况身体疼痛都属于表邪尚未尽除。现在这个方子又加入人参、芍药、生姜来补益血分，这是为什么呢？我说：表邪旺盛，就会身体疼痛；血虚，身体也会疼痛。脉象浮紧，说明邪气旺盛；脉象沉迟，说明血虚。邪气旺盛的，削弱邪气就会安定；虚弱的，补益正气就会痊愈。张仲景凡是说发汗以后，体外已经没有表证，体内也没有里热证，只剩下身体疼痛这一症状而已。如果脉象仍稍显浮而有力，就是表邪还没有完全解除。现在说脉象沉迟，这是血虚造成的。所以加入三味药来补益血分。【纲】张仲景说：伤寒病，医生误用下法后，接着出现腹泻，排出未消化的谷物，而且不止，同时身体疼痛，应当立即救治里证。等大便恢复正常后，如果身体仍然疼痛，应当立即救治表证。救治里证，适宜用四逆汤；救治表证，适宜用桂枝汤。出现腹泻，腹部胀满，并且身体疼痛，应先温暖、救治里部，然后再攻治表邪。温里适宜用四逆汤；攻表适宜用桂枝汤。呕吐、腹泻停止，但身体疼痛仍不停止，应当根据病情斟酌，调和解除体表邪气。适宜少量给予桂枝汤，使表证得到缓和。【目】柯琴说：寒邪在表，却错误地使用下法，就会把寒邪转移到脾，出现腹泻并排出未消化的谷物。胃中阳气已经衰败，身体疼痛还没有消除，这说明表里都已困顿。身体疼痛，说明仍有表邪。然而此时应当舍弃表证，先救治里证。里证已经痊愈，表证仍然存在，救治表证也不能拖延。身体疼痛本来是麻黄汤所主治的证候，但又出现腹泻、排出未消化的谷物，由此可知腠理疏松。必定要用桂枝汤调和营卫，疼痛自然会解除。所以不用“攻”字，而仍然说“救”。救治表证，仍然兼有调和中焦的意思。温暖中焦以后，仍然可以使用桂枝汤。这用法真是精妙啊！出现腹泻而腹部还胀满，这正是即将出现腹泻、排出未消化谷物的征兆。应先温暖、救治里部，不必等到病情危急时才开始救治。里证调和而表证未解，就可以专门治疗表证。所以不用“救”字，而说“攻”。呕吐、腹泻说明脏腑失去协调，不是桂枝汤所能治疗的。呕吐、腹泻停止以后，身体疼痛仍不停止，这是营卫不协调，不适合用麻黄汤，而应调和解除体表邪气。只有采用桂枝汤的方法，斟酌病情来决定是否适宜。还要采用少量给予的治法。【纲】张仲景说：病人全身都疼痛，并且发热，到了午后时分病情加重，这种病叫作风湿。这种病是出汗后受到风吹所致，或者是长期受到寒冷侵袭造成的。有人问：如果遇到阴天连绵下雨，风邪和湿邪相互搏结，全身都疼痛，按常法应当发汗使病邪解除。医生说：这种病可以发汗。发汗后病却没有解除，这是为什么呢？回答说：给病人发汗，如果汗出得过多，风邪和湿邪就会一同离去。湿病患者的表现是，全身都疼痛，并且发热，面色像被烟熏过一样发黄。伤寒已经八九天，风邪和湿邪相互搏结，身体烦闷疼痛，不能自行翻身侧卧，不呕吐，也不口渴，脉象虚浮而涩，以桂枝附子汤为主治。如果病人大便坚硬，小便通利正常，以去桂加白术汤为主治。【提要】成无己说。伤寒和中风这类病。到了七八天、病邪传过几经的时候。病邪就全在里部了。身体必然不会感到疼痛。（原文“今日数多”字义不明。） 如果又出现全身疼痛。并且烦闷。不能自行翻身侧卧。这是风湿两邪相互搏结所致。所谓烦闷。是风邪所致。所谓疼痛。是湿邪所致。医经说。风邪致病，脉象会浮而虚。《脉经》说。脉来涩。是寒湿致病。没有呕吐和口渴。说明里部没有邪气。脉象浮、虚而涩。身体疼痛而烦闷。由此可知风湿都在经脉之中。给予桂枝附子汤。用来发散肌表的风湿邪气。李杲说。风湿两邪相互搏结。全身都疼痛的。用补中益气汤加羌活、防风、升麻、〔缺字〕本、苍术治疗。如果病已经好了。就不要再服用。因为各种祛风药。会损伤人的元气，反而使病情加重。麻黄复煎汤。用于治疗在阴湿房间中出汗。不愿说话。四肢困倦乏力。疼痛游走不定。这是下焦伏藏的火邪。不能向上升发浮越。于是出现躁动发热和出汗。全身疼痛。大概是风湿两邪相互搏结所致。用麻黄发汗。应当逐渐发汗。病邪在经脉中的。也适宜发汗。何况正值暮春时节。脉象缓而迟。就更应当发汗。使风湿邪气消散，阳气得以上升。困倦就会消退。气血也都能生长旺盛。王好古说。神术汤。用于治疗风湿、恶寒、脉紧而无汗。白术汤。用于治疗风湿、恶寒、脉缓而有汗。以上两种术汤都用来治疗风湿。还应当根据症状随证加减。具体方法。详见这两汤之后的说明。闵芝庆说。出汗时受到风寒。汗液就不能透达出去。长久停留在骨节之间。所以全身都疼痛。腠理反而闭塞。所以发热。午后申时是阳明经当令的时候。太阴所主的湿土之气。郁滞而不能舒展。所以疼痛在此时加重。这种病虽然是受到湿邪损伤。但实际上是由风寒引起的。《金匮要略》使用麻黄杏仁薏苡甘草汤。凡是湿邪不能排泄。热邪不能透达出去。身体就会发黄。如果伤寒发黄的时候。身体疼痛已经解除。这是湿邪流注到关节。所以黄疸仍未消退。必须用五苓散来祛除湿邪。

译鳌评论说。风湿所致的身体疼痛。和伤寒所致的身体疼痛。各不相同。伤寒的身体疼痛，大多没有停止的时候。风湿的身体疼痛。多在午后申时发作。如果又遇到阴雨天气。与天气变化相应。疼痛就会更加严重。也就不必拘泥于一定在午后申时发作了。【纲要】仲景说。太阳中暑。身体发热、疼痛沉重而怕冷。脉象微弱。这是夏季受到冷水伤害。水邪在皮肤之中运行所导致的。太阳中暑。发热而怕冷。身体沉重而疼痛。脉象弦、细、芤、迟。小便之后。身体阵阵发冷，汗毛竖起。手脚厥冷。稍微劳累。身体就立即发热。口张开。前面的门牙干燥。如果发汗。怕冷就会加重。如果再用温针。发热就会加重。如果使用泻下法。就会出现小便淋沥不畅。【提要】柯琴说。所谓中暑。它与伤寒截然不同。但也有因伤寒而引起的情况。太阳经的气。在天表现为寒。在地表现为水。冬季患伤寒。是受到天气中的寒风侵袭。夏季患伤寒。是受到地上的寒水侵袭。脉象微弱，是阳气亡失。脉象软弱而发热。这种身热而脉微的情况。本来是暑邪损伤了气。但又出现身体疼痛沉重、怕冷。实际上是由于用寒水沐浴。寒气留在皮肤所造成的。这也属于伤寒所导致的情况。适宜用五苓散、藿香饮之类的方剂。弦、细、芤、迟。这些脉象不能连起来读。这是说中暑兼夹寒邪时的脉象。有的脉微弱。有的脉弦细。有的脉芤迟。都属于虚脉。如果同时出现发热、怕冷、身体沉重疼痛等症状。即使正值炎热的夏天。也可以知道这是虚寒。李东垣使用补中益气汤。这与张仲景的用意非常吻合。【纲】张仲景说。太阳中风。脉浮紧。发热怕冷。身体疼痛。没有出汗而烦躁的。用大青龙汤主治。如果脉象微弱。并且出汗、怕风。就不能服用此方。服用后就会出现四肢厥冷、逆冷。筋肉跳动、肌肉（原文缺字，具体症状不明）。这就是治疗方法相反所造成的后果。