卷十二

译【目】楼英说：这是屡次错误地使用攻下法，经历了两个经候那么长的时间，柴胡证仍然存在。由于病人的正气并不虚弱，所以少阳枢机仍有主宰，没有发展成坏病。给予小柴胡汤调和治疗。表证虽然可能已经消退，但里证仍未解除。此前错误使用攻下法，只能排除肠胃中有形的积物，却不能疏泄胸中气分郁结的热邪。所谓“急”，就是胀满。只是胀满而不疼痛，就是痞证。卷十二 胁部胀满、腹部疼痛 【纲】张仲景说：伤寒病五六天，又出现中风证，寒热交替发作，胸胁部感到苦于胀满，默默不语，不想吃东西，心中烦躁，容易呕吐，或者只是胸中烦闷而不呕吐，或者口渴，或者腹中疼痛，或者胁下痞塞坚硬，或者心下悸动、小便不利，或者不渴，身体有轻微发热。或者咳嗽，用小柴胡汤主治。【目】王肯堂说：邪气传入里，一定先从胸部到胁部，再依次经过心、腹而进入胃。因此，胸部胀满往往兼有表证，胁部胀满往往兼有半表半里证。比如误用攻下法后，脉搏促急而胸部胀满，用桂枝去芍药汤。又如太阳病与阳明病合并，出现气喘而胸部胀满，不可使用攻下法，宜用麻黄汤。这两种情况都属于表证，必须用发汗法治疗。这是因为胸中离体表尤其近。到了胁部，就更不能说用发汗法了，只需用和解法治疗。医经说：假如胸部胀满、胁部疼痛，以及胸胁部胀满久久不消，还有原本的太阳病没有解除，传入少阳，胁下坚硬胀满，干呕，寒热交替发作，脉象沉而紧，都宜用小柴胡汤和解。大体说来，邪气刚开始进入里，还没有停留并结聚成实，只是郁积而产生胀满，用和解法就可以了。如果邪气停留在胸中，聚集而形成实邪，那就非用催吐或攻下法不可消除。如果用了发汗法，或者用了攻下法，出现烦躁发热，胸中有堵塞感，用栀子豉汤。如果胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，因而不能呼吸，这是胸中有寒邪，用瓜蒂散。这两种方剂都属于催吐剂。还应当知道，栀子豉汤是用来催吐虚烦和停留在体内的热邪，瓜蒂散是用来催吐痰饮实邪和停留未化的食物。鳌氏按语：这里所说的“伤寒五六日，中风”，是指原本患有伤寒病，到了五六天又出现中风证。【纲】张仲景说：伤寒病四五天，身体发热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖而口渴，用小柴胡汤主治。【目】陶华说：胸部胀满。这是胸膈之间气机阻塞、胀满烦闷。不是心下部胀满。胁部胀满。这是胁肋下气机充塞、胀满。不是腹中胀满。大凡邪气由体表传入体内，必定先经过胸部，再到胁部，继而进入心腹和胃。柯琴说：身体发热，怕风，颈项强硬，桂枝证还没有消失，而胁下又出现胀满，这已经出现了柴胡证的一种表现。合宜的做法是使用小柴胡汤，去掉人参、半夏，加入桂枝、栝蒌，以同时调治两种病证。之所以不以桂枝汤为主而以柴胡汤为主，是因为病在少阳枢机。【纲】仲景说：阳明病，发作潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满，用小柴胡汤主治。【目】张云岐说：这是邪气从少阳传入阳明。凭什么可以看出来呢？潮热，是阳明证的表现。但阳明病还没有形成实证。又凭什么可以看出来呢？回答说：大便稀溏，小便正常，哪有胃中已经成实，而大小便还会这样的人呢？胸胁部非常胀满，所以用小柴胡汤调和，使热邪仍从少阳而解，这样就可以不再传入阳明。鳌按：前一条所说的患病四五天，身体发热、怕风、颈项强硬，又同时出现胁部胀满，这是太阳、少阳并病。本条所说的潮热、大便稀溏，小便正常，又同时出现胁部胀满，这是阳明、少阳合病。如果说这是传入，那么必定先有太阳、阳明的证候，然后才逐渐出现少阳证。这一点不可不仔细辨察。【纲】仲景说：阳明病，胁下坚硬胀满，大便不通而呕吐，舌面有白苔，可以服用小柴胡汤。上焦得以通畅。津液得以下行，胃气因此调和，身体……，但出汗后病就解除了。【目】王履说：大便不通，属于阳明病。然而胁下坚硬胀满而呕吐，不仍然是在少阳的部位吗？至于舌面上出现白苔，则完全是痰饮上溢于上焦所致。【纲】仲景说：伤寒病，阳脉涩，阴脉弦，按常理应当腹中阵阵急痛。先使用小建中汤。如果没有痊愈，则以小柴胡汤主治。【目】成无己说：胸胁胀满，是因为邪气刚开始进入体内，还没有停留不去，却因湿气、痰饮积聚而不能运行，于是产生胀满。采用和解法就可以了。如果腹中阵阵急痛，说明邪气已经逐渐进入体内。所谓急痛，就是胀满而疼痛。鳌按：本条病情已经偏向半表半里中的里部。【纲】仲景说：原本是太阳病，一直没有痊愈，转入少阳的，会出现胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热往来，尚未使用催吐或泻下法，脉象弦细，应当给予小柴胡汤。