卷五

译徐彬说：这两条正是辨别寒邪伤营、风邪伤卫的方法。将它们用来作为痉病刚、柔的区别。因为痉就是（原文缺字），也就是身体强硬僵直的意思。痉病必定有背部、颈项强硬僵直等明确症状。但治疗痉病时，刚痉与柔痉的辨别，是最为关键的。所以特别首先提出无汗而反恶寒属于刚痉，有汗而不恶寒属于柔痉，用来说明辨别证候的要领。所谓发热、无汗、怕冷，本来就是伤寒病的症状。如果出现痉病、项部强直、背部挺直的情况。这是卫气中的阳气与肾中的真阳。二者的气本来是相通的。现在太阳经受到寒湿相互搏结。寒湿之气又侵入少阴。肾中真阳不能通达。所以反而出现恶寒。寒邪的性质刚劲而急迫。所以称为刚痉。有汗而不恶寒。这是本来患太阳中风，又兼有阳明病的症状。如果出现痉病、项部强直、背部挺直的情况。这是太阳、阳明两经受湿邪损伤，同时兼有风邪。与寒邪侵入体内的情况不同。风邪的性质温和。所以称为柔痉。不只是项部强直。身体还会变得柔软。这就是柔痉。栝蒌桂枝汤。这是治疗柔痉的主方。李中梓说。这是太阳中风。又重感寒湿而导致的。仰面、睁眼属于阳。俯面、闭眼属于阴。口燥而渴属于阳。口中感觉和平、没有异常属于阴。脉浮、紧、数属于阳。脉沉、细、涩属于阴。阳痉容易治疗。阴痉难以治疗。通常可用小续命汤。治疗阳痉时去掉附子。治疗阴痉时去掉麻黄。柯琴说。这里是根据表气的虚实来区分刚痉和柔痉。是探究病因根本后所作的命名。也可以由此了解患者起病时病情的轻重。并根据禀赋之气的强弱来施治。《金匮要略》使用葛根汤。这是错误的。【纲】仲景说。患疮疡的人，身体虽然疼痛。也不可发汗。发汗后就会发生痉病。【目】徐彬说。患疮疡的人，血本来就虚少而燥。如果把疼痛当作风邪而发汗。就会使津液耗亡、筋脉干燥，不能协调舒展。于是也会形成痉病。即使是在发汗、攻下之后。有时也可能是邪气乘虚侵入。但总的来说，以阴虚、津液脱失为主要原因。所以特别详细说明其导致痉病的原因。鳌按语。疮疡患者的病。与风寒病不同。风寒病的外在症状。一定有头项疼痛。身体和腰部疼痛。骨节疼痛。而不是只在一处疼痛。风寒病的内在症状。一定有呕吐、恶心。或者干呕。不能进食饮水。所以会发热、恶寒。这些症状虽然也相同。但辨别其内在和外在的症状。就可以知道二者的差异。不可误把痈疮脓肿当作风寒而错误治疗。这是仲景借疮疡患者的情况，来说明治疗伤寒本应发汗的方法。并不是论述伤寒时杂论疮疡患者。这一主旨应当明确。【纲】仲景说。太阳病。没有汗。小便反而减少。气向上冲到胸部。口紧闭，不能说话。将要形成刚痉。用葛根汤主治。【目】徐彬说。刚痉表现为背部、项部强硬挺直。并且无汗、发热。又反而恶寒。其根本属于寒湿停留在中焦。这是阴阳两方面都受损的表现。就像发热而属于太阳病一样。无汗是寒邪损伤营气的本来症状。此时邪气还在体表。并不在体内。但小便反而减少。气向上冲到胸部。这明显是太阳经循经传行的邪气。从腑侵入脏。使冲气发生扰动。并且口紧闭而不能说话。这是太阳经本应主开，却反而闭合。声音也无法发出。于是阴阳两方面都受到损伤。势必出现身体强直和恶寒。这是不言而喻的。所以说是“将要形成”。用桂枝汤的完整方剂，再加葛根、麻黄。这样可以同时治疗风寒。然而足阳明经脉起于鼻部交会之处〔原文“交 中”疑有缺字，具体部位不确定〕。旁边又接纳太阳经的脉。所以邪气会从太阳经进一步侵及阳明经。势必使头项强硬不止。并逐渐出现胸部胀满。特意用葛根来主治。以阻止邪气兼并深入的趋势。这是治疗无汗刚痉的主方。而且桂枝原本就能治疗冲气。李中梓说。阴痉出现厥逆、筋脉拘急、汗多。宜用桂心白术散。闭目合眼。附子防风散。胸部满闷，口不能张开。躺卧时身体不能贴着床席。牙关紧闭，筋脉拘挛。大承气汤。头部和颈项强硬。小腹胀满。小便不畅。五苓散。风邪偏盛，血液燥涩。防风当归汤。卷五。瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。【纲】仲景说：太阳病，寸关尺三部的浮沉脉都呈浮象，自发出汗，身体沉重，嗜睡，鼻息鼾响，说话困难，不可以攻下，不可以用火法治疗。如果误用火法，病情较轻的会出现黄疸，病情严重的会出现惊痫和瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。【目】吴绶说：所谓瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏），就是身体一伸一缩，手脚相互牵引，不停地抽搐。大体上与婴儿发作抽搐相似。古人认为，这种病多属于风邪。因为风邪的特性是主动摇。骆龙吉说，心主管脉，肝主管筋，心属于火，肝属于木，火主热，木主风。风与火相互助长，就会形成瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。如果不是因发汗或攻下而产生的，应当平抑肝木，降泄心火，并辅以调和血脉的药剂。例如羌、防、柴、芍、芎、归、芩、连、生地、天麻之类。如果兼有痰，必须加入竹沥、星、夏。如果风邪在体内鼓动，加入全蝎、僵蚕。如果伤寒曾经发汗、攻下之后，病邪多次传变而形成这种病，说明病势已经发展到后期，大多难以治疗。这是由于正气极度虚弱而生风所致。必须用小续命汤，或用大建中汤随证加减一两味药来主治。凡是伤寒发汗后又受风，汗液就不能通畅流出，于是筋脉拘挛紧急。手脚抽搐。适宜用牛蒡根。正如本条所说。这是由于风温病误用火法所致，适宜用葳蕤汤。如果出现瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏），两眼上视，身体向后反折，并且只有在病势极危重时才出汗，汗珠大如串珠，黏附在身体上而不流动，这就是太阳病即将终结的表现，无法救治。又有四肢（原文“ 习”，疑有缺字）不断颤动，动个不停，看似瘛疭却没有无力抽搐的，这是肝气将绝。凡是发汗、攻下之后变生这种病症的，大多会死亡。凡是使用小续命汤，有汗时去掉麻黄，无汗时去掉黄芩，关键只在于随证变通。