并病证治第十六

译直到“可小发汗”这一句，说的是汗没有发透而太阳病尚未消失，但病情较轻的情况。这一段是宾语，从“面色缘缘正赤”这一句直到末尾，才是这一条的主旨。意思是太阳经的邪气正盛而尚未解除，至于刚刚进入阳明经的邪气，还比较轻，可以暂且不必重视。应当以太阳经的表证为主来治疗。意思是，太阳病刚开始时，给病人发汗，汗先出了，但没有发透，所以邪气不能完全驱除。于是病邪转变为阳明病。邪气既然已经转归阳明，随即出现阳明病的表现：自发出微汗而不怕冷。这不同于太阳病的发热、怕冷而无汗。也就是阳明篇开头所说的身热而汗自出，不怕冷，反而怕热的意思。如果邪气已经转归阳明，但太阳病的证候仍未完全消失，说明表证还没有完全解除。邪气尚未完全归入阳明的里部，胃中的邪气也还没有结实，因此不能使用泻下法。泻下就是逆治。像这样尚未完全解除的表邪，不过是因为汗没有发透罢了。邪气已经去掉大半，剩下的很少，可以稍微发汗，邪气自然就会解除。假如病人的面色鲜红，红色明显浮现在面部，这是阳气被寒邪闭阻，郁闭在体表。应当用发汗法使邪气从表解出。或者用熏法取汗。这种情况虽然同样属于汗出不彻，但残留的邪气很多，如同太阳表邪完全没有解除、尚未发散一样。如果还像前面所说的发汗不彻，可以稍微发汗那样处理，就不足以说明和处理这种病情了。这是由于阳气郁闭，被寒邪束缚，郁滞在皮肤与腠理之间。不能使邪气发散越出。这就是本来应当发汗却没有发汗。以致使人胸中郁闷、烦躁。至于不知道疼痛具体部位的情况，是说所受的寒邪，如果只是停留在太阳经的表部，那么就像《伤寒论》开篇第一条所说的，会有身体疼痛、腰痛、骨节疼痛等症状。疼痛部位本来是固定的。这是因为寒邪虽然在太阳经，但已经开始转属阳明经，而阳明经已经分布在肌肉部位。况且腹部和四肢，都属于阳明胃经所主。所以《素问·太阴阳明论》中，有“四肢都从胃接受精气”的说法。在《阳明篇》中，又有脉象浮大、气短，以及腹部胀满的症状。这是因为太阳经的邪气刚转入阳明，究竟在经脉还是在腑，还没有固定的部位。所以会觉得疼痛一会儿在腹中，一会儿又在四肢，按压时也找不到固定的部位。患者只是感到气短罢了。这正是《素问·离合真邪论》所说的“这种邪气刚刚侵入，流动不定，还没有固定部位”。症状表现虽然如此，虽然太阳经的邪气刚转入阳明，但太阳表证正处于盛势，阳明证还不值得特别讨论。只是由于发汗没有彻底，再给他发汗就会痊愈。然而，怎么知道他发汗没有彻底呢？脉，是气血运行时表现出搏动的部位。寒邪损伤营血，使汗液不能排出，阳气因而郁滞。血脉运行不畅，就会表现为涩脉。正因为脉象涩，所以可以知道汗没有发透。太阳、阳明两经同时发病，太阳证已经消退，只是出现潮热，手脚出汗，大便困难并且说胡话的，用泻下法就会痊愈。适合用大承气汤。太阳、阳明两经同时发病，与上一条的意思相同。只是上一条是太阳证较多且尚未解除，虽然有阳明证，却还不能使用泻下法。应当专门按照太阳证治疗，适宜用发汗法。这一条则说太阳证已经消退，只有潮热、手脚出汗，大便困难、说胡话等阳明胃腑实证，应当以阳明证为主进行治疗，采用泻下法。这些都是在说明辨别证候并据证施治的方法。太阳经与少阳经同时发病，头部和颈项强硬疼痛，有时头晕眼花，有时好像出现结胸，心下痞满坚硬的，应当针刺大椎第一间，以及肺俞、肝俞。