如果已经使用过催吐或泻下法，又发过汗，用过温针，出现谵语，柴胡证已经消失，这就成为坏病。应当了解究竟犯了哪一种错误治法，再按照相应的方法治疗。【目】鳌按：本条所说的坏病，仍然是由太阳病未愈发展而来。病情中已经有转坏的迹象，所以一进入少阳，立即就出现胁部胀满、干呕、寒热往来和不能进食。又兼用了催吐、泻下、发汗和针刺等法，更不知道还会变生什么病了。所以一定要仔细审察，弄清楚究竟犯了哪一种错误治法，然后才能根据所犯的错误，按照相应的方法治疗。并不是已经进入少阳…… 又加上了催吐、泻下、发汗、针刺等治疗之后。于是形成了坏病。【纲】仲景说：患病已经六七天。脉象迟、浮而弱。怕风怕冷。手脚温暖。医生却连续两三次用泻下法治疗。患者不能进食，胁肋下胀满疼痛。面目和全身都发黄。颈项强硬。小便困难。服用柴胡汤以后。一定会出现里急后重。原本口渴。但喝水就呕吐。吃了谷物就呃逆。这种情况不适合服用柴胡汤。【目】鳌按：这是太阳中风证误用泻下法后形成的坏病。并不是柴胡汤证。所以服用柴胡汤后一定会出现里急后重。这仍然是误用了柴胡汤。【纲】仲景说：伤寒已经五六天。已经发过汗。又再次用泻下法治疗。胸胁胀满。有轻微的结滞。小便不利。口渴但不呕吐。只有头部出汗。寒热交替发作。心中烦躁。这是病邪尚未解除。应以柴胡桂枝干姜汤为主方治疗。第一次服药后会稍微烦躁。再次服药后出汗。病就会痊愈。【目】许叔微说：本条的关键在“微结”二字。所谓“微结”。是相对于“大结胸”而言的。指的是心下痞。病邪停留在胸胁之间。所以“胸胁满微结”五个字。应当看作一句话。与“心下痞硬”。以及“心下支结”意思相同。【纲】仲景说：伤寒时，胸中有热。胃中有邪气。腹中疼痛。想要呕吐。用黄连汤主治。

译【目】陶华说：腹部胀满。这是邪气进入太阴脾土。如果持续疼痛，属于里实。必须用泻下法治疗。用承气汤。如果疼痛时而减轻，属于里虚。应当用温法治疗。用理中汤。如果表证已经解除。但内部仍未消除。又不是非常胀满。仍然出现寒热往来。说明邪气尚未完全入里。也还不能使用泻下法。如果腹部大满、大实。同时有燥屎。说明邪气已经进入腑。即使患病才四五天。也可以使用泻下法。总的来说，阳邪会形成实证。因此表现为腹部胀满、咽喉干燥。阴邪则会形成寒证。因此表现为腹部胀满、呕吐、腹泻。吃不下东西。如果已经吐过、泻过之后仍然腹部胀满。治疗方法又各不相同。这是又不能不了解的。有的腹部胀满而疼痛。是由于脾不能运化水液。水液与气在皮肉之间相搏。腹中会漉漉作响。用小半夏茯苓汤加桂枝。腹泻而腹部胀满。身体疼痛。应先温暖其里。用四逆汤。然后再治疗其表。用桂枝汤。发汗以后。腹部胀满。应当用温法治疗。用浓朴半夏生姜人参汤。呕吐以后腹部胀满。应当用泻下法治疗。少量服用调胃承气汤。泻下以后腹部胀满。适合用栀子浓朴汤。腹部胀大而满。这是阴阳不协调。用桔梗半夏汤。张介宾说：如果小腹坚硬疼痛。小便通利。大便呈黑色。身体和眼睛发黄。属于瘀血蓄积所致的疼痛。也可使用寒凉药，并加用活血药。黑色物质泻尽后自然会痊愈。凡是伤寒腹中疼痛非常剧烈。只需先取一盏凉水给患者喝下。如果疼痛稍有缓解。属于热性疼痛。应当用寒凉药清解。以上都属于实热证。脉象必须沉而充实有力，才是这种病证。如果脉象微弱，仍应仔细审察病情，采取缓和的方法治疗。如果饮水后疼痛反而加重，这是寒邪所致的疼痛。应立即用温性药物调和治疗。如果调和治疗仍不能停止病势，并且有时四肢厥冷，出现呕吐、泄泻，应立即用热性药物救治。但必须详细诊察脉象有力还是无力，这样才是正确的治疗方法。朱氏说：有时胃脘部的阳气没有散去，因而导致腹中疼痛，对此必须了解。卷十二 呕吐 【纲】张仲景说：阳明病，胁下坚硬胀满，大便不通而呕吐，舌面有白苔，可以服用小柴胡汤。这样上焦就能通畅，津液能够下行，胃气也因此调和，身体会蒸蒸发热并出汗，病就解除。【目】柯琴说：伤寒会出现呕逆，中风会出现干呕。凡是伤寒或中风，没有麻黄汤证或桂枝汤证，只出现喜欢呕吐这一症状，即使发热，也就可以使用柴胡汤。不必等到寒热往来时才开始使用。如果发热而呕吐，就应去掉人参。这时桂枝也不适宜使用了。如果兼有目赤、耳聋、胸闷烦躁，可采用柴胡汤去人参、半夏，加入栝蒌的治法。如果脉象弦细，并且头痛发热，可采用柴胡汤去人参、加入桂枝的治法。鳌氏按语说：邪气与正气相互争斗，所以会出现喜欢呕吐。但这里不说“呕”，而说“喜呕”，由此可知这不是真正的呕吐。这与“苦满”中的“苦”字，以及“不欲饮食”中的“不欲”二字，都是从体内表现出来的病情，其可贵之处就在于从无形的病机加以推测。【纲】张仲景说：伤寒呕吐频繁，即使有阳明病的症状，也不可以攻下。【目】赵嗣真说：呕吐，是水气停留在上焦。上焦能够通畅，津液能够下行，胃气也因此调和了。胃气调和，所以就不呕吐了。