卷十

译魏荔彤说。第一条所说的阳明病。是由太阳中风传变而来的。第二条。是由太阳伤寒传变而来的。由此可知，伤寒证的怕冷表现为无汗。而中风证的怕冷表现为汗自然流出。由此可知，阳明病由伤寒传入时。刚发病时还会怕冷。阳明病由中风传入时。刚发病时还会怕风。等到汗自然流出而怕热时。那么无论原来是风邪还是寒邪。都已经传入阳明了。这是毫无疑问的。太阳中风。以发热、怕风、汗自然流出为主要证候。太阳伤寒。以怕冷、无汗为主要证候。现在病邪传入阳明。就只以出汗、怕热为主要证候了。太阳病有怕风、怕冷。传入阳明后就转变为怕热。这是太阳病转为阳明病的关键所在。所以第一天怕冷。第二天便自行停止。所谓万物归于土。只是因为表邪转化为热邪。沿着太阳的经络。接近阳明而仍在表层时。刚开始转化为热。必然已经侵犯阳明经了。等到热邪进入里部。难道会有不侵犯阳明腑的吗？再说，胃主管容纳食物。食物进入其中。必定会稍作停留蓄积。然后才下行到大肠。邪热进入人体也是这样。其中没有两样道理。这就是所说的万物归于其所的原因。又说没有地方可以再传变。没有地方再传变。正是说胃中的实邪已经结聚形成。如果邪气进入之后。正气充足，就能向上升发、向外疏散。自然还有少阳作为出入门户。怎么能说没有传变的地方呢？只有等到实邪已经结聚成形。才不是用攻下荡涤的方法就不能排出。所以才说没有地方再传变。其实只是想说病邪已经传入，并借此求得传授来说明给后人罢了。太阳中风的证候已经齐备。也称为伤寒。这个人原本应当自然出汗。但病也还没有解除。忽然自己出汗。渐渐感觉汗出得微微的。[“”处疑有缺字，原文疑为“濈然”]这是太阳中风因出汗减少。而转属阳明、形成胃中实邪的征候。阳明病中胃热已经很盛。凝结而形成实邪。这就是正阳阳明的典型证候。应当立即攻下。因为阳明病。发热而出汗的。是疾病初起的阶段。胃中是否已经形成实邪。还不能确定。等到发热持续时间较长而出汗很多。津液便在体内耗损。邪热大盛。肠道必然干燥，大便坚硬而形成实邪。这种情况如果不赶紧攻下。就真正成了无处再传变的病证。所以必须立即使用大承气汤。这是针对汗自然流出、津液耗亡的情况说的。【纲】张仲景说。阳明病脉象浮而紧。咽喉干燥，口中发苦。腹部胀满而喘促。发热，出汗。不怕冷。反而怕热。身体沉重。如果发汗。心中就昏乱不清。反而出现胡言乱语。如果再使用烧针。必然会惊恐不安。烦躁不安，不能入睡。如果用泻下法。胃中就会空虚。外来的邪气会扰动胸膈。心中烦闷懊恼。[“懊 ”疑脱“恼”字]舌面上出现舌苔。主治宜用栀子豉汤。如果口渴想喝水。口干舌燥。主治宜用白虎人参汤。如果脉象浮。发热。口渴想喝水。小便不畅。用猪苓汤主治。【目】成无己说。脉浮、发热、口苦。说明邪气在表。脉紧、自汗、腹部胀满而不怕冷。说明邪气在里。这是表里都有邪气。应当采用和解法。王肯堂说。自汗，同时脉浮紧、口苦。忌用发汗、攻下和针刺的方法。应当采用和解法。魏荔彤说。栀豉汤。这是仍然用太阳病治疗表证、疏泄热邪的方法来治疗阳明病。由此可见，并不是只有拘泥于专门治疗阳明的方法，才能治愈阳明病。白虎人参汤。能滋生津液，清涤热邪。热邪消退，津液恢复，于是汗出。治疗阳明病，也就是在治疗太阳阳明病。猪苓汤。能通利水道、清除热邪、滋润干燥。并没有涉及太阳表证。但它治疗了太阳的腑证。邪气除去，气机舒畅。表证也不必再行治疗。这又说明，治疗太阳的腑证。也就是在治疗太阳的表证。而治疗太阳的表证。正是在治疗太阳阳明病。由此又可见，并不是只有拘泥于专门治疗阳明的方法，才能治愈阳明病。【纲】仲景说。阳明病。想吃东西。小便反而不畅。大便自然正常。这个人骨节疼痛。身上似乎有发热的样子。突然出现狂躁。但出汗后病就解除了。这是水湿之气不能胜过谷气。并随着汗液一同排出。脉象转紧，病就会痊愈。阳明病。如果中焦受寒。不能进食。小便不畅。手足不断出汗。这是将要形成痼瘕。大便必定开始干硬，后来变稀溏。这是因为胃中寒冷。水液和食物不能分别运化的缘故。【目】王肯堂说。这种自汗而兼有小便不畅的情况。应当根据想吃东西还是不想吃东西来区分。想吃东西的。适宜服用桂枝汤、羌活汤。不想吃东西的。适宜服用吴茱萸汤、理中汤。魏荔彤说。这本来是中风。只是兼有水湿之邪。阳明病而想吃东西。这是由中风发展而成的。但阳明病本应大便艰难。现在小便反而不畅。大便反而正常。又有骨节疼痛。像有发热的样子。却不是大热。这些都是风邪兼夹湿邪所导致的病变。想吃东西，仍然兼有风邪的表现。小便不畅，说明湿邪偏盛。大便自然正常，说明热邪较轻。骨节疼痛，说明湿邪较多。有发热的表现，说明热邪较少。这确实是风湿与热邪相互夹杂而形成的阳明病。都不能按照胃热来论治。等到风邪变化所产生的热邪。进入里部而发作。又透达于表而出汗。阳明病也就随之解除了。因为胃中的热邪。已经被湿邪间隔阻滞。不能形成实证。想吃东西而且能够进食。那么胃中的谷气。就能够扶助正气。病邪不经攻治也会自行解除。所以水湿之邪。因谷气得到滋养。便会退居一旁。并且还能与汗出相互配合。使热邪透达于表而痊愈。水湿之邪难道不是罪过最大的，却又是功劳最大的因素吗？所谓脉紧。是说脉象不像患病时的缓脉而已。并不一定要像伤寒病的脉那样紧。痼瘕。是阴气坚硬凝结、闭塞不通的病证。胃中寒冷，水液和食物不能分别运化。那么只顾温暖中焦、补益胃气还来不及。哪里还敢说要用攻下法呢？【纲】仲景说。心下痞塞。大便坚硬。心中烦躁。不能入睡。又怕冷并出汗。用附子泻心汤主治。太阳中风。这个人出汗。发作有一定时间。头痛。心下痞塞。坚硬胀满。牵引胁下疼痛。干呕。气短并出汗。但不怕冷。这是表证已经解除而里证尚未调和。应当用十枣汤主治。【目】王好古说。太阳病自汗。用桂枝汤。阳明病自汗。用白虎汤。少阴病自汗。用四逆汤。阳明证。身体发热，眼睛疼痛，鼻腔干燥。不能入睡。不怕冷而自行出汗。或者怕热，而且寸脉、尺脉都浮。用白虎汤。王肯堂说。这种是自汗兼有心下痞满。应当区别是否怕冷。【纲】仲景说。阳明病。病人多汗。这是因为津液向外耗散。胃中干燥。大便必定坚硬。大便坚硬就会出现谵语。应当用小承气汤主治。如果服用一剂后谵语停止。就不要再继续服用。阳明病。发热。汗出很多。应当立即攻下。适宜用大承气汤。【目】朱肱说。阳明病。按常理应当多汗。但阳明病也有反而无汗的证候。对此不可不加以审察。柯琴说。阳明主管津液所产生的病变。所以阳明病多汗。多汗是胃中干燥的原因。

译【纲】仲景说。服用桂枝汤后。大汗淋漓。烦躁、口渴得厉害而不能缓解。脉象洪大。应当用白虎加人参汤主治。伤寒发热而没有汗。呕吐，不能进食。却反而出汗不止。这是病证转属阳明。【目】朱肱说。阳明证。汗多而口渴。不可以用五苓散。如果汗出很多而胃中干燥。猪苓会使小便更加通利。可以用苡仁竹叶汤。柯琴说。胃实证这种病。其病机在于汗出过多。其病情表现为不能进食。起初是寒邪束缚于体表。所以没有汗。后来胃阳突然恢复。所以反而汗出很多。卷十。盗汗。【纲】仲景说。阳明病。脉象浮而紧。必定出现潮热。发作有一定时间。如果只是脉浮。必定会盗汗。【目】朱肱说。脉浮而盗汗。用黄□汤。或者用柴胡姜桂汤。用桂枝茯苓白术汤。王履说。盗汗。就是睡着时出汗。睡着后，胃气运行于体内。体表的阳气不能到达。所以津液得以外泄。醒来后，气运行到体表。汗也就停止了。楼英说。杂病中的盗汗。应当归因于阴虚。伤寒中的盗汗。是邪气处在半表半里所造成的。如果邪气在表。那又称为自汗。医经说。微微盗汗。反而怕冷。这是表证尚未解除。此外，阳明病本应当形成里实证。但脉象浮。却说必定盗汗。这说明仍有表邪。并不像自汗那样有表里、虚实的区别。【纲】仲景说。三阳经合病。脉象浮大。脉浮大超过关部。只是想睡觉。一闭上眼睛就出汗。【目】刘完素说。关脉用来诊察少阳之气。太阳经的脉象浮。阳明经的脉象大。浮大之脉超过关部。所以知道这是三阳合病。胆中有热，就会嗜睡。少阴病患者常常想睡觉。眼睛一闭上就出汗。因为阴证本来不应当出汗。只是想睡觉。眼睛一闭上就出汗。由此知道是三阳合病。这是胆中有热。可用小柴胡汤、泻心汤。张元素说：有人问：这种证候都属于少阳病。本篇中也可以用小柴胡汤吗？回答说：可以用。三阳合病，它的邪气会反映在脉象上。脉浮属于太阳。脉大属于阳明。关部以上的脉象属于少阳。只是想睡觉。眼睛一闭上就出汗。这是胆中有热。脉象和证候相互符合。所以把它列在少阳篇之下。大概脉浮而没有相应证候时，不能发汗。脉大而没有相应证候时，不能攻下。浮脉和大脉都出现在关部以上。由此知道是三阳合病，而热邪在胆。胆位于半表半里的部位。所以使用小柴胡汤也是恰当的。第十卷 头汗 【纲】张仲景说：阳明病，大便下血，并且出现谵语的，这是热邪进入血室。如果只有头部出汗，就针刺期门穴。随着邪气实证所在的部位进行泻法。这样出汗后病就会痊愈。【目】朱肱说：出汗并有谵语的，是体内有燥屎。必须等邪气经过相应经脉之后，才可以攻下。如果过早攻下，言语一定会错乱。这是因为表实而里虚。患者表实而里虚，腠理门户不能开放，于是阳气向上外出，汗就只出现在头部。凡是头部出汗的，五脏六腑之内干枯，胞宫之中空虚，说明津液少。一定要谨慎，绝对不能攻下。如果攻下，这叫作虚上加虚。但是，出现头汗的情况，有几种证候。伤寒患病五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细的，这是阳气轻微郁结。必然既有表证，又有里证。脉象沉，也说明有里证。出汗说明阳气只是轻微郁结。假如是纯粹的阴结，就不应当再有外在证候，一切病邪都会进入里部。现在这是病邪一半在里、一半在外。脉象虽然沉而紧，却不能诊断为少阴病。之所以这样，是因为阴证不应当出汗。现在却头部出汗，所以知道不是少阴病。应当以小柴胡汤为主治。伤寒患病五六天，已经发过汗，也用过攻下法，胸胁胀满，结滞轻微，小便不利，口渴却不呕吐，只是头部出汗，寒热交替发作，并且心中烦躁的，这是表证还没有解除。可用柴胡桂枝干姜汤。如果心下紧而胀满，没有明显的大热，却出汗的，可用茯苓汤。刘完素说：热邪进入血室，或者阳明病被火法误治，以及水邪结于胸中，都只有头部出汗。