伤寒证治第二

译就成为卫气，运行全身并发挥输布化生的作用，就成为三焦的功能。如果这种火气受到损伤，三焦就没有办法输布阳气。上焦失去这种阳气，耳朵和眼睛就失去听觉和视觉的敏锐。中焦失去这种阳气，水谷就不能运化。下焦失去这种阳气，气化就不能流通运行。大小便的孔窍也会不通利。何况还不能蒸腾那种悍利、滑疾的水谷之气。用来从外部护卫皮肤，于是腠理便不严密。风、寒、温、暑等邪气，便乘虚侵入人体了。所以说，冬天感受寒邪，春天必然发生温病。这是《内经》所说的尚未发病之前，先受到寒邪损伤。所谓“冬伤于寒”，是说损伤了冬脏肾所主管的蛰藏封闭之根本。寒水之气不能固护和滋养元阳，以致三焦、肝、胆的阳气不旺盛，不能布散阳春生发所产生的卫气，使腠理不够严密，皮肤腠理的玄府空虚疏松，外邪便得以侵袭人体而形成温病。至于本篇所说的“伤寒”，则是仲景专指寒邪侵入营卫，郁滞在腠理之间，阳气不能向外发泄，表现为恶寒发热的外感邪气，这是已经发病的伤寒。叔和不明白阴阳的道理，没有通晓其中最深的原则，也没有窥见轩辕、岐伯学说的宗旨。没有领悟仲景学说的精微。却妄自把《内经》所说的“冬伤于寒”，当作仲景所说的“伤寒”。他没有区分已经发病和尚未发病，也没有辨明先天与后天。于是引用《内经》“冬伤于寒”的话，来证明仲景论中“伤寒”二字的含义。结果始终不能解释冬天受寒，为什么一定要等到春天才发生温病。也不能解释《热论》中所说的：凡是因伤寒而发展成温病的，在夏至以前发病的叫作温病，在夏至以后发病的叫作暑病。既然已经感受了寒邪，为什么它竟然愿意相隔半年、三个月，然后才发作呢？想来他在下笔的时候，一定十分为难和焦急，不得已才勉强作出这样的解释：没有立即发病的，是寒毒藏在肌肤之中，到了春天就变成温病，到了夏天就变成暑病。如果寒邪果真能够安然长久停留在肌肤之中，那么《素问·玉机真藏论》中所说的风寒侵入人体，使人的毫毛全部竖起，皮肤闭塞而发热，岂不反倒成了空话吗？自从有了叔和的这种说法，千百年来的疑惑，就从这里开始了。没想到唐代的启玄子王冰也没有察觉其中的错误，于是就在《素问·阴阳应象论》“冬伤于寒”这句话下面，引用了这几句话，把它作为注释。又因此使天下后世的人，都认为经文的本意就是这样。没有人认识到这其实是叔和的错误说法。他们看待它，简直就像看待铸在鼎钟上的铭文，以及刻在金石上永不磨灭的论断一样，全都崇奉相信而不加怀疑。动不动就引用它作为证据。无论聪明人还是愚昧人，很少有不陷入这种说法，而落入它的圈套的人。关于四时之气的道理，我已经在《素问·生气通天论》和《阴阳应象论》的注释中详细记载了。本篇不再全部抄录。这里只略举其中的一端，用来辨析“伤寒”二字似是而非的疑点，以纠正流传千古的错误罢了。太阳病，头痛，发热，身体疼痛，腰痛，骨节疼痛，怕风、没有汗而气喘的，用麻黄汤主治。上一条虽然已经具备了脉象和证候，足以确立“伤寒”这个名称，而伤寒的证候，还没有完备。所以在这一条中补充列出各种证候。同时说明治疗这些证候的方法。其中在两条中彼此互见的内容。是为了让人知道伤寒所表现出的证候。并不一定要全部具备。有时也可能不完全相同。邪气在太阳经，必然会头痛。前面虽然已经出现过这一总的证候。但本条中还没有提到。所以这里仍然补充说明。即身体疼痛、腰痛。骨节疼痛。这是为了详细解释上文所说的身体疼痛的含义。《至真要大论》说：各种寒邪所导致的收缩拘急。都属于肾。腰是肾所居的府舍。骨是肾所主管的部分。肾与膀胱，一脏一腑。二者互为表里。而且足太阳膀胱经。沿着背部脊柱两侧行走。邪气在太阳经。所以会腰痛、骨节疼痛。恶风有时虽然可以和恶寒互相对举来讲。但归根结底，这是营分受伤、卫分也受伤的表现。为什么这样说呢？卫气有病就会恶风。营气居于卫气之内。寒邪既然已经进入营分。哪里会有不经过卫分就进入的呢？所以也会恶风。没有汗而气喘。肺主管皮毛。寒邪停留在体表。并且内通于肺。邪气无法向外发散。肺气不能宣通。所以没有汗而气喘。寒邪不通过发汗排出就不会解除。所以用麻黄汤作为主方治疗。麻黄汤方。麻黄（三两，去节），桂枝（二两），甘草（一两），杏仁（七十个，去皮研碎）。以上四味药。用水九升。先煎麻黄，煎至减少二升。除去上面的浮沫。再放入其他药物。煎取二升半。去掉药渣。温服八合。盖被取微微出汗。不需要喝粥。其余按照桂枝汤的调养方法休息。麻黄的药性轻清。味辛性温，能够发散。是肺经专门用来开启汗孔、发汗的药物。杏仁味苦而辛。是使肺气通畅下行的重要药物。张仲景治疗太阳伤寒。都使用手太阴肺经的药物。这是因为肺主管皮毛。至于使用甘草。《经》中说，寒邪过盛。应当用辛热药来平定。并用苦味、甘味药辅助，这就是这个道理。一剂药中。只有桂枝是用于卫分解肌的药。却能够和麻黄一起发散营分的汗。这是因为卫气居于营气之外。寒邪由卫分进入营分。所以脉象表现为阴阳两部都紧。阳脉紧，说明卫分受到损伤。阴脉紧，说明邪气损伤了营分。因此要发散营分内部的寒邪。必须先打开卫分之间的出路。这样才能引导邪气从营分到达卫分。通过出汗而解除。所以李时珍在《本草纲目·发明》一栏中说：麻黄是肺经的专用药。所以治疗肺病多使用它。张仲景治疗伤寒时，无汗使用麻黄。有汗使用桂枝。

译历代名医的解释。都只是随着文句牵强附会。没有人探究其中精微的道理。李时珍曾经思考过这个问题。似乎有所领悟。与前人的解释不同。津液就是汗。汗也就是血。血在营分就称为血。出到卫分就称为汗。大寒之邪损伤营分。营血在体内涩滞。不能向外与卫分相通。卫气闭塞固守。津液运行不畅。所以无汗、发热而怕冷。风邪损伤卫气。卫气受到邪气侵袭。不能在内护卫营分。营气虚弱。津液不能固摄。所以有汗、发热而恶风。然而风寒邪气。都从皮毛侵入。皮毛是肺与外界相合的部分。肺主管卫气。卫气包护周身。这就像天覆盖万物一样。证候虽然属于太阳经。但实际上肺已经受到邪气侵袭。其证候有时还兼见面红、烦闷郁结。咳嗽、痰多、气喘、胸闷等证候。这难道不是肺病吗？大概是皮毛从外部闭塞。于是邪热向内侵袭。使肺气郁结。所以，麻黄、甘草配合桂枝，可以把营分的邪气引出。使邪气到达肌表。再辅以杏仁。以宣泄肺气，使气机通畅。这样看来，麻黄汤虽然是太阳病中发汗作用较强的方剂。实际上却是用来发散肺经火热郁滞的药方。李时珍的这一论述。确实是千百年来从未揭示过的秘旨。无奈前代医家看到张仲景用它来发散太阳病的汗。于是就认为它是足太阳经的药物。又认为麻黄是发汗药。桂枝是固护卫气、止汗的药。如果桂枝果真能够止汗。张仲景怎么反而会用它来帮助麻黄发汗呢？后世有人使用麻黄时，又用桂枝来牵制它。说这是掌握药力节制的妙处。还有人把它比作驾驭六匹马，却格外谨慎地掌握缰绳。总是担心药力泛滥失控。这难道合乎道理吗？脉象浮。说明病在表。可以发汗。适合用麻黄汤。脉象浮而且数。可以发汗。适合用麻黄汤。这两条。所说的浮脉和浮数脉。也可以发汗。不一定都必须见紧脉。按照诊脉的方法。浮脉主风邪。紧脉主寒邪。脉浮、怕风而自汗。应当用桂枝汤解肌祛邪。脉紧、怕冷而不出汗。应当用麻黄汤发汗。中风证使用麻黄汤。就属于错误发汗。伤寒证使用桂枝汤。更是禁用的方剂。这一条说脉只是浮。却说可以发汗。并且适合用麻黄汤。难道是张仲景错了吗？按照道理推测。脉虽然浮数而不紧。但一定还会有怕冷、身体疼痛、无汗等表现。所以用麻黄汤发汗。至于脉浮而数。尤其容易让人误以为是脉浮、脉搏跳动而数的太阳中风证。却不知道已经发热的伤寒证。其脉也可以浮数。只要观察所表现出的证候。如果有怕冷、无汗等症状。仍然是寒邪伤及营气。然而既然脉象浮数。就说明郁滞化热的邪气仍在表。医经说。这种情况可以发汗，仅此而已。所以说可以发汗。适合用麻黄汤。辨析错误：寒邪在表，脉象就浮。已经发热，脉象就数。这是通常的情况。因为上文有阴阳两部脉都紧的诊脉法。但是寒邪在表。也可以出现浮紧脉。恐怕人们拘泥于一种脉象。所以又补充说明这两条。用来说明伤寒见浮脉以及浮数脉时。也可以使用麻黄汤。只需根据有汗还是无汗来加以区别即可。各家注释都因为张仲景说过脉数而急是邪气将要传变的表现。于是认为应乘邪气将要向外散的势头，把它向外扩散出去。使数脉所代表的邪气消散，不让它传变。后人沿袭这种说法，又巧妙地解释说。应乘邪气正要传变的势头。用麻黄在邪气渡过一半时截击它。把邪气驱赶出去。按道理推断。恐怕不必这样解释。伤寒患病第一天，太阳经受到邪气侵袭。脉象如果安静。就是邪气没有传变。只是很想呕吐。如果口燥、烦躁，脉象数而急。就是邪气已经传变。伤寒患病第一天，太阳经受到邪气侵袭。就是《内经·热论》所说的第一天巨阳经受邪。第二天阳明经受邪的意思。因为太阳经主司体表。总管营气和卫气。所以首先受到邪气侵袭。但是寒邪伤营的证候。其阴阳两部脉都紧。有时也会出现浮紧脉。如果过了一天。脉象安定平静。