湿病证治第九

译是寒湿流布在皮肉、筋脉之间。血液凝滞，气机阻滞。营气和卫气运行不畅。所以脉细而身体疼痛。湿痹的征候。是寒湿之邪在体内流布。三焦就不能发挥输布转化的作用。气的运行转化也无法通畅进行。这个人的小便不通利。因此水液和饮食精微不能分泌、分开输送。湿气流溢到大肠。所以大便不能变得干燥结滞，反而通畅易下。像这种情况，不必用燥湿的方法治疗。因为湿气泛滥流溢，不是单靠燥湿就能除尽的。所以只应当使小便通利。因为用燥湿法排除的湿气少，而用渗湿利尿法排除的湿气多。这样小便通利，水液和饮食精微得以分开，泛滥的湿气也就除去了。这一条大概讨论的是雨雪泥水以及地气所形成的湿气。这是湿邪中较为浊重的一类。所以说只应当使小便通利。如果是雾露形成的清轻湿邪，就应当用使汗出得微微发出的方法来解散。不过，对于“利小便”这句话，应当审察患者的脉象、证候和病机，判断是否适宜。不能笼统地都用淡渗利湿法治疗。脉象既然沉而细，关节又已经疼痛，并且小便不通利，就可以知道这是阴寒之邪。自然应当按寒湿证来治疗。应当归咎于下焦没有火力，膀胱的气化功能不能运行。因此可用五苓散，以及甘草附子汤这一类方剂。这里应当从表证方面理解其含义。湿家患病时，全身都疼痛，发热，身体的颜色像被烟熏过一样发黄。这也是在讨论雨水、地气所形成的湿气。全身都疼痛，就是前面所说湿邪流注关节的意思。前文说脉象沉而细，明确是寒湿之邪。这一条虽然没有说明脉象，但说到发热，就说明邪气仍在经脉表层。身体的颜色像烟熏过一样发黄，说明湿邪已经进入里部。脾受到湿邪损伤，于是中央脾土的黄色已经显现在体表。湿邪充塞、浸润在体表与体内的肌肉、肢体和关节之间。所以会全身疼痛，身体颜色也像烟熏过一样发黄。所谓“熏黄”，就是像烟熏过的样子，黄色中夹带黑色，不明亮润泽。黄疸大致有阴黄、阳黄的区别。阳黄颜色明亮而润泽，阴黄则颜色晦暗，没有光泽。《素问·五脏生成篇》说：黄色像螃蟹腹部那样明润的，可以生存；黄色像枳实那样晦暗的，就会死亡。例如《阳明篇》所说的伤寒发黄，身体呈橘子一样的黄色，就用茵陈蒿汤攻下治疗。以及身体发黄、发热而使用栀子柏皮汤，直到使用麻黄连轺赤小豆汤的情况，都是由于瘀积的热邪在里，小便不通利，湿热停留蓄积所导致的，全都属于阳黄。这一证候全身都疼痛，已经属于寒湿之邪，寒湿流注关节，所以身体颜色像烟熏过一样发黄，就是阴黄一类。体表虽然发热，仍然是太阳经邪气在表的表现。它所显现出来的肤色，则是由内向外透达出来的。既然像烟熏过一样，也许应当从寒湿方面辨治。但也不能据此确定。总之必须详细审察脉象和证候后再施治。仲景之所以没有制定固定的治法，大概是想让后人从阴阳、寒热的变化中去辨求治法。并没有一种固定不变、可以一概套用的方法。假如一旦规定了固定治法，就会拘泥于某一个方面，恐怕后人执着于这种说法，不能灵活变通、随证变化。湿家患病，身上疼痛，发热，面部发黄而气喘，头痛、鼻塞而心中烦闷。他的脉象大，自己还能饮食，腹中和顺，没有其他病变。病邪在头部，是头部受了寒湿。所以把药物放入鼻中，鼻塞就会痊愈。成无己的注释常常不能阐明仲景深刻的含义，于是受到后世的讥评。只有这一条的注释，颇能领会原文的精义。但仍然嫌它说得不够详细，有许多地方有所缺漏。现在就根据他的意思进一步说明如下：这一条大概说的是受到雾露所感而形成的湿邪，也就是所谓清轻之邪侵袭上部。