霍乱证治第十八

译这里说的是没有表证的霍乱。只有声音而没有吐出东西，叫作干呕；既有声音又吐出东西，叫作呕；吐出东西但没有声音，叫作吐。发生呕时，邪气在表；发生吐时，邪气在里。邪气只在上部，就会呕吐而不腹泻；邪气只在下部，就会腹泻而不呕吐。如果突然受到寒邪侵袭，寒邪直接进入中焦，太阴脾脏受到寒邪，所以胃中骤然寒冷，出现上吐下泻。同时有转筋和腹痛，手足厥冷，就叫作霍乱。这些都是六气盛衰变化所导致的变证。太阳的寒水之气，以及太阴湿土之气在司天、在泉时的偏胜或报复，或者厥阴、阳明之气的偏胜或报复，都可能发生这种病。即使是少阳、少阴二火之气司天、在泉，或者被各种寒湿的间气、客气所胜，也同样会发生。而且尤其在阴晴变化、酷暑或突然严寒的时候，常常会发生这种病。一家之中，一乡之内，有时甚至整个地区都是如此。这就是时令流行的寒湿病。只是“霍”字的含义尚不明确，大概是形容在突然之间发生剧烈的呕吐、腹泻，使人体内外气机紊乱罢了。成无己把它解释为神志恍惚、扰乱不安。恐怕未必如此。方有执说：《灵枢·五乱篇》说：清气在内。浊气在外。清气和浊气相互干扰，在肠胃中发生紊乱，就形成霍乱。问：患病时发热、头痛，身体疼痛、怕冷，并且呕吐腹泻，这属于什么病？答：这叫霍乱。先自行呕吐、腹泻，后来腹泻停止，却又重新发热。这是说兼有表证的霍乱。发热、头痛，身体疼痛、怕冷，是寒邪在表。呕吐、腹泻，是寒邪在里。意思是，伤寒的邪气 在太阳经而出现发热、头痛，身体疼痛、怕冷时，就不会有呕吐、腹泻。如果伤寒的邪气 在阴经而出现呕吐、腹泻、怕冷，就不会有发热、头痛。这种情况虽然比前一种多了表证，很像伤寒，但呕吐、腹泻仍然存在，所以也叫霍乱。但开始时呕吐、腹泻，接着腹泻停止，这说明霍乱的里邪已经消除。又重新发热，说明表邪尚未解除，霍乱将再次转变为伤寒。成氏说：腹泻停止，说明里气调和，却又重新发热，仍然是伤寒，一定要出汗后病才会解除。我私下担心霍乱只是暂时停止，里气未必已经调和。呕吐、腹泻以后，不应轻易发汗，应当根据病情辨别虚实，所以没有说要发汗。伤寒患者脉象微弱而涩，原本是霍乱，现在转成了伤寒。经过四五天，到了阴经，邪气转入阴分，一定会腹泻。原先就呕吐、腹泻的，不能救治。好像想大便，却反而只是放屁，仍然没有腹泻，这属于阳明。大便一定会坚硬。十三天后病愈。之所以这样，是因为所传经脉已经走完。这是承接上文说的：由于出现发热、头痛，身体疼痛、怕冷、呕吐、腹泻的霍乱，腹泻停止后又重新发热，说明霍乱又转回了伤寒。只是伤寒的脉象，阴阳两部都紧，因为寒邪在表。有时表现为浮紧，已经发热的，有时只表现为浮数。现在脉象反而微涩，阳气大衰就表现为微，阴血凝滞不畅就表现为涩。微涩的脉象，说明阴阳两方面都已经受到损伤。这是因为先前本来就是表里俱寒的霍乱，寒邪在表就损伤阳气，在里就损伤阴气。现在又重新发热，说明霍乱没有停止，仍然转变成了伤寒。又拖延到四五天，按照天数推算，病候已经到了阴经承受邪气的次序，也就是《素问·热论》所说的第四天太阴经受邪，第五天少阴经受邪。到了阴经而最终转入阴分，阴脏就会受到邪气侵袭，寒邪进入里部，所以一定会腹泻。这是因为此前患霍乱时，本来已经先有呕吐、腹泻，至于出现微涩脉，则已经是在阴阳两方面受伤之后，又因为在表的寒邪没有去除，再次发热，又传入阴经而发生腹泻，这是阴阳已经受伤后再次受伤，阳气已经衰败后又进一步衰败，所以属于不能救治的情况。