就说明邪气轻微而自行解除。不会传入其他经脉。假如从症状上明显感觉到想要呕吐。就是伤寒所见的呕吐、气逆症状。仍然没有消除。何况呕吐会使邪气进入胃。这就是邪气向内传入的开始。如果口干燥而烦热。脉象数而急。就是邪气已经郁积化热。邪气的势力正旺盛。其势头还没有解除的迹象。所以这是邪气传经的征候。伤寒患病两三天。如果没有出现阳明、少阳证候。就是邪气没有传变。所谓两三天。就是《热论》所说的第二天阳明经受邪。第三天少阳经受邪。但是太阳经的邪气未必一定先传入阳明经。然后再传入少阳经。有的会传入阳明。有的会传入少阳。不能预先确定。如果按照通常的规律来论述，那么第二天应当传入阳明。第三天应当传入少阳。如果过了两三天仍未出现阳明、少阳证候。就是邪气仍停留在一个经脉之中，所以没有传变。卷二　太阳中篇 伤寒证治第二 太阳病，脉象浮而紧，发热，身体没有汗，如果自行出鼻血，就会痊愈。脉浮而紧，是寒邪伤及营分的脉象。发热而无汗，是寒邪伤及营分的证候。自行出鼻血，就是鼻血自行流出。这是说没有及时治疗，因而发展到自行出鼻血。伤寒的脉象和证候已经具备，本来就应当使它发汗。因为汗是由营血化生的，阳气郁积蒸腾，使阴液向外排泄。这样，营分中的寒邪 就会随着汗液向外排出而解除。身体既然没有汗，营分的邪气就不能向外排泄。郁积的热邪损伤营分，迫使血液失常运行，从鼻孔流出，热邪也就能随着血液向外排出而痊愈。血与汗相类似。汗也就是血液所化。血和汗都能排出营分的邪气，所以自行出鼻血就会痊愈。伤寒脉象浮而紧，没有发汗，因而导致出鼻血的，用麻黄汤治疗。这里再次说明，以申明上文的意思。意思是上文所说的脉浮而紧，发热、身体无汗而自行出鼻血，是由于起初治疗失当，没有给它发汗，热邪郁积在营血之中，因而导致出鼻血。如果见到脉浮而紧，就知道寒邪在体表，应当立即用麻黄汤发汗，那么邪气就会随着汗液排出，不会郁积化热而损伤营分，迫使血液向上运行，以致损伤阴分。所以应当首先用麻黄汤治疗，这样就不至于出鼻血。太阳病。脉象浮而紧，没有汗。发热，身体疼痛。八九天仍未痊愈，表证仍然存在，这时应当使它发汗。服药以后，病情稍有减轻，这个人出现心烦、眼睛昏花欲闭的症状，病情严重的必然会出鼻血，出鼻血后病就会解除。之所以会这样，是因为阳气郁积得太重。用麻黄汤治疗。

译这又承接上文说道，虽然服了药，却没有完全祛除病邪，并且详细说明了出鼻血逐渐形成的过程，又推究了之所以如此的原因。意思是邪气在太阳经，脉象浮而紧且没有汗，发热，身体疼痛，却没有及早使它发汗，一直拖到八九天还没有解除，邪气仍没有陷入体内，而表证仍然存在，这种情况仍应当使它发汗。如果服了解表药以后，病情只是稍有减轻，并不是药力轻微，不足以通过发汗祛除邪气，而是汗没有发透，邪气没有完全祛除。邪气被祛除得既少，留下的邪气就很多，郁积而不能外泄，所以出现心烦、头晕昏蒙、眼睛闭合的症状。其中邪气严重的，必然会郁积化热而损伤营分，阴分受到煎熬逼迫，热血向上运行，从鼻孔流出鼻血。出鼻血后热邪向上越出，病就得以解除。推究它之所以如此的原因，是因为寒邪在太阳经的表层，阳分中郁积化热的邪气太重。阳邪既然很重，那么先前发汗时，就应当用麻黄汤治疗，这样邪气就可以完全祛除，不至于出现心烦、眼睛闭合，一直等到流鼻血以后才解除。辨误：条辨把风邪说成阳邪，把寒邪说成阴邪，拘泥于这种固定的法则，所以把脉浮紧、身体疼痛、无汗归为伤寒，把“阳气重”一句归为中风，又把心烦说成风邪壅滞，把眼睛闭合说成寒邪郁积，认为出鼻血后风邪已经解除，而寒邪的性质沉滞，必须用麻黄汤发汗来祛除。《尚论》于是据此提出了自己的说法。也认为这是风邪偏多、寒邪偏少的证候。这是阳气偏重的情况。风属阳邪，侵入卫分。但被寒邪所牵制。即使已经通过鼻衄而得到缓解。仍应以麻黄汤为主方。用它发散尚未完全消除的深伏郁滞之邪。两家都把这三条列入《太阳下篇》。认为它们是风寒同时感受的证候。这是错误的。哪里知道风寒各自的本性呢？风邪和寒邪虽然有阴阳的分别。但它们侵入人体后。无论是中风还是伤寒。在阳经就成为阳邪。进入阴经就成为阴邪。这一条虽然属于寒邪。但寒邪已经郁滞而转化为热。并且又在阳经。所以说是阳气。并不是指中风所受的阳邪为阳气。如果真是风寒同时感受。就应当使用桂枝麻黄各半等汤。以及大青龙汤。为什么偏偏只用麻黄汤来主治呢？如果说鼻衄以后风邪已经去除。不必再用桂枝汤解肌。因此只用麻黄汤。那就离真实的道理相差太远了。仲景原文说，表证仍然存在。应当发汗。又因为服药不能把邪气完全祛除。以致出现烦躁、眼睛昏暗闭合。直到鼻衄出血才得到缓解。他又担心后人不能领会其中的宗旨。于是进一步推究产生这种情况的原因。是因为阳邪过于强盛。药力较轻的方剂没有作用。应当用麻黄汤发汗，使邪气从汗中排出。这样就不至于使邪气郁结而不能宣泄。也就不会出现烦躁、眼睛昏暗闭合而鼻衄。并不是说鼻衄以后还可以再用麻黄汤。如果鼻衄以后还可以使用麻黄汤。那么在禁用发汗的条例中。怎么会有鼻衄病人不可发汗的告诫呢？况且前一条已经说自行鼻衄的就会痊愈。并没有主张用麻黄汤治疗。下一条说没有发汗，因而导致鼻衄。方后明说应以麻黄汤为主治。其中的道理自然已经很清楚了。何必把说法弄得反复不一呢？伤寒病见结脉、代脉。并且心悸动不安的。以炙甘草汤为主治。伤寒而出现结脉、代脉。就可以知道患者的真气已经虚弱。经脉中的血液也已经枯少涩滞。气虚，运行就会失去正常的节律。血液涩滞，脉道就会运行不畅。所以脉象会出现结脉、代脉。《五脏生成篇》说。脉与五脏相合。对应的是心。《脉要精微论》说。脉。是血液运行的通道。心是藏神、主血的脏腑。由于气血虚衰。心神受到扰动。气力不足，因而心中惴惴不安地悸动。这是阴阳两方面都虚。治疗应当同时补益气血。所以以炙甘草汤为主方。炙甘草汤方。甘草（四两，炙） 生姜（三两） 桂枝（三两） 人参（二两） 麦冬（半升） 生地黄（一斤）。阿胶（二两） 麻仁（半斤） 大枣（十二枚，剖开）。以上九味药。用清酒七升。水八升。先煎煮前八味药，取药液三升。去掉药渣。加入阿胶，全部烊化。温服一升。每天服三次。又名复脉汤。这个方剂以炙甘草为君药。所以称为炙甘草汤。它又能使中断的脉象恢复连续。所以又称为复脉汤。生甘草能够泻除心下痞满。炙甘草能够补益中气的虚弱。所以用它作为君药。生姜用来宣通郁滞。桂枝用来使卫阳通畅伸达。加入大枣，就成为去掉芍药的桂枝汤。可以解除邪气停留结聚。麦冬能生津液、润燥。麻仁油润滑泽。生地黄能够养血滋阴。疏通血脉，补益肾气。阿胶能够补血并滋养阴分。它是由济水潜伏的水流凝结而成的。济水属于十二经水中的阴水。就如同人体的血脉一样。所以用它来引导血脉运行。因此寇氏《本草》中说。麦冬、生地黄、阿胶、麻仁。共同构成了润养经脉、补益血液、恢复脉象、疏通心脉的药剂。人参能够补益元气的虚弱。与麦冬合用，又相当于生脉散的一半组成。再以清酒作为药引。使药力能够宣通全身脉络。使血气运行。这样经络自然就能贯通流行了。这个方剂的药性虽然平和。但看它所用药物以斤计的重量。以及以升计的用量之多。至于两、分等剂量的计算方法。虽然古今有所不同。然而与其他方剂相比，已经不同了。如今的人用一钱、二钱以及几分来配制剂量，每天只服一剂，却想要立即见效，怎么可能呢？脉搏按之来势缓慢，并且时常停一下又恢复跳动的，叫作结脉。又有脉搏跳动而中途停止，随后又变得稍快，在稍快的脉动中有恢复后反而跳动的，叫作结阴。脉搏跳动而中途停止，不能自行恢复，于是又重新跳动的，叫作代阴。出现这种脉象的人，一定难以治疗。这一节，是为了申述上文所说结脉、代脉的含义，并分别说明它们的脉象。所谓缓，是脉搏每次呼吸间来四次，而且脉势柔软、宽缓。它正是与紧脉转动如绳索绞紧、急迫相对的脉象，并不是迟脉那种每次呼吸间来三次或三次半。所谓结，是邪气凝结，也是指脉搏来时暂时停止的名称，就像绳子打了结一样。凡是贯穿在绳子上的东西，遇到绳结就一定会受到阻碍；即使流动得非常快，也必定要稍作停留，才能通过。这是由于气虚、血行涩滞，邪气阻隔在经脉之间。虚弱衰败，就会气力短少；受到阻隔，就会使经络不通，所以不能顺畅流行而出现停歇。所谓跳动而中途停止，不是《辨脉法》中所说阴阳相搏的跳动，而是说缓脉正在正常跳动时，忽然中途停止，好像受到什么阻遏，不能继续跳动。所谓随后又变得稍快，是说停止之后，又勉强出现稍快的脉动。所谓稍快，是气机郁滞后又重新舒展的表现。在稍快的脉动中，有脉搏恢复后反而跳动的，叫作结阴。为什么称为结阴呢？《辨脉法》说：脉搏来势缓慢，时常停一下又恢复跳动的，叫作结脉。脉搏来势较快，时常停一下又恢复跳动的，叫作促脉。

