卷九 舌苔
李中梓曰。舌纯黑有二种。皆死症也。有火极似水者。为热极。大承气汤。有水来克火者。为寒极。脉症必寒。附子理中汤。舌上白苔。小柴胡汤。舌上滑苔。小柴胡去半夏加人参栝蒌汤。
卷九
心下逆满硬痛
（附心痛）
【纲】仲景曰。病心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡症。烦躁。心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与微和之。伤寒吐下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤。
【目】吴绶曰。凡心下满者。正在心之下。胃之上也。此自满而非下之所致。若因下早而心下满者。此为痞气。另有条也。凡心下满者。以手按之揉之。则散而软者。此虚气也。不发热者。木香和中汤。发热者。小柴胡汤去黄芩。减人参一半。加姜炒黄连、枳实各一钱。若按之汨汨有声者。
此有停水也。若按之硬痛者。有宿食也。若不按而痛。其人喜忘者。蓄血也。各有本条。宜详审而治之。凡少阳脉弦口苦。发热。心下满者。小柴胡加枳实、黄连各一钱。
王肯堂曰。有不因汗下而心下满者。经曰。邪气在胸。心满而烦。饥不欲食。当吐之。又曰。
脉浮而大。心下反硬。有热属脏者。攻之。此言属脏者。宿屎在脏也。不令发汗。二者一用吐。一用下。因其邪之高下也。又有不可下者。即首条是也。
是邪在表里之间。留于心下。未全入腑。故戒不可下也。有因汗下后。心下满而微痛者。又有下后。
心下硬满。成结胸与痞者。皆宜详考之。
【纲】仲景曰。阳明中风。脉弦浮大。短气。腹满。胁下及心痛。鼻干。无汗。嗜卧。身黄。
小便难。有潮热。时时哕者。小柴胡汤。伤寒五六日。大下之后。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。
【目】成无己曰。伤寒五六日。邪气在里之时。若大下后。身热去。心胸空者。为欲解。若大下后。身热去而心结痛者。结胸也。身热不去。心中结痛者。虚烦也。结胸者。热结胸中也。为实。
是热气已收敛于内。则外身热去。虚烦者。热客胸中也。未结而实。散漫为烦。是以身热不去。
六七日为欲解之时。以热为虚烦。故云未欲解也。以栀豉汤吐除之。
王肯堂曰。身热不去四字要玩。结胸而身不热。知热在表。故可用大小陷胸汤丸以逐下之。今热仍在表。故宜越之也。成注未透。
卷九
懊
【纲】仲景曰。阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。
若发汗。则躁。心愦愦而谵语。若加烧针。心怵惕。烦躁不得眠。若下之。则胃中空虚。客气动膈。
心中懊 。舌上苔者。栀子豉汤主之。
【目】成无己曰。懊者懊恼。 者郁闷。郁郁然不舒畅。愦愦然无可奈。比之烦闷而甚者也。
由下后。表中阳邪乘虚内陷。郁而不发。结伏于心胸之间。故如是也。本条之胃中空虚。客气动膈。
心中懊 。及下之益烦。心中懊 如饥。即是阳气内陷。为诸懊 也。其治法或吐之。或下之。
【纲】仲景曰。发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊 。栀子豉汤主之。
若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。
【目】成无己曰。此条是邪热郁于胸中。当须吐之。以涌其结热者也。
柯琴曰。虚烦。阳明之坏病也。便从栀豉汤随症治之。犹太阳坏病。多用桂枝汤加减也。首句虽兼汗吐下。而大意单指下后言。以阳明病多误在早下也。反复二句。切肖不得眠之状。为虚烦二字传神。此火性摇动。心无依着故也。心居胃上。即阳明之表。凡心病皆阳明表邪。故制栀豉汤以越之。
鳌按。因虚烦故不得眠。因不得眠。故反复颠倒。因反复颠倒故心中益觉懊 。数语形容尽致。
当作一气读。总由阳明火热之邪上炎。摇动心君也。
【纲】仲景曰。阳明病。下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊 。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。