这些情况都是热邪郁积在体内，不能向外透越。上述几种情况，有的用催吐法，有的用攻下法，都是为了清除其中的热邪。朱震亨说：血室，就是肝。肝中有热，必然会把热邪转移到心，于是使心气受到损伤。心既不能主持血液，也不能化生汗液。所以只在头部出汗，不能遍及全身。【纲】张仲景说：阳明病。用泻下法治疗后。体表仍有发热。手脚温暖。没有形成结胸。心中烦闷懊恼[原文“懊”字后疑有缺字]。感到饥饿却不能进食。只是头部出汗。用栀子豉汤主治。【目】朱肱说：这种病是表实而里虚。汗孔不能开通。于是阳气向上外泄，所以头部出汗。张介宾说：头部出汗的证候有两种。一种是热邪向上壅滞。另一种是阳气从体内脱失。这是因为头部是各种阳脉会聚之处。凡是伤寒时全身都能出汗。叫作热邪外越。如果身体没有汗。热邪不能向外越出，便向上蒸腾于阳分。所以只是头部出汗。治疗热邪蒸腾的证候。可以采用清热法，也可以采用疏散法。病情严重的，可以用泻下法。关键在于去除热邪，病就会自行痊愈。至于阳气脱失这一证候。多是因为错误地使用泻下法损伤阴液。或者攻伐太过。或者腹泻不止。以致阴液从下部耗竭。于是阳气从上部脱失。小便不通。只见头部出汗。这就非常危险了。头部出汗，脉象紧而数。如果有表邪，应当疏散。可用小柴胡汤。或者用柴胡桂枝干姜汤。如果有火邪。脉象洪而滑。体内多有烦热。并见头部出汗。应当清热。可用人参白虎汤、益元散。如果水邪结于胸中。心下胀满。并且头部出汗。可用大陷胸汤、小半夏茯苓汤。如果大便秘结，腹部胀满疼痛。并见头部出汗。可用承气汤。如果各种虚证导致腹泻。阳气脱失而头部出汗。应立即使用独参汤、大补元煎。赶快救治。这样或许可以保全性命。鳌按：这是使用泻下法后出现的变证。只是头部出汗。这是心火向上炎盛。【纲】仲景说：阳明病。发热并出汗。这是热邪向外越出。不会发生黄疸。如果只是头部出汗。身体没有汗。汗只到颈部就停止。腹部胀满。小便不利。口渴而饮水或浆液。这是瘀滞的热邪留在体内。身体必然会发黄。用茵陈蒿汤主治。【目】许叔微说：也可以用五苓散。刘完素说：头部。是各种阳脉会聚的地方。邪气与各种阳脉相搏。津液向上汇聚。于是汗就出现在头部。邪热蓄积在体内。蒸腾并发散到腠理。全身出汗。就是热邪向外越出。身体没有汗。热邪就不能向外越出。热邪蒸腾于阳分。所以只是头部出汗。为什么呢？因为三阴经都向上到达胸部和颈部就返回。并不循行到头部。只有各种阳脉向上循行到头部。所以这是热邪不能外越而向上到达头部的缘故。王好古说：头部出汗，汗到颈部就停止。这是血证。如果额头上汗出得特别多。属于心部。也是血证。只需补益中焦脾土。再用补血药治疗。这种治法已经没有比它更好的了。

译王肯堂说：头部是各种阳脉会聚的地方。热邪蒸腾于阳分。所以只是头部出汗。三阴经不会出现头部出汗。这是因为三阴经不循行到头部。全身都有汗，是热邪向外越出。只有头部出汗。是热邪向上到达头部。例如瘀滞的热邪留在体内。身体必然会发黄。以及热邪进入血室。还有虚烦。或者阳明经被火邪所伤。以及水气结聚于胸中的几种情况。都只是头部出汗。全都是热邪不能向外发越。所以有的用吐法，有的用下法，以清除其中的热邪。况且邪气如果只在体表，就不会出现头部出汗的症状。一定是寒湿相互搏结，或是邪气在半表半里，才会出现头部出汗。例如伤寒五六天，已经发过汗又再次使用下法，胸胁胀满，有轻微的结聚，小便不畅，口渴而不呕吐，只是头部出汗，寒热交替发作，心中烦躁。又如伤寒五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，没有食欲，大便干硬，脉象细弱，这些都是邪气处在表里之间，因而使头部出汗。湿病患者只是头部出汗，想盖被子并靠近火取暖，这是寒湿相互搏结，所以头部出汗。这些情况都不能称为病势逆转。但如果小便不利而形成关格，又出现头部出汗，就是阳气脱失。医经说：关格，气机上下阻塞不通，不能排尿，头部不出汗的可以生存，头部出汗的会死亡。又有湿病患者在使用下法后，额头出汗而稍微气喘，这也是阳气脱失。医经说：湿病患者使用下法后，额头出汗，小便不利的会死亡，腹泻不止的也会死亡。这两种情况才是头部出汗的逆证。陶华说：各条阳经和络脉都循行于头部。头部出汗，是邪气与各条阳经相搏。里气虚弱，就不能使用下法；体内津液枯竭，就不适合发汗。对于头部出汗的证候，不能再次发汗。说胡话而头部出汗，这是血分有热。属于阳明病。使用承气汤。心中懊恼而头部出汗。用栀豉汤。第十卷。额头出汗。【纲】仲景说：阳明病，受到火法治疗后，额头上微微出汗，而且小便不利，会发生黄疸。三阳合病时，腹部胀满，身体沉重，难以翻身转侧，口中麻木不知味，面色污垢，并且遗尿。如果发汗，就会说胡话。如果使用下法，就会额头出汗，手脚发冷。如果自行出汗，用白虎汤主治。【目】鳌按：这一条的上文，说三阳合病，脉象浮大，浮脉上越至关部以上，只是想睡觉，闭上眼睛就出汗，这是详细说明疾病的脉象、症状和病机。本条是说明疾病的症状和治疗方剂。必须把两条合起来参看，才能掌握三阳合病的大要。闭眼时卫气运行到阴分，又兼有出汗，这是热邪在体内过盛。第十卷。手脚出汗。【纲】仲景说：阳明病，如果中焦受寒，不能进食，小便不利，手脚漉漉出汗，这是将要形成顽固的癥瘕。大便一定是开始干硬、后来溏薄。之所以这样，是因为胃中有寒，水液和食物不能分开运化。三阳合并发病，太阳病的症状已经消失，只是发作潮热，手脚漉漉出汗，大便困难而说胡话，用下法就会痊愈。用大承气汤。【目】王肯堂说：胃主司四肢。它是津液的主宰。所以患病时，手脚会出汗。手脚出汗，是因为热邪聚集在胃中。这是津液向旁边输布到四肢的表现。这两种情况都会出现手脚出汗。其中一种是大便起初干硬，后来稀溏。这是胃中有寒，不能分辨和运化水谷。所以不能使用泻下法。另一种是大便困难，并且出现谵语。阳明病的症状已经齐备。所以适宜使用泻下法。陶华说：四肢是诸阳之气的根本。热邪聚集在胃中，津液就会向旁边输布到手脚。热邪蕴积，就会烦躁、谵语。夹有寒邪，就会使水谷不能分化。这就是使用承气类方与理中类方的不同之处。柯琴说：只是手脚出汗，那么向体外泄出的津液还比较少。如果小便不利，那么津液也没有从下部排出。阳明病所担心的是津液亡失，这里更应担心的是津液不能化生。阳明病以胃中实邪作为病根，还应更加警惕胃寒。卷十 蓄血 【纲】张仲景说：阳明病，病人容易遗忘，一定有瘀血蓄积。之所以这样，是因为病人原本就有长久积留的瘀血，所以使他容易遗忘。大便虽然坚硬，排便反而容易，大便的颜色一定发黑。适宜用抵当汤攻下瘀血。【目】王好古说：第一次排便呈褐色，病情较重；第二次排便呈深褐色，病情更重；第三次排便呈黑色，病情尤其严重。颜色之所以发生变化，是因为火邪燥烈所致。就像羊血放在太阳下，一会儿就会变成褐色，时间久了又逐渐变成黑色。就是这个道理。应当详细审察。鳌按：这实际上是阳明病尚未发作以前的症状。在此之前并不知道这一点，现在因为大便坚硬，便把它看作阳明病。大便坚硬本应排出困难，但反而容易排出，这是病机发生了变化。其根源仍在于太阳病、阳明病尚未发作时，先前就已有宿血。血液具有濡润作用。所以大便不坚硬，反而容易排出。而且火邪达到极盛时，反而会表现出水化的现象。所以血液蓄积日久就会变黑。【纲】张仲景说：病人没有表证，也没有里证，却发热，七八天不排大便，即使脉象浮而数，也可以用泻下法。假如已经用过泻下法，脉数仍未消除，又兼有热邪而消化谷物很快、容易饥饿，到了六七天，仍然不排大便，这是有瘀血。适宜使用抵当汤。如果脉数仍未消除，并且腹泻不止，一定是热邪相合，导致大便带脓血。【目】成无己说：所谓蓄血，就是血停留在下焦，蓄积聚集而不能消散。血液郁积在上部而吐血，称为薄厥。血液停留在下部而瘀积，称为蓄血。这是由于太阳病邪沿着经脉传变，瘀热停留在体内，血液受到热邪搏击，凝结而不能运行，所以蓄积在下焦。大凡诊察伤寒病，一定要先观察两眼，其次察看口和舌，然后从心下直到小腹，用手按压，如果感觉有胀满坚硬之处，就应当仔细辨察后进行治疗。如果小腹感觉胀满坚硬，还应询问病人的小便情况。如果小便不利，就是津液停留凝结，可以通利小便。如果小便自行通利，就是蓄血的证候，可以攻下瘀血。医经说：伤寒发热，小腹胀满，按常理应当小便不利；现在反而小便通利，是因为体内有瘀血。又说：太阳病，身体发黄，脉象沉而结，小腹坚硬，小便不利。这是因为没有血证。小便通利如常。那个人却像发狂一样。确实是血证。都必须用抵当丸攻下。这样就会痊愈。阳明病会出现容易忘事。虽然大便坚硬。大便反而容易排出。大便颜色一定发黑。这也是蓄血的证候。血蓄积在下部。所以会像发狂一样。《伤寒论》所说的热邪结聚于膀胱。就是指那个人像发狂一样。血瘀积在下部。所以会容易忘事。《内经》说。血聚集在下部。气机紊乱而容易忘事，就是这种情况。这两种情况只要有一种。就明确属于蓄血证了。蓄血证又有轻重之分。像发狂。容易忘事。都属于蓄血较重。需要用抵当汤或抵当丸攻下。如果体表病邪已经解除。而小腹拘急胀满。这就是较轻的蓄血证。可用桃仁承气汤通利，使瘀血排出。医术高明的医生。高明在哪里呢？在于能够辨识外在症状。明确脉象。了解虚实。知道病势如何传变。至于能够明确辨识外在症状。这是众人都能共同认识的。