译阳气旺盛就出现促脉。阴气旺盛就出现结脉。这些都属于病脉。由此看来，那么这一条所说的就是脉来缓慢而中途停止，属于阴气旺盛所导致的结脉，所以称为结阴。“代”，就是替代的意思。气血虚弱疲惫，真气衰微，力量不能维持，就像需要寻找替代者一样。“跳动而中途停止”这句话，与结脉相同。不能自行恢复，于是又重新跳动，是说先在中途停止以后，随后又出现稍快的脉动，紧接着脉搏恢复后反而跳动，因此可以说是自行恢复。而这里是停止后没有立即重新跳动，好像不会再次跳动，所以说不能自行恢复。过了较短时间又重新跳动，所以说是因而又重新跳动。《内经》虽然有“跳动数次后出现一次代脉”的说法，那是病在阳分的脉象，而这里的脉象是从缓脉中出现的，属于阴气旺盛的脉象，所以称为代阴。成无己说，结脉和代脉，一种是邪气停留凝结，另一种是真气虚弱衰败，这就是《脉要精微论》所说“出现代脉就是气衰”的意思。上文虽然说脉见结代，都用炙甘草汤作为主方，然而结脉是病脉，代脉却是危重征候，所以又有“出现这种脉象的人一定难治”这句话，用来进一步说明其中的含义。脉是，阴阳、气血汇聚之处，随着呼吸而到达。所以《灵枢·五十营》篇说：每呼气一次，脉搏跳动两次，气运行三寸；每吸气一次，脉搏跳动两次，气运行三寸。一呼一吸合称一息，脉搏跳动四次，气运行六寸。累计十息，气运行六尺。累计到一百三十五息，脉搏运行八丈一尺，漏刻漏下一刻，太阳运行十分六厘。累计到二百七十息，脉搏运行一十六丈二尺，气在体内相互贯通，并在全身运行一周。漏刻漏下二刻。每天移动二十分零。达到一万三千五百息。营气在全身运行五十周。漏壶的水下完一百刻。太阳运行经过二十八宿。漏壶中的水也全部漏尽。脉气运行的周数也就完成了。《根结篇》说：所谓五十周，是五脏都能得到营养之气。诊察寸口脉，数它跳动至今的次数。脉搏跳动五十次而没有一次停代，说明五脏都得到气。脉搏跳动四十次出现一次停代，说明有一脏无气。脉搏跳动三十次出现一次停代，说明有两脏无气。脉搏跳动二十次出现一次停代，说明有三脏无气。脉搏跳动十次出现一次停代，说明有四脏无气。脉搏跳动不到十次就出现一次停代，说明五脏都无气。应当预先判断其死亡期限。关键在于观察其开始和终止的情况。所谓跳动五十次而没有一次停代，是以此作为正常标准。由此可以知道五脏衰败的期限。所谓应当预先判断死亡期限，是因为脉搏有时快、有时慢。经文的含义就是这样。所以说，诊得这种脉象，一定难以治疗。卷之二　太阳中篇 伤寒证治第二 脉象浮而紧，按常规应当出现身体疼痛。适宜用发汗法使邪气解除。假如尺部脉象迟缓，就不能发汗。怎么知道是这样呢？这是因为营气不足，是血少造成的。浮而紧，是伤寒的脉象。按常规应当身体疼痛、腰痛，骨节也疼痛。适宜用麻黄汤发汗，使病邪解除，这才是正确的。假如按诊脉搏，发现尺部脉象迟缓，就不能发汗。怎么知道是这样呢？尺部脉主要反映下焦。脉迟就表示有寒。尺部脉迟缓，因此可以知道下焦命门的真阳不足，不能蒸化饮食精微，使其化生营气和卫气。汗液是营气中的血液津液，受到热气蒸腾，从营分到达卫分而成为汗液。如果不衡量虚实就妄自发汗，就会损伤阳气和卫气。这是不必再说的。然而营气出于中焦，卫气出于下焦。营气和卫气都出于三焦，三焦都以命门为根本。命门藏于两肾之中。尺部脉迟缓，就知道肾中的真元不足。三焦之气也就虚弱了。这是寒气损伤营气，汗液又是由营气产生的缘故。由于尺部脉迟缓，所以知道肾脏的真元衰少，营气不足，这是血少造成的。不能再用发汗来耗夺血液，所以尤其不能发汗。脉象浮而数，按常规应当出汗后病愈。如果反而用下法，出现身体沉重、心悸，就不能发汗。应当等到自然出汗，病才会解除。之所以这样，是因为尺部脉微弱，说明里气虚。必须等到表里之气都充实，津液自行调和，自然就会出汗而痊愈。脉象浮而数，按常规应当出汗而病愈，指的就是前面第四条所说的脉浮而数，属于可以发汗的情况。身体沉重这一证候，医论中所见的情况并不相同。有风湿、风温、风寒、火逆，以及阴阳易，还有三阳合病等不同情况。这里所说的身体沉重，是因为邪气尚未入里，却误用下法，损伤了胃中的阳气。凡是阳气旺盛，身体就轻快；阴气旺盛，身体就沉重。所以儿童纯阳之气未受杂乱，身体轻快，喜欢跳跃。老人阴气旺盛而阳气衰弱，四肢和身体行动迟缓沉重。这就是可以验证的例子。所以邪气进入阳分，人就会发狂；邪气进入阴分，人就不能翻身侧卧。误用下法导致阳虚，与误用发汗导致阳虚没有区别。本条所说的心悸，与发汗过多后，用手交叉按在心前而出现的心下悸动，都是里气虚弱造成的。只是误用发汗，先损伤了护卫体表的阳气，随后才影响到里气。本条则是由于误用下法，竟然直接使里气虚弱。所以，误用发汗法后，仍可用桂枝甘草汤调和卫气来治疗。这一条所说的是脉象浮而数。按常法本应发汗。这是因为体表仍有邪气。所以不能采用补益里气的方法。要等它的津液自行调和。然后自然发汗，病就会痊愈。“须”字，就是等待的意思。这是说，脉浮数而发热恶寒，说明邪气在体表。如果不通过发汗解除表邪，反而误用泻下法，邪气虽然还没有陷入里部，却可能形成痞结的变化。但如果只是身体沉重、心悸，就知道阳气已经虚弱。便不能再发汗。应当等待身体自行出汗。这样才可以解除病邪。之所以会这样，是因为浮数的脉象，在误用泻下法以后，尺部的脉已经显得微弱了。所谓尺部，就是肾脉所在的部位。肾是藏精的脏腑，也是津液的主管。津液之所以能够流通周行，全靠命门的真阳之气，推动其蒸腾和升降。因此，津液才能随着营卫之气运行，滋养灌注全身。如果尺部出现微弱的脉象，这说明里气虚弱，津液减少。阳气虚弱，不能推动津液蒸腾。这就是上文所说尺部脉迟的另一种表现。所以不能发汗。应当等待泻下后受损的真阳逐渐恢复。气和津液得以蒸腾，营气和卫气得以流行，津液自然就会调和。于是自然出汗，病便会痊愈。上面一条没有提出具体的治疗方法，也是这个道理。辨析错误：前人的注释，看到原文中有“尺中脉微”四个字，又看到“津液自和”这句话，便拘泥于泻下会导致阴液大量丧失的说法，只认为这是阴虚、津液减少，所以不能发汗。却不知道津液的产生，都是由能够推动蒸腾的阳气所生成。如果不是邪火炽烈灼烧，津液怎么会枯竭呢？这就是所说的火使水蒸发而成为气，气凝聚后又成为水。阴阳相互依赖，水火彼此升降，这样气和津液才能周身流通。所以说，阴不能没有阳气就自行产生。难道泻下只会损伤阴液，而阳气就不会受到损伤吗？看看“尺中脉迟”和“尺中脉微”这两句话就知道了。这显然是阳虚所表现出的变化。所以，在桂枝二越婢一汤这一条中，明确说脉象微弱的人，就是没有阳气。怎么能只归咎于里阴一向虚弱呢？总的说来，微弱、迟缓的脉象，发汗和泻下都不适宜。这一点在六经原文中都有明确记载，可以考证。咽喉干燥的人，不能发汗。

译咽喉干燥，说明上焦没有津液。上焦的津液，就是下焦向上蒸腾的气。下焦的气和津液不能向上蒸腾，咽喉就会干燥。少阴经脉，沿着咽喉，夹行于舌根两旁。《热论篇》说：少阴经脉贯通肾脏，联络肺脏，并联系着舌根。所以会口燥、舌干而口渴。邪气在少阴，所以气和津液不能向上蒸腾。这就是上文所说尺部脉微、脉迟一类的变化。所以说不能发汗。后人认为这是人体一向津液亏损，发汗就会耗竭阳明的津液，这是错误的。这都是因为成无己认为咽门是胃的联系通道。这样一来，反而指责前人以少阴为依据立论是错误的。按照医理推究，难道事情真是这样吗？患淋病的人不能发汗。发汗就会出现便血。淋病这种病，分为膏淋、石淋、血淋、肉淋等不同类型。虽然有寒、热、虚、实的不同，但都由肾虚所导致。这是因为肾主管前后二阴的孔窍，这是与膀胱互为表里、合为一合的关系。肾属于脏，膀胱属于腑；脏居主导地位，腑起辅助和执行作用。而且肾是三焦之气的根源，三焦则是命门功能的体现。如果肾脏的真阳不足，三焦的气化功能就会失常。因此，下焦的真气衰弱，气的运行就不畅利，因而出现涩滞和疼痛。膀胱的气化功能混乱，水液就不能清浊分开，因而出现浑浊和黏稠。何况淋病这种病，还是从精液通道排出的呢？肺是人体上部的天气，水液由肺气推动向下运行。如果突然凝结成膏状物或结石，就如同雨水转化成冰雹一样。总的说来，都是气化失常所造成的。冲脉是血液汇聚之海，它的经脉起始于胞宫之中。错误地随着气液渗入膀胱。正如泾水流入渭水一样。这都属于阴阳失调错乱。又不同于《至真要大论》所说的水液混浊。也不能与热邪所致的赤白浊相提并论。况且，命门的真阳 是卫气的根本。体表皮毛的卫气 就是命门真阳向外发散的部分。发汗就会使体外的卫气耗亡，体内的真阳也会随之损失。如果伤寒病人已经出现淋证，就说明肾气已经虚弱，真阳已经亏损。又怎么可以故意发汗呢？如果不知道禁忌而误用发汗法，就必然会导致元阳败损外泄，真气大为虚弱，阳气不能固摄阴气，气也不能统摄血液，于是使少阴经的血动乱，从大便中泄出。这难道不也是《内经》所说的 胞宫把热邪传给膀胱，因而出现小便不利、尿血之类的病证吗？有鼻衄病史的人不可发汗。如果发汗，汗出后额上的囟门必定凹陷，脉象急促而紧，两眼直视，不能〔原文缺字〕。