结胸证治第三

译“浮则为风”以下四句。正是用来解释脉浮而动数的。头痛、发热、微微盗汗而怕冷。这就是风邪、发热、疼痛、虚弱所表现的证候。意思是脉浮，说明风邪在卫分。脉数，说明邪气郁滞而发热。脉象躁动，说明风邪不能向外发散。所以会头痛。脉数，说明阳邪偏盛而营阴虚弱。所以会微微盗汗并且怕冷。这就是前文所说的太阳中风。阳脉浮而阴脉弱。阳脉浮，所以热会自行发作。阴脉弱。汗会自行流出。这也是“啬啬恶寒”换一种说法。这说明表邪还没有解除。因此属于桂枝汤证。庸医没有察觉，反而使用泻下法。这样就大大损伤了胃脘的阳气。于是脉象由动数。转变成迟脉。迟脉。是虚寒证的脉象。中气既已虚弱。那么停留在表的阳邪。便乘着胃气虚寒之机。陷入胸膈。邪气旺盛而正气虚弱。正邪相互抗拒。所以产生疼痛。所谓胃中空虚。并不是指水谷都排空了而导致胃中空虚。而是胃中的真阳。因误用泻下法受到损伤而虚空。真气虚空。那么陷入体内的客邪。就会扰动胸膈。同时，膻中的呼吸之气。也会受到阻隔。所以呼吸短促而不能舒展。膈间之气不能舒畅。邪气结聚在里。因此烦躁不安、胸中烦闷。心中好像有什么东西使人懊恼不安。这些都是阳邪向内陷入。所以心下因而坚硬。于是就形成了热邪内陷所致的结胸。原来的动数脉。转变成迟脉。虽然说明中气已经虚弱。但邪热在胸中结聚坚硬。这仍属于实邪在里的证候。应当以大陷胸汤为主方治疗。如果阳邪虽已陷入体内，却没有在胸中结聚。只是头部出汗。这是因为各条阳脉都向上到达头部。头部是各条阳脉汇聚的地方。阳邪独盛于上部。所以只有头部出汗。各条阴脉都到达颈部。从胸中返回。然而阴液要受到阳气的蒸发。才能化为汗液。阴阳二气的脉络。虽然在全身交互运行。但由于阳邪停留在上部。其他部位没有阳气来蒸发阴液。所以其余部位都不出汗。汗液只到颈部便返回。热邪陷入体内。既不能通过汗液排出。小便又不通利。于是也不能随水液向下排走。湿热郁积蒸腾。所以身体必然发黄。对于发黄没有立即提出治法。是因为后文另有相应的治例。这一条虽然脉象由动数变为迟。但最终仍属于阳邪内陷。所以用大陷胸汤攻治。热邪陷入体内。尚且会出现脉搏跳动频繁而变得迟缓的变化。难道阴寒痞塞反而有热邪内入，也可以作同样推论的道理吗？所以说，在概括性的纲领中很难把这些情况合并说明。到了具体条文中，才可以把它们全部说明清楚。喻氏说，“动数变迟”这四个字，几乎把结胸的形态和情况全都描写尽了。他赞叹这是神化般的笔力。确实如此。大陷胸汤方 大黄（六两）、芒硝（半升，升的计算方法见小柴胡汤条下）、甘遂（一钱）。汉代的六两，就是宋代的一两六钱二分。李时珍说：古代的一升，相当于现在的二合半，大约就是现在的一瓯。每次服一瓯，大约用大黄五钱多。结胸是严重的病症，按道理这样用药也是适宜的。并不算用药过度。何况泻下通畅后就停止服用呢？以上三味药，加水六升，先煮大黄，煮取三升，去掉药渣，加入芒硝，再煮沸一两次，加入甘遂末，温服一升。如果泻下通畅，就停止继续服用。所谓“陷胸”，是说它能够治疗热邪陷入胸中的病症，因此以此命名。邪气陷入胸膈，就像强大的敌人入侵，截断了我方的渡口和桥梁，占据了我方的要害，粮饷运输的道路无法畅通，连柴草也无法取得和烧火做饭，并且筑起坚固的营垒，若不是勇猛果敢的将领，以及锋利精良的军队，就不能攻破它。所以用苦寒、能够涌吐攻下的药物作为主药，用咸寒、能够软坚的药物作为辅佐，但是邪气结聚在胸中，胃气不能运行，津液不能流通，水饮也一同结聚，所以又用能够逐水、利痰的奇兵作为使药。三方面的配合形势已经形成，从两面夹击的态势也已经形成，然后树起大将的旗帜，擂响战鼓，水路和陆路同时进攻，从而取得冲锋陷阵的功效。难道不是很壮观吗？然而，如果不是热邪入里、胃中有实邪的证候，例如阴寒痞塞这一类病症，就应当用德化来安抚招徕。用威势镇服、使其畏惧服从就够了。不可以穷兵黩武，使百姓陷入水深火热之中。如果还有表证而且脉象浮，尤其是严禁使用这种治法的情况。使用本方的人应当仔细辨察。辨误：张仲景是为伤寒确立治法的祖师。虽然历代后来的贤者相继出现，但很少有不读他的著作、不以他的教诲为师的人。所以凡是读过这部书的人，各自都有自己的议论。即使有人不能完全掌握其中的要旨，也都各自阐发了自己的所得。