【目】魏荔彤曰。胃之实不实。仍以热之在里在外为验也。如阳明表邪所变之热。已全入里。
而潮热。 然汗出。此宜作胃实而言下。如所变热。未全入里。乃以为胃实而遽下。则其外仍热。
究不能随下药而荡涤。于是虽热而不潮。手足虽温而无汗。即不致如太阳误下成结胸。而懊 不食。但头汗出。其郁热之气。为阴寒之药所格。俱凝塞于胸膈之上。病症昭然矣。但病仍带表。既不可再下。且已入里。又不可复发汗。故用栀豉表里兼治也。
鳌按。此与上条。皆下后变症。上焦之热未除。故心中懊 也。
【纲】仲景曰。阳明病。无汗。小便不利。心中懊 者。必发黄。阳明病。下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者。可攻之。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。
译李中梓说。舌头全黑有两种情况。都属于死证。一种是火邪极盛而表现得像水邪。属于热邪极盛。用大承气汤。另一种是水邪反过来克制火邪。属于寒邪极盛。脉象和症状都一定属于寒证。使用附子理中汤。舌面有白苔。使用小柴胡汤。舌面苔滑。使用小柴胡去半夏加人参栝蒌汤。卷九。心下气逆、胀满而坚硬疼痛。（附：心痛。） 【纲】仲景说：患心下坚硬胀满的人，不可以攻下。如果攻下后腹泻一直不停止，就会死亡。腹泻停止的，就会痊愈。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病和柴胡证的表现，却烦躁，心下坚硬，到了四五天时。虽然还能进食，也应少量给予小承气汤，使其稍稍通利、胃气微和。伤寒经过发吐、泻下之后，心下气逆胀满，气向上冲到胸部，起身时就头晕目眩，脉象沉而紧，如果再发汗，就会扰动经脉，身体因此不停地颤抖摇晃，使用茯苓桂枝白术甘草汤。【目】吴绶说：凡是心下胀满，部位正在心脏的下方，胃的上方。这种胀满是自行发生的，并不是攻下造成的。如果是因为过早攻下而出现心下胀满，这叫作痞气，另有专门的条文论述。凡是心下胀满，用手按揉它，胀满便散开而变软的，这是虚气所致。不发热的，使用木香和中汤。发热的，使用去掉黄芩的小柴胡汤，人参减去一半，加姜炒黄连、枳实各一钱。如果按压时有汩汩的水声，这是体内有停留的水液。如果按压时坚硬而疼痛，是体内有积存的食物。如果不按压也疼痛，而且这个人容易忘事，这是瘀血蓄积。这些情况各有相应的条文。应当详细审察后分别治疗。凡属少阳病，脉象弦，口苦，发热，并且心下胀满的，使用小柴胡汤，加枳实、黄连各一钱。王肯堂说：有些心下胀满并不是因发汗或攻下造成的。经典说：邪气在胸中，心中胀满而烦闷，虽然饥饿却不想吃东西，应当用吐法治疗。又说：脉象浮而大，心下反而坚硬，有热邪属于脏腑的，应当攻下。这里所说的邪热属于脏腑，是指脏腑中有积存的粪便。不要用发汗法。这两种情况，一种用吐法，一种用下法，是根据邪气所在部位的高下而定的。还有不能攻下的情况，就是开头第一条所说的情况。这种情况是邪气在表里之间，停留在心下，还没有完全进入腑，所以告诫不可攻下。有些是在发汗或攻下之后，出现心下胀满而轻微疼痛；还有些是在攻下之后，出现心下坚硬胀满，形成结胸或痞证；都应当详细考察辨别。【纲】仲景说：阳明中风，脉象弦、浮而大，气短，腹部胀满，胁下以及心部疼痛，鼻腔干燥，没有汗，喜欢躺着，身体发黄，小便困难，有定时发作的潮热，并且不时打嗝的，使用小柴胡汤。伤寒患病五六天，经过猛烈攻下之后，心中出现结滞疼痛，说明病邪还没有解除。用栀子豉汤主治。少阴病，自行腹泻而排出清水样便，粪便颜色纯青，心下一定疼痛。如果口干燥，应当赶快攻下，适宜使用大承气汤。【目】成无己说：伤寒患病五六天，正是邪气已经进入里的时候。如果在大剂量攻下之后，身体的发热退去，心胸部感到空虚，这是病将要解除的表现。如果在大剂量攻下之后，身体发热退去而心胸部有结滞疼痛，这就是结胸证。身体的发热不退，心中有结滞疼痛，这是虚烦证。结胸证，就是热邪结聚在胸中。