不能入睡。鼻衄。“衄”就是鼻出血。“额上”并不是单指额部。额骨坚硬，怎么会立即凹陷呢？这里说的其实是额头上方的囟门。鼻虽然是肺的窍，但向上与脑相通，并贯通督脉，从额头上方经过头顶，再由脑后的风池，风府，大椎，陶道，灵台，至阳，经过命门而到达长强。向前则与肺相通，通达膻中、气海，是呼吸运行的关键通道。所谓脉象急紧，是说连接眼睛的筋脉拘急紧张。〔原文仅有标点，缺少文字〕 原文写作“旬”。读音为“绚”。指眼睛摇动。所谓“衄家”，就是书中所说的烦热、眼睛闭合而必然鼻衄，以及伤寒时脉浮紧，不发汗而因此发生鼻衄的患者。又说：脉象浮而紧，发热而没有汗，如果自行鼻衄，就会痊愈。其中都使用麻黄汤，并不是说鼻衄以后应当使用麻黄汤。这是说这类因无汗而导致鼻衄的病人，应当先用麻黄汤发汗，这样就不会发生鼻衄。如果没有汗却不发汗，热邪就会郁积在体内，必定要等到自行鼻衄后才会痊愈。如果既不发汗，又不能自行鼻衄，病情就会出现许多变化。为什么呢？汗，是阳气蒸化营血所形成的。营气停留在脉中时就是血，阳气郁积蒸腾，就会由营分到达卫分，蒸腾之气向外泄出便成为汗。汗液排出，邪气也随汗排出而得以解除。不发汗而发生鼻衄时，热邪也会随着鼻衄泄出，所以能够自行痊愈。既然如此，又何必在鼻衄以后再发汗呢？何况还有在发病以前，平素就有鼻衄病证的人呢？假如鼻衄之后，督脉和脑髓中的阳气已经外泄，营分血脉中的阴气已经虚弱，却又再次发汗，这就违犯了不能使虚证更加虚弱的禁戒。《生气通天论》说：阳气，精纯时能够滋养神，柔和时能够滋养筋。《五脏生成篇》说：全身的脉，都与眼睛相联系。全身的骨髓，都归属于脑。全身的筋，都归属于各个关节。全身的血，都归属于心。所以人躺下睡觉时，血就回流到肝，肝得到血的滋养，眼睛才能看见。血液运行后不能回到原来的脉道，就会发生疾病。因此，错误发汗会使阳气不能充养脑部，额头上方的囟门必定凹陷。血虚则连接眼睛的筋脉拘急紧张，眼睛直视，这就是眼珠不能左右转动而摇动的原因。经典说：失血的人不能发汗，汗液耗失的人也不能再失血。鼻衄之后，已经没有足够的血液回流滋养肝脏。而神气不能归藏于心舍。汗液失常，就会使卫气失去正常运行。不能按时运行于阴分二十五周。所以不能入睡。因此，有邪气时，就应由邪气承受这种损害。没有邪气时，就要由元气承受这种损害。这种情况怎么可以忽视呢？失血的人不可用发汗法。发汗后就会恶寒并发抖。血，属于阴。气，属于阳。阴和阳，是同一气分化而成的两面。肾，是人体阴阳两方面的根本。命门胞中，就是太极。两肾包藏着真气。真气分为阴、阳两部分。阴阳彼此依存。气血相互作用，才形成了人的形体。所谓亡血，就是失血。有的是呕血，有的是鼻出血。有的是便血，有的是尿血。有的是崩漏，有的是生产失血。有的是创伤破损出血。这些都属于失血。血液亡失，阴气也就随之亏损了。汗，是阴血化生的，也是阳气蒸腾形成的。阴血既已亏失，不只是没有足够的阴血化生汗液，而且孤立的阳气也会独自衰竭。如果不衡量虚实，反而妄自发汗，那么不但阴血会更加枯竭，连孤立的阳气也会一并耗尽。这样怎么能不寒战、鼓颌而身体发抖呢？危险啊。实在危急啊。患疮疡的人，即使有身体疼痛，也不可用发汗法。如果发汗，就会【原文缺字，句意不明】。这里所说的“疮家”，并不是指疥疮、癣病一类的小疾。大概是指脓血很多的，如痈疽溃疡，杨梅结毒，疮、痘、疹，以及马刀、侠瘿之类的病。所谓身体疼痛，是伤寒的表证。这是说，疮家气虚血少，营气和卫气都很衰弱，即使有伤寒、身体疼痛等表证，也一定要谨慎，不能轻易发汗。如果误用发汗法，就会转变为逆证，成为【原文缺字】。这里的【原文缺字】就是所谓身体发热而足部寒冷，颈项强硬拘急，怕冷，有时头部发热、面色发红，眼睛和脉络发红，只有头面部摇动，突然口噤不能张开，背部反张，这就是这种病证。然而，之所以导致这种情况，都是因为阴阳两方面都虚弱，气血衰少。发汗会使阳气受到鼓动，阴液向外耗泄。阳气亡失，就不能濡养筋脉使其柔和；血液亏虚，就没有什么可以滋润灌养筋脉。所以筋脉拘紧强急，形成【原文缺字】。因此仲景在论述痉证时说：太阳病，发汗过多，就会因此导致【原文缺字】。难道是因为再次感受寒湿，或者外来风邪乘虚侵袭才这样的吗？出汗过多的人再次发汗，一定会神情恍惚、心神紊乱。小便排尽后，阴部疼痛。应给予禹余粮丸。

译所谓“汗家”，是指伤寒患者已经发过汗，以及自汗、盗汗的人，都属于这一类。所谓再次发汗，就是已经发过汗后又再次发汗。伤寒患者汗出而病邪没有完全排尽时，应当再次发汗，以便将邪气全部排除。如果发汗已经彻底，卫气也已经虚弱，却又怀疑仍有残余邪气，再次使用发汗法，就会使本已虚弱的正气更加虚弱，导致阳气亡失的变证。必然会神情恍惚、心神紊乱。所谓恍惚，就是心神动摇不安，不能自我控制。所谓心乱，就是神气虚弱、心意错乱，不能自己作主。神，是心所藏的，是阳气的灵明表现。随神气往来活动的，叫作魂。能够任持和应对外物的，是心。因此，神气留在人体内就能生存，神气离去就会死亡。这里是因为再次发汗，阳气亡失，神气离散，所以出现神情恍惚、心神紊乱。小便排尽后出现阴部疼痛的，发汗以后，虚弱的阳气向上越散。下焦没有阳气。气虚而运行不畅。因此茎中涩滞疼痛。这与阴阳易病少腹中拘急相似。或者属于阴部牵引拘挛之类。禹余粮丸虽然已经残缺不全。但余粮本来就是镇摄下坠的重剂。专门治疗下焦前后部位的各种病证。所以能够镇定心神恍惚、心乱。也能治疗大便通利以后出现的阴部疼痛。至于其中起辅助、配合作用的药物。或许有扶助阳气、补益虚损的作用。这一点就不得而知了。卷二：太阳中篇 伤寒证治第二 所谓误汗。并不只是本来不应当发汗却给病人发了汗。才叫作误汗。即使是应当使用麻黄汤的证候。也只允许使其微微出汗。难道可以让他大汗淋漓吗？即使是太阳中风。出现发热、出汗的证候。也应当用桂枝汤使其微微出汗。尚且有不可使汗出如水流淌过多的告诫。如果违反了这一点。也属于误汗。何况是使用麻黄汤呢？后世医家只知道麻黄汤是发汗的药方。却把桂枝看作止汗的药物。殊不知麻黄汤和桂枝汤这两个方剂。都能因使用不当而使人出汗过度、阳气亡失。所以前篇也有误汗后发生变证的内容。这是中风和伤寒都可能有的情况。因为难以分别编排。所以不得已把它们都收入中篇。读者应当仔细体会。发汗以后。脉象浮而数。出现心烦、口渴的。用五苓散治疗。这一条没有“伤寒”二字。但下一节承接上文的语句中有这两个字。因此可以知道这里说的是伤寒。这一条的道理深奥而微妙。最不容易解释。如果按照通常的医理来讨论。那么脉象浮而数。应当说浮脉主风邪。数脉主热邪。这似乎与上文所说脉浮而数、可以发汗。应当使用麻黄汤的情况属于同一类。如果从烦渴这一证候来分析。那么心烦是热邪在里的表现。口渴是胃中有热、津液干燥。又应当与白虎加人参汤的证候相类似。可是仲景却用五苓散来治疗。这似乎成了用热药治疗热证。其中的道理实在令人难以理解。所以历代的注家。都没有领会其中的要旨。因此成无己认为，脉浮数是表邪尚未尽除。烦渴是津液耗损、胃中干燥。用五苓散调和表邪、润泽燥象。于是把方中的桂改成桂枝。并说这是表里同治。然而桂枝虽然能够调和肌表。哪里能够润燥呢？何况原方本来用的是桂，而不是桂枝呢？《条辨》又认为汗出过多。腠理反而张开。风邪又乘机侵入。于是心烦发热，脉象转为浮数。出现口渴。是因为津液耗亡而内里干燥。所以用四苓来滋润。用一味桂来调和。也把五苓散说成是表里同治。我私下认为，津液既然已经耗亡。四苓药性淡渗，向下走泄。怎么能够反而滋润津液呢？津液既然已经干燥。一味桂辛散而性温热。怎么能够治疗干燥呢？《尚论》仍然照搬这种说法而不加以改正。以致仲景的本意长期被遮蔽而没有显明。我想分析其中的道理。苦苦思考，却一直没有得到解释。搁笔已有半月多。后来因思考天地阴阳升降的规律。才悟到《阴阳应象论》所说的“地气上升成为云”。“天气下降成为雨”。雨是由地气生成的。云是由天气生成的；” 由此领会了烦渴使用五苓散的道理。其中的关键就在“发汗已”这三个字。这是因为出汗过多而损伤阳气。下焦的真阳已经虚弱。失去了蒸腾水液的作用。这是地气不能上升所导致的。但是口渴这一症状。在不同病证中各不相同。例如太阳病的口渴。是从膀胱气化功能来说明的。因为气和水液不能向上蒸腾。所以专门用五苓散治疗。阳明病的口渴。是说胃中的津液已经枯竭干燥。所以用白虎汤治疗。少阳病是邪气处于半表半里。寒热交替出现。症状时发作，时停止。所以有时口渴，有时不渴。因此用小柴胡汤随证加减治疗。至于三阴病，就没有口渴的证候了。虽然有少阴病因口渴而引水自救的情况。以及厥阴病消渴等证候。但都不是真正的口渴。自古以来。只有李东垣懂得清阳具有向上升发的意义。所以他说，口渴是太阳病的本证。然而，五苓散在《伤寒论》中一共出现了六次。