既然称为湿家，却没有说关节疼痛，又没有说全身都疼痛，更没有说骨节烦痛、牵掣样疼痛，只是说身体上部疼痛。所谓“身上”，就是身体的上部。邪气在上焦，说明湿邪还没有流注到关节，而是从外部侵袭身体上部的肌表。没有说发热、身体像烟熏过一样发黄，只是说发热、面部发黄而气喘，说明湿邪还没有进入里部，肤色只是显现在头面部。所谓气喘，是因为肺主管皮毛。鼻是其开窍之处。湿邪侵袭皮肤和毛发。在内阻塞肺气。所以出现鼻塞、喘息。这不是胸腹胀满所导致的喘息。如果寒湿停留在体内，就属于阴邪。不会出现头痛、发热等症状。脉象应当沉细。现在这种情况却发热、头痛，鼻塞而且烦闷。这是邪气只在上焦，一点也没有侵入体内。所以脉象大，而且自己还能饮食。腹中调和，身体以及脏腑都没有病。他的病只是因为头部受到寒湿，所以鼻塞。病势浅，不必深入探究。也不必制备汤剂。只应当用辛香、能够开通的药物，放入鼻中，使头部的寒湿宣散排出，就会痊愈。朱奉议和王氏《准绳》，都采用瓜蒂散。患湿病的人，只是头部出汗，背部僵硬，想要盖被子并靠近火取暖。如果过早使用泻下法，就会出现呃逆、胸部胀满、小便不利。舌面像蒙着一层苔，这是因为丹田有热，胸中有寒，口渴想喝水，却不能饮用，所以口干燥而烦闷。这里说的是雾露中的寒湿邪气侵入人体。太阳经的经脉，夹着脊柱在两侧循行。寒湿侵入这条经脉，所以背部僵硬。寒邪停留在体表，所以想盖被子并靠近火。寒湿邪气，停留在太阳经中，使阳气不能流通。因为头部是各条阳经汇聚的地方，各条阴络不能到达头部，都到颈部就返回了。阳气不能运行，便独自聚集在头部，所以患者只有头部出汗。这就是所谓清邪侵袭上部。在体表的邪气尚未解除时，如果过早使用泻下法，寒湿邪气，就会乘着泻下后人体的虚弱，向内陷入胃中。胃气受损衰败，于是发生呃逆。所谓呃逆，就是俗话说的冷呃。发生呃逆，并且胸部胀满。小便不利，是寒湿停留在中焦，胃气不能运行，三焦不能运转，上焦之气不能下降，于是浊气郁积阻塞，胸部就胀满。下焦的清阳不能上升，于是气化功能不能运行，小便就不利。舌面像蒙着一层苔，如果是热邪进入胃中，那么舌面上的颜色有时黄、有时黑，有时出现芒刺，有时干燥坚硬，有时干燥而裂，这些都是真正的舌苔。这里说的“如苔”，是指舌面湿润滑腻、颜色发白，像苔而并不是真正的舌苔。然而，这种情况是怎样形成的呢？这是因为寒湿邪气，陷入体内，停留在胸膈之间。命门的真阳，不能上升，只停留在下焦。上下不能沟通，所以说丹田有热，胸中有寒。下焦的真火，既然不能上达，这就是所谓清阳不能上升。因此下焦失去了蒸腾作用，气和津液不能向上蒸腾而化为鼻涕和唾液，所以会口渴。又因为寒湿停留在胸中，上下通行的道路被阻断，所以虽然想喝水，却不能饮下。于是口中干燥，烦闷而口渴。仲景虽然没有制定具体的治法，但按照医理推求，邪气在太阳经表，就应当用发汗法解除。头部的汗既然已经出来，就不应当使用麻黄。胸中的寒邪应当祛除，下焦的气化功能应当恢复运行。按治法应当用温法，那么下文所说的桂枝附子汤、甘草附子汤，就是治疗这种病的方法。前人拟用陷胸汤，恐怕不是对证的治疗。至于五苓散、理中汤，虽然接近医理，但仍然不够完善。为什么呢？因为它们只能温暖中焦，却不能解除表邪，所以必须采用含有桂枝的方剂才较为妥当。湿病患者使用泻下法后，额头上出汗，稍微气喘，如果小便通利，就会死亡。如果腹泻不止，也会死亡。

