太阳阳明证治第十一

译由此可知太阳经的表证还没有解除。所以说可以发汗。宜用桂枝汤。太阳病。颈项和背部强硬。“KT KT”。反而出汗、怕风的。以桂枝加葛根汤为主方治疗。旧注说。“KT KT”。是伸长颈项的样子。一活动就伸长脖子、摇动身体行走。所谓颈项和背部强硬。活动时就像这样。这是成氏的说法。颈项和背部既然已经强硬收缩，不能伸展。又怎么能够伸长脖子、摇动身体行走呢？“KT KT”。按这个字的本义，属于象形字。说的是短羽毛的鸟。飞行时呈现出“KT KT”的样子。所以用来形容患者颈项和背部都患病。表现为低头，动作不能自如的样子。这是因为太阳经。从头部循行到背部。所以颈项会强硬。阳明经。从面部沿着身体前面循行。所以颈部会发生疾病。《灵枢·脉经篇》中说：足太阳经的脉：其中直行的一支从头顶进入，联络脑部。回出后分行向下，沿着项部。夹着脊柱下行，抵达腰部中央。足阳明经的脉：从旁边环绕足太阳经。沿着下颌后方循行。从大迎穴出来。沿着颊车穴循行。经过客主人穴。沿着发际循行。它的分支向下到达人迎穴。沿着喉咙循行。进入缺盆穴。由于这两条经脉都受到邪气侵袭，所以颈部和项部都会发病。因此不能伸展自如，而呈现KT KT（原文疑有缺字或OCR错误，含义不确定）的状态。这一条与阳明伤寒证中KT KT（原文疑有缺字或OCR错误，含义不确定）、无汗、恶风的情况，是相互对照的。前者是太阳寒邪刚刚进入阳明，无汗、恶风的太阳表证仍然存在，所以用含有麻黄的葛根汤作为主方。这一条是太阳风邪刚刚进入阳明，汗出、恶风的太阳表证仍然存在，所以用桂枝加葛根汤作为主方。无汗恶风和汗出恶风，都是太阳中风或伤寒所表现的证候。只是KT KT（原文疑有缺字或OCR错误，含义不确定）属于颈部的病变，所以归属于阳明。由于太阳证候较多，阳明证候较少，所以仍称为太阳病。并分别以伤寒所用的麻黄，以及中风所用的桂枝作为主治药物，再加入葛根，以解除阳明经刚刚受到的邪气。阳明本来就容易出汗，太阳中风也会自然出汗。这一证是太阳中风传入阳明，本来应当汗出，却说成“反”，并不是说阳明中风，不应当汗出却反而汗出了。这是因为在阳明伤寒条文下，有“KT KT（原文疑有缺字或OCR错误，含义不确定）、无汗、恶风”的证候，所以这里说是反而汗出。桂枝加葛根汤方 葛根（四两）、桂枝（三两）、芍药（二两）、生姜（三两）、大枣（十二枚，掰开）、甘草（二两）。以上六味药，加水一斗，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。服法按照桂枝汤的方法。在桂枝汤的方剂中，加入葛根三两。其余均按照桂枝汤的方法。辨误：考察太阳阳明KT KT（原文疑有缺字或OCR错误，含义不确定）证的两条文，它所论治的是反而汗出、恶风。既然把它命名为桂枝加葛根汤，那么无汗恶风的证候，就是伤寒邪气刚刚进入阳明，所以仍应采用麻黄汤发汗泄邪的方法，并加入葛根，以解除刚刚进入阳明经的邪气。本来应当命名为麻黄加葛根汤。如果两方并列，就能明确区分风邪和寒邪，自然不会出现相互混淆、错用方药的问题。没想到却只命名为葛根汤，这个名称和意义显得有些模糊。以致后世不明白其中道理的人，把方药搅乱混杂，将桂枝汤中的芍药，错误地放进含有麻黄的葛根汤中。芍药是收敛阴液、止汗的药，怎么适合用于无汗恶风的伤寒证呢？又把葛根汤中的麻黄，错误地放进桂枝加葛根汤中，这怎么会适合反而汗出的证候呢？何况太阳中风本来就会汗出，阳明又多有自汗，难道还可以再用麻黄，使他再次发汗吗？恐怕不只是津液枯竭，还会有阳气亡失的祸患。前人的注释都没有察觉这一点，却长期沿袭传授，它造成的危害，实在难以尽述。所以特意把这个问题指出来，用来辨明流传千年的错误。阳明病，脉象浮而紧的，必然出现潮热，而且发作有一定时间。脉象只有浮的，必然会出现盗汗。邪气在太阳时，以浮紧脉表示寒邪，以浮缓脉表示风邪。到了阳明，脉紧表示邪在里，脉浮表示邪在表。所谓脉浮而紧，是说脉既浮又紧。这表示邪气虽然还在经脉，但大半已经进入里部。邪气进入里部，必然会发作潮热。所谓发作有一定时间，是因为阳明经气在申时、酉时最旺，所以会在日晡时出现潮热。出现潮热，就已经形成可以攻下的证候了。但脉象仍兼有浮，说明表邪还没有完全消尽，仍然不能使用下法。如果脉象只有浮，说明风邪还没有完全进入里部，经脉中的邪气还没有解除，所以必然会出现盗汗。阳明本来就容易出汗，也容易嗜睡。所以会出现盗汗。但并不是只有阳明病才会出现盗汗。例如《太阳上篇》所说的脉象浮、动而数。太阳中风，自行出汗。也会出现盗汗。这是因为人闭上眼睛睡觉时，卫气进入体内。皮肤腠理不能闭合。于是就会出盗汗。这是在说明，辨别表证和里证，应当根据脉象和症状。不能因为出现潮热，就轻率地使用攻下法。阳明病。只是头晕。不怕冷。所以能够进食，却咳嗽。这种人必定咽喉疼痛。如果不咳嗽。咽喉就不痛。只是头晕。这是热邪在上部。不怕冷。这就是《阳明篇》开头所说的“不恶寒，反发热”的意思。能够进食。这是阳明中风。咳嗽。这是热邪在上焦，使肺气受到损伤。中风的阳邪壅滞在上焦。所以咽喉必定疼痛。如果不咳嗽。上焦的邪热就不严重。所以咽喉也不痛。这一条说的完全是热邪。应当与阳明中寒所见的不咳嗽、不呕吐。手足不厥冷。头不痛这一条。相互对照来看。这是在向人说明风证与寒证的区别。脉浮，发热。口干，鼻腔干燥。能够进食的，就会鼻衄。脉浮，发热。说明邪气在表。口干，鼻腔干燥。阳明经脉。起于鼻根中央。向下沿着鼻外侧。向上进入齿龈之中。回出后夹在口旁，环绕嘴唇。向下沿着咽喉。进入缺盆。《热论》说。阳明经主管肌肉。它的经脉夹着鼻子，联络于眼睛。所以身体发热，眼睛疼痛。并且鼻子干燥，不能安睡。能够进食。这是阳明中风。热邪能够消化食物。阳明邪气郁结得很严重。不能通过出汗排泄。于是逼迫血液妄行，从上焦的清窍中流出。阳明病。口腔干燥。只是想用水漱口，却不想把水咽下去。这种情况必定会鼻衄。口腔干燥。这是热邪在上部。只是想用水漱口，却不想把水咽下去。说明邪热还没有进入胃中。如果热邪进入胃中。就一定会口渴想喝水。现在只是漱口而不想咽下去。说明邪气还没有进入里部。阳邪只是在上部特别旺盛。所以迫使血液妄行，向上溢出。因此必定会鼻衄。如果口渴想喝水。口干舌燥。用白虎加人参汤治疗。承接上文来说，这里不只是口腔干燥。如果还口干舌燥。并且口渴想喝水。才是邪热归入胃中。胃中因热而燥，津液也已经枯竭。应当清除胃热，并滋养津液。所以用白虎加人参汤治疗。如果脉浮，发热。口渴想喝水。小便不畅。用猪苓汤治疗。脉浮，发热。说明太阳表邪仍未解除。口渴想喝水。本应属于胃热。如果口渴想喝水而小便不畅。仍然是足太阳膀胱的里证。

译并不是胃中燥热。这是因为膀胱是主管水液的官府。津液储藏在这里。太阳热邪进入腑中。热邪就聚集在膀胱。气化功能失常。下焦的气和水液不能向上蒸腾。所以口渴想喝水。下焦的地气既然不能上升。上焦的肺气也就不能下降。这样就没有水液上升的来源了。《水热穴论》说。肾是根本，肺是末端。膀胱。是肾的腑。根本与末端不能相互贯通。所以会口渴而小便不畅。如果邪气只是停留在太阳一经，同时向内侵犯膀胱。仲景一定会用五苓散治疗。又如《太阳上篇》所说的中风发热。六七天不解而心烦。口渴想喝水。水一入口就呕吐。又如《太阳中篇》所说，发汗以后。脉浮而数，心烦口渴。又比如，这是由于下法所造成的。心下痞塞。服用泻心汤后，痞塞仍未解除。患者口渴，口中干燥而烦躁。小便不畅。这些情况都应以五苓散为主方治疗。这一条是太阳病与阳明病兼有的证候。况且阳明是两个阳经合并而成的明盛之经。它是阳气最盛的腑。又属于中风，而不是中寒。所以不适合使用桂枝类药物。只用猪苓汤渗利并排泄膀胱中的热邪。使阴阳的升降恢复。使气和津液得以通畅运行。邪气就可以分别消解了。猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石（选嫩滑石，研成细末）、泽泻，以上各一两。以上五味药。用水四升。先煎煮其中四味药，取药液二升。去掉药渣。再放入阿胶。使阿胶熔化。温服七合。一天服三次。猪苓、茯苓和泽泻。它们的药义见五苓散论中的说明。至于滑石。它是十剂之中的通剂。李时珍说。滑石能够疏利孔窍。并不只是利小便。向上能疏利皮毛腠理的孔窍。向下能疏利排精和排尿的孔窍。这是因为它味甘而性淡。它先进入胃。然后渗入并运行于经络。