卷八·阳明经症

译【目】柯琴说：上一条的病机，在于口渴想喝水。利水是治疗胃腑实证而脉弱的正确方法。不用猪苓汤而使用五苓散，只是因为表热尚未消除。这属于太阳、阳明并病。下一条的病机，在于小便情况。太阴受到病邪侵袭。转变为阳明病。因为阳明属燥土。所以并不是经络、表里相互影响所导致的。总的原因是津液耗失所致。【纲】张仲景说：有人问：脉象有阳结和阴结之分。怎样区别它们呢？回答说：他的脉象浮而数。能吃东西却不大便的，这是实证。称为阳结。预计到第十七天病情应当加重。他的脉象沉而迟。不能吃东西，身体沉重，大便反而坚硬的，称为阴结。预计到第十四天病情应当加重。（以上论述阴结、阳结的证候） 【目】张云岐说：这一条，本来是针对阴结发论的。阳结就是胃中有实邪。只是作为阴结的陪衬罢了。阴结没有表证。应当归属于少阴病。不能把身体沉重、不能进食看作阳明病本来应有的证候。沉迟脉也不是阳明病应当出现的脉象。大便坚硬才是胃家实。因此不敢使用温补法。【纲】张仲景说：阳明病，脉象迟，出汗很多，稍微怕冷的，说明表证还没有解除。可以发汗。适合用桂枝汤。阳明病，脉象浮，没有汗而气喘的，发汗就会痊愈。适合用麻黄汤。阳明病，脉象浮而紧的，一定会出现潮热，并且发作有固定的时间。如果只是脉浮，一定会出现盗汗。脉象浮而迟，面部发热红赤而身体战栗、惕动的，到第六七天应当出汗而病解。脉迟说明阳气不足。因而不能形成汗液。身体会发痒。【目】魏荔彤说：太阳中风或伤寒，用解肌法治疗而肌表之邪没有完全解除。用发汗法治疗而汗也没有完全发出。外来的邪气转变为热邪。体内的正气和阳气产生热。阴液枯燥，阳气衰绝。太阳病已经转变为阳明病了。然而，有的病虽然已经进入阳明，却还没有脱离太阳。因此，中风和伤寒这两条，仍然停留在表，邪气还没有完全清除。哪里可以马上放弃太阳表证的治法，而改用阳明里证的治法呢？所以仲景特意列出这头两条来确立治法。这是太阳、阳明并见的证候。邪气进入阳明还不深，所以应当让邪气仍然从表而出，以免邪气归入胃中而无法再传出。这就是解肌和发汗两种治法，从始至终都安排得十分严密。第三条，是阳明病仍然兼带太阳病。很担心阳明病逐渐远离太阳病，而阳明病的成分逐渐增多。如果不根据脉象和证候来辨明，就不能审察清楚。脉浮紧，是由太阳伤寒发展而来，属于寒邪伤营而形成阳明病脉证的情况。脉象只是浮，是由太阳中风发展而来，属于风邪伤卫而形成阳明病脉证的情况。阳明病发展到这里，已经将要完全脱离太阳病了。但仍有一两分太阳病需要治疗，仍应以过早使用攻下法为戒，并防止形成结胸和痞证。第四条，是阳明病的虚脉、虚证。汗属于阳气，迟脉属于阴脉。阳气不足，就不能形成汗液。又应当扶助阳气来发汗。【纲】张仲景说：脉象浮而发热，口干、鼻腔干燥，能够进食的，就会发生鼻衄。（以上论述阳明病在表的证候） 【目】楼全善说：这一条的主治，适合用桃仁承气汤、犀角地黄汤之类。【纲】张仲景说：伤寒四五天，脉象沉而气喘、胸腹胀满。脉沉说明病在里，却反而发汗，津液因此外泄，大便就会困难。这是表虚而里实，时间久了就会出现谵语。如果发汗过多，或者再次大量发汗，就会损失阳气。神志昏乱、胡言乱语而脉象短促的，会死亡。脉象调和的，不会死亡。以上论述阳明谵语证。【目】朱肱说：表证虚、里证实，是发生谵语的原因。谵语时脉象短促，是谵语所见的脉象。出汗过多，就会使津液耗脱、营气亏虚。所以脉象短促。如果津液虽已耗脱，但耗脱得不严重，营气虽已亏虚，但亏虚得不严重，脉象就会自行调和。【纲】张仲景说：阳明中风，口苦、咽喉干燥，腹部胀满，稍有气喘，发热、怕冷，脉象浮而紧。如果泻下，就会腹部胀满，小便困难。【目】鳌按：脉象浮而紧，是出现定时潮热的征候。这是阳明病初起、病在里的表证。【纲】张仲景说：阳明中风，脉象弦、浮、大，并且气短，腹部胀满，胁下和心胸部疼痛，长时间按压，气仍不通，鼻子干燥，不能出汗，喜欢躺卧，全身以及面部、眼睛都发黄，小便困难，有潮热，不时呃逆，耳朵前后肿胀，针刺后稍有好转。表证仍未解除，病程超过十天，脉象弦紧的，给予小柴胡汤。脉象只是浮，没有其他症状的，给予麻黄汤。如果不排尿，腹部胀满，又加上呃逆的，不能治疗。以上论述阳明中风。【目】朱肱说：问：十二经都只有一个，为什么阳明却有三种，这是为什么呢？有太阳阳明，有少阳阳明，有正阳阳明。所谓太阳阳明，原本是太阳病，如果发汗，如果泻下，如果用利小便的方法，这就会损失津液，胃中变得干燥，于是病转而归属于阳明。所谓少阳阳明，原本是病邪传到少阳，因而又发汗，并用利小便的方法之后，胃中燥结而实，大便就困难。所谓正阳阳明，是患者原本风邪盛、正气实。这三种阳明证都适宜使用泻下法。只有怕冷以及中寒，才属于病在经脉，与太阳合病、属于表证时，可以发汗。因为太阳与阳明合病时，脉象必定浮、大而长，症状必定有头痛、腰痛，肌肤发热、眼睛疼痛、鼻子干燥。脉象浮大，属于太阳，脉象长，属于阳明。头痛、腰痛，属于太阳，肌肤发热、眼睛疼痛、鼻子干燥，属于阳明。如果仍然怕冷，可以用升麻汤发汗。如果不怕冷，反而怕热，大便不秘结，可以用白虎汤清解、疏利。不怕冷，反而怕热，大便秘结，或者出现谵语，属于胃腑实证，可以用调胃承气汤泻下。身体发热、出汗，〔原文“ 然”字前疑有缺字，具体词义不确定〕。属于阳明病。张介宾说：所谓太阳阳明，是病邪从太阳传入胃，这种情况称为脾约，因为小便次数多，大便坚硬。所谓正阳阳明，是病邪从阳明本经传入腑，病邪便充实于胃中。所谓少阳阳明，是病邪从少阳传入胃中。胃本来属土，是万物汇归之处。病邪进入胃中，就不会再向别处传变，而是郁积化热。这是由于津液耗损殆尽。胃中因而干燥。或者三阳经的热邪一直未能解除。从经脉传入腑中。这是热邪郁结所形成的。所以，邪气侵入阳明胃腑的病证。称为实邪。这是土气受到邪气侵扰。土气在申、未两时当令。这就是为什么会在午后出现潮热。因为它属于阳明。论中说：潮热这种表现。属于实证。这是可以使用攻下法的证候。然而，虽然可以攻下。如果脉象浮而紧。或者小便困难、大便稀溏。身体发热而没有汗。这说明热邪还没有完全进入腑中。仍然属于表证。仍应采用和解法。如果邪热还在表而贸然使用攻下法。那么灾祸很快就会发生。【纲】张仲景说：阳明病。脉象迟，腹部胀满。进食不能吃得过饱。一吃饱就稍微烦闷。头晕目眩。必然小便困难。这是将要形成谷疸。即使使用攻下法。腹部胀满仍和原来一样。之所以这样。是因为脉象迟。