译又怎么能由此看出他的高明呢？一定是在症状表现错杂不一时。众人尚未辨识出来，而唯独他能辨识。比如患者没有表证，也没有里证。发热七八天。脉象虽然浮而数。仍然可以攻下。假如已经攻下。脉数仍不消退。又兼有发热，就会出现食物消化很快、容易饥饿。到了六七天仍不大便。这是体内有瘀血。应当用抵当汤。正当六七天不大便的时候。又没有像发狂、容易忘事这样的症状。也没有小腹坚硬胀满的表现。在这种时候。大多会给予承气类方剂。唯独能够选择用抵当汤治疗。这才是医术高明的表现。怎么知道他有蓄血呢？脉象浮而数。脉浮表示气受到损伤。脉数表示血受到损伤。热邪侵入气分。脉就会浮。热邪侵入血分。脉就会数。因此攻下以后。浮脉和数脉都消失。病就好了。如果攻下以后。数脉消失。但脉仍然浮。说明营血中的热已经消退。而卫气中的热仍然存在。这是邪气独留在心中，所以感到饥饿。邪热并不能使谷物消化。还会出现潮热和口渴。等到攻下以后。浮脉消失而数脉仍未解除。说明卫气中的热已经消退。而营血中的热仍然存在。热气相互合并。迫使血向下运行。胃气虚弱而夹有热邪。于是食物消化很快，容易饥饿。血到了下焦。如果继续攻下不止。血就能够随之排出。排泄时一定会下脓血便。如果六七天仍不大便。血就无法排出。一定会蓄积在下焦，形成瘀血。所以要用抵当汤攻下。这确实是疾病中奇异的情况。也是医治方法中精微深奥的道理。能够审察明白这种情况的人。才是真正医术高明的医生。张元素说。有人问攻下的方法。必须体表没有表证。里部有适合攻下的证候。然后才可以攻下。上文说没有表证和里证。何况脉象又浮而数。为什么还可以攻下呢？回答说。这不是风寒病。而是内伤导致的。如果体表没有恶寒。里部没有谵语。只是发热七八天。已经有灼伤津液的情况。正是阳气偏盛、阴液不足的时候。假如不予攻下。这种热就不会停止。还会发生其他病变。所以说。即使脉象浮而数。也可以攻下。不必等到脉象沉实之后才攻下。那么，什么叫内伤呢？医经说：趺阳脉浮而且数。脉浮，是胃受了损伤。脉数，是脾受了损伤。这不是疾病本身造成的。而是医生误用攻下法导致的。仲景的意思，不超出这个道理。凡是伤寒病应当攻下的证候，都是太阳、阳明经中的邪气传入腑中的结果。所以应当攻下。现在不说是阳明病，只说患者没有表证和里证，这不是邪气从表传入里而形成的病。只是说明可以攻下，所以编入《阳明篇》中。鳌按：前面使用抵当汤时，虽然表证仍然存在却不顾及它，是因为急于挽救里证。使用桃仁承气汤时，虽然外在的表证已经解除，但邪气很重，仍然应当顾及表证。这里表证、里证都没有，却仍然使用抵当汤，是因为表里之热都已达到极盛。合热，是说表热达到极盛。协热，是说里热达到极盛。没有表证，就是没有头痛、恶寒。没有里证，就是没有烦躁、口渴。前一条说大便反而通畅，由此可知瘀血在体内已经存在很久，这是根据已经显现的症状来验证。本条仍然不大便，由此可知血已经在体内凝结，这是根据尚未显现的情况来推测。六经中，只有太阳、阳明两经的血分较多，所以都有蓄血证。【纲】仲景说：患者胸部胀满、痞塞不舒，舌色青，口中干燥，只是含水漱口，却不想把水咽下，没有寒热表现，脉象微大而来得迟缓，腹部并不胀满，但患者却说自己腹部胀满，这是因为有瘀血。患者看起来像是发热，心中烦闷、胸腹胀满，口干燥而且口渴，但他的脉象反而没有热象，这是阴邪潜伏，实际上是瘀血。应当用攻下法治疗。【目】王好古说：血证。古人用药，虽然有轻重不同，却没有按上、中、下部位加以区别。现在把它分为上、中、下三类。鼻衄、呕血、唾血、吐血属于上部。血结聚在胸中属于中部。血蓄积在下焦属于下部。既然有上、中、下三部的区别，所以用药也应当根据病情轻重而定。出汗过多会导致鼻衄出血。脉象浮，施灸后咽喉干燥，就会成为唾血。本来应当发汗却没有发汗，热邪进入里部，就会出现呕血、吐血。这些都属于上部。可用犀角地黄汤。也可以用凉膈散加生地。不过鼻衄、呕血、唾血、吐血都发生在上部，也还应当根据病情轻重加以区分。大体说来，血证都不饮水，只有气证才饮水。应当详细审察。这种病证是由足太阴所主，脾不能统摄血液，血液越出常道而向上运行，所以出现吐血、呕血的症候。实证用犀角地黄汤。虚证用黄芩芍药汤。凡是患呕吐病的人，因为呕吐由脾所主，所以都用芍药作为主药来治疗。由此可知这是太阴经的药物。血结聚在胸中，出现头痛、身体疼痛，含水漱口却不咽下，这是鼻衄。没有发热，胸部胀满，含水漱口却不咽下，容易遗忘，甚至昏迷，患者像发狂一样，心下部按之疼痛，手不敢接近，这是血瘀在中部。用桃仁承气汤。血蓄积在下焦，患者会发狂，小腹胀满而坚硬，小便通利自如，大便反而呈黑色，以及出现脐下疼痛的，用抵当汤或抵当丸。表现为像发狂的，病在中部。真正发狂的，病在下部。吴绶说：凡是蓄血证，都是瘀血停留并凝结在体内。大概伤寒病处在太阳经时，本来应当发汗却没有发汗。那么就是瘀热停留在体内。必定是血液凝结了。大体诊察伤寒病人时，在心下、两胁或小腹，只要有坚硬胀满的地方，用手按压会疼痛的，还应当询问小便情况。如果小便不畅利，就是水与气相结。如果小便自行通利，就是体内有瘀血。王肯堂说：病人患病七八天以后，两手的脉沉而细，皮肤稍微发冷，脐下胀满，有时发狂，有时烦躁，大便坚实而颜色发黑，小便自行通利的，这是蓄血证。如果是老年人、幼儿或气虚体弱者，适宜用生地黄汤。卷十 发狂 【纲】仲景说：阳明病，起初想吃东西，小便反而不利，大便自行调畅，病人的骨节疼痛，全身好像有发热的样子，突然发狂，但随后出汗而病解的，这是水气不能胜过谷气，与汗一起排出，脉象紧的就会痊愈。【目】张介宾说：伤寒发狂，本来是阳明实热病，但又有表现得像发狂的证候，虽然看似发狂，实际上并不是真正的发狂。其中虚证与实证正好相反，最应当详细辨别，不可忽视。凡是实热所致的发狂，本属阳明病，因为阳明经是多气多血的经脉，阳邪传入胃腑，热邪凝结而不能消散，于是就发狂。《内经·脉解篇》说：胃属土，所以听到木器的声音就惊恐，是因为土厌恶木。厌恶火，是因为体内热邪太盛。厌恶见人，是因为阳明厥逆就会喘，所以便厌恶见人。病情严重时，就会丢掉衣服爬到高处，翻越墙头登上屋顶，有时几天不吃东西。因为四肢是诸阳的根本，阳气旺盛就属于实证，属于实证就能登高，脱掉衣服奔跑，是因为身体里的热邪太盛。胡言乱语，辱骂他人，不分亲疏而放声歌唱，是阳气亢盛而成为邪气所致。又说：阴气不能胜过阳气，脉搏就会流利而快速，阴阳相并就会发狂。又说：邪气进入阳分就会发狂。这些都是阳明热邪，向上侵犯心肺，

译所以使心神意志像这样昏乱。这属于阳狂。然而伤寒病发展到发狂，说明邪热已经到了极点。如果不使用峻猛的方法驱逐火邪，就不能使病情停止。所以只要观察到大便坚硬结滞，或者腹部胀满而坚硬，有可以攻下的证候，就适宜使用大小承气汤，或凉膈散、六一顺气汤之类，用攻下法治疗即可。如果没有胀满、坚硬、实结等证候，只是胃火导致发狂，那么只用白虎汤、抽薪饮之类，清泄火邪便会自行痊愈。鳌按：这是水湿所致的病，病人的胃气本来并不虚，只是由于水气郁结不畅，郁积到极点便发作。“奄”字，是突然的意思。就是说突然发狂。【纲】仲景说：太阳病，经过六七天，表证仍然存在，却反而使用了下法，脉象微弱而沉，却没有形成结胸，病人表现得像发狂，这是因为热邪在下焦，小腹应当坚硬胀满，小便自行通利，用下血法治疗就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经邪气循经传变，瘀热停留在体内。应当用抵当汤主治。太阳病，身体发黄。脉象沉而有结。小腹坚硬。小便不通利。这是没有瘀血。（原文“ 不便自利 ”，疑有讹误，含义不确定。） 这个人表现得像发狂一样。这是瘀血凝结的证候。应当用抵当汤主治。太阳病。病情没有解除。热邪结聚在膀胱。这个人表现得像发狂一样。突然自行排下（原文未说明所排下之物）。排下之后病就会痊愈。如果这个人的表证还没有解除。还不能立即攻下。应当先解除表证。表证已经解除。只是小腹拘急、瘀结。这样才可以攻下。宜用桃仁承气汤。阳明病。这个人容易忘事。必定有瘀血蓄积。之所以这样。是因为原来就有长期积留的瘀血。所以使人容易忘事。大便虽然坚硬。反而容易排出。大便的颜色一定发黑。宜用抵当汤攻下瘀血。【目】朱肱说。发狂有两种证候。一种是阳毒导致的发狂。另一种是瘀血蓄积而表现得像发狂。它们的外在症状和脉象都不同。患者烦躁不安。狂奔乱走，胡言乱语。面色发红，咽喉疼痛。脉象有力，并有潮热。独自说话，像是看见了鬼。这是阳毒。患者没有表证。也不发寒热。嘴唇干燥。只是想用水漱口。却不想把水咽下去。脉象微弱而沉。小腹坚硬胀满。小便反而通利。大便一定发黑。身体发黄，并且发狂。这确实是瘀血证。大体说来，伤寒病本应发汗却没有发汗。热邪蓄积在体内。热邪转化成血。于是人容易忘事，并且表现得像发狂。瘀血向上逆行，就会使人容易忘事。瘀血向下蓄积，就会在体内相互搏结。病情严重时，可用抵当汤或抵当丸。病情较轻的，用桃仁承气汤、犀角地黄汤。必须把黑色的瘀血排尽，才算见效。血热蓄积在膀胱。如果使用抵当汤。就更必须谨慎仔细。要审察是否有表证。如果有瘀血蓄积的证候。但表证还没有解除。也不能马上使用抵当汤。宜用桂枝汤解除表证。这是因为热邪在膀胱，属于太阳经。张兼善说。发狂的发生。都是由于阳气过盛。《内经》说。阴气不能胜过阳气。脉中气血流动迫促而急。阴阳之气并盛，就会发狂。又说。邪气进入阳分，就会发狂。邪气进入阴分，就会失音。《难经》说。阳气重叠偏盛，就会发狂。阴气重叠偏盛，就会发生癫证。《脉经》说。阴气附着于阳气，就会发狂。阳气附着于阴气，就会发生癫证。《病源》说。阳邪与阳气相并，就会发狂。阴邪与阴气相并，就会发生癫证。由此可知，各经所说的发狂。显然都是阳气过盛所致。伤寒病的热毒在胃中。又与心脏之气相并。使神志不得安宁，意志不能稳定。于是就发狂了。有的狂言乱语，眼睛向后翻并直视。这又是肾气将绝的表现。出汗后却很快又发热。狂言乱语，不能进食。又好像失去了神志。就会死亡。如果出现这种情况。就不是药物能够救治的了。张介宾说。“如狂”这种证候。本来并不属于实热证。发狂这种证候。也有轻重之分。例如热邪结在膀胱。这个人表现得像发狂一样。以及脉象微弱而沉。反而没有形成结胸。这两条所说的“其人如狂”。是因为太阳经的热邪没有解除。随着经脉传入腑。只是还没有发展到真正发狂。所以说是“如狂”。这是热邪与血分相搏。瘀血蓄积在下焦。所以适宜用下法治疗。近来见到研究伤寒的医家。还另有一种类似发狂的症状。这是古人没有来得及论述的。大概有的是因失去志向而发病。这种病在心。有的是因悲伤忧愁而发病。这种病在肺。有的是因精气亏损而发病。这种病在肾。有的是因劳累、疲倦和思虑过度而发病。这种病在肝、脾。这类病本来就是内部已经受到损伤。又在外部感受了寒邪。于是疾病必然随着邪气而发作。