心下痞证治第四

译这又是承接上文说，如果像前面所说应当使用大黄黄连泻心汤治疗心下痞，却又出现恶寒、出汗，那么治疗方法就不同了。心下痞而按之柔软，关脉以上浮，就是前面所说的本应脉紧却反而进入里部，伤寒郁结的热邪，误入里部而形成痞证，原本并不是大实证，又出现恶寒、出汗，由此可知命门的真阳已经虚弱，以致卫气不能固密，所以腠理不能紧闭而出汗。阳气虚弱，不能抵御外界之气，所以恶寒。人们只知道卫气运行在皮肤之间，却不知道它其实是下焦的真阳，蒸化谷气并输达于皮肤，这才形成卫气。所以，相火位于两肾之间，归属于少阴；卫气位于肌表，归属于太阳；二者如同同一根本上的根与叶。因此足太阳膀胱经与足少阴肾经，彼此相互为表里，从而合成“一合”。因为热邪痞结在心下，所以仍用大黄、黄连来泻除它。加入附子以扶助真阳，帮助它蒸腾并输布卫气，这样体表的卫气就能固密了。既然加入了附子，便又加入黄芩，作为彻底清除热邪的助力，使寒药与热药同时施用，各自发挥治疗作用，阴阳方面的病患也就平息了。消除痞塞的功效也就建立起来了。附子泻心汤方。大黄（二两）、黄连（一两）、黄芩（一两）、附子（一枚，炮制，去皮，切开，另煎取汁）。以上四味药，将其中三味切碎，用麻沸汤二升，浸泡片刻，绞取药汁，去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。伤寒经过大剂量攻下之后，又发汗，出现心下痞，并且恶寒，说明表邪还没有解除。不能攻治痞证，应当先解表。表邪解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤，攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。伤寒，是寒邪损伤营气。出现头痛、发热、恶寒、无汗等证候，按常法应当用麻黄汤发汗，这样药方才与证候相合。可是医生却先使用了攻下法，攻下之后，表邪就陷入里部了。医生见表邪仍未解除，又再次发汗，之所以说“再次”，是因为误用攻下法之后，又使用了麻黄汤。虽然发了汗，但先前陷入里的邪气，已经形成心下痞了。心下已经痞满却仍然恶寒，说明还有表邪没有解除。这与前一条相同。同样是痞证而恶寒，前文用附子泻心汤治疗，是因为伴有恶寒、出汗，所以知道那是阳虚所致的恶寒。这里则是恶寒而不出汗，因此知道这是表邪尚未解除。所以说不能攻治痞证。如果再次攻下，邪气必然已经陷入里部，又会进一步陷入。所以一定应当先解除表邪。等到表邪已经解除，然后才可以攻治痞证。只是伤寒解表时，不用麻黄汤而用桂枝汤，这是为什么呢？仲景用麻黄治疗伤寒。用桂枝治疗中风。这是确定不变的法则。怎么可以混乱呢？如果这种治法可以混乱，那么仲景就不会在桂枝汤条文中，特意立下禁用的文字说：桂枝本来是用来解肌的，如果患者脉象浮而紧，发热而不出汗，就不能给他服用桂枝汤。应当牢记这一点，不要造成误治。这一条既然说是伤寒，却又用桂枝汤来解表，难道立法的人自己相互矛盾吗？这是因为这种证候已经被误用下法，胃中的阳气已经虚弱，后来又再次发汗，体表的卫阳也再次受到损伤。如果再使用麻黄，必然会使阳气耗竭，形成亡阳的危重败证。况且寒邪已经陷入体内，留在表面尚未解除的邪气已经不多，所以权宜地使用桂枝汤，来解除体表的虚邪。解表之后仍使用大黄黄连泻心汤，是因为这种痞证也是发热恶寒的伤寒邪热，因误用下法而进入体内所造成的。这就是所谓“紧反入里”。因为它与热邪入里所致的痞证意义相同，所以治疗方法也相同。不能与下文所说胃中不和、腹中雷鸣、客气上逆的情况，相提并论。无论是伤寒还是中风，医生却反而对其使用下法，患者一天腹泻几十次，吃下的谷物不能消化，腹中雷鸣作响，心下痞塞坚硬而胀满，干呕、心中烦乱，不能安宁。医生见到心下痞塞，认为病邪还没有完全消除，又再次使用下法，于是痞塞更加严重。这并不是热邪凝结，只是因为胃中虚弱，客气向上逆行，所以使心下变得坚硬。用甘草泻心汤主治。“伤寒中风”这一说法，是说可能是中风，也可能是伤寒。也就是说，不论是伤寒还是中风，只要有表证，但凡误用下法，都可能导致病情发生变化。并不是后人所说的风邪入里就形成结胸，寒邪陷入就形成痞证。所谓一天腹泻几十次，是因为误用下法损伤了胃，中焦之气失去了固守作用。于是随着药力向下奔泄。食物原样排出而不能消化，这是胃寒、不能消化谷物造成的。腹中雷鸣作响，误用下法使胃阳已经受到损伤，中焦虚寒，气机滞塞，不能流通运行，脾气虚弱，不能运化，想要通行却无法通行，所以只是停滞在腹中发出声响罢了。因此阴气充塞在心下，形成坚硬胀满的痞证。胃气受到损伤，阴邪向上逆行而导致干呕。阳气受到阴邪逼迫，虚浮的阳气向上奔走，于是心中烦躁不安。医生见到心下痞满，认为热邪尚未尽除，于是再次使用下法，这样就使胃中的阳气更加虚弱，痞塞也更加严重。他不知道这并不是热邪凝结，只是胃脘部的阳气受到损伤，真气空虚，所以客气得以上逆。所谓客气，并不是从外部侵入的邪气，而是胃阳已经虚弱，下焦的阴气向上逆行，因为它不是本经自身的气，所以称为客气。客气向上逆行，于是导致形成痞硬。应当用甘草泻心汤主治。甘草泻心汤方。甘草（四两）、干姜（三两）、半夏（半升）、黄芩（三两）、黄连（一两）、大枣（十二枚，剖开）。以上六味药，用一斗水，煮取六升药液，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，一天服三次。这个方剂以甘草为君药。前代的名医，都怀疑甘草是甘味、补益、缓和中焦的药，不适合用于痞满证。他们在注释中都含糊带过，却不能明确说明其中的原因。我在注解《素问》各篇时，才知道甘草的性质虽然缓和，但它用于补益或泻下时，对五脏各有不同的作用。所以《藏气法时论》说：肝脏苦于拘急，应当赶快用甘味药来缓解它。