译治疗湿病只有发汗这一种方法。以及利小便的方法，而不是泻下的方法。上文说的是寒邪在体表。如果过早使用泻下法，就会出现呃逆和胸满。这是小便不利发生变化的情况。然而，这是由于受到寒湿侵袭。阳气已经受损，却又误用泻下法。必然导致阳气亡失、病情发生逆变而死亡。湿邪在体表。本来应当用发汗法治疗。如果误用泻下法。就会导致虚弱的阳气将要亡失，并向上奔脱。额头上出汗，同时气喘。这就是孤立的阳气在上部断绝了。湿邪在体内。最担心的是小便不利。泻下以后，小便反而通利。并且泄泻不止。肾主管前后二阴的孔窍，却不能加以固摄。这就是真阳从下部脱失了。上部的阳气断绝，下部的真阳脱失。所以都属于死证。患者全身都疼痛。并且发热。到了下午病情加重。这种病叫作风湿。这种病是出汗时对着风吹所造成的。或者是长时间过度贪凉所导致的。全身都疼痛。这是湿邪流注于关节。发热。这是风邪在体表。下午这个时段。是阳明经气旺盛的时候。风属于阳邪。湿属于过盛、泛滥的邪气。风湿这两种邪气。停留在肌肉和关节之间。这就是《阴阳应象论》所说的“湿伤肉”。因为阳明经专门主管肌肉。所以到了阳明经气旺盛的时候，病情就会加重。风邪和湿邪同时侵伤人体。所以说这种病叫作风湿。然而，这种病是因为什么而得的呢？都是因为出汗时对着风吹所造成的。这是因为汗将要出来时，阳气已经开始活动。腠理已经张开。阴液也已经外出。出汗时对着风吹。风邪便乘腠理张开的机会侵入体内。风邪既已侵入。汗液就不能顺利排出。已经离开经脉的汗液。既不能向外排到皮毛。又不能向内返回经络。于是停留在腠理和肌肉之中，成为湿邪。它虽然不是泥水、雨雪形成的湿气。也不是雾、露、山岚瘴气一类的湿气。而是人体汗液所形成的湿气。湿气的来源虽然不同。但它们所造成的病，大体相同，只是细节略有差异。与其他湿邪所造成的病相同。所以湿邪流注于关节和肌肉，就会使全身疼痛。风邪侵入皮肤腠理，就会发热。有时在暑天汗将要出的时候。长时间过度贪凉。使本来将要排出的汗液。不能向外排泄。停留在肌肉和腠理之间，也会形成这种病。这与出汗时对着风吹所造成的情况。没有什么不同。这里虽然没有说明治疗方法。然而仲景在《金匮要略》这段文字的后面。随即提出了麻黄杏仁薏苡甘草汤。以及温服取汗的方法。这就是它的治疗方法。有人问：风邪和湿邪相互搏结。全身都疼痛。按常理应当通过发汗使病邪解除。恰逢天气阴沉，连日下雨不止。医生说：这种病可以发汗。但发汗以后病仍未痊愈。这是为什么呢？回答说：给他发汗。如果汗出得很多。只能使风邪离去。湿邪仍然留在体内。所以病不会痊愈。如果要治疗风湿病。应当给他发汗。但只让他微微有将要出汗的感觉。风邪和湿邪就会一同去除。这里又设问设答。用来说明风湿兼治的方法。所谓风湿相互搏结。是说风邪和湿邪相互搏聚。从而使全身都疼痛。天气阴沉，连日下雨不止。是说又正值湿气盛行的时候。汗出很多而湿气仍然存在。这是因为风邪属于无形的邪气。从外部侵袭皮毛。所以可以随着汗液排出。湿邪则属于沉重、浑浊的气。它过盛而停留在肌肉之中。流滞在关节之间。不能随着迅速发出的强烈汗液突然排出。所以大汗只能使风邪离去，而湿邪仍然留在体内。按照治疗风湿的方法。本来当然应当使其发汗。但是服药以后。只让体内的热气由内向外透达。呈现出蒸蒸发热的样子。使人微微有将要出汗的感觉。热气蒸腾，皮肤湿润。让这种状态持续一段时间。