其症状像发狂。也就是所谓的虚狂。而虚狂的症状。外表没有面色黄赤。也没有刚烈暴躁的气势。体内没有胸腹部的结块。脉象也不滑利充实。虽然有时会烦躁不安。但加以制止就会停止。口中多说荒诞无稽的话。但声音和呼吸并不强盛。有时眼前会看到虚幻的东西。有时惊慌不安，心神不定。观察其上部。口中没有干焦、口渴。观察其下部。大便也没有坚硬结滞。这些都是精气受到损伤。神魂失去守护的症状。这与阳气亢极所导致的发狂，性质截然相反。可是当时的医家没有察明这一点。只看到神志错乱。便说是阳狂。胡乱使用攻下、泄泻的方法。必然会导致死亡。凡是治疗这种病。都必须辨别阴阳。其中有虚证而兼有邪气的。若邪气在阳分。可用补中益气汤之类。若邪气在阴分。可用补阴益气煎之类。若是虚证而没有邪气。在阳分的。可用四君子汤、八珍汤、十全大补汤之类。在阴分的。可用四物汤、六味地黄丸、左归饮、一阴煎之类。阴虚而兼有火邪的。可用加减一阴煎。这是大致适宜采用的方剂和治法。大体上就是这样。至于各种变证的差异。则有难以用语言传达清楚的地方。如果能理解言语之外的深意。就能明白那些没有说出的内容。凡是身体有轻微发热。或面色发红，呈现戴阳现象。或烦躁不安。甚至想坐卧在泥水中。但脉象却微弱无力。这是阴证表现得像阳证。称为阴躁。这是因为下部阳气虚弱。气就不能归于根源。所以浮散在上部。因而发躁，像发狂一样。应当赶快温补下部。使命门得到温暖。这样火气就有了归处。疾病自然会痊愈。如果误用寒凉药物。就必然会死亡。陈士铎说。伤寒发狂。发展到登高处、脱掉衣服、辱骂他人。离死亡就不远了。张仲景用竹叶石膏汤救治这种病。确实高妙。这是因为阳明的火邪最为炽盛。不用大剂量白虎汤就无法挽救。世上的人往往害怕使用它。特意把药剂量减小。这样怎么能够救治呢？所以使用石膏时，一剂必须用三四两，或者七八两。火势才能开始稍稍退减。发狂也可以稍微停止。然而石膏药性猛烈。恐怕会损伤胃气。一定要兼用人参才好。我还有一个方子。取白虎汤的一半用量。另外加入几味药。方名叫祛热生胃汤。石膏、元参、麦冬各三两。茯苓一两。人参、车前各五钱。知母三钱。用水煎煮。这个方子中，石膏、知母用来泻去胃火。人参用来培生胃气。元参用来消除浮游之火。麦冬用来滋生肺阴。茯苓、车前。用来引导火气向下进入膀胱。从小便排出。而且火邪旺盛必然口渴。口渴就必然大量饮水。用这两味药来分利水湿。这样水液流动，火邪自然随着水液消散。方中虽然能够泻火。却又不会损伤正气。似乎比白虎汤更好。服一剂，发狂就平定。服两剂，口渴减轻一半。服三剂，口渴停止。火热也就平息了。正是不必用四剂药。凡是出现火热炽盛而发狂的。或者汗出如雨。口渴，舌头干燥。或者舌上生出芒刺的。用此方投服，立即见效。绝不会发展到死亡。

译鳌按：这四条。都属于太阳经的证候。只是第一条。误用下法后，热邪内入。阳气亢盛，扰动阴分。血液燥结，蓄积在体内。血分发生病变，就会神志昏乱而发狂。这就是所谓表证传入里证。第二条。也是燥热之血在体内凝结。都属于使用下法后热邪入里的情况。第三条。血和气的病势都很重。所以用桃仁承气汤攻下里部结聚的瘀血。这一条则是由于尚未使用下法。第四条。容易忘事，是发狂的根源。所以虽然没有说到“发狂”二字。也应当列入这一项。这四条。虽然都属于太阳证。然而到了热邪结聚的阶段。就已经传入阳明了。比如容易忘事这一证。在出现容易忘事的时候。还属于太阳证。等到阳明也已经发病。再追究它的根本原因。便可知道在此前患太阳病时。已经有容易忘事的病情了。【纲】仲景说：伤寒病，脉象浮。医生却用火法强行逼迫治疗。导致阳气亡失。必然惊恐发狂。起身、躺卧都不得安宁的。应当用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。【目】黄仲理说：又有因火邪而发惊狂的情况。医生在病人卧床下面用火。或者用火在周身逼迫，使其发汗。或者用火熨，因而形成火邪。病人烦躁、惊恐发狂。起身、躺卧都不得安宁。除仲景所说的主方之外。桂枝甘草龙骨牡蛎汤也可以使用。凡是艾灸及烧针以后，症状类似火法逼迫所致的。可兼用火法逼迫的治法治疗。《金匮》中的风引汤尤其有效。柴胡加龙骨牡蛎汤见效更快。陶华说：伤寒的热毒。从胃部连及心脏。于是使神志不得安宁。意志也不能安定。所以会发狂。开始时睡得少，也不觉得饿。胡言乱语，胡乱发笑。严重时登上高处，丢弃衣服。翻越墙垣，爬上屋顶。都是由于阳气独盛而亢极。由热毒造成。不大力攻下就不会停止。也有本应发汗却没有发汗的。瘀热留在体内。下焦蓄血，表现得像发狂。只是还没有发展到完全发狂而已。《难经》说：阳气重叠亢盛的人会发狂。这就是阳毒。脉象洪大。或者脉数而有力。狂言乱语。烦躁，干呕。面色发红，咽喉疼痛。午后发热，并出现斑疹。或者腹泻，排出黄赤色稀便。可用阳毒升麻汤、黄芩汤。对于流行性时病。若出现发狂。可用黑奴丸。医籍说：太阳病一直没有解除。热邪结聚在膀胱。病人神情像发狂，而能排出血的。病就会痊愈。血分病变，症状像发狂。脉象微弱，身体发黄。嘴唇干燥，却只是含水漱口。没有寒热往来。小腹胀满。小便不通畅。大便呈黑色。可用犀角地黄汤。病情严重的，用桃仁承气汤、抵当丸。泻下黑色物质即为见效。第十卷。发黄。【纲】仲景说：伤寒病，脉象浮而缓。手脚自然温暖的。病在太阴。太阴病。身体本应发黄。如果小便自然通利。就不会发黄。到了七八天。如果大便坚硬。就是阳明病。【目】李说：医籍说：湿与热相互交结。百姓患瘅病。瘅就是黄疸。这是只有阳而没有阴的病证。伤寒发黄的情况虽然不止一种。有的是误用了温热药。有的是遭受了过度的火攻。有的是误失汗法、下法和渗湿法。以致阳明经中的血热。在肌肤上显出真实的黄色。这种病称为瘀热发黄。头部出汗而口渴。小便不通利。黄色鲜明。可用茵陈汤、茵陈三物汤、陶氏茵陈汤。有的是湿热郁结而发黄。身体疼痛并发热。黄色晦暗。可用茵陈五苓散。有的是寒湿导致发黄。属于太阳病。寒湿停留在里。发汗过多。于是寒邪虽去而湿邪仍在。可用麻黄连翘赤小豆汤。身体疼痛、鼻塞的。应立即使用栝蒌搐鼻法。内服茵陈五苓散。头痛严重的。用神术散加茵陈。有的是湿邪侵入而发黄。全身疼痛。误用发汗法，就会眼睛都发黄。可用茵陈五苓散、栀子柏皮汤、防己黄〔原文药名有缺字〕汤。身体烦闷疼痛的。用麻黄汤加苍术。有的是伤风而发黄。容易饥饿，鼻腔干燥。腹部胀满，出现潮热和咳嗽。用小柴胡汤加茵陈。如果出现呃逆。加茯苓。病情严重的。用大柴胡汤。兼有时冷时热的。用小柴胡汤加茵陈、山栀。这是由于内伤而中寒。脾胃一向虚冷。或者因吃了寒凉食物而停滞。或者出现呕吐、腹部胀满。大便自行通利。用理中汤加枳实、青皮、茵陈。腹部胀满，吃东西不敢吃饱。将要形成谷疸。用五苓散。阴证发黄。四肢厥冷。脉象沉。或者阴邪旺盛而出现烦躁。用四逆汤。结胸证发黄。心胸部胀满而坚硬。按压时疼痛，不能接近触按。用大陷胸汤。这是由于痞气。心下部胀满而坚硬。按压却不疼。用半夏泻心汤。以上各方都加茵陈。使用痞结散后，黄疸自然会痊愈。大体说来，发黄与治疗湿病相类似。病情轻的，用渗利、疏泄和解的方法。病情重的，就用峻下法。水湿通利后，黄疸自然退去。只是寸口部位没有脉。鼻中呼出的气是冷的。就属于不可治。形体变得像烟煤一样黑。摇头，目光直视。口唇周围黑暗。出柔汗而发黄。这是脾脏之气已经断绝。各种发黄证。小便不通利。只有瘀血发黄。小便反而自行通利。而且瘀血发黄与瘀热发黄。外在症状都有头部出汗、口渴。脉象浮而数。只是热邪结聚在下焦。于是热邪耗伤津液，导致小便不利。血瘀结聚在下焦。于是热邪只耗伤血，而不耗伤津液。所以小便能够自行通利。【纲】张仲景说：阳明经中风。脉象弦、浮、大，并且呼吸短促。腹部胀满。胁下和心胸部疼痛。长时间按压。气仍然不能通畅。鼻腔干燥，不能出汗。喜欢躺着。全身以及面部、眼睛都发黄。小便困难。有潮热。不时出现呃逆。耳朵前后肿胀。针刺后稍有好转。表邪没有解除。病已超过十天。脉象弦而浮的。给予小柴胡汤。脉象只是浮。没有其他症状的。给予麻黄汤。如果不排尿而腹部胀满。又出现呃逆的。不能治疗。【目】鳌氏按语：这一条说的是中风证。这是由少阳病转变而归属阳明所致。少阳、阳明两经的邪热熏灼。所以全身以及面目都发黄。【纲】仲景说：阳明病，脉象迟缓，腹部胀满，吃东西很难吃饱，一吃饱就稍感烦闷，头晕，小便必然不畅。这是将要形成谷疸。即使使用泻下法，腹部胀满仍会像原来一样。之所以这样，是因为脉象迟缓。【目】柯琴说：《金匮要略》说：饮食所化的谷气不能消化，胃中感到浊邪困苦。（谷疸的根本原因）浊气向下流注，小便不通，身体全部发黄，这就叫谷疸。适宜用五苓散调理胃气、通利水液。（治疗方法也应如此。）如果反而用茵陈汤泻下，腹部胀满不会减轻，还会因“除中”而发生呃逆，这就是它发生的原因。所谓除中，是胃中阳气不能支持，只好借助饮食之气，来勉强自救。就像人将要死亡时反而强行进食一样。【纲】仲景说：伤寒患者身体发热并出现黄疸，主治宜用栀子柏皮汤。【目】成无己说：这张汤剂是用来解除、疏散体内热邪的。【纲】仲景说：阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷懊〔原文此处缺字，疑为“恼”〕，身体必然发黄。【目】成无己说：这是阳明经热邪炽盛而导致发黄。韩祗和说：没有汗，热邪就不能向外越出；小便不利，热邪就不能向下排降。所以虽然还没有经过发汗或泻下，心中却已经烦闷懊〔原文此处缺字，疑为“恼”〕。没有汗、小便不利，是发黄的根源；烦闷懊〔原文此处缺字，疑为“恼”〕，是发黄的征兆。不过可以用栀子、柏皮使邪热自行解除，不能使用茵陈。