脾脏希望舒缓，应当赶快用甘味药来使它舒缓。这些都是利用甘味调和、补益和缓解的性质。又说：心脏希望〔原文缺字〕。应急用咸味药使它变得[缺字]。用咸味来补益它。用甘味来泻它。至于“用甘味来泻它”这句话。人们都读过，却轻易忽略了它。哪里知道圣贤留下的训诫。每句话都不是无意说出的。即使只是一个字、一句话。也无不蕴含着精深微妙的道理。只有张仲景懂得这一点。于是依据这一句话的意义。制定治法，创制方剂。用来治疗极其难治的病证。像世上那些读《内经》却动辄删改经文的人。又怎么能够领会其中的精义呢？所谓“心欲[缺字]”。心是藏神的脏腑。是五脏六腑的主宰。心包络代替君主发布命令。邪气不能侵犯它。侵犯了它就会死亡。难道真的是心中有某种[缺字]硬吗？所谓“欲[缺字]”。其实是说心的相应部位。受到邪气侵犯。不能保持平和状态。所以才用[缺字]来泻除它。张仲景所说的泻心。也是泻除心下的痞塞之气。并不是泻心脏。所以也用甘味来泻它。正如《素问·阴阳别论》所说的“二阳之病发心脾”。并不是真正说心、脾这两个脏腑患病。而是胃病发生在心与脾之间。

译其中的道理是相同的。应当根据这个意思来推求理解。所以对于肝，要用甘味缓和它过于强急的偏盛。对于脾，要用甘味补益它濡润不足的状态。对于心，要用甘味泻除痞满中的虚邪。然而，虽然说用甘味来泻它。但泻除的方法。也一定要辨别痞证属于虚还是实。不能一概使用。至于热实所致的痞证。当然不必多说。但是，如果不是胃中虚寒。脾气下陷。阴邪向上逆行。出现腹泻且排出未消化的谷物。却妄自使用这种方法。没有不反而加重腹满的。例如李东垣的补中益气汤。只有因气虚导致中焦胀满时。才是完全相合的治法。假如把它用于实证胀满。没有不发生危险的。干姜能温守中焦。能够祛除里寒，止住腹泻。半夏能够疏利膈部。《神农本草经》说它能够治疗伤寒所致的寒热。心下坚硬。这两味药都属辛温，能够散除痞塞。所以重用它们作为臣药。黄芩、黄连。是用苦味来开散痞结。并不是方氏所说的解除了邪热所致的烦躁。然而张仲景明明说这不是热结。那为什么还要使用它们呢？这是取《至真要大论》所说的“热因寒用”。因为阴邪痞塞在内部。如果突然使用辛热药。恐怕会受到病邪格拒而不能被接受。所以用寒药引导它，使辛热药能够进入。这就是经典所说的寒、热、温、凉。反过来顺从病情。也就是用反佐法来取得疗效。因此，黄连的用量只取干姜用量的三分之一。只要看看厥阴篇中的条文。伤寒本来就是寒邪导致腹泻。又反复使用了吐法和下法。寒邪格拒更进一步导致呕吐、腹泻。食物一入口就吐出来。却用干姜黄连黄芩人参汤治疗。其中的道理自然就明白了。寒药与热药兼用。辛味与苦味并用。由于中焦之气不调。所以用大枣调和它们。但是使用甘草而不用人参。是因为阴邪停留在内部。浊气滞留在中焦。人参不是泻下之药。所以不使用它。旧注只是说甘草能够镇守中焦。人们只知道用生姜代替干姜，是为了纠正干姜过于峻烈的弊端。哪里知道也有用干姜代替生姜发散作用的情况。只知道甘草能够增加胀满。哪里知道甘草也能消除胀满呢？不知道李东垣原文说的是。用生姜代替干姜。是因为生姜不像干姜那样峻烈。并不是说用生姜来代替干姜的峻烈之性。《本草》说。干生姜。就是把生姜晒干而成的。两者的主治各不相同。而且干姜还是采用另一种方法炮制的药物。它的性味和主治也就不同了。况且生姜能够向外发散，起到开发作用。干姜则温暖内里，固守中焦。干姜又怎么能够代替生姜的发散作用呢？至于甘草能够消除胀满的原因。始终没有说明白。黄芩、黄连的作用。也没有作出全面解释。恐怕还不足以阐明创制此方的意义。伤寒已经五六天。出现呕吐并发热。柴胡汤证已经具备。却用其他药物进行了泻下。如果柴胡证仍然存在，就再给服柴胡汤。这虽然已经误用了下法，但还不算造成逆变。服药后一定会全身发热、战栗，随后退去发热，出汗，病邪便会随之解除。如果心下胀满而且坚硬疼痛，这就是结胸证。应当用大陷胸汤治疗。如果只是胀满而不疼痛，这就是痞证。不应当给服柴胡汤。适宜用半夏泻心汤。这一条本应列在少阳坏病之中。因为它属于痞证，所以把它附列在这里。这是由于邪气在少阳而形成痞结，所以没有称作太阳病，而只用“伤寒”二字作为篇首。经过五六天，这是邪气逐渐深入的征候。出现呕吐并发热，这是少阳病的基本证候。由于邪气在少阳，柴胡汤证已经具备，却不使用柴胡汤，反而误用其他药物攻下。所谓其他药物，就是承气汤一类的药物，并不是指另外有什么特殊的药。这是因为此证只有柴胡汤才是对证的药，而那些本来不应当使用的药，就称为其他药物。如果误用下法以后，没有出现其他变证，而柴胡证仍然存在，就应当再给服原来对证的柴胡汤。服药后必定会全身发热而战栗。所谓“蒸蒸”，是指身体发热、汗将要出的状态。所谓“振”，是形容身体不住地摇动，也就是寒战。意思是肌肤身体热气蒸腾，随后退热出汗，邪气也就解除了。之所以先战栗而后出汗，是因为误用下法以后正气已经虚弱，难以抵抗邪气，所以一定要先战栗，然后才能出汗。像这样，那么虽然此前有误用其他药物攻下的过失，幸好已经没有造成病情逆变。如果误用下法以后，柴胡证不再存在，那么邪气必定会乘正气虚弱而陷入体内。邪气内陷，导致心下胀满，按压时坚硬而疼痛，这就是热邪内入形成的结胸证。应当用大陷胸汤治疗。如果只是胀满，按压时却不疼痛，由此可知并不是坚硬凝结，而已经属于气痞。然而，虽然按压时不疼痛，如果像前一条所说，关脉以上浮，仍然是阳邪，应当用前一条的大黄黄连泻心汤泄去这种虚邪。本条没有说关脉以上浮，由此可知这是误下以后胃中的阳气空虚，体内的阴气痞塞在心下，因而形成虚痞。虽然本来属于少阳病的证候，现在却已经逆变成阴痞，所以不应当给服柴胡汤，适宜用半夏泻心汤。辨析错误：前代注家认为，误用下法治疗中风会形成结胸，误用下法治疗伤寒会形成痞证。本条却说伤寒既可以形成结胸，也可以形成痞证。