应当用真武汤来救治。【目】方中行说。末尾“用真武汤救治”这六个字。黄氏对此作了订正。认为原文是传抄造成的错误。这是很正确的。应当依从这一订正。因为既然说不能服用。服用后会导致病情逆转。那么怎么还会有“大青汤主治”的文字呢？所以黄氏订正为“真武汤”，这是正确的。魏荔彤说。既然说是中风。又说脉浮紧。浮脉表示病邪在表。紧脉表示寒邪。这就是把中风和寒邪在表合并看作一种证候。又见发热怕冷。身体疼痛。没有汗出、烦躁等症状。总的来说，伤寒的症状较多。然而这里说的是太阳中风。中风的各种症状也都包括在其中了。主治使用大青龙汤。仍然是取伤寒用麻黄发汗的意思。【纲】张仲景说。太阳病。脉浮紧。没有汗。发热。身体疼痛。经过八九天仍未痊愈。表证仍然存在。这时应当发汗。服药以后。症状稍有减轻。病人却出现烦闷。眼睛昏暗欲闭。病情严重时一定会鼻出血。鼻出血后病就会缓解。之所以会这样。是因为阳气过盛。用麻黄汤主治。【目】魏荔彤说。其他条文所说的脉浮紧、发热、无汗而自行鼻出血后痊愈。完全是寒邪损伤营分。病势还比较轻微。这里竟然出现身体疼痛。说明寒邪所伤更为严重。八九天仍未痊愈。表证依然存在。因此用麻黄汤发汗。症状只是稍有减轻，并没有完全消除。病人出现烦闷、眼睛昏暗欲闭。并不是麻黄汤治疗寒邪无效。而是必然还夹带着中风的阳邪。所以使用了辛热的麻黄。至于出现烦闷、眼睛昏暗欲闭。病情严重时还一定会鼻出血。假如事先辨察清楚。知道寒邪较重而风邪较轻。斟酌使用青龙汤。就不会发展到这种地步。然而寒邪虽因发汗而未完全消除。风邪却因鼻出血而已经全部排除。所以说病已缓解。是说风邪已经解除。第三卷。全身各关节疼痛。【纲】张仲景说。太阳病。关节疼痛而烦闷。脉象沉而细的。这种病称为湿痹。伤寒经过六七天。发热。稍微怕冷。四肢关节烦热疼痛。略有呕吐。心下有支撑胀满、结聚不舒的感觉。如果表证还没有消除，用柴胡加桂枝汤主治。太阳病，头痛，发热，身体疼痛，腰部疼痛，骨节疼痛，怕风，没有汗而气喘的，用麻黄汤主治。风湿两邪相互搏结，骨节烦热疼痛，有牵扯样疼痛，不能屈伸，稍微触碰就疼痛加剧，出汗，气短，小便不畅，怕风，不愿脱衣服，有的身体略微浮肿，用甘草附子汤主治。【目】张兼善说：脉象沉而细，本来是少阴的脉象。现在患太阳病却出现这种脉象，太阳与少阴互为表里，所以脉象相似，这是太阳病发生变化后的脉象。湿邪流注于关节，所以疼痛。太阳之气不能宣通，所以感到烦闷。湿气痹阻闭塞，不能运行，所以脉象与这种病情相应而沉细。太阳病的脉象，受风邪影响则脉缓，受寒邪影响则脉紧，受湿邪影响则脉细，邪伤上部则脉浮，邪伤下部则脉沉。应当根据症状来结合脉象判断。魏荔彤说：伤寒经过六七天，按理说邪气应该传入里部了。但有的病邪一半还没有离开太阳的表，另一半已经稍微进入少阳的里部。只是因为没有离开太阳表部，所以原来结胸的结聚，转而结聚在心下，又不是正中结聚，而是偏向一侧，稍微进入少阳两侧的交界部位，因此称为支结。虽然说它兼有少阳的特点，实际上都是太阳表里方面的证候。所以采用治疗少阳的柴胡法，同时加上治疗太阳的桂枝。本条怎样看出太阳证较多、少阳证较少呢？例如正文所说的发热、稍微怕冷、四肢关节烦热疼痛、略有呕吐，这四项都是太阳病的症状。只有心下支结这一项症状，是病邪侵入少阳的表现。但它实际上又属于大结胸、小结胸这一类病证的分支。只是因为病变部位在少阳，所以采用治疗少阳的方法，正是为了治疗太阳病。使用柴胡并加入桂枝，就好比太阳一方的贼寇，侵入了少阳的地界，于是派太阳一方的兵将去捕捉，并联合少阳一方的兵将，这样才可以治疗盘踞在太阳、少阳两界的贼寇。【纲】仲景说：寸口脉浮而紧，脉浮表示有风邪，脉紧表示有寒邪。风邪会损伤卫气，寒邪会损伤营气。营气和卫气都发生病变，骨骼和肌肉就会烦热疼痛。应当发汗治疗。【目】柯琴说：风邪与寒邪本来相互关联，一定是风邪先使腠理开泄，寒邪才得以进入经络。“紧”就是急迫的意思，也就是脉搏快的意思。“紧”是从脉象的形态来说，“数”是从脉搏次数多来说。说“紧表示寒邪”，指的是伤寒；说“数表示热邪”，指的是发热。说法虽不同，意义却相同。所以脉浮数或浮紧，都属于麻黄汤证。骨骼和肌肉烦热疼痛，就是风邪和寒邪同时侵伤。营气和卫气都发生病变。总的来说，冬季的风寒，本来就是同一类邪气。所以中风和伤寒，都会怕风、怕冷。营气有病，卫气必然也会有病。中风较重的，就是伤寒；伤寒较轻的，就是中风。不必在风邪、寒邪的名称上过细地区分，只需着重观察有汗还是无汗。卷三。筋脉跳动，肌肉[原文缺字]。【纲】仲景说：太阳病，发过汗后，汗出了但病情没有解除，患者仍然发热，心下悸动。头晕目眩。身体颤动。身体剧烈颤抖，像要跌倒在地。应当用真武汤主治。如果脉象微弱，并且出汗、怕风，就不能服用此方。服后就会出现四肢厥冷、气逆。筋肉不自主地跳动，肌肉也会颤动。这是治疗方法造成的逆证。太阳病，医生却用发汗法治疗，病人仍然发热、怕冷，又用泻下法治疗，于是心下痞满，表里都虚弱，阴阳之气一起耗竭。阳气没有了，阴气便独盛。又加用烧针治疗，因而胸中烦闷。面色青黄，

译皮肤也出现颤动，这种情况难以治疗。如今面色只是微黄，手足温暖，就容易痊愈。【目】朱肱说：一般来说，发汗过多，就会身体颤动、摇晃。身体虚弱消瘦的人，即使只是稍微发汗，也会出现这种症状。适宜服用真武汤。如果消瘦虚弱得很厉害，就去掉芍药，或者少用一些。如果有发热症状，不耐受温热药物，就去掉附子。杨士瀛说：伤寒病出现筋肉跳动、身体颤动，是发汗太过造成的。古人用真武汤主治。但是，真武汤能够止住汗，却不能平定身体的颤动。这里所说的“瞤”，就是颤动。这是因为汗出过多就会损伤血，血虚便不能濡养筋脉，筋脉更加拘急，于是四肢百骸都随之颤动。应当用四物汤去掉地黄，再加入人参、半夏、茯苓、甘草制成药剂。以五灵脂作为辅佐药。加入生姜、乌梅煎煮服用。自然会有显著疗效。这个方剂专门用来补生血，生血正是为了收止汗液。陶华说：筋肉跳动，并不是平常常有的症状。《内经》说：阳气，精纯时就能养神，柔和时就能养筋。发汗过多，津液枯竭减少，阳气也偏于虚弱，筋肉失去濡养，所以不停地跳动，身体也随之颤动。不以温通经脉、扶助阳气的方法治疗，就不能痊愈。张仲景特意设置真武汤来救治。有时在发汗、催吐、泻下之后，表里都虚弱而出现这种症状，这就是更严重的逆证了。柯琴说：这一条使用真武汤，关键全在于清降火邪、通利水液。重点在于发热、心下悸动。头晕、身体颤动，是由心下悸动引起的。脉象微弱而自发出汗，这是阳气不足。