译【目】鳌氏按语说：阳明中风。其脉应当浮、弦而大。如今脉象却迟。这是中了寒邪。而且已经没有阳气了。【纲】张仲景说：伤寒，脉象迟。经过六七天，却反而给予黄芩汤，把热邪彻底清除。脉迟表示有寒。如今又给予黄芩汤，再次清除其热。腹中就会虚冷。按理应当不能进食。现在却反而能够进食。这叫作除中。必然会死亡。如果脉象迟。到了六七天仍不想进食。这是病邪发作较晚。是因为水饮停留在中焦。这表示病邪尚未解除。如果饮食自然恢复正常。就表示病邪将要解除。（以上论述阳明中寒） 【目】陈士铎说：伤寒，脉象迟。自然就是寒证。误用了黄芩汤。就会使寒邪更加严重。寒邪过盛，本来应当不能进食。现在却反而能够进食。这种病叫作除中。张仲景说这是死证，为什么呢？能够进食，说明胃气还有余。为什么反而说是死证？这是因为不知道胃中有寒，却又加用了寒凉药。反而导致能够进食。这其实是胃气将要断绝。因而出现了假性的进食现象。不过只能暂时进食。之所以病名叫作除中。正是说胃中的气。已经被除去，不能留存。虽然这是死证。但仍然还有一线生机。终究是因为他还能进食。胃气将要消亡但尚未完全消亡。还可以用药物来留住胃气。方用加减参苓汤。王履说：凡是说阳明病。必然是身体发热、出汗，不怕冷而反而怕热。如今这里只说伤寒。那么就可以知道患者怕冷。并不是不怕冷。何况脉迟表示没有阳气。可见其里寒必定特别严重。【纲】张仲景说：阳明病。脉象浮而紧。咽喉干燥，口苦。腹部胀满而气喘。发热并出汗。不怕冷，反而怕热。身体沉重。如果发汗，就会烦躁不安。心中昏乱烦闷，并说谵语。如果再加用烧针。心中就会惊惧不安。烦躁而不能入睡。如果使用攻下法。胃中就会空虚。外来的邪气扰动胸膈。心中烦闷懊恼。舌头上出现舌苔。应当用栀子豉汤主治。如果脉象浮而发热。口渴想喝水。小便不利。应当用猪苓汤主治。【目】吴绶说：仔细推究“脉浮而紧”这一条。这是阳明病半表半里的证候。邪气已经进入腹中。病邪不在营卫之间。脉象虽然浮。也不能因此认为病在表而发汗。脉象虽然紧。也不能因为身体沉重就加用温针。胃中邪实刚开始形成。还没有变得燥结坚硬。不能因为喘满、怕热就使用攻下法。阳明病的栀子豉汤。就像太阳病的桂枝汤一样。既可以驱除邪气。也可以纠正误治。虞抟说。上面一条。是不愿使胃中津液干燥。下面一条。是不愿让水邪浸入胃中。总的来说，都是为了爱护胃中的津液。【纲】仲景说。病情像桂枝汤证。但头不痛。颈项也不僵硬。寸部脉稍微浮。胸中痞塞而坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。这是胸中有寒邪。应当用吐法。适宜用瓜蒂散。【目】鳌按。寸部脉稍微浮。仍然是阳明病在表的脉象。使用瓜蒂散。就是阳明病在表所用的方剂。【纲】仲景说。病人手脚厥冷。脉象忽然变紧。邪气结聚在胸中。心下胀满而烦闷。感到饥饿却不能进食。病在胸中。应当用吐法。适宜用瓜蒂散。【目】鳌按。紧脉本来主寒。现在说脉象忽然变紧。正与厥冷相应。不发生厥冷时，脉未必紧。这是寒邪结聚于胸中的脉象和证候。【纲】仲景说。太阳病。本应怕冷并发热。现在却自行出汗。也不怕冷、不发热。关部脉细而快。这是因为医生误用吐法造成的过失。这属于较轻的逆治。在一二日内吐出它的人。腹中感到饥饿。口中却不能进食。在发病三四天时用吐法。不喜欢喝稀粥。想吃冷的食物。早晨吃下去，晚上就吐出来。这是医生误用吐法所造成的。【目】柯琴说。说是太阳病。由此可知头项强痛。再根据脉象来辨别。关部。是阳明病的脉位。脉细、弦、快，而不是洪大。虽然自行出汗，却不怕热。因此不是与阳明病合并发病。没有口干、烦闷、胀满，却自行出汗。自然也不是与少阴病同时感受。推究其中的原因。原来是庸医妄用吐法造成的。所以自行出汗说明表虚。脉细而快说明里有热。【纲】仲景说。伤寒病脉浮。发热而无汗。如果表证还没有解除。不可给予白虎汤。口渴想喝水。没有表证。应以白虎加人参汤为主方。服用桂枝汤后。出了大量汗。仍然非常烦躁。口渴也不缓解。脉象洪大。应以白虎加人参汤为主方。【目】黄仲理说。这两条。必须合起来看，才能理解。因为前一条。说的是证候。后一条。说的是脉象。脉浮、发热、无汗。原有的麻黄汤证仍然存在。这就是表证尚未解除。又兼有口渴想喝水。这又是热邪进入里的表现。这叫作表里都有证候。应当使用五苓散。【纲】仲景说。三阳经病合并。关部脉浮大。只是想睡觉。一闭上眼睛就出汗。【目】程郊倩说。脉象浮大。这是阳脉。关部是阳气所主的部位。这就是阳气过盛。与少阴病脉沉细而只是想睡觉的情况明显不同。【纲】仲景说。伤寒病脉浮而滑。这是表证有热。里边有邪气。用白虎汤主治。患伤寒，脉象滑而四肢厥冷。这是里有热。用白虎汤主治。【目】柯琴说：这一条只讨论脉象，没有涉及症状。是因为先有白虎汤证，才推及它的脉象。千万不要只根据脉象，而不审察症状。脉浮而滑，属于阳。阳主热。《内经》说：脉缓而滑，叫作热中。这说明浮表示病在表。滑表示病在里。这一条虽然兼论表里。但重点在于里热。也就是所谓热邪结聚在里。属于表里都有热。脉微而四肢厥冷，是寒厥。脉滑而四肢厥冷，是热厥。这是阳热极盛而表现得像阴证的症状。完全要凭脉象来辨别。【纲】仲景说：伤寒经过十三天仍未痊愈。病程已经过了相应经期而出现谵语。是因为体内有热。应当用汤剂攻下。如果小便不通。大便本应坚硬。却反而腹泻。脉象调和。由此可知，是医生曾用丸药攻下。这不是正确的治法。如果是自行腹泻。脉象应当微弱。现在反而调和。这是里有实邪。用调胃承气汤主治。【目】张云岐说：脉象调和而不微弱。说明脉中仍有胃气。所谓里实。是指胃实。胃实，肠就虚。所以必须用调胃承气汤调理胃气。【纲】仲景说：阳明病。脉象迟缓，微微出汗。不怕冷。身体必然沉重。气短、腹部胀满而喘。出现潮热。这说明表邪将要解除。可以攻下里邪。手足（原文“手足 然”疑有缺字）而出汗。这说明大便已经硬结。用大承气汤主治。如果汗出得很多。只是微微发热、怕冷。说明表邪还没有解除。发热没有按时发作潮热。还不能给予承气汤。如果腹部胀满严重而大便不通。可以给予小承气汤。稍微调和胃气。不要使其剧烈泻下。【目】方中行说：脉迟、出汗等八种症状。说明阳明的外邪将要解除。可以攻下里邪，不能算是大错。然而说是将要解除。

译说可以攻下。也不过是采用小承气汤、调胃承气汤调胃的方法。必须手足（原文“手足 然”疑有缺字）出汗。这样才可以验证胃中有实邪、大便坚硬，且外邪已经完全解除。这时才应当采用大承气汤急下的方法。在申、酉、戌三个时辰之间单独发热。其余时间不发热。这叫潮热。如果出汗、微微发热而怕冷。这是阳明病还兼有太阳病。即使腹部胀满严重。胃中终究还不是实证。只能权宜地稍微调和胃气。【纲】仲景说：阳明病。出现谵语。发作潮热。脉象滑而快。用小承气汤主治。于是给予承气汤一升。腹中转动并排出气体。再服一升。如果腹中不再转动排气。不要再给药。第二天没有大便。脉象反而微弱而涩。这是里虚。属于难治。不能再给予承气汤。【目】柯琴说：脉象滑而快。说明有宿食。第二天仍然没有大便。脉象反而微弱而涩。脉微，说明阳气不足。脉涩，说明血少。这是里虚。所以阳证反而出现阴脉。然而胃中还没有形成实证。阴脉的表现仍然较多。所以脉迟、脉弱的。起初可以用和法，过一段时间才可以攻下。阳脉转变为阴脉的。不但不能攻下。也更不能用和法。脉滑的可以存活。脉涩的会死亡。所以说这种情况难以治疗。不过，滑脉也有不同的情况。还应当详细辨明。如果脉象虚弱而兼滑。这说明还有胃气。如果脉来滑而疾。这说明脉象已经失去正常的规律。阳气过盛，最终必然转为阴证。仲景对此早已有明确的见解。所以先少量给予小承气汤试治。如果只根据谵语、潮热就给予大承气汤。阴气过盛，正气已经亡失了。这是脉象和症状表面上好像有余。稍作试探用药，立即就能看出其实是正气不足。要凭脉象来辨别症候。怎么能不谨慎呢？【纲】仲景说：伤寒病经过呕吐或泻下以后。病情仍未解除。大便不通。经过五六天。甚至达到十多天。每到午后就发作潮热。不再怕冷。独自说话，好像看见了鬼一样。如果病情严重。发作时就会神志不清，不认识人。不停地摸索衣服和床铺。心中惊惕不安。有轻微喘息，双目直视。脉弦的可以生存。脉涩的会死亡。病情较轻的，只是发热并说胡话。