有的说得对，有的说得不对，但都不敢超越张仲景所确立的规范。然而，还没有像丹溪朱氏这样不善于读书的人。他竟然像这样严厉斥责张仲景说：考察太阳病，表邪还没有解除，却在表证未解时攻治里证，可以说这是虚证了。何况所见到的脉象，全都是浮而跳动频数的吗？现在误用了下法，脉搏由跳动频数变得迟缓了。而且又说胃中空虚，又说气短、烦躁，虚弱得太严重了。即使姑且说是阳气内陷，因而心下痞硬，难道就可以迅速攻下吗？难道大陷胸汤的药力，会比承气汤缓和吗？何况已经用过下法的人不能再次攻下，难道不怕使他的虚证更加严重吗？上文说，结胸而脉浮大的，不可用下法。如果误用下法，就会死亡。又说，结胸的证候全部出现，而且烦躁的，也会死亡。现在说脉浮，又说烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？对于阳热病、里实证，误用下法之后，如果胃中空虚，客邪扰动胸膈，心中懊恼的，应当用栀子豉汤使胸中的邪气吐出。何况太阳病误用下法之后，明明存在虚证呢？这样的议论，难道不是在严厉贬斥张仲景辨述证候有错误，用药也有错误吗？哪里知道张仲景正是因为脉浮而跳动频数，并有头痛、发热，以及盗汗、恶寒等表证尚未解除，才判定不可攻下。所以说这是反而误下。到了误用下法以后，胃中的真阳已经虚弱，所以原先跳动频数的脉象，已经转变成迟脉了。转变为迟脉以后，阳邪已经陷入里部，哪里还会有浮脉呢？仲景所说的“浮而动数”，是指尚未攻下以前，邪气还在体表时出现的脉象。朱丹溪不明白这个道理，这是他不善于读书的第一处。他又把动数脉变成迟脉看作虚证，却不知道正气既然已经虚弱，热邪也已经陷入里部，正气虚而邪气实，于是胸膈内部就会出现拒按的疼痛。朱丹溪又不明白这个道理，这是他不善于读书的第二处。他又把胃中空虚看作虚证，却不知道仲景所说的“空虚”，是说胃中的真阳已经虚损，并不是说水谷和邪气全都空了。所以下文紧接着就有“客气动膈”四个字。因为胃气虚弱，所以客气能够进入胸膈并使其发生扰动。这同样是正气虚而邪气实。哪里可以一概当作虚证来论治呢？朱丹溪又不明白这一点，这是他不善于读书的第三处。他又把气短、烦躁看作虚证很重，却不知道邪气结聚在胸膈，气机通道受到阻塞，并且热邪郁结在体内，所以才会气短、烦躁，心中懊〔原文缺字〕。朱丹溪又不明白其中的主旨，这是他不善于读书的第四处。他又说，姑且说是阳气陷入体内，因而心下坚硬，难道就可以迅速攻下吗？难道大陷胸汤的药力，会比承气汤更缓和吗？何况已经攻下过的病证，不能再次攻下，难道不怕因此使其更加虚弱吗？王肯堂论述大陷胸汤时说：伤寒病证错杂凶险，其中以结胸最为严重。这不是不能通利，而是必须迅速，这样才能分解结聚的邪气。朱丹溪的见识，

译又没有达到这个程度。这是他不善于读书的第五处。他又说，上文讲到结胸病见浮大脉时不能攻下，如果攻下就会死亡。仲景对于尚未形成结胸而见浮、动、数脉的情况，已经说过不能攻下，是担心误用攻下会形成结胸。至于结胸已经形成而仍然往来寒热的，就已经不用大陷胸汤了，而采用大柴胡汤，以表里同治的方法来解除病邪。何况结胸已经形成而脉仍然浮大，那么停留在表面的邪气，就不可估量了。所以说不能攻下。况且这一条所说的动数脉转变为迟脉以后，并没有再次出现浮脉，哪里可以引用那段话来责怪仲景呢？这是他不善于读书的第六处。他又说，结胸的证候全部具备时，出现烦躁就会死亡。现在脉象浮，又说有烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？却不知道仲景所说的“悉具”，是说结胸所涉及的脉象和证候，没有一项不具备。这一段并不是真有这样的证候，而是仲景为了教诫后世而假设说出的文字。所以文章详细叙述病邪从表部进入里部，说明导致结胸形成的原因，以及描写邪气陷入以后形成结胸的情状，清清楚楚，如同绘画一般。直到结胸已经形成，然后才说用大陷胸汤主治。如果像这样逐渐发展而来，就说结胸的症状全部具备，那么下文所说的结胸热实，脉沉而紧、心下疼痛，按之坚硬如石的情况，又应当如何解释呢？何况还有舌上干燥而口渴，午后出现潮热，从心下一直到小腹，坚硬胀满而疼痛，不能接近触碰的情况，又该如何解释呢？