他们又认为阳邪入里形成结胸，阴邪入里形成痞证。本条则是邪气在少阳时误用下法，这是阳经的邪气，同样也能形成结胸或痞证。根据这个道理来讨论，即使是仲景所说的病发于阳、发于阴，也还不足以完全概括其中的意义。后人又怎么能制定固定的规则来套用它呢？总应当根据时机来调整变化，根据病势来判定证候形态，依据证候形态确定病名，随着病情变化而施治罢了。所以岐伯说：审慎地考察疾病的病机，不要违背气机运行的规律。又说：掌握了治病要领，一句话就可以概括清楚；不掌握治病要领，就会漫无边际、纷繁无穷。说的就是这个道理。半夏泻心汤方 半夏（半升，洗）干姜（三两）人参（三两）甘草（三两，炙）黄芩（三两）黄连（一两）大枣（十二枚，剖开） 以上七味药，加水一斗，煎煮取六升药液，去掉药渣，再煎煮取三升，温服一升，每天服三次。半夏味辛，能够散除痞塞，药性滑利，能够使膈气通畅，所以用它作为君药。半夏的滑利作用，见小陷胸汤方论中的说明。干姜能够温暖中焦，除去阴寒之气而消除痞塞。人参和炙甘草，能够大力补益中气，以补益误用下法所造成的虚弱。这三味药既能补益，使中气旺盛，又能借温热之性使气机流通，所以用它们作为臣药。黄芩、黄连。这就是前面甘草泻心汤中所说的以热药治疗寒证。取苦味药以疏通闭塞之意。所以黄连的用量也只取其三分之一。用它来反佐。大枣能够调和中焦并滋润。用来帮助消除痞证。患伤寒，发汗后表证已经解除。胃中不协调。心下痞满而坚硬。频频嗳气，并带有食物的气味。胁下有水气。腹中雷鸣，并发生下利。应当用生姜泻心汤主治。患伤寒，发汗后表证已经解除。这是说表邪都随着汗出而完全解除。“胃中不和”以下的症状。都是说里证尚未消除。这一条并不是误用泻下法所导致的。而是邪气传入太阴。但这里只说胃中不和，而不说太阴脾土，是因为：《太阴阳明论》说：脾和胃由膜相互连接。足太阴脾经的脉。贯穿胃部，属于脾并联络咽喉。

译它与足阳明胃经互为表里。胃中阳气衰弱。气机不能流通运行。阴寒之气闭塞其中。所以心下痞满而坚硬。胃寒，不能腐熟消化食物。脾弱，不能健运水谷。所以会出现嗳气并带有食物的气味。所谓“噫”。就是嗳出食物的气味。胃寒，食物不能消化。未消化的食物停留在胃中，因此嗳气时带有酸腐的食物气味。《灵枢·口问篇》说：寒气侵入胃中。逆乱之气从下向上冲逆。散乱之气又从胃中向外排出。所以形成嗳气。《素问·脉解篇》说：太阴经所说的胀病。气向上冲到心部而出现嗳气。是由于阴气旺盛，向上侵入阳明。中焦痞塞不通。脾不能替胃输布津液。水谷的传送和转化失常。津液不能流通。所以水气聚集在胁下。气机停滞，不能流通运行。因此腹中发出雷鸣般的声响。中焦之气不能固守。清阳之气不能上升。脾气向下陷落。水和食物不能分离，于是发生下利。所以用生姜泻心汤主治。生姜泻心汤方。生姜（四两，切片）、甘草（三两，炙）、人参（三两）、干姜（一两）、半夏（半升，洗）、黄芩（三两）、黄连（一两）、大枣（十二枚，剖开）。以上八味药。用水一斗。煎煮至六升。去掉药渣。再煎煮至三升。温服一升。一天服三次。生姜泻心汤。就是在半夏泻心汤中增加生姜。半夏泻心汤。本来是用来治疗只有胀满而不疼痛的虚痞证。这里则是发汗后外邪已经解除。虽然不是误用泻下法所造成的变化。但中焦之气虚弱而寒。阳气不能布散。三焦不能宣通运化。津液不能流通运行。其程度比单纯胀满而不痛更加严重。所以加用生姜以宣通它。徐之才说：所谓宣通，可以去除壅塞。生姜、橘皮之类就属于此类药。李东垣说：外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪。想要传入体内。三阴经坚实而不接受它。邪气便逆行壅滞在胸中天分、气分之间。造成阻塞不通。有时出现呃逆，有时出现呕吐。这就是所谓的壅塞。所谓三阴。就是指脾。所以必定要用破气药来泻除它的壅塞。李时珍说：所谓壅。就是阻塞。所谓宣。就是布散。就是疏散。气机郁滞阻塞的病。气不能上升，也不能下降。水谷的传送和转化失常。必须用能够宣通、布散、疏散的药物来治疗。也就是取承接流动、宣通运化之意。生姜味辛，能够疏散。性温，能够走窜通行。所以把它作为宣通、发散、开达的主要药物。使郁滞的阴浊之气流通。推动水谷传化转运的功能。有人问：胁下有水气。为什么不用十枣汤呢？回答说：十枣汤所治的证，是太阳中风之邪传入体内。出现下利、呕吐气逆。头痛，心下痞满而坚硬。胀满牵引至胁下而疼痛。干呕，气短。直到出汗而不恶寒。表邪已经解除。里邪已经结实。所以用十枣汤来攻逐水饮、调和里气。这一条所说的是脾胃虚寒。这是太阴经虚弱所致的痞证。所以用干姜、半夏温暖中焦、消除水饮就足够了。之所以把干姜减至一两，是因为方中还用了生姜四两。又用人参、炙甘草补益并扶助正气，使正气充盛而运行流畅，这样以后才能宣通、布散。黄芩、黄连、大枣的用法，完全如同半夏泻心汤的组方原则罢了。观察张仲景所制定的五种泻心汤法，无论攻邪还是补益，或进或退，阴阳、虚实各方面，没有一项不是各自充分体现其组方原则的。至于他这样斟酌裁定、辅佐调治，又怎么能说得尽呢？患伤寒而发热，出汗后病情仍未解除，心下痞满坚硬，并且呕吐、腹泻的，用大柴胡汤主治。这一条也不是由于误用攻下法，而是邪气自行由表传入里所形成的痞证。原先是寒邪损伤营气，出现头痛、发热、恶寒、无汗等证，用发汗法治疗后本应解除，却发汗后仍不见好转，这并不一定是因为发汗不彻底，也可能是邪气已经深入而病势较重。于是邪气传入里，导致心下痞满坚硬。由于外来的邪气停留在里，不能向外宣泄，所以出现上吐下泻。这说明病情已经发展到严重的逆变阶段，势必要用攻下法。但是，尚未完全进入里的邪气，仍有一部分在半表半里。如果只用攻下法，恐怕还会使邪气一并陷入里部。所以取小柴胡汤的方意，加入承气汤的一半药力，称作大柴胡汤，以同时解除表里之邪。这样或许可以使表邪得到解除，里邪得到排泄，从而达到先闭塞后转为舒畅的效果。