主治用大承气汤。如果服一剂后就泻下。就停止服用后面的药。【目】张兼善说：这本来是误治后形成的坏病。但不能不辨明病情的轻重。病情较轻的，是邪气实。应当用泻下法使邪气解除。服一剂后就泻下的，应停止服用后面的药。只攻治邪气实的一面。不要趁着正气虚弱再行攻伐。病情严重的。是邪气和正气相互争斗。应当根据脉象判断虚实。脉弦，说明邪气实。仍然属于可以泻下的症候。所以可以存活。脉涩，说明正气虚。不能再用泻下法。所以会死亡。【纲】仲景说：脉象滑而数。说明有积存未消的食物。应当用泻下法治疗。适宜用大承气汤。【目】龚信说：脉数说明病在腑。所以脉滑说明有食积。这里的“数”是说脉搏频率快。这是它本来的脉象表现。“疾”是从脉搏形态方面来说的。是在谵语、潮热时出现的。所以说它已经失常。【纲】仲景说：病人心中烦闷而发热。出汗后病就会缓解。又像疟疾发作的样子。每到午后发热的。属于阳明病。脉象坚实的。适宜用泻下法治疗。给予承气汤。【目】柯琴说：心中烦闷、发热并自汗。看起来像桂枝汤证。寒热往来如同疟疾。看起来像柴胡汤证。然而午后出现潮热。就属于阳明病。而且脉已经沉而坚实。确实是可以泻下的。这正是承气汤的主症和主脉。【纲】仲景说：患病两三天。脉象虚弱。没有太阳病的柴胡证。心中烦躁，胃脘部坚硬。到了第四五天。虽然还能进食。可少量给予小承气汤，使病情稍微和缓。让病人稍稍安定。到了第六天。给予承气汤一升。如果仍然不大便。到了六七天小便又少的。即使不能进食。但大便开始时只是坚硬。后面一定会变稀溏。还没有确定已经形成坚硬的大便。贸然攻下，必然会泻稀。必须等到小便通利。大便确定已经坚硬。这样才可以攻下。适宜用大承气汤。【目】王肯堂说：患病两三天时，病势还处在三阳之间。脉象虚弱。是因为阳气不足。所谓没有阳气。就是没有太阳病的桂枝汤证。也没有少阳病的柴胡汤证。这样看来，病就不在表。而是阳邪已经进入阴分。病在阳明的里部。之所以要到七天以后才可以攻下。是因为脉弱属于太阳中风证。能够进食属于阳明中风证。因此可据此判断是风邪。卷八·阳明经证 潮热、谵语、发狂 【纲】仲景说：伤寒患者，或吐过，或泻过之后，病情仍未缓解，五六天没有大便，甚至达到十多天，每天申酉时分出现潮热，却不怕冷，独自胡言乱语（这就是发狂），好像看见了鬼一样。如果病情严重，发作时就会神志不清，认不出人，沿着衣服摸索，伸手摸床，惊惕不安，轻微气喘，双目直视，脉象弦的可以生存，脉象涩的会死亡。病情较轻时，只是发热、说谵语，用大承气汤主治。如果服一剂后就泻下，就停止服用后续药剂。【目】朱肱说：脉象弦的，属阳，脉象涩的，属阴。阳证出现阴脉的，会死亡。病人虽有阳证而脉象涩，务必谨慎，绝不可使用泻下法。如果泻下的症状已经全部具备，服汤药以后，已经排便，就停止服用后续药剂。否则，就把一剂药全部服完。泻下以后，切忌在中间服用补药。孙真人说：服用大承气汤，泻下后病就痊愈了，切忌在中间服用补药。热邪得到补益后会再次旺盛，还得再次泻下，这就会使病情更加困重。应当根据情况调养安息。仲景有适宜使用泻下法的情况，也有只需稍微调和胃气的情况。这是因为伤寒的里证，必须观察热邪的深浅程度。所以仲景有适宜泻下的证候，如大承气汤、小承气汤、十枣汤、大柴胡汤等。也有只需稍微调和胃气的情况，如调胃承气汤、脾约丸、小承气汤，都属于稍微调和胃气这一类。《金匮》说：虚证应当十次补益，不可一次泻下；强实证就应当泻下；虚实相等时可以泻下，但不要过度泻下。所以叔和在《伤寒论》序中提出了使用承气汤的戒慎。又问：这些转下药中，哪一种作用最峻猛？回答说：大承气汤最峻猛，小承气汤次之，调胃承气汤又次之，大柴胡汤再次之。仲景的治疗方法是：荡涤清除积聚的热邪，都使用汤剂，不能使用丸剂。这一点不可不知。大柴胡汤加大黄，小柴胡汤加芒硝，才是转下药，这是为病情较轻者而设的。鳌按：潮热、谵语、发狂一并出现，是病证极其严重的表现。我阅读仲景论述阳明证的篇章，其中有单独谈潮热的，有单独谈谵语的，有单独谈发狂的。这一条却单独列举潮热、谵语、发狂，并把它们详细说明。这是为了说明病证的严重程度，并且依据脉象来判断生死。大概病情发展到这种程度，脉象弦的必定少，脉象涩的却多。所以，脉弦者尚可生存，但病情较轻；应当特别重视脉涩者死亡这一句。因此医生对于这种情况，应当赶快审察脉象。如果还可以见到弦脉的表现，那么仍有采用泻下法来救治的办法。否则，就可以不用药了。仲景特意提出这一条，是为了告诫后世。我也因此唯独摘录这一条，另列为一节，不把它混入单讲潮热、单讲谵语、单讲发狂的章节中。卷八·阳明经证 潮热 【纲】仲景说：阳明病，脉象浮而紧的，必定出现潮热，发作有固定的时间。脉象只是浮的，必定会出现盗汗。【目】刘完素说：潮热属于阳明病，必须在日晡时发作的，才叫潮热。如果一天发作三五次，那只是发热，不是潮热。

译王好古说：脉象浮而紧。这是恶寒将要自行停止的表现。这是即将发作潮热时的脉象。这就是浮紧之脉反而传入里证的情况。不能拘泥于“紧脉就是寒证”的说法。【纲】仲景说：阳明经中风，脉象弦、浮、大，并且气短，腹部胀满，胁下和心下疼痛，长时间按压，气仍然不通，鼻腔干燥，不能出汗，喜欢躺卧，全身以及面部、眼目都发黄，小便困难，出现潮热，时时发生呃逆，耳朵前后肿胀，针刺后稍有好转，表证仍未解除，病程已经超过十天，脉象弦而浮的，给予小柴胡汤。脉象只是浮，没有其他症状的，给予麻黄汤。如果小便不通而腹部胀满，又加上呃逆，就难以治疗。【目】鳌氏按：本条没有说发热，只说有潮热，这明确说明兼有少阳证。所以可以给予小柴胡汤。【纲】仲景说：阳明病，脉象迟，微微出汗，不怕冷的，身体必然沉重，气短，腹部胀满而喘促，出现潮热的，这是表邪将要解除，可以攻治里证。手足连续不断地出汗，这是大便已经变硬了。主治用大承气汤。如果出汗很多，只是微微发热、怕冷，说明表证还没有解除。如果发热没有按时潮作，还不能给予承气汤。如果腹部非常胀满、大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大泻。阳明病，出现潮热，大便坚硬的，可以给予大承气汤。大便不硬的，不可以给予大承气汤。如果六七天没有大便，恐怕其中有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法是：少量给予小承气汤。药汤进入腹中后，如果转而放出臭屁，这说明有燥屎，于是才可以攻下。如果没有转而放屁，这只是开始时大便坚硬，后来必定变稀，不可以攻下。攻下后必然腹部胀满，不能进食。如果想喝水，给水就会发生呃逆。此后出现发热，大便必定坚硬而且量少。用小承气汤调和治疗。如果没有转而放屁，务必谨慎，绝不可攻下。【目】朱肱说：潮热，大体上应当攻下。仲景说：出现潮热，说明里实。关于大承气汤的证候，说如果发热不按时潮作，就还不能给予大承气汤。由此可知，潮热时应当攻下，这是没有疑问的。虽然如此，还要结合脉象和表证来观察。如果脉象或弦或浮，并且表证有恶寒，仍然有表证，应当先给予小柴胡汤以解除表证。如果腹部非常胀满而大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气。不要使其大泻。即使潮热时应当使用大承气汤，也必须先少量给予小承气汤。