卷之三　结胸心下痞(脏结附)

译不容易阐明。请允许我再进一步说明。邪气在阳经，表邪尚未解除却反而误用攻下，于是正气在体内虚弱，热邪便趁机向内陷入，必然在胸中形成坚硬的结块，这就叫作“病发于阳”。意思是阳邪从阳经陷入阳分。它所引发的疾病，称为结胸。胸部，在中焦的上方。位置较高，属于阳位，因为各部阳气都从胸中接受气，所以膻中被称为气海。它向上与肺相通，成为呼吸的通道。阳邪陷入之后，必然损伤阳位，所以会结聚在胸中。邪气侵入阴经。有的是通过传变而进入，有的是本经自身感受邪气而致，如果误用攻下，即使没有热邪陷入，胃中的阳气也已经受到损伤，阴邪便在体内盛盛，必然因误用攻下而导致阳虚，使阴邪壅塞在心下。这就叫作“病发于阴”。意思是邪气进入阴分后所发生的疾病，称为痞。所谓痞，就是阴气壅塞不通。所谓心下，是腹部的上方，心脏的下方，属于中焦的部位，也就是胃脘所在的区域。与胸部相比，它的位置稍低，因此属于阴位。之所以只说误治后形成痞，而不说热邪陷入，是因为阴痞这种证候，在误用攻下之后，阳气一旦虚弱，阴邪自然就会旺盛，不必等外来的邪气进入体内才会形成。阳邪必定要通过陷入而成病，阴邪却不一定如此。譬如太阳高照长空，阳气调和，天气就温暖；等到太阳西沉，天地间便到处阴冷。这是自然的道理，哪里一定要有外来的因素呢？所以痞气就是阴邪在体内中焦凝结，好比云雾遮蔽天空，使天地之气不能相互交通，于是形成痞证。并不像热邪那样是陷入体内形成的。下文甘草泻心汤的条文中说：这不是热邪凝结，只是因为胃中虚弱，外来的气向上逆行，所以使心下坚硬。所谓客气，就是阴邪。说它向上逆行，就清楚表明它不是从外部进入的。这还有什么可疑问的呢？这就是结胸与痞证的区别所在。半夏泻心汤的条文中说：如果心下胀满而且坚硬疼痛，这就是结胸；如果只是胀满而不疼痛，这就是痞。这在张仲景的论述中，是说得尤其清楚明白的区别。至于分别列条论述治疗，对于结胸证，有用大陷胸汤治疗的结胸，也有用大陷胸丸治疗的结胸。有用小陷胸汤治疗的结胸证。之所以都采用攻下法，是因为外来的邪气陷入体内。这就是所谓热邪入里而形成结胸。只有支结证不采用攻下法，是因为表证还没有消除。所以只用柴胡桂枝汤来解表。至于心下痞的证候，其中的病机各不相同，不能只从一个方面来论述。例如十枣汤所治的痞证，是阳邪损伤胃气，津液不能正常运行，以致水饮停留蓄积。这是实证，可以采用攻下法。有生姜泻心汤所治的痞证，是中焦之气失调，胃中有寒而不能运化，脾气虚弱，不能替胃输布津液，以致出现嗳气并带有食物腐臭味，胁下水气停留蓄积。这是阳虚阴盛所形成的痞证，所以可以用温补、宣通的方法来使其消散。有甘草泻心汤所治的痞证，是误用下法以后阳气虚弱，胃中有寒而不能运化，出现下利，排出未消化的食物，腹中雷鸣，心下痞满坚硬，干呕，心中烦乱。后来又再次使用下法，使胃阳极度虚弱，形成阴邪上逆所致的痞证。这种情况只能泻除虚滞之气，不能采用攻下法。有大黄黄连泻心汤所治的痞证，这是因为先用了下法，后来又用了汗法，治疗次序颠倒，施治违逆，以致热邪已经入里，而表证还没有消除。因此应当先解表，后攻里，这是实热所致的痞证。有半夏泻心汤所治的痞证，只是胀满而不疼痛，这只是气机壅滞所致的痞证。这种证不能采用攻下法。有附子泻心汤所治的痞证，是因为邪气本当在表，却反而深入里部，所以也使用大黄、黄连，同时又见怕冷、出汗，可知其真阳极度虚弱，卫气不能固护肌表。