【纲】张仲景说：伤寒经过六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦扰疼痛，微微呕吐，心下有支撑、结滞感，表证还没有消除，应以柴胡桂枝汤为主治。【目】赵嗣真说：这种病证是内外都虚，所以特别使用药力较轻的方剂来调和、和解。不能再用其他药物治疗。【纲】张仲景说：原本的太阳病没有痊愈，转而传入少阳，胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热交替出现，还没有经过催吐或泻下，脉象弦细，给予小柴胡汤。如果已经催吐、泻下、发汗或用温针治疗，出现谵语，而柴胡证已经消失，这是误治造成的坏病。应查明究竟触犯了哪一种治疗禁忌，再按照相应的方法治疗。太阳中风，出现腹泻、呕吐，如果表证已经解除，可以攻下。患者汗出，症状发作有一定时间规律，头痛，心下痞塞，坚硬胀满，牵引至胁下疼痛，干呕，气短，出汗，不怕冷，这是表证已经解除而里气尚未调和。用十枣汤治疗。【目】张元素说：有人说：干呕、胁痛，小柴胡汤和十枣汤都有治疗作用。一个是调和、和解，一个是攻伐，这是为什么呢？这是因为小柴胡汤，病位在半表半里。体表有时怕冷、有时发热。体内有干呕等症状。因此不能使用攻下法。应当用和解法，使表里之邪得以消散。这是十枣汤证。体表没有寒热往来。【原文疑有缺字“其”】人会出汗。这说明表邪已经解除。只是头痛。心下痞塞。坚硬胀满。牵引胁下作痛。并有干呕、气短的。这是邪热蓄积于内，并且有潜伏的水饮。说明里气还没有调和。所以给予十枣汤攻下，使内热和水饮排出。以上两种证候。应当根据是否有表证来加以辨别。（要法）有表证而兼干呕、胁痛的。就是柴胡证。没有表证而有干呕、胁痛的。就是十枣汤证。【纲】仲景说：伤寒已经五六天。出现呕吐而发热的。柴胡证的症状已经齐备。却用其他药物攻下。如果心下胀满而坚硬疼痛。这就是结胸证。应当用大陷胸汤治疗。如果只是胀满而不疼痛。就是痞证。不应当给予柴胡汤。应当用半夏泻心汤。【目】黄仲理说：这就是柴胡汤证误治后形成的坏证。【纲】仲景说：伤寒已经十三天。曾经用攻下法治疗。出现胸胁胀满而呕吐。在下午申时左右发作潮热。随后出现轻微腹泻。这本来是柴胡证。用攻下法后本来不应当腹泻。如今反而腹泻。由此知道医生是用丸药攻下。这不是正确的治疗方法。所谓潮热。是实证表现。首先应当用小柴胡汤解除表邪。然后用柴胡加芒硝汤治疗。【目】魏荔彤说：伤寒到了十三天。显然已经超过经期而病邪仍未解除。胸胁胀满而呕吐。本来是少阳证。但在下午申时左右发作潮热。随后又出现轻微腹泻。于是又类似阳明证。为什么这样说呢？邪在少阳时，没有采用下法使其泻下的道理。邪在阳明时，会形成胃中实邪。有的用了攻下法却没有出现腹泻。如今反而腹泻。这说明虽然证候在少阳。但阳明部位仍有邪气没有尽除。这时应当用和解法治疗少阳。再按照前面的治法，用泄下法治疗阳明。医生却采用了不恰当的治法。用丸药攻下。所以虽然潮热已经过去，却出现了轻微腹泻。腹泻之后，潮热仍然没有停止。仲景担心人们误以为这是虚证而没有热邪。于是直接指出：潮热属于实证。也就是说，这种热是实热。邪气在阳明。不能按照虚证而不烦躁的情况来治疗。这里所说的“实”。是指热邪有虚有实。并不是说胃中已经形成实邪的“实”。所以仍以小柴胡汤为主治方。正因为胃中还没有形成实邪。邪气已经有一半在少阳。所以仍然采用前面的治法。一半治疗少阳。一半治疗阳明，只是略作变通。首先应当用柴胡解除表邪。使在少阳的邪气。从表部向外透解。然后加入芒硝清涤内邪。使在阳明的邪气。从里部向下排泄。这是在少阳证之中。兼治阳明胃中的余热。针对太阳病经过相应病程仍未解除。而阳明有热的情况来说的。阳明有热。但不应当使用大下法。而是在柴胡汤中使用芒硝。因此并不是因为胃中已经形成实邪而采用大下法。

译鳌按：这应当是少阳、阳明并病。胸胁胀满而呕吐。说明邪在少阳的表里之间。发作潮热。说明里邪可以攻下。只有轻微腹泻。说明大便还没有变硬。这时如果用大柴胡汤分解表邪。荡涤里部实邪。那么邪气除去后，轻微腹泻也应当自行停止。无奈医生没有辨识出病根。误用丸药攻下。反而徒然引导热邪内陷，导致腹泻。表里两方面的邪气都没有解除。由此可知，本条所说的错误。并不在于使用攻下法本身，而在于用丸药进行攻下。【纲】仲景说：太阳病。病程已超过经气传变的十多天。心下部温温不适，想要呕吐。同时胸中疼痛。大便反而稀溏。腹部微微胀满。心中郁闷，稍有烦躁。如果此前曾剧烈地反复使用吐法、下法。可用调胃承气汤。如果不是这种情况。就不可服用此方。只是想要呕吐。胸中疼痛。腹部稍微胀满的人。这不是柴胡证。由有呕吐之意这一点，可以知道此前曾被剧烈地误用吐法、下法。【目】韩祗和说：这一条是说明此前曾反复剧烈地使用吐法、下法。以致中气虚弱，胃中并未形成实邪的原因。