使精气流动充溢。再向上输送到脾。肺是水液运行的上源。水液向下通达膀胱。津液就藏在膀胱中。依靠气化作用便能排出。所以滑石向上能够宣发表邪。向下能够利小便。是荡涤热邪、燥除湿邪的药剂。阿胶是济水潜伏于地下的水流。属于阴水。能够清肺并滋益阴液。用这种水搅入浑浊的水中，浑水就会变清。这是因为济水质地清澄而性质沉重。它的性质趋向下行，所以如此。成无己说，阿胶质地滑利，可以疏利水道。却不知道他是依据什么考证得出的。阳明病。汗出很多而口渴。不可以服用猪苓汤。因为汗出过多会使胃中燥。猪苓汤又会进一步利小便，所以不能服用。阳明病。按常法本来应当多出汗。如果汗出很多。那么胃中的津液已经向外耗泄了。出现口渴本来就是应当如此的。而且又没有小便不畅的证候。所以不可以服用猪苓汤。为什么呢？因为既然汗已经出得很多。胃中的津液就已经枯竭干燥。如果再服用猪苓汤，使小便进一步通利。这样就会从下部再次耗竭津液。怎么能不形成脾约呢？应当滋养津液。口渴自然就会停止。患者烦躁发热。出汗后病就会缓解。又有时像疟疾发作的样子。在下午申时前后发热。这属于阳明病。脉象充实有力的，适合用下法。脉象浮而虚的，适合发汗。用下法时，给予大承气汤。发汗时，适合用桂枝汤。这也是辨别太阳病传入阳明病的方法。这里说患者烦躁发热。一直到出汗后病才缓解。或者又出现像疟疾发作一样的症状。一定到下午申时前后才发热。这就是潮热。像这样。那么邪气已经属于阳明了。但表证和里证的区别。应当根据脉象来辨别。如果按诊脉象，脉实大而有力。这是邪气在阳明之里、胃中有实邪。适合用攻下法。如果脉象浮而虚。这里的“浮虚”就是浮缓的意思。这是风邪仍在太阳表部而未解除。适合用发汗法解除。所谓浮虚。是说浮脉按下去本来就空。并不是虚弱的“虚”。如果真是虚弱，就不适合发汗了。对此应当详细审察。脉实的用下法。因为这是胃中有热。所以适合服用大承气汤。脉浮虚的用发汗法。因为风邪还没有解除。所以适合服用桂枝汤。阳明病。脉象浮而紧。咽喉干燥，口中发苦。腹部胀满而气喘。发热并出汗。不怕冷。反而发热。身体沉重。如果发汗，就会使身体更加干燥。心中烦乱不安。反而说起胡话。如果再施用烧针。一定会惊恐不安、烦躁，不能入睡。如果再用泻下法。胃中的阳气就会空虚。外来的邪气就会扰动膈部。心中烦闷懊恼。舌头上出现舌苔。用栀子豉汤主治。脉浮，说明邪气在阳明经。脉紧，就说明邪气已经进入里部。解释见上文第十三条。胃在口部开窍。咽喉是胃的门户。邪热停留在胃中。所以会咽喉干燥、口苦并且腹部胀满。所谓喘。是腹部胀满。气息不能顺畅出入。并不是肺部痰饮所致的喘。就是《阴阳应象论》所说的身体发热、呼吸喘促粗重。发热并出汗。这是阳明的表证。不怕冷，反而怕热。这是邪气进入阳明后的本证。腹部胀满，身体沉重。这种情况本来属于太阴。医经说。脾与胃由膜相互连接。邪热停留在胃中。阳明胃腑受到邪气侵扰。太阴脾土也会随之发病。所以身体会感到沉重。表里两方面都有邪气。如果治疗其表证。使用辛温药物发汗。就会损耗津液，使胃中燥热。必然使心神烦乱不安。反而加重胡言乱语。如果用烧针来发汗。阳邪受到火热刺激。就会更加煽动亢盛。所以心神因此惊惧恐慌。阳气旺盛就会烦乱。阴液亏虚就会躁动。所以不能入睡。如果用泻下法。那么表邪还没有解除。里邪也还没有结实。只是白白损伤了胃气。所谓“胃中空虚”。不是说胃中的水谷都排空了。而是说胃中的阳气空虚。正气虚弱，外来的邪气便在膈间扰动。所以心中烦闷懊恼。所谓“懊恼”。就是好像心中充满忧闷和悔恨。这里只说舌上有苔，却没有说明它的颜色和形态。根据道理推测。应当是邪气刚刚进入里部。胃中的邪气还没有结实。舌苔的颜色还没有变成黄黑、焦紫。一定只是白色中略带微黄罢了。邪气刚刚进入里部。既不能用发汗法，也不能用泻下法。而烧针又不是阳邪证所适宜的方法。邪气停留在膈间。没有别的治疗方法。不得已，只能采用“病在上部，应使其越出”的治法。所以用栀子豉汤主治。阳明病用了泻下法。体表仍有发热。手脚温暖。没有形成结胸。心中烦闷懊恼。虽然感到饥饿，却不想吃东西。只是头部出汗。用栀子豉汤主治。虽然误用了泻下法。但体表仍然有热。这说明邪气仍在体表。四肢是全身阳气的根本。并且四肢的气血禀受于胃。误用泻下法后手脚仍然温暖。这说明胃气尚未受损，邪气也还没有进入阴分。没有形成结胸。说明邪气还没有完全陷入胸中。心中烦闷懊恼。虽然饥饿，却不能进食。只是头部出汗。热邪滞留在胸中。虚邪在膈间扰乱。头部是全身阳经交会的地方。阳邪郁积并蒸腾于上部。阴阳经脉的络脉不能相互输送。所以只有头部出汗，而身体其他部位不出汗。这就是所说的汗出只到颈部为止。应当用栀子豉汤，使胸中的邪气通过呕吐排出。呕吐后还可以同时得到汗出，从而解除表邪。阳明中风。口苦，咽喉干燥。腹部胀满，稍有喘息。发热，怕冷。脉浮而紧。如果用泻下法。就会腹部胀满，小便困难。口苦，咽喉干燥。腹部胀满，稍有喘息。这就是上文所说的咽喉干燥、口苦。以及腹部胀满而喘。脉浮而紧。其含义也与上一条相同。上文说发热并出汗。不怕冷，反而怕热。

译说明邪气深入阳明。因为阳明经的邪气还没有解除。所以不能使用泻下法。这一条仍然发热怕冷。由此可知，太阳经的邪气也还没有解除。怎么可以贸然使用泻下法呢？如果过早使用泻下法，就会使胃气空虚，表邪陷入体内，腹部反而更加胀满。阳气受到损伤，三焦的气机不能运行，气化功能不能发挥，津液不能流通，于是小便就困难了。阳明经中风，脉象弦、浮、大，并且气短，腹部全部胀满，胁下以及心胸部疼痛，长时间按压患处，气仍然不能通畅，鼻腔干燥，不能出汗，喜欢睡卧，全身以及面部、眼睛都发黄，小便困难，有阵发性的发热，不时发生呃逆，耳朵前后肿胀，针刺后症状稍有减轻。表证仍未解除，病程已经超过十天，脉象仍然浮，给予小柴胡汤。脉象只有浮而没有其他证候，给予麻黄汤。如果不排尿、腹部胀满，并且又出现呃逆，就无法救治。脉象弦，这是少阳经风木之邪的表现。脉浮，表示风邪在表，脉大，则表示阳明经的热邪在里。腹部胀满，这是阳明里证。所谓腹部全部胀满，是说整个腹部都胀满。胀满严重，气不能通畅，所以会气短。胁下以及心胸部疼痛，就是少阳篇所说的胸胁胀满疼痛。少阳经脉与缺盆相合，向下进入胸中，贯穿膈膜，联络肝脏，属于胆，沿着胁部内侧循行，所以胁下以及心胸之间都会疼痛。长时间按压后气仍不能通畅，是说不按压时本来就已经气短，如果长时间按压，气就会更加不通畅。这是说邪气充斥于体内。鼻腔干燥，因为阳明经脉联络鼻部。邪气进入阳明，按常理应当多汗，却不能出汗，这样阳明经的邪气，就更加不能从汗液排出。喜欢睡卧。这是阳明里部邪气的表现。如果邪气在阳明的表部，就会不能安睡；邪气在阳明的里部，就会喜欢睡卧。全身以及面部、眼睛都发黄，是因为不能通过出汗排泄，热邪不能向外发散，阳明的瘀热滞留在里部所造成的。小便困难，是邪热闭塞，三焦不能发挥作用，气化功能不能运行。如果小便通利，就不会出现发黄。潮热，是阳明里部有实邪。不时出现呃逆，是邪热损伤胃，胃气不能通畅，气机上逆而发生呃逆。耳朵前后肿胀，虽然三阳经脉的络脉都到达耳部，但阳明经脉，其循行已经在前面第十二条说明过了。然而，少阳经脉起于眼外角（“目锐”之后疑缺“眦”字），向上抵达额角，向下到达耳后，它的支脉从耳后进入耳中，再出来循行至耳前。风热向上壅滞，所以耳前耳后都肿胀。针刺后肿胀稍有减轻，是因为针刺了少阳、阳明经的络脉，热邪便暂时得到宣泄，经脉之气稍微通畅，所以肿胀处稍有缓解。里证已经如此深重，那么外在的表证也可以随之消失。如果表证仍未解除，说明邪气还没有完全入里。病情发展到这种程度，脉象本来应当不再浮了。既然有表证尚未解除，病程又超过十天，而脉象仍然持续浮，那么阳明里的邪气，就有向外重新透出的趋势，重新归入少阳经，所以给予小柴胡汤，以和解少阳，借此引导那种处于半表半里的邪气外出。如果脉象只是浮，浮脉表示邪气在表，并且此前的其他症状全都没有了，这说明邪气已经全部退回表部，重新出现在太阳经的营卫之间。治疗起来并不困难，发一次汗就会痊愈。所以再次给予麻黄汤。不过，治疗中风证却使用麻黄汤，这是因为邪气势大而深入。以致出现腹部胀满、身体发黄。这是潮热、不能出汗、小便困难的危重证候。已经不是再服桂枝汤、喝些粥并通过发汗就能治愈的病证了。何况阳明病本来就应当多汗。现在却不能出汗而脉象浮。所以用麻黄汤使其发汗。这就是医经所说的开通腠理。使津液得以输布。