少阳阳明证治第十三

译就应当用柴胡汤来和解半表半里的邪气。没有别的方法。服药以后却出现口渴，这就不再是少阳证中时而口渴、时而不渴的情况了。少阳病的口渴，是热邪还停留在少阳经而没有进入里的缘故，所以虽然口渴，程度也不重。只需用小柴胡汤加栝蒌根治疗罢了。等到服汤以后，邪气应当解除，口渴也应当停止。可是服药以后反而口渴，由此可知邪气已经进入胃中，胃中的津液已经枯竭干燥，这就是前面所说口渴想喝水的那种口渴。所以说属于阳明病。这里只说按照相应治法治疗，却没有说明具体治法，大概是因为治法并没有固定不变的一种。假如虽然属于阳明病，但少阳证还没有完全消退，仍然不能轻易触犯少阳病的禁忌。如果邪气已经完全归入阳明，就应当用治疗阳明病的方法治疗，不必再拘泥于少阳病的治法。邪热既然已经归入胃中，就应当审察它属于虚证还是实证，然后治疗。假如无形的热邪停留在胃中，灼伤胃中津液，就可以用白虎汤的方法清解它。如果津液枯竭、胃气虚弱，又可以用白虎加人参的方法救治。如果是有形的实邪，就可以用小承气汤和调胃承气汤调和胃气。如果实邪大盛，腹部胀满，并出现潮热、谵语，大便坚硬，就可以用大承气汤攻下。如果胃气已经实，而身体发热仍未退，就可以用大柴胡汤同时治疗少阳和阳明。像这一类情况，病情变化是无穷的，应当根据当时情况灵活应变，按照证候选择适宜的治法罢了。哪里能制定出一个固定的治法呢？又怎么能说这是由于年代久远、治法失传造成的呢？辨误：邪气进入少阳，有的从太阳、阳明传来，有的是少阳本经自行感受邪气。这是因为太阳主外而居于表，邪气从这里借道进入，这是无法避免的。但邪气未必一定是从阳明传入少阳的。虽然说太阳统摄营卫，主管第一层，阳明主管肌肉，属于第二层，少阳主管躯壳的里面，属于第三层，但说到它们的经脉，太阳经脉循行于身体的背部，阳明经脉循行于身体的前部，少阳经脉循行于身体的侧部。虽然各自都有分支，循行路线各不紊乱，但它们彼此交错盘结，有些地方不可能完全彼此分离。所以邪气侵入时，必然不可能严格按照次序，前后丝毫不乱地传变。如果说邪气必定先由太阳传到阳明，再由阳明传到少阳，依次轮流传变，那么太阳与少阳之间就应当有所间隔，又怎么解释“两阳合明”呢？而且在合病、并病的条文中，也不应当有太阳与少阳合并发病的情况了。那么又为什么会有柴胡桂枝汤同时治疗太阳、少阳，以及柴胡桂枝干姜汤呢？注家说风邪、寒邪都从阳明传入少阳，这里又说少阳病再转入阳明，也就是邪气返回阳明，哪里知道阳明传到少阳的情况 这是在表层经脉中的邪气。所以称为邪气传入经脉。所谓少阳归属于阳明，是指邪气进入胃这个腑。也就是邪气从经脉进入里部。并不只是三阳经的邪气会从经脉归入里部，所有邪气最终都必然进入胃。必须等胃中邪实之后，才可以使用下法。即使在三阴证中，如太阴证出现腹部胀满、时常疼痛，直到疼痛剧烈而且腹部大实的，也用桂枝大黄汤作为主方。以及所谓腐秽之物应当排除之类的情况。又如少阴证中所说的用承气汤紧急攻下的三条，以及厥阴证中出现下利并谵语，有燥屎的，就用小承气汤。这些都说明邪气已经进入胃。这就是所谓阳明居于中土，万物都归于此处，是邪气不再向别处传变的部位。只有这些三阴证中可以使用下法的证候，才可以称为邪气重新转入阳明。也就是邪气返回阳明。因为邪气既然已经进入三阴经，按常理就很难再次返回，所以称为“重转”。如果邪气仍在三阳经，不过是邪气进入里部，只称为转归阳明罢了。怎么可以拘泥于这种层次传变的说法，又茫然地把它混称为“重转阳明”呢？阳明病，发作潮热，大便稀溏，小便正常通利，胸胁部胀满不消退的，以小柴胡汤为主方。这是阳明兼有少阳的证候。邪气在阳明而发作潮热，本来已经是胃中邪实、可以使用下法的征候了。但是大便反而稀溏，由此可知邪气虽然已经进入，但胃中还没有实满。小便又能正常通利，更可知热邪还没有深入。所以气机的运行和化生没有异常，而经脉中的邪气也还没有完全进入里部。胸胁胀满，说明邪气在少阳经。少阳经脉沿着胁肋内侧循行，它的支脉与缺盆相合，向下行至胸中。胸胁部的胀满还没有消退，说明邪气仍在半表半里之间。所以这是少阳兼阳明的证候。