所以又加入附子，以回助阳气、固护卫气。有大柴胡汤所治的痞证，是伤寒发热，出汗后发热仍不退，邪气转入里部，并出现呕吐、下利。这是表里俱实，既应解表，又应攻里，所以采用表里同治的方法。有旋复代赭石汤所治的痞证，这是在发汗、催吐、攻下之后，邪气虽然已经解除，但胃阳已经受到损伤，虚寒使胃不能运化，痰饮停留蓄积，气向上冲而形成嗳气。应当温补并宣通，用镇降的方法，而不能采用攻下法。有赤石脂禹余粮汤所治的痞证，这是伤寒误用下法后腹泻不止，以致形成痞满坚硬，服用泻心汤后又再次使用下法，于是腹泻更加不止。病位在下焦，不是理中汤所能治疗的，所以应当固护下焦，收涩滑脱。痞证的情况像这样，头绪十分繁多，虚证和实证并不相同，哪里能用一句话概括呢？所以说仲景没有明说，大概是因为这种情况难以说明。然而，各经病证的初始阶段，大多是由营卫逐渐传入的。营卫虽然属于太阳所主，但发展到形成结胸、痞证时，却不一定都属于太阳病了。所以论述结胸时，必定在前面冠以“太阳病”三字。其中的原因，大概是因为结胸属于表邪尚未解除，邪气仍在太阳经，又因误用下法，使表邪陷入里部。至于论述心下痞的各条，却只在前面冠以“伤寒”二字，这是为什么呢？寒邪虽然一定是从表部侵入，但发展到形成痞证时，各经都可能出现，所以不能只称为太阳病。然而，不只是痞证、结胸证的条文如此。仲景论述风邪损伤卫气的各种证候时，无不称为太阳病。至于寒邪损伤营气的各种证候，只有一两条还具有表证的，才称为太阳病，这是因为太阳经主表。至于误治、失治以及传变所产生的各种证候，就都不再冠以太阳病之名，因为寒邪已经不在表部，而是可以侵入各经。侵入阳经，就成为三阳经的里证；侵入阴经，就成为三阴经的里证。至于各经自行受邪所形成的证候，也一概称为伤寒，有时甚至直接根据病状来命名而已。这是因为邪气既已进入里部，无论是风邪还是寒邪，都不能再冠以“太阳”二字了。之所以不能这样称呼，是因为邪气已经越过营卫。这样一来，邪气进入里部的途径就纷繁复杂了。虽然都是进入里部，却会发生不同的变化。有的进入阳分。有的进入阴分。都是随着人体虚弱的部位侵入的。起初并没有固定的分别。后人没有分析其中的道理。于是便认为，风邪进入里部就会形成结胸。寒邪进入里部就会形成痞证。哪里知道这并不是仲景的本意呢？无论是中风还是伤寒之邪，只要病在阳经而表邪尚未解除，却误用下法，使邪气陷入里部，所以才有不可过早攻下的告诫。因此既有热邪陷入所形成的结胸，也有热邪陷入所形成的痞证。实热所形成的痞证和结胸，都是由于外来的邪气陷入里部。所以治疗只能攻邪，不能补益。因此有大陷胸汤、大陷胸丸，以及用十枣汤逐除水饮，用大黄黄连泻心汤泻除心下痞，以及用大柴胡汤表里两解的方法。无论是中风还是伤寒之邪，如果病在阴经却误用下法，邪气本来就不在表部，并不需要从外部陷入。只是由于误用下法以后，胃气受到损伤，