小柴胡汤去掉人参、甘草，是因为邪气已经在里。加入芍药，是针对发汗后出现腹泻，用来收敛阴气。腹泻而使用大黄，是因为邪气实盛，所以采用以通治通的方法。这与结胸条中所说的大柴胡汤相互阐发、彼此印证。由此可见，痞证中从外面传入的邪气，与热邪入里所形成的结胸，虽然名称不同，但实质相同。它们的感邪情况和治疗方法，相差并不大。患伤寒而发汗，或者用吐法、下法，病邪解除以后，心下痞满坚硬，嗳气一直不止的，用旋复代赭石汤主治。这是说伤寒初起有头痛、发热、恶寒、无汗等证。已经使用了发汗法，又或者使用了吐法、下法，表里之邪都已解除以后，却出现心下痞满坚硬，嗳气仍然不止，这是因为邪气虽然已经除去，但胃中的阳气已经虚损，阴寒之邪使中焦痞塞，阳气不能流通运行，脾气虚弱，不能正常运化，所以胃气向上逆行，发出嗳气并带有食物气味。这一条与前面的生姜泻心汤证一样，都是伤寒发汗、邪气解除以后，但胃中不和的情况较少，胁下水气，腹中雷鸣、腹泻等各种证候，病情相对较轻。所以对生姜泻心汤的组方加以增减，改用旋复代赭石汤主治。辨误：前面的注释都说是伏饮导致胃气上逆，因此用旋复花、半夏消除水饮。却不知道阴邪痞塞，会使胃气不能运行。凡是水饮进入胃中，都可能停留蓄积，聚积而成为痰饮。何必拘泥于那种说法呢？如果能够使胃气通畅运行，那么精液就没有不流通贯达的。注释说胃气向上逆行，完全不向下运行，只有上升而没有下降，又用《素问》所说“弦绝者声嘶”，以及“土败者声哕”这两句话来作证，这是错误的。考察《素问·宝命全角论》，黄帝问道：君王和百姓，都希望保全身体，对于形体所患的疾病，却没有人知道它的真实情况。病邪长期滞留浸淫，日益深入，甚至附着于骨髓，我对此私下忧虑，想用针刺除去这种疾病。岐伯回答说：盐的味道是咸的，它的气能够使器物中的水液渗漏出来。琴弦断绝，发出的声音就会嘶哑败坏。树木枝叶舒展，叶子就会发出；病情深重，声音就会发出哕声。（《溯洄集》说，《太素》作“木陈者其叶落”。） 人如果出现这三种情况，就叫作脏腑已经败坏。毒性药物也无法治疗，短针也无从施治。这些都是皮肤断绝、肌肉损伤，血气相争而变黑的表现。

译原来这一篇中，黄帝想使天下最深重的疾病都得到治愈，而岐伯回答说，疾病已经深重并将要败坏的，怎么可能全部治愈呢？如果邪气滞留并浸淫日久。侵入骨髓。就像盐的味道是咸的。它的气味会深入并不断浸润。即使是坚硬的磁器。也能被渗透，使其中的卤液渗漏出来。这是用来比喻邪气浸淫在筋骨和脏腑之中。因而难以洗除拔出。况且肾是主管润下、属于咸水的脏腑。如果下部泄漏而不能固摄。肾的元阳和精气就会衰败断绝。又好比丝弦将要断绝。它发出的声音必然破碎、嘶哑而衰败。这是用来比喻脉象弦急而将要断绝。说明肝气将要断绝。哪里还像树木枝叶繁茂的时候。能够生发枝叶呢？病势之所以深重而难以治疗。是因为胃气败坏，脾气断绝。声音必然会出现呃逆。所谓“坏腑”。是说人的身体外壳。正如收藏器物的府库一样，用来藏纳五脏六腑。《灵枢·胀论》说。脏腑位于胸、胁和腹部之内。就像匣柜收藏贵重器物一样。如果一个人有这三脏的败坏。这就叫作“坏腑”。即使使用毒药也无法治疗。用短针也不能取除病邪。如果只是勉强使用短针。也只会割破皮肤、损伤肌肉，毫无益处。为什么呢？因为病情到了这种地步。气机紊乱，血液败死。血气相争而变黑，已经无法治疗。为什么注家却引用关于必死、不可治疗的经文。来证明仲景论中。邪气已经解除。病情极轻且不会死亡的痞证。这样就使经文和论述的宗旨全都丧失了。况且这一篇经文的义理。自唐代王太仆以来。一直没有人能够解释清楚。哪里可以引用它来作为证据呢？唉！《素问》虽然是上古的经典文献。其中的义理深奥难懂。但它的宗旨难道终究会晦暗不明吗？《易经》说。文字不能完全表达语言。语言也不能完全表达心意。既然如此，圣人的心意。难道最终就无法被人理解了吗？假如后世的人。有人能够解释清楚它。那又会怎么样呢？旋复代赭石汤方。旋复花（三两），人参（二两），生姜（五两，切片），半夏（半升），代赭石（一两），大枣（十二枚，剖开），甘草（三两，炙）。以上七味药。用水一斗。煎煮至六升。去掉药渣。再煎煮至三升。温服一升。一天服三次。《金匮》所说的七味旋复代赭石汤。就是根据生姜泻心汤的意义加以增减而成的。因为证候有轻有重。所以方药也随之有所减损或增加。生姜泻心汤所主治的证候。是水气聚集在胁下。腹中雷鸣，并且下利。这是因为阴气过于旺盛。所以用生姜宣通发散的作用。配合干姜的辛热之性。来开散阴寒所形成的痞结。又担心寒邪相互格拒。药力进入后不能被接受。所以用黄芩、黄连作为反佐药来引导药力。本条不过是心下虚痞。以及呃逆不止罢了。因此减去了干姜。所以不需要用寒凉药来反佐。只是多加生姜一两来代替干姜。增强其辛温宣散的作用。帮助人参、甘草发挥温补、开通痞塞的功效而已。旋复花。《神农本经》说它能够治疗气机结聚、胁部胀满。消除水气，使气下行。所以用它作为君药。李时珍说。代赭石是归手足厥阴经的药。取它性情沉重、能够镇降的作用。所以能消除向上冲逆的呃逆。这个方子与五首泻心汤相比。属于平和而正当的治疗方法。不需要采用奇特的用药方法。也不需要使用强硬霸道的治法。这就是所谓不结党、不偏私。像王道那样平正稳妥吗？患伤寒服用汤药后。下利仍然不止。心下痞满而坚硬。服用泻心汤以后。又用其他药物攻下。下利仍然不止。医生给他服用理中汤。结果下利反而更加严重。理中汤是调理中焦的。这次下利的病位在下焦。应当用赤石脂禹余粮汤主治。如果仍然下利不止。就应当使小便通利。汤药。是荡涤病邪的药物。其他药物。也是攻下之药。本条从“伤寒服汤药”到“下利不止”。都是承接前文误用攻下法而形成痞证的意思。不必再看前面医者用理中汤治疗的那一段。这是为了说明，疾病的表现并不是固定不变的。