而且所谓气短、烦躁，心中懊〔原文缺字〕，这时胸部还没有形成结胸。等到阳气陷入体内，心下于是坚硬，这才成为结胸。所谓烦躁，是热邪刚刚侵入，不能向外发散，所以烦躁不安，并不是已经形成坚硬结块，可以和胃气将要断绝时的烦躁相比。“烦躁”和“躁烦”，意义本来就不同。朱丹溪又不能辨别这一点，这是他不善于读书的第七处。他又说，那种阳病属于实证，攻下以后，如果胃中空虚，客气扰动胸膈，心中懊〔原文缺字〕，就用栀子豉汤催吐胸中的邪气。何况太阳病误失攻下以后，难道不是明明有虚证吗？这一段是仲景在论述阳明病的条文中，所说的脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，不恶寒而反而恶热的证候。并不是脉浮而动数。发热并出汗。反而怕冷。这与太阳表证尚未解除的情况相类似。而且在《伤寒论》阳明篇的条文下。原文说：“如果误用下法，胃中就会空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中烦闷懊恼。” 舌上有苔，但仍然没有形成结胸。所以用栀子豉汤，使尚未结聚的邪气涌吐出来。这一条说的是太阳病脉浮、动而数的表邪。由于误用下法，脉由动数变为迟脉。于是导致胸膈以内拒按而疼痛。胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，出现气短、烦躁。心中烦闷懊恼。然而必须等到阳气内陷，心下坚硬，形成结胸，才用大陷胸汤攻治。如果热邪还没有内陷，心下也不坚硬，那么仍未形成结胸。不过是胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中烦闷懊恼，只是邪气刚刚进入胸中的缘故。难道能不用栀子豉汤，把尚未结聚的邪气吐出来吗？如果还不相信，只要看看《伤寒论》阳明篇中所说的：阳明病误用下法后，体表仍有热，手脚温暖，没有形成结胸，心中烦闷懊恼，感到饥饿却不能进食，只有头部出汗的，由栀子豉汤主治。这不正是心中烦闷懊恼而仍未形成结胸的明证吗？如今阳气已经内陷，心下已经坚硬，结胸已经形成，怎么还可以用栀子豉汤把它吐出来呢？朱丹溪读了这部书，却没有领会其中的意思，不明白其中的义理，反而妄加诋毁。这究竟是什么用心呢？唉！这种医道的晦暗，正是百姓的灾难。难道能不加以辨明吗？因此，张介宾在《类经求正录》中说：如果刘完素、朱丹溪的说法不停止，那么轩辕、岐伯的医学恩泽就不能彰显。这话确实没有说错啊！太阳病，反复发汗后又误用下法，五六天没有大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹，坚硬胀满而疼痛，连手都不能靠近的，由大陷胸汤主治。这是太阳病邪气内陷阳明所形成的结胸。这种病本来是太阳中风，应当用桂枝汤发汗，使病邪从汗而解。使身体微微出汗就可以了。却反而重用发汗法，使汗出得像水一样淋漓，这样病就一定不会痊愈。随后又过早地使用下法，邪热于是乘虚陷入阳明。由于发汗和攻下两种方法都耗伤了津液，邪气进入胃中，形成燥热，所以五六天没有大便，舌上也干燥、口渴。“日晡”，就是未时到申时的时候。“所”字，就是古书中“多历年所”的“所”字。没有大便，舌上干燥、口渴，午后出现潮热，这些都是阳明证。潮热前面说“稍有”，说明病邪尚未完全离开太阳而已经进入阳明。所以不像邪气完全进入阳明那样严重。邪气还在太阳而陷入体内，就会结聚在胸中；邪气进入阳明而归入里部，就会在胃中形成实证。这种病本来是太阳病，由于错误地使用了发汗和攻下法，邪气便从太阳误入阳明。所以从心下直到小腹，没有一点空隙，全都坚硬胀满而疼痛，以至于手都不能靠近。前一条只是结胸而坚硬疼痛，尚且用大陷胸汤主治，何况还兼有阳明胃实证呢？所以同样用大陷胸汤主治。结胸病患者颈项也强硬，像柔痉的症状一样。用下法后病情就会缓和，适宜用大陷胸丸。结胸本来是太阳病邪气内陷形成的，但邪气仍在上焦阳位，还没有深入阳明。颈项强硬，也是太阳病的表证。【原文缺字，无法确定】就是痉病。仲景论述痉病时，概括其主要证候说：患病时身体发热而脚冷，颈项强硬拘急，怕冷，有时头部发热、面色发红，眼部络脉发红，只有头部摇动，突然口噤不能开合。背部反张，是一种病证。