使气机得以通畅。如果邪气不再向外排出，反而郁结在里。那么人体的大气就不能升降运行。津液也不能流通运行。三焦的气化功能也就断绝了。所以不能排尿。中焦之气闭塞，腹部胀满得更厉害。胃阳衰败断绝，又出现呃逆的。就是必死而无法救治的证候。所以没有治疗方法。卷第六　阳明上编 太阳阳明证治第十一 所谓太阳阳明。就是脾约。所谓太阳阳明。是说病在太阳经。不论是中风还是伤寒。由于误治或失治而传入阳明。或者病邪已经传入阳明，而太阳证仍未消失。如果使用发汗法。如果使用攻下法。如果使用利小便法。耗失津液，使胃中干燥。大便艰难的。于是就成为脾约。脾约，是从胃中津液的情况来说的。胃中没有津液。脾气就没有东西可以转运输布。所以就像陷于困窘约束之中，不能舒展一样。《经脉别论》说。饮食水液进入胃中。津液之气游走充溢。向上输送到脾。脾气将精微物质散布开来。向上归于肺。由肺通利、调节水液通道。向下输送到膀胱。水液精微布散到全身。五脏经脉也同时运行。《阳明脉解》说。脾有病，不能替胃运送津液。四肢就不能得到水谷精气的供养。精气一天天衰减。大概水谷进入胃中。脾主管替胃运送津液。把精微物质布散到全身。用来滋养、灌溉全身内外。如果采用发汗、催吐、攻下以及利小便的方法。耗尽胃中的精微津液。使脾气没有精气可以布散。上下之间的转运输布也就断绝了。于是变得像囤积膏脂一样吝惜、不肯输布。所以称为“约”。所谓脾约。并不是只有下文所说的浮脉与涩脉相搏结。才称作脾约。历来的注家。只看到这一条中有“其脾为约”这句话。就都指认它为脾约。至于其他没有这句话的条文。便不能理解了。他们不知道，凡是太阳阳明证。不论中风还是伤寒。由于误用催吐、发汗、攻下。以及使用利小便的方法。导致胃中津液枯竭、大便艰难的。都称为脾约。并不只是麻仁丸这一条。所以成无己注说。例如《伤寒论》中所说的太阳病。在催吐、攻下或发汗以后。稍微烦躁。小便次数增多。因而大便变硬的。给予小承气汤。这就是太阳阳明的脾约病。由此看来。就知道正阳阳明证是热邪和积存的污秽物实满于胃中。所以说这是胃实证，并有荡涤积滞的药剂可以使用。太阳阳明证是因为胃中津液枯涸干燥。脾气没有精微物质可以布散。肠胃因而干枯涩滞。所以称为脾约。因此只有调和胃气、润燥的方法。其中的道理，详见下文“其脾为约”句下的《辨误》。这里不再赘述。只看胃实与脾约这两个含义。一个归咎于脾。一个归咎于胃。它们的命名和立意。差别非常明显。难道可以把它们混为一谈吗？太阳病。寸脉缓，关脉浮，尺脉弱。患者发热并出汗。又怕冷。不呕吐。只是心下痞闷。这是因为医生曾经误用攻下法。如果没有使用攻下法。患者不怕冷而口渴的。这是病邪已经转归阳明经。小便次数多的。大便必然坚硬。十天没有排便。也没有感到痛苦。口渴想喝水。就少量多次地给他喝。只需按照相应的方法救治。口渴的，适宜用五苓散。脉象缓、浮而弱。这些都说明脉象虚弱。寸部是气口。脉象缓，说明胃气虚弱。关部主管中焦脾胃。脉浮而没有力量。这是脾土虚弱。尺部属于命门。脉弱，说明真阳已经衰微。这些都是误用攻下法造成的。这是后文说明医者误用攻下法的依据。（原文“下截医下之之”疑有讹误，语义不确定。） 发热、出汗，却又出现恶汗的情况。这是太阳中风的表证仍未解除。没有呕吐，说明邪气还没有传入少阳。况且胸部属于太阳经分布的部位。没有呕吐，说明邪气不在胸部。这是因为邪气陷入了里部。所以只是心下痞塞。像这种情况，都是在表邪尚未解除的时候，由于医者误用攻下法所造成的。

译如果并未误用攻下法，必然不会发生邪气内陷的变化。患者不怕冷却口渴，这是太阳邪气已经转属阳明。如果小便次数又增多，津液就会向下渗泄，因此可以知道大便必定坚硬。然而，正因为小便次数多，又可以知道里部没有大热。不过是由于出汗、小便次数多，以致津液枯竭干燥，形成脾约罢了。里部没有热邪，只是有积留的食物。即使十天不大便，也不会感到痛苦。如果口渴想喝水，是胃中津液减少，并不是胃中有热。应当少量多次地给他喝水，用来滋润胃中的干燥。喝得太多，恐怕胃中没有热邪可以消化这些水液。“只按相应的方法来救治”这句话，所包含的范围很广，并不是指某一种方法。例如坏病所说的“随证治之”，就是根据具体情况采用相应方法治疗的意思。如果不大便，就用小承气汤调和胃气。如果津液已经虚竭，就用白虎加人参汤来救护津液之类的方法。这些都属于救治的方法。应当根据时机灵活制定治法即可。口渴时可以用五苓散。这里说“适宜使用”，而不说“主治”，是说既然可以使用，就适合使用。意思是假如这并不是阳明有热、有实邪的证候，虽然口渴想喝水，喝水却不能止渴，那就不是胃中有热。例如《太阳上篇》所说的大汗出，胃中干燥。烦躁而不能入睡。想要喝水。就少量多次地给他喝水。胃气调和了，病就会痊愈。如果不停地喝水，应当仍然是太阳邪气侵入体内、犯及膀胱，导致下焦气化功能失常，不能蒸腾气液，使其上升而化为津液和唾液，所以会口渴。因此适宜使用五苓散。阳明病，本来就会自行出汗，医生又反复给他发汗，病虽然已经痊愈，仍有轻微烦闷、神志不清的表现，这是因为大便必定坚硬。这是由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便变硬。应当询问他每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天只小便两次，由此便知大便不久就会排出。现在小便次数减少了，说明津液应当回到胃中，所以知道不久必定会大便。这里说脾约本来是由于津液枯竭，不同于热邪造成的燥结。不能轻易使用攻下法，否则会进一步损伤元气。病在阳明，本来就会自行出汗，医生又重用发汗法，病虽然已经痊愈，仍然稍微觉得烦闷，他的言语和神志，好像还有些不清楚，这是因为体内的大便必定坚硬。没有别的原因，都是因为出汗过多，体内没有津液，胃中干燥，于是形成脾约，所以使大便变硬。然而暂且不要轻易使用攻下法，应当询问他每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天仅小便两次，由此便知大便不久就会排出。为什么呢？因为今天小便的次数，和前一天相比，已经减少了一半。这说明下焦之气，能够蒸腾上行，津液应当回到胃中，能够自行滋润胃中的干燥，所以知道不久大便必定会自行排出。阳明病，自行出汗。如果发汗后小便通利。这是体内津液已经枯竭。即使大便坚硬，也不能攻下。应当等到患者自己想大便却排不出来。适宜用蜜煎导法润肠通便。土瓜根以及大猪胆汁。都可以用来导便。这是说阳明病患者已经自行出汗。如果又强行发汗。小便又自行通利。这是津液渗泄到了极点。使胃中的津液在体内枯竭。但是大便虽然坚硬。小便却自行通利。由此可知体内没有热邪。不能使用攻下法。应当等到患者自己想大便却排不出来。适宜采用蜜煎法导便，使其通畅。土瓜根和大猪胆汁。都可以用来润肠导便。蜜煎导法 白蜜七合。将这一味药放入铜铫中。用微火煎熬，使其变得浓稠。试一试，冷却后应当变硬。不要让它烧焦。加入少许猪牙皂角末。趁热用手捏成条状。使顶端尖锐，根部凹陷。做成长度一寸半的三枚。等它们冷却变硬。蘸取少许油。纳入肛门。再用尖端顶住凹部插入。三枚全部用完。用布包住手，以手指抵住固定。如果马上想要大便。不要轻易把手移开。等先纳入的蜜条已经融化。大便急迫得很。有旁流的液体排出。这时才把手移开。蜜条会随着大便排出。猪胆导法 一枚极大的猪胆。使用一根三寸多长的芦管。把芦管疏通。将一端磨光。以便插入肛门。用锋利的刀尖刺开胆口。把芦管插入猪胆内。用线把管口扎紧固定。在管子上涂油。捻转着插入肛门。把芦管全部插入。外面用布垫着手。用力捻挤猪胆。这样胆汁就会全部流入。然后才将其取出。过一会儿。大便就会排出。阳明病患者。常常出很多汗。因为津液向体外流失。胃中干燥。大便必然坚硬。大便坚硬，就会出现谵语。用小承气汤主治。如果服用一剂后谵语停止。就不要再服了。这一条虽然没有小便通利、津液向下流失的情况。但汗出过多也会使津液枯竭。这一点是相同的。所以胃中干燥。大便必然坚硬，形成脾约证。到了大便坚硬的程度，就会出现谵语。这与前面的情况不同了。前面所说的大便虽然坚硬。都还没有出现谵语。唯独这一条出现谵语。这是因为胃中还有少量热邪。导便法只把药物送入肛门。并不是从胃中向下通行。因此不能驱除热邪。所以用小承气汤调和治疗。因此服用一剂后谵语就停止了。