这是实证。这是因为热邪已经收聚在体内，所以体表的发热就退去了。虚烦证，是热邪停留在胸中。热邪尚未结聚成实，只是散漫不聚，所以表现为烦闷。因此身体的发热不退。六七天正是病邪将要解除的时候。但这种热属于虚烦之热，所以说还不是病邪将要解除。用栀豉汤催吐，使其得以消除。王肯堂说：“身热不去”这四个字，需要仔细体会。结胸证而身体不发热，可知热邪在里，所以可以用大小陷胸汤或大小陷胸丸攻逐下行。现在热邪仍在体表，所以应当用越法使其从表解出。成无己的注释没有把这一点讲透。卷九。懊〔原文疑缺“恼”字〕。【纲】张仲景说：阳明病，脉象浮而紧，咽喉干燥，口中发苦，腹部胀满而气喘，发热并出汗，不怕寒，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会躁动不安，心中昏乱烦闷，并说胡话。如果再施用烧针，心中就会惊惧不安，烦躁而不能入睡。如果用泻下法，胃中就会空虚，游离的邪气扰动膈部，心中懊〔原文疑缺“恼”字〕。如果舌上有苔，以栀子豉汤为主方治疗。【目】成无己说：“懊”是懊恼，“恼”是郁闷〔原文疑缺“恼”字〕，就是内心郁郁不乐、不舒畅，昏乱烦闷而无可奈何，比一般的烦闷更加严重。这是由于泻下之后，体表的阳邪乘着正气虚弱而向内陷入，郁闭而不能发散，结聚潜伏在心胸之间，所以会出现这种情况。本条所说的胃中空虚，游离的邪气扰动膈部，心中懊〔原文疑缺“恼”字〕，以及泻下后烦闷反而加重，心中懊〔原文疑缺“恼”字〕，像饥饿一样，都是阳气向内陷入，形成各种懊〔原文疑缺“恼”字〕证的表现。其治法，有时用催吐法，有时用泻下法。【纲】张仲景说：发汗、催吐、泻下之后，出现虚烦而不能入睡，如果病情严重，一定会翻来覆去、辗转不安，心中懊〔原文疑缺“恼”字〕，以栀子豉汤为主方治疗。如果气短，以栀子甘草豉汤为主方治疗。如果呕吐，以栀子生姜豉汤为主方治疗。【目】成无己说：这一条是邪热郁结在胸中，应当用催吐法，使郁结的热邪涌出。柯琴说：虚烦，是阳明病误治后形成的变证。因此就根据不同症状，随即用栀豉汤加减治疗。这就像太阳病误治后的变证，多用桂枝汤随症加减一样。开头一句虽然兼说了发汗、催吐、泻下，但主要意思只是指泻下之后，因为阳明病常常因过早使用泻下法而误治。“反复”这两句，极其准确地描绘了不能入睡的状态，把“虚烦”二字的神韵充分表现了出来。这是因为火邪的性质是摇动不安，使心神无所依附的缘故。心位于胃的上方，正是阳明的表部。凡是心的病变，都是阳明表邪所致，所以制定栀豉汤来使邪热从表越出。鳌按：因为虚烦，所以不能入睡；因为不能入睡，所以翻来覆去、辗转不安；因为翻来覆去、辗转不安，所以心中更加感到懊〔原文疑缺“恼”字〕；这几句话把情状描写得淋漓尽致。应当一气读下去。总的来说，都是阳明火热之邪向上炽盛，扰动心神的缘故。【纲】张仲景说：阳明病，用泻下法治疗后，体表仍有发热。手脚温暖。没有出现结胸。心中懊恼。感到饥饿却不能进食。只是头部出汗。用栀子豉汤主治。【目】魏荔彤说。胃中是否有实邪。仍然要根据热邪在里还是在外来验证。比如阳明表邪转变形成的热。已经完全进入里部。并且出现潮热。然而能够出汗。这就应当作为胃中有实邪来论治，并使用攻下法。如果这种转变形成的热。还没有完全进入里部。却把它当作胃实而仓促攻下。那么体表仍然有热。终究不能随着下药而被荡涤清除。于是虽然发热，却没有潮热。手脚虽然温暖，却没有汗。虽然不会像太阳病误用攻下法那样形成结胸。却会心中懊恼而不能进食。只是头部出汗。那郁积的热气。被属阴寒性质的药物阻隔。全都凝滞堵塞在胸膈以上。病情就很明显了。只是病势仍然兼有表证。既不能再次攻下。而且病邪已经进入里部。又不能再次发汗。所以使用栀子豉汤，同时治疗表里。鳌按。这一条与上一条。都是误用攻下法后发生的变证。上焦的热邪没有清除。所以心中懊恼。【纲】仲景说。阳明病。没有汗。小便不通畅。心中懊恼。必然会发黄。阳明病。对它使用攻下法后。心中懊恼而烦闷。如果胃中有燥屎。可以使用攻下法。腹部稍微胀满。开始时大便坚硬。后来必定变稀。就不能使用攻下法。如果确实有燥屎。宜用大承气汤。