卷之六　阳明篇纲领

译如果从大体上说。那么太阳经专门主管表证。一定是由于误治，邪气才会进入里部。阳明经专门主管里证。六经的邪气都可以归入阳明。一旦进入，就不再传到其他经。于是形成阳明的下证。所以说阳明是万物归聚之处。所谓第二天怕冷自行停止。就是《内经·热论》所说的。第一天太阳经接受邪气。第二天阳明经接受邪气。但是这也只是阳明病的大致情况。是制定治疗原则的一般规律。还没有穷尽其中的变化。如果是停留在经脉中的邪气。到了进入里部的时候。有的迟，有的快。这种先后不一致的情况，实在无法估量。问：因为什么会患阳明病？答：患太阳病。如果使用发汗法。如果误用下法。如果再用利小便的方法。这就会耗伤津液。胃中变得干燥。于是病邪转入阳明。不能正常排便。这是因为体内有实邪，大便难以排出。这种情况就叫阳明病。这又是说明病邪原本在太阳。由于误治，病邪传入了阳明的里部。有人问：这是因为什么缘故而得阳明病呢？答：起初是太阳病。如果错误地发汗。或者过早使用下法。以及用利小便的方法。这些都足以耗损胃中的津液。损伤胃阳的真气。使热邪乘虚进入里部。所以就会因津液耗亡而使胃中干燥。随后热邪转入阳明胃经。因此使人不能正常排便。所谓“更衣”。古代凡是贵人排便以后。都一定要换下所穿的衣服。所以把排便称为“更衣”。不能“更衣”，就是体内有实邪，大便难以排出。这种情况就叫阳明病。这里不说“没有大便而有燥屎”。却说“不能更衣，大便困难”。这是用来缓和语气的说法。意思是这种情况不过是因为津液不足而大便困难。并不像正阳阳明病那样，是热邪实结于胃。有燥屎，并见谵语、潮热和不大便。所以前一种情况用小承气汤调和。后一种情况则用大承气汤攻下。“不大便”是完全不能排便。现在说“大便难”。说明仍然想排便，只是感到排出困难。原来患太阳病之初。给他发汗。但汗先出而没有完全透达。于是病邪就转入阳明。意思是寒邪刚进入太阳。因为邪气在表，所以给他发汗。发汗过多，固然嫌发汗太过。但发汗太少，也属于不够。发汗不够，就不能使汗邪完全透出，残留的邪气便进入体内。于是病邪便由太阳转入阳明。这是在说明太阳病传入阳明的原因。伤寒病转而归属于阳明的。患者会微微出汗，汗液润湿皮肤。所谓“转”。就是由这一经转而归属于另一经。也就是所说的传经。所谓“系”。就是相连、归属的意思。所谓“然”。是形容汗液微微渗出、使皮肤润湿的样子。意思是原本无汗的伤寒。刚一传入阳明。立即微微出汗，出现了阳明经的证候。这是在说明用什么表现来验证邪气已经进入阳明。伤寒发热而没有汗。呕吐，不能进食。反而出汗，汗液微微润湿皮肤。这就是病邪转入阳明。寒邪停留在体表。就会发热而没有汗。寒邪停留在胸中。就会呕吐而不能进食。这些都是太阳寒邪伤及营分的表证。对于这种没有汗的伤寒。反而出汗，汗液微微润湿皮肤。这说明太阳经的邪气。因未及时治疗而转入阳明。因为阳明病按常法多汗。所以反而会微微出汗。阳明病。病情将要缓解的时间。在申时至戌时之间。这是概括说明阳明病将要缓解、趋于痊愈的时间。所谓阳明。就是两个阳经合在一起而光明旺盛。《至真要大论》。黄帝说。我想听听阴阳分为三类是什么意思。岐伯说。这是因为阴阳之气有多少的差异，所发挥的作用也不同。黄帝说。阳明是什么意思？岐伯说。就是两个阳相合，阳气光明旺盛。黄帝又问。厥阴是什么意思？岐伯说。就是两个阴相交，阴气发展到尽头。《天元纪大论》说。黄帝说。