治疗方法也应当随机变通。应当审慎察看病情是否适宜。随着病情变化而应变。不能只拘守一种方法。把它概括用来治疗各种证候。前面五种泻心汤所治的各种证候。无论采用温寒、攻下或补益的方法。都是针对邪气停留在中焦来治疗的。却不知道还有气虚下陷。以及病变在下焦而导致泄利的情况。所以说，所谓理中。只是能够调理中焦的虚寒而已。与下焦的病变完全没有关系。病情和药物的作用相差很远。所以泄利反而会加重。所谓“加重得厉害”。是说药物不切合病情。不能止住病势，反而使病情加重。并不是理中汤本身有什么妨害，才使病情加重。《尚论》把这种情况比作把邻国的水引来形成自己的水沟。这也是言过其实的说法。既然病在下焦。大肠滑利泄泻。药性不沉重，就不足以到达下焦。药性不收涩，就不足以固摄脱泄。所以应当用赤石脂禹余粮汤治疗。然而这个方剂和这种治法。仍然只是承接前文的语气。并不是张仲景着意强调的地方。他真正重视的地方。全在于泄利反复发作而不能停止。“应当使小便通利”这一句。是说元气还没有完全虚脱。只是大肠滑利泄泻。那么用石脂、禹余粮的收涩作用来固涩。也足以取得疗效。如果已经泄泻之后又反复泄泻。真气已经虚弱。下焦没有火。真阳不能发挥蒸腾和气化的作用。清气与浊气便不能升降。水液和饮食就不能分别消化输布。所以泄利反复发作而不能停止。哪里是收涩药所能治疗的呢？必须使下焦有火。使气化功能得以运行。然后才可以谈治疗。至于只说应当使小便利，而不另立方剂。是因为三焦、膀胱气化的说法很多。不是一句话能够概括的。所以没有把它们全部记载下来。如果后来那些以传道自任的人。学习能力深厚。对经典义理十分熟悉。自然能够在心中明白这些道理。又何必多加赘述呢？所以张仲景在自序中说。看看现在的医生。不肯思考、探求经典的宗旨。用来推演并阐明自己所知道的道理。各自承袭家传的医术。始终因循旧法。诊察疾病、询问病情。只求口才应答流利。却想要判断人的生死。实在是很困难的。关于膀胱气化的学说。见《五苓散》方论中。赤石脂禹余粮汤方。赤石脂（一斤，研碎），禹余粮（一斤，研碎）。以上两味药。用水六升。煎煮取二升。去掉药渣。分三次服用。徐之才说。收涩药可以治疗脱泄。牡蛎、龙骨之类就是这样。李时珍说。牡蛎、龙骨、海螵蛸、五倍子、五味子、乌梅、石榴皮、诃子、粟壳、莲房、棕灰、石脂，都是收涩药。而石脂和禹余粮。都是手足阳明经所用的药。石脂的药气温和，药体沉重，药性收涩。因为既收涩又沉重。所以能够收敛湿邪，固摄下焦。因为味甘而性温。所以能够补益气，调理中焦。这里所说的“中”。指肠胃和肌肉。这里所说的“下”。指肠道以及泄泻、痢疾。禹余粮的药性收涩。所以主要作用于下焦。李先知的诗说。下焦有病，往往难以治会。必须使用禹余粮和赤石脂，说的就是这个道理。李时珍又说。脱证有气脱、血脱、精脱、神脱。一旦脱失，就会散乱而不能收摄。所以要用酸涩、温和或平性的药物。来收敛已经耗散的状态。但是，气。是统率血运行的。所以气脱时应当兼用补气药。血脱时应当兼用补血药，并兼用补气药。这就是桃花汤制定治疗方法。又有所不同的原因。本来是因为误用下法。以致心下痞满。于是使用泻心汤。痞满却没有解除。患者口渴、口燥而心烦。如果小便不利。就用五苓散治疗。

译这是说，原本由于误用下法。导致邪气侵入里部，心下痞满坚硬。按理就应当使用泻心汤了。然而，泻心汤的用法并不只有一种。有的是误用攻下法，使寒邪从外部侵入而形成的痞证。也就是本应脉紧，寒邪反而侵入了里部。有的是攻下以后胃气虚弱，内部形成的痞证。有的是发汗使表邪解除以后，阴邪在体内凝结形成的痞证。所以有用攻下法治疗热邪结实的治法。又有攻下的同时温通经脉、恢复阳气的治法。有温暖中焦、消散痞结的治法。有温补阳气、宣通开结的治法。总的说来，都是根据具体证候施治。所以治疗方法各不相同。这里所说的痞证，大概是太阳经表邪侵入里部所形成的痞证。因为膀胱是太阳经的腑。痞证虽然结聚在心下，但邪气已经侵入里部，并且内犯膀胱。即使采用泻心法，不但痞证不能解除，而且患者还会口渴、口燥、心烦，小便也会不利。足太阳膀胱，是贮藏津液的腑。必须借助三焦的气化作用，津液才能运行。所谓气化，就是下焦之气向上升腾，然后上焦之气向下降行。气向上升腾，津液就向上运行而成为鼻涕和唾液；气向下降行，津液就向下运行而成为大小便。邪气侵犯膀胱，下焦之气就不能上升，气和津液也不能升腾。所以会口渴、口燥、心烦。下焦之气既然不能上升，上焦之气就无法下降，因此小便不利。所以用五苓散作为主治方。详细说明见《五苓散方论》中。不过，口渴、口燥、心烦，与《伤寒》误汗首条所说的脉浮数、烦渴，意义相同。虽然一个是误用发汗法，一个是误用攻下法，但下焦虚寒、没有火力，这一点并没有不同。只要辨认清楚经络，审察明白脉象的道理，还有什么疑虑和顾忌，以至于迟疑退缩、畏惧不前呢？总而言之，临证时狐疑不决，处方时犹豫不定，都是因为平日信奉医道不够坚定，所下的功夫还不够罢了。难道是古人有什么秘密没有传下来吗？太阳中风证，出现腹泻、呕吐、气逆，如果表证已经解除，才可以使用攻下法。患者出汗，发作有一定时候，头痛，心下痞满而坚硬，胀满牵引胁下作痛，干呕，气短，出汗而不怕冷，这是表邪已经解除而里部尚未调和。用十枣汤作为主治方。旧注说，风邪伤卫，误用攻下法，就会形成结胸证。寒邪伤营，误用攻下法，就会形成痞证。并以此解释仲景所说的“发于阳”“发于阴”的含义。前面已经有伤寒六七日、结胸而热邪结实的情况，以及伤寒十多日、结胸但全身没有明显大热的情况。又在半夏泻心汤这一条中，说伤寒病既有结胸，又有痞证。本条又说太阳中风而出现心下痞硬，那么仲景所说“发于阳”“发于阴”的意思，就在于病邪发生于阴经或阳经，而不在于中风或伤寒，这一点就很清楚了。这一段不叙述表证，只说出现腹泻、呕吐、气逆，说明热邪已经侵犯肠胃，里部已经受到邪气侵扰，看起来似乎可以攻下。