译阴邪壅塞不通，就可以形成痞证。所以只有不可反复妄下的告诫，却没有不可过早攻下的说法。邪气在三阴经，自始至终都禁止使用下法。所以不以使用下法的迟早来说明。因此有甘草泻心汤，半夏泻心汤，以及生姜泻心汤等温散、通开、补益的方法。然而，为什么阳邪一定要从外部进入，而阴邪却不需要从外部陷入呢？这是因为三阳经分布在躯体外壳的三层，三阴经已经处在躯体外壳的内部了。所以仲景只用“发于阳”“发于阴”来论述。一处说反复误下，并说热邪陷入；另一处说反复误下，却不说热邪陷入；一处说下法用得太早；另一处则完全不说下法过早。论述虽然不多，但所包含的内容深广而全面。虽然没有明白说出，其中的意思却已经包含在言外。从来没有把风寒之邪或营卫失调作为判定痞证、结胸的依据。所以方氏注释说：病发于阳而过早使用下法的，并不是没有形成痞证的；病发于阴而过早使用下法的，也可能形成结胸。疾病发生发展的机理，往往会有许多意料不到的变化。我认为，两个“早”字虽然不应合并理解，但对于痞证和结胸而言，这样的说法颇有圆融周密之处。我仔细阅读《伤寒论》中的论述，其中有说心下因而坚硬，就称为结胸。又说，如果心下胀满而坚硬疼痛，这就是结胸。可见结胸也可以称作心下病变。有的条文在开头同时冠以伤寒、中风，而称为心下痞；有的只说太阳中风，而称为心下痞硬，胀满牵引至胁下并疼痛。可见阳邪也能形成心下痞。又有伤寒六七天，出现结胸、热邪壅实，脉象沉而紧，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬的，这说明阴邪也能形成结胸。又有太阳中风，出现腹泻、呕吐、气逆，患者出汗，症状时发时止，头痛，心下痞满坚硬。又有太阳病，医生使用发汗法，于是患者发热、怕冷，因而又对其使用下法，便出现心下痞。这说明病发于阳，也同样会形成心下痞。此外，太阴病的表现是，腹部胀满而呕吐，不能进食，自行腹泻，而且越来越严重，腹部时常自行疼痛。如果对这种病使用下法，胸膈以下必然结聚而坚硬。又如《厥阴篇》中说，患者手脚厥冷，脉象忽然紧，这是邪气结聚在胸中。这两条虽然有阴阳的区别，但与结胸略有不同。这也属于病发于阴而形成结胸。由此看来，阴证和阳证相互出现，痞证与结胸交替发生，各种情况彼此交错，纵横之间变化不定，就是这样。那么，哪里能用风寒、营卫的说法，来比拟“发于阳”“发于阴”的含义呢？尚论没有领悟其中的道理，却妄自采用条辨中的说法，把风邪看作阳邪，认为病从中风发生，阳邪尚未从体外解除，却反而使用下法，热势便乘虚陷入里部，必然在胸部形成坚硬的结块。把寒邪看作阴邪，认为病从伤寒发生。阴邪还没有从体外解除，却反而使用泻下法。热势便乘着正气虚弱而陷入体内。必然在心下形成痞塞。如果作这样的解释，那么“热入”与文中不说“热入”的意义又在哪里呢？从前张兼善为成氏的错误作了辩护，说：既然把没有发热而怕冷解释为病发于阴，哪里还有可以使用泻下法的道理？这话的错误，也实在太严重了。他没有想到仲景正是因为病证本不可下，才说“反下之”。难道兼善反而把这一点忘了吗？他又说，仲景所说的阴阳，是指表里而言。病在表，本应发汗，却反而用泻下法，因此形成结胸。病在里，还没有进入腑就贸然泻下，因此形成痞。这种说法尤其荒谬。病既然已经在里，随即攻下，也已经不能算作误治。况且病既已进入里部，却说还没有进入腑，难道所谓腑，又是里部之中的更深层次吗？他又把风邪入里解释为结胸，把寒邪入里解释为痞。那么，太阳中风，出现腹泻、呕吐、气逆，患者出汗，以至于心下痞硬，难道不是风邪入里所形成的痞吗？伤寒六七天，结胸而热邪壅实，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬，难道不是寒邪入里所形成的结胸吗？