其分条说明如下：太阳病，发热而无汗，反而怕冷的，称为刚〔缺字〕。又说：太阳病，发热、出汗而不怕冷的，称为柔〔缺字〕。其中没有说到项部强直，是因为总的证候中已经叙述过了。不必再重复。大体上，无论〔缺字〕证的刚、柔，都有身体发热、项部强直。只是怕冷、无汗的，是寒邪损伤营气的〔缺字〕，因为寒邪的性质主收引紧急。出汗而不怕冷的，是风邪损伤卫气的〔缺字〕，因为阳邪的性质舒缓。这里说结胸证连项部也强直，是用来证明邪气尚未离开太阳经的表证范围，还不能攻下。说它像柔〔缺字〕的样子，是说结胸证出汗而不怕冷的情况。结胸证却表现得像柔〔缺字〕一样出汗而不怕冷，由此可知它没有表证，适合用下法。所以说，用下法治疗就会调和。既然没有表证，又没有说有发热、邪实、坚硬、疼痛，那么病势就不是十分严重。所以不必用大陷胸汤这样峻猛的方剂攻下，改用大陷胸丸治疗就足够了。辨误：方注采用成氏所说的邪气结聚在胸中，心下紧实，能够仰卧而不能俯身的说法。他说邪气结聚，使胸部坚硬，俯身时受到阻碍而不利，因此势必经常抬头挺胸，与背部反张的情形相近，病情已经发展到严重地步。喻氏又兼取两家的说法，认为：结胸发展到项部强直，症状就更加严重了。胸中邪气结聚而紧实，项部的姿势经常向上仰起，有些像柔〔缺字〕的样子，借此来验证胸中邪气已经十分紧迫罢了。这些说法都失去了仲景的本意。哪里知道，正是根据柔〔缺字〕出汗而不怕冷，来证明表邪已经解除，说明这是结胸中较轻的一种呢？如果还认为不是这样，

译不妨看看大陷胸汤用大黄六两，芒硝半升，也不过分两次温服；而大陷胸丸虽然用大黄半斤，葶苈、芒硝、杏仁各半升。但最终实际使用的，只需服用一枚弹丸大小的药丸即可。它在大小和剂量上的制法，究竟是怎样的呢？大陷胸丸。大黄（半斤）、葶苈、芒硝、杏仁（各半升，熬成黑色）。以上四味药，将其中两味捣碎并过筛，再加入杏仁、芒硝，一同研磨成脂膏状。与药散混合，取出制成一枚弹丸大小的药丸。另将甘遂捣成末，取一钱匕，白蜜二合，水二升，煎煮至剩一升，温热时一次服下。过一夜就会泻下。如果还没有泻下，就再服一次，以泻下为见效。禁忌事项按药物禁忌的规定执行。大黄、芒硝、甘遂，就是前面大陷胸汤的用药宗旨。白蜜二合，也就是十枣汤中使用大枣十枚的意思。增加葶苈、杏仁，是因为胸部是肺所居之处，膻中是气汇聚的海，向上与肺相通，主管呼吸。邪气结聚在胸膈，胸中坚硬胀满而疼痛，气道受到阻塞，就会出现少气、烦躁不安。还会有水邪结聚胸胁的危害。所以用葶苈、甘遂来逐水泻肺，用杏仁来利肺降气。实际使用的不过一枚弹丸，药物总量虽然大，实际服用的剂量却很小。再用白蜜调和，药性虽然峻猛，但有辅佐之品，药力就会缓和。大陷胸汤的配制方法，是六路药力一齐发挥作用。大陷胸丸的治法，是分开力量，逐步攻治。陷胸汤，是集中药力用于一个病人的方剂。陷胸丸，是将药力分开用于多种病情的药物。它们在药量大小、分合方面有显著差异，在用药步调是否整齐方面也不同。为什么方注却认为白蜜味甘而滋润，疏导积滞最为有效，虽然名为丸，实际上仍和散剂一样，与汤剂相比，药力反而更强呢？即使喻氏说白蜜具有留恋、滋润、引导的作用，使药物向下运行得较为缓慢，这才符合“过一夜才泻下”的含义。哪里会像承气汤、陷胸汤那样，服后迅速得如同行走十里、二十里呢？伤寒已经六七天。这是热邪结聚而且里实的结胸证。脉象沉而紧。心下部疼痛。按压时硬得像石头一样。用大陷胸汤治疗。历来的注家 都认为因中风误用攻下法而形成的叫结胸。因伤寒误用攻下法而形成的叫痞证。这是千百年来一直没有弄明白的疑惑。仲景原文说，病发于阳经、发于阴经，却反而误用攻下法。并没有说中风、伤寒之后反而误用攻下法。前面各条说的都是中风所形成的结胸。这一条说明伤寒也同样可以形成结胸。由此可知，结胸并不只是中风误用攻下法才会形成。详细说明见首章的注释。然而这一条并没有误用攻下法，却也形成了结胸。这是因为邪气还在太阳经。只是拖延日久而没有及时治疗，因而发生了变化。所谓脉沉而紧，是指关部的脉沉而紧。有人问：这一条只是在开头冠以“伤寒”二字，怎么知道邪气在太阳经呢？回答说：从“热实”二字推求，就可以知道了。再从大陷胸汤药性咸、寒、苦泄这一点，也可以知道。怎么知道这是因为失治呢？