然而邪气虽然已经进入里部，也必须等表邪已经解除，才可以攻下。如果表证还没有消除，就还不能攻下。【原文仅见句号，缺少正文。】这是热邪所致的汗液微微外出。患者【原文“其人 然”字样疑有脱误】身体发热，出汗而且发作有一定时候，这就是邪气侵入阳明，属于自汗、潮热这一类情况。头痛并不一定只有在存在表证时才会出现。邪气凝结在里部，阳邪郁结在上部，所以发生头痛。心下痞硬而胀满，并牵引，导致胁下疼痛的，说明邪气已经进入里部，痞塞在中焦胃脘之间，所以心下痞满坚硬。如果只是气滞形成的痞证，就不至于胀满坚硬，并牵连到胁下而疼痛。由于邪气既已进入里部，胃不能正常运行津液，以致水饮停留积聚，所以心下坚硬胀满。气机不能舒展，疼痛便牵引到胁下。这就是生姜泻心汤条下所说的，心下痞硬，胁下有水气，也就是所谓水饮凝结在胸胁。邪气在胃中，所以胃气上逆而干呕。中焦痞塞，所以胸腹中胀满而气短。这些都是必须攻下的证候。但一定要出汗而且不怕冷，这样才说明表邪已经完全解除，邪气已经进入阳明，只是里邪尚未调和罢了。所谓里部尚未调和，就是胃被邪气困阻。不能使津液流通运行。于是停留蓄积在胸胁之间。这并不是有热邪和实邪结聚于胸中的结胸证。心窝部疼痛。按压时坚硬如石，正是这种情况。结胸证兼有热邪和实邪。所以用大陷胸汤治疗。并以大黄、芒硝作为主药。这种病虽然属于痞证中的实证。但终究不如结胸证那样具有实热。因此应当清除水湿、痰饮等邪气。这样胃气调和，气机自然就会流通。所以用十枣汤治疗。十枣汤方。芫花（熬制）、甘遂、大戟、大枣（十枚，掰开）。以上三味药。等量分别捣成散末。用水一升半。先煮肥大的大枣十枚。取药液八合。去掉药渣。放入药末。体质强壮的人服一钱匕。体质虚弱的人服半钱。温热服下。在清晨服用。如果泻下得少而病情没有消除。第二天再服一次。增加半钱，待畅快泻下之后。用稀粥调养。李时珍说。张仲景治疗伤寒。大概用小青龙汤治疗尚未发散的表邪。使水气从毛窍排出。这就是《内经》所说的“开鬼门”之法。十枣汤驱除体内的邪气。使水气从大小便排泄出去。这就是《内经》所说的“洁净府”。也就是去除积存之邪的方法。五种饮证之中。水湿流入肠胃而形成的叫作痰饮。会使腹中鸣响、呕吐清水。胸胁部胀满，好像有东西支撑。有时还会发生泄泻。芫花、大戟、甘遂的药性。能够逐水、泄除湿邪。能直接到达水饮停聚隐伏的部位。可以逐渐谨慎地使用。见效非常迅速。我参考了各种方书。如控涎丹、小胃丹、舟车神丸等方法。虽然是后世医家变通出来的方法。但都源自这个方剂。芫花味辛、性温，并有小毒。能够治疗水饮、痰饮以及胁下疼痛。大戟味苦、性寒，并有小毒。能够泄除脏腑中的水湿。甘遂味苦、性寒，有毒。能够推动经脉通道中的水湿运行排出。这是因为这三味药的药性都不够驯和。药性猛烈，气势强悍。使用不当就可能耗泄人体的真气。所以用大枣甘缓、调和、滞缓的作用。来缓和它们的药性。收敛它们的锋芒。即使是体质强壮的人，也不过服一钱匕。体质虚弱的人则减至半钱而已。又用肥大的大枣十枚。煮取药汁八合，与药末调和服用。如果服药后泻下很少，病情仍未消除。也一定要等到第二天。才可以再次服用。张仲景制定方剂的精妙之处。可以说像走近深渊、踩在薄冰上一样谨慎。始终战战兢兢，不敢疏忽。而近世的医师。却仍然完全不敢使用它。即使遇到这种证候。等到看见这个方子。书还没有读完。就无不惊恐害怕，转身逃避。只是咬手指、吐舌头罢了。他们所谓擅长的。不过是暗中忍耐、姑且迁就。借此表示自己慎重。只是坐在那里旁观成败。任凭病情自行进退变化。以求侥幸取胜。成功了就妄自把功劳归于自己。失败了就把责任推给命运。哪里知道，精良的兵器虽然是不祥之物。但要禁止暴行、消除祸乱。没有它却是不行的。如果想要平定祸乱而实现太平。难道可以缺少这样的手段吗？张仲景拟定方剂。用柔和的药来制约刚烈的药。用宽缓的药来调济猛烈的药。他驾驭药性的办法。就像没有安抚管理的民众。和没有纪律约束的军队。用这样的方剂治疗实证。又有什么可担忧的呢？何况大枣的作用。能够藏起锋刃、收敛锐气。不亚于用虎皮包裹倒放的戈。又像让虎贲武士把剑收入笏冕之间。《易经》说。用这种方法对付天下的祸害，人民就会顺从。说的就是这个意思吧。

译太阳病。表证尚未解除，却屡次使用泻下法。于是表邪与热邪相合而发生泄泻。泄泻不止。心窝部痞满而坚硬。表证和里证都没有解除。用桂枝人参汤治疗。解释见上编“误下”条中。因为有心窝部痞满坚硬的症状。所以附录在这里。以便简要阅读。太阳病。医生使用发汗法。于是出现发热、怕冷。接着又用下法治疗。心下痞塞。表里都虚弱了。阴阳之气一同衰竭。阳气没有了，就只剩阴邪独存。又加用烧针法。于是胸中烦闷，面色青黄。出现肌肤瞤动者，难以治疗。现在面色只是微黄。手脚温暖的，容易痊愈。太阳中风。原本已经有头项强硬疼痛。发热、怕冷，并且已经出汗。医生不了解病情，却给他发汗。所谓发汗，不是误用了麻黄汤，就是犯了汗出如水流淌不止的禁戒。病因此没有消除，反而发热、怕冷。医生又认为邪气没有解除，于是再次使用下法。导致邪气乘虚进入里部，痞塞在心下。由于发汗、攻下两种治法都用错了，所以表里都虚弱了。误用发汗法，卫外的真阳已经耗亡。误用下法，体内固守的真阴也已经衰竭。所以说阴阳之气一同衰竭。既然说阴阳之气一同衰竭，又说阳气没有了就只剩阴邪独存，这是为什么呢？前面所说一同衰竭的阴阳，指的是人体的真气。这里所说的“没有阳气”，指的是胃中的阳气空虚。所谓阴邪独存，是说只有阴邪痞塞在中焦。意思是误用下法以后，胃中的阳气空虚，只有阴气痞塞其中。医生又不了解病情，再次使用烧针逼迫其发汗。火热之气从外侵入，反而向内攻逼。虚浮的阳气离散，似乎将要断绝。所以胸中烦闷。阳气既然已经没有了，阴邪就独自亢盛。因此青黄色就显现在面部。肌肤瞤动。“瞤”是指肌肤跳动。