每一次都是专门用来治疗太阳病口渴证的。同时兼能通利小便。这是从气化的作用来说明的。大概是因为他深刻理解了经文的意义。懂得阴阳升降的规律。也领会了天地之气相互交通的奥妙。他默默体会到，膀胱是主管水液、犹如州都的官职。津液储藏在膀胱之中。经过气化，津液才能排出。三焦则相当于疏通水道的官职。水液通道由此排出，这其中有深奥的道理。所以他知道，气向上升腾，化为津液、鼻涕和唾液，人就不会口渴。气向下运行而化成水。水液便能通过小便排出。这就是所谓气化的作用。如果下焦没有蒸腾气化的作用。就是肾脏的地气不能上升。那么上焦就没有气和津液的滋润，于是会口渴。地气既然不能上升蒸腾。肺脏的天气也就不能下降。没有如雨露般的滋润施布。小便也就不通利了。因此，太阳病的表证。属于膀胱经。膀胱是肾的腑。如果发汗过度。卫阳就会耗散外泄。真阳也会虚弱衰败。下焦没有火力。肾气不能蒸腾。所以上部没有津液，因而口渴。它的组方意义是。用桂来帮助肾脏的蒸腾之气。又用各种轻清淡渗的药物，增强肺脏向下输布的作用。使天地阴阳之气彼此交通。气化得以流通运行。于是上下的气和津液都能通畅了。详细的道理见《五苓散方论》中。辨误：五苓散这一方。后人不能窥见仲景创立此法的精微奥妙。都顾忌桂的辛热性质，不敢使用。于是把桂改成了桂枝。又用四苓来滋润内在。用桂枝来解除外邪。把它作为表里两解的方剂。喻氏更认为，白术应当用苍术。桂应当用桂枝。这样就离开并误解了创方的本意。难道仲景作为创立此法的祖师。竟然不知道有所畏惧和避忌。反而会在脉象浮数、烦躁口渴的证候下。专门使用这种方药吗？又在痞证中，泻心汤不能解除。患者口渴、口燥而烦躁。小便不利。以及阳明证中十天没有大便。口渴而想喝水。也一概使用五苓散吗？读古人的书，却不知道古人的功夫和学力。只是凭借以讹传讹的世俗习见来肤浅地揣测。于是终于不能通达古人的本意。以致弃置不用。实在可惜。伤寒病发汗后出现口渴。用五苓散主治。如果不口渴。用茯苓甘草汤主治。这一条是想说明汗出而不渴的治疗。所以又叙述上文汗出而渴的症状。并不是另立一种证候。它不再说脉浮数、烦渴。是因为承接了上文的话。

译所以把这些内容省略了。至于为什么又列出不渴这一条。是为了刻画上文汗出而渴这一证候。这种证候难以推测，也难以治疗。最容易使人误治。因为面对最为烦热的脉象和症状。却要使用最不容易使用的温热药。正因为还有这样平常而容易理解的条文。才显出上文的含义隐晦而难以阐明。看看它文理的严密。以及辨析识别的精细。而那些注家却茫然无知。实在令人长叹不已。这是说上文所讲的伤寒服用麻黄汤以后。汗出很多而口渴的人。是因为真阳已经虚弱。如果不使用五苓散，就不足以治疗。如果汗出而不口渴。那么汗出还没有过度。由此可知阳气还没有虚弱。津液也没有受损。气化仍然如常。但刚发汗以后，恐怕卫气还没有调和。津液还没有布散。所以只用茯苓甘草汤主治。这也有收束残余邪气的意思。茯苓甘草汤方。茯苓二两，桂枝二两，生姜二两，甘草一两。以上四味药。用水四升。煮取二升。去掉药渣。分三次温服。辨误：前面中风篇中。明确说桂枝本来是用来解肌的。如果脉象浮紧、发热而不出汗。就不可以给患者服用桂枝汤。这一条明明属于伤寒。为什么反而使用桂枝？如果不能明确辨别。又怎么能责怪前人把桂枝当作固护卫气、止汗的药呢？大概仲景使用桂枝汤。是因为阳气浮于外，发热自行出现。所以用桂枝的辛温之性来疏解。使卫气所主的肌表微微出汗。又因为营阴虚弱，汗液自行外泄。所以用芍药的酸味来收敛。以收住营阴所化的汗液。汗液这种东西，是阳气蒸化阴液而形成的。所谓阴液，是由营血化生的。如果寒邪侵入营分，正应当用麻黄汤发泄营分内部的寒邪。哪里适合用芍药的酸味来收敛，把营气收住呢？所以说不可给予桂枝汤。这一条虽然属于伤寒，但已经发过汗了。仍担心还有残留的邪气，营气终究还不应当收敛。所以用茯苓的渗利作用来代替收敛。只是用桂枝和甘草，来调和卫气罢了。与使用芍药的桂枝汤相比，难道不是大不相同吗？所谓不可给予，大概是说不可给予桂枝汤罢了。并不是说不能使用桂枝。发汗以后，水和药都不能入口，这是逆证。如果再发汗，必定会导致上吐下泻不止。旧说桂枝有四种禁忌，这一条也在禁忌之列。我考阅张仲景的论述，其中既有“桂枝本来是用来解肌的”，又有“患者脉浮紧、发热而不出汗时”，“不可给予桂枝”的一条。那么凡是寒邪伤及营分的证候，都属于禁用范围。哪里只是四条呢？这里所说的发汗，是指用麻黄汤发汗过度。错误发汗，就会使胃中的阳气虚损。胃本来主管受纳，由于胃中虚寒，胃气向上逆行而不能接受。所以水和药都不能入口。这是因为主管受纳的胃不能受纳，因此称为逆。但这与水逆证中水一入口就吐出，并不相同。水逆证是因为尚未通过发汗解除病邪，表里都有邪气，水进入以后才吐出，所以称为水逆。这一证是由于错误发汗而亡失阳气，胃虚而气机上逆，水和药片刻也不能进入，所以只称为逆。这是说错误发汗导致病情转为逆证，已经到了水和药不能入口的程度。如果又不明白这一点而再次发汗，那么胃阳就会更加衰败，必然会发展到中焦之气不能固守。上面呕吐、下面泄泻而不能停止。这一条张仲景虽然没有制定方剂，但温暖中焦、扶助胃气的方法，如人参桂枝汤之类，可以酌情使用。有人说，错误发汗导致亡阳，不过是损伤、耗泄卫气罢了。既然不是误用下法，怎么会发展到内伤胃气，以至于水和药不能入口，甚至上吐下泻不止呢？人的先天阳气，藏在两肾之中。其中清阳升发，成为三焦之气，依附于肝胆，布散阳气而成为后天之火，温养脾胃。所以饮食进入胃中后，谷物的浊气向下运行，受到命门真火的蒸腾，于是阳气得以发越，其中强悍、滑利而迅疾的气，直达皮肤而成为卫气。因此错误发汗，就会使卫气丧失，真阳大为虚弱，胃气也会随之受损。哪里会有卫阳衰败耗泄而胃气不受损的道理呢？张仲景深深懂得经典的医理，所以能够这样论述，只是没有肯详细说明罢了。后人常常把心火、相火、三焦火、胃火分别论述，却不知道天的六气，地的五行，就是阴阳二气的分别。阴阳二气的分别，又就是同一气的升降运动。孙真人说：“不懂得太易之理，就不足以谈论医学。何况连经典医理都不懂，又怎么足以谈论医学呢？” 唉！这种道理不能振兴，又有什么值得奇怪的呢？发汗以后，患者脐下有悸动，这是将要发生奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。所谓奔豚，就是前文所说烧针使人发汗，针刺处受到寒邪而诱发的奔豚。它是肾中阴邪突然向上冲逆的一种病变。所谓悸，是指像筑筑声那样的惊惕跳动，形状像心中惊恐、神情恍惚而身体跳动。错误发汗以后，阳气已经虚弱，下焦阴寒之气，将要形成奔豚，气已经先向上逆行，所以会从脐下突然出现筑筑然的悸动。前面针刺的部位受到寒邪。一定会发作奔豚。从小腹向上冲击心胸。发作的势头比较严重。所以用桂枝加桂汤温散其中的寒邪。这一条只说将要发作奔豚。“将要发作”不能同“一定发作”相提并论。只是处在可能发作、也可能不发作之间。只是因为脐下有悸动。由此知道阴气已经发动。担心它将要发作奔豚。所以用茯苓桂枝甘草大枣汤来治疗。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓（半斤）桂枝（四两）甘草（二两，炙）大枣（十五枚，剖开） 以上四味药。用甘澜水一斗。先煎茯苓，煎至水量减少一升。再放入其他药物，煎取三升。去掉药渣。温服一升。每日服三次。制取甘澜水的方法：取水二斗。放在大盆中。用勺子反复扬水。水面上有五六千颗水珠相互追逐。取这样的水使用。茯苓的气味淡，药性具有渗利作用。属于阳中的阴。它的药性先向上行，随后向下行。能够滋养水液之源，并使其向下运行。《本草》说它能利小便、削弱肾邪。所以加倍使用，作为君药。桂枝味辛性温，能够调和卫气。并且能够宣通阳气。所以用量较多，作为臣药。李东垣说：阳气不足，应当用甘味药来补益。所以凤髓丹使用甘草。用它缓解肾的急迫状态，使元气得以生成。再用大枣调和、滋润津液，药方就配成了。之所以使用甘澜水，是因为水被搅动后，其性质属于阳。扬水则水势向下运行，所以如此。发汗以后，出现腹部胀满，用浓朴生姜甘草半夏人参汤治疗。腹部胀满，是太阴脾土的基本证候。发汗以后，阳气受到损伤，胃气运行不畅，脾气虚弱，不能运化，津液不能流通，阴气壅滞在体内，这是胃病而脾也随之患病。虽然不是误用攻下药而形成的痞证，却已经接近气痞了。因此用浓朴生姜甘草半夏人参汤治疗。浓朴生姜甘草半夏人参汤方 浓朴（半斤，去皮，炙）生姜（半斤，切片）半夏（半斤，洗）人参（一两）甘草（二两，炙） 以上五味药。用水一斗。煎煮取三升。去掉药渣。温服一升。每日服三次。