务必谨慎，绝对不能发汗。如果发汗，就会说胡话，脉象弦。经过五六天说胡话仍不停止，应当针刺期门穴。头部和颈项强硬疼痛，这是太阳证。头晕眼花，这是少阳经肝胆病变的表现。足少阳经的经脉，起于眼外角【原文“目锐”后缺字，具体字样不明】。足厥阴经的经脉，向上进入鼻咽部，并联系于眼系。邪热在少阳经，肝与胆在脏腑关系上相互联系，热邪侵入经络，向上侵犯眼系，所以会头晕眼花。所谓“有时头晕眼花”，是说有时会出现头晕眼花。所谓“有时好像结胸”，是说有时出现类似结胸的症状，实际上并不是真正的结胸。少阳经的经脉，向下经过颊车部位，与缺盆相会后向下进入胸中。邪气在少阳经，所以有时像结胸，并且心下痞满坚硬。何况胸部又属于太阳经所主呢？邪气在太阳经，就应当发汗。邪气在少阳经，就禁止发汗。太阳经与少阳经同时发病，也不能发汗。既然不能发汗，那么两经中郁滞的邪气就没有可以解除的方法。所以应当针刺大椎第一间，以及肺俞、肝俞。又特意反复叮嘱说：务必谨慎，绝对不能发汗。如果发汗，就会说胡话。这与少阳篇所说的禁忌条例没有不同。大椎穴，背部脊骨总共有二十一节，最上面的第一节骨头上，就是百劳穴。肺俞穴，是第三椎骨两旁各一寸半处的两个穴位。肝俞穴，是第九椎骨下方两旁各一寸半处的两个穴位。针刺大椎穴，是为了疏泄头项强痛的邪气。针刺五分。留针三次呼吸的时间。泻针五次吸气的时间。针刺肺俞穴，是为了泻去肺气，使皮毛腠理开放。寒邪侵袭停留在皮毛，皮毛，是肺与外界相合的部位。既然要泻肺气、使皮毛开放，按常理本应当用麻黄汤发汗，这才是正当的治疗方法。但由于太阴、少阳两经合并发病，不能发汗，所以用针刺来疏泄皮毛，以代替麻黄汤发汗。可以针刺三分深。留针七次呼吸的时间。针刺肝俞穴，是为了泻去少阳经的邪气。可以针刺三分深。留针六次吸气的时间。以上这三种针刺方法，都可以疏泄两经的气，用来解除太阴、少阳两经的邪气。所以，邪气在少阳经时，务必谨慎，绝不能发汗。发汗后就会使里气虚弱，邪气内陷，从而出现谵语。出现谵语，就说明邪气侵犯了阳明经。这时脉象应当洪大而不弦。所谓弦脉，是少阳经肝胆邪气的表现。如果脉弦，并且五六天谵语仍不停止，这是木邪旺盛、尚未有自行解除趋势的表现。所以应当针刺肝经的募穴期门，以疏泄肝经的邪气。这就是所谓根据邪气实盛之处来泻治。辨误：条辨不知道胸部属于太阳经，也不知道少阳经的经脉同样向下走入胸中，却把胸部划归阳明经的部位，这当然是错误的。他又疑惑说，肝与胆相合，所以针刺肝俞可以泻少阳经的邪气；肺与膀胱，并不是相合的脏腑。因为肺主管气，所以针刺肺俞，是为了疏通膀胱的气化吗？他不知道太阳经的表邪在体外，膀胱的气化却在体内。疏通体内的气化，哪里能够立即解除体外的表邪呢？这种说法就更加错误了。《尚论》没有加以推究衡量，于是采用了他的说法作为解释，说膀胱与肺并不相合，但肺主管气，针刺肺俞可以疏通肺气，这样膀胱的气化就会运行，邪气自然不能停留。唉！以这样的聪明人，竟然也重蹈前人的旧路，难道这也可以说是盲人给盲人带路吗？唉！太阳、少阳两经合并发病，心下部位坚硬。颈部和项部拘紧强直，并且头晕，应当针刺大椎、肺俞、肝俞。千万不要用泻下法。这就是上文所说的证候和治疗方法。上文只说不能发汗，却没有说不能泻下。所以这一条又重申不能泻下的禁忌。太阳、少阳两经合并发病，却反而使用泻下法，就会形成结胸，心下坚硬，腹泻不止，连水和汤液也不能下咽，患者心中烦乱。