回答说：从病至六七天这一点来看，正是病邪运行其经、经期将尽的时候。而且原文没有提到发汗或攻下。因此知道这是没有及时治疗造成的。怎么知道沉紧脉是关部的脉象呢？回答说：《脏结》一条说：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，这就叫结胸。有人说：脉沉这一点是可以这样解释的，但紧脉又怎么解释呢？回答说：浮而紧，表示寒邪在表；沉而紧，表示寒邪已经深入。这是说寒邪侵袭营分时的证候：头痛发热，身体疼痛，腰部疼痛，怕风而没有汗出，却长时间不予治疗，以至于热邪自行陷入，坚硬地结聚在胸中，于是热邪就在里部形成实证。这时脉象又表现为沉而紧，足以说明邪气结聚得深而牢固。所以不按压时心下也会自行疼痛，按压时则硬得像石头一样。邪气结聚得这样坚固，不用大陷胸汤，又凭什么攻破它的坚结呢？伤寒已经十多天了。热邪结聚在里部，又出现寒热往来，给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显的高热，这是水饮结聚在胸胁部。如果只有头部微微出汗，用大陷胸汤治疗。这也是太阳病失治后形成的结胸。这是说寒邪侵袭营分的证候，却没有用麻黄汤发汗解除。拖延到十天之久，邪气虽然还没有全部深入，但郁积的热邪 已经在体内结聚于里部，形成了结胸。看起来似乎已经是可以攻下的证候了。但又像柴胡汤证一样寒热往来，说明处于半表的邪气还没有下去。表里两处都有邪气，还不能用大陷胸汤攻下。因为陷胸汤只能攻逐里部的热邪，却不能解除并驱散表邪。所以用大柴胡汤同时解除表里两方面的邪气。如果只是结胸，而身体没有明显的高热，就可以知道邪气不在表。这只是由于热邪结聚在里部，胃气运行不畅，水饮停留并结聚在胸胁，这才是可以攻治的时机。还必须是只有头部出汗，这样才知道身体虽然有大热，但邪气不在阴经。阳邪只是停留在上焦的阳分，被结聚的邪气阻隔，不能向下传达，水液也停积蓄留，同样不能向下运行。所以用大陷胸汤治疗。有人问：怎么知道头部出汗说明阳邪在阳分呢？回答说：《少阳》篇说：阴分不应有汗。现在只有头部出汗，所以知道不是少阴病。况且陷胸汤也是治疗实热的药，所以知道阳邪是在阳分。成氏说，只有结胸而没有明显高热，并不是热邪结聚。哪里知道“但结胸”这三个字，正是指热邪结聚在里部而言，意思是只有里邪而已。“无大热”，是说不再出现寒热往来，意思是没有表邪。有里邪而没有表邪，才可以使用大陷胸汤。如果不是热邪结聚，那么大黄、芒硝 难道不是治疗热实的药吗？仲景难道会随意使用它们吗？《尚论》说，后人错误地认为结胸之外（原文至此不完整，后文缺失）。另有水邪结于胸中的一种病证。又有人说下文所讲的是支饮结聚。认为那是支饮凝聚。也就是说成了另一种病证。实在令人可笑。我认为，如果水饮一定不会同热邪一起凝结，那么大陷胸方中 又何必有用来逐水、利痰的甘遂呢？这可以说是一句话就破解了疑惑。小结胸病，病位正在心下，按压时就疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。所谓正在心下，方氏说，这不同于大结胸病位高而在上部。却不知道仲景原文说：如果心下满闷而且坚硬疼痛，就是结胸。又说，心下因而坚硬，就是结胸。又说，结胸属于热邪结实，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬。如果是这样，就可知道结胸本来就在心下，并不是一定要先有心下痞，才称作在心下。那么，胸部和心下之间的距离，并没有相隔很远。不过是在鸠尾穴之间，以及上脘穴一带罢了。如果一定要把病位限定在胸膺部，那么胸骨已经坚硬，哪里还能通过按压来知道它既硬又痛呢？说病位正在心下，是说只在心下这一处。不像心下满闷、坚硬而疼痛，以及按下去像石头一样坚硬，那样是结邪在胸胁之间更严重、范围更大。按压时就疼痛，也不像膈内有东西抵拒而疼痛，以及从心下往下一直到少腹都坚硬胀满、疼痛而不能接近的情形。至于心下疼痛，是不按也会自行疼痛。脉象浮滑，都属于阳证。浮脉表示阳邪，滑脉接近动数脉，也不同于动数脉转变为迟脉，以及沉紧脉。沉紧脉表示邪气沉陷、凝结牢固而病位深。所以不需要使用攻伐猛烈的药剂，而用小陷胸汤主治。小陷胸汤方 黄连（一两）、半夏（半升）、栝蒌实（大的，一枚）。