这就是前文所说误用发汗而亡阳、身体瞤动，不断战动，仿佛要跌倒在地的情况。肌肉不停跳动。青黄两种面色同时出现。阳气已经败坏衰竭，这是将死的征象。《素问·五脏生成篇》说：面色青得像枯草一样，是死证。面色黄得像枳实色一样，也是死证。所以说难以治疗。面色只是微黄，没有出现阴寒败亡所表现的青色，只是有轻微的黄色。《五脏生成篇》又说：面色黄得像蟹腹一样，是有生机的表现。《灵枢·终始篇》说：阴气从五脏接受精气，阳气从四肢末端接受精气。《素问·阳明脉解》说：四肢，是各经阳气的根本。阳气旺盛，四肢就充实有力。现在手脚温暖，由此可知阳气还没有败亡。采用温通经脉、恢复阳气的治疗，还可以施行。所以说容易治疗。太阳病与少阳病合并出现。头项强硬疼痛，有时头晕昏蒙，有时感觉像结胸，心下痞塞坚硬，应针刺大椎穴第一间，以及肺俞、肝俞。务必谨慎，不能发汗。发汗就会出现谵语。脉象弦，经过五六天，谵语仍不停止，应针刺期门穴。太阳、少阳两经合并发病，心下坚硬，颈项强硬并且头晕，应针刺大椎、肺俞、肝俞。务必谨慎，不要使用下法。以上两条，详解见“并病”条下。因为都属于心下痞硬，所以也特意附录在这里。阳明病。心下坚硬胀满，不可使用攻下法。攻下后如果腹泻一直不止，就会死亡。腹泻停止的，就会痊愈。太阳病。寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热并出汗，又怕冷，但不呕吐，只是心下痞塞，这是因为医生曾经给他用了下法。如果没有使用下法，患者不怕冷却口渴，这是病证转属阳明。如果小便次数多，大便必定坚硬。即使十天不排便，也没有痛苦。口渴想喝水，就少量多次地给他喝。只需按照相应的方法救治。口渴的，适宜服用五苓散。详解见《阳明篇》。因此也属于心下痞硬的情况。附录在这里，以便查阅。伤寒病先吐、下，随后又发汗。出现虚烦。脉象非常微弱。到了八九天，心下痞硬。胁下疼痛。气向上冲到咽喉。头目眩晕昏沉。经脉跳动、肌肉惊惕的人。时间久了就会形成痿证。这一条本应列在少阳篇中。因为它属于心下痞硬的情况。所以也附录在这一篇中。这是说伤寒病既已用吐法、下法，之后又发汗。这是把发汗和攻下的次序弄颠倒了。邪气已经陷入体内。内外都已虚弱。元阳亏乏耗竭。虚火向上炎盛。所以出现虚烦，脉象也非常微细。到了八九天仍不治疗。阴邪便能乘胃中阳气虚弱之时侵入。从而在心下形成痞硬。气机阻滞，不能流通运行。所以牵引到旁边的胁下而疼痛。气向上冲到咽喉而头晕昏沉的。这是阳气虚弱，阴气向上逆行所致。《灵枢·经脉篇》说。足少阳经脉。起于外眼角。它的支脉从外眼角分出。向下经过大迎穴。与少阳经脉相合。向下沿颈部，在缺盆处会合，然后下行进入胸中。贯穿膈肌，联络肝脏，归属于胆。沿着胁部里面下行。从气街处出来。所以患病时会咽干、眼花眩晕。胸胁部感到胀满难受。胁下痞塞坚硬。足厥阴经脉。交叉行出于足太阴经脉之后。经过阴部。抵达小腹。夹着胃，归属于肝并联络胆。向上贯穿膈肌。分布于胁肋部。沿着咽喉后方行走。肝胆受到邪气侵袭。阴气向上逆行。所以气冲到咽喉。经过发汗、催吐和攻下之后。虚弱的阳气向上浮越。所以眼花、头晕昏沉。《素问·生气通天论》说。阳气。精纯时就能滋养精神。柔和时就能滋养筋脉。如果开合失常，不能正常开闭。寒气乘虚侵入。于是就会形成严重的脊柱弯曲。经脉陷下就会形成〔原文缺字，具体病名不确定〕。这是因为阳气耗散亡失。没有什么可以温养经脉。所以经脉会惊惕而〔原文缺字，动作不确定〕动。这种阴盛阳虚的证候。即使偶然侥幸而没有达到危重地步。如果经过很久仍不痊愈。最终必然会因阳气虚弱而无法救治。筋脉松弛、骨骼痿弱，形成残废性疾病。症状像桂枝证。但头不痛。颈项不僵硬。寸脉轻微浮起。胸中痞塞坚硬。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸的。这是胸中有寒邪。应当用吐法治疗。宜用瓜蒂散。这一条既不是中风。也不是伤寒。应当归在风邪和寒邪同时感受。以及风温证的条目中。因为胸中痞塞坚硬。所以也附录在这里。所谓桂枝证。就是风邪在卫分。表现为发热、出汗、怕风、头痛以及颈项强硬疼痛。虽然有类似桂枝证那样的发热、出汗和怕风。但头不痛。颈项不强硬。由此可知不是中风证。然而只有寸脉轻微浮起。所谓寸脉。就是气口脉。也就是《脉要精微论》所说的“上附上”。在右手从外侧可以诊察肺。从内侧可以诊察胸中。也就是《灵枢·禁服篇》所说的。寸口主察身体内部。人迎主察身体外部的意思。之所以称为“上附上”。是因为古人论述脉法。是从下部向上部来排列的。就像《易经》的卦象也是从下往上排列。大概是因为天地间的阳气。本来就是由下向上运行的。从尺部以上称为“附上”。所谓“附上”。就是关脉。寸脉位于关脉之上。所以称为“上附上”。意思是寸口脉外侧的一半用来诊察肺。内侧的一半用来诊察胸中。浮脉主风邪在表。浮脉虽然只是轻微浮起。也会出现发热、出汗和怕风。浮脉主上焦。所以邪气在胸中。然而，这既不是中风之邪侵入里部。却出现胸中痞塞坚硬。邪气向上冲到咽喉，使人不能呼吸。这是因为胸中有寒邪。胸中有寒邪。阳气就不能宣通。津液也不能流通贯行。于是形成痞塞坚硬。其中的气不能向下通达。所以逆向上冲到咽喉，使人不能呼吸。邪气在上焦。应顺着它的势头加以疏导。应该从上部排出。应当采用《内经》所说“病邪在高处，就顺势使它越出”的方法。