译上文所说的有时像结胸，是这种病本来就有的证候，并不是误用泻下法后发生的变证。所以只是常常呈现结胸的样子，而心下痞塞坚硬，只是像结胸，却并不是真正的结胸。这是因为太阴、少阳两经合并发病，本来都不能使用泻下法。对于不能泻下的病反而使用泻下法，于是形成结胸，心下坚硬。又由于误用泻下法导致正气虚弱，中气不能固守，于是腹泻不止。邪气陷入胸中，因此连水和汤液也不能下咽。所谓患者心中烦乱，是误用泻下法以后，阳邪陷入胸膈，所以出现虚烦。然而这种证候已经很严重，仲景却没有制定治疗方法，以致方氏怀疑这是篇章脱漏，而《尚论》说，即使没有误用泻下法，既然是两经合病，也已经会像结胸一样出现心下痞硬，何况再误用泻下法呢？与太阳经误用泻下法所形成的结胸相比，恐怕还要严重得多。况且患者心中烦乱，这句话似乎没有说完。因为太阳经结胸的各种证候都已具备，出现烦躁的也会死亡。那么，这里所说患者心中烦乱，是否是说患者会死亡呢？我认为未必所有这种情况都是死证。三阳经的烦乱证候各不相同，都不是死证。只有烦乱和躁动同时出现时，病情才严重。因为烦属于阳，躁属于阴。所以三阴经病证中，手足厥冷而又烦躁的，多数会死亡。而在三阳经篇中，例如汗出不来而烦躁的，属于邪气不能向外发泄的表实证，所以使用大青龙汤这种发汗剂。又如发汗或泻下以后，病情仍未解除而出现烦躁的，属于阳气虚弱、阴气盛的里虚证，所以用茯苓四逆汤温治。只有结胸的各种证候全都具备而又烦躁的，才会死亡。这是因为太阳经误用泻下法后，邪气已经陷入体内而形成结胸。而且各种症状都已经出现了。烦躁，是阴气到了极点、阳气将要亡失的表现。所以会死亡。这虽然也是由于误用下法而形成结胸。但这个人虽然心中烦闷，却还没有出现烦躁。或许还有可以救治的方法。这一点还不能确定。应当在仲景所论述的各种烦证中。大致寻求能够救治的方法，就可以了。卷之八　太阴篇（附霍乱） 太阴证治第十七 太阴病的表现是：腹部胀满并且呕吐。不能进食。自行腹泻，而且越来越严重。腹部时时自行疼痛。如果误用下法。一定会导致心胸下部结滞坚硬。这几句总的说明了太阴病所见的症状。意思是太阴经受到邪气侵袭。必然会出现腹满、呕吐等症状。但并不是说各种症状都必须同时具备。才算是太阴病。以后凡是称为太阴病的情况。只要出现这类症状。就属于太阴病。所谓太阴。就是阴气旺盛。对应东北方的艮土。它得到先天八卦坎卦中尚未经过生化的阳气而生成。象征大地纯阴的性质。因为大地处在天地之间。先天循环复始的阳气。产生在黄泉之下。穿透大地而使万物发生。这是因为它以旺盛的阴气为本体。又以阳气作为功能。所以大地寒冷，五谷就不能生长。土地温暖，万物就会发生生长。因此，人体的太阴脾土。也处在五脏之中。具有安静柔顺的本体。又具有健旺运化的功能。以胃为其腑，胃是水谷汇聚之海。它属于西南方的坤土。由后天离火所生。所以归属于阳明，能够腐熟、化生水谷。体现坤土厚重、承载万物的形象。因此，胃收藏五味并化生五谷。脾输布精液并运送精微物质。全身的脏腑、经络。四肢、筋骨。都接受它所产生的和气以及滋养。它是生发之气产生的根源。