如果没有转而放屁，就不可以攻下。后来又发热，大便再次变硬，用大柴胡汤攻下。如果胸胁胀满而呕吐，并且每天下午出现潮热，用小柴胡汤加芒硝。又有每天下午出现潮热，但已经有轻微腹泻的，又有只是微微发作潮热而大便稀溏的，或者出现潮热而咳嗽气逆的，都应当使用小柴胡汤。冬季的阳明潮热，应当使用黄芩汤。阳明病都适宜攻下，只有恶寒、里寒，才属于病在经，与太阳病合并的，属于表证。只是发汗罢了。如果吐过，或泻过以后。经过七八天仍未痊愈。热邪结聚在体内。表里都发热。却还时时怕冷。这就是白虎证。柯琴说：胃中有实邪的各种症状。以手脚出汗作为判断依据。其中，午后出现潮热尤其具有明确的辨证意义。因为四肢是诸阳经的根本。而午后出现潮热，是阳明经当令的表现。后面一条说：一定是因为脉象迟而弱。也就是说，仅有潮热还不足以作为依据。所以又制定了试探性治疗的方法。用小承气汤使病势得到调和。也就是先用小承气汤试探。仍然用小承气汤使病势得到调和。总之，这是要慎重使用大承气汤罢了。【纲】张仲景说：伤寒病，若吐过，或泻过以后。病情仍未解除。大便不通。持续五六天。甚至达到十多天。每天午后出现潮热。不怕冷。独自说胡话，好像看见了鬼一样。如果病情严重。发作时就会不认识人。沿着衣服摸索，伸手摸床。惊惕不安。轻微喘息，目光直视。脉象弦的可以活。脉象涩的会死。病情较轻时。只是发热并说胡话。用大承气汤主治。如果服一剂后就泻下。就停止服用后面的药。【目】鳌按：这里既有潮热，又有大便不通。而且不怕冷。这些全都是可以攻下的症状。【纲】张仲景说：阳明病。说胡话。并出现潮热。反而不能进食。胃中一定有五六枚燥屎。如果还能进食。那只是大便坚硬罢了。适宜用大承气汤。【目】魏荔彤说：能进食和不能进食这两种情况。都说明津液必然很快枯竭。大便也必然完全干燥。日子拖得越久，津液消耗得越多，正气也越受损。自然都应当用大承气汤。对于不能进食的，是据此辨明已经有燥屎。对于能够进食的，是据此辨明将来必然会有燥屎。两种情况都适宜攻下。其他条文说，即使能够进食。即使不能进食。都应当斟酌处理。不可贸然使用峻猛的攻下法。这一条又说，反而不能进食的人。如果能够进食。两种情况都应当直接使用峻猛的攻下法。如果不是亲自体会和辨认，就无法领会仲景的用心。还从哪里去探求其中的道理呢？凡是《伤寒论》中。仲景既担心人们不应当攻下却贸然攻下。又担心人们本应攻下，却攻下得过早、过于猛烈。现在又担心人们应当攻下却不攻下。或者不敢使用峻猛的攻下法。所以就从燥屎这一点加以说明。使人既知道要周详谨慎。又要避免迟疑不决。要做到这种中和适度，实在不容易啊。【纲】张仲景说：两种阳经的病同时存在。太阳病的症状已经消失。只是出现潮热。手脚出汗。大便困难并且说胡话。用攻下法就会痊愈。适宜用大承气汤。【目】方中行说：太阳病的症状已经消失。这清楚地表明病情全属于阳明。开头首先说两种阳经的病同时存在。是为了说明尚未攻下时就已经有可以攻下的症状。也说明太阳病一旦消失。其余症状就都成为可以攻下的症状了。【纲】张仲景说：阳明病。说胡话并出现潮热。脉象滑而快。用小承气汤主治。于是给服承气汤一升。如果腹中转动而排出气体。再服一升。如果腹中没有转动排气。不要再给服。第二天。仍然大便不通。脉象反而微弱而涩。这是里证。属于难治之证。不可再给服承气汤。【目】魏荔彤说：脉象滑而快。滑脉是脉势将要变大的征兆。快脉则是数脉的称呼。病邪由太阳经转入并归属于阳明经。原来在表的邪气。转变为热邪进入里部。浮脉一定会变为大脉。原来脉象紧或缓的，也一定都会变为疾脉。疾，就是脉搏跳动快。数，就是有热。如果脉象不变为数脉，说明热邪没有进入里部，就不会发展成为阳明病。凡是病邪进入经脉，脉象一定会由紧、缓变为数脉。病邪进入腑，脉象又会由数、疾稍稍变迟。卷八·阳明经症 热邪进入血室 【纲】张仲景说：阳明病，出现下血，并且胡言乱语的，这是热邪进入血室。如果只有头部出汗，就针刺期门穴，根据邪气实的情况泻去邪气。这样汗出之后病就会痊愈。【目】成无己说：这里所说的是热邪进入血室。这是说男子，并不只是指妇女。所谓“室”，就是可以停留的地方。所谓“血室”，就是营血停留的地方，也是经脉留聚会合的地方。它就是冲脉。冲脉起始于肾的下方，从气冲穴处出来，

译与足阳明经并行，夹着脐部向上运行，到达胸中后散开。它是十二经脉之海。王冰说：冲脉是血海，意思是各经的血，都汇聚到这里。男子靠营血运行而生成精，女子的营血向上成为乳汁，向下成为月经。《内经》说：任脉通畅，冲脉充盛，月经就会按时来潮，这就是这个道理。王冰又说：阴气安静，血海充满，就会排出血来。这是说冲脉充盛，血海就充满。由此看来，可以知道冲脉就是血室。伤寒病邪，妇女会随着经脉进入，男子则由阳明经传入。因为冲脉，以及少阴经的络脉，都起始于肾，所以女子感受邪气后，太阳经的邪气会沿着经脉，随即进入冲脉。并且与足阳明经相并行。男子由于阳明经内有热，邪气才得以进入冲脉。冲脉受到热邪，血就会失常妄行。在男子表现为下血、胡言乱语，在女子表现为月经正来时突然停止。这都是由于经气虚弱，血室门户失于开合，邪气便能乘虚而入。《针经》说：邪气如果没有遇到人体的虚弱之处，就不能单独伤害人体，说的就是这个道理。柯琴说：所谓血室，就是肝。肝是贮藏血液的脏器，所以称为血室。女子以血为主要生理基础，所以发生下血的病最多。男子如果不是由于损伤，就不会有下血的病。只有阳明经主管血分所发生的病，而且阳明经血多气多，运行在身体的前面，邻近冲脉和任脉。阳明经热势很盛，就会侵犯血室。血室不能贮藏血液，血便从前阴溢出，所以男女都可能出现这种证候。治疗必须针刺肝的募穴，（就是期门穴），使血向上归入经络。排出旧血，促使新血生成，使热邪有宣泄的途径，这样肝就能恢复藏血的功能，血也就不会妄行了。按：蓄血而大便带脓血，总的来说也都是热邪进入血室。如果热邪进入肠胃，从肛门向下排出，就称为大便带脓血。女子的经血，从子户排出，与尿道并非同一个出口。男子的精、血、尿三者，在体内通道不同，在体外却都从同一处出口排出。精液的通道属于肾，血液的通道属于肝，尿液的通道属于膀胱。它们的来源各不相同，但都从前阴排出。鳌按：肝贮藏血液，肾生成血液，心主管血液，脾统摄血液，而血液的源头最终汇聚于冲脉。冲脉起于肾的下方。与肾脏相互接近。血液从冲脉流出的情况。就好像是由肾脏产生的一样。所以说肾能生血。这里说的是血由肾所生。因为冲脉就在肾的下方。血由此向上运行到脾。脾所处的范围宽广。所以能够统摄血液。再向上运行到肝。肝是营气凝聚的地方。全身的血液都归聚于此。所以说肝是藏血之处。心是君主。血脉都朝向它，并听从它的主宰。所以说心是主宰。那么，关于“血室”的说法，成氏认为血室是冲脉。柯氏认为血室是肝。这两种说法虽然不同，但实际上是一致的。认为血室在冲脉，是从血的源头来说的。认为血室在肝，是从血液收藏、聚集的地方来说的。血液一定要从源头流出。如果没有源头，就没有根本。血液也一定要在聚集之处收藏。如果没有聚集之处，就会散乱无从收摄。冲脉和肝这两个地方都可以作为血液的居室。它们所表达的主旨是相同的。如果说脾能够统摄血液，所谓“统摄”，就是统属、管理的意思。不过是说血液归它所属、由它管理，并不是血的根源所在，也不是血液收藏聚集的地方。所以不能称为血室。