那么停留在体内的风湿邪气。就会逐渐排出而一同消除。治疗方法就是这样。方能把病邪完全祛除。否则，风邪虽然去了，湿邪仍会留在体内。伤寒发汗之后，身体和眼睛都发黄。之所以会这样，是因为寒湿留在体内，未能解除。认为这种情况不可以使用泻下法。应当从寒湿证中寻求治疗方法。这一条原本列在《太阳篇》的伤寒条文之下。因为湿病也是六气之一，不是伤寒一类所能完全涵盖的。所以把这一条留在伤寒例中，作为一个提示性的纲目，使后来临床诊治的人，遇到伤寒兼有寒湿证候时，应当另到寒湿门中寻找治疗方法。现在把它附在这里，以便学习者查找和探究。下面的两条，王叔和也编入了伤寒条文之中。等到考察《金匮要略》时，才发现这两条，仍然列在湿病三证篇中。所以也把它们移到这里。汇集成寒湿一门。如果伤寒兼有这种证候，就应当在这里寻求治疗方法。这就是仲景所说的“在寒湿中寻求治疗方法”。这段话说，虽然从表现来看属于伤寒，有头痛、发热，怕风、没有汗，按常法应当用发汗法解除病邪，于是用麻黄汤发汗。到了发汗以后，病邪仍未解除，身体和眼睛反而发黄。这是为什么呢？推究其中的原因，并不只是体表有病邪，还因为寒邪和湿气，凝聚纠结在体内而不能解除。然而寒湿病邪，并不同于阳明瘀热所导致的黄疸，以及身体黄得像橘子颜色的情况，不能等同于用茵陈蒿汤泻下治疗。阴寒证本来就没有泻下的治法，所以这种证候不可以使用泻下法。因此应当到湿病一门的寒湿证中寻找治疗方法。也就是下文所说的桂枝附子汤，以及去掉桂枝、加入白术的汤方，和甘草附子汤。《尚论》认为这就是麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤这三种治法，这是错误的。这一条没有说明伤寒的脉象和证候，只说“发汗以后，身体和眼睛发黄”。像这样的情况，怎么知道是寒湿留在体内呢？不知道《阳明篇》中，关于湿热郁结熏蒸而发黄的情况，一处说：“发热并且出汗的，这是热邪得以外越，所以不能发黄；如果只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部就停止，小便不利，还口渴想喝水浆的，这是瘀热留在体内，身体一定会发黄。” 应当用茵陈蒿汤泻下治疗。又说：“阳明病，面部呈现合拢不散的赤红色，不可以用攻下法，否则身体一定会发黄，并且小便不利。” 又说：“阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷懊恼，身体一定会发黄。” 又说：“阳明病，被火法误治后，额头上微微出汗，小便不利的，一定会发黄。” 又说：“伤寒，瘀热留在体内，身体一定会发黄，用麻黄连翘赤小豆汤主治。” 伤寒经过七八天，身体黄得像橘子的颜色，小便不利，腹部微微胀满的，用茵陈蒿汤主治。” 伤寒，身体发黄并发热的，用栀子柏皮汤主治。” 这一条没有说发热，也没有说小便不利，没有说曾被火法治疗，也没有说头部出汗，由此可知它不是瘀热证。只是因为伤寒没有汗，所以用发汗法治疗，得汗以后，也可以说热邪已经向外发散，也就不应当发黄了。可是最终身体和眼睛仍然发黄，这是因为原本属于伤寒的证候，发汗却不能解除，所以知道寒邪已经不在体表，而在体内。然而没有湿邪也不能发黄，所以又知道是寒湿留在体内。寒湿的治疗方法，不应当混列在伤寒篇中，所以应当到寒湿证中去寻找。” 仲景的文字，表面上似乎没有说明它的证候和治法，但仔细推求其中的含义，不只是耳提面命般地教导。学习者如果确实能够反复研读他的文字，那么从这些没有明说的教诲中领会到的内容也会很多。所以在自序中说。如果能够寻得我所汇集的内容。思考就已经解决大半了。