译以上三味药，加水六升，先煮栝蒌实，煮取三升，去掉药渣，再加入其他药物煎煮，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。这是因为陷入其中的热邪较轻，所以治法也改变了方剂的规格，成为小陷胸汤。然而这里所说的“小”，不是像小承气汤那样减少药物用量而称“小”，也不是像小青龙汤那样改变治法而称“小”。这里所谓的“小”，是名称相同而药物实际上不同。药物虽然不同，但用意相同。用意虽然相同，但具体功用又不同。邪气结聚虽然较小，毕竟同样是热邪凝结，所以用苦寒的黄连作为主药。用寒性来解除热邪，用苦味来疏解结聚，不同于黄大黄那样以苦寒之性荡涤攻下。邪气结在胸中，胃气就不能运行，痰饮也会停留聚积。所以用辛温而滑利的半夏，化痰除饮，使停滞的结聚消散。栝蒌实，李时珍认为它甘寒而不损伤胃气，能够降泄上焦之火，使痰气向下运行。大概也是取它滑润的作用。也不同于芒硝、甘遂咸寒峻烈地逐水。然而半夏和栝蒌，都是取它们滑利的性质，这是为什么呢？大概，滑属于十剂中的一种。意思是滑利之性可以去除黏着之邪。所谓黏着之邪，是指有形的邪气，停留黏着在胸膈、肠胃之中；无形的邪气，则停留黏着在经络、脏腑之间。古人说：对于黏着而难以去除的邪气，要用滑利之性来去除它，就像用油来清洗物品一样。这个方剂的组成，病情较小，方剂的规格也较小。这就是《内经》所说的：无论药物有毒还是无毒，都以所治疗的病证为主，根据病情的大小来确定方剂的规格。病在阳分，本应当用发汗法使其解除，却反而用冷水【原文“冷水 之”疑有缺字，语义不完整】，如果用冷水灌注，热邪被阻遏而不能散去，烦躁反而更加严重，皮肤上出现粟粒样小疙瘩，想要喝水，却反而不口渴的，服用文蛤散。如果没有痊愈，给予五苓散。寒实结胸，没有热证的，用三物小陷胸汤。白散也可以服用。所谓病在阳，大概是指邪气在太阳经。然而仲景只说“病在阳”。怎么知道它专指太阳经呢？回答说：仲景在《阳明篇》开头说：身体发热，汗自然出，不怕冷，反而怕热的，是阳明病的外在证候。既然说汗自然出，就不应再用发汗法治疗。只有邪气虽然已经进入阳明经，但太阳病证还没有消失，才有使用含麻黄的葛根汤以及桂枝加葛根汤，通过发汗来解除病邪的情况。除此之外，就再没有专门用于阳明发表的药方了。因此可以知道这里说的不是阳明。少阳虽然有一半在表的邪气，但发汗、催吐、泻下都有禁忌，也不应有应当用发汗法解除病邪这样的说法。所以又可以知道这里说的不是少阳。只有太阳经处在人体最外层，专门主管营卫以及风寒之邪。一旦风寒侵犯太阳经，就一定应当用发汗法解除。这里是因为不能通过发汗解除病邪而出现烦躁发热，不仅没有用发汗法治疗，反而用冷水来灌洗它〔原文“冷水 之灌之”字样有疑〕。所谓“灌”的，就是向身上喷洒冷水。所谓“灌”，就是用水灌洗。用冷水灌洗，大概是想用寒来治疗热，其实只是无知之人的妄为罢了。结果使郁积在皮肤中的热邪，被冷水排斥在外，不能向外发散，所以烦躁发热反而更加严重。然而，虽然烦热很重，原先感受的邪气，本来就会怕冷而且没有汗，又增加了灌冷水所带来的寒气，从外面侵袭皮肤，所以皮肤上便竖起了鸡皮疙瘩。想要喝水，是烦热造成的。反而不口渴，是水寒之气侵入造成的。所表现的证候既然如此，似乎仍应以发汗解除病邪为正确。但由于水寒从体外侵入，邪热被排斥在外，已经不在表层，所以用咸寒、能润下利水的文蛤散，引导水邪向下排出。如果服后没有效果，病也没有痊愈，是因为水寒之邪向内侵犯了太阳经的腑，使膀胱受到病邪影响，就应当给予五苓散，帮助下焦发挥蒸腾气化的作用。这样气化运行，水气自然就会消除。即使还有表邪没有解除，在服用五苓散的方法中，还可以增加多喝温热水，以促使汗出的做法，也可以去掉。这一条应当和“中风”误治后口渴想喝水，以及水一进入胃中就吐出的水逆证，互相参看。前一种情况是由于饮水造成的，属于从体内进入的水寒之邪；这一种情况是由于灌水造成的，属于从体外进入的水寒之邪。两者的病情相似，所以治疗方法也相同。“寒实结胸，无热证”这句话，初读时，似乎不适合使用小陷胸汤的苦寒药性。