【纲】仲景说：风湿病，寸关尺三部的浮沉脉都呈浮象，自发出汗，身体沉重，嗜睡，鼻息必定鼾响，说话困难。如果误用攻下法，小便不畅，两眼直视，失去控制而遗尿。如果误用火法，病情较轻的会出现面色发黄，病情严重的会像惊痫一样，不时发生瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。【目】成无己说：“螈”指筋脉拘急（原文术语疑有OCR问题）。“”指筋脉弛缓（原文缺字，术语不完整）。拘急时筋脉牵引而收缩，弛缓时筋脉松弛而伸展。有时收缩，有时伸展，不停地活动，称为瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。俗称抽搐。《内经》把“螈”解释为契合的“契”（原文术语疑有OCR问题），把“”解释为放纵的“纵”（原文缺字）。以筋脉拘急为“螈”（原文术语疑有OCR问题），以筋脉弛缓为“”（原文缺字）。其中的道理已经十分明确了。瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏），是风病。癫痫发作时也会出现瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。伤寒出现瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏），是邪气充实、正气亢盛到了极点。热势旺盛，就会使风邪聚集并侵入经络。风邪的性质是主动，所以四肢瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）而不得安宁。风湿病误用火法而出现瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏），说明热气已经极其旺盛。伤寒发展到出现瘛疭（原文“螈”，字样疑有缺漏）。病情的发展已经超过了可治的阶段。《内经》说：太阳经气将要断绝时，两眼上视，身体反张，并出现抽搐（原文“螈”字疑有缺误）。会流出绝汗，汗珠大如串珠，附着在身体上却不流动。由此可见，出现这种抽搐，是病情已经超过可治阶段的表现。抽搐的症状虽然严重，如果能够用祛风清热的药剂来挫减其严重病势，那么也还有救活的可能。如果胡乱施行灼法、艾灸，或者给予发汗解表的药物，就一定会死亡。医经说：第一次错误治疗，病程尚可拖延一些时日；第二次错误治疗，就会促使死亡期限提前。鳌按：这是风热极盛的疾病，应当以祛风散热为主要治法。然而，或许还有一两个人可以救活。并不是说一定能够救活。卷五 不仁

译【纲】仲景说：脉象浮而洪大，全身汗出如油，气喘不停，水和汤液都咽不下去，身体感觉麻木、不知痛痒，时而安静，时而躁乱，这是生命将要断绝的表现。【目】张云岐说：“不仁”，是指身体不柔和，痛和痒都感觉不到，任凭肢体屈曲或伸展，即使针刺、艾灸也感觉不到，这就叫作“不仁”。这是由于邪气壅滞而且旺盛，正气被邪气闭阻，潜伏郁结而不能发越，血气又虚少，所以不能在体内通畅运行。《内经》说：营气虚，就会出现不仁。《针经》说：卫气不能运行，就会出现不仁。医经说：营气和卫气不能相互协调运行，三焦也没有可以依赖的营养，身体就会痹阻而麻木不仁。由此可知，营卫和血气虚少，不能通畅运行，就会形成不仁，道理已经很清楚了。又说，凡是受到寒邪乘袭的，就会发生厥，气机郁滞、头目昏冒而且身体不仁。这里所说的厥，是正气被寒邪乘袭，因而形成厥气，并不是四肢逆冷的厥证。为什么这样说呢？“郁冒”是头脑昏沉、神志昏蒙，“不仁”是感觉不到痛痒，这就叫作尸厥。医经说：少阴脉不能搏动显现，肾气微弱，精血减少，奔逆之气急促逼迫，向上冲入胸膈，宗气反而聚集，血液凝结在心下，阳气退到下方，热气归聚于阴股，并与阴气相互鼓动，使身体麻木、感觉丧失。这就叫作尸厥。至于寒邪乘袭所致的厥，出现气机郁滞、头目昏冒而身体不仁，从这里也就可以明白了。从前，越国的扁鹊进入虢国，诊断太子为尸厥，认为郁冒、不仁的情况还可以治疗，于是针刺治疗，使太子痊愈。他确实是一位神医。如果像本条所说的那样已经命将绝，即使是扁鹊，又怎么能够救活他呢？陶华说：“螈”是筋脉拘急而收缩，“疭”（原文缺字）是筋脉弛缓而伸展。热邪会生风，风的特性主宰动变，所以筋脉彼此牵引，造成伸缩。伤寒发展到这种程度，就是死证。如果能够祛风清热进行治疗，幸而还有人可以救活。治法与痉病大致相同。“不仁”，是指身体不柔和。各种虚证受到寒邪乘袭，就会出现气机郁滞、头目昏冒和身体不仁。血气虚弱，不能周遍流行于全身，于是正气被邪气伏闭，所以肢体麻木、顽钝而没有感觉。厥冷的状态像死尸一样。可用麻桂合半汤。如果不能痊愈，就在补中益气汤中加入姜汁。李中梓说：“螈”，是身体或拘缩、或伸展，不断动弹而没有定止。出汗时覆盖不周全，就会出现腰背、手足抽搐。可用牛蒡根汤。脉浮数而兼有风热，可用防风通圣散。血液不能濡养筋脉，可用大秦艽汤。卷五 发黄 【纲】张仲景说：病邪从阳分发作，却反而使用泻下法，热邪于是内入，因而形成结胸证。只有头部出汗，其他部位都不出汗，汗出到颈部便停止，小便不通利，身体必然会发黄。外感伤寒，瘀滞的热邪留在体内，身体必然发黄。用麻黄连翘赤小豆汤主治。【目】朱肱说：头部出汗而身体发黄的，茵陈蒿汤用十分，五苓散用五分，混合均匀。每次服一钱，用水送服，每日服三次。张云岐说：寒气侵入人体，人体便发热来抵抗它，这就叫作阳分发病。扶助阳气以驱散寒邪，出一次汗，寒热就会解除。没有发汗，反而使用泻下法，所以热邪向内陷入而形成结胸。火热之邪向上熏蒸，因此只有头部出汗，并且小便不通利，以致湿热在体内蒸腾，黄色便显露于体表。既能解表，又能清火、利水，麻黄连翘赤小豆汤一剂，三种作用都具备。同时也由此可见太阳病发热的治法，与阳明病的治法截然不同。【纲】张仲景说：太阳病，身体发黄，脉象沉而有结，小腹坚硬，小便不通利的，是体内没有瘀血，小便通利，患者像发狂一样的，是瘀血凝结的证候。用抵当汤主治。