这是桂枝汤证，不能用大青龙汤，因为其中含有麻黄、石膏。服用后，血气就不能周行于全身，必然出现筋肉跳动。在发汗、泻下之后又加用烧针，以致出现虚烦，汗出过多损伤血，所以经脉会跳动。烧针损伤肌肉，所以面色发青、皮肤颤动。这也是半夏泻心汤证。【纲】张仲景说：脐部左侧有动气，不能使用发汗法。如果发汗，便会头晕，汗出不止，筋肉跳动。【目】魏荔彤说：脐部左侧属于肝，所以肝虚、风动会导致头晕。肝是贮藏血液的脏器，风动扰动阴分，所以汗出不止。所谓筋肉跳动，是因为肝主筋，血主濡养肌肉，二者都因气虚而不断颤动、跳动。陶华说：这种情况是最严重的逆证。先应当服防风白术牡蛎汤，随后服小建中汤。十人中也只能救治一两人。卷三　筋肉跳动 附录：筋骨、四肢辨析 李杲说：内伤等病，是心肺之气…… 已经在体外断绝了。必定会倦怠懒散，喜欢躺卧。四肢沉重困倦，不能收动。这是热邪损伤元气所致。脾主管四肢。既然受到热邪侵袭，就没有气力活动了。医经说：热邪会损伤气。又说：有热就会使骨骼消弱、筋脉弛缓。说的就是这种情况。如果外感风寒，就是肾、肝之气已经在体内断绝了。肾主管骨，属于寒。肝主管筋，属于风。自古以来，肾病和肝病采用相同的方法治疗，因为二者能够相互维系。所以医经说胆主管筋，膀胱主管骨，就是这个道理。有的是中风，有的是伤寒。在患病的当天，就躺到了床上，没有人扶就起不来。筋骨因此疼痛，不能活动。这是形体受到损伤。医经说：寒邪会损伤形体。又说：寒邪会使筋脉拘挛、骨骼疼痛。说的就是这种情况。卷三 胁痛 【纲】张仲景说：太阳中风，出现腹泻、呕吐和呃逆，如果表证已经解除，才可以攻治里证。患者出汗，发作有一定时间规律，头痛，心下痞塞，坚硬胀满，牵引至胁下疼痛，干呕，气短。出汗而不怕冷的，这是表证已经解除而里气尚未调和。主治用十枣汤。【目】朱肱说：身体发凉而出汗，两胁疼痛，有时干呕，这是十枣汤所主治的证候。一般说来，胁下疼痛，这是体内有水饮。必须辨别是在表还是在里。干呕，轻微腹泻，发热而口渴，属于表部有水饮。主治用小青龙加芫花。身体发凉，表证已经消退，干呕而胁下疼痛，属于里部有水饮。主治用十枣汤。十枣汤不是小青龙汤所能相比的。必须估量患者体质的虚实，不可妄自投用。柯琴说：水气成为患病的原因，在外则走向皮毛而导致出汗，向上则走向咽喉而引起呕逆，在中部则走向胁肋而牵引作痛，向下则走向肠胃而导致腹泻。水势浩大，难以遏制。如果不用峻烈的利水药剂直接攻逐，中气就会难以支撑。这与五苓、青龙、泻心等治法有很大不同。【纲】张仲景说：太阳病，十天已经过去，脉象浮而细，并且喜欢躺卧的，说明表邪已经解除。假如胸部胀满、胁部疼痛，给予小柴胡汤。如果脉象只是浮，给予麻黄汤。【目】楼全善说：脉象微细，精神困倦欲睡，这是少阴证。脉象浮细而喜欢躺卧，但没有少阴证的其他表现，即使已经过了十天，仍然属于太阳病。这就是说表证虽已解除，但病势还没有完全结束。假如又出现胸部胀满、喜欢躺卧，也是太阳的余邪尚未消散。如果兼有胁部疼痛，就是太阳、少阳合病了。因为少阳的脉象是弦而细。少阳具有枢纽作用，枢机运行不利，少阳的一阳之气就不能上升，所以胸部胀满、胁部疼痛而喜欢躺卧。应给予小柴胡汤调和少阳。如果脉象浮而不细，就是浮而有力，又没有胸胁疼痛，就不属于少阳病。如果只是脉浮而不大，就不涉及阳明病，仍然属于太阳病。太阳主开，用麻黄汤使其开通。不过，这与太阳病初起时，用麻黄汤发汗的情况不同。应当减小药剂的制量，少量给予。鳌按：这里说的是太阳、少阳两经脉象和证候相互联系的地方。胁肋部疼痛。这是少阳病的本证。【纲】张仲景说：伤寒病误用吐法、下法以后，又再次发汗，出现虚烦，脉象非常微弱，经过八九天，心下痞满坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕眼花，经脉跳动、身体惕惕而动，时间久了就会形成痿证。【目】鳌氏按语：本条所说的是胁下疼痛，同时还见经脉跳动、身体惕动，这属于虚气。气冲咽喉、头晕眼花，就是虚烦的表现。卷三 结胸 【纲】张仲景说：病从阳经发作，却反而用下法，热邪内陷，于是形成结胸。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其余部位都不出汗，汗只到颈部就停止，小便不通利，身体必定会发黄。【目】陈士铎说：伤寒病转变为结胸，是因为伤寒的火热邪气正盛，却急忙给病人饮食，食物进入胃中，被胃容纳后却不能排出，其他脏腑于是因为胃中有食物，一同起来争扰，其势异常猖狂，必定应当采用变通的方法治疗。立即用栝蒌一枚，捶碎，加入甘草一钱，一起煎煮服用。栝萎是攻陷胸中邪结的强效药物。平常人服用它，必定会出现心神仿佛散失的感觉。但是只有食物结聚在胸中，不是硝、黄、枳、朴、槟榔等药物能够祛除的，必得使用栝蒌，才能把它攻陷下去。尤其担心它攻下得太过，所以可以加入甘草，使药力有所留滞，使它不至于十分推荡。这是病证发生变化而采用变通治法，确实胜过拘泥于常规治法。张云岐说：没有发汗，却反而用下法，热邪便反而向内陷入。寒气随着热邪一同进入，进入胸中就必然结聚，这是瘀积的热邪留在体内所致。【纲】张仲景说：结胸而没有明显的全身大热，只是头部微微出汗，这是水饮结聚在胸胁部。用大陷胸汤主治。

译伤寒经过六七天，形成结胸，热邪结实，脉象沉而紧，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬，用大陷胸汤主治。患结胸的人，颈项也强硬，好像柔痉的症状，用下法后病势就会缓和，适宜用大陷胸丸。【目】成无己说：结胸虽然属于实邪，人人都知道应当用陷胸汤或陷胸丸攻下，但有些患者脉象浮大，就不能用下法。用了下法就会死亡。这是因为表邪尚未完全结实，下法会进一步损伤里气，邪气深入并结聚，就会死亡。假如结胸的各种形症都已具备，并且又加上烦躁，尤其是无法医治的病证。【纲】张仲景说：病从阳经发作，却反而用下法，热邪内陷，于是形成结胸。病从阴经发作，却反而用下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为下法使用得太早。【目】赵嗣真说：没有经过下法，心下却已经满闷，那么治疗上就有用吐法和用下法的区别。如果患者手足厥冷，脉象忽然紧，邪气结聚在胸中，心中满闷而烦躁，虽然饥饿却不能进食，病在胸中，应当用吐法。如果又见脉象浮大，心下反而坚硬，并且有热邪属于脏腑的，应当用攻下法，不要让它发汗。若热邪属于腑，不要让患者小便频数。