然而既然称为阳明病，却只用少阳的方法治疗，是因为阳明虽然是主要的病位，但仲景已经说过，伤寒或中风，只要有柴胡证，只见到其中一个证候就可以判定，不必所有证候都具备。所以凡是见到少阳的一个证候，就不能使用发汗法或攻下法。只适合用小柴胡汤调和、和解。阳明病，胁下部位坚硬胀满，大便不通而且呕吐，舌面上有白苔的，可以给予小柴胡汤。这样上焦就能通畅，津液就能向下输布，胃气也会因此调和，【原文“身 然”疑有脱误】随后身体出汗，病就会解除。这也是阳明兼有少阳的证候。上文虽然有潮热，但大便反而稀溏，小便也能正常通利。这里虽然大便不通，却还没有出现潮热，都属于阳明热邪尚未在胃中形成实邪的证候。前文说胸胁胀满没有消退，这里说胁下坚硬胀满而呕吐，都属于少阳的表现。只是看起来似乎有轻重不同，以致后人产生了少阳证较多的解释。然而仲景的意思，不过是相互发明、互相阐释，本来没有多少不同。只是教人认识到，虽然所见证候有所不同，但其中的道理本来完全一致。这是说，证候表现为阳明病，同时又有胁下坚硬胀满，这种证候兼有少阳病。少阳经脉沿身体侧面循行，沿着胁肋内侧通过。邪气进入经脉，所以出现坚硬胀满。大便不通是阳明里热的表现，但出现呕吐，又是少阳证的表现。少阳经的支脉，与缺盆相合，向下行至胸中。邪气在胸中，所以发生呕吐。舌苔的形态，虽然各有不同，但寒热、虚实，以及邪气的浅深，证候的表里，无不可以完全显现出来。有智慧的人凭借明察洞见来观察，自然能够辨察得丝毫不差。如果热邪在胃中形成实邪，舌苔不是黄色就是黑色，有的干燥坚硬，有的像芒刺一样粗糙。舌面上的白苔，是舌苔开始出现的表现。如果邪气刚开始在表，舌面上还没有舌苔，既然已经出现白苔，邪气虽然未必全部在表，但也还没有完全进入里部。所以仍然属于半表半里的证候。邪气在半里，就不能使用发汗法。邪气在半表半里的部位。因此不能使用泻下法。所以可以服用小柴胡汤，使邪气和解。少阳经的邪气得到解除。胸中的邪气去除，呕吐自然停止。胁部的邪气平息，胸胁硬满自然消除。没有邪气阻隔在中间。上焦之气便能够通畅运行而不受阻滞。所以胃中的津液能够向下流行。大便自然通畅。胃气也因此调和。于是表里都得以通畅。全身出汗，邪气便随之解除。上焦能够通畅。津液能够向下流行。胃气因此调和，这三句话。成氏没有领会其中的主旨。所以不能作出解释。方氏已经知道“津液得下”就是大便得以排出。

译喻氏沿用了他的说法。所以说，既然说津液能够向下流行。那么大便就会自行排出。这一点也可以知道了。但仍然不知道“上焦得通”。以及“胃气因和”所包含的意义。所以提出了风寒邪气。挟带津液向上聚集在膈中的说法。又多写了一篇泛泛而论的文字。小柴胡汤并不是专门作用于上焦的药。只是因为少阳经的脉络沿着胸胁循行。邪气进入了少阳经。所以出现胁部硬满和呕吐。胸胁出现这种情况。所以上下气机不能相通。既然邪气得到和解。少阳经脉也就流通了。硬满已经消除。全无阻碍。所以上焦之气得以通畅运行。而胃中的津液。也随着气向下运行。燥邪去除，大便也就通畅了。所谓“胃气因和”。是因为大便通畅，胃气便得以调和。这就是前面太阳、阳明证中用小承气汤调和胃气的意思。前面在发汗、催吐、泻下之后。又用利尿法使小便增多。虽然没有大热。但胃中的津液已经枯竭。所以形成脾约证。胃中既然没有津液。就没有东西可以流通。所以不得已用小承气汤调和胃气。再用麻仁丸润泽燥结。使胃气调和，病就会痊愈。这里是因为尚未经过发汗和泻下。津液没有受到损伤。所以不必先用小承气汤才能使胃气调和。只要邪气得到和解，气机通畅、津液下行。大便自然就会通畅。胃气自然也就调和了。仲景的文字。虽然没有明白地说出。然而推究他的言辞和语气。其中的含义已经没有遗漏了。如果只提出自己知道的部分，却遗漏自己不知道的部分。那就始终没有领会它的完整主旨。恐怕对于后来的学习者。终究没有益处。第七卷：少阳全部篇章（附合病、并病）。少阳证的证治第十四。少阳病的表现。是口苦、咽喉干燥、眼花眩晕。所谓少阳。就是足少阳胆经。胆属于东方初生的木气。之所以称为少阳。是因为天地间的阳气从黄泉之下开始产生。草木的根。在至阴的坤土之中开始萌发。这称为厥阴。到了三阳开泰的时候。阳气透出地面。草木的芽便开始生长活动。到了二月，阳气向上升腾。