【目】朱震亨说：寒热之邪留在体内不能散去，热邪蓄积在脾胃，腠理不能开泄，瘀热与停留未消的食物相互搏结，郁结蒸腾而不能消化，所以发黄。发黄与瘀血在外在症状和脉象上都很相似，只是小便不通利的是发黄，小便自然通利的是瘀血。总的来说，发黄的人，心脾中有积聚蕴结，发热而想喝水，脉象必定浮、滑、紧、数。如果是瘀血证，就会像发狂一样，大便必定坚硬，这就是两者的不同。楼全善说：这是瘀血蓄积在下焦而导致发黄的情况。柯琴说：太阳病发黄和出现狂乱，有气分、血分的区别。小便不通利而发黄的，病在气分，属于麻黄连翘赤小豆汤证。小便自然通利而像发狂的，病在血分，属于抵当汤证。【纲】张仲景说：太阳病，属于中风，却用火攻的方法强行发汗，外来的风邪受到火热熏灼，血气流动泛溢，失去了正常的运行规律，风邪之阳与火热之阳相互熏灼，身体就会变得枯燥，只有头部出汗，汗出到颈部便停止，身体就会发黄。【目】朱肱说：患者服药后，小便变得通利，尿色像皂荚汁一样红，过一夜腹部就减轻，这说明黄疸之邪从小便排出。古人说：治疗湿邪却不使小便通利，就不是正确的治法。麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤，可以择一使用。陶华说：《内经》说：湿热相互交结，人们多患瘅病，发黄就是这种病。这是说只有阳气而没有阴气。太阴脾土受到湿热熏蒸，颜色显露在体表，就叫作发黄。湿邪偏盛，就像烟熏过的黄色，晦暗不明；热邪偏盛，就像橘子的黄色，鲜明光亮。外感伤寒发展到发黄，说明热势已经达到极点，并且与蓄血证相似，大体上两者相类。假如寸口脉没有脉象，鼻中呼出冷气，以及身体像被烟熏过一样，摇头而目光直视。口唇周围呈黑色。全身发黄。这些都是脏腑真气已经断绝的表现。【纲】仲景说：太阳病，脉象浮而且跳动频数。脉浮表示有风邪。脉数表示有热邪。脉动表示疼痛。脉数又表示正气虚弱。头痛、发热，稍微有些盗汗，却反而怕冷，说明表邪还没有解除。医生却反而用下法治疗，脉由动数变得迟缓，膈内有抵抗感并疼痛，胃中空虚，客邪扰动胸膈，出现气短、烦躁，心中烦乱不安。阳气陷入体内，于是心下部位因而坚硬，这就成为结胸证。用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其余部位没有汗，汗到颈部便停止，小便不通利，身体必然会发黄。【目】方中行说：这一条原本是在说明结胸的症状，叙述它发生的原因，描绘它的表现，并说明它的治疗方法。“如果没有形成结胸”以下的内容，是转而说明病变较轻的情况。只是头部出汗，这是因为头部是诸阳经脉的根本，阳气健旺，所以头部出汗。其余部位没有汗，是因为阴脉向上不能超过颈部。小便不通利，是阳气不能向下通达，阴气也不能承担运化的作用，水湿不能运化而停留所致。水湿停留而不能运行，必然进一步渗入脾土而进入胃中。胃属土，本来就具有湿性，得到水湿渗入便会更加充盛。既充盛又停滞，热气便郁积蒸腾，发于外表而形成身黄。【纲】仲景说：伤寒发汗以后，身体和眼睛都发黄。之所以会这样，是因为寒湿停留在体内没有解除。因此认为不能用下法治疗。应当从寒湿方面寻求治疗。

译【目】魏荔彤说：伤寒发汗以后，表邪已经得到治疗，可以痊愈了。为什么身体和眼睛反而发黄？由此可知，患病并不是表部的寒邪所致，而是外感寒邪与体内湿邪相互夹杂而致病。所以仲景明确指出，这是寒湿停留在体内而未解除的缘故，说明应当从体内寻求治疗。喻氏把这里所说的“里”解释为躯体外壳以内，与脏腑没有关系。因为这种病不在表，也不在脏腑之里，只是位于表的里面，而不是位于脏腑之里。所以仲景又说它属于里部，却不能用下法治疗。应当从寒湿方面寻求治疗。没有列出具体方剂，所用方剂不外乎麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。可以根据情况选择使用。寒邪和湿邪都属于阴邪。两种阴邪在体内相互搏结，为什么不呈现青白色，反而形成黄色呢？这是因为寒邪郁积而转变成热邪，又与湿邪相互蒸腾，所以在体表显现出来。因此方中总没有专门治疗寒邪的药物。学医的人应当仔细体会这一点。陶华说：湿病患者的表现是，全身都疼痛。发热，身体虽然好像烟熏一样发黄，但小便不通利，用五苓散。如果小便通利，用术附汤。如果身体和头部疼痛，用麻黄汤加苍术。脉浮、身体沉重、出汗、怕风，用防己黄耆汤。刚开始发黄时，取瓜蒂末，含在口中以水润湿，吸入鼻中，流出黄色液体后即可痊愈。【纲】仲景说：伤寒经过六七天，身体发黄，颜色像橘子一样，小便不通利，腹部微微胀满，用茵陈蒿汤主治。伤寒患者身体发黄并发热，用栀子柏皮汤主治。【目】喻昌说：黄色鲜明，毫无疑问，这是三阳经的热邪。小便不通利、腹部微微胀满，这是湿病患者的基本症状。不能因此就把它指认为伤寒的里证。方中用大黄，辅以茵陈、栀子。具有健运中焦、祛除湿邪和清解热邪的作用。用来使小便通利。并不是使用攻下法。热邪已经发散到体表。这自然与瘀积在体内不同。应当顺着热邪向外的趋势，清解黄疸。使黄邪不滞留在肌表之间。前一条所说的是热邪与瘀血相结。所以使用麻黄。这一条虽然也有发热。却反而不使用麻黄。这是因为寒湿证很难出现发热。一旦发热，邪势就会向外而不会向内侵入。这就是所说的要在寒湿证中寻求治疗方法。不能完全拘泥于伤寒病的固定治法。【纲】仲景说：风湿病的表现是：寸、关、尺三部的阴阳脉都浮。如果再用火法治疗，就会轻微出现黄色。【目】朱肱说：湿邪侵入人体时，全身都会疼痛。出现发热、身体发黄和小便不利。患者本来是湿邪侵入，后来又因而感受了风邪。风湿两邪相互搏结，全身疼痛而沉重。这就叫作湿邪侵入人体。也应当从风湿证的范围来辨治。李中梓说：小便不利，四肢沉重，症状像疟疾。如果不饮水却出现黄疸，用茵陈五苓散。伤寒病见脉虚，小便与平常一样，后来转变为阴黄，用理中加茵陈汤。如果攻下太过，导致脾虚、津液枯竭，再饮水反而损伤身体，这就是阴湿转变为黄疸。可用茵陈茯苓汤、茵陈四逆汤。鳌按：风湿两邪在体内相互搏结，又用火法强行治疗，若所受火气较轻，湿邪就不能排出，必定会因热邪而发黄。