说的就是这两条。或者用吐法，或者用攻下法，关键在于泄去邪气。如果下法以后心下仍然满闷，此外，结胸与痞证也有区别。比如阳明病，即使心下坚硬，也还不能攻下。医经说：阳明病，心下坚硬胀满的，不能攻下。攻下后泄泻仍然不止的，会死。泄泻停止的，病就会痊愈。这是邪气从体表传入体内，到了心下，停留凝结而成为实邪的，不能泻下，而应当用吐法，才可以。如果还没有完全成为实邪，就不能泻下。所以有这样的告诫。另外，邪气还在体表，尚未到应当泻下的时候，却强行泻下，邪气便会乘虚凝结在心下。邪实的，心下坚硬胀满而疼痛，这就是结胸。邪虚的，只胀满而不疼痛，这就是痞。大体说来，实邪停留凝结，就会坚硬并疼痛。虚邪停留阻滞，就只是胀满，而不坚硬疼痛。柯琴说：“阳”是指形体，“阴”是指胸部中央的心下，并不是指阴经或阴证。“发阳”“发阴”，都指发热。结胸和痞证，都是热证。说痞证时没有说‘热邪进入’，是因为热邪本来就发生在体内。误用泻下法后，热邪没有消散，于是形成痞满坚硬。不能因为说‘发阴’就把它解释成没有热。如果认为这不是热证，那么泻心汤就不该使用黄芩、大黄了。” 【纲】张仲景说：小结胸病，病位正在心下，按压时就疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。【目】张兼善说：从心下直到小腹，坚硬如石且疼痛，甚至不能触近的，是大结胸。病位正在心下，还没有波及腹部和胁部，按压时疼痛，还没有达到坚硬如石的程度，是小结胸。形态和症状的区别就是这样。大结胸大体是，水饮凝结在胸腹之中，所以脉象沉紧。小结胸，是痰凝结在心下，所以脉象浮滑。水饮凝结应当用泻下法，所以使用甘遂、葶、杏、硝、黄等药。痰凝结应当消散，所以使用栝蒌、半夏等药。【纲】张仲景说：结胸证，脉象浮大，不能泻下，泻下就会死亡。结胸证的症状已经全部出现，又出现烦躁的，也会死亡。【目】陈士铎说：说不能泻下，是表明泻下后必然会死。结胸又加上烦躁，这是胃气将要断绝了。胃气将要断绝，就不能生成津液来滋养心脏，所以是死证。虽说如此，津液枯竭，并不是五脏自身已经断绝生机，也是由于结胸造成的。因此必须攻除其中坚结的邪实，使结胸证痊愈，津液自然就会生成，死证也有希望重新苏醒。用药可用化结汤。柯琴说：阳明病脉象浮大，心下反而坚硬，若有热而且属于脏腑里的，可以攻下。太阳病结胸、热邪结实，脉象浮大，不能泻下。因为太阳病脉浮大，仍然是表证的脉象，恐怕热邪还没有结实，水饮也就还没有凝结，所以不能泻下。结胸是实邪，烦躁是正气虚弱，所以也会死亡。【纲】张仲景说：伤寒发病五六天，出现呕吐并发热，柴胡汤证的症状已经具备，却用其他药物泻下，如果心下胀满而坚硬疼痛，这就是结胸，用大陷胸汤主治。只是胀满而不疼痛，这就是痞，柴胡汤不适合再给服用。适宜用半夏泻心汤。【目】程郊倩说：误用泻下后出现这两种证候，少阳经属于半表半里的经脉，既不完全属于阳证，也不完全属于阴证，所以误用泻下后会发生变化，也会因病邪偏在半表，形成结胸证；若偏在半里，就只是心下痞满。这一条本来是针对半夏泻心汤而发，所以只用按压疼痛或不痛来区别结胸和痞证，没有涉及其他证候。陶华说：结胸是由于过早使用泻下法形成的。没有使用过泻下法的，就不是结胸，而是表邪传到胸中，还没有进入腑，症状虽然胸中满闷，但仍然属于表证，正好属于少阳的范围，处于半表半里之间。只需用小柴胡汤加枳壳治疗。如果无效，就用本方与小陷胸汤相对配合，服一剂便会有神奇的疗效。如果是由于过早泻下而形成的，就使用陷胸汤或陷胸丸，根据病邪的浅深，采用相应方法逐步治疗。不宜使用过于峻猛的药物。上焦是清气运行的通道，位置最高，泻下过度就会损伤元气，对此要慎重。热实结胸，表现为烦躁、口渴、心下疼痛。可少量给予大陷胸汤。寒实结胸没有发热等热证，可用三物白散或枳实理中丸。卷三 脏结 【纲】仲景说：疾病有结胸证，也有脏结证。它们的症状是什么样呢？回答说：按压会疼痛，寸脉浮，关脉沉的，称为结胸证。症状看起来像结胸，饮食却和平常一样，并且不时腹泻，寸脉浮，关脉细小、沉而紧，称为脏结证。舌面有白苔，且苔质滑的，难以治疗。患者胸中平素就有痞塞，病势牵连到脐旁，并牵引进入小腹，甚至进入阴部筋脉的，这种病称为脏结，属于死证。【目】苏颂说：患者平素就有痞气，后来又患伤寒，使新病与旧有积滞相合，导致真正脏气的运行，闭塞不通，也称为脏结。绝对不可使用泻下法。只适宜用小柴胡汤加生姜来调和表邪，并灸关元穴，以回复阳气、解除阴邪凝结。真是危险啊！黄仲理说：所谓脏结，就是脏气闭塞凝结，不能流通布散。气息一旦停止运行，人体运行的枢机就会穷困闭塞；生机哪怕有一丝不能接续，天地上下就会截然分离。脏气怎么能够凝结不通呢？应立即针刺并灸关元穴。李〔姓名缺〕说：脏结与结胸相似，都是在误用泻下法后，邪气进入里部，并与阳气相结，结在胸部的，就是结胸；与阴气相结，结在脏部的，就是脏结。正因为是阴邪凝结，所以脏结没有阳证，不会出现往来寒热，有时只是怕冷而不发热，患者反而表现得安静，饮食和平常一样，不时腹泻，舌面有白苔。胁肋、脐部和腹部，凡牵引到阴经而都疼痛的，是丹田有热，胸中有寒，所以难以治疗。喻昌说：胸部的位置较高，脏部的位置较低。两种病的脉象都是寸脉浮、关脉沉，二者没有差别。只是脏结的关脉还更加细小而紧，因为关脉处在上焦与下焦之间的界限，外来的邪气由此向下凝结，体内积聚的气又由此向上冲犯，这里确实是上下气机往来的要冲，所以病在下部，脉象反而困滞在中部。

译这一证的轻重，完全要根据外感邪气的情况来判断。如果舌面有白色而滑的舌苔，那么，所感受的邪气就深重了。邪气相互结聚的势头正盛。单独采用解表或治里的方法，以及同时解表治里的方法，都不能使用。这就是难以治疗的原因。然而，温暖中焦、驱散邪气，使阴寒之气逐渐向下并在体内消散，使侵入的邪气逐渐向上并向外散去，让二者彼此分开、消解，这大概就是高明医家所面对的难题吧。方中行说：这里用设问设答来说明结胸与脏结的相同和不同。有时发生下利，是阴邪结聚于阴脏，寒邪很重的缘故。因为寒邪很重，所以脉多细小而兼紧。这就是它们不同的地方。结胸是阳邪结聚于阳分，脏结是阴邪结聚于阴分，原因就在这里。程郊倩说：人的卫气出于下焦，使阳气上升并运行浊阴之气的，是中焦。宗气出于上焦，使阴气下降并运行清阳之气的，也是中焦。现在关脉细小、沉而紧，说明深伏的寒邪阻隔于内，只有阴气而没有阳气。阳气不能下行进入，浊阴之气就会结聚而不能化解。这叫作死阴。脏结之名就是由此而来。