译【纲】仲景说：阳明病，经过火法治疗后，额头上微微出汗，但小便不利，必然会发黄。阳明病，面部呈现一片红色，不能使用泻下法，否则必然发热、面色变黄，并出现小便不利。凡是使用栀子汤，如果患者平时大便稍稀，就不能给他服用。【目】成无己说：这是由于体内本来就有热，又受到火法作用而导致发黄。鳌按：栀子味苦性寒，能够向下通泄；一向大便稍稀的人，是因为胃气不充实，即使是栀子也应当禁用，何况是承气汤呢？【纲】仲景说：阳明病，发热并出汗，这是热邪已经向外发越，因此不会发黄。如果只有头部出汗，身体没有汗，汗只出到颈部就停止，同时腹部胀满、小便不利，口渴而饮水浆，这是瘀滞的热邪在体内，身体必然发黄。主治宜用茵陈蒿汤。伤寒已经七八天，身体黄得像橘子的颜色，小便不利，腹部稍微胀满，主治宜用茵陈蒿汤。伤寒发汗以后，身体和眼睛都变黄，之所以这样，是因为寒湿留在体内，没有得到解除。不能使用泻下法，应当从寒湿之中寻找病因并进行处理。【目】成无己说：寒湿留在体内而没有解除，仍然应当从寒湿方面寻求治疗。这是由寒湿导致发黄。湿邪也能使人发黄，热邪也能使人发黄。二者不仅病因来路不同，连黄疸的色泽也各不相同。湿邪所致的黄疸颜色黄而晦暗，热邪炽盛所致的黄疸颜色像橘子一样。严重时甚至会染黄衣服，呈现像黄柏那样的正黄色。总的来说，黄色属于脾。脾脏受到湿热蒸熏。于是发生黄疸。应当用茵陈汤。以泄下、清除其中的热邪。【纲】张仲景说：身体像被烟熏过一样。两眼直视，头部摇动。这是心气将绝的表现。口唇周围呈黧黑色。出柔软的汗并出现黄疸。这是脾气将绝的表现。【目】成无己说：这些都是不能治愈的病证。卷十 大便带脓血 【纲】张仲景说：患者没有表证，也没有里证。却发热。七八天不大便。即使脉象浮而数。也可以用攻下法。假如已经攻下。脉数仍不消退。若与热相合，就会出现食物消化很快、容易饥饿。到了六七天仍不大便。这是体内有瘀血。适宜用抵当汤。如果脉数仍不消退。同时腹泻不止。必定是热邪夹杂，因而大便中带有脓血。【目】鳌氏按语说：热邪所致的腹泻不止。大便必定带有脓血。这是由于平素已有瘀血蓄积。体内体外都受热。阳气旺盛而阴气亏虚。又因为阴络受到损伤。这是攻下之后热邪夹杂而便出脓血。因为热气向下流动。【纲】张仲景说：阳明病。大便出血，并出现谵语。这是热邪进入血室。如果只有头部出汗。应当针刺期门穴。【目】王肯堂说：冲脉是血液汇聚之处。也就是血室。男女都具有血室。男子表现为便血、谵语。女子表现为寒热往来，像疟疾一样。这些都属于热邪进入血室。热邪迫使血液向下运行。于是成为夹热而腹泻。夹有瘀血时的脉象。时而涩，时而数。有时沉，有时伏。血与热相互交结。脉就会洪大而有力。大体说来，男子多在左手脉上出现。女子多在右手脉上出现。另外，也有阴寒致病的情况。表现为腹泻并带脓血。这是下焦虚寒。肠胃不能固摄。清浊之物不能分开。所以大便中排出脓血。这两种情况，一种是血热。另一种是血寒。临证时应当仔细辨别。卷十 大便先硬后稀 【纲】张仲景说：阳明病。出现潮热。大便坚硬。可以给予大承气汤。大便不硬。就不能给予大承气汤。如果六七天不大便。恐怕体内有燥屎。要想了解是否如此。可少量给予小承气汤。药汤进入腹中后。如果转而排出矢气。说明有燥屎。这才可以攻下。如果没有转而排出矢气。这只是大便开始时坚硬。后来必定变稀。不能攻下。如果强行攻下。必定会出现腹部胀满。并且不能进食。如果想要喝水。给水后就会呃逆。此后会发热。大便必定变硬而且量少。可用小承气汤调和。如果没有转而排出矢气。务必谨慎，绝对不可攻下。阳明病。用攻下法治疗后。心中懊恼而烦闷。如果胃中有燥屎。可以攻下。适宜用大承气汤。腹部只是稍微胀满。大便开始时坚硬。后来必定变稀。不能攻下。阳明病。如果中焦有寒。不能进食。小便不通利。手足出汗淋漓。这是将要形成痼瘕。大便必定先硬后稀。之所以这样。是因为胃中寒冷。这是因为水和食物不能分别输布。患病已经两三天。脉象虚弱。没有太阳病、柴胡证的表现。心中烦躁。心下部位坚硬。到了四五天时。虽然还能进食。少量给予小承气汤，使其稍微调和。使病情稍稍安定。到了第六天。给予承气汤一升。如果仍然不大便。患病六七天，小便量少。即使不能进食。也只是大便开始一段较硬。后面必定变稀溏。这时还不能确定大便已经硬结。如果攻下，必定会泄泻。必须等到小便通利。大便确定已经坚硬。这样才可以攻下。适宜用大承气汤。【目】许叔微说。仲景的论述中，说到先硬后溏的有四种情况。前两种没有提到小便。第三种说小便不利。第四种说小便量少。其中有两条没有说到小便。第一条是因为胃中的邪热尚未发展成为热邪结实。第二条是因为正气虚弱。烦热在上部。胃中没有燥屎。至于说小便不利的那一条。是因为胃中水谷不能分别输布。至于说小便量少的那一条。则是因为还不能确定胃中的大便究竟硬不硬。所以一定要等候小便通利。由此可知，仲景判断大便情况的方法。都是通过观察小便来判断。如果小便清利。就知道病邪不在里。对于泄泻不止的。应当使小便通利。小便次数逐渐减少。津液就应当重新回到胃中。这样必定会大便。这些都可以得到验证。然而，小便通利。大便确定会坚硬。固然可以攻下。也有小便自然通利。而大便坚硬。却不能攻下的情况。这是为什么呢？阳明病时自发出汗。或者曾经发汗。小便自然通利。这是因为体内津液已经耗竭。虽然大便坚硬，也不能攻下。应当等到自然产生便意时。使用蜜煎导法。这是因为并不是里实证。所以不能攻下。另外，太阳病有一条说。如果呕吐，或者发汗。只是稍有烦闷。小便次数增多。大便坚硬。给予小承气汤，使其调和。这两种情况。都是发汗后大便坚硬。小便通利。这些方面都相同。但治疗方法不同。后一种情况是因为有邪气传入。所以有轻微烦闷。又因为在发汗、催吐、攻下之后。小便次数增多。体内津液已经丧失。大便坚硬。这是热邪进入体内。所以用小承气汤使其通利。至于前一种情况，小便自然通利。是因为没有邪气传入。所以没有烦闷的症状。大便虽然坚硬。却不能认为是里实证。只是肠道末端干燥。只能使用蜜导法。读仲景著作的人。应当详细研究这些内容。柯琴说。痼瘕。就是所说的开始坚硬、后来稀溏。肛门虽然闭结坚实。但肠道里面并没有完全干燥。稀溏就是水和食物不能分别输布的表现。把“瘕”作为解释是错误的。考察起来，大肠和小肠都属于胃。要想知道胃是虚还是实。必须从大小便来验证。小便通利。大便必定坚硬。小便不利。大便必定开始坚硬、后来稀溏。如今人们只知道不大便、大便困难、大便坚硬。把这些看作阳明病。那么，小便困难、小便不利、小便次数少，或者没有小便。难道也都是阳明病吗？卷十。不大便。

译【纲】仲景说。有人问。因为什么会患阳明病？回答说。太阳病。发汗。或者用下法。或者用利小便的方法。这是津液耗亡的结果。胃中变得干燥。于是病证转归到阳明。不排大便。体内邪气结实。大便困难，这就叫阳明病。阳明病，如果还能进食，就叫作中风。如果不能进食，就叫作中寒。【目】喻昌说：这里假设用问答的形式，来辨别阳明中风的里证。这属于正阳阳明病。可以使用下法。魏荔彤说：太阳病治疗得不恰当，所以才会转成阳明病。如果发汗过多，如果使用下法，如果用利小便的方法，这些都是导致阳明病的原因。发汗和利小便，都能使人体内的津液耗亡。津液也以胃为归宿。津液耗亡，胃中就会干燥，里热也随之产生。里热产生后，原在体表的风寒邪气也随之转化为热。里热向外蒸腾，所以会自行出汗。风寒邪气转化为热，所以体表反而厌恶热。体内和体表的热合在了一起。这就是太阳病转归为阳明病的原因。然而阳明病有浅有深，它的症状也不相同。例如不排大便，是因为胃中津液耗亡而干燥。所谓内实，是因为胃中的邪热过于旺盛，凝结闭塞而形成实证。大便困难，是胃中燥热还没有完全旺盛，仍有大便，但排出艰难。症状不同，治疗的方法也不同。至于承气诸方，仲景并没有明确说明，其中斟酌取舍的精妙之处，就在于医者临证运用。中风和中寒，以及能进食、不能进食的说法，固然是由于能够消化谷食或不能消化谷食，但风邪所化的热容易散开而偏虚，寒邪所化的热容易聚集而偏实。风邪所化的热运行在气分，寒邪所化的热停留在血分，这也是导致能进食或不能进食的原因。鳌按：关于中风、中寒这一节，本来与不排大便没有关系。这里只是姑且把能进食、不能进食成为阳明病的原因，附记在这里。【纲】仲景说：小便次数多，大便必然坚硬。即使不排大便，十天也可以没有什么痛苦。如果口渴想喝水，就少量多次地给他喝。只需按照相应治法来救治，适合用五苓散。【目】魏荔彤说：这是太阳病已经过去，转归为阳明病的情况。阳明既然已经发病，体内热气必然旺盛，小便必然黄赤而且次数多。津液受到内伤，大便必然干枯坚硬。即使十天不排大便，却没有什么痛苦，也是因为津液不断耗损，肠道干枯，大便秘结，所以感觉不到痛苦，但所受的损伤其实已经很深了。所谓按照治法救治，仍然要依照太阳病表里证的治法来救治。五苓散能够通利水道、滋润干燥，并且解除太阳经的风邪。确实是阳明病仍兼带太阳病时必用的药。【纲】仲景说：脉象浮而数，能够进食却不排大便，这是实证，叫作阳结。预计到第十七天病情应当加重。【目】鳌按：这一条本来论述的是阴结，阳结只是作为陪衬提及的病证。因为阳结就是胃家实。阴结本来属于少阴病，没有表证，应当使用温热药物。【纲】仲景说：外感寒邪后不排大便，经过六七天，不再怕冷，反而怕热，头痛，身体发热，就给他服承气汤。【目】鳌按：一发病就不排大便，可知这是胃家实证。这就是它属于阳明病的原因。【纲】仲景说：如果六七天不排大便，恐怕有燥屎，想要知道的方法是：先少量给予小承气汤。药汤进入腹中后。如果转而排气。说明腹中有燥屎。这时才可以攻下。第二天。仍然没有大便。脉象反而微弱而涩。这是脾气虚弱。属于难治的情况。不能再给予承气汤了。【目】魏荔彤说：这段文字本来是对阳明病谵语这一症状的进一步解释。谵语产生的原因。其他条文已经说过了。但有些阳明病的谵语已经出现。仍然应当斟酌病情，调和治疗。即使适合用攻下法。也不能草率行事。因为有的患者到了第二天仍然没有大便。脉象反而由滑而快变成微弱而涩。这就可以相信是胃中虚寒。这种情况当然不是泻下一次就能奏效的。也不是调治一次就能见效的。应当缓慢地补益胃气。逐渐使津液生成。所以说难治。这是说治疗进展缓慢、疗效较小。必定不容易治好。经过六七天之久。竟然仍然没有大便。这看起来像是胃腑已经形成实证。然而胃腑实际上并没有成实。只是胃中燥、肠中干。肠中堵塞着坚硬的粪便。因此胃腑终究不是实证。但燥屎造成的危害却越来越大。所以先用小承气汤试治。