译伤寒已经八九天了。风邪和湿邪相互搏结。身体烦闷而疼痛。不能自行翻身转侧。不呕吐，也不口渴。脉象浮、虚而涩的。用桂枝附子汤主治。这一条既然说是伤寒。又说风邪和湿邪相互搏结。应当是风寒同时感受。应该收入《太阳下编》。不应该放在《太阳中篇》。因为本来是湿邪兼见的证候。所以移入湿证条目中。汇集在同一门类。以便查考核对。一般来说，中风、伤寒所受的邪气。到了八九天。假如没有传入其他经。也一定会进入里部，不再停留在表部了。寒是阴邪。在表部就应当有身体疼痛。风是阳邪。热邪郁积就必然会出现烦闷。经过八九天这么久。烦闷或许还会有。但身体疼痛就极少见了。这个证候虽然属于伤寒。但又有湿邪搏结聚集。湿也是阴邪。流注于关节。所以身体烦闷疼痛。并且身体沉重，不能翻身转侧。不呕吐，也不口渴。说明邪气不在胃中。还没有进入里部。脉象浮、虚而涩。脉浮说明是风邪。脉浮时按下去无力。这就是所谓脉浮便说明正气虚。寒邪侵在营分。血脉不能通畅流行，所以脉涩。湿邪流注于关节。气血运行也不畅快，同样会见涩脉。这正是风、寒、湿三种邪气痹着所表现的脉象。这种病就叫作湿痹。治疗应当兼顾各方面。所以用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬。小便自然通利。就去掉桂枝，改用加白术的汤剂主治。湿邪在里部，小便就不利。大便反而通畅。大便坚硬，说明湿邪不在里部。小便通利，说明湿气已经排去了。不需要再用发汗的方法排泄湿邪。所以去掉桂枝。想来风湿病之后。寒湿残余的邪气还没有完全消尽。身体仍然疼痛。翻身转侧仍不方便。所以仍然使用去掉桂枝的白术附子汤。桂枝附子汤方。桂枝（四两）、附子（二枚）、生姜（三两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）。以上五味药。用水六升。煎煮取二升。去掉药渣。分三次温服。风邪若没有桂枝，就不能通过发汗而解除。寒邪若没有附子，就不足以温暖经脉。没有生姜，也不能宣通发散。甘草和大枣。能够缓和生姜、附子的药性。并帮助桂枝运行津液。这个方剂是《太阳上编》误用下法之后。由脉象促、胸部胀满、稍微怕冷时所用的桂枝去芍药汤加附子而成。并不是汗后小便失禁、汗液不断外泄时所用的桂枝加附子汤。桂枝附子汤是去掉芍药的。所以另立一个名称，而没有“加”字。桂枝加附子汤是不去芍药的。也就是在桂枝原方中加入附子。所以名称中多了一个“加”字。如果不去掉芍药的酸涩收敛作用。就会成为伤寒无汗证的禁用方剂。然而既然说是伤寒，却不用麻黄汤。而单独选用桂枝。并不只是用它来解除卫分的风邪。还因为所表现的证候都属于阴寒。阳气已经虚弱。脉象已经浮而虚。不适合大量发汗。如果大量发汗。不但会犯上文所说汗出过多的弊病。还会违反风邪虽去而湿气仍在的告诫。并且有阳气亡失的祸患。所以使用桂枝附子汤。只要使患者微微出现将要出汗的感觉。风湿二邪就都会除去。不必使用白术来燥湿。观察仲景制定治法、选择方剂，没有一处不是各有深意。例如太阴病发汗时使用桂枝汤。厥阴病攻治表邪时也使用桂枝汤。