舌上有白色而滑润的苔，说明寒水之气 正逐渐深入，已经侵入心阳了。所以难以治疗。温暖中焦、驱散邪气，是针对急迫情况；补益命门之火的根源，是治疗缓慢发展的病势。这或许也是高明医家所能采用的方法。这就是所谓的难处吧。魏荔彤说：方中行、喻嘉言、程郊倩三家的注解已经说得很清楚。没有必要再作赘述。只是舌上白而滑的苔，绝不可能是丹田有热。即使是方中行、喻嘉言的两家注解，对此也不敢明说有热。温暖中焦、驱散邪气，是喻嘉言首先提出，程郊倩加以赞同的。哪里有治疗有热证反而采用这种方法的道理呢？泻心的各个方剂，有阴气在下而阳气在上的情况，这是在论述治疗痞证。人们只知道仲景辨明结胸并非脏结，因而作了这篇论述，却不知道仲景正是说脏结与痞证有相似之处，但实际上与结胸完全不同。结胸这种病，属于阳邪。痞证和脏结，属于阴邪。痞证尚且还有阳气浮在上面，脏结则上下都没有阳气，只有阴气了。难道真的是完全没有阳气吗？只是还剩下一线阳气，也已经无能为力了。这些都是误用吐法、下法和汗法所遗留下来的祸害。难道可以不谨慎吗？阴气充满体内，正是应当用四逆汤的证候。侵入的邪气反而自行散去，或者仍然使用桂枝汤吗？然而，侵入的邪气哪里能够自行消散？这也是因为体内阳气生成，驱逐邪气，使它散去。卷三 痞 【纲】仲景说：患伤寒而用峻下法之后，又再次发汗，出现心下痞，并且怕冷，说明表证还没有解除。不可先攻治痞证，应当先解表。表证解除后，才可以攻治痞证。解表，宜用桂枝汤。攻治痞证，宜用大黄黄连泻心汤。【目】张介宾说：考察结胸这一病证，根据《伤寒论》的记载，凡是太阳表邪尚未解除却误用下法的，都会形成结胸。少阳证也是这样。太阳、少阳并病时也是这样。这些本来不应当使用下法，却误用了下法，以致脏腑之气空虚，外邪乘虚向内陷入，结聚在胸膈之间。这都是因误下而形成的结胸。至于说伤寒六七日，结胸而热邪壅实，脉沉而紧，心下疼痛，按压之下坚硬如石，这是没有因误下，而是邪气逐渐深入、充实，结聚在胸中的情况。这样看来，结胸这一病证，有因误用下法而形成的，也有不因误下，而是由疾病本身发展形成的。近世的伤寒医书说：没有经过下法的就不是结胸，这难道不是大错吗？再说结胸证，考察仲景所说的内容，只有太阳、少阳因误下而形成结胸，而阳明这一经，却独独没有提到，这是为什么呢？大凡疾病传入阳明经。胃腑中的邪气已经结实。所以可以用攻下法治疗而不会有害。然而医书又说：阳明病，若心下坚硬胀满，不可使用攻下法。如果误用攻下法而导致下利不止，就会死亡。这难道不是说阳明病邪还在经表、属于表证，邪气尚未进入腑中，也因此不可攻下吗？不只是三阳经的病证如此。三阴经的病证，若有发热、恶寒，表邪尚未解除，也绝对不可攻下。另外，心下痞，是误用攻下法后形成的里证。这是内证和外证同时存在，由于汗法和下法施用颠倒所致。仍然应当采用先解表、后治里的方法，先发汗，后攻下。鳌按：心下痞这种证候，比起下利清谷还要轻一些。【纲】仲景说：太阳病，外在表证尚未消除，却屡次使用攻下法，于是形成夹杂热邪的泄利。泄利不止，心下痞满坚硬，表证和里证都没有解除，以桂枝人参汤为主方治疗。【目】魏荔彤说：风邪刚刚侵入人体时在表，没有及时治疗，就郁积而化为热邪。所以传入经中的热属于热邪。现在说屡次使用攻下法，由此可知病程已经拖延了很久。这是因为原本透达在表的风邪，转变为陷入体内的热邪，又屡屡受到苦寒药物镇压下坠，于是病中的热邪下陷到下焦，而药物的寒邪又滞留在心下。热邪进入下焦，便形成夹热的泄利不止。寒邪滞留在心下，便形成夹寒的痞硬。如果不用理中法，夹热所成的阳邪就不能上升，夹寒所成的阴邪也不能消散。鳌按：桂枝人参汤，就是在理中汤中加入桂枝。所以魏氏才说“不能不用理中法”等话。【纲】仲景说：本来就是因为误用攻下法，所以出现心下痞。应当给予泻心汤。但病仍未解除。患者口渴、口燥而烦躁，小便不利，以五苓散为主方治疗。太阳中风，出现下利、呕吐、气逆，表证已经解除，才可以使用攻下法。患者出汗，症状时发时止，头痛，心下痞，坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，出汗而不恶寒，这是表证已经解除而里证尚未调和。以十枣汤为主方治疗。【目】龚信说：痞证，通常可用桔梗枳壳汤治疗。陶华说：所谓痞证，是因为患太阳病本应服用麻黄汤，却误用承气汤攻下，因而形成痞满。这是由于正气虚弱，邪气停留阻滞。如果想要攻下，必须等表证消失以后才可以。宜用小柴胡加枳桔汤。鳌按：这两条所说的痞证，都是由于心下的水气泛滥外溢所致。【纲】仲景说：病从阳分发起，却反而用攻下法，热邪便乘机内陷，于是形成结胸。病从阴分发起，却反而用攻下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。【目】成无己说：结胸和痞证，都属于热证。形成痞证时不说热邪内入，是因为热邪原本就发生在里。柯琴说：热邪内入是形成结胸的原因。说痞证时不提热邪内入，正可见痞证与结胸的不同之处。【纲】仲景说：伤寒发汗后，病邪得到解除，但胃中不和，心下痞满坚硬，干呕并有食物腐败的气味，胁下有水气，腹中雷鸣，并且下利，以生姜泻心汤为主方治疗。伤寒或中风，医生却反而用攻下法治疗。这个人腹泻。一天腹泻几十次。饮食不能消化。腹中雷鸣般作响。心下痞塞坚硬而胀满。干呕。心中烦躁。不得安宁。医生见到心下痞塞。认为病邪还没有完全祛除。于是再次使用攻下法。结果痞塞更加严重。这不是热邪结聚。只是因为胃中空虚。无形邪气向上逆行。所以导致坚硬。以甘草泻心汤主治。【目】苏颂说：胃寒时，首先应服理中丸。之后使用旋覆代赭汤。咳嗽气逆而气虚时，用四逆汤。经过发汗、催吐、攻下之后，出现噎塞、气逆、心下痞塞坚硬，用旋覆代赭汤。发热持续不退，呕吐而大便不通，心下痞塞坚硬，用大柴胡汤。腹泻不止，就应当治疗下焦，用赤石脂禹余粮汤。如果仍然不止，只需使小便通利，用五苓散。