借此说明不可使本来虚弱的病情更加虚弱的禁忌。大概这是太阳病又传入少阳。不必治疗少阳。也不必治疗阳明。只需扶助正气、补益虚弱。这是让邪气自行停止的治法。凡是太阳病经过一个病程仍未解除的。如果邪气在少阳。就用小柴胡汤。如果邪气在阳明、少阳之间。就用大柴胡汤。如果邪气在阳明，正气虚而有热。因而出现烦躁。就用调胃承气汤。如果邪气在阳明，正气虚而无热。不出现烦躁。那么大小柴胡汤都不可使用。更何况不能使用调胃承气汤。所以凡是太阳病之后，经过一个病程仍未解除的。都应辨明邪气究竟在哪一经。辨明病情属于虚证还是实证。这样才能妥善地进行治疗。柯琴说：太阳位居三阳经的表层。太阳病经过一个病程仍未解除。如果没有转归阳明。就会转归少阳。心中烦躁而喜欢呕吐。这是柴胡证。然而胸中疼痛。大便稀溏。腹部微微胀满。这些都不是柴胡证。只是单凭想要呕吐这一症状，似乎像柴胡证。应当深入考察这种想要呕吐的具体含义。这个病既然与少阳的半表证无关。又是由太阳病经过一个病程后发展而来。那么一切都属于里证。必定是十日前误用吐下法而导致的坏病。剧烈地使用吐法、误用下法。这说明太阳病已经转归阳明。而不属于少阳。所以给予调胃承气汤。【纲】仲景说：太阳病。经过一个病程十多天。反而连续两三次使用下法。过了四五天。柴胡证仍然存在。先给予小柴胡汤。如果呕吐不止。心下部拘急不舒。心中郁闷而稍有烦躁。说明病邪尚未解除。应给予大柴胡汤攻下。这样就会痊愈。【目】成无己说：这是热邪导致呕吐的情况。魏荔彤说：病起于太阳。必然会传入阳明。这样才会出现与柴胡证相对应的少阳证。现在不说阳明证。却说柴胡证仍然存在。那么在这十多天之内。太阳病结束以后。必定已经传入阳明经。因为胃气旺盛，所以尚未归入阳明腑。于是又传入少阳经。所以在这十多天之内。曾经出现过柴胡证。到了十多天以后。又过了四五天。柴胡证仍然存在罢了。最初出现柴胡证时。曾经给予小柴胡汤。却仍然呕吐不止。心下部拘急不舒。心中郁闷而稍有烦躁。虽然出现了柴胡证。但病邪并未完全传到少阳。仍停留在阳明经。所以宜用大柴胡汤，在升举少阳的同时。寓含攻下阳明的治法。这是斟酌病邪同时在两经的情况而兼顾治疗。【纲】仲景说：膈部以上有寒饮。出现干呕。不可使用吐法。干呕。吐出涎沫。并伴有头痛。以吴茱萸汤为主方治疗。【目】成无己说：这两条。都是寒邪导致呕吐的情况。【纲】仲景说：先出现呕吐，后来口渴。这是病邪将要解除的表现。先口渴，后来呕吐。这是水饮停留在心下部。这属于有饮证的人。【目】成无己说：这一条说的是由于停饮而呕吐。【纲】仲景说：经常呕吐的人如果吐出脓血，不必治疗，脓液排尽后自然会痊愈。【目】成无己说：这是胃脘部有脓而发生呕吐。一般说来，伤寒的表邪将要传入里，里气向上逆行，就会发生呕吐。所以，半表半里的证候大多都说有呕吐。伤寒经过三天，三阳经的传变已经结束，三阴经还没有受到邪气侵袭，由此可知，邪气传入里必然会引起呕吐。【纲】仲景说：伤寒发热，出汗后热仍不退，心下痞闷坚硬，又呕吐并腹泻的，以小柴胡汤主治。【目】黄仲理说：还没有使用下法却发生呕吐，呕吐而且发热，所以应当用小柴胡汤主治。【纲】仲景说：经常呕吐的人，不可使用建中汤，因为建中汤味甘。【目】楼全善说：经常饮酒的人不可服用桂枝汤，因为桂枝汤味甘。经常呕吐的人不可服用建中汤，也是因为建中汤味甘。这两种禁忌，道理是相同的。心中烦闷而喜欢呕吐，呕吐而发热，这是柴胡汤的证候。胸中有热，腹痛而想要呕吐，这是黄连汤的证候。太阴、少阴合病，自行腹泻而呕吐，这是黄芩汤的证候。虽然都有呕吐，但引起呕吐的原因不同，所以所用的方剂和治法也不同。【纲】仲景说：伤寒时胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐的，以黄连汤主治。【目】柯琴说：热邪没有发于体表，而是在胸中，这是伤寒发生以前积蓄在体内的热。这里所说的邪气就是寒气。胃中的寒邪阻滞在胸膈之间，胸中的热气不能下降。所以热气向上熏灼而引起呕吐。胃脘部的阳气不能向外发散，所以腹中疼痛。这是脏腑内部所说的半表半里，不是形体表面所说的半表半里。想吐却吐不出来，腹痛而不腹泻，似乎就是今天所说的干霍乱、绞肠痧等病证。【纲】仲景说：太阳与少阳合病，自行腹泻的，给予黄芩汤。如果呕吐，以黄芩加半夏生姜汤主治。【目】喻昌说：太阳、阳明合病，出现腹泻时，表证较多。阳明、少阳合病，出现腹泻时，里证较多。太阳、少阳合病，出现腹泻时，半表半里的证候较多。所以用黄芩、甘草、芍药、大枣来调和治疗。赵献可说：太阳、阳明合病，说明邪气刚刚进入阳明的里部。应当用辛味、甘味药发散，使用葛根汤，这是顺从阳分来治疗。太阳、少阳合病，说明邪气已经进入少阳的里部。应当用酸味、苦味药使邪气涌出并下泄，使用黄芩汤，这是顺从阴分来治疗。