即使说心是营血的主宰，它也不是血的根源所在，也不是血液聚集收藏的地方。所以同样不能称为血室。因此把这两位医家的说法一并记录下来，再加以阐发说明。读者也就可以知道，他们的说法都正确，并不相互违背。读古人的医书，贵在能够融会贯通，这就是其中的一类例子。如果拘泥于某一家之说，认为这个正确、那个错误，那就不用说不能探究通晓古人的医书，即使是人体自身的脏腑经络，也首先无法弄明白。这样又凭什么去治疗人的疾病呢？卷八·阳明经病证 谵语与郑声 【纲】仲景说：伤寒经过四五天，脉象沉，同时气喘、胸腹胀满。脉沉说明病在里。却反而发汗。津液因此外泄，大便就会困难。这就是表虚而里实。时间久了就会出现谵语。如果发汗过多，又反复大量发汗，就会损失阳气。出现谵语时，脉象短促的会死亡。脉象自行调和的不会死亡。谵语并且目光直视，同时气喘、胸腹胀满的会死亡。发生下利的也会死亡。【目】李杲说：有人问：邪气进入阳明经，为什么会出现谵语，说话荒谬、颠三倒四？这果真是阳明病吗？回答说：足阳明经，就是胃。胃怎么会说话呢？伤寒起初从皮毛侵入，这是从肺中传来的。肺主管声音，邪气进入心，就表现为言语异常。胃在天干中属于戊。戊属火化之气。其下又联系肝、肾。王肯堂说：谵语这种病证，有采用补虚方法治疗的情况。例如《素问》说：所谓谵语，是气虚而独自说话。《难经》说：阳气脱失的人会看见鬼。仲景所说的亡阳而谵语，就是这个意思。所以楼英说：我用参、〔药名缺字〕、归、术等药剂，治疗谵语而痊愈的，有一百多例。怎么可以不辨别虚实，一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等方来治疗呢？王海藏也说：黄〔方名缺字〕汤。用于治疗伤寒时而悲哭，时而嘻笑，时而长叹，或者说话错乱、前后失序。世人怀疑这是谵语、狂言，其实不是。只是神志不能安守于内罢了。两手的脉象浮沉不一致，无论轻取还是重按都完全无力。浮取时脉气减弱而细小，沉取时也减弱而细小。这些都属于阴脉。病情严重的，服调中丸。也可以服理中丸。有属于阴证、手脚发冷的。如果脉象细微而出现谵语的。适宜服四逆汤。《活人书》用白通汤。海藏用[药名缺字]加干姜汤。有一个人患了这种病。脉象极其沉细。外表发热而体内寒冷。肩背、胸胁部出现十几个斑点。说话狂乱。有人说。发斑并说谵语。这不就是热证吗？我说。不是。阳气被阴寒逼迫。向上进入肺中。又传到皮毛。所以出现斑疹。神志不能安守于体内。所以说话错乱，像发狂一样。这并不是真正的谵语。肌表虽然发热。用手按压它。过一会儿。寒冷便透入其中，像冰一样。连续数日服用姜、附一类的药。总计约二十多两。出了大汗，病就痊愈了。后来因为病情再次发作。脉象又沉而迟缓。三四天没有大便。服理中丸三天。病就完全痊愈了。由此可知，这个人的狂乱并不是阳狂之狂。而是神志失守所导致的狂乱。这就是阴虚。柯琴说。第一条。说明谵语产生的原因。第二条。说明谵语的脉象。脉象短促。这是营气和卫气运行不畅。脏腑之间也不通畅。所以会死亡。第二条。说明的是死亡之脉。第三条。说明的是死亡之证。谵语本来多属于胃中有实邪。这样就不是死证。如果出现谵语，同时又见到虚脉、虚证。那就是死证。而不是胃中实邪的病证了。【纲】张仲景说。实证就会出现谵语。虚证就会出现郑声。郑声。就是反复重复说话。【目】朱肱说。病人有谵语和郑声两种证候。郑声属于虚证。应当使用温热性质的药物。以白通汤为主方治疗。谵语属于实证。应当服调胃承气汤。如果服药后谵语停止。或者已经大便了。谵语停止后就停服。否则。就再服用一剂。张仲景说。实证就会出现谵语。虚证就会出现郑声。世人大多不能加以区别。但二者也确实相似，难以辨别。必须依据外在证候和脉象来区别。如果大小便通畅。手脚发冷。脉象微细。一定是郑声。大便秘结。

译小便发红。手脚温暖。脉象洪大而数。一定是谵语。把这些情况相互参照。然后再用药。这样就万无一失了。大凡伤寒病不适宜发汗的。如果强行发汗，必然出现谵语。谵语属于胃的病变。调和中焦就会痊愈。中焦不和就会烦躁不安。适宜服调胃承气汤。然而，也有三阳合病而出现谵语的。有胃中实邪而出现谵语的。也有汗出过多、阳气亡失而出现谵语的。有泄泻而出现谵语的。有妇女热邪进入血室而出现谵语的。成无己说。郑声。是声音不正常。在发汗以后。或者患病日久之后。人的声音发生改变，就是这种情况。这是因为正气虚弱而不能充足。所以声音转变而不正常。如果把“重语”理解为重复叠说的话。就会把它和谵语混在一起而无法辨别。这就完全违背了张仲景的本意。李杲说。所谓狂言。是睁大眼睛同人说话。所说的是从未见过的事情。所谓谵语。是闭着眼睛自言自语。“言”指日常所说、所见、所做的事情。所谓“郑声”，是声音颤抖而无力，说话前后不能连续，发声像是从喉咙里勉强挤出来的。吴绶说：大体说来，郑声 是由于内里虚弱，正气将要脱失，所以说话都显得气力不足。例如手脚都冷，脉象沉而细，口鼻呼吸短促而微弱，所说的话，声音轻微而无力，气息少，难以接上呼吸，这些都是元气将要脱失的表现。有的呃逆不止，神志昏沉，呼吸急促，不省人事的，就会死亡。有的呼吸并不急促，手脚还比较温暖，但脉象沉、细而微弱，应立即用附子汤加倍人参来治疗。也可以兼服接气丹、黑锡丹一两剂。用来扶助真气。或者将人参浓煎，慢慢给患者服下。如果还不能使用附子，就用三白汤加倍人参来治疗。戴原礼说：谵语属于阳证，郑声属于阴证。医经典籍说：实证会出现谵语，虚证会出现郑声。所谓谵语，就是言语颠倒错乱，说话毫无条理，常常对着空处独自说话，像是看见了鬼一样。所谓郑声，是反复郑重地说个不停，虽然话说得不合常理，却絮絮叨叨不停。老年人遇到事情就不停地唠叨，也是因为阳气虚弱。这就是谵语和郑声，在虚证和实证上的不同。两者本来并不难以辨别。只是阳气旺盛、里有实邪，以及阴气旺盛、阴盛格阳，都可能出现说话错乱，必须结合其他症状来区别。大便秘结，小便发红，身体发热而烦躁，口渴并胡言乱语的，就是里有实邪所致的谵语。小便如常，大便如水样直下，有的烦躁不安，有的反而发热并胡言乱语，这是阴盛格阳所致的谵语。里有实邪的，应当用攻下法。可用调胃承气汤。如果热盛、烦躁得厉害，胡言乱语不停，口渴而且喜欢饮水，可用理中汤。对于阴盛格阳，宜用温胆汤、四逆汤、附子理中汤。还有一些并不属于正阳明病，看起来像困倦却又并不真正困倦，间或说一两句郑声，应当随着具体症状施治。外感病中有已经发过汗，身体平和却胡言乱语的，这是发汗后津液失于调和，千万不可使用攻下法。这种情况不属于阳证，也不属于阴证，宜用小柴胡汤和建中汤各半帖。以调和营卫，疏通津液。如果阳证传入阴证，出现自发性腹泻，手脚厥冷，言语有时错乱，这种情况虽然已经自行腹泻，但腹中必定还有燥屎，仍然应当用攻下法。这是阴证之中的阳证，宜用调胃承气汤。如果瘀血停留在体内，大便发黑，小便通利，小腹疼痛，患者像发狂一样并出现谵语，可用桃仁承气汤。妇女患热邪侵入血室，也能出现谵语，可用小柴胡汤。疾病痊愈后，气血还没有恢复，精神也没有完全恢复，常常在睡梦中不自觉地失声喊叫，像被梦魇惊吓一样。这不属于谵语或郑声。宜用温胆汤去掉竹茹，加入人参五分。或者使用六君子汤。魏荔彤说：阳明胃病，固然大多会出现谵语，但谵语也有虚证和实证的不同，不能一概使用攻下法。谵语虽然同样叫作谵语，但只有胃中有实热，津液不足，神志才会昏昧，从而胡乱说话。