其中的道理自然可以看出来。即使少阴病使用麻黄。也一定要和附子同用。这是因为阴经都特别重视阳气。又如《金匮要略》中记载说。患湿病的人身体烦闷疼痛。可以给予麻加术汤发汗，这样治疗才合适。“慎不可以火攻”这一节。是承接上文身体疼痛、发热。面色发黄而喘息。头痛、鼻塞。烦闷而脉象洪大。没有阴寒证候。所以不用附子，而忌用火攻。既然出现头痛、发热等邪气侵袭的症状，说明病邪在阳经。何况又有湿气，导致身体烦闷疼痛。自然应当发汗。所以使用麻黄全汤。又加上白术，用来燥湿。《金匮要略》的湿病条文中，还记载有风湿病、脉浮，身体沉重、出汗、怕风的情况。不用桂枝汤加减，而用防己黄〔缺字：芪〕汤主治。这是因为脉浮、出汗、怕风，看起来似乎是风邪在表。按理应当使用桂枝。但仲景又察知患者的卫气已经虚弱，皮肤腠理不致密，毛孔不能闭合，所以会出汗、怕风。这是湿病患者表气虚弱的情况。因此用防己利水，用黄〔缺字：芪〕固护肌表。用白术、甘草燥湿并补益中焦，仅此而已。都是因为患者的表气已经虚弱，卫阳不能固护肌表，即使是能使人微微出汗的桂枝，也不敢轻易使用了。如果不是用意深远，又怎么能这样制定方剂呢？去掉桂枝、加入白术的汤，就是术附汤。桂枝附子去桂枝加白术汤，就是在桂枝附子汤的方剂中，去掉桂枝，加入白术三两，其余药物依照前面的用法。去掉桂枝、加入白术的汤，就是术附汤。因为它承接上文桂枝附子汤的加减法，所以说是去桂枝加白术汤。古方中“术”字上面没有“白”字。所以称为术附汤。成无己没有弄清楚这一点，错误地把它附在《太阳上编》“遂漏不止”的桂枝加附子汤之后。前面既没有仲景的原文，在方剂和用法之后却只悬空列出这个方子，完全没有明确的出处和使用依据。以致方有执无从查考，于是说加减法原本缺失，并提出这是后来补出的说法。喻嘉言只是采用方有执《条辨》的内容，编成《尚论篇》，所以也不能辨别其中的错误。方中使用附子二枚。古代所说的附子，是山野中生长的，有的可能比今天栽种的附子小。但这也不能作为确定的标准。恐怕是后人传抄时发生了错误。按照我的推测，应当以实际应用时的重量为标准。桂枝四两。相当于宋代的一两八分。元代的重量又比宋代更重，如今则更加重了。生姜三两，相当于宋代的八钱。附子如果使用一枚，大约重一两二三钱。炮制后所得的干附子约有三钱半。如果分三次服用，也不算过量。前人有“古方不能治疗今病”的说法，都是因为不知道古今斤两的标准不同。风湿两种邪气相互搏结，骨节烦闷疼痛，并有牵扯样疼痛，不能屈伸，稍微接近或触碰，疼痛就加剧，出汗，气短，小便不利，怕风，不愿脱去衣服，有时身体略微浮肿，用甘草附子汤主治。风湿两种邪气相互搏结，与前文的意思相同。所谓牵扯样疼痛，是指筋骨和四肢关节像被牵拉抽动一样疼痛。不能屈伸，是因为寒湿邪气，流滞在筋骨和四肢关节之间，所以关节拘挛，不能屈伸。所谓稍微接近或触碰就疼痛加剧，就是烦闷疼痛到了严重的程度。疼痛而且烦闷剧烈，别人一靠近，连声音和脚步声都使他害怕，仿佛一经移动或触碰，疼痛就会更加剧烈。出汗，就是中风证中汗液自行外出的表现。气短，是邪气在胸膈，使气息不能舒展。小便不利，是寒湿停留在中焦，使清气和浊气不能正常升降，下焦真阳之气的气化功能不能运行。怕风而不愿脱衣，是风邪在表。有时身体略微浮肿，是湿邪浸淫肌肉，正如医经所说的“湿邪伤肉”。风邪、寒邪和湿邪相互搏结聚集，不能消散，所以用甘草附子汤主治。甘草附子汤方 甘草（二两）、附子（二枚，去皮）、白术（二两）、桂枝（四两）。