卷五 症状像疟疾 【纲】仲景说：太阳病，患病已经八九天，症状像疟疾，发热而怕冷，发热多、怕冷少，患者不呕吐，大便情况大致正常，一天发作二三次。脉象稍微和缓，说明病势将要痊愈。可用桂枝麻黄合半汤。【目】杨士瀛说：疟疾样的发作和停止都有一定时间，不同于寒热往来有时稀疏、有时频繁，而且发作和停止没有固定时间。凡是患外感病的人，忽然觉得皮肤发冷、双腿战栗，筋脉和关节拘急挛缩，全身骨骸像在震动，呕吐而不想吃东西，寒冷得无法抵御，不久即转为发热，这就是温疟。不必说只是“像疟疾”。脉象有的弦，有的洪而数，有的紧而实，有的虚而缓，有的涩，都可以表现为疟疾样症状。只是要根据体表症状加以区别。用药方面，本条原有小柴胡汤，按照加减法使用，也是灵活变通的治法。然而血虚能够导致寒热交替，败血也会引起寒热交替。这是阴阳相互胜负所致。虽然每一种证候各有相应的方剂，都应当以川芎作为佐药。柯琴说：寒热像疟疾一样交替，这是虚证和实证相互兼有的病证。太阳病以阳气为主，发热多而怕冷少，说明正气一方占优势，邪气一方处于劣势。这是病邪将要解除的征兆。不呕吐，说明胃中没有邪气。大便正常，说明胃腑并不实。脉象稍微和缓，说明胃气尚存。因此应当不会传变到阳明。一天发作二三次，说明邪气没有可以容留的地方。正气胜过邪气，邪气退却，可以不服药。【纲】仲景说：服用桂枝汤后，出了大量汗，脉象洪大，仍按前面的方法服用桂枝汤。如果症状像疟疾，一天发作两次，出汗后病就一定会解除。适宜使用桂枝二麻黄一汤。【目】魏荔彤说：所谓仍按前面的方法服用桂枝汤，仍然是太阳病风邪伤卫时所用的桂枝汤。仍按前面的方法治疗。仍然服用桂枝汤。喝热粥。采用不要使汗出得像水流一样过多的方法。何必还要另作深奥繁琐的解释呢？这是因为开始时属于风邪多、寒邪少的证候。而且脉象微弱。所以使用桂枝二越婢一汤。现在寒邪已经去除，只剩风邪留着。而脉象显得洪大。其性质类似于浮缓的脉象。所以单用桂枝汤。桂枝能够升发阳气、固护卫气，并解除肌表邪气。既不会妨碍脉象浮大的表现。又能护助并挽救浮越的阳气。难道不是十分恰当的方剂吗？这样从始至终不都合乎病情吗？然而，病机并不只有一种。有的人服用桂枝二越婢一汤后。仍然不能大量出汗。只是表现得像疟疾一样。每天发作两次。这就是上文所说的“如疟状”。方剂注和喻氏都说，这是少量的寒邪。被大量的风邪牵制住了。想要透发出来却不能透发，就是这种情况。又有另一种治法。使用桂枝二麻黄一汤。加倍使用桂枝，以治疗风邪偏多。减少麻黄用量，以治疗寒邪偏少。又用一个方剂同时治疗两种情况。而且没有失去药力轻重的区别。陶华说：妇女发生热邪侵入血室时。其中的血必然凝结。也会表现得像疟疾一样。应使用小柴胡汤。【纲】张仲景说：患者心中烦躁并发热。出汗后病就会缓解。又出现像疟疾一样的症状。如果在下午申时前后发热。就属于阳明病。脉象坚实的。适宜用攻下法。脉象虚浮的。适宜用发汗法。攻下宜用大承气汤。发汗宜用桂枝汤。【目】王肯堂说：即使出现阳明病证。也不能马上认定为里实证。应仔细察看脉象。用来辨别病邪在表还是在里。脉象坚实的。说明热邪已经进入腑中。所以可以攻下。脉象浮而虚的。说明热邪尚未进入腑中。仍然在表。可以发汗。柯琴说：烦躁发热并自汗。看起来像桂枝汤证。寒热交替发作，像疟疾一样。看起来又像柴胡汤证。然而，如果在下午出现潮热。就属于阳明病。而且脉象已经沉实。确实可以使用攻下法。这正是承气汤的主症和主脉。【纲】张仲景说：妇女患外感中风。经过七八天。接着出现发冷发热。并且定时发作。恰逢月经突然停止。这是热邪进入血室。其中的血必然凝结。所以使病情表现得像疟疾一样。并且定时发作。应以小柴胡汤为主方治疗。【目】庞安常说：月经恰好在发冷发热的时候停止。这是本来不应停止却停止了。一定是月经排出后血室空虚。热邪乘虚侵入。其余尚未排出的经血。在体内干涸凝结。所以月经恰好停止了。用小柴胡汤调和治疗。使凝结的经血消散。这样发冷发热就会自行消除，病也会痊愈。

译鳌按：上面一条。本来是阳明病证。这一条。又是少阳病证。下一条。又是厥阴病证。因为它们都有类似疟疾的表现。所以把它们归类编排在这里。如果少阳病邪乘虚侵入阴分。发热多、发冷少而尺脉迟缓的。也常常表现得像疟疾一样。先用黄〔原文缺字〕建中汤调养营卫。等到脉象不再迟缓。再用小柴胡汤调和治疗。凡是少阳病证中。寒热交替出现。发作和停止都有一定时间的。大多是类似疟疾的表现。张仲景虽然没有明说。学习医理的人根据义理加以领会即可。【纲】张仲景说：厥阴病。脉象浮而缓。阴囊不收缩。一定会发热怕冷。症状像疟疾一样。这是病将要痊愈的表现。桂枝麻黄各半汤。【目】楼全善说：病虽属于厥阴，但脉象显得浮而缓，说明邪气已有向外透出的趋势，所以寒热交替发作，像疟疾一样，最终就会痊愈。卷五 鼻衄 【纲】仲景说：患伤寒而大便不通，经过六七天，出现头痛、发热的，应当给予小承气汤。如果大便仍然清稀，就知道病邪不在里，仍在表。应当用发汗法。如果出现头痛，必然会发生鼻衄。适宜用桂枝汤。患伤寒而脉浮紧的，以麻黄汤为主治。如果不发汗，就会因此导致鼻衄。【目】成无己说：《病源》说：心主管血，肝脏藏血，肺主管气，肺的气机开窍于鼻。血遇到热就会离散，随气向上，从鼻中流出，这就叫鼻衄。因此，杂病中的鼻衄，病因应归结于里热。至于仲景这里所说的两条，可以知道伤寒发生鼻衄，是因为表分有热。戴原礼说：古代医论认为鼻衄属于太阳经，风邪、寒邪都可能引起。鼻衄之后表证仍然存在，属于寒证时，应当用麻黄汤；属于风证时，应当用桂枝汤。又说，如果出现烦躁、眼睛闭而不愿睁开，这是太阳病邪气侵入阳明，发汗和攻下都很困难。如果鼻衄已经停止而发热仍不退，只有升麻葛根汤、败毒散、阳旦汤较为合适。鼻衄而烦躁口渴，喝水就吐出水来，先服五苓散，随后服竹叶石膏汤。鼻衄量大而不止，用茅花汤。或者用黄芩芍药汤，加茅花一撮。柯琴说：这是在辨析太阳、阳明病的治法。太阳病主管表证，以头痛为主要表现；阳明病主管里证，以大便不通为主要表现。然而阳明病也有头痛的，这是浊气向上冲逆所致。