至于伤寒兼中风，医生却反而给他用泻下法，患者一天腹泻数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞硬而胀满，难道不是风邪或寒邪入里而偏偏形成心下痞吗？又如伤寒五六天，出现呕吐并发热，柴胡证的表现已经具备，却用其他药物泻下，患者必然阵阵战栗，心下胀满而坚硬疼痛的，就是结胸；只是胀满而不疼痛的，就是痞。这又难道不是寒邪入里而能形成结胸或痞吗？再拿这些情况来比较，那么兼善的说法，果真符合仲景所说的“发于阳、发于阴”的意义吗？因此想到方氏、喻氏两家的说法，莫非是兼善为他们开了先路吗？所以，仲景不说“热入”，其中确有深意。仲景确实有深刻的用意。成氏把“发于阴而反下之”解释为：表证中的阴邪进入里部，在心下结聚而形成痞。哪里知道阳气既已虚弱，单是阴邪本身就足以形成痞。何况还有恶寒发热、表里俱实的痞证明明存在。那么这条注释已经十分荒唐了。方氏又说，文中不说“热入”，是要让人由此类推。喻氏又没有察知仲景的用意，也没有辨明方氏说法中的错误，于是错误地相信“类推”的说法，竟然推断说：这两个证候都是因为泻下过早，也都是热邪入里，只是省略文字来显示其中的意思。如果持这样的论点，岂不是连淄水和渑水都分辨不清，连豆子和麦子也分不出来了吗？“让盲人给盲人带路”的讥讽，难道可以只加在前辈身上吗？所以，阅读仲景的著作却不能领会仲景的宗旨，这样的人不是盲人，实在太少了。本节的疑难之处，之所以成为千百年来未能阐明的疑案，是因为仲景认为难以明说，所以没有详细说明。然而反复寻绎其中的文字，其实也已经说到了。只是大道没有不隐秘的，不容易明白说出。这是想让后来的学习者，从精妙的领悟中自行探求罢了。因为通过听闻而获得的对道的认识还比较浅，而通过领悟大道所获得的认识则更加深刻。所以说：如果能够寻求我所辑录的内容，就可以领会大半了。卷三　结胸与心下痞（附脏结） 结胸证的治疗，第三 太阳病。脉象浮而有力、跳动急促。脉浮，表示有风邪。脉数，表示有热。脉动，表示疼痛。脉数，表示正气虚弱。头痛、发热，微微盗汗却反而怕冷，说明表证还没有解除。医生却反而使用泻下法。脉由动数变得迟缓，膈内有抵触样疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动膈部，出现气短、烦躁不安，心中懊[原文疑缺“恼”字]。阳气向内陷入，于是心下坚硬，这就成为结胸。以大陷胸汤主治。如果没有形成结胸。只是头部出汗。其余部位都不出汗。汗液只到颈部便停止。小便不通利。身体必然会发黄。《辨脉篇》中说。阴脉和阳脉相互搏动。称为动脉。阳气搏动，就会出汗。阴气搏动，就会发热。又说。数脉出现在关部。从关部向上向下都没有明显的起止，如豆子大小。脉势跳动摇摆不定。称为动脉。这里所说的动数。是脉数而且躁动。“痛”。就是下文所说的头痛。“虚”。是指营阴虚弱。“盗汗”。是指睡眠中出的汗。阳气在体外护卫皮毛。阴气则滋养营润血络。闭眼睡眠时，卫阳之气进入体内。便不能在体外护卫皮毛。营阴虚弱，不能固守。所以阴液便悄悄外泄。这是由于风邪损伤卫气。于是卫气强而营气弱。毛孔不能闭合。所以会微微出盗汗。发热、盗汗。就是“脉数便属于虚”的含义。意思是卫气强，阳气旺盛，所以发热而脉数。营气弱，阴气虚，所以怕冷而出汗。