译浓朴味苦、辛，药性温。能够降泄气机、疏通壅滞。能够疏散痰饮、排泄实邪。所以能调平胃气，消除腹部胀满。张元素说：治疗寒性胀满时，要同温热药一起使用。它是治疗结滞、使其消散的神效药。这里虽然阳气已经受伤，但因为还没有误用攻下药，所以属于虚中夹有实邪。由于胃气尚未调平，所以把它作为君药。生姜能够宣通阳气。半夏能够消除痰饮、通利膈部。所以把它们作为臣药。人参、甘草能够补益中气、调和胃气。这是为了补益发汗后的虚损。然而它们不是治疗胀满的主要药物，所以用量单独较轻。由此推论，如果胃气并没有严重亏虚，反而觉得邪气较实，还应当根据具体情况斟酌取舍。不能拘泥于此，把它当成固定不变的法则。考察《金匮要略》治疗腹痛、腹满的方法，仲景用浓朴三物汤、浓朴七物汤治疗。都同枳实、大黄一起使用。这样虚证和实证的区别就自然显现出来了。发汗过多，病人交叉双手按护、覆盖着心胸，心下悸动，希望有人按压，用桂枝甘草汤治疗。所谓发汗过多，是因为桂枝本来只是用来解肌，用量过多尚且会有汗液像水一样不断流出的警戒。如果过量使用麻黄汤，那就更属于发汗过多。这样便会使阳气大为虚损。阳气本来是从胸中得到的，所以膻中是气的海洋。阳气向上通达于肺，形成呼吸。膻中的位置处在心胸之间。发汗过多，就会使阳气耗散亡失，气海因而空虚。所以病人交叉双手，自行按护、覆盖心胸，并且感觉心下怦怦悸动。凡是实证，都不能按压。按压后就会出现胀满或疼痛，病人也不愿意让人按。所以《素问·举痛论》说：寒气侵入经脉之中，同热气相互冲击，就会使脉道充满。脉道充满就会疼痛，不能按压。又说，脉象充盈而大，气血运行紊乱。所以疼痛非常剧烈，不能按压。这是因为误用发汗法，导致阳气亡失。心胸中的真气空虚，因此出现悸动。所以反而喜欢得到按压。因此，本条所述是误用发汗法造成的。所以用桂枝甘草调和卫气、扶助阳气。以补益中气。不过这个方剂的药性平和。药力较浅而薄弱。像人参、芍药那样具有补益和收敛作用的药物。恐怕不应缺少。仲景创制方剂。想来不应只有这些药物。或许有文字脱落。这也无法确知。如果方有执意重视心血。却置阳虚的情况于不顾。《尚论》对此加以讥评。不是很恰当吗？桂枝甘草汤方 桂枝（四两），甘草（二两，炙）。以上两味药。加水三升。煎煮至剩一升。去掉药渣，一次服下。（其中的义理已在注文中说明，不再另行论述。） 尚未诊察脉象时。病人交叉双手，自己捂在心胸部位。医生于是教他试着咳嗽，但他咳不出来。这一定是双耳听不见了。之所以这样。是因为反复发汗。由于正气虚弱，所以出现这种情况。这里论述的是误用发汗法、阳气虚弱所导致的耳聋。用来说明耳聋不一定是邪气在少阳。然后才会发生耳聋。足少阳经脉。起于眼外角（原文“目锐”后有缺字，具体字样不明）。向上到达头角。向下经过耳后。它的分支从耳后进入耳中。再出来，走行于耳前。向下进入胸中。贯穿膈膜，联络肝脏，归属于胆。沿着胁肋内侧走行。所以《素问·热论篇》说。少阳经主管胆。它的经脉沿胁肋走行，并联络耳部。所以会出现胸胁疼痛和耳聋。至于发汗后阳气虚弱。都是因为发汗过多。导致卫阳散失亡失。并不是邪气在少阳。因为服用桂枝汤后汗出如水流淌。这已经是明白的警戒。像麻黄汤这样的方剂。怎么可以再次大量使用呢？所以古人用药治病。病情得到控制就应停止。正如《五常政大论》所说的，用小毒药治病。病势去除十分之八。用无毒药治病。病势去除十分之九。不要用药过度。否则会损伤人体正气。然而，卫气散失亡亡也能使人耳聋。这是为什么呢？耳。是肾脏的窍。《阴阳应象论》说。在脏腑中对应肾。在孔窍中对应耳。卫气。是胃中的水谷之气向下运行。受到肾中真阳的蒸腾。升发并布散到皮肤。用来抵御风寒。营气和卫气都属于太阳经，处在表。真阳藏在少阴两肾之中，处在里。所以一脏一腑。二者相互构成表里关系，合为一合。误用发汗法导致阳气亡失。于是肾中的真阳衰败泄失。所以作为肾之窍的双耳就听不见了。这就像老年人肾气衰惫、阳气衰弱。也会双耳听不见。其中的道理是相同的。仲景虽然没有另立治疗方法。但是如果要治疗它。也不外乎针对汗出过多、阳气亡失来处理。发汗后病情没有解除。反而出现恶寒。这是因为虚弱。用芍药甘草附子汤治疗。所谓发汗后病情没有解除。是因为发汗过多，导致阳气虚损。所以产生表寒。仍然呈现病邪未解的样子。恶寒前面说“反”。是说本来不应再恶寒，却又出现了恶寒。原本因为发热恶寒，所以用发汗法治疗。出了汗，邪气本应解除，也就不应再恶寒。如今病情没有解除，反而出现恶寒。这不是因为风寒邪气在表而恶寒。而是误用发汗法导致阳气亡失。卫气受到了损失。阳气虚弱，不能护卫体表，所以出现恶寒。有人问。既然说发汗后病情没有解除。怎么知道不是表邪尚未除尽呢？回答说。如果是伤寒发汗后病情仍未解除。就应当仍有头痛、发热。并且脉象应见浮紧等辨证表现。但仲景不但没有说发热。而且完全没有再次使用解表法。反而明确断定说：这是虚弱造成的。立即用芍药甘草附子汤治疗。由此可知，所谓虚弱。指的是阳气虚弱。与上文所说的“虚”字含义没有不同。其脉必定微弱。有时还会出现脉虚大、虚数，并伴有出汗而只是怕冷的症状。例如附子泻心汤证。以及使用桂枝加附子汤。或桂枝去芍药加附子汤之类。所以说，这是由于虚弱的缘故。应当用芍药甘草附子汤治疗。芍药甘草附子汤方 芍药（三两），甘草（三两，炙），附子（一枚，炮制，去皮，切成八片）。以上五味药。用水五升。煎煮至剩一升五合。去掉药渣，分次温服。芍药味酸，具有收敛作用。能收敛汗液，固护营阴。附子味辛而性热。能补益真阳，增强卫气。甘草扶助脾胃中焦。调和营气和卫气。这就是所谓温通经脉、恢复阳气的治法。发汗以后，仍然怕冷，是因为身体虚弱。不怕冷而只是怕热，是实证。应当调和胃气，可给予调胃承气汤。上面两句，是承接上文的话，也是引出下文的作用。意思是，前一条说发汗以后仍然怕冷，是因为发汗后阳气虚弱。如果发汗以后，不再怕冷，反而怕热，就不是虚证。而是发汗后太阳病已经结束，邪气转入阳明，成为胃中有实邪的证候。应当调和胃气，这样就会痊愈。然而既然已经发过汗，阳气已经虚弱，不适合使用峻下法。所以应当给予调胃承气汤。这就是阳明篇所说的给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大泻下。发汗以后，如果饮水过多，必定会气喘。用水灌洗身体，也同样会气喘。发汗以后，卫外的阳气已经疏泄，胃中的真阳也已经受损。如果津液耗竭而口渴想喝水，应当像《太阳上篇》中所说的中风发汗以后，想喝水的人，少量多次地给他喝就可以。如果饮水过多，胃气虚弱，不能运化水液，寒水就难以消散。必然会停留蓄积，不能渗泄。寒水侵入肺部，呼吸就会不畅。因此肺气胀满，胸部也胀满，气机上逆而出现气喘急促。

译如果用冷水灌洗身体，那么营气和卫气原本就已经空虚疏松，又使寒邪进入腠理，水气侵袭皮肤，肺本来就主管皮毛，所以内可通达脏腑，也会导致气喘。肺热导致气喘，所以使用麻黄杏仁甘草石膏汤。这里说的是发汗后因水寒而气喘，可以去掉麻黄、加入葶苈的小青龙汤。也可以酌情使用。发汗以后如果又使用下法，病仍未解除而出现烦躁，用茯苓四逆汤主治。既然已经发汗，表邪本应解除。如果又使用下法，里邪也本应解除。可是病仍未解除而出现烦躁，这不是郁热未解所致，不是大青龙汤证的那种烦躁。这是因为发汗过度，耗失了卫外的阳气，下法用得过重，又损伤了胃脘的阳气，以致阳气虚无，只剩阴气偏盛。所谓烦躁，是阴气盛而逼迫阳气，虚弱的阳气受到扰动，就形成烦，阴邪肆虐，就出现躁。补益虚损，恢复阳气，就是这种证候的治法。所以用茯苓四逆汤主治。然而，大青龙汤证的烦躁，是由于热邪不能向外发散所致，属于实邪。所以使用发汗、泄热、清凉解邪的药剂。茯苓四逆汤证的烦躁，是由于阴盛阳虚所致，属于虚邪。所以应当使用收敛、恢复阳气、温补的药物。《尚论》把它引入青龙汤证一项，确实是有道理的。茯苓四逆汤方 茯苓（六两），人参（一两），甘草（二两，炙），干姜（一两），附子（一枚，去皮，切成八片）。以上五味药。用水五升。煎煮至剩三升。去掉药渣，温服七合。每天服三次。茯苓性味淡，能渗利水湿并向下行。引导无形之火进入坎水的源头。所以用它作为君药。人参补益因发汗、攻下造成的虚损，并补益胃中的津液。干姜味辛而性热。它能守护中焦，温暖胃部。附子能够温通经脉。药力直达下焦。引导上浮的龙火归回本源。卷二　太阳中篇 伤寒证治第二 患伤寒，医生却用了泻下法。随后出现腹泻，排出未消化的谷物，而且持续不止。如果身体疼痛，就应当赶紧救治里证。后来身体疼痛，但小便清澈且自行正常，就应当赶紧救治表证。救治里证，适合用四逆汤。救治表证，适合用桂枝汤。这里讨论的是误用泻下法之后的情况。证候有表里、缓急的不同。治疗则有先后和虚实之分，必须根据情况确定当务之急。用了泻下法。指误用泻下法。“续”字，就是连续、接着的意思。这是说由于误用泻下法而导致正气虚弱，于是接着出现腹泻不止。