如果腹泻停止、发热之后，到了第四五天，病人好像想要大便，很担心他又要腹泻，但反而只是放屁，仍然没有腹泻，这说明邪气没有转入阴分，而是转归阳明。为什么呢？凡是腹泻，一定是稀溏泄泻而不会只有放屁。即使有放屁，也一定会有稀便随着屁排出。怎么可能只是放屁呢？现在只是放屁，因此知道大便一定坚硬，已经转归阳明了。所谓阳明，是居于中焦、属于土的部位。它是万物归聚之处。也是邪气不再向别处传变的地方。到了第十三天就会痊愈。这里只说大便坚硬，却没有说应当使用攻下法。这是因为在阴寒导致呕吐、泄泻之后，胃中的阳气恢复，大便才变硬。这不同于阳明证中因实热炽盛而出现的大便坚硬。所谓经尽，前面《太阳》篇总论中说过：头痛到了七天以上而自行痊愈，是因为太阳经的病程已经走完了。这是说太阳经的邪气，经过七天以上，经程结束后便衰退消散。所谓十三天，就是所说的再次经历一经。七天时太阳经的病程已经结束，邪气又传入阳明，到第十三天阳明经的病程也结束了，所以痊愈。泄泻之后，大便本应变硬。大便变硬而且能够进食的，就会痊愈。如今反而不能进食，到了后一个经程之中，才稍微能够进食，再过完一个经程后能够进食，经过一日，应当痊愈。如果仍不痊愈，就不属于阳明证。这又承接上文说霍乱泄泻停止以后，如果又重新发热，就是霍乱又转变成伤寒了。经过四五天，病邪没有转入阴经，而是进入阳明的里部，大便就应当变硬。大便变硬，说明胃中阳气已经恢复，寒邪也已经离去，所以应当能够进食并痊愈。如今反而不能进食，到了后一个经程中才稍微能够进食，这是说如今大便已经变硬，却仍然不能进食，说明胃中的阳气还没有恢复。所谓后经，是指七天以后，再次经历一个经程。也就是说到了七天以后，又经历阳明的一个经程，胃气才开始苏醒，能够稍微进食。这就是又过完一个经程后能够进食。这样看来，那么就是过经后的一日。就应当立即痊愈。这才算是转入阳明。如果仍然不痊愈，就是还没有进入阳明，所以说不属于阳明证。由此可见，进入阴经就意味着难以救治，进入阳经则会很快痊愈。阴阳之间的差别就是这样悬殊。怕冷，脉象微弱，并且又发生泄泻。泄泻停止，这是亡血。应当用四逆加人参汤主治。这一段又承接上文所说的脉微，病邪转入阴经后必然发生泄泻。意思是，如果出现前面所说的证候，却不发热，只是怕冷，脉象微弱而且又发生泄泻，那么就是阴寒停留在里，阳气已经非常微弱了。如果突然泄泻停止，这不是阳气恢复而使泄泻停止，而是亡血。“亡血”这两个字，根据仲景用词的意义推求，似乎都含有阳气亡失的意思。但不知道其中有什么深层含义，实在无法解释。例如《太阳》中篇说：假如尺部脉迟，就不能发汗。因为尺部脉迟，说明下焦虚寒，真阳衰少，恐怕再损伤阳气，所以说不能发汗。没想到下文紧接着说“为什么知道这一点呢”，是因为营气不足，血少的缘故。明明是阳虚，却说成血少，是因为其中有“营气不足”这四个字。这一段还比较容易理解。既然说营气不足，就可以知道，失血的人没有汗，发汗过度的人没有血。天地依靠阳气蒸腾阴气而形成雨，人体依靠阳气蒸腾阴液而形成汗。所以说汗属于阳，