随即告诫说：“不要再服了。” 因为只是有一点实热。不需要使用峻猛的攻下法。所以病情一得到控制就应停止用药。恐怕再次服用会再次损伤津液。损害元气。所以才这样反复叮嘱、告诫谨慎。发汗过多。如果再次大量发汗。就会损失阳气。出现谵语而脉象短促的，会死亡。脉象自行调和的，不会死亡。所谓阳。就是人体的气。汗。是营血中的阴液。阳气鼓动。阴液向外泄出，就成为汗。阴液向外泄出。阳气也会随之散失。这里说的是太阳经受病的时候。已经多次发汗。如果邪气转入阳明。又再次大量发汗。发汗仍不停止。以致阳气随着汗液而丧失。所以说是损失了阳气。神。是阳气的灵明作用。阳气亡失，神就会散乱而不能固守。所谓阴。就是胃中的津液。汗出过多，阴液枯竭，胃中就会干燥。所以会出现谵语。脉，是 气运行的先导，也是血液汇聚之处。脉的搏动，是阳气鼓动所致。阳气亡失，阴液枯竭，所以脉象短促而死亡。这里只说阳气亡失而没有说到阴液，是因为特别重视阳气。为什么唯独重视阳气呢？这是为什么呢？因为没有阳气，阴气就无法产生。如果虽然出汗很多，但脉象仍然调和，说明真元还没有散失，阳气仍然没有亡失。所以说还不会死。虽然说不会死，但病情也很危险。脉象浮而芤。浮脉属阳，芤脉属阴。浮脉与芤脉相互搏结，胃气便产生热，阳气就会断绝。这两条，总结了上文因发汗、攻下，以及利小便，耗亡津液而导致脾约时所出现的证候。浮脉表示阳邪旺盛，芤脉表示阴血亏虚。“搏”，就是聚集的意思。浮脉和芤脉同时出现，所以说浮芤相搏。阳邪旺盛，胃气就会产生热，阴血亏虚，津液就在体内枯竭。所以说阳气就会断绝。这里所说的“绝”，不是断绝、败绝的“绝”，而是说阳邪独自起作用，阴气虚弱枯竭，阴阳不能相互发挥作用，因此阴阳彼此阻隔，不能相互流通。这就是《生气通天论》所说的“阴阳离决”，“精气乃绝”的含义。各家注释都认为“阳绝”，只是“无阳”的互文说法，恐怕这样就失去了原意。趺阳脉浮而涩。脉浮，说明胃气强，脉涩，说明小便次数增多。浮脉与涩脉相互搏结，大便就会困难，脾就会受到约束。用麻仁丸主治。

译趺阳，是足背上的动脉，又名冲阳，属于胃脉。浮脉属于阳脉。趺阳脉浮，说明阳邪进入胃中，导致胃中有热。所以说胃气强。并不是说胃的正常阳气强盛。涩脉属于阴脉。趺阳脉涩，说明津液因热而燥竭，小便短少而次数增多。所以说小便次数增多。并不是气化运行、津液充足所导致的小便频数。浮脉和涩脉相互搏结聚集，就可知胃气有热而津液已经枯竭。因此大便困难，脾也受到约束。所谓脾约，就是胃中没有津液，脾气没有精微可以输布，因而困乏窘迫。脾既然没有精微可以输布，胃中始终燥热，大便就会困难。所以应当采用通利肠道、润燥的方法治疗，用麻仁丸作为主方。麻仁丸方。麻子仁（二升）、杏仁（一升）、芍药（半斤）、浓朴（一斤）、枳实（半斤）、大黄（一斤）。以上六味药，研成粉末，用炼蜜制成丸，大小如梧桐子。用饮料送服十丸，每天服三次。逐渐增加丸数，以大便调和为度。麻仁味甘而有润泽作用。李时珍说：麻仁、阿胶之类，都是滋润的药剂。杏仁味苦、辛，油润滑利，也是润燥的药剂。芍药味酸，具有收敛作用，可以补益阴液并收摄津液。浓朴味辛性温，能够降气并使中焦宽畅。枳实味苦，能够破除结滞、疏利气机。大黄味苦性寒，能够向下通泄，并能荡涤清除实热。这些药物虽然药性峻猛，实际上采用的仍是调和胃气的方法。从制成蜜丸来看，药性就会滞缓，分次服用则药力较小而持久，用饮料送服，又能使药性得到调和。又说如果服后没有见效，就逐渐增加药量，以达到调和为限，那么药力的推进就会舒缓平稳。这就是它成为调和胃气、润燥药剂的原因吧。辨误：脾约这一证，成无己注释说是俭约的“约”，又说是约束的“约”。《内经》说：饮食水液进入胃中，精微之气布散流行，向上输送到脾，脾气再把精微输布，向上归入肺，从而疏通、调节水液运行的通道。向下输送到膀胱。水液精微布散到全身。五脏六腑的经脉共同运行。这就是说，脾主管替胃输布津液。现在是胃气强而脾气弱。脾把津液约束住。使津液不能布散到全身。只输送到膀胱。因此小便次数增多。大便排出困难。我认为“胃强脾弱”这种说法。本来就是错误荒谬的。至于说脾约束津液。使津液不能布散到全身。更是违背经典原意。为什么呢？脾气既然已经虚弱。难道反而能够约束胃中的津液吗？何况津液既然不能布散到全身。又怎么能够只是输送到膀胱呢？《太阴阳明论》说：四肢都从胃获得营养之气。但这种气不能直接到达经脉。一定要依靠脾的运化。然后才能获得这种营养。现在脾有病，不能替胃输布津液。四肢就不能得到水谷所化的精气。营气也会一天天衰退。由此推论。胃中的津液。一定要等脾气把精微输布开来。之后津液才能通畅运行。如果说脾虚弱，不能替胃输布津液，这还可以。如果说胃强脾弱，反而约束了津液，这就不可以。却不知道津液本来就在胃中。脾气既然虚弱。难道还会因为胃强而反过来自行约束津液吗？《条辨》也说，胃强就会脾弱。脾弱就不能替胃输布津液，使其布散到全身。只让津液偏向渗入膀胱，因而小便次数增多。导致大便干燥，形成胃实。就好像反过来被胃的一方约束而受其控制。所以称为“脾约”。方论虽然与成氏的说法没有差别。然而关于津液偏向渗入膀胱的说法。尤其不合经典。他没有想到经典原文说的是脾气输布精微。向上归于肺。这样以后才能通畅调节水液通道。再向下输送到膀胱。水液精微于是布散到全身。既然说脾弱，不能替胃输布津液使其布散到全身。又说这样会使津液偏向渗入膀胱，因而小便次数增多。那么这种偏向渗入的道路。究竟是从哪条途径通过的。又怎么能使小便次数增多呢？《尚论》因为有“反过来被胃的一方约束而受其控制”的说法。所以设想门人这样问道：既然胃强脾弱。不能替胃输布津液。这不就像懦弱的丈夫受强悍妻子约束一样吗？喻氏回答说：仲景只说胃强。并没有说脾弱。所谓胃强。正是因为脾强而使胃也强。所谓“约”。是节省、收缩的意思。脾气过于强盛。会把三五天所摄取的谷食。压缩成一两粒弹丸般排出。这是因为脾气过于燥烈。所以使大肠的津液一天天干枯。这就是大便难以排出的原因。难道脾虚弱，不能约束胃中的水液。反而能够约束胃中的谷食吗？如果一定要附会前人的说法。把“脾约”解释成脾弱。难道要把杀妻的吴起说成懦夫吗？看看前人的议论。大体上都彼此相同。只有喻氏能够提出不同的见解。看起来似乎见识不同。然而实际上都不正确。他只说胃强。没有说脾弱这两句话。是最为精确恰当的。如果说胃强。正是因为脾强而使它强盛。于是又说脾气过于强盛。这同样是把话说过了头。却不知道仲景只说胃气强。也没有说脾气过于强盛。只说津液耗亡。胃中干燥。也没有说脾气过于燥烈。像这一类说法。全都不是仲景的本意。都是言过其实的议论。“脾约”本来就不是脾虚弱。所以仲景不责怪脾。而只归责于胃。因此只说趺阳脉浮而涩。脉浮说明胃气强。脉涩说明小便次数多。这就是上文所说浮脉属阳。芤脉属阴。浮脉与芤脉相互搏结。说明胃气产生热邪的含义。所谓趺阳。是胃的脉。这里所说的浮脉。不是邪气在表所导致的浮脉。因为诊察趺阳脉。只反映胃气。不反映表邪，所以如此。因此，浮脉表示胃中的阳邪有余。芤脉表示胃中的阴液不足。浮脉和芤脉。同时出现在趺阳这一部位。使阴阳出现偏盛或偏衰。失去了亢盛一方受制于另一方的规律。所以胃气会产生热。因此说胃气强。这里所说的“强”，并不是胃阳的真气强盛，而是热邪停留在胃中，使胃气显得强盛。脉涩而小便次数多，是因为胃不能贮藏津液，脾也不能输布精微，胃中变得干枯燥涩，水液精微不能布散到全身，所以不能向下输送到膀胱。因此小便量少、排尿急促而次数频繁。小便越频繁，胃中的津液就越枯竭，阴气也就大为亏损。这就是趺阳脉涩的原因。但并不是因为脉涩才导致小便次数多。而是小便次数多，才使脉出现涩象。这是仲景有意倒置因果次序的文法。后世学者对此感到困惑，所以不能理解这段话。正因为不能理解，所以只知道《麻仁丸》条文中，有“其脾为约”这四个字，便只把它认作脾约，除此之外，就不知道还有其他脾约的含义了。他们没有想到仲景说“太阳阳明”，就是脾约。这句话概括了太阳阳明篇的全部意义，其中的含义十分广泛。难道只是指浮脉与涩脉相互并见的一种证候吗？如果推究脾约的含义，胃气未必真的强盛，脾又哪里一定是虚弱的呢？只是由于发汗、催吐、攻下，以及利小便之后，胃中变得干枯燥涩，已经没有津液了。脾即使并不虚弱，又有什么精气可以输布呢？又有什么津液可以运行呢？所以脾的运化受到困约，不能舒展自如地发挥作用。这就像巧妇没有米，也做不成饭一样。并不是脾有病，不能替胃输运行津液，而是因为胃中根本没有津液可供运行。不过是呈现出困穷窘迫的状态罢了。难道胃气真的强盛，脾气真的虚弱吗？所以在太阳阳明篇的开头，就有太阳病传入阳明的条文说：患太阳病，如果发汗，或者攻下，或者利小便，这就会损失津液，使胃中干燥，于是病邪转属阳明。如果多日不大便，肠胃内部结实，大便难以排出，