太阳病也有大便不通的，这是阳气过于亢盛所致。头痛而必然发生鼻衄，是阳邪在阳位上过于旺盛，阳络受到损伤，所以必然鼻衄。鼻衄之后病就会缓解。“宜桂枝”这句话，是说应当直接用桂枝汤发汗，并不是用桂枝汤来止鼻衄，也不是说在已经鼻衄之后使用。（这一层意思必须弄清楚。） 【纲】仲景说：太阳病，脉象浮紧，没有汗，发热，身体疼痛，经过八九天仍未痊愈，表证仍然存在，应当发汗，以麻黄汤为主治。服药以后，症状稍有减轻，但患者出现烦躁，眼睛闭着，病情严重的必然鼻衄。鼻衄之后病就会缓解。之所以这样，是因为阳气过于亢盛。阳气旺盛就会想要鼻衄，阴气虚弱就会小便困难。这是说鼻衄表示经脉之中阳气旺盛。【目】朱肱说：伤寒出现鼻出血，病就会缓解。这是因为阳气过于亢盛。这就是仲景所说的“阳盛则欲衄”。如果脉浮紧、没有汗，服用麻黄汤后病情没有得到相应改善，患者出现烦躁、眼睛闭着，病情严重的必然鼻衄。如果只是少量鼻衄而脉仍然浮紧，应当再次给予麻黄汤。鼻衄之后，如果脉已经微弱，就不可再用麻黄汤。如果脉浮而自汗，服用桂枝汤后病情没有得到相应改善，桂枝汤证仍然存在，必然会因头痛加重而导致鼻衄。如果只是少量鼻衄而脉仍然浮…… 适宜再次服用桂枝汤。鼻出血之后。脉已经微弱的。不可再使用桂枝汤。大体说来，伤寒发生鼻出血。不能发汗的原因。是因为脉象微弱。治疗方法。经常鼻出血的人不可发汗。发汗后额头凹陷。脉象紧急。两眼直视，不能【原文缺字】。不能入睡。但是没有汗而发生鼻出血。脉象仍然浮紧的。再次服用麻黄汤。已经出汗而又发生鼻出血。脉象仍然浮缓的。再次服用桂枝汤。脉已经微弱的。使用黄芩芍药汤、犀角地黄汤。张元素说。有人说，经典上讲经常鼻出血的人不可发汗。发汗后额头必然凹陷。如今关于鼻出血的证候。却都在后面附列麻黄。这是为什么呢？太阳经脉浮而紧。发热而无汗。自发出汗就会痊愈。这是确定不移的论断。为什么还要使用麻黄来发汗呢？难道仲景会有前后相互矛盾的道理吗？然而本条中“麻黄汤主之”五个字。按理应当放在“应当发汗”的条文下面。这是因为“汗之”二字的文法关系。所用的药方。都附列在外条的末尾。例如大青龙汤证。既然说脉微弱、出汗、怕风的人。不可服用大青龙汤。服用后会出现手足厥冷、逆冷。筋肉跳动、肌肉【原文缺字】。这就是治疗相反而造成的变证。但又说用大青龙汤主治。这些都属于同一类情况。鳌氏按语。柯氏引用黄氏的说法，改正了将真武汤改为大青龙汤的错误。前面已经详细说明了。王好古说。仲景说经常鼻出血的人不可发汗。大概是因为脉象微弱。如果脉浮紧。就用麻黄汤。脉浮缓。就用桂枝汤。脉已经微弱。这两种药都不可使用。用犀角地黄汤主治。韩祗和说。《千金翼方》说。吐血有三种。第一种叫肺疽。第二种叫伤胃。第三种叫内衄。既然从口中吐血，这一类称为内衄。如果从鼻中出血。可以称为外衄。这是经络中的血液失常运行。经络中的热邪过盛。阳气壅滞而过盛。逼迫血液异常运行。向上从鼻窍流出。于是就称为衄。柯琴说。血和汗。名称不同而同属一类。不能出汗。就必然出血。不是通过出汗而解除，而是通过鼻出血而解除。这与热邪结于膀胱、血液自行从下部排出的情况。属于同一种病理格局。太阳经脉从目内【原文疑有缺字】经过，并在鼻部联络阳明经脉。鼻子。属阳。血虽然属阴。却随着阳气上升。于是从属阳的窍道排出。所以阳气亢盛就会鼻出血。汗。是心的液体。也就是血液变化后表现在皮肤毛发表面的形态。寒邪从外部收束。腠理不能开放。阳气在体内受到扰动。逼迫血液异常运行。借道肺的窍道。所以称为“红汗”。【纲】仲景说。经常鼻出血的人不可发汗。发汗后额头必然凹陷。脉象急而紧。两眼直视。不能【原文缺字】。不能入睡。【目】成无己说。经常鼻出血的人虽然是邪热在经脉。但又像这样不可发汗。前面使用桂枝汤、麻黄汤。并不是为了治疗鼻出血。而是用来发散经脉中的邪气。如果邪气不能发散。壅滞盛聚在体内。逼迫血液。因而导致鼻出血。就不能用这两种汤剂来治疗鼻出血了。吴绶说。凡是吐血、鼻出血。没有表证。脉不浮紧的。也不可发汗。李东垣说：脉象微弱的，适宜用黄芩芍药汤。

译脉象滑而数的，用犀角地黄汤。热势很盛、出血不止的，用河间地黄汤、古方四生丸。血虚的，用东垣麦门冬饮子、三黄补血汤。如果仍然不止，用《活人书》的茜根散、茅花汤治疗。以上都是治疗吐血、鼻出血的良方。只是要根据情况灵活加减运用。一般来说，吐血、鼻出血时，脉象滑而小的可以生存。脉象实而大的会死亡。吐血、鼻出血以后，脉象微弱的容易治疗。如果热势反而更盛，脉象反而急促而数，就是死证。如果鼻出血而只有头部出汗，或者身体虽有汗但汗液达不到脚部，就难以治疗。凡是血遇到热就会运行，遇到寒冷就会凝结，见到黑色就会停止。所以在犀角地黄汤中加入上好的京墨汁一至二匙。把药搅拌到呈黑色，疗效最好。张介宾说：杂病中的鼻出血，是体内积聚了热邪。伤寒中的鼻出血，是体表积聚了热邪。医论说：患伤寒时小便清，可以知道病邪不在里，仍然在表。应当发汗。如果头痛，就必然会鼻出血。适宜用桂枝汤。又说：患伤寒时脉象浮而紧，没有发汗，因而导致鼻出血的，用麻黄汤治疗。这是因为伤寒鼻出血的病证，热邪不在里而在表。然而医论又说：经常鼻出血的人不可发汗。那么为什么又用桂枝汤、麻黄汤等方呢？大概鼻出血由阴分所致的，是因为阴虚而火气妄动。所以不适合再次发汗，以免损伤阴液。鼻出血由阳分所致的，是因为表邪尚未解除。所以应当用桂枝汤、麻黄汤来发散表邪。医论又说：太阳病。脉象浮而紧，发热，身体没有汗，如果自行鼻出血，就会痊愈。这是因为表邪将要解除，不通过发汗，而是随着出血而解除。所以鼻出血后就应当痊愈。由此看来，有些病是因为鼻出血而痊愈，这是由于经脉通畅，邪气得以疏散而解除。有些治疗鼻出血仍然应当发散，这是因为邪气将要解除但尚未完全解除，需借发散来除去残余邪气。如果寒邪并不严重，却使用麻黄汤、桂枝汤，似乎药性过于刚烈，改用柴胡、葛根之类的药也可以。柯琴说：已经失血，却又再次发汗，津液就会枯竭，所以脉象急紧，眼睛直视，这也是心、肾之气都已衰竭的表现。