【纲】仲景说：伤寒患者或吐过，或泻过以后。病情仍未解除。又没有大便。从五六天一直到十多天。每天午后出现潮热。不再怕冷。独自说话，好像看见了鬼一样。如果病情严重。发作时就不认识人。手摸衣服、抚摸床边。惊惕不安。稍有气喘。两眼直视。脉弦的可以生存。脉涩的会死亡。病情较轻时。只是发热并说胡话。用大承气汤主治。如果服一剂后就泻下。就停止服用后面的药。【目】方中行说：病从太阳经转而归属于阳明经。没有大便，延续到五六天以上。甚至长达十多天。所说的每日午后出现潮热等症状。阳明病的症状已经全部具备。这是胃中邪热已经很盛。病情已经形成实证。应当赶快用攻下法，以挽救胃中的津液。否则。迟疑退缩、畏惧不前。只会导致患者发狂，病情加重。到那时也难以挽救了。【纲】仲景说：患者五六天没有大便。脐部周围疼痛。烦躁不安。而且疼痛和烦躁会按时发作。这是因为有燥屎。大泻之后。过了六七天。仍然没有大便。烦躁也不缓解。腹部胀满而疼痛。这是因为有燥屎。之所以会这样。是因为原来就有积留的食物。适合用大承气汤。【目】魏荔彤说：这两条都是进一步说明阳明病有燥屎时应当攻下，以及其中的辨别方法。有些病即使采用攻下法。也不会损伤正气。例如患者不只是伤寒。凡是五六天之久没有大便。脐周疼痛而烦躁。并且按时发作。不必去讨论胃腑是否有热。也不必讨论是否已经形成实证。只要燥屎在肠中造成了病患。等到浊气结聚在中焦。脐周出现疼痛。邪气向上侵犯。烦躁便发作。就知道是燥屎阻塞所致。只需清除这些燥屎即可。燥屎如果是由宿食造成的。是因为大泻之后。津液被耗伤。积留的食物于是变干。所以凝结并阻塞在肠道之间。同样适合用攻下法。【纲】仲景说：少阴病。经过六七天。腹部胀满而没有大便。应当立即攻下。适合用大承气汤。【目】柯琴说：六七天本应解除却没有解除。于是转而归属于阳明。这是脏气已经充实，不能再还归于腑。应当赶紧攻下。这就是说，病邪已经进入腑中，就可以使用下法。三阳病中，只有少阳病没有承气汤证。三阴病中，只有少阴病有承气汤证。喻昌说：经过六七天，出现腹胀，又不排大便，这是胃土过于充实，肾水不足，不能向上供养，已经呈现出即将危亡的趋势。这又不同于少阴病邪气胜过趺阳脉、反而属于顺候的情况。此时才使用下法已经晚了。怎么能不赶紧攻下呢？魏荔彤说：病已持续六七天之久，热邪弥漫，熏灼中焦，不仅少阴肾水已经枯竭，而且阳明的津液也已经耗尽。发展到腹胀时，脾阴已经消散；不排大便时，肠胃都已经干燥。病势十分危急。应当赶紧攻下热邪，以挽救肾阴。挽救肾阴，也就是挽救胃阴和脾阴。一般说来，大承气汤的使用，不是用于病邪结得极其坚实，以攻破它，就是用于病邪结聚得极深，以使其陷下，从而涤除热邪，保全人体的真阴，作用都是一样的。对于阳明热邪消耗胃中津液来说，

译津液，就是胃的真阴。应当赶紧攻下，挽救胃中津液，以挽救胃。对于少阴热邪消耗肾水来说，水，就是肾的真阴。应当赶紧攻下，挽救肾水，以挽救肾。没有第二种方法。明白了这一点，那么喻氏曾说伤寒治疗应当救护阴液，正是在这类情况下运用的。【纲】张仲景说：病人没有表证，也没有里证，却发热，经过七八天，即使脉象浮而数，也可以使用下法。假如已经用过下法，脉数仍未消退，若与热邪相合，就会出现食物消化很快、容易饥饿；到了六七天仍不排大便，这是有瘀血，适宜使用抵当汤。如果脉数仍未消退，而且腹泻不止，必定是热邪夹杂其中，因而排出脓血便。【目】魏荔彤说：虽然没有太阳表证，也没有阳明里证，但发热，脉象数，因为热邪在里，就会损伤里部，恐怕等到津液枯竭后才使用下法，就来不及了。所以可以使用下法。只是热邪进入里部后，胃中并没有形成实邪，热邪多半进入下焦的血室，与血相混，等到瘀血很严重时，即使使用了下法，瘀血也一定很快再次蓄积。如果血分的热邪很重，那么刚一使用下法，就会夹杂腹泻而不止。这只能随着具体证候分别确立治法来救治。所以仲景分别确立了使用下法之后的两种治法。【纲】张仲景说：阳明病，胁肋下方坚硬胀满，不排大便而呕吐，舌面有白苔，可以服用小柴胡汤。这样上焦就能通畅，津液就能向下输布，胃气也因此得以调和，身体就会出汗，病也就解除了。【目】魏荔彤说：这一条说的是阳明胃中形成实邪之后，邪气又转而传入少阳。在各种症状中，只有不排大便是阳明的主要病证，其余都是少阳兼阳明时应有的病证。但仍只是将要转入少阳，还没有完全形成少阳病。卷十 可以使用下法 【纲】张仲景说：脉象浮而大，心下部位反而坚硬，如果有热邪并属于脏病，应当攻下，不要让它发汗。如果属于腑病，不要让小便次数过多。小便次数多，大便就会变硬；汗出得多，热邪就会减轻；汗出得少，大便就会难以排出。脉象迟时，尚且不能攻下。【目】朱肱说：伤寒病确实有刚开始得病，就立即转变为阳气亢盛证的，必须马上使用下法。也有腠理受寒，经过一二日后便成为少阴病。必须赶紧温治。阳明里证，就是内有热邪。应当用泻下法治疗。伤寒病刚开始时发热。怕冷。现在发汗以后已经不怕冷了。只是发热更加严重，并且烦躁不安。开始时脉象浮而大。现在脉象洪大而有力。有时脉象沉细而数。开始时神志清醒而安静。现在却出现狂乱妄语。这是胃中实邪、阳气亢盛的表现。如果再次发汗，就会死亡。必须泻下，病才能痊愈。还有胸部、腹部直到脐部都大范围胀闷的情况。腹中疼痛。坐着、躺着都不得安宁。胸腹胀闷、气喘急促，严重到了极点。也不必等候其他症状出现。就应立即用泻下法治疗。如果只是大便不畅、腹中胀闷。担心仍有表证。也必须少量给予小承气汤，使其得到轻微的通下。不可用得过多。以免导致大泻。如果错过了泻下时机。气血就会运行不畅。四肢便会厥冷。医生不了解这一点。反而怀疑这是阴厥。于是给予温热药。灾祸就会顷刻发生。对此不可不仔细辨察。问：三阴病中有可以用泻下法治疗的吗？三阴病大多应当用温法治疗。然而必须有积滞证，才可以泻下。什么叫积滞证？太阴病腹部胀满，时常疼痛。可用桂枝加芍药汤。病情严重的，可用桂枝加大黄汤。少阴病口燥，咽喉干。有时腹部胀满而大便不通。有时泄泻，排出未消化的谷物。心下部疼痛。这些都属于积滞证。泻下的各种症状已经全部具备。服汤药以后已经排过大便的。后面就停止服用。如果不是这样。就把全剂量服完。王肯堂说：一般的治法是秋季适宜使用泻下法。凡是可以用泻下法治疗的病。使用汤剂胜过使用丸剂、散剂。病情一旦得到缓解，就应立即停药。不必把整剂药服完。【纲】仲景说：病人烦热。出汗以后病就会缓解。又像疟疾发作那样。在下午三四点左右发热的。属于阳明病。脉象坚实有力的。应当用泻下法治疗。给予承气汤。【目】王好古说：大承气汤。用于治疗大实、大满证。所谓大满，就是胸腹胀满，好像被填塞而膨胀。形状像两块瓦合在一起。所谓大实，就是大便不通。痞、满、燥、实四种症状都具备时。就应当使用大承气汤。杂病则应根据病情增减或酌情使用。小承气汤。用于治疗有痞实而胀满较轻的证候。腹部的形状像饥饿的人吃饱饭后那样。腹中没有转动并排气的感觉。心下部痞塞。大便有时还通畅。但热邪很重。确实需要泻下时。适宜用这个方剂。调胃承气汤。用于治疗有实证而没有胀满的情况。腹部形状像仰放的瓦片。腹中有转动并排气的感觉。有燥结的大便。大便不通，并有胡言乱语、腹部坚实等症状。以上三种治法不可混用。假如属于调胃承气汤的证候。却使用大承气汤泻下。那么病愈以后元气不能恢复。这是因为其中的行气药损伤了正气。如果属于大承气汤的证候。却使用调胃承气汤泻下。那么病愈以后神志会呆滞不清。这是因为其中没有行气药。如果属于小承气汤的证候。却用芒硝泻下。那么有时会腹泻不止。病情会转变成虚证。又说：伤寒的外在症状。完全是应当泻下的症状。但脉象反而细弱，不能泻下的。以泻心汤为主方治疗。脉象有力的。用黄连泻心汤。脉象无力的。用半夏泻心汤。鳌按语：属于承气汤证的情况很多。这里没有全部采录。只把注明“急下”的。以及注明“急攻”的条文。记录下来。这是因为写有这些字样的。都有应当立即攻下的原因。至于其他承气汤证。还没有完全如此。【纲】张仲景说：患病已有两三天，脉象虚弱，没有太阳病和柴胡证的表现，却烦躁不安，心下部位坚硬，到了四五天时。即使还能吃东西，也应少量给予小承气汤，使胃肠稍微调和，让病情稍稍安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果仍然不大便，到了六七天而小便量少，即使不能进食，但大便起初只是坚硬，后来一定会变稀，还没有确定已经形成坚硬的大便，若贸然攻下，必然会腹泻。必须等到小便通利，大便确定已经坚硬，才可以攻下。适宜用大承气汤。【目】吴绶说：医经说，太阳病，发热并出汗而热势不退，患者全身像蒸笼一样发热，这是病在胃，应当用调胃承气汤。凡是出现潮热、腹部胀满的，用大柴胡汤加厚朴。凡是阳明病出汗很多的，胃中必然干燥，大便必然坚硬。大便坚硬，就会出现谵语，应当用小承气汤。如果出现谵语，脉象滑而快，并发潮热，应当用大柴胡汤。凡是谵语、潮热而不进食的，胃中必定有五六枚燥屎，应当用小承气汤。如果还能进食而大便坚硬，应当用大承气汤。【纲】张仲景说：出汗，并出现谵语，是因为胃中有燥屎，这属于风邪所致。必须用泻下法，要等病邪传过相应经期后才可以泻下。如果泻下得太早，言语必然错乱，这是因为表虚而里实。泻下之后就会痊愈。适宜用大承气汤。【目】成无己说：胃中有实邪而不大便，大便有时艰涩难下，有时坚硬。燥屎都属于里证。适宜用泻下法的情况很多。然而，如果表证尚未解除，风邪与湿邪相互搏结，尤其应先解表，之后再泻下，这样才可以。正如医经所说，不大便六七天，头痛并有发热，小便清而通利，这说明病邪已不在表，仍在里。这种证候多见于阳明病。这是因为胃属土，是万物归聚之处，病邪到了这里就不会再向其他经传变。病邪从太阳、少阳传入阳明，这是众所周知的；但从三阴经传入阳明，却很少有人能够辨识。如果能仔细观察其中细微的征象，那么三阴病中出现应当急下的证候就很多了。这难道不是张仲景深微的用意吗？陶华说：有两种证候适宜急下。少阴证出现口燥、咽干，称为肾汁已干，适宜急下。阳明证出现发热、汗多，称为胃汁已干，也适宜急下。这就是所说的两种应当急下的证候。