“清谷”，就是泻下清水和完整的谷物。误用泻下法后，胃气虚弱，里寒产生，所以导致谷物完整而不能消化。前后两处所说的身体疼痛，含义各不相同。一处是阴寒在里所导致的疼痛，另一处是寒邪在表所导致的疼痛。上文所说的身体疼痛，是因为误用泻下法后阳气虚弱，阴寒停留在里，没有阳气来温煦、培育和濡养身体，所以身体疼痛。这与上篇所说的人参新加汤，含义相同。虽然误汗和误下的情况不同，但阳气虚弱这一点并没有不同。后文所说的身体疼痛，指的是伤寒的表证。“后”，是指泻下之后，并不是指救治里证之后。寒气损伤营分，营血运行滞涩，不能畅快流行，所以产生疼痛。“清便自调”，是说小便清澈，排尿自行正常。这是邪气还没有进入里的征象。“急救”，是唯恐来不及的说法。这是说寒邪损伤营分的证候，假如医生又误用药物泻下，就会使胃阳败损，里气虚弱而寒冷，胃不能消化谷物，津液也不能固守。所以随即出现腹泻、排出未消化谷物而且持续不止。至于身体仍然疼痛，是因为没有阳气温煦、养护筋骨，也不能使气血流通。既然没有表证，只见里寒，所以应当赶紧救治里证。如果误用泻下法之后，只是身体疼痛，小便清澈而且自行正常，就可以知道寒邪只在表，还没有进入里。这就是《伤寒论》第一条所说的恶寒、身体疼痛，以及第二条所说的身体疼痛、腰痛，骨节疼痛，恶风、无汗、身体疼痛等症状。应当赶紧救治表证。如果不赶紧救治表证，外邪一定会乘着误用泻下法后形成的虚弱，陷入里而演变成逆证。所以说要“急”。那么，救治里证应当怎样做呢？适合用四逆汤温暖里部、恢复阳气。如果救治表证，就应当用桂枝汤发汗，使邪气从汗而解。然而，桂枝汤不能用于伤寒，前面上篇第十二条，已经有明确的禁令了。可是这一条反而使用桂枝汤，难道仲景的说法前后不一致吗？不知道仲景所禁忌的，只是脉浮数、发热而不出汗的情况，那是尚未治疗过的伤寒。这一条所说的已经属于伤寒误用泻下法，胃阳已经虚弱，阴邪已经旺盛，卫气也已经虚弱，不适合再用麻黄汤发汗，否则会使阳气进一步丧失。所以采用桂枝的辛温之性，宣通阳气，并稍微解除表邪，这样既能温阳，又能发散，而且没有损害。这又是固定治法中的灵活运用，不能拘泥于一种说法。辨误：这一节是两段文字。应当分成两部分来解释。“伤寒医下之”这一句，是全条内容的总起。意思是假如泻下之后，接着出现腹泻、排出未消化谷物而且不止，并伴有身体疼痛，说明里寒已经很重，阳气将要危竭，而且完全没有表证，所以应当赶紧救治里证。也就是说，这是以阳气不足的里证为紧急情况。这三句，是上半部分的意思。下文又说，泻下之后如果只有身体疼痛这一表证，但小便清澈且自行正常，由此可知，并没有里证。所以应当赶快救治里证。既然里部没有邪气。就应当把表邪看得更为重要。这三句话。是下半段的意思。所以下文又用两个方剂分别归属于这两层意思之下，并作总结。文辞和意义都条理清楚。明白清楚地呈现出来。没想到从成无己以来。各位注家都把它解释成一个意思。都说救治里证以后。等到大便通畅、脾胃自行调和。然后再用桂枝汤救治表证。如果果真这样解释。那么下半段的“者”字和“急”字。就都没有必要使用了。难道温经救治里证以后。身体还在疼痛。还要一直等到大便通畅、自行调和。里气已经和顺。然后才救治表证。这样还可以说是“急”吗？比如《厥阴篇》中。出现下利、腹胀。身体疼痛。应先温暖里部。然后再攻治表邪。这样才是先后次序清楚。确实是一个完整的意思。这一条说的是，里证危急就救治里证。没有里证就救治表证。这是根据证候施治的灵活方法。所以用两个“者”字和两个“急”字来加以区分。怎么可以混在一起解释呢？只是因为“身疼痛”后面的“者”字。脱漏了一个“下”字。所以稍微显得模糊。竟造成了千古以来的疑惑。无奈注家没有辨明语气。也没有弄清脉理。便草率地下笔。以致失去了作者的本意。我私下里为前辈感到惋惜。何况《伤寒论》中使用桂枝汤还有禁忌。在前面的中风条文中。各位注家。都能够阐明仲景的本意并加以说明。一到《伤寒例》中关于桂枝汤的内容。难道就把它忘了吗？竟然置之不论吗？这正是所谓顺着文字随意解释罢了。对后来的学习者又有什么帮助呢？患伤寒已经五六天。大泻下以后。身体发热仍不退。心中有结滞疼痛。说明病邪还没有打算解除。用栀子豉汤主治。经过五六天。虽然这是邪气应当进入里的时候。然而邪气仍在表部、尚未解除的情况非常多。总的来说，表证已经消失而没有里证的。就是邪气已经解除。表证刚刚停止而随即出现里证的。就是外邪进入里部，不能拘泥于发病日数来判断。现在经过五六天，身体发热仍然不退。这说明表证还没有除去。大泻下以后。

译如果表邪全部陷入里部。那么身体就不会发热，而会形成痞结。以及夹杂发热的下利等变证。现在身体发热反而没有退。这说明邪气有一半仍留在表部。心中有结滞疼痛。这说明邪气有一半已经进入里部。表里两部都有邪气。所以说病邪还没有要解除。不过邪气进入得还很浅。只是刚刚进入上焦心胸之间而已。如果采用表里同治的方法。邪气还没有进入胃。怎么适合攻治里部呢？不如就近从病邪所在之处治疗。采用“病邪在高处就使其越出”的方法更为合适。所以用栀子豉汤使其呕吐。这样，内部的邪气就随着涌吐而向上排出。外部的邪气又因呕吐而出汗，从而得到解除。栀子豉汤方。栀子十四枚，劈开；香豉四合，用绵包裹。以上两味药。用水四升。先煎栀子，煎至二升半。再放入香豉，煎取一升半。去掉药渣。分成两次服用。温热时服用一剂。如果发生呕吐，就停止服用剩下的一剂。《本草》没有说栀子能够催吐。可是仲景唯独用它来使胸中的邪气吐出。所以张子和所说的三法中也有这一用法。大概是因为它味苦而性寒。而且它的滋味令人烦闷不适。所以能够使人呕吐。不过大体上还要用鸡毛探喉来促使其呕吐。淡豆豉原本主治伤寒的寒热。以及瘴气、恶毒、时行疫病和热病。李时珍说。黑豆的药性平和。制成豆豉后药性就变温。既然经过蒸制。所以能够升散。配葱就能发汗。配盐就能催吐。配酒就能治疗风证。配薤白就能治疗痢疾。配大蒜就能止血。炒熟后又能止汗。它与栀子配合能够吐出膈间邪气。大概就是取其能够升散、能够催吐的作用。如果发汗后又用泻下法治疗，出现烦躁发热。胸中有堵塞感的。用栀子豉汤主治。已经发过汗以后。又用泻下法而导致烦热、郁闷。胸中感到窒塞的。这是因为发汗不彻底，邪气还没有解除。但是既然已经发过汗以后。邪气已经减轻。残留的邪气已经不多。它陷入胸中。所以不会形成结痛，只是感觉胸中有阻塞罢了。邪气在胸中，最适宜使它向上越出。所以也用栀子豉汤主治。伤寒用泻下法治疗以后。心中烦躁，腹部胀满。躺下或起身都不得安宁的。用栀子浓朴汤主治。伤寒的表证还没有解除，却误用泻下法。泻下以后，外来的邪气陷入体内。邪气在膈部就会烦躁。邪气在胃部就会胀满。既烦躁又胀满。所以躁动不安。躺下、起身都不得安宁。邪气虽然已经进入体内。但还没有形成痞结。《阴阳应象论》说。病邪在上部，就顺势使它向上越出。中焦胀满，就从内部泻去。所以采用栀子的苦寒之性。使胸中心中的虚邪向上涌越。再用浓朴、枳实的苦辛之性。以泻去胀满所产生的浊气。所以用栀子浓朴汤主治。不过，发汗会随着呕吐而发生。所以不需要再行解表。栀子浓朴汤方。栀子（十四枚，掰开）浓朴（四两，用姜炙）枳实（四枚，去掉瓤）。以上三味药。用水三升半。煮取一升半。去掉药渣。分两次服用。温热后服一次。如果服后呕吐，就停止服用后一次。伤寒，医生用丸药大力泻下。身体发热不退。并且稍有烦躁的。用栀子干姜汤主治。伤寒的表邪还没有解除。医生不明白这一点，却用药力峻猛的丸药大力泻下。按理说邪气应当陷入而形成痞结了。但身体发热不退，说明邪气还没有完全陷入。仍有一部分邪气留在表部。只是稍微感到烦闷。这是泻下后虚邪陷入膈部。是将要结聚但尚未结聚的征象。大力泻下以后。既不能再发汗解表。又不能再次攻下里证。因为邪气还在胸膈之间。应当赶快用栀子干姜汤，使邪气向上涌出。这样，胸中的烦闷之邪。就能向上越出体外。身体发热所代表的表邪。也会因呕吐而随汗排解。制定这个方剂的意义。是因为身体发热、微微烦躁。所以用栀子的苦寒之性。使胸中的邪气向上涌出。误用泻下法损伤了胃。于是取干姜的辛热之性。以固护胃中的阳气。这样，温暖中焦、发散邪气的方法就完备了。栀子干姜汤方。栀子（十四枚，掰开）干姜（二两）。以上二味药。用水三升半。煮取一升半。去掉药渣。分两次服用。温热后服一次。如果服后呕吐，就停止服用后一次。发汗、催吐、泻下之后。虚性的烦躁使人不能入睡。如果病情严重。一定会反复翻来覆去。心中感到懊〔原文此处缺字，具体字义不明〕。用栀子豉汤主治。如果气短的。用栀子甘草豉汤主治。如果呕吐的。用栀子生姜豉汤主治。既经过发汗、催吐和泻下。正气就都已经虚弱了。但邪气仍未完全消尽。虽然不像实热邪气那样。陷入体内而形成结聚或痞块。然而虚邪进入体内。也足以造成虚烦，使人不能安稳入睡。