什么叫阴阳之气有多少？鬼臾区说。阴阳之气。各自都有多少的差别。所以说。有三阴三阳。依我的浅见来推测。庖牺氏创作《易经》时。阴阳各只有太、少两种分别。只有人体的经脉分为三类。所以黄帝也不知道其中的道理，才有这样的提问。之所以说阴阳之气有多少而作用不同。大概是因为“少”表示阴阳刚开始产生。所以称为“少”。“太”表示阴阳旺盛到了极点。所以称为“多”。阴阳处于“少”时，其气必然充盈。阴气充盈，阳气就必然不足。阳气充盈，阴气就必然不足。所以它们所发挥的作用不同。阴阳处于“太”时，其气必然不足。阴气不足，阳气就必然充盈。阳气亏虚，阴气必然偏盛。所以，它们所发挥的作用也不同。因此，所谓阳明，就是太阴、少阴两种阳气合在一起而形成的盛气。所谓厥阴，就是太阴、少阴两种阴气交会并达到尽头所形成的盛气。如果从经脉方面来说，《阴阳离合论》说：少阴经的上方，称为太阳。太阴经的前方，称为阳明。厥阴经的外表，称为少阳。这是因为三阳经位于三阴经的上方，处在外部。阳明又处在两阳经之间，位于身体的前面。其中太阴、少阴的气，各自有多少之分。到了阳明，两种阳气合并而成为盛阳，所以称为阳明。又说：居于中间的称为阴，它的交会处在下方，称为太阴。太阴经的后方，称为少阴。少阴经的前方，称为厥阴。三阴经位于三阳经的下方，处在内部。厥阴又处在两阴经之间，位于身体的下部。其中太阴、少阴的气，也各自有多少之分。到了厥阴，两种阴气交会并达到尽头，成为至阴，所以称为厥阴。《灵枢·阴阳系日月篇》说：足部的十二条经脉，与十二个月相对应。如果把它们与经脉相配合，辰月是三月，主管左足的阳明经；巳月是四月，主管右足的阳明经。这就是两种阳气在身体前方会合。以上半年属于三阳经所主的范围，而阳明又处在太阳、少阳之间，所以说是两阳合明。又说，戌月是九月，主管右足的厥阴经；亥月是十月，主管左足的厥阴经。这是两种阴气达到尽头的阶段。以下半年属于三阴经所主的范围，而厥阴又处在太阴、少阴之间，所以说是两阴交尽。然而仲景认为从申时到戌时是阳明旺盛的时段，这是不从经脉方面来说，而是从阳气生发、旺盛的情况来说。寅、卯时是阳气刚开始 ಹೊರ出并生发的时候。所以称为少阳。巳、午时是阳气旺盛生长、通畅外达的时候，所以称为太阳。到了申、酉时，阴气已经逐渐生长成形，收敛之气虽然已经到来，却正是阳气达到极盛的时候。这就像初秋时收敛之气已经到来，但炎热暑气还没有消退，热气仍然很盛。这正是太阴、少阴两种阳气汇聚的阶段。所以，胃虽然属于六月的未土，而大肠又兼称为阳明燥金。到了戌时，就是阴气旺盛、侵削阳气的时候。一天之中的气机变化也是这样。所以阳明之气不可能在戌时以后更加旺盛。所以说是“戌上”。卷之六　阳明篇纲领 阳明上、中、下三篇的纲领 有人问：疾病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，这是什么意思？回答说：所谓太阳阳明，就是脾约。所谓正阳阳明，就是胃家实。所谓少阳阳明，就是发汗、利小便以后，胃中因燥而烦，邪气结实，大便艰难。