译并以天地间的雨来比喻它。如果发汗，阳气就会随着汗液泄出，汗液泄出后，营血也会耗损，阳气随之亡失。所以说尺部脉虚是因为血少。又如《厥阴》篇中说：伤寒经过五六天，没有形成结胸，腹部柔软，脉象虚弱，又出现四肢厥冷，就不能使用攻下法。这是因为无血。如果攻下，就会死亡。既然说腹部柔软、脉象虚弱，又出现四肢厥冷，这说明阳虚阴盛，所以不能攻下。这也称作无血。难道不是因为没有阳气，所以称为无血吗？这就是所谓实在无法解释的地方。本条所说的因怕冷、脉微而发生泄泻，难道不是虚寒所导致的吗？却把泄泻停止说成亡血，又用四逆加人参汤作为主治方，难道不也是因为把无阳解释为亡血吗？这又是一个实在难以解释的问题。不得已，只好勉强作一番解释。只是阴气没有阳气就不能生长。阳气虚弱衰败，阴血也会随之亏亡。所以用四逆汤挽救人体的真阳，并加用人参汤来扶助、补益气血的虚弱。不知道是否确实如此。姑且冒昧地议论一番，留待后世的贤者考察。四逆加人参汤。在四逆汤中加入人参一两。其余按照前面的方法。霍乱，头痛、发热，身体疼痛，发热较重并想喝水的，用五苓散治疗。寒象较重而不想喝水的，用理中丸治疗。这里又承接上文，说明有表证的霍乱。出现头痛、发热、身体疼痛而不怕冷的症状，既没有转入阴经，反而发热较重、想喝水，这并不是阳明胃热、口渴想喝水的证候。这是因为表里同时受到寒邪侵袭而导致霍乱，所以发生上吐下泻。如今头痛、发热、身体疼痛这些太阳表证仍然存在，是由于寒邪从内侵入太阳经的腑。膀胱是津液贮藏的地方，寒邪停留在下焦，气和津液不能向上蒸腾而化为鼻涕、唾液。因此上部便呈现虚阳，发热较重而想喝水。这正如《伤寒论》太阳篇中所说的脉浮数、心烦口渴的情况，也就是应当用五苓散治疗的道理。所以用桂肉的辛温之性，帮助下焦肾中的阳气蒸腾，再用四苓使肺中贮藏的水液向下运行。这样，肾中的地气上升，口渴自然停止；肺中所藏的天气下降，大便自然通利。如果不是长沙先生这样的圣贤，谁能不认为这是胃中没有津液，而用寒凉药来补救呢？后来贤者尚且没有通晓五苓散的意义，因而不敢使用，还常常把桂改作桂枝，实在令人感慨。至于寒象较重而不想喝水的，则是中焦已经有寒，脾胃虚弱而寒冷，所以用理中丸温暖、补益脾胃。理中丸方。人参、白术、甘草、干姜（以上各三两）。以上四味药，捣碎，筛取药末。用蜂蜜调和，制成鸡蛋黄大小的丸剂。用几合沸水调服一丸，研碎后温服。白天服三次，夜间服两次。如果腹中仍未感到温暖，可逐渐增加到三四丸。但功效不如汤剂。汤剂的煎法是：四味药按照【原文“根据两数切”疑为“各二两，切”】处理，加水八升，煎煮至剩三升，去掉药渣，温服一升，每天服三次。人参、白术、甘草，能够补益中焦之气，增强脾的功能。干姜性味温热，能守护中焦并驱散寒邪。它是足太阴脾经的专用药，所以能够调治中焦，驱除阴寒邪气，是治疗脾胃虚寒的主要方剂。后面的加减方。文句和义理前后悖谬，剂量也不像仲景的用法。姑且保留下来加以辨析，供考证、校订时参考。如果肚脐上方有悸动，这是肾气在发动。去掉白术，加桂四两。《伤寒论》太阳上篇说：气从小腹向上冲到心胸，一定会形成奔豚。这才是肾气发动。这里说肚脐上方有悸动，就不是从下向上冲的肾气了。肾和肝都在下部，难道反而会在肚脐上方突然强烈跳动吗？这里所谓的“筑”，不是心下悸动，就是脐部之间的动气罢了。不能说是肾气发动。成无己已经解释为脾虚、肾气发动，既然是脾虚的证候，就不应当去掉白术。