译柯琴说：阳邪停留在胃的上口，所以出现痞塞坚硬、干呕和食物气味反出的症状。水邪停留在胃的下口，所以出现腹中鸣响和腹泻。因此，病虽然在胃，却不属于阳明。仍属于太阳寒水之邪发生变化所致。上面一条，是发汗后水气向下攻冲所致的证候。下面一条，是误用攻下法后无形邪气向上逆行所致的证候。总的来说都是胃虚，只是略有不同。上面一条腹中鸣响而腹泻，胃中仍然是寒热各半，所以说胃气不和。下面一条腹中鸣响而食物原样不化，一天腹泻几十次，那么痞塞就是虚痞，坚硬就是虚硬，胀满就是虚满，这一点很明显。上面一条是由于水气向下趋行，所以不烦躁，也不胀满。下面一条是虚邪向上逆行，所以心中烦躁而且胀满。【纲】仲景说：伤寒经过五六天，出现呕吐而发热，柴胡汤证的症状已经具备，却使用其他药物攻下，如果心下胀满、坚硬并且疼痛，这就是结胸证。以大陷胸汤主治。如果只是胀满而不疼痛，这就是痞证。不应当给予柴胡汤。宜用半夏泻心汤。【目】许叔微说：误用攻下法所发生的变化，结胸是病邪偏在半表的一类，心下痞则是病邪偏在半里的一类。【纲】仲景说：伤寒服用汤药后，又使用发汗法，出现虚烦，脉搏非常微弱，经过八九天，出现心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕眼花，经脉跳动、肌肉惊惕，时间久了会形成痿证。太阳病，医生使用发汗法，仍然发热恶寒，又使用攻下法，出现心下痞塞，表里都虚，阴阳之气一同衰竭。没有阳气，阴气就独自留存。又加用烧针，于是胸中烦闷，面色青黄，皮肤〔原文有缺字〕者，难以治疗。如今面色只是微黄，手脚温暖，就容易痊愈。【目】柯琴说：上面一条，是因为催吐、攻下之后又发汗，以致出现虚烦和痞塞。下面一条，是因为发汗、攻下之后又加用烧针，以致出现虚烦和痞塞。【纲】仲景说：伤寒服用汤药后，腹泻不止，心下痞塞坚硬。服用泻心汤后，又用其他药物攻下，腹泻仍然不止。医生给他服用理中汤，腹泻反而更加严重。所谓调理中焦，是调理中焦。这里的泄泻发生在下焦。应当用赤石脂禹余粮汤主治。如果再次泄泻而不停止，应当使小便通利。【目】柯琴说：服用汤药后泄泻仍不停止，说明病在胃。再次用其他药物攻下后泄泻仍不停止，说明病已经在大肠了。所以使用石脂、余粮。卷三 胸胁腹部胀满疼痛 【纲】仲景说：太阳病，经过十天以上，脉象浮而细，并且喜欢躺卧，说明表邪已经解除。假如出现胸部满闷、胁肋疼痛，给予小柴胡汤。如果脉象只是浮，给予麻黄汤。【目】黄仲理说：这一节说的是太阳、少阳两经合并发病。所以会出现胸部满闷、胁肋疼痛和喜卧。这不是由于少阳之气不能向上运行吗？所以用柴胡汤调和。脉象只是浮，那么仍然属于太阳病的脉象。所以用麻黄汤发汗。韩祗和说：所谓胸满，是胸膈之间气机满闷，不是心下满。所谓胁满，是胁肋以下气机充塞、胀满，不是腹中满。大抵邪气由表传入里，必定先经过胸胁，再到心腹，最后进入胃。因此胸满大多兼有表证，适合发汗。只有胁部满闷，或者疼痛，大多兼有半表半里的证候。用小柴胡汤加枳实调和。至于胸中有痰邪壅实的，应当用涌吐法。如果胸中邪气结聚而形成实证，并且口干烦渴、大便闭塞，用大陷胸汤主治。【纲】仲景说：攻下以后，脉象促，胸部满闷，用桂枝去芍药汤主治。太阳病与阳明病合并发作，出现气喘和胸部满闷，不可攻下，适合用麻黄汤。【目】成无己说：这两条说的是胸满属于表证，需要发汗。因为胸中距离体表还比较近。到了胁部，就不说发汗了，只用和解法治疗。总的来说，胸胁满闷，是因为邪气刚刚进入里部，还没有停留凝结，而湿气郁积，不能运行，于是导致满闷。用和解法就可以了。如果邪气停留在胸中，聚集而形成实证，不用涌吐法就不能痊愈。所以华佗说：病邪在胸中停留到第四天，用吐法就会痊愈。这是因为邪气已经收敛聚集而不再散漫，所以可以用吐法。韩祗和说：气喘而胸痛，仍然带有表证，不可攻下，应当用麻黄汤。或者用麻黄杏子甘草石膏汤。脉象促、胸部满闷而用桂枝去芍药汤，是因为病在胃。芍药作用于营分，所以要去掉芍药。鳌按：胸满本来属于阳证，但攻下以后满闷而不气喘，就是寒邪在体内结聚，将要形成结胸了。所以可知胸满不只是阳气偏盛时会出现，即使阳气虚弱时也同样会出现。【纲】仲景说：伤寒病误用吐法或下法以后，心下气机向上逆而满闷，气向上冲到胸部，起身时头晕目眩，脉象沉而紧，如果发汗，就会扰动经脉，身体因此不停地颤抖摇晃，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。【目】柯琴说：伤寒病刚开始时，本来正适合用发汗法解表。使用吐法、下法是不合治法的。然而吐下以后，病没有转变为太阴病，反而出现心下气机上逆而满闷，气向上冲到胸部，这是阳气在体内受到扰动。【纲】仲景说：发汗以后，或者攻下以后，出现烦躁发热，胸中有堵塞窒闷感，用栀子豉汤主治。病情像桂枝汤证，但头不痛，项部不僵硬。寸部脉象微微浮起。胸中痞塞而坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。这是胸中有寒邪。应当用催吐法。适宜用瓜蒂散。【目】成无己说：这两种情况都用吐法治疗。栀子豉汤用于吐出胸中的虚烦和停留的热邪。瓜蒂散用于吐出胸中的实痰和停留已久的寒邪。鳌按：这两条本来属于阳明证。因为要说明胸满应当用吐法，所以附录在这里。【纲】仲景说：太阳中风证，出现腹泻和呕吐。只有表证已经解除，才可以攻下。患者出汗，发作有一定时间规律，心下痞塞，坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，出汗而不怕冷。这是表证已经解除而里证尚未调和。以十枣汤为主方治疗。【目】鳌按：本条所说的心下坚硬胀满，牵引到胁部胀满，是由于心下水气泛滥而导致气机不和。【纲】仲景说：服用了桂枝汤，或者又使用了下法，仍然头项强硬疼痛，阵阵发热，没有汗，心下胀满而微微疼痛，小便不畅，以桂枝去桂加茯苓白术汤为主方治疗。小便通利后就会痊愈。【目】鳌按：这是水邪结聚在中焦，只能使水从小便排出，不能用发散法。因为汗没有完全发出就仓促使用了下法，以致水气结聚在心下。然而，病根虽然在心下，病机仍然在膀胱。现在小便不畅，说明这是太阳经的本病，并不是桂枝证尚未解除。所以使用此方来疏散邪气、利水。【纲】仲景说：发汗以后，出现腹部胀满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤为主方治疗。【目】韩祗和说：腹部胀满，是邪气进入太阴脾土所致。持续疼痛属于里实证。必须用下法治疗。可用承气汤。疼痛时有减轻的，属于里虚证。