译这就称为阳明病。又说：阳脉微弱而汗出过多的，叫作太过。阳脉实，却用发汗法治疗，汗出过多的，也叫作太过。太过，就会使阳气在里绝竭，津液耗亡，大便也因此变硬。又说：患太阳病，如果催吐、攻下或发汗，出现轻微烦闷，小便次数增多，大便因此变硬，给予小承气汤调和胃气，就会痊愈。又有太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，如果没有下利，患者不怕冷而口渴，这是病邪已经转属阳明。小便次数多，大便必定坚硬。即使十天不大便，也没有明显痛苦。又说，如果这种发热没有按时潮热，还不能给予承气汤。如果腹部胀满严重而大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其泻下过度。以上这些证候，都是因为津液耗亡而导致大便难排，并不是有大实热的脾约证。所谓大便难，并不是完全没有大便，而是大便想排出，却因坚硬涩滞而不能排出。其他虽有未明说津液耗亡而出现大便难的条文，也都是在论述太阳邪气传入阳明的原因。这些内容汇合起来，便构成了太阳阳明篇。如果只把麻仁丸所治的一种证候称为脾约，哪里能够完全符合仲景给整篇命名的意义呢？至于太阳阳明的脾约，和少阳阳明的胃中燥、烦、实，以及大便难排，实际上非常相近。太阳病是因为误用发汗、误用攻下，又使用利小便的方法，所以使胃中干燥空虚，邪气便进入胃中。虽然没有大实热，也必定要用小承气汤调和，用麻仁丸润下。少阳病同样禁用发汗、攻下，如果妄用发汗、攻下，又利小便，就会使胃中燥热、烦闷而有实邪，大便难以排出。这同样是邪气进入胃中的结果。仲景没有说明具体治法，但其治疗原则可以类推。为什么《尚论》却一定认为不能触类旁通地推求呢？它又提出疑难，认为热邪必定先从太阳传到阳明，再从阳明传到少阳，必须等到日子久了，津液受到灼伤，大便才会变得难以排出。而此时邪气还在太阳。还没有进入胃。怎么会就说津液已经消耗了呢？持这种观点。这样看来，太阳、少阳两经终究是彼此没有联系的。那么，太阳、少阳两经的合病、并病又是从哪里来的呢？太阳的邪气还没有进入胃。那么“太阳阳明”这个名称和含义又从何谈起呢？如果说津液不应当立即耗损。难道是忘了篇首所说的，或发汗、或攻下、或利小便，都会使津液丧失吗？以及胃中干燥这句话吗？又说这是脾约的症状。竟然是在尚未感受邪气以前。这个人平素就一向有脾约。所以邪气还没有进入胃，胃就已经先实了。这种说法尤其违背道理。张仲景为天下后世确立治法。怎么肯因为平素大便燥结的人。就另立一个伤寒误治后出现太阳阳明脾约的病例呢？总是因为只知道把浮涩相搏这一种脉证叫作脾约。这仍然不符合贯穿全篇、确立治法的宗旨。第六卷　阳明上编 太阳阳明证治第十一 阳明病。脉象浮，没有汗而气喘的。发汗就会痊愈。适宜用麻黄汤。邪气在太阳经的表部。脉象就有浮缓和浮紧的区别。病情也有风邪伤卫与寒邪伤营的不同。如果阳明经。已经处在肌肉所在的部位。在营卫之内。以胃腑作为里部。所以前面用能吃饭和不能吃饭来辨别风邪与寒邪。这里也不以脉的紧、缓来辨别。只要见到脉浮。就知道刚侵入的邪气。仍然在太阳经。没有汗而气喘。就知道它与太阳中篇开头的第一条没有不同。所以说发汗就会痊愈。适宜用麻黄汤。然而本条的脉象、证候和治法。全都是寒邪伤营。如果没有“阳明病”这三个字。岂不是应该列在太阳中篇。那么张仲景为什么又把“阳明病”放在条文开头呢？这是因为太阳中篇的第一条说。怕冷，身体疼痛。脉的阴阳两部都紧的。叫作伤寒。第二条又说。怕风、没有汗而气喘的。以麻黄汤为主治。本条虽然也是没有汗而气喘。但没有怕风、怕冷的证候。这就是阳明病所说的“不怕冷，反而怕热”的意思。所以称为阳明病。太阳病。项部和背部拘急僵硬〔原文作“KT KT”，字样疑为OCR或缺字，具体词义不确定〕。没有汗而怕风的。以葛根汤为主治。这与前面阳明中风第十二条所说的出汗、怕风相互对应。前一条是针对风邪刚进入阳明而设。这一条则是针对寒邪刚进入阳明而设。其中的道理已经在阳明中风条下说明。然而项部和背部拘急僵硬。没有汗而怕风。都是太阳经寒邪伤营的基本证候。一出现拘急僵硬这一证候。就说明太阳的寒邪已经进入阳明经。由于只是寒邪刚进入阳明的一点情况。所以用葛根汤治疗。葛根汤方 葛根（四两）、麻黄（三两）、桂枝（二两）、芍药（二两，后人误加）、甘草（一两）、生姜（三两）。大枣（十二枚）。以上七味药。切成碎片。用水一斗。先煎麻黄、葛根，煎到水减少二升。除去浮沫。再放入其余药物。煎取三升药液。去掉药渣。温服一升。盖被取微微出汗。不必喝粥。其余按照桂枝汤的调养方法。以及禁忌事项执行。葛根汤。就是在麻黄汤中加入葛根。因为有项部和背部拘急僵硬。没有汗而怕风。完全是太阳伤寒的表证。所以仍用麻黄汤发汗，以解除寒邪。但与麻黄汤证相比，这一证没有气喘。所以去掉杏仁。只是因为拘急僵硬表现为颈项同时患病。项部虽然属于太阳经。但颈部已经属于阳明经。由此可知太阳的寒邪。已经透入阳明经的范围。所以加入葛根，以解除刚进入阳明经的邪气。李时珍说。《本草十剂》中说。药性轻扬的药可以祛除实邪。麻黄、葛根之类就是这样。麻黄是专入肺经的药。肺主管皮毛。所以可以发散太阳经的汗。葛根是阳明经的药。同时也进入脾经。脾主管肌肉。所以能够解肌。这两味药都具有轻扬发散的性质。但它们所归入的经脉却完全不同。（辨误见前文桂枝加葛根汤条下。） 伤寒病呕吐很多。虽然有阳明病的症状。也不可以使用攻下法。出现呕吐的，是因为 邪气在胸膈之间。胸部属于太阳经。所以《伤寒论》开篇第一条说：太阳病，怕冷、身体疼痛、呕吐或干呕，脉的阴阳两部都紧的，叫作伤寒。如果伤寒患者呕吐很多，说明太阳表证还没有解除。即使出现了阳明证候，也不能轻易使用攻下法。攻下后必然会发生病情逆变的祸患。所以说不可攻下。阳明病，如果心下部位坚硬胀满，不可使用攻下法。攻下后泄泻仍然不止的，会死亡。泄泻停止的，就会痊愈。虽然所见证候属于阳明，但心下部位仍然坚硬胀满。所谓心下，就是心脏的下方，胃的上方。邪气还没有进入胃，仍然结聚在胸膈之间。这就是太阳病结胸一类的情况。虽然属于阳明，但仍未脱离太阳病的范围。所以不可攻下。攻下就会使里气虚弱，邪气乘虚内陷。随着误用攻下法的势头，如果泄泻于是持续不止，说明正气不能固守，真元突然耗亡，所以会死亡。这就是太阳篇所说的结胸证。脉浮大时不可攻下。攻下就会死亡。其中的道理是一样的。如果泄泻停止，说明中焦之气足以自行固守，真元不至于突然脱失，所以邪气能够退去，病也就能痊愈。脉的阳部微弱而汗出较少，这是身体能够自行调和。汗出过多，就是太过。

译阳脉坚实，于是发汗，如果汗出过多，也属于太过。太过就会使阳气在里绝竭，津液耗亡，因而大便变硬。浮取所候察的是脉的阳部，沉取所候察的是脉的阴部。脉微，说明经脉中的邪气衰退而表气虚弱。脉实，说明经脉中的邪气旺盛而表气充实。阳明证本来就多汗，中风证又会自行出汗，所以浮取所见的阳脉已经微弱。那么邪气已经衰退，汗出自然就少。汗少，津液就不会被耗伤。正气也不会虚弱。所以说这是身体自行调和。如果阳脉微弱，说明表气已经虚弱。如果汗出很多，必然会耗亡津液，使正气虚弱。所以说是太过。阳明证虽然多汗，但伤寒也可能没有汗。风邪旺盛时，也可能只发出少量汗。所以太阳、阳明证中，有项背僵硬、拘急的，反而汗出并怕风，使用桂枝加葛根汤。没有汗而怕风的，用麻黄的葛根汤作为主治方。这些都是通过发出微微的、似有似无的汗来解除病邪。所以阳脉实的，只需使其发出微微的、似有似无的汗，病邪就能解除。这样就足够了。如果让汗出过多，也属于太过。以上这两种太过，都足以耗泄卫阳，损伤津液。为什么呢？饮食进入胃中，胃中的阳气，蒸化腐熟水谷，其中精华而清纯的气，转化为营气，运行在脉中，转变为赤色而化成血，用来滋养全身。水谷中的浊气，下行到下焦，下焦的真阳，蒸腾浊气中的清气，这叫作清阳之气，直接到达皮肤而成为卫气，用来抵御风寒，使皮肤腠理固密。汗出时阳气受到鼓动，阴液便向外泄出。