【纲】张仲景说：太阳病，脉象浮而紧，发热，身体没有汗，如果自行鼻出血，就会痊愈。【目】成无己说：这是经脉中的邪气，已经随着出血而消散解除，所以能够痊愈。因此可知，鼻出血的人，不必等待用麻黄汤、桂枝汤来发散邪气。陶华说：鼻出血固然是病邪将要解除的表现，但如果鼻出血不止而头部出汗，身体却没有汗，或者虽然发热出汗，汗却达不到脚部，也都是不好的征候。应当仔细辨别。李中梓说：血色紫黑并结成块，脉象迟而细，口不渴，小便清，用理中汤加丹皮。发汗后热退了，但鼻血仍然不止，用新汲取的水浸湿数层草纸，贴在颈项上。等到颈项和脊背温热了就更换，鼻血必定会停止。鳌按：李氏用草纸外治的方法，用于杂病比较稳妥。如果用来治疗伤寒，还应当斟酌使用。第五卷 鼻鼾、鼻鸣 【纲】张仲景说：太阳中风，阳气浮盛，阴气不足。阳气浮盛，所以发热会自行出现。阴气不足，所以汗会自行流出。怕冷阵阵袭来。身上瑟瑟发冷，怕风。身体发热，但热势并不猛烈。出现鼻中作响、干呕的症状。应当用桂枝汤。发汗以后，身体仍然灼热，脉象浮，且自发出汗，身体沉重，容易嗜睡，鼻子打鼾，说话困难，难以发声，不可使用泻下法。不可使用火疗法。【按】赵嗣真说：风温证会出现鼻鼾，中风证会出现鼻中作响。这是由于风邪之气壅塞，使卫气运行不畅所造成的。阳明、少阳以及三阴经，虽然也会发生中风，但邪气并不在表，所以既不会出现鼻中作响，也不会打鼾。第五卷 吐血 【纲】仲景说：脉象浮，发热很重，反而用艾灸治疗，这是实证，却用治疗虚证的方法来治实证，因火疗而使病邪发生变动，必然会咽喉干燥、吐血。【按】朱肱说：伤寒吐血，是因为各阳经受到邪热侵袭，病邪起初在表，本应当发汗，却没有发汗，以致毒热深入，缠结于五脏，体内形成瘀积，所以发生吐血。瘀血严重的，用抵当丸。病情较轻的，用桃仁承气汤。并服犀角地黄汤、三黄丸。假如已经用过泻下法，脉数仍不缓解，又兼有热邪，就会出现消化谷物很快、容易饥饿，到了六七天仍不大便，这是体内有瘀血，应当用抵当汤。李杲说：我曾经治疗过一位贫寒的读书人，他的脾胃虚弱，用补益药治疗后痊愈。后来他住在空旷的房屋里，睡在热炕上，咳嗽，并连续几次吐血。我认为这是久病虚弱，体外表现出寒象，体内却有火热，上部气不足，阳气在外部虚弱，应当补益体表的阳气，并泻去里部的虚热。这是因为冬天住在空旷的房屋里，衣服又单薄，使体表阳气更加虚弱，体表有大寒邪，壅滞阻遏了里部的热邪，火邪因此无法舒展伸张，所以血从口中涌出。由此想到仲景治疗伤寒脉浮紧的情况，本应当用麻黄发汗，却没有给他服用，于是形成鼻出血。后来改用麻黄汤，很快就痊愈了。这与上述情况非常相同。于是给他服用麻黄人参芍药汤。鳌氏按语说：这里说的是误用艾灸所产生的病变。吐血，比鼻出血严重得多。【纲】仲景说：凡是服用桂枝汤后发生呕吐的，以后必然会吐出脓血。【按】朱震亨说：杂病中的吐血、咯血，应当归咎于实邪。伤寒中的吐血、咯血，都是误用发汗、泻下以及火疗逆治所导致的。确实不是伤寒病本身热邪轻重所造成的。这属于坏病，应当根据误治所造成的不同逆变来调治。只有少阴厥竭而误用发汗这一种情况，会强行扰动经脉之血，所以说难以治疗。楼英说：吐血，是各阳经受到邪气侵袭，邪气应当从汗而解，却本应发汗而没有发汗，以致血中毒邪进入脏腑，在体内积聚成瘀，最终形成吐血。凡是出现闭眼、眼睛发红，神志昏沉、说话简短，头晕昏冒、气逆而神志妄乱，心烦躁动、频频含水漱口，惊恐发狂、胡言乱语，吐血或鼻出血，背部发冷、足部寒冷，四肢厥冷逆凉，胸部和腹部拘急胀满，大便呈黑色并滑利不止。小便次数频繁。这些都是瘀血的症状。虽然症状有很多种。不必全部出现。只要见到其中一两种。就应当按血症来论治。刚患上这种病时。应当赶快用药。至于病势连续不断。经过数个时辰后又出现腹痛的。这种情况就很难处理了。陶华说。医经典籍说。服用桂枝汤后发生呕吐的。之后必然会吐出脓血。可用犀角地黄汤。大泻之后。寸部脉象沉而迟。尺部脉象不能触及。咽喉不通利。吐唾脓血的。这有两种证候。一种是阳毒。适宜用阳毒升麻汤。一种是阴毒。适宜用甘桔汤，加半夏、生姜。属于血热的。可用黄连阿胶汤、地榆柏皮汤、三黄泻心汤。咽喉闭塞时。不可使用发汗法。如果发汗，就会吐血。气息将要断绝。手脚厥冷。蜷曲着躺卧，自己不能使身体温暖。可用当归四逆汤。鳌氏按语。这里指的是凡属热邪在内炽盛的情况。所以桂枝汤反而能够助长阳气。使热势向上涌出。以致损伤阳络而吐出脓血。卷五。蓄血。【纲】仲景说。太阳病。经过六七天。表证仍然存在。却反而误用下法。脉象微弱而沉。却没有形成结胸。病人出现发狂。

译这是因为热邪在下焦。小腹应当坚硬胀满。如果小便能够自行通利。排出瘀血后就会痊愈。之所以这样。是因为太阳经的邪气随着经脉传入，瘀热留在体内。应当用抵当汤治疗。太阳病。脉象沉而有结滞。小腹坚硬。小便自行通利。病人神情像发狂一样。这是血液凝结的证候。应当用抵当汤治疗。伤寒病有发热。小腹胀满。按理说小便应当不通利。如今反而通利。这是因为体内有瘀血。应当用攻下法治疗。不可再用其他药物。适宜用抵当丸。太阳病不能解除。热邪结聚在膀胱。病人的神情像发狂一样。瘀血自行排出。用下法治疗后就会痊愈。如果表证还没有解除。暂时还不能攻下。应当先解除表证。表证解除以后。只是小腹拘急而结硬。这时才可以攻下。适宜用桃仁承气汤。【目】朱肱说。太阳证。下焦有热。小腹一定胀满。按理说小便应当不通利。但小便反而通利。这是下焦蓄血的证候。可用抵当汤。张介宾说。考察仲景的各种论述。就可以知道，伤寒病出现蓄血。是因为热邪结聚在体内。并与血分相搏结。停留在下焦而不能运行。所以很容易出现烦躁。然而阳明证中出现容易忘事。也属于蓄血的证候。所以诊察伤寒病时。只要见到小腹坚硬、胀满而疼痛。就应当询问他的小便情况。如果小便自行通利。就知道是蓄血证。这是因为小便的排泄有赖于气化。病在血而不在气。所以小便通利而没有其他妨碍。瘀血积聚在下部。瘀血排出后病就会痊愈。在仲景的治法中。就用抵当汤或抵当丸治疗。我认为只需在承气汤一类方剂中加入桃仁、红花来攻逐瘀血。如果兼有虚证。