译应当用温法治疗。可用理中汤。如果表证已经解除而腹满仍未消退，但还没有大满，并且仍有寒热往来的表现，说明邪气还没有完全进入里部。也还不能使用下法。如果腹部大满而且里实，兼有燥屎，说明邪气已经进入腑。即使发病已经四五天，也可以使用下法。大体说来，阳邪会形成热证，表现为腹部胀满、咽喉干燥；阴邪会形成寒证，表现为腹部胀满、呕吐、腹泻，不能进食。如果已经使用吐法或下法后仍然腹满，治疗方法又各不相同。这一点也是不可不知道的。柯琴说：本条并不是由于误用发汗法，而是患者本来就正气虚弱。发汗以后反而出现了原本没有的病证，邪气旺盛就表现为实证，所以用姜、朴、夏来疏散邪气，消除腹满。正气虚弱，所以用参、甘补益中气。【纲】仲景说：本来是太阳病，医生却反而用了下法，因此出现腹部胀满、时常疼痛，属于太阴病。以桂枝加芍药汤为主方治疗。如果疼痛属于大实证，以桂枝加大黄汤为主方治疗。【目】陶华说：阳明病发热，腹部胀满，略有气喘，口苦、咽干，或者大便不通、胡言乱语，都用小柴胡汤治疗。如果呃逆而小便困难，加茯苓。三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，说胡话，口中麻木，没有知觉，用小柴胡汤；有汗的，用白虎汤。太阴病腹部胀满，呕吐，食物不能下咽，用枳桔理中丸。少阴病已经六七天，腹部胀满，大便不通。应当立即攻下。用大承气汤。出现腹部胀满疼痛的。这是脾不能运化水液。水与气在皮肉之间相互搏结。腹中漉漉作响。用小半夏茯苓汤加桂枝。腹泻、腹部胀满而身体疼痛。应先温暖里部。用四逆汤。然后再攻治表邪。用桂枝汤。发汗以后腹部胀满。应当温里。用浓朴半夏生姜人参汤。呕吐以后腹部胀满。应当攻下。少量服用调胃承气汤。攻下以后腹部胀满。宜用栀子浓朴汤。腹部胀满的。这是阴阳不协调。用桔梗半夏汤。柯琴说：腹部胀满，时有疼痛。这是由于攻下以后造成的。说明阳邪转入其他经。并不是太阴本身的病。表证还没有消除。所以仍用桂枝汤解散表邪。既然已经出现腹痛。所以加倍使用芍药来调和里气。这种病的根本在于阳。所以用属阴的药物来调和阳气。如果因攻下而出现腹部胀大、剧烈疼痛。这是太阳病转属阳明，胃中已经形成实证。但仍未完全脱离太阳病。这就叫作同时具有表里证。仍用桂枝汤加大黄，以消除里实和疼痛。这是表里同治的方法。凡是错误地使用攻下法，必然会损伤胃气。胃气虚弱，阳邪就会侵入阴分。所以病就转属太阴。胃气充实，两个阳经的邪气就会相互搏结。所以病就转属阳明。太阴证表现为胀满疼痛，但没有实证。这是阴道虚弱。阳明证则表现为腹部大实而疼痛。这是阳道充实。腹部胀满而疼痛时作。这是将要发生腹泻的征兆。腹部大实而疼痛。这是燥屎内结的征象。桂枝汤加芍药。就是建中类的方剂。桂枝汤加大黄。就是调胃承气汤一类的剂方。卷三。腹中雷鸣。【纲】仲景说：患伤寒或中风。医生却反而用攻下法治疗。患者一天腹泻十多次。吃下的谷物不能消化。腹中雷鸣作响。心下痞塞坚硬而胀满。干呕。心中烦躁，不能安宁。医生见到心下痞塞。认为病邪还没有尽除。于是再次使用攻下法。心下痞塞反而更加严重。这不是热邪结聚。只是因为胃中虚弱。外来的邪气向上逆行。所以导致心下坚硬。以甘草泻心汤为主方治疗。【目】黄仲理说：腹泻而大便中夹有未消化的谷物。腹中鸣响、呕吐、心烦。这些都是误用攻下法导致胃中空虚的不同表现。假如不知道这个道理。把它当作热邪结聚而再次攻下。心下痞塞必然会更加严重。所以再次指出胃中虚弱、外邪上逆这一病机。明确揭示了发病原因。楼英说：所谓客气。是突然侵入的邪气。不是人体本来就有的正气。伤寒、中风这类病。原本没有这种阴邪之气阻滞在心下。这是庸医不治疗表证，反而错误攻下所造成的。出现心下痞硬胀满、腹中鸣响、腹泻。这是阴邪沉陷在下。出现干呕、心烦而不得安宁。这是阳气浮越在上。仍然采用泻心法，只是具体用法有所不同。【纲】仲景说：伤寒发汗后，表证已经解除。但胃气不和。心下痞塞坚硬。嗳气带有食物的气味。胁下有水气停留。腹中雷鸣。并且腹泻。以生姜泻心汤为主方治疗。【目】成无己说：腹中雷鸣有两种证候。都属于坏病。一种以甘草泻心汤为主方。因为错误攻下损伤了阴气。另一种以生姜泻心汤为主方。因为错误发汗损伤了阳气。使用这两首汤剂。只是为了恢复阴阳之气罢了。魏荔彤说：本条所列的各种症状。都是邪气凝聚、停留蓄积的表现。也就是腹中雷鸣、腹泻。这也是中焦之气运行输布不健的缘故。出现肠鸣，说明是虚证。出现泄泻，说明有热。心下痞满坚硬、气短，是虚证。反复嗳气并带有食物气味，是有热。“虚”和“热”这两个方面，合在一起就形成了这种病证。所以用生姜泻心汤，以苦味药来治疗热证，以甘味药来补虚，以辛味药来疏散痞满，这是针对证候而使用的方剂。卷三 动气 【纲】仲景说：发汗以后，病人脐下悸动，将要发生奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。用烧针使病人发汗，针刺的部位受到寒邪侵袭，局部结成硬核并发红，必定会发生奔豚。如果气从小腹向上冲到心部，就在硬核上各灸一壮，再给予桂枝加桂汤。阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘，发热并出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果误用攻下法，就会使胃中空虚，外来的邪气扰动膈部，心中烦闷懊恼，舌头上有苔，用栀子豉汤主治。【目】徐彬说：第一条，说的是心中君火极度虚弱，肾中的邪气稍有发动，也将上凌心脏而发生奔豚。这是因为汗是心的津液，发汗以后，心气虚弱便可以知道了。假如不是发汗时残余的邪气侵入肾脏，怎么会发展到脐下悸动呢？既然出现悸动，就说明肾邪已经发动了。因此知道它将要发生奔豚。于是用茯苓配合桂枝、甘草，专门攻除肾邪，单独加入大枣来安和胃气。看起来似乎不再特别顾及表邪，这是因为发汗以后，表邪已经减少，而且只是将要发作，所以邪气的力量还很微弱。因此渗利湿邪，培补脾土，阴邪之气自然就会衰退。用甘澜水来帮助药力迅速下行。第二条。这是说太阳病的残余邪气尚未尽去，又加上了奔豚。同时针刺处又出现了硬核，应当采用内外兼治的方法。这是说太阳病已经发过汗，又再次用烧针使其发汗，这是因为太阳邪气尚未完全消除。但烧针会使人受到惊扰，从而引发奔豚之气，所以气从小腹向上冲到心部。这时先治疗残余的邪气，再攻治向上冲逆之气，治疗起来很容易。可是针刺处又受到寒邪侵袭，结起硬核并发红，这样兼顾治疗就困难了。所以用桂枝汤主治太阳邪气，加桂枝来攻伐奔豚之气，而发红的硬核则另行灸治，以采用从外部治疗的方法。这样或许可以两方面都得到治疗。之所以这样，是因为没有腹痛，也没有寒热往来，所以病邪专在太阳经的缘故。