这才是谵语。如果胃中虽有热却并不实，那么神志不会混乱得太厉害，说话也不会太过糊涂。只是说了又说。话语繁多而絮叨。只是失去了平常的尺度罢了。这是因为其中气虚而气弱。言语不能表达自己的意思。所以同一句话要说上两三遍。这确实是虚怯的表现。不只是伤寒证中有这种情况。杂病中气虚的人也多有这种情况。如果把这种情况当作谵语而使用攻下法。那就是害了这个人。仲景先生一定是为了详细辨析这一点。让人明白，谵语就是胡言乱语。郑声就是重复说话、反复说同样的话。所以他特意解释说。郑声就是重复说话。“重”字应读作平声。张介宾说。实证就是谵语。虚证就是郑声。这就是虚实有所不同。这两种情况总的来说都是由于神魂昏乱。因而说话不正常。那么又凭什么来区分它们的虚实呢？只是谵语这种情况。是狂妄无稽的话。郑声这种情况。是声音不正常。谵语属于实证。所谓实，是邪气实盛。比如伤寒阳明经的实热。向上侵犯心。心神被热邪蒙蔽。于是神魂昏乱，持续胡言妄语。这就是实邪。实邪所导致的疾病。声音必然高亢。气势必然强盛。面色必然严厉。脉象必然有力。凡是登高处骂人。以及狂喊、跳动、躁扰之类的表现。都属于这种情况。这种病。有的是由于胃中有燥屎。有的是由于脏腑中有瘀血。有的是由于火势旺盛、热邪达到极点。有的是由于腹胀、便秘、口舌生疮、咽喉溃烂。观察确认确实属于实证。就应当使用三承气汤。或者使用白虎汤、凉膈散之类的方剂治疗。郑声属于虚证。所谓虚，是神气虚弱。比如伤寒时元神失去守持，被邪气乘虚侵扰。神志昏沉，言行错乱而不正常。这就是虚邪。虚邪所导致的疾病。声音必然低弱。气息必然短促。面色必然憔悴。脉象必然无力。凡是自己对自己说话。低声喃喃，话说不完整。或者看见鬼怪。或者不停地惊恐。或者问他话也不回答。回答他时又说不知道之类的表现。都属于这种情况。这种病。有的是因为发汗而亡失阳气。有的是因为攻下而亡失阴液。有的是因为思虑过度、心情抑郁。使心气耗竭困惫。有的是因为劳累用力而导致内伤。以致损伤脾肾。有的是因为日常生活中的不断消耗。暗中损伤了中气。凡是这种病即使发作起来。只要呵止、阻遏它，发作就会停止。终究不像实邪那样难以控制。这就是虚邪。察看确认确实属于虚证。最忌讳妄用攻伐之法。稍有差错。无不立即死亡。治疗这种病的人。应当赶快察看患者的精气。辨别其阴阳属性。不要拘泥于外在症状。而要救治病情的根本。稍微迟疑，恐怕还来不及。何况还要误治呢？甚至有的会自行泄泻而身体寒冷。或者反复寻找衣物、徒手抓空。面向墙壁，发出“啐啐”的声音。尤其是逆证。因为虚损的人。最忌讳出现谵语妄言。所以凡是身体只有轻微发热。脉象洪大而滑利的，可以生存。如果心中多烦躁。脉象微弱、细而急。并且四肢厥冷的，就会死亡。【纲】仲景说。阳明病。大便下血。出现谵语。这是热邪侵入血室。如果只有头部出汗。针刺期门穴。根据实邪所在予以泻法。这样出汗后就会痊愈。妇女患中风。发热而怕冷。月经恰好来潮。患病七八天后。热退了，脉象迟缓，身体发凉。胸胁部和胁下胀满。像结胸证的样子。出现谵语。这是热邪侵入血室。应当针刺期门穴。应随着邪实的情况采用泻法。

译妇女患伤寒。出现发热。月经恰好来潮。白天神志清楚。傍晚却出现胡言乱语。好像看见鬼一样。这是热邪侵入血室。不要损伤胃气。也不要损伤上焦和中焦。病就一定会自行痊愈。【目】朱肱说。问：仲景说不要损伤胃气。这是什么意思？回答说：热邪因月经恰好来潮。乘着正气虚弱侵入血室。所以血室中有热邪。于是使人出现胡言乱语。应当用小柴胡汤和解。这与胃中邪热壅实所致的胡言乱语不同。胃中邪实是因为有燥屎。所以适宜用调胃承气汤攻下。如果是血分有热而出现胡言乱语。并不是胃腑实证。仲景担心人们把它当作胃腑实证而攻下。所以说：不要损伤胃气。总的来说，胡言乱语是由热邪所致。属于阳证。如果反而出现阴证表现，就是逆证。刘完素说：血分发生病变，肝就会受损。肝藏魂。肝受损，魂就无处归依。心神也就失去主宰。这就是出现胡言乱语的原因。总而言之：这不是胃腑实证。而是因为热邪侵入血室，使肝经形成实热。肝有热，心也会有热。因为肝与心彼此相近。热邪会损伤心气。心气既不能主持血液。也不能使汗液正常发出。所以只有头部出汗，而不能遍身出汗。这三条。都是因胡言乱语这一症状而论述的。并不着重说明热邪侵入血室。更不着重说明它属于伤寒还是中风。必须知道，胡言乱语也有不是胃腑病变所致的。所以不能仅凭胡言乱语就断定是胃腑实证。更不能因此损伤胃气。【纲】仲景说：三阳经合并发病。腹部胀满，身体沉重。身体难以转动侧卧。口中麻木不仁，面部污垢。出现遗尿。如果发汗，就会出现胡言乱语。如果用攻下法，就会额头出汗。手脚发冷。如果自发出汗。应以白虎汤为主方治疗。【目】寇宗说：所谓胡言乱语。是正气昏乱。神志不清所导致的。心藏神，并主管火。患病时，热气就归聚于心。伤寒病中胃里的热邪炽盛。热邪向上侵犯心。心被热邪蒙蔽。于是神志昏乱，说话多半自己也不知道。所以说话前后没有次序，形成胡言妄语。病情较轻时，睡梦中喃喃自语。病情较重时，即使不睡觉，说话也会错乱。有的表现为胡言乱语。有的表现为自言自语。有的表现为狂乱说话。有的说个不停。有的言语错乱。这几种表现，都是由热邪程度轻重不同造成的。胡言乱语和自言自语。虽然间或有虚妄错乱之处。但如果同别人交谈。说话仍然有一定条理。这是热邪还没有发展到极重程度。医经说：自言自语，好像看见鬼一样。如果病情更加严重。发作时就会不认识人。这说明仍是自言自语。病情还没有严重到极点。所谓狂乱说话。是热邪很盛的表现。由于神志昏乱，眼前已经不能辨识事物。严重时甚至会发展到喊叫。如果说个不停。病情就更加严重了。至于言语错乱。就是胡乱说话，辱骂他人。不顾对方是亲近还是疏远的人。这是神志昏乱已经达到极点。医经说：各种逆证却误用发汗法。病情轻的也难以痊愈。病情重的会出现言语错乱。这种情况就很难恢复。胡言乱语发生的原因。又各不相同。有的是由于火攻所致。有的是由于发汗所致。有的是由于攻下后泄泻所致。有的是由于下血所致。有的是由于阳气亡失所致。有的是由于病邪传经过时所致。有的是因为胃中留有燥结的大便。就像这一条所说的情况。有的是因为三阳经合并发病。凡是这类情况，脉象短促的，就会死亡。脉象调和的，就会痊愈。如果身体还有轻微发热，脉象浮大，便可望生存。四肢厥冷而脉象沉细，不超过一天就会死亡。如果邪实，就会出现胡言乱语。正气收敛闭阻在体内，而出现内实的，是这种病的本质。有的气机向上逆行，因而喘促胸满；有的气机向下耗散，因而自行腹泻；这些都属于逆证。医经说：两眼直视，胡言乱语，并且喘促胸满的，会死亡。发生下利的，也会死亡。这是说正气已经脱尽了。鳌按语说：尿液蓄积在膀胱中，所以遗尿是太阳经的本证。少阳经循行于身体两侧，所以身体难以向左右翻转，是少阳病。至于其余的口中麻木不仁，面色污垢般晦暗、胡言乱语，额头上出汗，手脚发冷，自行出汗，都属于阳明病。所以虽然是三阳经合并发病，实际上是阳明病，只是略带太阴、少阳两经的症状。因此专门从阳明病论治。之所以使用白虎汤，是因为属于胃热，而不是胃中实邪。【纲】仲景说：如果胃气不调和，出现胡言乱语，就少量服用调胃承气汤。【目】王好古说：治疗老年人、儿童以及体虚者患伤寒，病至五六天，神志昏沉，胡言乱语，小便或淋漓不畅，或艰涩难出，起身躺下没有规律，或者烦躁而不能入睡，都适宜用白虎汤，加山栀一钱。