卷十二 发斑 【纲】仲景说：阳毒所导致的病，面色红赤，斑纹分明，像锦缎上的花纹，咽喉疼痛，吐出脓血，病在五天以内还可以治疗，到了七天就不能治疗了。鳌氏按语：仲景的《伤寒论》，没有明确记载发斑的文字。可是伤寒发斑的病证极多。历代名家谈到斑证时，都依据《金匮要略》中“阳毒面赤斑斑如锦纹”的说法，以及“阴毒面目青黑”的说法来解释。但是阴毒所见的面色、眼目青黑，虽然也属于斑纹一类，但归根结底，伤寒发斑是阳气旺盛的证候。应当以斑色红赤、如锦缎花纹者为主要类型。如果赵氏认为这种病证都是热毒损伤阴阳所致，也颇有道理。（他的说法详见后文。）不过这里只保存作为参考即可。这里暂且只摘录《金匮要略》中阳毒这一条作为纲要。

译【篇目】李杲说。阳证会发斑。有的是因为攻下得太早。有的是因为应该攻下却没有攻下。有的是因为胃中有热，胃受热而溃烂。虽然发病原因各不相同。大体上都是邪气助长手少阴心经之火，侵入手太阴肺经所致。所以皮肤上出现红点，像斑一样。只是生在皮毛之间罢了。可用白虎汤、承气汤。应根据具体适用的情形分别选用。应当根据肺脉来加以辨别。赵嗣真说。《活人书》说。发斑有两种证候。一种是温毒。一种是热病。又说。表虚而里实。热毒乘着正气虚弱之时。从体内发到皮肤。因此发出斑疮、瘾疹，像锦缎上的花纹一样。《素问》称之为疹。我详细考察张仲景的论述。其中没有这种证候的治疗方法。只是华佗说。热毒还没有进入胃中就进行攻下。胃气虚弱，热邪便侵入胃中。于是胃就会溃烂。又或者热邪已经进入胃中。却没有及时攻下。热邪无法泄出。也会使胃溃烂。斑点大如鸡头。微微隆起。多见于两胁部。王仲弓说。攻下得太早。是因为热气乘虚侵入胃中。攻下得太迟。热邪留在胃中。也会发斑。不恰当地服用温热药。或者服用过多。也会发斑。病情轻的斑色红。五人死亡，只有一人能活。病情重的斑色黑。十人死亡，只有一人能活。都用化斑汤和阿胶大青汤治疗。又据《索氏新书》说。阳毒病患者发斑。斑都像灸烧后的痕迹。斑点大如手指的指面，颜色青黑。而且没有不死的。古人所说的胃烂。像这样看来，确实可以相信了。世人有时说发斑也有能活下来的。那不是斑。都是疹罢了。其形状像蚊虫叮咬。就是出现细小而红的斑点。所以这种情况较为多见。如今这种像锦缎花纹一样的瘾疹。是疹。不是斑。认为斑就是疹。也不对。所谓表虚里实。也不对。按照上面所说的情况。难道发斑仅仅只有这两种证候吗？吴绶说。凡是发斑，共有六种。第一种是伤寒。第二种是时气。第三种是温毒。第四种是阳毒。第五种是内伤寒。第六种是阴证。第一种，伤寒发斑。大概是因为应该发汗却没有发汗。应该攻下却没有攻下。热毒蕴积在胃中。于是发斑。《千金方》说。红色、鲜红色的斑，是胃热。紫红色的斑，是热邪很重。紫黑色的斑，是胃已经溃烂。所以红斑五人死亡，只有一人能活。黑斑十人死亡，只有一人能活。大体来说，颜色鲜红并且向外透发的，属于吉象。即使斑块很大，也没有妨碍。只是忌讳斑点稠密，连成片状。紫红色的难治。夹杂黑色的尤其难治。凡是斑已经发出。必须见到洪、数而有力的脉。身体温暖，足部温热。就容易治疗。如果脉沉而小，足部寒冷。元气又虚弱。就难以治疗。凡是斑将要发出但还没有发出的时期。暂且给予四味升麻汤。先使毒邪透发出来。如果脉弱。就加倍使用人参。如果食量少，大便不成形。就加倍使用白术。如果斑已经发出。就不应再用宣发的方法。也不可以发汗。发汗会使斑疹溃烂得更加严重。也不宜过早攻下。攻下会使斑毒向内陷入。如果脉红而数。并且热势旺盛、烦躁口渴。就用人参化斑汤。如果想要消除斑毒。可用犀角元参汤、大青四物汤。如果斑毒在体内很重，心中烦躁，不能入睡，胡言乱语并呻吟的，可用黄连解毒汤，加元参、升麻、大青、犀角之类的药。如果热势很重，烦躁口渴、气喘咳嗽的，用解毒合化斑汤。如果斑势稍稍退减，但里实而大便不通，出现谵语，并有潮热的，用大柴胡加芒硝，或者用调胃承气汤。如果还不适合使用泻下法，但有潮热，并且烦躁口渴的，暂且服用小柴胡汤，去掉半夏，加山栀、黄连、黄柏、花粉，或者再加大青。如果没有大青，就用青黛代替。总的说来，解除胃热、胃部溃烂之毒，必定要用黄连、大青、犀角、元参、升麻、石膏、知母、黄芩、山栀、黄柏之类的药。关键在于审察病情，合乎病情地选用。第二种是因时气而发斑。这是流行性时疫的邪气所致。感染这种邪气后，就会怕冷而高热，身体拘挛紧急，有的呕吐恶心，有的气喘咳嗽，有的胸中烦闷，有的燥热不安，坐卧都不得安宁，有的头痛、鼻腔干燥，呻吟而不能入睡。这些都是发斑的征候。先用纸捻点灯照看病人的面部、胸膛、四肢和背部中央，看是否有红点隆起。这就是发斑。易老说：凡是大片红点发在皮肤表面的，叫作斑。细小的红色斑疹分布在皮肤内部、不向外隆起的，叫作疹。疹较轻，斑较重。