他又说甘味药会使中焦胀满，白术味甘而具有壅滞、补益的作用，那为什么要去掉白术，却单独留下甘草呢？由此看来，说这是出自仲景，果真是这样吗？呕吐较多的，去掉白术，加生姜三两。霍乱而呕吐较多，是胃气虚弱而有寒，最适合完整使用理中丸方。如果胃中有未消化的食物，恐怕会助长痞闷胀满，本来应当去掉白术。成无己说，呕吐的人不喜欢甘味，所以去掉白术。但是呕与吐，是差别很大的两种证候。邪气在表，就会出现呕，例如中风有鼻鸣、干呕，伤寒有身体疼痛、呕吐不止，阳明病有伤寒而呕吐较多。即使出现阳明病的证候。也不能使用攻下法。这是因为太阳病的表证还没有消除。少阳病有呕吐而发热的表现。心中烦闷而喜欢呕吐。这些都是兼有表证而发生呕吐。至于所谓吐证。则是寒邪在里的表现。例如太阴病有腹部胀满而呕吐。少阳病有想吐却吐不出来。有咽喉疼痛，随后又呕吐、腹泻。有食物一入口就吐出来。有心下部温温不适、想要呕吐。厥阴病则有吐蛔虫并且腹泻的情况。呕与吐的区别就是这样。而成无己没有加以辨别。把呕说成了吐。这是错误的。患呕吐的人把生姜视为治疗要药。是取它辛温、能够发散的作用。患吐证的人以干姜作为主要药物。是取它温暖中焦、祛除寒邪的作用。方剂中既然已经有干姜。加不加其他药都可以。腹泻较多的，仍然使用术。心悸的，加茯苓二两。霍乱而腹泻较多。就是寒邪在里的表现。自然应当完整使用理中方。这一点已经不必再说。前面论述小柴胡汤加减时说。心悸的，加茯苓四两。这是因为水饮停留在心下。小便不利。所以心下部跳动不安而出现心悸。这里也加茯苓。哪里知道上文所说脐上跳动的情况。不是心下悸动，并且应当去掉术、加入桂枝吗？这些总不可能是仲景的原话。于是便产生了许多这类不合情理的话。口渴而想喝水的。加术，使总量达到四两半。太阳邪气进入膀胱。这是五苓散所主治的口渴。阳明热邪进入胃中。津液因而枯竭干燥。这是白虎汤所主治的口渴。这里却因为口渴想喝水而加术。术的药性本来是燥湿。哪里适合用于口渴的证候呢？五苓散中使用术。完全依靠肉桂的温通蒸腾作用。所以气和津液才能上升。否则。术哪里是口渴证所适宜使用的呢？况且理中丸本来就已经有术。又加到四两半。不知道这又是什么意思。成无己说，津液不足就会口渴。术味甘，可以缓和这种情况。我认为津液不足，反而使用燥湿的术。已经令人无法理解。何况口渴证却采用缓和的方法。这是为什么呢？腹中疼痛的，加人参。使总量达到四两半。成无己说，里气虚弱所以疼痛。加人参来补益它。我私下认为，既然虚弱，为什么会疼痛？既然疼痛，又为什么要用补法？这真是所谓的顺着文字牵强解释。确实并不冤枉他。有寒的，加干姜。使总量达到四两半。原方中的四味药等量使用。其中已经有干姜三两。已经不能算少了。又加一两半。实在不恰当。如果果真寒邪很重。为什么不立即加附子？偏偏要等到腹部胀满。然后才加入呢？腹部胀满的，去掉术。加入附子一枚。服汤药后大约一顿饭的时间。喝热粥一升左右。使身体微微温暖。不要揭开衣服和被子。霍乱而腹部胀满。本来就属于阴寒。使用附子或许可以。至于去掉术的说法。也应当稍微区分虚实。如果呕吐、腹泻还没有停止。浊气停留在中焦。当然应当去掉术。如果呕吐、腹泻已经停止。