译这里又通过设问来说明邪气传入阳明后的证候和治法，它们各不相同。有太阳经的邪气，刚刚进入阳明的范围，仍然应当采用太阳经治疗表证的方法，例如使用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤，便是这种情况。有的邪气虽然已经深入阳明，但太阳证仍未消失，因此不能使用攻下法。有的邪气还在太阳经，却误用了发汗、催吐、攻下等方法，又进一步用利小便的方法，导致胃中津液耗失而变得干燥，大便艰难，形成脾约，这叫作太阳阳明。有的邪气进入阳明的里部，既没有太阳证尚未消失的表现，也没有传入少阳所兼有的证候，阳明居于中部，属土，是万物归聚之处，邪气不会再向其他经传变，因而形成胃腑实证、需要攻下的证候，这称为正阳阳明。有阳明经的邪气，或者太阳经的邪气传入少阳，但只表现出少阳的一种证候，就不能使用发汗、催吐、攻下的方法，只能用小柴胡汤调和少阳来治疗，这就是邪气已经处在少阳经的情况。这是因为误用了发汗法。又误用了利小便的方法。使胃中的津液变得干燥，烦热而且充实。于是邪气又回到阳明，导致大便困难。这些都称为少阳阳明。这三节是阳明三篇的纲领。现在就把这三节 分别放在三篇的前面。按照三节各自所属的内容，分别归入它们下面。以便查阅。具体解释分别见各条文之下。第六卷　阳明篇纲领 阳明风寒辨证 阳明病，能吃东西的，属于中风。不能吃东西的，属于中寒。之所以说能吃东西是中风，是因为风邪的性质虽然温和，但客热不能消化谷物。然而它与胃热相合，就能消化食物，使人容易饥饿。所以能够进食。之所以说不能吃东西是中寒，是因为寒邪停留在胃中，食物就不能被消化，也不能受纳。所以不能进食。前面论述太阳病时，是根据营卫来区分风寒的。这里却以能不能进食来辨别，这是为什么呢？难道阳明本经自行感受的邪气，就不经过营卫吗？回答说：不是这样。先前刚得病的第一天，不发热却怕冷，这不是营卫所受，又是什么呢？况且还有阳明病而使用麻黄汤、桂枝汤的情况，这难道不是邪气从营卫传入的吗？《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：各条阳经交会的部位，都在面部。人在正值身体虚弱，或刚刚用力之后，如果又饮食、出汗，腠理就会打开，邪气便乘虚侵入。邪气侵入面部，就传入阳明经。邪气侵入项部，就传入太阳经。邪气侵入面颊，就传入少阳经。阳明位于身体的前面，虽然主要主管肌肉，也必须等到腠理打开，邪气才会侵入。邪气是由体外侵入的，怎么会不经过营卫呢？然而仲景不以营卫来确立辨别标准，而是以能不能进食作为区别。这是因为太阳位于身体的表层，是最外面的一层。它的脉象和证候容易相互混淆，表证与里证交错出现，情况有千头万绪，变化无穷无尽。最难以察觉和辨认。如果不从营卫入手，就无法进行辨别。所以不得已才采用这种方法。等到邪气进入阳明，损伤并阻碍胃气，就用能不能进食来验证它。这样风邪和寒邪就区分得清清楚楚，多么明白，多么显豁易懂。一句话就能打破疑惑，无论聪明人还是愚钝人都能明白。还有什么比这更令人畅快的呢？又何必对极难辨别的营卫反复唠叨呢？这就是仲景创立辨证法则的精妙之处。辨误：这一条原本是用来区别阳明本经自行感受的风寒。但《条辨》却认为这是辨验太阳传来的邪气，并不是阳明本经自行感受邪气所致。却不知道太阳有自己的经脉，阳明也有自己的经脉。如果果真是从太阳传来，那么仲景早已有明确的教诫说：太阳经得病的时候，汗先出了却没有发透，于是病邪转而归属于阳明。又说，伤寒发热而无汗，呕吐而不能进食，反而出汗（原文“ 然”前疑有脱字），这就是病邪转而归属于阳明。又说，伤寒转而归入阳明的，患者会出汗（原文“ ”前疑有脱字）。