译汪昂说：少阴病，患病两三天，出现口燥、咽干，应当立即泻下。邪气侵入还不深，就已经出现口燥，这是肾水将要枯竭，应当立即泻下，以挽救将要断绝的根本。少阴病，经过六七天，腹部胀满，不大便，应当立即泻下。这是少阴邪热传入胃腑。土气旺盛，就会使水液枯竭，应当立即泻下，以挽救肾水。少阴病，自行腹泻，排出清水样大便，颜色纯青，心中必然疼痛，口中干燥，应当立即泻下。青色属于肝的颜色，肝邪侵凌肾脏，所以发生腹泻。阳邪向上攻冲，所以口中干燥。这也是少阴病传入阳明而形成腑病。厥阴证，舌头卷曲，阴囊收缩。应当赶快攻下。这种病证，仲景没有提出治法。考察可见舌头卷曲、阴囊收缩。其中有寒邪达到极盛的情况。宜用附子四逆汤加吴茱萸。同时灸关元、气海穴。或者采用葱熨法。另一种情况是阳明经的热邪。热邪陷入厥阴经。阳明经主管濡养宗筋。宗筋受到热邪攻扰。得不到濡养而拘急。牵引着舌头和睾丸。所以舌头卷曲、阴囊收缩。这是热邪达到极盛的表现。应当泻去阳邪，以救护阴液。以上这些都属于大承气汤证。张兼善说：胃是水谷汇聚的海洋。身体四旁的病邪，都能传入胃土。燥邪盛时，肾中的水液就会枯竭。所以阳明经和少阴经，都有应当迅速攻下的证候。虽然证候并不相同，但邪气进入腑的道理是一样的。所以都使用大承气汤。有的病人沿着衣服摸索、摸床，手指还在空中抓取。这是胃热的表现。钱仲阳《小儿直诀》说：这是肝热。也应以承气汤为主方治疗。王肯堂说：胃腑有实邪而不大便，即使是三尺高的儿童，也知道可以攻下。却不知道仲景的治法是：即使有胃腑实证，如果表邪尚未解除，以及还有一半表证的，也要先用桂枝、柴胡解除外邪。然后再根据虚实情况斟酌处理。凡是胃腑有实邪而不大便等证候，其中如果胃腑有实邪而兼有表证，必须先解除表证。如果口苦、咽干，脉浮而紧，宜采用和解法。如果大便坚硬却没有其他不适，暂且观察等待。如果胃腑有实邪、表证已经解除，并出现相应证候，就应当根据证候立即攻下。如果胃腑有实邪、表证已经解除，却没有相应证候，就忌用攻下法。大便坚硬时，应当用导法使其排出。这是因为阳明病时，身体会出汗。如果再发汗，小便又通利，这就是体内津液已经枯竭。即使大便坚硬，也不能攻下。应当等到患者自己想要大便时，再用蜜导法导出大便。鳌按：王氏所说有证候就攻下，没有证候就忌用攻下法，这里的“证候”就是阳明实证，例如潮热、谵语就是这种证候。有这些证候，才可以攻下。没有这些证候，即使不大便，也都是津液不足所致。应当详细审察，不要妄自攻下。医经所说“病程经过一段时间才可以攻下”，是说已经超过七天，经气运行的阶段已经结束，这时阳邪进入阴分，才可以攻下。【纲】仲景说：阳明病，用攻下法治疗后，心中烦乱懊恼而不安，这是胃中有燥屎，可以攻下。宜用大承气汤。腹部只是稍微胀满，大便开始时坚硬，后来必定变稀溏，不可攻下。【目】李氏说：里证已经具备而脉象沉实，宜用攻下法。如果攻下后热势仍不退，脉象也没有调和，仍应衡量虚实，再次攻下。如果应该攻下却没有攻下，邪气就没有出路。又或者本应攻下，反而用发汗法，就会使体内津液枯竭，转变为心悸等证候。鳌按：腹部胀满严重，大便不通，这是胃中的燥屎向上壅迫所致。所以可以攻下。【纲】仲景说：脉象滑而数，是体内有积存的食物。宜用大承气汤。腹部胀满不减轻，减轻得微不足道，应当攻下。宜用大承气汤。发汗后病情不解，腹部胀满疼痛，应当立即攻下。宜用大承气汤。阳明病，发热，出汗很多，应当立即用泻下法治疗。适宜用大承气汤。【目】鳌氏按语。脉数说明病在腑。所以脉象滑而数。这说明体内有食积。这是应当泻下的证候。第二条。腹部仍然像原来一样胀满。于是又用泻下法治疗。虽然病势应当有所减轻，但邪气尚未完全消除。所以还应当再次泻下。第三条。表证虽然还没有解除，但邪气在里已经比在表更重。所以应当立即攻下。第四条。出汗过多会导致阳气耗损。又应当立即泻下，以保存津液。【纲】仲景说。伤寒已经过了六七天。眼睛看东西模糊不清。眼珠转动不灵活。没有明显的表证或里证。大便困难。身体发热。这是里热证。应当立即泻下。适宜用大承气汤。【目】李氏说。伤寒的热邪进入脏腑。并流入少阴经。咽喉干焦。口干而渴。这是肾水枯竭。热病持续发热而不退。眼珠转动不灵活。这同样是肾水枯竭。都应当立即泻下，以挽救肾水。阳明病发热并且出汗很多。有的虽然已经发汗，病却没有解除。腹部胀满疼痛。并且出现谵语、狂躁。大便不通。都应当立即泻下，以保存胃中津液。伤寒患者脉象弦而迟。弦脉表示寒邪。迟脉表示病在脏。脉象大而紧。大脉表示阳盛。紧脉表示寒邪。这两种情况都称为阳中伏阴。应当立即泻下，以分开阴阳。又出现泄泻。【原文“旦部”疑为“寸部”，此处指相应脉部平和。】心下部位坚硬。这是体内有实邪。泄泻而脉象迟而滑。或者脉象浮大。按压时反而显得涩。厌恶进食。这些都说明胃中有停留已久的食物。只是治疗宿食时忌用巴豆。只适宜用大黄来荡涤宿食。刘完素说。泻下以后发热仍不退。就再次使用泻下法。如果发热反而更加严重。脉象微弱。正气虚弱。力量衰弱。如果不采取相应的治疗方法。就没有能够使人存活的道理。如果停止泻下而不再治疗。邪热就会极其旺盛。阴气就会极度衰弱。脉搏和呼吸都会断绝。必然无法挽救。像这样的病证。泻下也会死亡。不泻下也会死亡。医经典籍说。泻下三次而发热仍不退的，会死亡。后世有人泻下三四次。甚至泻下十多次仍然痊愈生存。这只是偶然碰巧有效。不能把它当作常规治法。只用解毒汤合凉膈散调治。或许可以避免丧失人命。发汗、泻下以后发热仍不退。不论有汗还是无汗。都适宜用白虎汤加人参、苍术来解除病邪。陶华说。凡是说应当立即泻下的。都是因为病热已经逼迫得很紧。病情将要发生变化。并不像其他疾病那样。还可以稍微延缓治疗。卷十。不可泻下。【纲】仲景说。阳明病。心下部位坚硬胀满。不可使用攻下法。如果使用攻下法。泄泻随即不止的，会死亡。泄泻停止的，就会痊愈。伤寒患者平时容易呕吐。即使有阳明病的证候。也不可使用攻下法。阳明病。自发出汗。如果再用发汗法。小便反而通利。这是体内津液已经耗竭。即使大便坚硬。也不可使用攻下法。应当等到患者自己产生排便意愿。适宜用蜜煎导法使大便通下。也可用土瓜根。以及大猪胆汁。都可以采用导下法。【目】张云岐说：不是阳明经的本病，就不能用下法。阳明经的本病，就是胃腑实证。不是出现痞满、燥结、实证，就不能用下法。不是出现潮热、发渴，就不能用下法。不是胡言乱骂、分不清亲疏，就不能用下法。不是脉象沉而数，就不能用下法。不是脱掉衣服、登高而歌，眼前看见鬼，就不能用下法。李氏说：可以用下法的情况，是脉象和症状全都表现为里证。如果下得太早，或者攻下过度，就会使水谷精微脱失，从而发生变证。不能用下法的情况，包括各种虚证、咽喉肿痛，呕吐、厥逆，结胸，大便不转、没有排气，脐部左右上下有悸动之气，脉浮细、浮虚、浮涩，或兼迟脉，以及恶寒等症状。若误用下法，就会有危险。应当根据情况，随证使用温热性药物救治。【纲】仲景说：阳明经中风，口苦、咽干，腹部胀满，稍有气喘，发热、恶寒，脉象浮而紧。如果用下法，就会导致腹部胀满、小便难以排出。

译【目】朱肱说：脉浮，不能用下法。脉虚，不能用下法。恶寒，不能用下法。呕吐，不能用下法。小便清长，不能用下法。大便不转、没有排气，不能用下法。大便坚硬而小便频数，不能使用承气汤。（这是脾约丸的证候。）大便坚硬而小便少的，不能用攻下法。柯琴说：这里所说的中风、伤寒，是胃腑实证转变为胃气虚，也就是起初还能进食，后来却变得不能进食的转折阶段。【纲】仲景说：阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘。发热而出汗，不恶寒，反而怕热，身体沉重。如果用下法，就会使胃中空虚，外来的邪气乘虚扰动膈部，心中烦闷懊恼。如果舌上有舌苔，主治用栀子豉汤。【目】朱肱说：总的来说，治疗伤寒最应谨慎使用下法。如果表证还没有解除，就不能随意投用汤剂，以免损伤胃气。仲景说：表证已经解除而里证仍未消除，如果并没有大满，却仍然出现寒热往来，那么病就不会消除。表证已经解除而里证仍未消除，但腹部大满、大实，坚硬并且有燥屎，才可以使用下法。即使拖到四五天，也不会造成祸害。如果不适合用下法却强行攻下，就会使里气虚弱，邪热乘虚内入，夹着热邪而发生泄泻，并出现烦躁。各种变证将多得数不清。病情轻的会困顿不堪，病情重的会死亡。这就是古人治疗伤寒时告诫慎用承气汤的原因。脉浮，不能用下法。因为病在表，应当发汗。若用下法，就会出现心中烦闷懊恼，形成痞证，或形成结胸。脉象虚而细，不能用下法。恶寒，不能用下法。因为恶寒说明表气虚，即使表现为阳明证，仍然恶寒，就属于与太阳病合并的病证，病位仍在表。只能使用发汗法。少阴病出现恶寒，应当用温法治疗。呕吐者不能用下法。宜用小柴胡汤调和解表。大便不转、没有排气，不能用下法。应当给予小柴胡汤。第二天仍然没有大便，脉象反而微弱而涩，这是里气虚，属于难治之证。暂且给予黄芪建中汤。程郊倩说：阳明经感受风邪。病邪在气分。因此不可妄用攻下法。【纲】仲景说：应当发汗。如果反而用下法，就会出现心烦和发热，胸中有窒塞感，应当用栀子豉汤治疗。【目】吴绶说：凡是怕冷、怕风的，凡是腹部胀满但时而减轻、时而加重的，凡是腹部胀满而可以揉按、按之虚软的，凡是阴虚并且劳累倦怠的，凡是手脚厥冷、尺脉虚弱的，凡是脉象在表的，都不可用下法。凡是脉沉，但不充实、也不急促，按之无力的，凡是失血，体质虚弱的人，以及妇女月经刚来或刚停，热邪侵入血室，以及妊娠期、产后发生崩漏等病症的，还有小便频繁，小便清长而大便秘结的，都不可用下法。鳌按语说：这是热邪损伤君主之官，心气不足所导致的。所以不可用下法。【纲】仲景说：少阴病，饮食一进嘴就呕吐，心中有温温欲吐的感觉，却又不能吐出来。病刚开始时，手脚发冷，脉象弦而迟，这是胸中有实邪，不可用下法，应当用吐法。【目】魏荔彤说：所谓胸中有实，不只是少阴寒邪所致的病，还兼有痰饮积聚停留在胸中所致的病。邪气在上部，自然应当顺着邪气所在的趋势来治疗。