译中焦之气虚弱而有寒。那么术和附子正好可以同用。即使中焦之气并不寒。也可以像使用补中益气汤那样。用来治疗气虚所致的中焦胀满。如果确实能够喝下约一升热粥。那么术也可以不去掉。喝热粥后身体微微温暖。不要揭开衣服和被子。这就是服用桂枝汤。采用使身体微微出汗的方法。寒邪在里而腹部胀满。阳气衰弱，所以加附子。似乎不适合再用发汗法。然而既然已有附子来回护阳气。使其微微出汗也没有妨碍。呕吐、腹泻停止而身体疼痛仍未止的。应当斟酌情况，使表邪得到调和。适宜用桂枝汤稍微调和。“消息”这两个字用得最精妙。这才是灵活运用的方法。身体疼痛仍未停止。很难一概而论。比如《伤寒论》第二条所说的身体疼痛、腰痛。以及骨节疼痛。这是寒邪停留在体表而引起的疼痛。这是麻黄汤证。比如发汗后身体仍然疼痛。脉象沉而迟。这就是发汗后阳气损失。阳气虚弱，里部有寒。没有阳气来温养和温暖筋骨。营血凝滞不畅，所以疼痛。这是桂枝加芍药生姜人参新加汤证。又如《太阳下编》开头第一条。发热、怕冷，身体疼痛。不出汗而烦躁。这是风寒两邪同时侵犯。由温热的体表邪气所导致。这是大青龙汤证。又如《太阳下编》所说，患伤寒而医生误用攻下法。随后出现下利，排出未消化的谷物，而且不止。身体疼痛。应当赶快救治里证。适合用四逆汤。后来身体疼痛。大便恢复正常。应当赶快救治表证。适合用桂枝汤。又如《厥阴篇》所说的下利、腹部胀满。身体疼痛。先温暖里部。然后再攻治表证。温里适合用四逆汤。攻表适合用桂枝汤。遍观《伤寒论》中所说的身体疼痛。有的表里情况不同。虚实情况各不相同。还有虚实、表里彼此错杂的情况。临证时应当斟酌病情来治疗。怎么能不对此仔细分析、辨别病情的变化呢？如果在细微之处稍有差错。必然会造成极大的错误。人的生死存亡就系于此。掌管生命的人，难道可以有所疏失吗？所以，吐泻停止以后身体疼痛仍不止。有时是阳气虚损。营血运行不畅。这是阴寒造成的。可以使用四逆汤。有时是病后身体刚刚虚弱。气血还没有调和。这时可以使用人参新加汤之类的方剂。有时确实是表邪还没有解除。虽然属于寒邪。但病后不宜再用发汗法。因此舍弃麻黄而用桂枝汤调和表证。都应当根据脉象和证候仔细审察辨别才行。只是其中的辨别非常细微。并不是浅显容易的事。所以说，“消息”这两个字最为精妙。如果果真能够这样。才算是灵活运用治法。吐泻，出汗。发热，怕冷。四肢拘挛紧急。手足厥冷。以四逆汤为主治方。出汗，发热，怕冷。看起来像桂枝汤证。然而霍乱与中风截然不同。因为中风的初期。有表证，但还没有里证。只治疗表证就可以了。霍乱则是刚出现表证。寒邪已经先进入里部。所以出现上吐下泻。既呕吐又腹泻。同时四肢拘挛紧急。这是各种寒邪使筋脉收缩拘急。手足厥冷。这是阳气衰弱，不能充养四肢。这种证候的病势很急。里证比表证更严重。所以应当赶快救治里证。应当以四逆汤为主治方。寒邪中于人体所致的霍乱。本来没有使用发汗、攻下以及寒凉药物治疗的情况。都是因为寒邪在里。以及阳气虚衰的缘故。所以只用温通经脉、发散寒邪的方法。而表证也没有不能随之解除的。既呕吐又腹泻。小便又频繁排泄，并且大汗淋漓。下利而排出未消化的谷物。里面寒冷，外面发热。脉象微弱，似乎将要断绝。以四逆汤为主治方。出现吐泻，说明寒邪在里。小便又频繁排泄。由此可以知道并没有里热。而且大汗淋漓。这是先天真阳虚衰，卫气不能固密。属于阳虚而出汗。下利而排出清水和完整的谷物。这是胃中寒冷，不能消化谷物。里面寒冷，外面发热。并不是表邪导致的发热。而是里部寒邪过盛。