译所以用瓜蒂散使其呕吐。使邪气从上部排出。这样胸中的气自然就会恢复平和。然而，医论中所说的呕吐证并不只有一种。采用的催吐方法也各不相同。例如太阳中〔原文缺字，具体病名不明〕。身体发热，疼痛沉重，脉象微弱。这是夏季因受伤于冷水。水气运行于皮肤之中。应当用催吐法。这也是为了吐出胸中的寒邪和水气。使阳气得以通行。又如少阳病，头痛，发冷发热。脉象紧而不大。这是膈上有痰。应当用催吐法。这是因为胸膈有痰，所以使其呕吐。食物停留在上脘的，应当使其呕吐。这是因为宿食堵塞，所以使其呕吐。〔原文“懊”后有缺字〕烦躁不安，不能入睡。尚未发汗或攻下的。称为实烦。应当使其呕吐。这是因为外邪郁滞于胸中，所以使其呕吐。患胸部以上各种实邪郁结的病。郁结疼痛，不能进食。希望别人按压，按压后反而有涎液唾液产生。每天腹泻十多次。寸口脉微弱而弦。应当使其呕吐。这是胸中或有痰。或有食积。或有寒邪积聚。或有郁热等各种实邪停留在上部。浊气痞塞不通。下焦的清阳之气就不能上升。所以每天腹泻十多次。按压时又有涎液唾液。寸口脉弦。更可以知道实邪是在上焦了。《阴阳应象论》说。清气停留在下部。就会发生完谷不化的泄泻。所以要从上部使邪气越出。实邪排出以后。清阳之气就能够上升外越。所以腹泻就会停止。因此李东垣说。《难经》说。上部有脉。下部没有脉。这种人应当催吐。不催吐就会死亡。这是饮食所造成的内伤。食物堵塞在胸中。饮食损伤太阴。风木生发之气潜伏在下部。宜用瓜蒂散使其呕吐。这样木气就能舒展畅达。天地之气相交，万物就能通畅运行。至于时令流行的疫疠。以及疹温邪〔原文词义及字形存疑〕。刚刚感受邪气便恶心想吐。尤其应当用手探引催吐。这样邪气就会向上越出而发散。但尺部脉已经消失的。以及各种失血体虚的人，都不宜使用这种方法。《明理论》说。栀子豉汤，是用来吐出胸中的虚烦和停留的热邪的。瓜蒂散，是用来吐出胸中的痰、食积和停留的寒邪的。由此看来。那么，凡是有形或无形的实邪停留在上部，填塞郁结于胸膈的。都可以采用催吐法。并不只是痰饮才如此。本条所说的是寒邪停留在膈部。阳气郁滞闭塞。津液不能流通。精微物质不能运行输布。痰饮必然会随之产生。可是仲景只说是寒邪，不说是痰。注家却只说是痰，不说是寒邪。不知道他们依据的是什么。难道寒邪停留在胸中。就不需要催吐邪气吗？却又突然另立一个痰病类别。我恐怕这是把本来虚灵活泼、随证变化的圆融方法。改成了胶柱鼓瑟、拘泥僵死的方法。可惜啊。瓜蒂散方。瓜蒂（一分，炒黄） 赤小豆（一分）。以上两味药。分别捣碎并筛过。制成散剂后。混合在一起调治。取一钱匕。加入香豉一合。使用热汤七合。煮成稀粥状。去掉药渣。取药汁与散剂调和。温热时一次服下。如果不吐，就一点一点地增加药量。吐得畅快后就停止。各种失血、体虚的人不可服用。卷第三：结胸、心下痞（附脏结）。附：脏结第五。问道：疾病有结胸，也有脏结，它们的症状是什么样的？回答说：按压时疼痛，寸部脉浮，关部脉沉，这叫作结胸。什么叫脏结？回答说：症状类似结胸，饮食和平时一样，但不时发生腹泻，寸部脉浮，关部脉细小、沉而紧，这叫作脏结。舌面有白色滑腻苔的，难以治疗。这里用设问来进一步说明结胸与脏结的区别。仲景的文章真是深奥啊！仲景的治法真是隐秘难测啊！实在难以推究。寸部脉，就是气口脉。关部脉，就是右关脉。浮脉属阳，是主表的脉象。沉脉属阴，是主里的脉象。脉细小、沉而紧，是寒邪深入所表现的脉象。怎么知道这里说的是右寸、右关脉呢？《脉要精微论》说：上部脉应于上部，右侧脉的外侧用来诊察肺，内侧用来诊察胸中，所以如此。相关解释见上文。邪气从太阳经的表层，陷入上焦的阳分，所以寸脉浮。邪气进入胸膈，胃气不能运行，中焦阻隔，所以关脉沉。也就是说，热邪陷入心胸之间，按压时坚硬而疼痛，寸脉浮而关脉沉，这叫作结胸。所谓症状类似结胸，只是形状像结胸而已，未必像结胸那样按压时坚硬而疼痛。如果像结胸一样坚硬疼痛，那么邪气就已经凝结坚固，胃脘部也不通畅，饮食就不可能仍和平时一样了。王肯堂说：既然说是症状类似结胸，那么它与结胸应当有所区别。成无己的注解说：二者都有心下坚硬疼痛的表现，这种说法还不够妥当。症状类似结胸，饮食和平时一样，这说明按压时并不疼痛。这可以说是深刻领会了仲景的意思。之所以称为脏结，是因为邪气结聚在脏，而不是结聚在腑。这里所说的腑，就是胃。所说的脏，就是脾。邪气结聚在脾脏，却没有侵犯胃腑，所以饮食仍和平时一样。不过，结聚的只是，太阴脾土这一脏，并不是五脏都发生了结聚。那么，邪气为什么会结聚在脏呢？因为脏结与结胸相似，虽然有阴阳的区别，但主要只是能正常进食和发生腹泻的不同。这是由于外邪陷入，没有结聚在胸中，而是进入了脾的大络，这个大络名叫大包，它从腋下出，即足少阳胆经渊液穴下三寸处。它的脉络像罗网一样分布在胸胁，邪气进入其中，所以结聚在脾脏。为什么会不时发生腹泻呢？胃主管受纳，是水谷汇聚之海，所以《内经》说肠胃是储藏水谷的根本。脾则主管输布精微，并替胃运行津液。人的排便之所以能够按时进行，好像有一种力量在节制它，就是因为脾气能够约束它。《五营运大论》说：大地处在太虚空之中，是强大的气把它托举起来的。岐伯是用大地来比喻人体的脾土。因此，胃阳过于强盛，脾的约束作用就过强，大便便不容易排出。正如《阳明篇》所说，趺阳脉浮，说明胃气强，大便就会难以排出。这就是所谓脾受到约束。寒邪结聚于脏，脾就不能收摄，水谷也无法储藏。正如《五脏别论》所说：魄门也受五脏的支配，水谷不能长久储藏，就是这个道理。《脉要精微论》说：五脏，是体内守护正气的，仓廪不能储藏水谷，是因为门户不能关闭。能够守护，人体就能生存；失去守护，人体就会死亡。现在寸脉浮，而邪气没有结聚在胃，所以饮食仍和平时一样。关脉细小、沉而紧。这是寒邪结聚在脾，因此时时发生腹泻。之所以会这样，是因为气口脉反映胃，关部脉反映脾。脉象和证候如果是这样，就称为脏结。舌面有白色苔而且滑润，说明胃中有寒。凡是胃中有热邪积实，舌苔就会呈黄黑色，干枯而燥。现在这种情况，是脾脏已经被阴邪结聚了。必须进一步出现阳证，才比较容易治疗。例如三阴证中手足温暖，以及发热多、厥冷少的情况，才是可以治疗的。现在说舌苔白而滑，说明胃腑没有阳气，所以说难以治疗。脏结没有阳证，也没有往来寒热，病人反而安静，舌面上的苔又滑润，不可使用攻下法。