汗出太过，就会使胃中的阳气孤立而衰绝，所以说阳气在里绝竭。阳气亢盛而津液消亡，使肠胃干枯，大便因而变硬。伤寒已经四五天，脉沉而出现气喘、胸腹胀满，脉沉说明病在里，却反而发汗，津液就会向外越出，大便会变得困难。这就形成表虚里实，时间久了就会出现胡言乱语。四五天，正是邪气进入里的时候。在太阳病阶段，到了四五天，也有表证尚未解除的情况。如果脉象沉，说明邪气已经进入体内，归于里证了。所以会出现喘满。所谓满，是指邪气进入胃中。也就是邪气进入胃中。所谓喘，是胸腹胀满而呼吸急促。并不是肺部的病。这就是所说的胸腹胀满必然导致喘促。脉象沉，既然说明病在里，却反而发汗，这是病在里，却反过来攻治表证。表证既然没有邪气，发汗只会使津液白白向外耗散，导致胃中干燥，最终形成脾约证，所以大便困难。胡乱发汗，就会使表气更加虚弱，津液枯竭，大便困难，里邪也就更加实盛，所以时间久了就会出现谵语。谵语都是由于胃中邪热实盛所致。仲景虽然没有专门制定方剂，推究其发汗后津液枯竭，表虚而里实的情况，大概也不过是像下文所说的那样，用小承气汤调和治疗罢了。伤寒经过十三天仍未解除，超过经期而出现谵语，是因为体内有热。应当用汤剂泻下。如果小便通利，大便本应坚硬，却反而腹泻，脉象调和，就知道是医生用丸药误行泻下，这不是正确的治法。如果是自行腹泻，脉象应当微弱，四肢厥冷。如今脉象反而调和，这说明里面有实邪。应当用调胃承气汤治疗。邪气在表，到第七天六经的传变已经结束，到第十三天，第二轮经脉传变也已经结束，所以称为超过经期。超过经期而出现谵语，是因为邪气进入阳明的里部，胃中有实热。所以应当用汤剂泻下。这里说用“汤”，而不说用“承气汤”，是因为前面四句话是为了引出下文。只是借用客体来说明主体的一种说法，因此不必拘泥。如果小便通利，说明水液和饮食各自分流，津液向下渗行，大便本来就应当坚硬。但现在反而出现腹泻，既然腹泻，脉象就不应当调和，如今脉象却自然调和，并不是病情发生变化造成的。由此可知，是医生用丸药误行泻下所导致的。按照道理推断，上文所说出现谵语，是因为胃中有热，所以应当用汤剂泻下。但这里因为小便通利，可以知道里部没有大热。大便虽然坚硬，但没有大热，就不需要用猛烈的泻下法。应当用调胃承气汤调和胃气，使大便稍微稀溏，这样就足够了。否则，采用胆导法、蜜导法也就可以了。怎么能用药力峻猛的丸药泻下呢？所以说这不是正确的治法。如果不是因为误行泻下，而是自行腹泻，脉象应当微弱，四肢厥冷。所谓微厥，是指脉象突然变得微细。出现微厥，说明正气虚衰，真阳将要亡失，这是虚寒证的脉象和表现。如今腹泻而脉象反而调和，这说明内有实邪。所谓内实，就是胃中原本有实邪。但是内有实邪，脉象也应当实而大，为什么脉象反而调和呢？这是为什么呢？因为没有腹泻的内实证，脉象才会实而大。这里是由于丸药误行泻下，气已经向下泄出，所以脉象只能调和，而不能呈现实大。体内虽然有实邪而脉象调和，并且小便自然通利，说明里部没有大热，不需要攻下。所以用调胃承气汤治疗。调胃承气汤原文说要少量多次温服，以平和胃中的实邪。胃气调和，病就会痊愈。太阳病，如果呕吐，或者泻下，或者发汗，出现轻微烦闷，小便次数增多，因而大便变硬，就给予小承气汤调和治疗，病即可痊愈。邪气在太阳经，无论使用桂枝汤还是麻黄汤，都只取微微出汗即可。凡是呕吐、泻下或发汗，都足以损伤胃气、耗损津液，使胃气空虚。虚邪乘虚进入胃中，所以会有轻微烦闷。只是稍感烦闷，说明里没有大热。所以小便频繁。小便频繁，津液又从下部耗竭。气和津液不能向上输送，返回胃中。因此大便就会变硬，形成脾约证。这是因为经过发汗、催吐、泻下之后，胃气已经虚弱，津液也已经耗竭，并且没有大热，不必再用攻下法。所以给予小承气汤，使大便稍微变稀，以调和胃气，这样就会痊愈。卷第六　阳明上编 太阳阳明证治第十一 阳明病，脉象迟缓，进食难以吃饱，一吃饱就稍感烦闷，头晕，小便一定困难，将要形成谷疸。即使使用泻下法，腹部胀满仍和原来一样。之所以这样，是因为脉象迟缓。脉象迟缓，说明体内有寒。进食难以吃饱，吃饱后稍感烦闷，是胃寒而不能消化，勉强吃饱就会胀闷烦躁。头晕，是饮食不能腐熟消化，浊气郁积熏蒸所致。小便一定困难，是寒邪在里，下焦没有火气，气化功能不能运行。饮食既不能消化，小便又排出困难，水和食物便壅积停滞，所以将要形成谷疸。说“将要形成”，是指正处在将要发作而尚未发作的时候。所谓谷疸，是中焦有寒，胃不能消化，脾不能运化，谷物饮食壅积停滞，胸腹胀满并出现黄疸。《通评虚实论》说：黄疸突然发作疼痛，是五脏功能失调，六腑闭塞所导致的。这种情况即使使用泻下法，腹部胀满仍和原来一样，一点也没有减轻，都是因为脉象迟缓，寒邪在里，所以用寒凉泻下法没有效果。《阴阳应象论》说：寒气产生浊气。热气产生清气。又说：浊气停留在上部，就会产生胀满。如果不温暖中焦、驱散寒邪，只是单纯使用泻下法，也没有益处。阳明病，如果中焦有寒而不能进食，小便不通利，手脚出汗（原文“手足 然”，疑有缺字），这是将要形成固瘕。大便一定先硬后稀。之所以这样，是因为胃中寒冷，水和饮食不能分开运化。“若”字不必解释为“如”字。“若中寒不能食”这句话，是说阳明经受寒邪侵袭而不能进食，也就是前文所说不能进食是由于中焦有寒的意思。

译小便不通利，是寒邪在里，三焦的气化功能不能运行。出汗，是邪气侵入阳明的本来证候。手脚出汗（原文“手足 然”，疑有缺字），却又与此不同。《阳明脉解》说：四肢，是各条阳经的根本。《灵枢·终始篇》说：阳气从四肢末端接受输布而来的气。《太阴阳明论》说：四肢都从胃接受精气。如下文所说，阳明病脉象迟缓，有潮热而手脚出汗（原文“手足 然”，疑有缺字），这是因为大便已经变硬，说明胃气充实，所以手脚出汗。这里所说的手脚出汗，是因为寒邪在胃，将要形成固瘕，导致四肢不能从胃接受精气，阳气不能到达四肢，卫气不能固护肌表，所以手脚也会出冷汗（原文“手足 然”，疑有缺字）。寒邪凝结不解，中焦之气不能运行，所以将要形成固瘕。所谓固瘕，是寒邪聚集，使腹部坚硬，虽然不是石瘕、肠覃，但含有《月令》所说水泽冻结而腹部坚硬的意思。大便先硬后稀，是在胃尚未受到寒邪侵袭的时候，中焦还温暖，尚且能够使大便坚实。自从中焦受寒以后，胃寒而失去火气化生的功能，三焦也失去气化的作用，水和饮食不能分开运化。胃气不能保持坚实，所以大便稀溏。所以又进一步说明其中的道理说：之所以会这样，是因为胃中有寒，水液和饮食不能分别输布的缘故。辨误：注家把前人所说的坚固积聚当作错误。并说大便开始坚硬、后来稀溏，于是形成瘕泄。瘕泄，就是稀溏泄泻。如果长久不停，就会成为固瘕。我从“固瘕”二字推断，可以知道它是寒邪所致的凝结坚硬、固定不移的积聚。哪里可以只把它解释为稀溏泄泻日久不止呢？何况大便开始坚硬、后来稀溏，只是将要形成固瘕的征兆，并不是说已经形成了固瘕，然后才出现先硬后溏。考察“欲作”这两个字，以及“必”字的含义，都是预先推测的说法，不能最终认定事情一定如此。阳明病，起初想吃东西，小便却不通利，大便自然调畅，患者骨节疼痛，周身好像有发热的样子，突然发狂，然而出汗后病就会解除，这是水液不能胜任，胃中谷气与汗气一同郁并，脉象紧就会痊愈。这里所说的“起初”，是指阳明本经刚开始受到病邪侵袭的时候。“想吃东西”，并不是已经能够进食。仲景原文说，能够进食属于中风，不能进食属于中寒。说“起初想吃东西”，是指阳明经刚开始受病时，寒邪还在经脉，尚未深入，胃气仍然存在，所以只是想吃东西。胃中没有邪热，小便本应通利。现在小便反而不通利，所以说“反”。寒邪闭塞固拒，三焦不能运行，气化功能不能正常进行，所以小便反而不通利。如果阳明的热邪归入里部，大便本应坚硬。现在大便反而自然调畅，更可以知道体内没有里热。骨节疼痛，说明经脉中的寒邪还没有解除。周身好像有发热的样子。这是寒气衰退、阳气将要恢复的表现。突然发狂，是郁伏在体内的阳气迅速发越，将要出汗而烦躁，表现得像发狂一样。身体突然显出发热的样子，又突然发狂，说明阳气已经回转，气机得到濡润，阳气蒸腾阴液而化为汗，所以〔此处原文疑有脱字〕出汗，寒邪也就得以解除。所谓水液不能胜任，是说谷气和汗气一同郁并。这一点的含义尚不明确。有人说，水，指津液；谷气，指胃气。所谓水液不能胜任，是说津液不足以化生汗液。脉象紧就会痊愈，在太阳病中，紧脉表示寒邪在表；在阳明病中，紧脉表示里气充实。