译以上四味药，加水六升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。出微汗，病就会解除。能够进食，如果出汗后反而又感到烦闷，服用五合。恐怕一升太多。服用六七合最好。风邪在体表。所以出汗、怕风，不愿脱去衣服。不用桂枝，就不足以发汗而解除卫表的风邪。湿邪侵入经脉。不用白术，就不足以帮助脾土燥湿。寒湿因此流注于关节。导致骨节烦扰疼痛、牵掣性疼痛，不能屈伸。下焦没有火。气化功能不能正常运行，因而小便不利。所以用附子温通经脉、驱散寒邪。这样阳气恢复、气机温暖，筋脉便得以协调。就像东风解冻，水泉开始流动一样。医经典籍说。阳气，精纯时能够滋养神。柔和时能够滋养筋。筋得到柔养，就不会有牵掣疼痛、不能屈伸的病患了。甘草用来缓解阴气的急迫。而且它本来就是桂枝汤中的药物。由于方中的芍药，能够收敛并助长阴气，所以把它去掉了。虽然把它命名为甘草附子汤，实际上使用的是去掉芍药的桂枝汤。用来发汗解除风邪。再加入附子、白术，用来驱除寒邪、燥化湿邪。第五卷　温病、风温、痉病、湿病 中[缺字]证治第十 太阳经受热邪，就是这种情况。患者出汗、怕冷，身体发热而口渴。[缺字]，是盛夏暑热之中所含的邪气。这类证候共有三条。其中有本证和变证的不同。这是为了说明，人患病时并没有固定不变的情况。证候的变化也不止一种。这是勉励医者应当随着证候制定治法，不能拘泥于一种固定不变的治疗方法。这一条先说明本证的情况是这样，并用“中热”二字来通释[缺字]字的含义。这就是《内经·热论》所说的“患暑病”。王肯堂说。“中[缺字]”包括中暑和中热。名称虽然不同，实际上是同一种病。之所以称为“[缺字]”，是因为在暑热当令的时候，暑气乘机成为致病的邪气。并不是说夏季暑热当令的正常气候本身就是邪气。冬季的寒邪，人体感受它就成为伤寒。而且四季都有不合时令的寒气，感受了它同样也会成为伤寒。春季时令的风邪，感受了它就成为中风。而且四季都有不合时令的风邪。感受了它同样也会成为中风。春季将尽、夏季初始时，风邪尚未消退，温热之气开始流行，感受了它就成为风温。夏季时令在夏至以前，热气还不太盛，它的气候仍然温和，人体感受这种邪气就成为温病。这就是《素问》所说的“夏至以前患的是温病”。然而四季也都有不合时令的温暖之气，所以有春温、冬温等病。即使在秋天气候清肃凉爽的时候，也有人感受了不合时令的温暖之气，从而形成秋温。只有中[缺字]这一证，只在盛暑时才有。其他时令，则完全没有这种病。大体说来，四季运行于天地之间的邪气，就是阴阳升降，以及气候变化中太过或不及，偏盛或偏虚所产生的异常之气。它们只是借助四季寒、暑、温、热的气候，侵入人体而成为风、寒、温、暑之病。但这一切也都是因为人体正气虚弱，邪气才得以侵入。所以《灵枢》说。风、雨、寒、暑这些气候，如果没有虚邪之气，就不能单独伤害人体。一定是虚邪之风，与人体形体的虚弱相互遇合，邪气才会停留在人体内。因此，中[缺字]这一病证，并不是盛夏的正常热气，而是暑热之中所含的邪气。这就是《热论》所说的“夏至以后患的是暑病”。这种邪气侵入人体时，也一定是从营卫入内，与风邪、寒邪侵入的情况没有不同。所以称为太阳病。