仔细阅读上文，是因为用冷水灌洗，热邪已经被排斥，不能向外散去，于是热邪进入体内，所以烦躁反而更加严重。热邪于是实结在胸中，这是热邪因为寒气而凝结，所以称为“寒实结胸”。并不是说寒气实实在在地结聚在胸中。如果果真是阴寒，就应当称为心下痞。所以《结胸》篇开头说：病从阳经发起，却反而误用泻下法，热邪就会进入体内，因而形成结胸，这就叫作结胸。由此可知这是热邪入里的证候，而不是阴寒证。如果不是热邪，也就不能称为结胸。这就是辨别阴阳、寒热的关键。所谓“无热证”，是说没有表热，大概是指上文所说皮肤上竖起鸡皮疙瘩，并不是说表里都没有热。所以给予三物小陷胸汤，用来攻开胸中的实邪结聚。白散的药力虽然峻猛，大概是因为寒邪实实地结聚在胸中，水寒之邪损伤肺，必然会有喘咳、气逆，所以用苦桔梗来开通。贝母能够入肺，又用巴豆辛热而有毒，像斩关夺门的猛将一样，用来攻破胸中的坚硬结块。大概不用热药，就不足以解除水寒之邪；不用峻猛药力，就不足以攻破实邪结聚。这也是治疗实证而不治疗虚证的方法。文蛤散方 文蛤（五两） 文蛤形似蛤蜊，背部有紫色斑纹。就是如今吴中地区食用的花蛤。俗人误称为苍蠃或昌蛾的，就是这种东西。以上一味药研成散剂，用沸水调和，服一钱匕。药汤用五合。三物小陷胸汤，就是前面所说的小陷胸汤。白散方 桔梗（三分，取味苦的） 巴豆（一分，去皮和心，熬至黑色，研成脂状） 贝母（三分） 以上三味药。把桔梗、贝母研成末。再放入巴豆。然后在药臼中继续捣研。用白饮调和后服用。体质强壮的人服半钱。体质虚弱的人酌情减量。病在膈膜以上，就一定会呕吐。病在膈膜以下，就一定会泄泻。如果不发生泄泻。就服用一杯热粥。如果泄泻过度而不停。就服用一杯冷粥。结胸证。如果脉象浮大，就不可使用下法。使用下法就会死亡。一般来说，邪气在表。脉象必定浮。结胸这一证候。原本是太阳表邪误入内陷所造成的。然而结胸形成以后。邪气已经进入里部。关部脉象就应当沉。怎么还会容许浮大的脉象再次出现呢？如今胸中已经结聚。但脉象仍然浮大。说明尚未完全陷入里的表邪仍然很盛。况且浮大脉本来又属于里气虚弱。《症象阳旦》一条说。脉浮，是风邪。脉大，是虚证。正气已经虚弱，却又使用下法。就会使尚未完全陷入里的表邪再次内陷。这样，外邪已经内陷后又再次内陷。胸中的邪气已经结聚后又再次结聚。这就是所谓使虚弱更加虚弱、使实邪更加充实。邪气重重内陷。正气无法支撑。不死还等什么呢？所以说不可使用下法。使用下法就会死亡。结胸证候全部具备。如果又出现烦躁，也会死亡。

译这句话是承接上文来说的。此外，还有不必再次使用下法。却同样会死亡的证候。所谓“全部具备”。是说凡是结胸所具有的证候。没有一项不具备。这些证候全部具备。那么邪气的强盛程度。以及邪气内陷的深度。就不必再说了。如果又出现烦躁。烦，是虚阳四处散乱。躁，是阴邪向上逆行。剧烈的邪气牢固结聚。上下之间隔绝不通。胃气必然败坏。《内经·热论》说。营气和卫气不能运行。脏腑不通，人就会死亡。卷三　结胸、心下痞（附脏结） 心下痞证的治法　第四 痞证的表现。阴阳相互错杂。寒邪与热邪彼此争持。虚证和实证相互交错。病情变化难以预料。病情到了这种地步。不只是治疗困难。即使辨察病情也尤其不容易。姑且不说推求和参考病理的困难。以及临证施治的困难。即使是仲景这样圣明的人。他所制定的治法和详细辨析。也非常难以理解。所以著书的人。只担心临证医者难以明白。临证医者。又常常嫌著书的人讲得不详细。他们不知道六气随着时令变化而表现各不相同。患者虚实的证候表现也千变万化。圣贤所订立的训诫和规范是有限的。而病情变化所呈现的情形却无穷无尽。这就像人的五官和四肢虽然相同。却绝没有面貌完全相同的人。即使照着真人传神描绘，形象也各不相同。哪里会有固定不变的眉毛胡须呢？郑子产说。人的心思各不相同。就像人的面貌各不相同一样。说的就是这个道理。前人创立治法。只能用规矩来衡量。用绳墨来校准。用医理贯通它。用义理使它归于一致。还要根据变化灵活运用。通过心领神会而把它阐明。不能机械地照图索骥。因此，临证医者。不了解著述的艰难。著述家又不了解临证治病并不容易。如果只著书而不临证。不过是在纸上谈兵。如果只临证而不著述。往往又会成为没有学问和方法的人。都不算真正的学问。