大体上，初发时颜色鲜红、分布稀疏明朗的，预后较好。如果初发时像针头一样密集而呈紫黑色的，预后凶险。夹杂黑色的，无法医治。有的来势迅急，发热一二日便出现斑疹。有的来势缓慢，发热四五天才出现斑。凡是治疗这种病，一定要察看病人元气的虚实，以脉象有力还是无力为主要依据。如果脉象微弱、元气虚，必须先用三白汤加人参，以扶助真气。其次察看斑是否将要透发而尚未完全透出。用升麻葛根汤。如果胃气虚弱、病人体虚，就将升麻解毒汤与四君子汤合用，称为升君汤。如果斑不能透发，按《直指方》加紫草茸。如果疹斑刚开始出现，并有表证，怕冷而高热，头痛、骨节疼痛，四肢拘挛紧急，胸中胀满烦闷的，用三因加味羌活散，或者加紫草。如果斑疹密集，咽喉不畅，用犀角消毒饮、元参升麻汤。凡是斑疹已经出现，脉象数而大，并且烦躁口渴的，用人参化斑汤。发热，或者潮热不退的，用小柴胡汤，随症状加减，或者用人参败毒散。都可以酌情加减使用。斑疹出现而呕吐恶心的，必须用陈皮、半夏、生姜、黄连之类的药。气喘咳嗽不止的，必须用二母、栝蒌、黄芩、石膏之类的药。咽喉疼痛的，必须用连翘、牛蒡、元参、升麻、桔梗、甘草之类的药。斑疹出现而毒邪旺盛的，必须用犀角、大青、元参、山栀、石膏、黄连、黄芩、黄柏、知母之类的药。北方称这种病为“红眼儿疮气”。还要避开香味和臭味，恐怕接触这些气味会触发病情。凡是斑疹已经出现或尚未出现，都绝对不能马上使用寒凉药剂，来攻伐体内的热邪，也不能饮用凉水等，恐怕会损伤胃气，先引起呕吐。又不能发汗或使用泻下法，使表里之气虚弱，那样造成的危害尤其严重。如果脉象虚弱，一定是先前有过房事，关键在于详细询问。如果兼有房事损伤，必须先扶助真气，这是最重要的。第三种是温毒发斑。《活人书》说：初春时，病人的肌肉上出现斑，隐疹像织锦的纹理，同时咳嗽，心中烦闷，只是呕吐的，就是这种病。冬天时接触并感受了寒邪。到春天才发作。

译起初病在体表。有的已经用过发汗、催吐或泻下法。但表证仍未消除。毒气尚未散去。因此发出斑疹。适宜使用黑膏。又有冬天天气反常温暖的情况。人感受了乖戾不正之气。在冬末就发病。有的到了春天又被积聚的寒气所阻遏。毒气不能发泄。等到天气转暖。温毒才发作，斑疹像锦缎上的纹理。并且咳嗽。心中烦闷。呕吐清稀液汁。适宜用葛根橘皮汤。大体说来，冬天本应严寒，却反而非常温暖。人感受这种不正之气而发病的。称为冬温。如果发出斑疹。就称为温毒。治疗原则与时气病相同。只是温毒发斑尤其严重罢了。黑膏、元参升麻汤、犀角大青汤、人参化斑汤。根据情况选择使用。凡是温病发生在春天。热病发生在夏天。如果出现斑疹。治疗都与伤寒相同。这是由于郁结在内的热邪从内部发散到体表。也不是轻微的病。第四种是阳毒发斑。其表现为胡言乱语、腹泻。咽喉疼痛。面色发红，斑疹像锦缎上的纹理。阳毒升麻汤、大青四物汤、人参化斑汤、栀子仁汤。根据情况选择使用。第五种是内伤寒。这种病因发生在暑热月份。先是因为受到暑邪损伤。随后又吃了寒凉食物。并且躺在寒凉的地方。体内体外都受到寒邪。从而逼迫暑热之火。浮游到体表，于是发出斑疹。海藏曾治疗完颜小将军的病，他寒热交替发作。身上有三五个斑点。鼻中有少量出血。两手的脉象沉而涩。按压皮肤时没有明显的发热。这是内伤寒。给他服了几剂调中汤便痊愈了。凡是兼有暑邪的。加用香薷、扁豆。第六种是阴病发斑。《略例》说。阴证发斑。也会出现在胸部、背部、手部和足部。只是数量稀少，颜色淡红。这种人平素元气虚弱。有的先因房事过度。从内部损伤了肾气。有的误用寒凉药物过度。于是形成阴证。寒邪潜伏在下部。逼迫无根、失于固守的阳火。聚集在胸中。向上单独熏蒸肺部。传到皮肤而发出斑点。只是像蚊虫虱子叮咬后的痕迹。不是大片鲜红的斑点。用调中温胃法治疗。加用白芍、茴香。寒邪很重、脉象微弱的。用大建中汤。这样真阳自然能够恢复。阴火自然下降，病就会痊愈。这是治疗根本，而不是只治疗表面症状。大体说来，发斑时。身体温暖、足部温暖、脉象数而有力的。属于顺证。身体发凉、足部寒冷、脉象微弱的。属于逆证。凡是治疗斑疹，不能只针对斑疹本身治疗。必须观察脉象的浮沉。根据疾病的虚实来治疗。这样才算善于治疗斑疹。张介宾说。发斑的原因。虽然可以分为几种。但总的来说，都是由于寒毒没有解除而造成的。例如本应发汗却没有发汗。表邪就不能解除。本应泻下却没有泻下。里邪就不能解除。本应清解却没有清解。火邪就不能解除。本应补益却没有补益。虚弱无力就不能解除。有的泻下得过早。邪气陷入内部而不能解除。有的阳证误用了温补法。阳气亢盛而不能解除。有的阴证误用了寒凉药。阴寒凝滞而不能解除。凡是邪毒不能解除。就会直接进入阴分。以致津液枯竭、血液干涸。斑疹显现在肌肤表面。这实际上是毒邪牢固凝结。营气和卫气都受到严重影响的病证。只是斑疹有轻微和严重之分。病势也有轻重之别。