就用玉烛散攻下。这样蓄积的瘀血自然会排去。病也就没有不能消除的了。柯琴说。这也是太阳病误用下法、热邪内陷所形成的证候。太阳病。经过六七天仍未痊愈。脉象反而沉而微弱。应当用四逆汤救治。这是因为误用了下法。热邪沿着经脉进入腑。并郁结在膀胱。所以小腹坚硬胀满，却没有形成结胸。小便能够自行通利，也不出现黄疸。太阳经的气少而血多。患病六七天而表证仍然存在。由此可知阳气偏重。阳气达到极盛，就会扰动阴气。所以血液干燥，并蓄积在体内。血分发生病变。就会神志昏沉不清。所以会发狂。这是经脉的病变传入腑。也就是表证传入里。气分的病变传入血分。上焦的病变传到了下焦。小腹位于下焦。是膀胱所居之处。也是厥阴脉气聚集之处。冲脉、任脉的血液也由此汇聚。瘀血停留郁结，所以小腹坚硬胀满。然而把瘀血泻下后，气自然就会舒畅。攻治里证后，表证自然就会解除。脉沉，表示病在里。凡是误用下法后热邪入里的证候。血液因燥热而凝结在膀胱，便会发狂。这是营气不能充分濡养的缘故。如果有热。就说明表证仍然存在。小腹只是胀满，还没有坚硬。患者还没有发狂。只是小便能够自行通利。便可预先知道这是有蓄血。所以减小药剂量，并制成丸剂以缓慢治疗。阳气过于亢盛。标证和本证同时发病。所以只是像发狂一样。血液遇到热就会运行。所以会尿血。血排出后就不会凝结。所以病就会痊愈。冲脉、任脉的血液汇聚于小腹。热邪达到极盛，血液就不能下行，反而凝结起来。要消散结滞，首先应当解表。因此使用桃仁承气汤。之所以不用抵当汤或抵当丸。是因为小腹还没有坚硬胀满。第一条。从“反不结胸”这句话。可以知道这是下法之后的证候。最后一条。从“尚未可攻”这句话。可以知道这是尚未使用下法的证候。结滞紧急的，容易解除。只需使用承气汤。坚硬胀满的，就不容易解除。必须依靠抵当汤或抵当丸。李中梓说。少阴病出血。用桃花汤。腹部胀满、身体发热并排出脓血。用黄连阿胶汤、地榆散。王肯堂说。考察犀角地黄汤，是用来治疗上焦出血的。例如吐血、鼻出血就是这样。桃仁承气汤，是用来治疗中焦出血的。例如瘀血蓄积于中焦、气机不利以及脓血，就是这样。抵当汤、抵当丸，是用来治疗下焦出血的。例如出现血证、神志像发狂一样，就是这一类。上焦、中焦、下焦。各有其主管和适宜治疗的病证。这一条应当分作三种证候来看。从开头到“下者愈”。这是第一种证候。到“当先解外”。这是第二种证候。因为患者只是神志像发狂一样。这是下焦的血证。并不是桃仁承气汤所主治的证候。从“自外解”到末尾。又是第三种证候。恐怕下法只能去除下焦的瘀血。而中焦距离较远。未能完全清除。所以仍然留在小腹罢了。另外，抵当汤、抵当丸。其中的虻虫、水蛭。药性猛烈峻急。不如用四物汤加酒浸大黄，各取一半服下，更为妥当。卷五。下血、排出脓血。【纲】张仲景说。太阳病。使用下法后。脉象促。如果没有形成结胸。这是病势将要自行解除。脉象浮。一定会形成结胸。脉象紧。一定会咽喉疼痛。脉象弦。一定会两胁拘急不舒。脉象细而数。头痛还没有停止。脉象沉而紧。一定会想要呕吐。脉象沉而滑。会出现热邪相夹的泄泻。脉象浮而滑。一定会下血。【目】魏荔彤说。这一条兼论太阳中风和太阳伤寒。邪气仍然在表。误用下法后，所发生的变证各不相同。脉象促，但没有形成结胸。这是因为阳气仍然充足。没有被属阴的药物闭结在内。很快就要透达肌表而痊愈。所以说这是病势将要解除。这种情况即使攻下也不会造成危害。算是幸运。除此之外，若脉象浮。病虽然还在表。但风邪已经被属阴的药物引入胸中。并与阳气相互结聚。所以形成了结胸。如果脉象虽浮而紧。这是寒邪损伤营分后又误用攻下法。因此寒邪与肝热相互激荡，导致咽痛。形成结胸的，不会咽痛。这是应当用陷胸法治疗的证候。出现咽痛的，就不会形成结胸。不是少阴甘草桔梗汤所治的证候。仍然是太阳病麻杏甘石汤所治的证候。这还是误下之后比较容易辨认和治疗的情况。至于脉象弦的。是属阴的药物把寒邪引入胁部，因而出现拘急。但这不是少阳病应使用柴胡的证候。只宜在太阳病胁下胀满等各条中相互参照，寻找治法。脉象细数，似乎属于少阴。然而头痛没有停止。证候仍然属于太阳病。这是误下之后阳气潜伏郁结，所以脉变得细数。仍应当在太阳病误下的各条中。寻找表里兼治的方法。不过，这几种情况。它们的脉象都仍然带有浮象。所以还比较容易辨认。还有脉象沉紧的。就完全不像太阳病了。然而误下之后出现沉紧脉。是阳气被阴邪郁滞。阳气逆行向上冲逆，因而发生呕吐。仍应当按照太阳病各条的辨治原则。寻找表里兼治的方法。还有脉象沉滑并伴有热邪导致的泄利。应当在太阳病下利的各条中寻找治法。这两种情况。不可因为脉象沉而不浮。就仓促断定不是太阳病。至于脉象有时浮滑。究竟属于表证还是里证。就更难以辨认了。但如果必然出现下血。就可知道这是太阳病邪气侵犯本位。只应在太阳病邪犯本位而下血的各条中寻找治法。总的来说。误用攻下法后，变证很多。关键在于医者必须仔细审察。总不能舍弃太阳病，另行寻求其他病证。一误再误。就会加速人的死亡。【纲】仲景说。太阳病一直没有解除。热邪结聚在膀胱。患者好像发狂。血自行从小便排出。排出血后病就会痊愈。如果表证还没有解除。暂时还不能攻下。应当先解除表证。表证解除以后。如果只是小腹拘急、结聚。这时才可以攻下。宜用桃仁承气汤。【目】鳌按。这里说的是小便尿血。这是因为阳气过于亢盛。标证和本证都发生了病变。血遇到热就会运行。所以出现尿血。如果热邪达到极盛，血反而会凝结。小腹是膀胱所居的部位。所以膀胱中的热邪结聚。小腹必然拘急、结聚。用桃仁承气汤攻除里部结聚的瘀血。这就是解除病邪的方法。