浮脉表示邪气在经脉，脉由浮转紧，就表示浮象消退而里气充实。推究事情之所以如此的原因，都是因为寒邪郁滞，没有阳气来蒸腾，所以津液不能向外输达而化为汗。因此说水液不能胜任。胃阳所化的谷气，既然不能蒸腾津液化为汗，所以谷气与汗气一同郁并，不能发散排泄。《素问·评热论》说：人之所以能够出汗，都产生于谷气；谷气又产生于精。现在邪气在骨肉之间相互争斗而能出汗，这是邪气退却而精气胜出的缘故。精气胜出，就应当能够进食，并且不再发热。再次发热，是邪气造成的；汗液，是精气所化。由此推论，人体的汗液，都产生于胃中的谷气。所谓精，就是津液。“谷生于精”，是说津液由谷气所化生。所谓谷气，就是胃中的阳气。阳气旺盛，就能蒸腾津液而化为汗。所以说这是邪气退却而精气胜出。如果寒邪占优势，阳气就不能蒸腾津液化为汗，所以称为水液不能胜任。（关于谷气的论述，见《太阳上编·火劫》第四条。） 阳明病。不能进食。如果用攻下的方法治疗这种热证，必然会发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。这是由于患者本来就体虚。所以攻治所谓的热证，必然会发生呃逆。不能进食。这是阳明经中有寒。所谓攻治这种热证，就是用寒凉药物来治疗。呃逆，就是气逆上冲而发出的呃声。之所以会这样，是因为阳明经中有寒，胃中虚寒。这是因为患者平素胃气本来就属于虚寒。而那些粗疏的医生见识浅薄，妄自判断为热证，又用寒凉攻下的药物去攻治，以致苦寒药物损伤胃气，使胃阳衰败殆尽，形成难以治疗的呃逆证。如果胃中虚寒而不能进食，饮水也会发生呃逆。所谓胃中虚寒而不能进食，是说胃脘部的阳气已经大为衰弱。这不只是由于用寒药攻治热证才导致呃逆。即使只是让他饮用冷水，也会发生呃逆。脉象浮而迟。这是表面有热、里部有寒。腹泻而排出未消化的食物。主治用四逆汤。这与少阴、厥阴病里寒而外热的含义相同。如果是感受风邪，脉浮而表有热，那么浮脉必定还会数。现在表面虽然有热，但脉却迟，由此可知阴寒在里。这是阴寒偏盛，把阳气阻隔在外，所以出现表热。虚弱的阳气浮在外部，所以脉浮。阴寒在里，所以脉迟。因此发生腹泻并排出未消化的食物。这是内里真正有寒、外表假现热象。所以用四逆汤祛除寒气，使真阳恢复。如果误以为是表邪而发汗，就危险了。阳明病，反而没有汗，并且小便通利，经过两三天出现呕吐和咳嗽，如果手足厥冷，必定会苦于头痛。如果不咳嗽，也不呕吐，手足也不厥冷，就不会头痛。阳明本经自身受病，本来应当自行出汗。即使是从太阳经传入阳明经的，也应当自然出汗。这里却没有汗，所以说“反”。之所以没有汗，是因为寒邪在阳明经中。小便通利，说明里部没有热邪。经过两三天出现呕吐和咳嗽，由此可知没有汗的情况发生在两三天以前。在两三天以前，就已经称为阳明病，更可知这是邪气从阳明本经直接侵入，而不是从太阳经传入的邪气。但是邪气是通过营卫侵入的，必然要借道太阳经而进入，所以才会没有汗。第一天没有汗而小便通利，到了两三天出现呕吐、咳嗽和手足厥冷，这是寒邪已经进入里部。呕吐，是寒邪深入并侵犯胃所致。咳嗽，指有咳嗽声而没有痰。阴寒偏盛，迫使阳气上浮，肺气向上逆行，所以发生咳嗽。四肢是全身阳气的根本。《太阴阳明论》说：四肢都从胃接受营养之气。寒邪进入胃，阳气就不能充养四肢，以致阴阳之气不能相互接续，于是出现厥冷。出现呕吐、咳嗽和厥冷，说明阴邪肆意盛行，把阳气阻隔在上部，所以虚火向上浮越，必然会严重头痛。如果不呕吐、不咳嗽，也不厥冷，就没有阴寒偏盛、阻隔阳气的病变，所以也不会头痛。

译辨误：这一条与阳明中风证中“只是头晕而不怕冷”的条文，以及“所以能够进食而又咳嗽”的条文，都说患者必定咽痛。至于“不咳嗽则咽喉不痛”的条文，一个属于寒，另一个属于热，两者恰好相互对应，这是在向人说明辨证的方法。为什么注家却认为没有汗、呕吐、咳嗽，以及手足厥冷，是因寒而得、邪热深入呢？他们不知道，厥阴病条文中的厥冷必定伴有热，先有发热，后来必定出现厥冷。这是因为厥阴经的阴阳之气各占一半，所以有厥冷越重，热势也越重，厥冷越轻，热势也越轻的说法。因此条文又说，如果反而发汗，必然会有口腔受伤、糜烂发红的祸患。这一条虽然归属于阳明病，实际上是阳明中寒证，里部并没有热邪。怎么可以也作这样的解释呢？况且条文还说，如果不咳嗽、不呕吐、不厥冷而小便通利，邪热必然会顺着水道排出。我私下担心，既然邪热已经在里。小便未必通利。即使能够通利。邪热也未必愿意从小便排出。如果说邪热不是从汗液少的方面。而偏偏从水道排出。我不相信这种说法。成无己以伤寒寒邪向内侵攻作为立论依据。方有执则以寒邪偏盛来解释。两人的说法应当也相差不远。阳明病。按常理应当多汗。却反而没有汗。身体像有虫子在皮肤里面爬行一样。这是由于长久虚弱造成的。邪气在阳明。按常理应当经常自行出汗。现在却反而没有汗。身体还像有虫子在皮肤里面爬行一样。都是因为寒邪郁滞在肌肉腠理之间。不能发散宣泄出来的缘故。这没有别的原因。不过是因为元气一向虚弱。没有阳气鼓动、宣泄阴液，使它化为汗液。所以邪气想要 ಹೊರ出却不能排出，因而形成这种情况。吃下谷物就想呕吐。这属于阳明病。用吴茱萸汤主治。服吴茱萸汤后反而病情加重。这属于上焦。这就是用来辨别太阳病与阳明病相似之处的情况。吃下谷物就想呕吐。看起来像阳明中寒、不能进食的症状。所以说它属于阳明病。胃中有寒，不能受纳食物。因此用吴茱萸汤温暖胃部。如果服药后反而病情加重。就不是胃寒。仍然是太阳病的表邪在胸中而引起呕吐。邪气还没有进入胃。所以说属于上焦。娄氏认为，服药后反而病情加重。这是火邪。应当用生姜黄连来治疗。他的意思是因为服用温热之药后反而病情加重。所以用苦寒药来治疗。并加入生姜以止呕。却不知道这仍然是太阳病的呕吐逆乱。仍然属于表邪。仲景虽然没有制定方剂。如果发热而没有汗。说明表邪还没有发散。外邪将要逐渐进入胃中而引起呕吐。邪气仍在胸中。应当用栀子豉汤使邪从上部涌出。这样或许比较接近这种情况。吴茱萸汤方。吴茱萸（一升，洗净），人参（三两），生姜（六两），大枣（十二枚）。以上四味药。用水七升。煮取二升。去掉药渣。温服七合。每天服三次。吴茱萸一升。应当是一合。也就是现在的二勺半。人参三两。应当是一两。也就是宋代的二钱七分。生姜六两。应当是二两。也就是宋代的五钱多。大枣应当是四五枚。水七升。也应当是三升。看小承气汤只用水四升。调胃承气汤只用水三升。这个方剂使用辛热的补益药。而且用于表里症状难以辨别的时候。难道反而会把药量用得更多吗？大概是出自后人之手。并不是仲景原来的升、合、分、两用量。学习医术的人应当根据时代情况斟酌使用。铢、两、升、合的换算法见本书卷首。阳明病。脉象迟缓。虽然出汗，却不怕冷。身体必定沉重。气短、腹部胀满并且喘息。如果出现潮热。这是表证将要解除。可以攻治里证。手足不断出汗。这是大便已经变硬了。用大承气汤主治。如果汗出很多，并有轻微发热、怕冷。说明表邪还没有解除。如果发热没有潮热的规律。还不能服用承气汤。如果腹部胀满严重、大便不通。可以服用小承气汤，使胃气稍微调和。不要让它泻下得太厉害。脉象迟缓。这是阳明中寒的脉象。表邪还没有解除。本来应当怕冷而没有汗。现在虽然出汗，却不怕冷。这是邪气已经进入阳明里部的表现。然而终究还是脉象迟缓。说明这是阴寒邪气。脾与胃由膜相互连接。所以会出现身体必定沉重。以及气短、腹胀等太阴兼见的症状。邪气充实阻滞在中焦。所以腹部胀满、身体沉重。腹部胀满，就会使胃中充塞胀大。所以会气短而喘。既已经出汗、不怕冷，又出现潮热。这就是表证将要解除。邪气已经进入胃中。这就是可以攻下里邪的时机。但是，四肢的气血都禀受于胃。胃气充实，就会见到手足〔原文此处缺字〕然出汗。这说明大便已经变硬。这样才可以用大承气汤来治疗。如果患者汗出较多，只是微微发热而且怕冷，情况就又不同了。汗出较多，说明邪气已经在阳明。但只是微微发热并且怕冷，又说明太阳的表证还没有解除。所以说，表邪还没有解除。凡是邪气壅实在胃中的，到了申时、酉时阳明经气旺盛的时候，一定会发作潮热。如果发热不呈潮热，就说明阳明里的邪气还没有壅实，大便也还没有变硬。所以还不能服用承气汤。但是，虽然还不能攻下，如果腹部胀满得厉害而且大便不通，不得已而需要攻下，可以服用小承气汤，稍微调和胃气，不要使其发生剧烈泄泻。为什么呢？终究是因为脉象迟缓，胃中并没有大实大热，所以不能用峻下法大力攻下。