病情较轻的只出现在四肢。病情较重的才会出现在胸腹部。病情较轻的颜色淡而不明显。病情较重的颜色红而明显。如果出现黑斑。或者大便自行泄泻。或者气短。或者大小便都不通。这样十个人中有九个会死。凡是患伤寒，使用发汗、攻下、温法、清法都不能解除病邪的。以及出现脚冷、耳聋的。又烦闷、咳嗽、呕吐的。就是即将发斑的征候。凡伤寒的邪气。本来是从体外侵入人体的。深入体内而不能解除。就又会从体内向外透出。这是表里相互乘袭。是病势发展到一定程度后必然出现的情况。原本并不是表虚证。只要使内外气机通达。病邪必然会从表部得到解除。比如犀角地黄汤。就是治疗发斑的重要方药。人们知道这个方子。只知道它能够凉血清除毒邪。却不知道这个方子。还善于解表、疏散邪气。如果使用得当。就一定会全身大汗。热邪很快就会解除。怎么能说不可以用发汗法呢？由此说来。那么凡是脉象数而无汗。表证仍然全部存在的。都必须仍然采用解表疏散的方法。凡是治疗发斑。都必须辨察表里。如果瘟疫之邪不能解除。热邪侵入血室。舌头焦燥、烦热并发斑的。用犀角地黄汤。表里都发热。阳明经出现发狂。躁动不安。大渴并发斑的。用白虎汤。阳毒导致出现红色斑疹。胡言乱语、看见鬼的。用阳毒升麻汤。疫疠导致发斑。高热而躁动的。用三黄石膏汤。火热郁积在经脉中。寒邪仍未解除。脉仍然滑数而发斑的。用一柴胡饮。阳明经的表邪。阳毒不能解除的。用升麻汤。脾肾本来虚弱。外来邪气不能解除而发斑的。用五柴胡饮。阳明经的表邪不能解除。温热之邪导致发斑的。用柴胡白虎煎。温热毒邪旺盛。咽喉疼痛并发斑的。用元参升麻汤。阴虚而津水亏少。血分有热而发斑的。用玉女煎。阴虚而血液燥热。高热、大渴并发斑的。用归芍饮。内里虚弱而外在发热。阴气旺盛，拒阳于外而发斑的。用大温中饮。太阳、阳明证见恶热。大便秘结。邪毒停留在腑中而发斑的。用调胃承气汤。凡是本来不属于阳证。却错误地使用寒凉药物的。往往会使人腹泻。邪气陷入体内而不能解除。我曾使用大温中饮、理阴煎一类方剂。以解除寒邪并托邪外出。这才开始出大汗。出汗后邪气得到解除。很多人会出现红色斑疹，风饼也随着病情显现出来。出现后随即消退。片刻之间就痊愈了。因此救活了很多人。凡是寒毒导致的斑疹。从这里就可以看出来。假如内托邪毒的力量不足。那么这种毒邪终究没有向外排出的机会。病情会一天比一天深入、加重。就很难避免死亡了。这个道理非常精微。不可不仔细辨察。陶华说。所谓发斑。高热就会损伤血分。血分有热而不能疏散。于是形成里实表虚。热邪乘着表虚而透出皮肤，形成斑疹。病情较轻的像疹子。病情较重的像锦缎上的花纹。有的本来属于阳证。却误用了温热药物。有的应该发汗却没有发汗。应该攻下却没有攻下。有的虽已发汗或攻下，病邪却没有解除。这些情况都会导致发斑。陈士铎说。伤寒发斑的证候。是死证。然而，斑疹也有不同。有的遍布全身。有的只出现在心窝部位。遍布全身的。症状看似严重，实际上反而较轻。只在心窝部位的。症状看起来轻，实际上病情很重。大概遍及全身。体内的热已经全部发散到体表。心窝部位。热邪留在心中，不能向外发散。必须使用化斑药，来解除其中的热毒。有一个方子疗效极佳。名叫起斑汤。元参三两。当归一两。荆芥、花粉各五钱。升麻、黄连、茯神各三钱。甘草一钱。煎煮后服用。火毒郁结在体内。必须让它充分发散出来。然而体内没有血来滋养心脏。心中的热就会更加严重。火毒也会更加炽盛。于是不能向体外越出。所以用元参、当归来滋养心中的血。用黄连来清泄心中的火。用花粉来消除心中的痰。但是如果不打开关窍使其消散。火邪就会藏在体内，不能泄出。所以又用升麻、荆芥来使它发散。用甘草、茯神来调和。这样自然能引导火邪向外排出。而不会蓄积在体内。火邪既然已经向外越出。斑疹也会逐渐消退。又怎么会发展到丧命的地步呢？

译鳌按语：发斑这种病症。有的是由于温毒。有的是由于热病。都是因为阳邪在体内蕴结，形成热毒之气。这种热毒不能宣发泄出。病到第五六天。有时到第七八天。一定会出现高热。没有汗。面色发红。烦躁口渴。心中闷塞。（心中闷塞尤其重要。）随后斑疹才会出现。大致先从头面部、胸部和腹部之间发出。在肌肤内部。有的细得像蚊虫叮咬的痕迹。有的大小像米粒或豆粒。刚开始隐约出现在皮肤之间。经过一半日，就透出皮肤之外。严重的会彼此连成浮肿。像云片一样。像锦缎上的花纹一样。斑色以红润鲜明为好。呈紫色的，说明热毒较重。呈黑色的，说明邪毒已经向内陷入。这就成为九死一生的病症。治疗方法是在斑疹刚从皮肤发出时。立即用化斑汤使斑疹透发出来。以解除毒邪，清除热邪。对于邪毒已经内陷的。可选用羚羊角散、大青汤、元参解毒汤或犀角解毒汤。根据情况选择使用。如果天气温暖。可兼用防风解毒汤。如果天气非常炎热。可兼用黄连解毒汤。这就是大致的治疗原则。芦根、石膏。也可以斟酌情形加用。凡是伤寒发斑。