看这一条的语气，是以能不能进食来辨别风寒，说的仍是初起的证候。这难道不是阳明经自行感受邪气吗？至于“中风”“中寒”的称呼，方氏又说，“中寒”就是“伤寒”的异称。“中”和“伤”这两个字用于风寒，历来也是通用的称呼。全篇虽然没有“伤风”这一说法，然而按照“中寒”来推论，那么“中风”也可以称作“伤风”，也是可以推知的。这种说法虽然近似而且似乎有道理，然而仲景创立法则并传下训诫，难道会故意说得模糊笼统，让后人在黑暗中摸索影子吗？我考察相关论述，从太阳篇一直到三阴的各种证候，凡是寒邪致病，没有不称为伤寒的。这一条是阳明篇的纲领，却唯独用了“中寒”二字。这已经明显不同了。在后面的条文中，还说有阳明病，若属于中寒就不能进食，以及阳明病不能进食，如果攻下它的热邪，必然会发生呃逆，这是因为胃中虚寒。阳明脉象迟缓，进食很难吃饱。各种症状。都是阳明经受寒邪所致。一般说来，邪气侵袭时，进入人体还比较浅。邪气从中侵入时，进入人体就比较深。所以当即能够损伤、侵犯胃气，使人不能进食。试看太阳病误用治疗方法的情况。邪气乘着正气虚弱而陷入体内。它并不一定痞结在胸中。也可能直接进入里部而损伤胃。何况阳明本经已经受到邪气侵袭。邪气进入胃中就更加容易了。所以有病第一天。不发热而怕冷。第二天怕冷自然停止。随即出汗而怕热。由此就可以推知了。一般说来，风邪侵入人体。只是损伤卫气。寒邪损伤人体。已经会损伤营气。但二者都只是停留在表部的邪气罢了。直到没有及时治疗或误用治疗方法。邪气才会进入里部。如果寒邪直接从中侵入。其气已经到达体内。就不是风邪侵入人体的情况所能相比的了。因此，在六经各篇的条文下。凡说到风邪，都一定称作“中”。风邪本属阳邪。它的性质温和而缓慢。必须侵入人体之后，才能损伤卫气。如果只是伤风。不过是鼻塞、声音重浊、咳嗽、打喷嚏罢了。哪里能和伤寒相提并论呢？寒邪本属阴邪。它的性质猛烈而锐利。受到它损伤，就会穿过卫分而进入营分。若寒邪从中侵入，就会向内侵犯胃气，使人不能进食。至于三阴经的证候中。张仲景虽然没有说“中”。但太阴病见呕吐、自利。腹部胀满而疼痛。少阴病见脉沉、足冷。呕吐、下利、烦躁。身体蜷曲，四肢厥冷。厥阴病见呕吐涎沫。下利而排出未消化的食物。以至于阴囊收缩等症状。难道不就是后人所说的直中吗？既然如此，“中”和“伤”这两个字。方氏既然用箭射中、刀砍受伤来作比喻。又说它们是通常所说的互用之词。究竟对不对呢？卷六　阳明上编 太阳阳明证治第十一 阳明病。脉象迟缓。出汗很多。稍微怕冷的。说明表证还没有解除。可以发汗。宜用桂枝汤。邪气在太阳经。就以脉浮缓称为中风。阳明经已经处在肌肉的部位。与太阳经的情况略有不同。所以不说脉缓，而说脉迟。所谓迟脉。不是寒邪所致的迟脉。而是对缓脉的另一种称呼。也不是阳明中寒时的迟脉。如果是阳明脉迟。就会不能进食了。下文所说的阳明中风，都能够进食。只是本条中风邪还在太阳经的表部。仍然是风邪损伤卫分。所以没有说能进食，但仍以桂枝汤为主方治疗。出汗很多。太阳中风。本来就是阴气不足而自行出汗。而且阳明证按常理又应当多汗。这两种证候同时出现。所以出汗很多。太阳中风本来会怕冷。邪气进入阳明经。按理应当不怕冷而反而怕热。现在风邪还在太阳经的卫分。所以仍然怕冷。只是邪气已经属于阳明。所以虽然怕冷，程度也很轻微。然而已经出了很多汗。邪气本应随之解除，也不应再怕冷了。但汗已经很多却仍然怕冷。