译鳌按：这三条，也属于动气一类。第一条所说的脐下悸动，是肾水乘着心火虚弱而向上克制它。所谓“将要发生”，是说还没有真正发作。应当预先治疗。第二条，是阳气不能舒展，阴气反而占了上风，寒邪凝结聚集，发作成为红色硬核。这是奔豚将要发生的征兆。从小腹向上冲到心部，这是奔豚发作的表现。总的来说，脐下悸动，是水邪将要乘虚侵犯心部。所以以茯苓为主药来纠正它，奔豚自然不会发作。小腹之气向上冲，是木邪挟带外来的邪气凌犯心部。所以在汤剂中加入桂枝来平抑木邪，奔豚也自然会消除。一种是在里而尚未发作，另一种是在表而已经发作，所以治疗方法各不相同。第三条。胃气因攻下而空虚以后，邪气停留在上焦，必然不会因攻下而消除。所以外来的邪气会扰动膈部。【纲】仲景说：动气出现在右侧，不可发汗。如果发汗，就会鼻出血并口渴。心中感到烦闷。一喝水就吐出水来。腹部左侧有悸动之气。不可以发汗。发汗就会头晕目眩。汗出不止。筋肉跳动，肌肉[疑为“瞤”，原文有缺字或OCR疑误]。腹部上方有悸动之气。不可以发汗。发汗就会气向上冲。气正在心下。胸中有窒塞感。腹部下方有悸动之气。不可以发汗。发汗就反而没有汗。心中非常烦闷。骨节疼痛难忍。眼花头晕。怕冷。进食后反而呕吐。食物不能向前下行。许叔微说。所谓动气，就是腹中发出筑筑的跳动。患者原先腹中就有五积。这些积块可能在腹部的上、下、左、右各处。后来又因患伤寒。新邪与旧邪相互搏击而发生疼痛。于是出现筑筑的跳动。称为动气。大体说来，属于虚证的。用理中汤去掉白术，再加桂枝。属于热证的。用柴胡桂枝汤。李[原文姓名缺字]说。五积之中。只有脐下的奔豚气冲击心胸最为危急。桂枝汤中桂枝加至原量的一倍，自然有效。成无己说。伤寒出现动气。怎样才能明确诊断呢？所谓动气。就是腹中出现筑筑的跳动。脏腑之气失于调治。随着所属脏腑的不同。在脐部四周发作出来。表现为筑筑的跳动。《难经》说。肝脏的内在证候。脐部左侧有动气。按压时坚硬，或有疼痛。心脏的内在证候。脐部上方有动气。按压时坚硬，或有疼痛。肺脏的内在证候。脐部右侧有动气。按压时坚硬，或有疼痛。肾脏的内在证候。脐部下方有动气。按压时坚硬，或有疼痛。这说明脏腑之气失于调治。这是腹中之气发生变化、活动的表现。动气与相应脏腑相应。这些都是真气虚弱。即使同时有应当攻表或攻里的证候。也不能立即使用攻下法。至于脾脏的内在证候。脐部正中有动气。经典中特别说。脐部四周出现动气。不可发汗，也不可攻下。却唯独没有说脾脏的候象是脐部正中有动气。这是因为脾居于身体中央。并依靠胃来输布津液。无论发汗、催吐还是攻下。都会先损动脾气。何况脾本身已经出现动气。哪里还可以再去扰动它呢？所以经典中特意不再说明这一点。伤寒之所以要通过观察外在证候来判断病情。并不只是因为脉象可以看见。还必须通过询问才能得到答案。无论发汗、催吐还是攻下。都务必要审慎、仔细。举动气这一例。其他情况也可以由此类推而知。仲景说。动气在右侧。不可攻下。攻下后，体内津液就会枯竭。咽喉干燥，鼻腔干涩。还会头晕目眩、心悸。动气在左侧。不可攻下。攻下后，腹中拘挛紧急。食物不能下咽。动气反而更加剧烈。即使身体发热。躺下时也想蜷缩身体。动气在上方。不可攻下。攻下后，手掌和手指会发热烦躁。身体表面反而浮现冷感。热汗自行外泄。想要得到水来灌饮。动气在下方。不可攻下。攻下后，腹部胀满。突然出现头晕目眩。进食后就排出未消化的清稀谷物。并出现心下痞塞。李[原文姓名缺字]说。动气在右侧。不可发汗。先宜服五苓散。之后再服竹叶石膏汤。不可不[原文语意不完整]。宜服竹叶石膏汤。动气在左侧。不可发汗。先宜服防风白术牡蛎汤。发汗。必须给予建中汤。不可攻下。应先服甘草干姜汤。随后再服小建中汤。腹部上方有动气。不可发汗。应服甘李根汤。不可攻下。应使用竹叶石膏汤，并随证加减。腹部下方有动气。不可发汗。应先服大橘皮汤。随后再服小建中汤。不可攻下。应使用甘草泻心汤治疗。魏荔彤说。成无己注释说。右部属于肺，左部属于肝。上部属于心，下部属于肾。四脏分别归属于动气所在的部位。他引用《难经》，都把这种情况归因于气虚。这固然如此。然而气虚怎么会出现动气呢？又为什么一定出现在脐的左右上下呢？脐部是 先天之气储存的地方。气充实，腹部就充盈而牢固。气虚弱，腹部就会摇动而有动感。这就像水装在瓶子里。水装满时，即使摇晃瓶子，水也不会发出动荡的声响。水少而空虚时，摇晃就会晃动并发出声音。由此推论肠鸣。也就可以明白动气的表现和含义了。气本来是统一的。那又为什么要把它分别归属于四脏呢？由此可见，脐部之气与脏腑相通。它是先天的元气。这种元气有所不足。于是按压相应部位。就能知道与该部位相通的脏气必然不能正常运行。不能正常运行，就是脏气不能到达。不能到达，就是脏气不足。无非是气不能到达相应部位的意思。成无己注释引用《难经》说。按压时感到坚牢。这并不是正气虚弱。而是有邪气停留在那里。是什么邪气呢？是寒邪。气不足而阳气虚弱。阴邪乘虚侵入其中。与正气交杂在里面。这更加说明四脏之气不能到达，因而不能疏通散开。也就知道相应部位如同有盗贼作乱，不能安定。由此可知，管理这些部位的脏腑之气没有治理的方法。在虚弱的情况下发汗。一概属于应当禁止的做法。何况还有积滞呢？发汗会使正气更加虚弱。潜伏的阴邪一定会因此发作。位于脐部左右上下的动气。都各自有不同的病变。根据动气可以按到、可以验证这一点。就可以明白哪些治法应当禁用。这些情况都是由于元气虚弱、脏气不足。所以脐部四周会出现动气。这已经显露出病变的端倪。如果不能审慎辨明而误用攻下法。由此产生的病变与误用发汗法。大体相同而细节略有不同。第四卷。小腹坚硬胀满。【纲】张仲景说。太阳病。经过六七天。表证仍然存在。却反而误用了攻下法。脉象微弱而沉。却没有形成结胸。如果病人出现发狂。这是因为热邪在下焦。小腹应当坚硬胀满。如果小便通利。排出瘀血后病就会痊愈。之所以如此。是因为太阳经的邪热沿经脉进入体内，瘀热停留在里面。应当用抵当汤主治。【目】成无己说。这是太阳病自行传入腑中的情况。赵嗣真说。这同样属于病发于阳。是误用攻下法后热邪内陷的证候。小腹位于下焦。是膀胱所居之处。也是厥阴经脉汇聚的地方。卫脉、任脉以及血海的气血都从这里发出。瘀血停留并结聚在其中。所以会坚硬胀满。【纲】张仲景说。太阳病。发过汗。又反而大力使用攻下法。五六天没有大便。舌面干燥而口渴。每到午后出现轻微的潮热。从心下直到小腹都坚硬胀满并疼痛，甚至不能触碰。应当用大陷胸汤主治。【目】柯琴说。这是病证转属于阳明。但还没有完全脱离太阳。所以这是攻下之后热邪内入、水液凝结所导致的。而不是胃腑实邪的病证。【纲】张仲景说。病人两胁之下平素就有痞块。并且连到脐旁。疼痛牵引至小腹，并进入阴部筋脉。这种病叫作脏结。属于死证。