治疗热病以及时疫，心中烦躁，发狂而四处奔走，症状像癫痫，言语杂乱不定，长时间不能出汗，以及患时疫而神志不清、不认识人的，取人中黄，剂量不限，放入罐内，用泥封严，用猛火烧半天。放在地上。去掉罐盖，再放置半天。研成细末。用新汲取的水调服三钱。如果病情还没有退，再服一次就会痊愈。吴绶说：治疗伤寒发热很重，心中烦闷并有痰，神志昏迷、胡言乱语的病人，取竹沥、生花粉汁各一盏服下。按：这个方子适用于内热而不能使用泻下法的情况。【纲】仲景说：伤寒经过十三天仍未痊愈，病程已过相应经期而出现胡言乱语，是因为体内有热。应当用汤剂泻下。如果小便通利，大便本应坚硬，却反而下利，脉象调和，便可知是医生曾用丸药泻下，这种治法是不恰当的。如果是自行发生下利，脉象应当微弱，四肢厥冷。如今反而脉象调和，这是体内有实热。应当以调胃承气汤为主治疗。【目】王肯堂说：经文中“内实”的“实”字，应当作“热”来解释。这一段有五组相反的一对，热与厥冷相反，汤剂与丸剂相反，大便坚硬与下利相反，脉微弱与脉调和相反，药物泻下与自行下利相反。小便通利与大便坚硬相互成对。读者应当仔细体会。下利而胡言乱语，其中所说的脉象调和，是指手足温和，以及小便通利，这些都属阳证。所以用承气汤泻下。他的脉象本应微弱、四肢厥冷，以及少阴病只想睡觉，被火法强行逼汗，出现胡言乱语、小便困难，这些都属于阴证，所以应当使用补益药物调和治疗。【纲】仲景说：阳明病，出现胡言乱语，发作如潮汐般定时的发热，脉象滑而快，以小承气汤为主治疗。于是给他服小承气汤一升。如果腹中转动而排出气体，再服一升。如果腹中没有转动、也没有排气，不要再给他服用了。第二天仍然没有大便。脉象反而微弱而涩。这是里气虚弱。这种情况难以治疗。不可再给他服用承气汤。【目】朱肱说：出现潮热，脉象滑而快的，必定会说胡话。应使用小承气汤。大便秘结，小便发红，手脚温暖，脉象洪大而快的，必定会说胡话。应使用调胃承气汤。说胡话，不怕冷，反而怕热，应使用白虎汤。已经出汗，身体感觉和缓却说胡话的，应使用柴胡桂枝汤。因火法逼迫而导致说胡话，也应使用白虎汤。鳌按：这里应以“里虚”这句话为主要依据。因为本节前面所说的各种形体和症状，都只是表面上像是邪气有余。脉象微弱而涩，才是真正的正气不足。所以虽然有说胡话、潮热等症状，攻下的症状似乎已经齐备，仲景对此，仍然十分谨慎。只先用小承气汤试治。【纲】仲景说：伤寒病，或用吐法，或用下法以后，病情仍未解除，又没有大便，经过五六天左右，直到十多天，每天申时前后出现潮热，不怕冷，独自说话，好像看见了鬼，如果病情严重，发作时就会不认识人，不停地摸索衣服和床，惊惕不安，稍有气喘，目光直视，脉象弦的可以生存，脉象涩的会死亡。病情较轻的，只是发热、说胡话，用大承气汤治疗。如果服一剂后已经泻下，就停止服用后续的药。

译【目】柯琴说：病情较轻的，只是发热、说胡话。这是邪气实。应当用下法使其解除。服一剂后即已泻下，就停止服用后续的药。只攻伐邪气实的一面，不要再乘虚攻伐正气。【纲】仲景说：下利而说胡话的，是胃肠中有干燥的粪便。适宜使用小承气汤。出汗而说胡话的，是因为胃中有干燥的粪便。这是风邪所致。必须用下法。要等病邪经过相应经期后才可以攻下。如果过早攻下，说话必然错乱。这是因为表虚而里实。攻下以后病就会痊愈。适宜使用大承气汤。阳明病，说胡话，并有潮热，反而不能进食的，胃中必定有五六枚干燥的粪块。适宜用大承气汤攻下。如果还能进食，那只是大便变硬罢了。阳明病，患者出汗很多，因为津液向体外排出，胃中干燥，大便必定变硬。大便变硬就会说胡话。用小承气汤治疗。如果服一剂后说胡话停止，就不要再继续服用。【目】陶华说：高热，干呕，呻吟，说话错乱，不能入睡，用犀角解毒汤。患病后没有发热，只是疯狂地说话，烦躁不安，精神恍惚，言语答非所问。用刚汲取的井水调服五苓散三钱，诱使其呕吐。另一种方法是：使用猪苓汤。因瘀血而出现狂言、说胡话，口中含水漱口，大便发黑，小便多，身体发黄，腹部胀满，这是本应发汗却没有发汗，导致热邪蓄积在体内。病情较轻的，用犀角地黄汤。病情较重的，用桃仁承气汤、抵当丸。柯琴说。首条。腹泻是大肠虚弱。说胡话是胃气壅实。这是胃实而肠虚。适宜用大黄使胃腑濡润。不必用芒硝来润肠。末条。阳明经主管津液所产生的病变。所以阳明病多汗。多汗是胃燥形成的原因。大便坚硬是发生谵语的根源。服药一次，谵语就会停止。虽然还没有腹泻，但由此可以知道胃已经濡润了。【纲】仲景说。太阳、阳明二经合并发病。太阳证已经消失。只是出现潮热。手脚出汗。大便困难。并且说胡话的。用泻下法就会痊愈。适宜服用大承气汤。【目】鳌按语。本条说的全是阳明病中可以用泻下法治疗的证候。所以称为太阳、阳明二经合并发病。开头就特别指出“太阳证已经消失”这一句。第八卷·阳明经证 头痛、头晕 【纲】仲景说。阳明病。头痛。不怕冷。反而怕热。大便结实不通。适宜服用调胃承气汤。阳明病。反而没有汗，小便通利。过了两三天，出现呕吐和咳嗽。手脚厥冷的。必定会有剧烈头痛。如果不咳嗽、不呕吐。手脚不厥冷。头就不会痛。【目】王肯堂说。《内经》说。太阳经受到邪气侵袭。少阴经在里。少阴得到热邪，就会向外随太阳经而行。邪气随之运行，就会出现厥冷。太阳与少阴相表里、相配合。这个证候应当是太阳证还没有完全消失。经文又说。阳明病就会气喘而【原文缺字】。出现这种情况就会厌恶见人。小便通利的。是寒邪向内侵袭。肢体厥冷而头痛的。是寒邪向外侵袭。喻昌说。阳明病。本来不应头痛。如果没有汗。又呕吐、咳嗽。手脚厥冷。这是邪气进入里部，因而邪热加深。然而小便通利。这说明邪热不在体内而在体表。不在下部而在上部。所以知道必定会有剧烈头痛。魏荔彤说。这里所说的手脚厥冷。是与头痛相互说明的。不是少阴病的手脚厥冷。所以呕吐而出汗。这也不同于反而没有汗。正可显示少阴病的手脚厥冷。有汗而不头痛。呕吐而不咳嗽。这与阳明病呕吐、咳嗽而没有汗。头痛而手脚厥冷，是有所区别的。这是阳明病中有些类似少阴病的情况。同时又稍微带有太阳病的特点。后世学医的人都茫然不知从何处着手。所以仲景费尽心思把它标明出来。问。少阴病也有咳嗽。凭什么来区别呢？回答说。少阴病所说的情况。咳嗽而腹泻、说胡话的。是因为被火邪之气劫夺所致。原文对此已经说得很详细了。否则。邪气怎么会向上炽盛而引起咳嗽呢？其中说到有时咳嗽而呕吐。口渴却不能入睡。那么必定还兼有呕吐、口渴、不能入睡。并且表现出少阴病的阴躁。不同于阳明病呕吐、咳嗽兼有头痛的情况。其中说到有时咳嗽，有时心悸。有时小便不利。有时腹中疼痛。有时腹泻而里急后重。然而必定兼有这四种情况。各种症状虽然有些像阳明病。但头痛这一症状。少阴病必定不会有。这就是少阴病的咳嗽。与阳明病咳嗽不同的原因。所以太阳病的头痛。出现在阳明病小便通利、呕吐、咳嗽、厥逆这些症状之中。总的来说都属于阳证。又可以看出阳气能够统摄阴气。只要有一分阳气存在，众多阴象全都能转化为阳象。在病邪之气方面也是如此。由此也可以认识到正气存在于人体中的道理。【纲】仲景说。阳明病。表里都大热。烦躁口渴，不停地喝水。头痛得像要裂开一样。用竹叶石膏汤。阳明病。身体发热，头痛。含水漱口，却不想咽下去。一定会发生鼻出血。【目】杨士瀛说。将要发生鼻出血而脉搏数快的。宜用犀角地黄汤。茅花汤也可以使用。吴绶说。阳明病的头痛在前额。眼睛疼痛，鼻子干燥。脉象长。没有汗的。用葛根加葱白、白芷发汗。有汗的。曾经发过汗。头痛仍未缓解的。用葛根葱白汤。如果不怕冷，反而怕热。自汗，烦躁口渴。脉象洪大而数快。喝水后头痛的。用白虎加白芷汤。体内有燥屎。像蒸笼一样持续发热并头痛的。用调胃承气汤。凡是阳明病头痛而无汗的。属于葛根、麻黄、葱白、白芷、石膏这一类药物。有汗的。就用白芷、石膏、葛根、川芎汤。【纲】仲景说。阳明病。脉象迟缓。进食很难吃到饱。吃饱后稍有烦闷。头晕目眩。小便一定困难。将要形成谷疸。必须用泻下法治疗。但腹部胀满仍和原来一样。之所以这样。是因为脉象迟缓。