不可用下法，却可以用吐法。【纲】仲景说：三阳经合并发病，腹部胀满，身体沉重，身体难以翻转侧卧，口中感觉迟钝，面色污垢，并且遗尿。如果发汗，就会出现谵语；如果用下法，就会出现额头出汗，手脚发冷。如果自行出汗，应当用白虎汤治疗。【目】戴原礼说：阳明病的下法证候全都具备，但患者又气喘咳嗽，或者稍微怕冷，这是太阳阳明；或者寒热往来，这是少阳阳明。在阳明病的症状中又有太阳病或少阳病的症状，这就不是单纯的正阳明病。不可立即使用下法。所以古代注家说阳明有三种类型。应当经常牢记这一点。【纲】仲景说：伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄。之所以这样，是因为寒湿留在体内没有解除。不可用下法，应当从寒湿方面寻求治疗。【目】鳌按语说：寒湿在体内，与瘀热在体内不同。况且既然是寒湿所致，就不属于阳明病了。所以不可用下法。【纲】仲景说：阳明病，脉象迟，微微出汗，不怕冷，身体必然沉重，呼吸短促，腹部胀满而气喘。如果有潮热，这说明表邪将要解除，可以攻治里证。如果手脚持续出汗，这是大便已经变硬，应当用大承气汤治疗。如果只是出汗，并有轻微发热、怕冷，说明表邪尚未解除。如果热势还没有出现潮热，还不能服用承气汤。如果腹部极度胀满、大便不通，可以服用小承气汤，使胃气稍微调和，不要使其大泻。【目】黄仲理说：阳明病的本质，就是胃腑邪气充实。这称为正阳阳明，属于应当用下法治疗的证候。病情较轻用大柴胡，病情较重用大承气汤或小承气汤。这是邪气从阳明经传入腑中的情况，所以可以用下法。但也有邪气仍在经脉、尚未进入腑中的情况。即使腹部极度胀满、邪实而大便不通，也不过是用小承气汤稍微攻下，以调和胃气。病邪进入胃，仍在经脉。尤其应当从这两个方面仔细辨察。至于阳明病这一证候，很少有自行发生的。多是由于太阳病传入。也有兼见太阳、阳明合病的。这时使用葛根汤，就是这种情况。也有少阳、阳明合病的。这时使用黄芩芍药汤，就是这种情况。有的是从少阳传入阳明。即使尚未形成合病的，也同样如此。鳌按：之所以不应使其大泻下，是因为脉象迟缓。脉象迟缓，说明阳气不足，说明病在脏。所以不可攻下。【纲】仲景说：脉象浮而大，心下反而坚硬，有热而属于脏病的，应当攻治。不要让它发汗。属于腑病的，不要使小便频数。小便频数，大便就会坚硬。汗出得多，热就会减退。汗出得少，大便就会难以排出。脉象迟缓时，尚且不能攻下。【目】柯琴说：脉象迟缓，大便就不是由于里热结实，这样看来，浮脉和大脉也都是虚脉了。仲景特意提出这一句，正是为了阐明心下坚硬这一证候。有热而属于脏病的情况，是告诫医者不要妄自攻伐其热。卷十 小便自行通利 【纲】仲景说：阳明病，自发出汗，如果再用发汗法，小便又自行通利，这是体内津液已经枯竭，即使大便坚硬，也不可攻下。应当等到患者自己有强烈的排便欲望，适宜用蜜煎导法使大便通畅。也可以用土瓜根，以及大猪胆汁，都可以作为导便之剂。【目】柯琴说：本来已经自发出汗，又用发汗法，那么上焦的津液已经从体表耗竭；小便又自行通利，那么下焦的津液也从体内耗竭了。【纲】仲景说：伤寒病，脉象浮而缓。手脚自行温暖，病属于太阴。太阴病，身体会自行发黄。如果小便自行通利，就不会发黄。到了七八天大便坚硬，就是阳明病。阳明病，反而没有汗而且小便通利，过了二三天出现呕吐和咳嗽，手脚厥冷，一定会苦于头痛。【目】柯琴说：第一条所说的，小便自行通利，说明津液向外耗散，所以燥土受到病邪侵袭，病在胃。第二条所说的，小便通利，就可以知道里部没有瘀积的热邪。卷十 小便频数 【纲】仲景说：太阳病，如果用吐法，如果用下法，如果用发汗法，感到轻微烦闷，小便频数，因而大便变硬，用小承气汤调和治疗。就会痊愈。【目】王肯堂说：阳明病都以小便自行通利作为辨证依据，大概是用来检验病证是否适合攻下。如果小便不利而且小腹坚硬，

译就是粪便停滞，应当用渗利、通泄的方法治疗。如果小便自行通利而小腹坚硬，不是瘀血，就是粪便停滞，应当用通利的方法治疗。而且疾病是否发黄，以及病情是否会死亡，都可以由此加以判断。吴绶说：小便频数，是频频想要小便，但每次尿量不多。太阳病、阳明病，各有相应的治疗条文。凡是肾虚而有热，小便频数的，可用清心莲子饮。或者用人参三白汤，加知、柏、麦冬、石莲之类。或者用滋补丸。也可用补中益气汤，加知、柏、麦冬、生地。柯琴说：这里使用小承气汤，是为了润燥，所以它也是调和之剂，并不只是攻下之剂。卷十 小便不通利 【纲】张仲景说：阳明病，面部遍布红色，不可使用攻下法，必然会发热，面色发黄，这就是小便不利。病人小便不利，大便时而困难、时而容易，有时出现轻微发热，气喘、头目昏蒙而不能平卧，说明腹中有燥屎。适宜用大承气汤。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病的柴胡证，却烦躁不安，心下部位坚硬，到了四五天，即使还能吃东西，也应少量给予小承气汤，使其略微调和。如果不大便，到了六七天而小便量少，即使不能吃东西，但如果大便开始时只是硬，后来必然变稀溏，必须等到小便通利，才能确定大便已经坚硬，这时才可以用大承气汤攻下。阳明病，小便不利，如果里面有寒，不能进食，手足〔原文“手足 然”，其中一字疑脱〕出汗，大便开始坚硬、后来稀溏，这是将要形成痼瘕。【目】成无己说：发黄、痞证以及热病而小便不利，都是热邪郁结所导致的。风邪与湿邪相互搏结，以及阳明中风，出现小便不利，是因为寒邪侵袭，出现小便困难，也多是由于发汗或攻下后造成的。【纲】张仲景说：如果脉浮，发热，口渴想喝水，小便不利，用猪苓汤主治。【目】王肯堂说：这里的“浮”字是错误的。《活人书》说：脉浮的，用五苓散；脉沉的，用猪苓汤。由此可知，这一证候，“若脉”二字下面，这里脱漏了一个“不”字。考察五苓散，它是在茯苓、猪苓、泽泻的基础上加桂枝、白术组成的。猪苓汤，它是在猪苓、茯苓、泽泻的基础上加阿胶、滑石组成的。桂枝、白术味甘辛，属阳，主要作用于外。阿胶、滑石味甘寒，属阴，主要作用于内。南阳人的说法，可以说没有违背仲景的旨意。只是南阳人想把这两种方剂区别开来，明确地用沉脉来对应浮脉，于是使后人产生了疑问。三阳病中本来不应当说脉沉，也就没有再怀疑经文存在缺漏。再详细考察太阳病，本来应当见浮脉，而阳明病处在表证的里层，所以它的浮脉不称为“浮”，而称为“长”。所谓长脉，就是处于不浮不沉之间的脉象。成无己直接把它解释为浮脉，朱氏却把它说成沉脉，两种说法都错了。如果说：脉浮的用五苓散，脉沉的用猪苓汤，这样才符合原文的旨意。卷十 小便困难 【纲】张仲景说：如果阳明胃腑有实邪，发热而怕冷，脉浮紧，却使用了攻下法，就会出现腹部胀满、小便困难。【目】王肯堂说：胁肋疼痛，身体发黄，小便困难，如果阳明胃腑有实邪而尚未攻下，用小柴胡汤。如果攻下后不能进食、颈项强硬，应当禁用柴胡。鳌按：三阳病都有小便不利的证候，并不只是太阳病才有。比如少阳伤寒，患病五六天后出现中风，寒热往来，心中烦闷、胁肋疼痛，有时心下悸动，并且小便不利，仲景便以小柴胡汤为主方。如果患病五六天，已经发过汗又再次攻下，胁肋胀满而有轻微结滞，口渴但不呕吐，只有头部出汗，心中烦闷，寒热往来，说明病邪尚未解除。而且小便不通利的。仲景又主张用柴胡桂姜汤治疗。如果到了八九天而误用攻下法。出现心烦、惊恐。说胡话，身体沉重。而且小便不通利的。仲景又主张用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。卷十一·少阳经证 少阳经脉 【纲】仲景说：伤寒时，脉象弦而细。头痛。发热的。属于少阳病。少阳病不能发汗。发汗就会说胡话。这是病邪转属于胃。胃气调和就会痊愈。胃气不和。就会心烦不安、躁动。【目】朱肱说：足少阳胆经的经脉。起于外眼角。联络耳部。随后分成四条支路。向下经过缺盆。沿着胁部循行。并有正经和别行经脉，共六条支脉上下循行。主管运行、滋养全身各关节。使气运行于上、中、下三部。所以患者会胸胁疼痛而耳聋。有的口苦、咽喉干燥。有的寒热交替发作并伴有呕吐。如果寸脉、尺脉都呈弦象。就知道是少阳经受到病邪侵袭。少阳经受到病邪侵袭。表现为口苦、咽干、眼花眩晕。宜用小柴胡汤来解表。不能发汗。发汗就会说胡话。说胡话属于胃病。胃气调和就会痊愈。胃气不和，就会心烦躁动。宜用调胃承气汤。这属于少阳、阳明合病。脉象细，头痛。呕吐并发热的。属于少阳病。可用小柴胡汤。患者不口渴。体表还有轻微发热。可用小柴胡汤加桂枝。小柴胡汤加桂枝。治疗表热最为有效。不只是伤寒病适用。仲景说：体表有热的。用小柴胡汤加桂枝。体内有热的。用白虎加人参汤。大体说来，身体发热却不想喝水的。属于表热。口燥、心烦、口渴的。属于里热。这两种药都能治疗发热。但要分别判断它属于表热还是里热。王好古说：辨别表、里、中三种情况。假如是少阳证。头痛。寒热交替发作。脉浮。这三种症状中只要有一种。就属于表证。口中失去滋味。腹中气机不调和。大便、小便有时闭塞不通。有时泄泻而不正常。只要有其中一种。就属于里证。如果没有上述表证、里证以及上下部位的症状。其余大多是虚热。这说明病在中焦。张元素说：少阳胆经。经脉迂回盘曲。比其他各经更加复杂。但《少阳》篇中关于证候和治疗的内容却极其简略。又没有说明哪些药是治疗本经的正法。这是为什么呢？从经络所处的位置来说。太阳在身体后面。属于表。阳明在身体前面。属于里。少阳在身体侧面。处在表里之间。所以称为半表半里。治疗方法是：表证宜用发汗法。里证宜用攻下法。少阳既处于表里之间。就不适合用发汗或攻下法。所以没有固定的治疗方法。医经说：少阳病不能发汗。发汗就会说胡话。又说：不能用催吐或攻下法。催吐或攻下就会出现惊恐、心悸。因此，发汗、催吐、攻下这三种治法。都是少阳病所忌用的。所用药物不过是和解而已。所以仲景只使用小柴胡汤，是非常恰当的。然而少阳经络与其他经络没有明确分开。虽然经脉循行范围较广，却不是沿着主要通道运行。这就是少阳病较少的原因，所以少阳所见病证也不多。