把阳气排斥在外。阴寒之气过于旺盛。阳气〔原文疑有缺字〕微弱。所以脉象微弱，似乎将要断绝。应当赶快挽救真阳。所以用四逆汤为主治方。呕吐已经停止，下利也已经中断。出汗而出现厥冷。四肢拘挛紧急，不能缓解。脉象微弱，似乎将要断绝。以通脉四逆加猪胆汁汤为主治方。这是合并上文两条的脉象和证候来说的。在吐泻之时。所以才出现了这种脉象和证候。如今呕吐已经停止，泄泻也又停止了。按理说邪气应当已经解除，病就会痊愈。但仍然出汗，四肢厥冷、拘挛紧急而不缓解。脉象仍然微弱，似乎将要断绝。这是寒邪牢固结聚，仍未解除。阳气已经虚竭，似乎将要耗尽。所以呕吐也是因为没有气力推动，便自行停止了。泄泻也是因为津液不能运行，便自行停止了。这不是病将痊愈、呕吐和泄泻得以停止。而是因为已经没有阳气来推动运行。肠胃不通。这是脏腑之气不能运行的表现。应当赶快救助真阳。只是寒邪过于强盛。又恐怕药物受到格拒而不能被接受。不是前面的方剂所能治疗的。因此采用以热药治寒病的方法，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。呕吐、泄泻，并且发汗之后。脉象恢复平和。只是稍有烦闷。这是因为病后身体刚刚虚弱，不能承受饮食的精气。霍乱而呕吐腹泻。并且出现发热、头痛。怕冷而没有汗。如果不是阳气虚弱。原本应当用温暖中焦、发散邪气的方法治疗。如今呕吐、泄泻并发汗后，脉象恢复平和。这就说明邪气已经解除，病已经痊愈。但感觉胸中稍稍烦闷。这是因为病后身体刚刚虚弱。胃气还没有恢复。进食五谷过早。身体还不能承受饮食所产生的胃气。减少饮食，症状就会自行痊愈。卷之九　少阴篇 少阴篇前篇证治第十九 少阴病的表现是。脉象微弱而细。只是想睡觉。少阴这一经。是阴中包含阳气的状态。十一月冬至，是子时的一半。阳气在地下开始萌发。在六十四卦中对应复卦。在八卦中对应坎卦。一个阳爻处在两个阴爻的中间。处在寒水之中。阳气潜藏其中。这就是《易经》所说的潜龙。凡是阴阳开始形成的时候。都在少阴之中孕育生命。五月夏至时。一个阴爻在少阴心火之中产生。这是离卦的象。十一月冬至时。一个阳爻在少阴肾水之中产生。这是坎卦的象。天地间的阴阳之气。没有少阴和少阳，就不能产生。所以万物都产生于少阴和少阳。正如女子若不是少妇，就不能生育。所以子女都由年轻妇女孕育于腹中。这就是天地阴阳变化的极数。人体的肾。与HT同为一体。这就是古代篆书中“水”字的形状。在两个阴爻之中。藏有命门的真阳。左肾与膀胱相联系。藏纳津液，是肾水的腑。右肾与三焦相联系。运行真阳，发挥命门的作用。所以肾是膀胱的里。膀胱是肾的表。三焦是命门的使者。命门是三焦的根源。这条经脉起于足掌心的涌泉穴。经过然谷穴。沿着内踝的后方行走。进入足跟中央。向上行，经过〔原文缺字，所经部位不明〕。沿大腿内侧后缘向上行。贯穿脊柱，归属于肾，并联络膀胱。其中直行的一支。从肾向上贯穿肝脏和膈。进入肺中。沿着喉咙。夹着舌根上行。其中分出的一支。从肺出来，联络心脏。流注于胸中。邪气侵入这条经脉。所以会出现足部寒冷、呕吐、咳嗽、咽喉疼痛等证候。因此称为少阴病。《平脉篇》说。大、浮、动、数、滑，属于阳脉。沉、涩、弱、弦、微，属于阴脉。脉象微弱而细。都是阴脉。阳气少，所以脉微。阴气盛，所以脉细。脉微而细。说明阳气虚、阴气盛。