我读仲景的医书。读到痞证和结胸证时，茫然没有头绪。不知不觉合上书叹息。所以勉强作此辨析。脉象浮而紧。却又使用下法。紧脉反而进入里部。就形成痞证。按压时自身柔软。这只是气痞罢了。（“濡”读作“软”） 以下三条。说的是寒邪进入里部所形成的痞证。下文所说的阳虚阴盛之痞。又与此不同。脉象浮而紧。浮脉表示病邪在表。紧脉表示有寒邪。于是出现头痛、发热。身体疼痛，腰部疼痛。怕风而没有汗。这是寒邪在表时的脉证。属于麻黄汤证。却又误用了下法。是说本应通过发汗使病邪解除，却反而错误地使用了攻下法。紧脉所反映的寒邪反而进入了里部。是说先前所见紧脉所反映的寒邪。由于误用下法而导致正气虚弱。寒邪乘虚陷入里部，于是形成心下痞满的症状。按压时自身柔软。是说虽然症状表现为痞满。用手按压时。却柔软而不坚硬。这不过是因为表邪尚未解除。误用下法后里气虚弱。无形的邪气。陷入里部而形成痞证罢了。它们的脉象和证候并不相同。治疗方法也各不相同。所以又在下面的条文中分别列出。用来供临证时辨证施治。心下痞。按压时柔软。关脉以上浮。主治用大黄黄连泻心汤。这两条。承接上文的意思。同样都是误用了下法。紧脉所反映的寒邪反而进入里部，形成痞证。但它们的脉象和症状略有不同。治疗方法也就不同。因此是为了告诫医者，不能一概看待而妄自施治。所谓心下。就是心脏的下方。中脘的上方。也就是胃的上脘部位。胃位于心脏的下方。所以称为心下。所谓痞。是说天地之气不能交合。因为邪气痞塞在中部。上下不能相通，所以称为痞。前面所说紧脉所反映的寒邪反而进入里部。并不是说寒气直接进入了里部。而是寒邪郁滞在营卫之间。原本因伤寒而已经发热的邪气。乘着误用下法后正气虚弱的机会。进入里部而形成心下痞。寒邪郁滞后化为热邪。这就是《热论篇》所说“人受到寒邪侵袭，就会发病而发热”的意思。是说最初感受的本来是寒邪。寒邪郁滞在腠理。于是就发热了。按压时柔软。就是前面所说的气痞。如果关脉以上浮。浮脉表示阳邪。浮脉主病在上部。关部属于中焦。寸部属于上焦。因为邪气在中焦。所以表现为关脉以上浮。如果是结胸证的脉象。那么寸脉浮而关脉沉。结胸是热邪和水饮相互结聚所致。按压时坚硬如石。有时从心下直到小腹都疼痛，不能触碰。所以用大陷胸汤治疗。这里则是关脉以上浮。按压时柔软。这是无形的邪热。邪热虽然没有形质。但如果不用苦寒药来宣泄。就不能将它祛除。所以用大黄黄连泻心汤主治。按压时柔软而脉浮。不宜过度使用寒凉攻下法。所以用麻沸汤浸泡片刻。分次服用。大黄黄连泻心汤方。大黄（二两），黄连（一两）。以上两味药。用麻沸汤二升浸泡。片刻后。绞取药汁，去掉药渣。分两次温服。所谓麻沸汤。是说汤沸腾时浮沫很多。沸腾翻滚的样子像乱麻一样。《全生集》写作“麻黄沸汤”。这是非常错误的。之所以称为泻心汤。并不是因为使用黄连来泻心脏之火。而是因为用它治疗心下痞，所以这样命名。大承气汤治疗邪热归入胃腑的病证。因为阳明属于中土。是万物归聚之处。邪气到了这里便不会再向别处传变。所以用大黄、芒硝、枳实、厚朴专门治疗胃腑实证。大陷胸汤治疗结胸。也是因为太阳表邪误用下法后陷入里部。因而热邪和水饮相互结聚。所以攻下热邪实邪，同时兼以引导水饮。十枣汤攻治痞证。是因为表邪已经解除。并不是热邪进入里部。不过是水饮停留蓄积在胸胁之间。所以不用大黄来攻逐热邪。只用大戟、芫花、甘遂来清除水饮、排泄水邪罢了。这些都是攻治实邪的方法。至于大黄黄连泻心汤，是因为伤寒时郁结的热邪，由于误用下法进入里部，痞塞在心下，虽然按起来柔软，属于无形之气所形成的痞，但终究是热邪。所以用大黄的苦寒之性使其下泄，以攻除胃部的热邪；用黄连的苦寒之性使其开通，以清除中焦郁结的热邪，从而发挥消除痞塞的作用。在五种泻心汤中，只有这一方是专门攻治热邪的药剂。不过，必须确实有这种证候和这种脉象才适用。如果不是这种证候，就不能一概使用。麻沸汤，就是反复煮沸的热水。成无己说：只用麻沸汤浸泡药物后服用，是取其药力轻薄而能疏泄虚热。这是因为按压时柔软，说明胃中没有大量积存的宿食污垢；关脉浮，说明中焦之气不充实。所以只浸泡而不煎煮，用来泄除虚热，而不是作为攻下药剂。成无己这番话，可以说真正领会了仲景的旨意。心下痞，又出现恶寒、出汗，用附子泻心汤治疗。