译【纲】仲景说。平素患淋证的人不可发汗。如果发汗，必然会出现便血。【目】魏荔彤说。膀胱的气化功能。为什么会出现血呢？这是因为平日膀胱腑中。原本就有蓄积的热邪。又因伤寒损伤了水液气化的根本。再次用发汗法治疗太阳经。标部受伤，并牵连到本部。水液不足，血便失于约束而妄行外溢。这种血证与伤风邪侵犯本位所致的便血。虽然相似，实际上却不同。前者是表邪未解而郁滞。进而侵犯本腑的阴分。这里则是表证发汗所牵累。损伤了本经的阳分。阴分中的血。属于下焦血海所统摄的部分。所以从大便中排出。阳分中的水液。气化功能不足。热血便乘虚溢入。所以从小便中排出。鳌按。这一条所说的便血。也是小便尿血。因为患淋证之人的膀胱。本来就因热邪而闭阻。又使用了发汗法。所以膀胱受到的扰动更加严重。血便从小便中排出。凡是书中所说的下血。都有从大便排出和从小便排出的不同。学习的人应当仔细辨察。【纲】仲景说。太阳病。用火熏蒸来发汗。却不能出汗。病人必定烦躁不安。病程超过太阳经阶段仍未痊愈。必定会出现便血。这叫作火邪。【目】柯琴说：其他条文说，用火发汗会导致鼻出血。这是阳邪在阳位盛盛。所以发生在尚未超过太阳经阶段时。本条说，用火熏蒸却不能出汗而发生便血。这是阳邪向下陷入阴分。所以发生在病程超过太阳经阶段仍未痊愈时。【纲】仲景说：病人没有表证，也没有里证。但发热。七八天不大便。即使脉象浮而数。也可以用下法治疗。假如已经用过下法。脉数仍不消退。若与热邪相合，就会出现消化食物很快、容易饥饿。到了六七天仍不大便。这是体内有瘀血。适宜用抵当汤。如果脉数仍不消退。同时腹泻不止。必定是热邪相合，因而大便带有脓血。【目】柯琴说：“合热”和“协热”。都是指内外有热。内外的热邪达到极盛。阳气旺盛而阴气亏虚。必定会损伤阴分的脉络。所以不大便的。必定有瘀血积聚。热邪导致的腹泻不止。大便必定带有脓血。适宜用黄连阿胶汤。卷六 嗜睡与不能睡 【纲】仲景说：太阳病。十天已经过去了。脉象浮而细。并且喜欢睡觉。说明表邪已经解除。假如出现胸部胀满、胁肋疼痛。就给予小柴胡汤。如果脉象只是浮。就给予麻黄汤。【目】朱肱说：嗜睡有四种证候。有风温证。有小柴胡证。有少阴证。有狐惑证。黄仲理说：脉浮，头项强痛而且怕冷的。是太阳证。这必定还兼有其他证候。虞抟说：少阴证有脉象微细、只是想睡觉的症状。现在没有少阴证的表现。而脉象浮细并且喜欢睡觉。即使已经过了十天。仍然属于太阳证。这就是所谓表邪已解，但病情还没有完全清楚。假如出现胸部胀满并喜欢睡觉。也是太阳的余邪尚未消散。如果还兼有胁肋疼痛。就是太阳、少阳两经合并发病。所以用柴胡汤调和治疗。假如脉象浮而不细。这是浮而有力。又没有胸胁疼痛。就不属于少阳证。脉象只是浮而不大。就不属于阳明证。仍然在太阳证范围内。太阳经的病理特点是主开。主开之经患病反而闭合。所以会喜欢睡觉。所以用麻黄来开通。【纲】仲景说：太阳病。经过两三天。不能躺下睡觉。只是想要起身。心下必定有痞结。如果脉象微弱。这是因为本来就有寒邪留在体内。【目】朱肱说：伤寒痊愈后仍不能入睡的。是热气与各部位的阳气相合。阴气尚未恢复。所以病好以后。仍然不能睡觉。以栀子乌梅汤为主方治疗。王肯堂说：本条适宜用桂枝加厚朴杏仁汤。陈士铎说：不能躺下睡觉，只想起身。发生在患病两三天时，看起来似乎是兼有阳明病。但必定是病人心下有结。所以才出现这种状态。然而这种结并不坚硬。脉象微弱而不浮大。这是因为病人平素就有积久的寒邪和停饮。它们结聚在心下。并不是津液耗亡、胃中实邪壅积。【纲】仲景说：伤寒，脉象浮。医生却用火法强行逼迫治疗。导致阳气亡失。病人必定惊恐、发狂。起身、躺下都不得安宁的。以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤为主方治疗。【目】柯琴说：所谓伤寒，是指 寒邪损伤了君主之阳。用火法强迫发汗，又一并耗亡了离中之阴。这就叫火逆。妄行发汗而耗亡阴液，却说成是亡阳，是因为心是阳中之太阳。所以心的津液，就是阳气所化的汗。所谓惊狂，是神明受到扰乱。阴不能藏精，惊恐便从内而发；阳不能固护，狂乱便从外而发。所谓起卧不安，就是起身时惊恐，躺下时狂乱。【纲】张仲景说：经常鼻衄的人不可发汗。发汗后一定会出现额头上陷，脉象紧而急，眼睛直视而不能转动，不能入睡。【目】鳌氏按语：太阳经脉从目内眦起，向上行至额部。所以这一条所说的脉象和症状，都可以从眼睛及其上方看出来。因为营气运行在脉中，经常鼻衄的人，营血已经耗脱，脉就失去了滋养，又再使他发汗，这就更加耗竭了津液。所以脉会呈现紧急的形象。脉失去滋养，那么作为脉所起始部位的目内眦，也一定会枯涩，不能转动。所以眼睛直视而不能转动，也不能入睡。因为醒着时，眼睛必须能够转动，入睡时，眼睛必须能够运转并闭合。【纲】张仲景说：太阳病，发汗以后，出了很多汗，胃中津液干枯，心中烦躁，不能入睡，想要喝水，就少量多次地给他喝，使胃气调和，这样就会痊愈。【目】许叔微说：大汗之后，精气不能运行输布，向上输送到脾，脾也不能替胃输送精微津液。胃气失和，所以不能入睡。体内水液不足，便想借助体外的水液来补济，所以想要喝水。这就是邪气转入阳明的症状。陶华说：多眠的人，是因为人体的卫气，白天运行于阳分，夜间运行于阴分。运行于阳分就醒，运行于阴分就睡。阳气虚弱，阴气偏盛，眼睛就闭合，所以容易多眠。这是邪气传入阴分而不在阳分。昏昏欲睡、眼睛闭合，是阴气自行闭藏。默默无言，是因为阴主安静。不能平卧入睡，是阳气偏盛，阴气偏虚，因此昼夜都不能入睡。因为夜间以阴气为主，阴气旺盛，眼睛就会闭合，能够安睡。如果阴气被阳气胜过，所以整夜烦扰而不能入睡。这就是所谓阴虚则夜间与阳气相争。出汗、鼻子干燥而不能平卧入睡，说明邪气在表。用葛根解肌汤。如果胃中有燥屎，并且出现高热、胡言乱语，反而大汗淋漓，胃中津液枯竭而不能入睡，说明邪气在里。用大承气汤。胃气不和，就会卧睡不安，所以应当清散热邪、调和胃气。如果汗法、下法之后虚烦而不能入睡，用栀子豉汤使邪热从上涌出。下法之后又发热，白天烦躁，夜间却安静，没有大热，用干姜附子汤。呕吐、泻下之后，心中懊恼而不能入睡，用栀子豉汤。阳气胜过阴气，就会狂言乱语、不能入睡，梦境纷乱，心中烦躁，气力疲乏，用酸枣仁汤。阴气胜过阳气，就会惊悸、神志昏沉，高热、干呕、胡言乱语，呻吟而不能入睡，用犀角地黄汤。三阳经合病，想要睡觉。闭上眼睛就出汗。出现胡言乱语的，是有热邪。用小柴胡汤。至于胃中有热的，也会出现嗜睡。用犀角解毒汤。风温、狐惑病，也有这种症状。卷六 无汗