大承气汤方 大黄（四两，用酒洗） 浓朴（四两，炙制，去皮） 枳实（五枚） 芒硝（三合） 以上四味药，用水一斗，先煎浓朴、枳实两味，煎取五升，去掉药渣，放入大黄，煎取二升，去掉药渣，放入芒硝，再上火稍煮一两沸〔原文“微一两沸”字样存疑〕，分成温热的两次服用。如果已经泻下，就不要再服剩余的药。热邪归入胃中，邪气依附在胃中积存的食物残渣上，郁结蒸腾，煎熬逼迫，导致胃中的津液枯竭，所以发作潮热，大便也变硬。如果不用大承气汤攻下，必然会使热邪损伤胃，出现谵语、狂乱，甚至出现循衣摸床等病情变化，最终发展到无法挽救。所以一定要用咸寒、苦泄的药物，驱使邪气排出，这样热邪就会随着宿积的污垢一起排泄出去，这就像从锅底抽掉柴薪一样。柴薪被撤走，火也会随着柴薪一同消失。不过，并不是一定要等到宿积的污垢充满结实之后，才用药把它泻下。只要胃中的热邪旺盛，也在必须使用大承气汤的范围内。古人所说使用它是为了驱逐热邪，并不是为了攻下糟粕。它的配制，是以苦寒、能够攻下泄热的大黄为君药，以咸寒、能够软坚并向下走的芒硝为臣药，又以辛温、能够下气的浓朴为佐药，以能够破气、泄除胀满的枳实为使药，这样才可以攻破坚结、泻除热邪。如果脉象虚弱，元气不足，热邪也不严重，就不能轻易使用。辨析错误：成无己说“承”字，是顺从的意思。邪气进入胃中，胃气郁结阻滞，糟粕秘结不通，壅塞而成为实证，这就是正气不能舒展顺行。用汤药荡涤，使堵塞的得以通利，闭塞的得以畅通，正气便能够舒展顺行，所以称为“承气”。我认为这种解释仍不足以阐明张仲景创立此方的意义。之所以称为“承气”，大概是因为承接邪气旺盛、病势实盛的情况，用咸寒、苦泄的药物，荡涤邪气而攻下。只有热邪实盛、气势旺盛时才可以使用，没有实热而正气虚弱、疲惫的人，不能用攻下法。如果胃气已经衰败，

译正气将要断绝，即使竭力攻下，也不能使其排便。这是因为已经没有气力可以承受药力。这也就是《内经》所说的“亢则害，承乃制”的意义。意思是热邪过亢而造成危害，就用咸寒、苦泄之药承接并制约它，并不是说要使正气舒展顺行。看看太阳阳明合病、脾约证的治疗，因为没有大实大热，只是胃中的津液干燥，所以只用小承气汤和麻仁丸调和、滋润胃中燥气，不使其发生剧烈泄泻，这一点就很清楚了。小承气汤方 大黄（四两；既然名为“小承气”，应当是二两；汉代的二两就是宋代的五钱，分两次服用） 浓朴（二两；应当是一两） 枳实（三枚） 以上三味药，用水四升，煎取一升二合，分成温热的两次服用。第一次服药后应当排便，如果没有排便，就把药全部服完。如果已经排便，就不要再服。所谓小承气汤，就是把大承气汤的药量减小而成的方剂。邪气、热邪大而且在胃中形成实证的，用大承气汤攻下。邪热较轻的，以及没有大热，只是胃中津液干燥、大便困难的，用小承气汤使其稍微通利。用来调和胃气。胃气调和了，病就会停止。这不是峻猛攻下的方剂。因为没有形成大而坚硬的积滞。所以在大承气汤中去掉芒硝。又因为邪气还没有大结、胀满。所以减少了浓朴和枳实的用量。创立治法，制定方剂。只需根据病情缓急、病势轻重来增减药物。使药力不过强，也不过弱。恰好适合病情罢了。如果不衡量虚实。不审察病势的轻重。药力不足，就不能祛除邪气。药力太过，就会严重损伤元气。临证时应当仔细审察。第六卷　阳明中篇 正阳阳明证治第十二 阳明经的病。就是胃腑有实邪。邪气可以从太阳经传来。也可能是阳明本经自行感受邪气。这些都属于邪气还在经脉中的情况。可以再传到少阳。也可以传入三阴经。有时邪气想要自行解除。也可能返回表证。重新进入太阳经。这就是所谓传经的邪气。邪气还在经脉中的时候。可以从这一经传到另一经。所以说“转属阳明”。又说“属阳明”。像这种情况。还不能马上说是阳明胃腑有实邪。只有经脉中的邪气进入阳明里部。邪热在胃腑中形成实邪。才可以称为胃实。阳明位于身体中部。五行属土。万物都归聚于此。邪气到了这里，就没有地方可以再传了。于是形成可以攻下的证候。所以说阳明经的病。就是胃腑有实邪。伤寒已经三天。阳明经的脉象洪大。邪气在太阳经时。会出现浮缓脉或浮紧脉。却不说脉象洪大。在少阳经时，会出现弦细脉或弦数脉。也不说脉象洪大。即使是太阳阳明合病和少阳阳明合病。也不说脉象洪大。只有邪气单独在阳明经。没有兼有太阳、少阳两经证候的。才是正阳阳明胃实证。阳明是太阳、少阳两阳会合而彰明的经脉。它是水谷汇聚之海。气血都很充盛。而且邪气聚集在阳分。所以怕热，脉象洪大。阳明伤寒。一定到了第三天才会出现脉象洪大。这是因为第一天患病时。还没有发热，只是怕冷。说明邪气仍在表。第二天怕冷自行停止。随即自行出汗而怕热。这时阳明证候已经显现了。第三天阳明里部的热邪旺盛。所以脉象洪大。只有脉大，才是阳明胃腑实热的脉象。脉不大，就不能说是胃实。如果患阳明病而脉不大。比如脉迟，以及浮缓、浮紧、浮弦等脉象。都属于兼有太阳或少阳证候的脉象。正阳阳明证。就是胃腑有实邪。凡是邪气从太阳经传来。虽然阳明证候较多。但如果还略有太阳证没有消退。仍应先解散太阳的邪气。还不能攻下。如果已经传到少阳。刚刚出现一两个少阳证候。即使阳明证候很多。发汗和攻下也都必须禁用。所以张仲景说，伤寒或中风。只要有柴胡证。只见到其中一个证候就可以判定。不必所有证候都具备。即使邪气已经进入阳明。恰好太阳证已经消退。少阳证尚未出现，而且发热没有按时发作。也还不能使用承气汤。因为邪气还在阳明经。胃中的邪气尚未形成实邪。所以仍然不能攻下。必须等到邪气进入阳明里部。胃腑形成实邪并出现潮热。由此知道大便已经变硬。应当赶快使用攻下法。以驱除从外部传入的邪气。保存胃中的津液。病就会像失去踪影一样痊愈。这就是所谓邪气没有地方再传。也是应当攻下的时机。所以胃腑有实邪就是正阳阳明证。太阳病。经过三天。发汗后病仍未解除。出现持续不断、如蒸笼熏蒸般的发热。这是邪气归属于胃。主治用调胃承气汤。所谓蒸蒸发热。就像锅和蒸笼蒸煮东西一样。热气向上蒸腾。从内部向外透达。呈现出气体蒸腾、湿润的状态。不像那种热气郁蒸、只在皮肤表面的发热。邪气在太阳经已经三天了。表证还没有解除。仍有发热、怕冷、无汗的症状。发汗以后，按理应当热退身凉，病也就解除了。可是邪气仍然没有解除。反而出现了蒸蒸不已的发热。这说明身热、出汗而不怕冷的阳明证已经出现了。由此可知，邪气已经不在太阳经了。而这种蒸蒸的热。又说明热气是从体内向外发出的。并不只是停留在阳明经。而是已经进入了阳明腑。所以说属于胃。邪气既然已经进入胃。就一定会因热而耗伤津液。因此应当调和胃气。所谓调胃。就是用大黄清除胃中的热。再用甘草调和胃气。之所以只采用调胃的方法。是因为还没有出现潮热和大便坚硬。所以不需要用攻下法。既然没有潮热、大便坚硬等胃实证。却在第三天就使用调胃法。是因为邪气既已进入里部。就必然会损伤胃中的津液。而且已经没有太阳表证。所以不认为这样做过早。阳明病。既没有呕吐，也没有泻下。如果心中烦躁。可以服用调胃承气汤。所谓心烦。是指胸中烦闷。不过，烦躁有虚证和实证的不同。这里的阳明病还没有经过催吐或攻下。因此胃中的津液和元气并没有受损。可知这是胃中有热邪所导致的烦躁。只是还不像出现潮热、大便坚硬那样的胃实证。所以不必使用攻下法。而可以服用调胃承气汤。阳明病。出现潮热。大便稍微坚硬。可以服用大承气汤。大便不硬。就不能服用大承气汤。如果六七天没有大便。恐怕其中有燥屎。要想知道是否如此，方法是。先少量服用小承气汤。药汤进入腹中以后。如果转为放屁。就说明有燥屎。这样才可以使用攻下法。如果没有转为放屁。说明这种情况只是大便起初坚硬。之后必然会变稀溏。不能使用攻下法。攻下以后，必然会腹部胀满，不能进食。如果想喝水。给他水喝就会发生呃逆。如果后来又发热。大便必然会坚硬而且量少。应当用小承气汤调和。如果没有转为放屁。就务必谨慎，绝不可使用攻下法。下面这四条。都是在说明使用承气汤的方法。如果证候还没有辨认准确。就不能轻易使用药力峻猛的方剂。应当先用小承气汤试探病情的虚实。以此决定是继续用药还是停止。不能贸然用药，以免造成错误。这里说病在阳明。因为出现潮热而知道大便稍微坚硬。可以服用大承气汤。大便不坚硬，就不能服用大承气汤。如果已经六七天没有大便。只是担心其中有燥屎。但仍然不知道大便究竟干燥还是不干燥。要想知道这一点，方法是。应当先少量服用小承气汤。药汤进入腹中后，如果转为放屁。就说明有燥屎，想要排出。