借助雷霆般的鼓动。以及风雨的滋润。草木便舒展茂盛。阳气依附在草木上而开始生长。所以称作少阳。人体中，脏腑居于躯体内部，属于三阴。阳气从命门发出。形成无形的三焦。《难经》所说的“命门是三焦的根源”，就是这个意思。三焦依附于肝胆。就像天地间的阳气依附于草木一样。这就是少阳。它主管躯体内部的表层。阳气由此旺盛地向外布散到肌肉，形成阳明。运行于营气和卫气之中。到达皮肤和毫毛，便成为太阳。《灵枢·经脉篇》说。足少阳经脉。起于眼外角。从耳前经过。到达眼外角的后方。向下经过颈部，进入缺盆。邪气在少阳经。所以眼花眩晕，咽喉干燥。又说，少阳经脉发生病变，就会口苦。经常长叹气。而且手少阳经脉的支脉。也经过耳前。到达眼外角。经脉发生病变，就会耳聋、咽喉肿胀、喉部痹阻。所以少阳病的表现。就是口苦、咽喉干燥、眼花眩晕。患太阳伤寒或中风。经过五六天，寒热交替发作。胸胁部感到胀满不适。默默无言，不想吃东西。心中烦躁，喜欢呕吐。有时胸中烦闷，却不呕吐。有时口渴，有时腹中疼痛。有时胁下痞塞而坚硬。有时心下悸动。小便不畅。有时不口渴。身体有轻微发热。有时咳嗽。用小柴胡汤主治。病至五六天。这是邪气传入六经时的表现。寒热交替出现。有时发作，有时停止。有时早些时候发作，有时晚些时候发作。并不像疟疾那样，发作和停止都有固定时间。到了五六天仍然寒热交替出现。由此可知邪气还没有进入阴经。仍在少阳。少阳经脉，虽然循行于身体的侧面，但实际上位于躯体外壳的里层。向外则由阳明通达太阳，合称三阳，属于表。向内则躯体外壳中的脏腑属于三阴，属于里。少阳处在表里之间，所以称为半表半里。邪气在少阳，说明邪气侵入得已经较深。卫气周行于全身，所以邪气和卫气相合时，疾病就发作；与卫气分离时，疾病就暂时停止。卫气旋转运行，循环往复没有终点。因此寒热发作，一定要等到正气和邪气相遇，所以发作与停止没有固定规律。不像太阳位于体表最外一层，营气和卫气所在之处；邪气一旦侵入，寒热就会持续不停。至于寒热产生的原因，《疟论》所说的是：邪气聚集在阳分，阳气就占优势；聚集在阴分，阴气就占优势。阴气胜就发冷，阳气胜就发热。胸胁部感到胀满难受，这是因为少阳经脉的分支，从锐……处另行分出。向下经过大迎，与少阳经相合，再向下经过颊车，从颈部与缺盆相合，向下进入胸中，贯穿膈肌，联络肝脏，归属于胆，沿着胁部内侧，从气街处出来。其中直行的一支从缺盆向下到腋下，沿着胸部经过季胁。邪气进入这条经脉，所以胸胁部胀满难受，有时胁下还会痞塞坚硬。由于胸胁部胀满难受，所以默默无言，不想吃东西。然而邪气处在半里，这是逐渐进入阴分的开始。而且少阳与厥阴互为表里，所以会出现类似厥阴证的默默无言、不想进食，以及即使感到饥饿也不想吃东西，有时腹中疼痛等症状。邪热在胸中，所以心中烦躁而喜欢呕吐。有时只是胸中烦闷，却不呕吐。有时心下像筑动一样悸动。有时口渴，有时不口渴，这是因为寒热交替出现，有时发作，有时停止。也就是《疟论》所说的，有时症状较重，有时较轻，所以有时口渴，有时不口渴。邪气在半表，所以身体有轻微发热。少阳经脉向下经过胸中，邪气进入胸中而侵犯肺，所以有时咳嗽。所谓“或”，就是有时出现，有时不出现，并不是所有症状都必然出现。一般来说，邪气在表，表证实，就应当发汗解除；邪气在里，里证实，就应当攻下；邪气在膈上，将要逐渐进入里，就应当采用催吐法。如今邪气处在半表半里之间，对它发汗，就会使通达表邪的道路变得更加遥远；如果误用发汗法，就会使阳气虚弱，邪气必然侵犯胃，恐怕会发生说胡话、心烦和心悸等变化。催吐或攻下，就会加速邪气向内陷入；如果误用催吐、攻下法，就会损伤正气，使虚弱的邪气侵入体内，恐怕会发生惊悸的病患。所以发汗、催吐、攻下都属于禁忌，应当用小柴胡汤调和、解除半表半里的邪气。下文凡是称为少阳病的，其所见症状都记载在这两条中。虽然不一定全部出现，但只要出现其中一两种症状，就称为少阳病。小柴胡汤方。柴胡（半斤）、黄芩（三两）、人参（三两）、甘草（三两）、半夏（半升）、生姜（三两，切片）。大枣（十二枚，剖开）。以上七味药，加水一斗二升，煎煮取六升药液，去掉药渣，再煎煮取三升，温服一升，每天服三次。