但与中风相比，同样都有发热、出汗、怕冷，只是多了口渴这一证候。之所以口渴，不是因为风寒本来属于寒邪，要等到郁滞化热的邪气进入体内，胃中热盛而干燥，才出现口渴的证候。而是因为暑热之邪，其本性本来就是热，不必等它进入体内，一侵入人体就会使人感到口渴。至于阳明证，虽然也会发热、出汗，但不怕冷，反而怕热。如果邪气进入阳明里部而口渴想喝水，那么也不会有怕冷的症状。这里讲的是中风与中〔缺字〕的区别。也是太阳病与阳明病的辨别。不过，温病也会发热、口渴。以不怕冷为特点的，才是温病。虽然身体发热、口渴，却又会怕冷。这又是中〔缺字〕与温病的不同之处。温病与中〔缺字〕，都是夏季暑热邪气所致。〔原文作“症”〕有怕冷，而温病没有怕冷，是因为温邪属于夏至以前发生的病。那时正值纯阳当令。温热邪气 布散在皮肤，充斥于肌肉，逐渐深入体内，于是表里都发热，所以不怕冷。〔中暑〕证属于夏至以后发生的病。此时正值阳气达到极盛、阴气开始产生之后。阴气已经逐渐增长。正逢暑天大量出汗的时候，腠理开张，卫阳变得疏松不固，体表之气已经虚弱，不能承受外来的邪气，所以会出汗并怕冷。前面所说的太阳中风，出汗、怕风，是由于表邪尚未解除，所以用桂枝汤发汗以解除病邪。太阳、阳明中风，颈项和背部拘急强硬，〔“KT KT”疑为“几几”〕出汗、怕风，也是因为太阳表证尚未消除，所以用桂枝加葛根汤发汗以解除病邪。至于热邪侵入胃中，口渴想喝水，口干舌燥，或者在大量出汗以后，仍然大烦躁、大口渴而不能缓解，脉象洪大，就应当用白虎加人参汤治疗。这一条虽然没有确立治法，但在《金匮要略》这一条的下面，对于发热、怕冷的证候，看起来似乎表邪尚未解除，却立即用白虎加人参汤治疗。这是为什么呢？因为风邪虽然属于阳邪，但还不能与温邪、暑邪相提并论。所以即使发热、出汗，仍应当用发汗法治疗。暑邪属于纯阳之气，本来就是热邪。何况盛夏时暑热之汗大量外出，《内经·热论》虽然说，暑邪应当随着汗液一同排出，不要止汗，然而《疟论》又说：使人汗出而腠理空疏，腠理开张，所以暑邪得以侵入。这就是热邪乘腠理虚弱而形成〔缺字〕证的原因。所以立即用石膏来治疗当时暑热的邪气，又加人参来补益因出汗所致的表虚，补充津液，以治疗燥渴。这一条虽然没有说明脉象，但下文所说的脉微弱，以及弦细、芤、迟，都属于虚脉。由于受到暑热邪气，脉却不大，出现出汗、怕冷的症状，脉却不浮，这无疑是虚邪所致。证候表现为发热而脉虚，难道不正应当用人参白虎汤治疗吗？所以说，脉虚而身体发热，是由于伤暑所致。世俗之人不了解仲景创立治法的本意，原本是用桂枝治疗中风，用麻黄治疗伤寒，用青龙治疗温病，用白虎治疗暑病，先确立四个基本法则，然后审察证候的变化，贯通运用各种治法，以穷尽病情的各种变化。寒、热、温、凉，以及补法、泻法，都随着证候来施用，并不是只拘泥于大顺散，苍术白虎汤，香薷饮，这些治疗暑病的方剂而已。辨误：暑病这一门，历来议论很多，众说纷纭，始终没有定论。刘氏说：洁古认为，安静状态下得病叫中暑，活动劳作时得病叫中热。东垣认为，躲在深堂大厦中避暑而得病，叫作中暑，适合用大顺散。因劳作而得病，叫作中热，适合用苍术白虎汤。暑热本来是同一种邪气，是夏季的时令之气。安静居住在厅堂房屋中却患病，其实是夏月受寒凉所致的病。怎么可以称为中暑，而另外把它归入中热呢？丹溪认为，夏季阳气全部从地下升出，人的腹部属于地气，这时地气浮行于肌表，