译【目】魏荔彤说。本条的上一条说。吃了谷物就想呕吐的。属于阳明病。用吴茱萸汤主治。服汤后反而病情加重的。属于上焦病变。这与本条说的都是胃虚。然而虚寒和虚热又完全不同。既然是虚证，当然不能当作实证来攻下。但有热证，难道可以马上当作寒证来温补吗？所以仲景在上一条“吃谷物就想呕吐”的条文中。又向人说明了推类并详察义理的方法。例如阳明病脉象迟缓。看起来似乎属于虚寒。但如果是寒证，就不能进食。这里却能进食，只是难以吃到饱。吃饱后稍有烦闷、头晕目眩。正因为胃中没有寒邪，所以还能进食。正因为胃气虚，所以不能吃得过饱。不能吃饱。是指胃不能承受饱食。稍有烦闷、头晕目眩。都是虚证兼有热象的表现。由此可以辨别胃虚。这与“吃谷物就想呕吐”一条相同。但有热这一点，则是本条独有的不同之处。迟脉是寒证的脉象。为什么又说这是热证呢？不知道这里的迟脉其实兼有涩象。并不是沉迟之“迟”。说是虚证兼有湿热还可以。说是虚寒，则绝对不可以。所以又出现了小便困难这一症状。虚则气不足，湿邪不能排除。有湿则气机不能正常运行，热邪也不能消退。胃中的谷气不能转化为正常的精微来滋养身体。反而积聚酿成湿热。湿热蒸腾，形成黄疸的先兆。如果不清热除湿。培补脾土、消除黄疸。却妄行泻下。就会使湿邪更加严重，虚证更加加重。腹部胀满仍和原来一样。胃病还会牵累到脾。表里两方面都受到病邪侵袭。于是出现黄疸和身体浮肿。所以又说。是因为脉象迟缓。这里说的迟，是指脉濡涩而不流利。其主要含义是虚证兼有湿邪。热邪则是兼有的次要因素。治疗时应以除湿、培土、补益中气为主要方法。以清热、消除黄疸作为辅助治疗。这样才算真正领会仲景的医术心法。【纲】仲景说。阳明病。只是头晕目眩。不怕寒。所以能够进食，但会咳嗽。这种人咽喉一定疼痛。如果不咳嗽。咽喉就不会疼痛。【目】王肯堂说。阳明病。身体不沉重。只是头晕目眩而不怕寒的。这是阳明中风，风邪向内侵袭的表现。经典说。阳明病。如果还能进食。就称为中风。风邪侵袭胃部。胃气向上逆行，就会咳嗽。咽门，就是咽喉部位。胃的联系部位。咳嗽严重就会损伤咽喉。所以咽喉疼痛。如果胃气不向上逆，就不会咳嗽。咽喉也不会疼痛。鳌评论说。这与前面“头痛”条中所说的反而没有汗出这一条。都是阳明病，却有类似少阴病的表现。然而，前一条所说的是呕吐、咳嗽而没有汗出。头痛而手足厥冷。这就是它不同于少阴病手足厥冷、有汗而不头痛之处。以及呕吐而不咳嗽。本条所说的是咳嗽而咽喉疼痛。这也是它不同于少阴病咽喉疼痛的地方，少阴病是因为不咳嗽而疼痛。卷八·阳明经症 郁冒 【纲】仲景说。患者小便不利。大便时而困难，时而容易。有时出现轻微发热。气喘、头昏昏沉沉，不能平卧。这是体内有燥屎。适宜用大承气汤。【目】王好古说。伤寒传变到第五六天之间。逐渐出现神志昏乱、不能说话。有时睡梦中只说一两句话。眼睛发红，嘴唇焦干，舌头干燥。不想喝水。给他稀粥就能咽下。不给他就没有进食的想法。六部脉细而快，并不洪大。心下没有痞满。腹中不胀满。大小便如常。有的病传变到十天以上。面貌像喝醉了一样。如果使用大承气汤就错了。这是因为不知道这种热邪已经传入少阴心经。但又不知道它是从哪一经传来的。回答说。起初是太阳经感受风邪。风是阳邪，能够损伤卫气。这样阴血就会自行燥竭。热邪结聚在膀胱。壬水之病逆传到丙火。丙、丁分别是兄妹。由此传入心。心火从上部逼迫熏蒸肺脏。所以神志昏乱。肺是具有清肃作用的脏器。里面有邪气。所以使人神志昏乱。适宜用栀子黄连黄芩汤。如果脉象属于丙，用导赤散。如果脉象属于丁。用泻心汤。如果误用了凉膈散。这本来是气分中的血分药。例如右手寸脉沉、滑而有力的。就可以使用它。也可以使用犀角地黄汤。如果没有犀角。就用升麻代替。这是治疗阳明经的药方。能够解除阳明经血分中的热邪。如果脉象沉而都很有力。说明丙、丁两经都有热。可以将导赤散和泻心汤各取一半，分服。卷九 直视 【纲】仲景说。伤寒经过呕吐或泻下以后。病情仍未缓解。没有大便。经过五六天。上至十多天。每天傍晚出现潮热。不怕冷。独自说话，好像看见鬼一样。如果病情严重。发作时就不认识人。不停地摸索衣服和床。惊惧不安。稍有气喘，双目直视。脉弦的可以生存。脉涩的会死亡。病情较轻时。只是发热、说胡话。以大承气汤为主方治疗。如果服一剂就泻下。就停止服用后面的药。说胡话、双目直视。气喘而胸腹胀满的会死亡。腹泻的也会死亡。【目】成无己说。这些都是邪气旺盛而正气脱失的表现。其中有的只是眼中看不清楚。眼珠转动不协调。没有表证和里证。大便困难。身体微微发热。这不是双目直视。这是里实证。可以用大承气汤或大柴胡汤泻下治疗。双目直视属于无法治疗的病证。眼中看不清楚。属于可以治疗的征候。这两种情况在形态和症状上相近。应当仔细辨别。陈士铎说。伤寒阳明证中。有双目直视、说胡话。气喘胸满的会死亡。腹泻的也会死亡这样的记载。这一定是各种症状同时出现。如果其中有一项症状没有同时出现。就还不能算双目直视。假如三种症状都出现。就是必死的病证。虽然出现目光直视、胡言乱语。多半是由于胃火过盛。胃火反过来焚灼心神。而肾水不能前来救济。于是火势越来越盛，无法制约。出现喘促、胸腹胀满的。是火势上炎，气将向上脱散。出现腹泻的。是火势下降，气将向下脱散。这仍属于将要脱散但尚未完全脱散的危重证候。如果治疗得当。仍有希望救活。应赶快用援脱散救治。人参、麦冬、白芍各一两。石膏五钱。竹茹三钱。用水煎煮服用。这个方子用人参来挽救气脱。用石膏平息火热。用麦冬平定喘促。用白芍止泻。用竹茹清除心中的热邪。这样自然可以使气息不绝，从而有机会救治。真是奇妙的方剂。卷九。呕吐。【纲】仲景说。伤寒病呕吐很多。即使有阳明证。也不能使用攻下法。可用黄芩生姜半夏汤。【目】朱肱说。没有阳气就会出现厥证。没有阴气就会发生呕吐。呕吐这种病证。属于足阳明经。足阳明经的气本来不应向上运行。如今因厥逆而向上运行。所以形成气机上逆。气机上逆就会呕吐。仲景说。呕吐频繁，即使没有大便。也不能使用攻下法。可以服用小柴胡汤。上焦得以通畅。津液得以下行。胃气得以调和通畅。然后出汗，病就会解除。总的说来，呕吐的证候并不只有一种。各种证候各有相应的治法。总之，小柴胡汤尤其适宜。使用小柴明。胸胁胀满而呕吐。并且每到午后便发潮热的。可以在小柴胡汤中加入芒硝。如果呕吐不止。心下部位拘急。心情郁闷，略感烦躁。可用大柴明。大便秘结。方中加大黄。大柴胡汤治疗呕吐最为高妙。因为方中有枳实。枳实可以除去秽浊，压下虚浮之气。但必须去掉大黄。像本条所说的证候。最好使用官局桔梗汤。这个方子同样使用枳实而已。