它的经脉循行于任脉两旁。这就是太阴经。所以《易经》说坤卦主腹部。这是因为腹部是其经脉和穴位循行分布的地方。腹部循行的经脉受到邪气侵袭。所以就形成太阴病。所谓邪气进入阴经。就是阴邪。太阴经。以脾为脏。以胃为腑。它的经脉受到邪气侵袭。在内部与脾胃相通。脾和胃由膜相互连接。寒邪停留在里面。所以腹部胀满而呕吐。这就是《素问·热论》所说的太阴经脉布散于胃中。所以会腹部胀满、咽喉干燥。所谓不能进食。在阳明篇中。就是所说的不能进食属于中焦有寒。何况是太阴病呢？阴邪停留在中焦，腹部就会胀满。向上冲逆，就会呕吐。向下逼迫，就会自行腹泻而且越来越严重。腹部也会经常自行疼痛。应当温暖中焦，散除寒邪。用来解除、驱散其中的阴邪。如下文所说的理中汤、四逆汤之类方剂即可。假如庸医不能辨别阴阳。又不了解经络。把腹满、呕吐。以及不能进食，视为食物停滞、胃中实邪的症状。反而误用苦寒攻下、泄下的药物。必然会损伤胃中阳气。使阴邪凝结在体内，胸下部位结滞坚硬。所谓胸下。就是心胸的下方。胃脘所在的部位。因为阴寒凝结在胃脘之中。所以称为胸下结硬。这是说它不同于结胸。结胸是太阳病误用下法。阳邪陷入阳位。所以结聚在胸部。这里则是太阴病误用下法。胃中阳气空虚。阴邪结聚在胸下的胃中。所以说是在胸下结滞坚硬。在这种情况下，如果还不知道赶快救护胃中阳气。并祛除阴寒的蒙蔽。必然会导致胃中阳气完全衰败。最终出现呃逆、四肢厥冷的变化而死亡。辨析错误：成无己说，太阴病。是阳邪传入里部。这种说法非常错误。难道太阴就没有本经自身受邪的情况吗？他又说，阴寒在体内而导致腹痛。就会持续疼痛。阳邪传入里部。即使疼痛，也不会持续不止。只是腹部时时自行疼痛。这种说法尤其错误。难道反而忘了太阳篇开头所说的：病邪从阳分开始发作。就会发热、怕冷。病邪从阴分开始。就会没有发热而怕冷，这是阴邪。总的来说，邪气进入阳经。就会发热，成为阳邪。邪气进入阴经。就不会发热，成为阴邪。其中的道理已经很清楚了。成无己既然是为张仲景学说开辟道路的功臣。难道还会糊涂到不能辨明这一点吗？恐怕不如《尚论》所说的腹部胀满、自动泄泻。这是太阴病的本来证候。这样说更容易理解。但是《尚论》又说。假如不了解这一点而误用攻下法。那么在下部的邪气可以被除去。而在上部的邪气就会陷入里面。所以胸部以下就会结聚坚硬。这与结胸发生的变化很相似。我私下认为，阳邪是因为过早使用攻下法。所以才会发生结胸的变化。阴邪本来就没有可以攻下的道理。所以在论述痞结的总条文中说。病邪从阳分开始，却反而用攻下法。热邪便会向内陷入。因而形成结胸。病邪从阴分开始，却反而用攻下法。因而形成痞证。同样都是因反用攻下法而发生逆变。但痞证中便没有“热邪内陷”这几个字。下文只把过早攻下作为形成结胸的原因。却完全没有说明形成痞证的原因。这是为什么呢？张仲景的意思。大概是说，太阳病的邪气还在体表。尚未解除消散。如果误用攻下法，就会使里气虚弱，邪气陷入。从而形成结胸。所以要告诫不可过早使用攻下法。阴邪虽然也有在经和在里的区别。然而三阴病终究不在体表。如果误用攻下法。必然会损伤、败坏胃中的阳气。使阴邪反而乘势上逆。最终形成结聚坚硬。所以说是胸部以下结聚坚硬。前面甘草泻心汤条文的下文说。这不是热邪结聚。只是因为胃中虚弱。外来的邪气向上逆行。