如果邪气较重、病情严重。一定会烦热扰乱。使人的神志昏乱不清。反复翻来覆去。心中像是有某种懊恨、不平之感。这些都是虚邪停留在膈部所导致的。应当使邪气向上涌出并越过。这样，无形的邪气。就会随着呕吐而消散。所以用栀子豉汤主治。如果具有上文所说的证候而又气短。这是因为发汗、催吐、泻下以后，胸中的阳气已经虚弱。膻中的呼吸之气不足。中焦之气大为虚弱。如果再次使用涌吐法，恐怕会损伤胃气。所以加入甘草，以补益中焦、调和胃气。这样或许就不会损伤元气。如果还伴有干呕。这是发汗、催吐、泻下以后。胃中的阳气已经受损。中焦虚弱而寒冷。胃气失和。气向上逆行，所以发生干呕。因此加用辛温的生姜。用来宣通胃中的阳气。调和并温暖中焦之气。这样即使再次使用催吐法。也不会损伤胃阳。气机自然就会平和了。这都是根据时机采取适宜治法的做法。栀子甘草豉汤方。在栀子豉汤的方剂中。加入甘草二两。其余依照前面的方法。待呕吐停止后服用。栀子生姜豉汤方。在栀子豉汤的方剂中。加入生姜五两。其余依照前面的方法。待呕吐停止后服用。凡是使用栀子汤。病人平素大便稍稀。都不可给他服用。栀子性味苦寒。使用它，原本是为了吐出胸中的烦热。如果病人平时大便稍稀。那么中焦之气本来就虚弱寒冷。使用栀子恐怕会因寒凉而损伤胃气。反而导致大肠滑泄。所以不可给他服用。如果一定要使邪气涌吐出来。那么在戴人的吐法中。有甘温药物可以酌情选择。伤寒病在使用催吐或泻下之后。心下部位气逆而胀满。气向上冲到胸部。起身时头昏眩。脉象沉而紧。如果发汗，就会扰动经脉。身体因此不停地颤抖摇晃。用茯苓桂枝白术甘草汤主治。伤寒本来应当用麻黄汤发汗，使邪气得以解除。如果反而使用催吐、泻下法。就是治疗方法颠倒错误。所谓心下。就是胃脘部位。气逆而胀满。就是气机上逆、心下胀满。脉象沉而紧。沉脉表示病在里。紧脉表示有寒。这是阴寒停留在里。所谓动经。就是经脉受到扰动。身体不停地颤抖摇晃。这就是上篇所说的身体颤动、几乎要扑倒在地的前兆。这是说伤寒不采用发汗法解除。却妄用催吐、泻下法。以致胃中的阳气受损衰败。寒邪陷入体内，导致气逆胀满。阴气向上冲逆，所以头昏眩。阴寒停留在里。所以脉象呈现沉紧。阳气已经因催吐、泻下而虚弱。

译如果再让病人发汗。必然会导致阳气亡失，使经脉受到扰动而出现惊惕。身体不能自主支撑，便不停地颤抖摇动。经脉受到扰动而颤抖。这与上篇所说的心悸、头昏眩。以及身体颤动、几乎要扑倒在地的情况相差不远。所以用桂枝来疏解外邪。使阳气运行通畅。并用茯苓、白术、甘草补益中气，治疗催吐、泻下造成的虚弱。然而伤寒病却不忌用桂枝。因为桂枝本来就能解除表邪。而且这里没有使用桂枝汤全方。因为没有芍药的酸味收敛作用。只是药性平和易用。如果使用后没有效果。那么真武汤或许也在可以考虑的方剂之列。辨误：条辨等注家。都认为心下气逆而胀满。气向上冲到胸部。是寒邪挟带水饮。聚结充实在膈部。脉象呈现沉紧。明显是水饮中留有邪气，凝结不散。如果强行发汗以解除病邪。津液就会全部耗竭。经脉也会因此受损扰动。所以出现身体颤抖摇晃的病患。他们的说法如果是这样。就是完全不知道这是阳气亡失所导致的变化。这种情况与误用发汗法条文中所说的身体不停颤抖、几乎要扑倒在地相似。反而多增加了有潜伏水饮的说法。这种道理实在令人无法理解。恐怕还不够精确贴切。姑且把它记录下来，等待有见识的人来鉴别。茯苓桂枝白术甘草汤方。茯苓（四两）、桂枝（三两）、白术（二两）、甘草（二两）。以上四味药。用水六升。煮取三升。去掉药渣。分成三次温服。卷第二，太阳中篇。伤寒证治第二。蓄血。与上篇的含义相同。因为前面冠有“伤寒”二字。所以仍然把它放在中篇。伤寒病有发热。少腹胀满。按理说小便应当不利。现在反而小便通利。这是因为体内有瘀血。应当用泻下法治疗。不可使用其他药物。宜用抵当丸。这与上编的三条内容相互发明、相互阐释。并不是因为中风和伤寒有所区别。这是说伤寒有热邪在里，并且少腹胀满的情况。按理应当小便不利。为什么这样说呢？里有热邪，津液就会枯竭。少腹胀满，说明膀胱不能通利排泄。所以应当小便不利。现在反而小便通利，是因为邪气不在气分，而是损伤了血分。因此三焦、膀胱的气化仍能运行，小便也仍然通利。这是由于瘀血蓄积在下焦，所以少腹胀满。这种证候一定应当用攻下法，才能痊愈。之所以不能使用其他药物，是说既然没有出现如同发狂、喜忘等症状，也没有身体发黄的证候，就不需要用桃仁承气，以及抵当汤这类峻猛的药剂来猛烈攻逐。只适宜把抵当汤制成丸剂，减小药量，并分次缓缓攻下。这样或许可以避免攻下太过的弊端，也不会损伤正气。抵当丸方 水蛭（二十个，熬制） 虻虫（二十五个，去掉足和翅，熬制） 桃仁（二十个，去皮，研碎） 大黄（三两，用酒浸泡） 以上四味药，捣碎后分作四丸。用水一升，煮一丸，取七合药液服下。服后应当很快排出瘀血。如果没有排出，就再服一丸。卷之三　结胸、心下痞（附脏结） 结胸与心下痞的发病源流总论 旧注都认为，风邪损伤卫气，阳邪内陷，就形成结胸；寒邪损伤营气，阴邪内陷，就形成痞证。这确实是流传千古的错误。详细考察相关论述，中风也有形成心下痞的，伤寒也有形成结胸的。还有中风、伤寒两种情况同时出现，却只形成心下痞的。有的只是伤寒，心下胀满、坚硬而疼痛，这属于结胸；只是胀满而不疼痛，这属于痞证。这些情况彼此参杂、交错，不便硬把它们分别归入上下两篇。所以另编为一卷，置于上、中两卷之后，用来说明风邪、寒邪都可以出现这两种证候。病发于阳，反而误用攻下法，热邪就会内陷，因此形成结胸。病发于阴，反而误用攻下法，因此形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。这一条的道理最为深奥，含义也最为深隐。自古以来，杰出贤能的医家层出不穷，却从来没有人真正领会其中的要旨。我摒除杂念，洗心静思，沉默地反复体会、涵泳其中，前后五次修改稿本，才理清了它的头绪。所以把这些认识记下来，告诉各位同道。这段论述说明了结胸和痞证产生的原因，是结胸、痞证的纲领。所谓发于阳，是说邪气在阳经。所谓发于阴，是说邪气在阴经。所谓反下之，是说本来不应当攻下，却反而用了攻下法。两处都说“反下之”，但含义却完全不同。一处是因为表邪尚未解除，所以说“反下”；另一处是因为从开始到最后都不可以攻下，所以也说“反下”。所谓“因”，是指由于误用攻下法而造成正气虚弱。结胸说“热入”，是因为患者发热、恶寒，表邪尚未解除，误用攻下法后，热邪便乘虚内陷，形成结胸。由于热邪充实于里，所以用大陷胸汤、小陷胸汤来攻治。痞证不说“热入”，大概是因为没有必要说，也因为难以一概说清。为什么说没有必要说明呢？阴病本来就属于阳气不足，一旦误用攻下法，阳气就更加虚弱，阴邪就更加旺盛，客邪之气向上逆行，于是因此形成痞满坚硬。例如甘草半夏生姜三泻心汤证就是这样。这类病证不仅没有热邪可说，也没有什么邪气内陷可说，所以没有必要说“热入”。为什么又说难以说明呢？各种痞证之中，有的兼有表证，表现为发热、恶寒，例如应当用桂枝汤解表，用大黄黄连泻心汤以及大柴胡汤攻治里证的情况就是这样。因为这些证候混杂在各种虚性痞证之中，难以放在一起说明，所以也没有在这里说明。为什么两方面都不说呢？因为在这一段总纲之中，无法把各种情况全部说明，到了后面的具体条文中，才会分别详细说明。末句只说攻下太早是形成结胸的原因，没有提到痞证，是因为邪气在阳经而尚未解除，邪气仍然停留在表。如果过早使用攻下法，就会使里气虚弱，邪热内陷，从而形成结胸。如果表邪已经解除后再攻下，自然就不会有病情逆变的忧患。所以这里认为攻下太早是需要避免的。至于邪气侵入阴经所出现的证候，本来就没有可以攻下的道理。阴经病虽然有应当立即攻下的条文，也都是由于热邪传入里部，并不是阴经本身的病变。除这种情况以外，难道还可以反过来攻下吗？正因为没有可以攻下的道理，所以不以攻下的迟早来说明。即使痞证兼有表证，出现发热恶寒，如同大柴胡汤所主治的证候，也是因为伤寒发热，发汗后病邪仍未解除，表里两方面都属于实证，所以采用攻下与解表同时进行的方法。这也不是由于攻下过早造成的。只有大黄黄连泻心汤这一条，是因先攻下、后发汗而导致心下痞满的。但它的表证仍然存在，所以先用桂枝解除表邪，然后再用大黄黄连攻治痞证。从先使用桂枝来看，就知道邪气还在太阳经；而攻治时使用大黄黄连，就知道热邪已经入里了。这种治法与结胸证使用大陷胸的治法，两者彼此相近。只是这一条，属于热邪入里所致的痞证；其他泻心汤所治的证候，各有不同，不能一概都说成是热邪入里。因此，痞证和结胸证虽然都说是误用攻下而形成的，结胸是因为热邪陷入，所以特别说明是攻下过早所致；痞证却不全是热邪陷入，所以不能说是攻下过早造成的。然而本章的义理十分纷繁，证候和治法又相互交错，