虽然大多从头面部和胸前开始。但手背、足背和胸腹部也必须。同时透发出来才好。凡是有一处没有透发。毒邪就一定会向内陷入。于是便成为棘手的皮肤病症。所以前面提纲虽然引用了仲景关于阳毒的条文。其实原文中只说面色发红，斑疹像锦缎上的花纹。并没有提到斑疹遍布全身上下。这里只是引用它作为论述的起点。而不是把它当作《伤寒论》中论述发斑的正文。参照前代各位医家的论述。自然可以得到更加精确详尽的认识。卷十二　发斑 附录：三阳治法总要 缪希雍说：太阳病。其症状是发热。怕冷。怕风。头痛，颈项强硬。腰部和脊背强硬。全身骨节疼痛。脉象虽然浮而洪，但不快数。大多不会传入其他经脉。如果出现烦躁。脉象数而急促。这就是病邪将要传入其他经脉。应当先用发汗法解除在表的邪气。用药以羌活汤为主。羌活三钱。前胡、葛根各二钱。甘草八分。生姜三片。大枣一枚。杏仁九粒。深秋和冬季应当使用此方。也可以酌情加用紫苏、葱白。如果冬季天气严寒。感受邪气后立即发病。服用此药后仍不得汗。就在原方中加入麻黄一钱。生姜四片。与前面的三片合计为七片。出了汗。就不要再服药。如果病人自己觉得烦躁。喜欢接近凉处。不喜欢凉处，反而喜欢温热。同时伴有口渴。这就是病邪将要传入阳明的表现。如果还见外在症状，如头痛，全身骨节疼痛不止，或者伴有口渴，鼻腔干燥、眼睛疼痛，不能安睡，这就是太阳阳明证。在羌活汤中加入石膏、知母、麦冬。用较大的剂量给患者服用。出汗后病就会缓解。如果是自汗，烦躁，头痛，全身骨节疼痛不止，羌活一钱。桂枝七分。石膏一两二钱。麦冬六钱。知母三钱。竹叶一百二十片。白芍二钱。甘草八分。如果在冬季患的是太阳证，怕冷、畏惧风吹，头痛，全身骨节疼痛，自汗而不口渴，宜用桂枝八分。白芍二钱。甘草一钱。大枣三枚。生姜一片。太阳病没有痊愈，热邪结聚在膀胱，患者神志像发狂一样，但血能够自行排出，用泻下法就会痊愈。如果外在症状还没有消除，不能贸然使用泻下法。应当先解除表证。等表证消退，小腹拘急、硬结，这时才可以泻下。用桃仁承气汤。没有蓄血证，就用大承气汤。正阳阳明病，指的就是胃腑实热证。其症状是大便不通，自汗，按时发热，口渴，咽喉干燥，鼻腔干燥，并且呕吐，或者干呕，眼睛不能闭合入睡。害怕人的声音和木器发出的声音。害怕火光。不怕冷，反而怕热；或者起初怕冷，不久便转而发热。病情严重时甚至胡言乱语、狂躁错乱，不停地摸弄衣服和床铺。脉象洪大而且长。应当赶快解除表邪。使用竹叶石膏汤。用较大的剂量给患者服用。如果不呕吐，也没有汗，就给予葛根汤。剂量也必须较大。如果表证已经消退，脉象变得缓而小，小便通利，这就说明病已经解除了。如果表证解除以后，邪气结聚在里，大便秘结，小便短少而颜色发红，宜用调胃承气汤，或者用小承气汤泻下。泻下以后，按摸患者的腹部，若不疼痛而且柔和，病就已经解除了。如果仍然疼痛，就是燥屎还没有排尽。再用前面的药物泻下。以腹部恢复柔和、大小便通畅为标准。阳明病，不能进食。如果患者平素体质虚弱，不要轻易考虑使用泻下法。阳明病，头晕目眩，咳嗽并且咽喉疼痛，用葛根、甘草、桔梗、麦冬四味药浓煎。频频给患者服用。阳明病，没有汗，小便不通利，心中烦闷不安，将要发生黄疸。应当赶快使用栀子、麦冬、淡豆豉。用较大剂量浓煎后给患者服用。如果已经出现全身发黄，应立即加茵陈作为主药。阳明病，鼻出血，这是由于误失发汗时机造成的。宜用荆芥、蒲黄、侧柏叶各二钱。葛根、生地各三钱。麦冬五钱。丹皮一钱半。茅根二两。浓煎后给患者服用。同时饮用童便。阳明病。心下部坚硬胀满。这是邪气还没有进入腹中的缘故。千万不可贸然攻下。应使用竹叶石膏汤。加栝蒌一个，捣碎。桔梗二钱。黄连一钱。阳明病。邪气结聚在里。出汗，身体沉重。气短，腹部胀满而喘。出现潮热。手足不断出汗。这是大便已经变硬了。已经有六七天了。应当攻下。使用小承气汤无效。改用大承气汤。不要加大药剂量。如果大便并不硬。千万不要轻易攻下。阳明病。发汗后病情没有解除。腹部拘急。应立即攻下。伤寒已经六七天。视物昏暗不清。眼睛也不舒适。没有表证。大便困难。用承气汤攻下。阳明病。过早地进行了攻下。体表仍有发热。手足温暖。没有形成结胸。心中烦闷懊恼。不能进食。只是头部出汗。用栀子豉汤。阳明病。只有潮热。大便稀溏。胸部胀满不消。用小柴胡汤，去掉人参，加黄连、栝蒌。阳明病。自发出汗。或者发汗后小便通利。体内津液不足而口渴。大便艰难而干硬。不可以攻下。要等到他自己想要排便。也可以用蜜导或胆导使其通便。大幅度攻下以后。过了六七天。仍然没有大便。烦躁不止。腹部胀满疼痛。原来体内有积存的食物。应当再次用承气汤攻下。吃东西就想呕吐。这属于阳明病。不是少阳病。胸中烦热。以竹茹汤为主方治疗。竹茹三钱。麦冬五钱。枇杷叶三大片。芦根三两。体内没有热证。小便通利。口不渴。这是阳明虚证。