合病证治第十五

译以麻黄汤为主治方。这是因为麻黄是辛温发散肺气的专用药，杏仁是使肺气通畅下行的重要药物，汤中只有桂枝是用来解散卫表之邪、针对太阳经的药。仲景用手太阴肺经的药物，来治疗足太阳膀胱经的病，都是因为肺主皮毛的缘故。而且胸部是太阳经所对应的部位。《脉要精微论》说：背部，是胸部的府舍。足太阳经的经脉共有四条循行路线，都在背部，循行于督脉两侧。《痹论》说：卫气循行在皮肤之中，以及肌肉的间隙之间，向内熏蒸肓膜，并向胸腹部散布。营气和卫气都统属于太阳经，所以胸部属于太阳经的范围。胸部胀满，说明太阳经的表邪尚未解除，正要向里传入但还没有真正入里。阳明病即使出现心下部位坚硬胀满，尚且还不能使用攻下法，如果攻下后竟然出现下利不止，就会死亡。何况是太阳、阳明合病呢？这里是因为太阳经的表证尚未消失，贸然攻下，恐怕会使邪气内陷，病情转为逆证。所以说不可使用泻下法，而应当用麻黄汤专门发散太阳经的寒邪。这一条应当是从《太阳伤寒例》中脱漏出来的。太阳与阳明合病，一定会出现自行下利，以葛根汤为主治方。太阳、阳明合病，虽然与前一条的意思相同，但上一条说邪气在胸膈，还没有侵犯胃，这一条说一定下利，说明邪气已经侵入体内并侵犯了胃。这是因为太阳经郁滞的邪气，既然停留在营卫之间，而阳明经的热邪，又在肌肉之间炽盛，两经的邪热一同旺盛，不必等到邪气完全内陷，热邪就会向内逼迫，胃中的真气不能固守，于是必然发生下利。然而，虽然已经下利，但邪气仍在体表。还不能把责任归于里证。既然不是误用攻下法之后，胃气也没有虚弱，就决不能用协热下利的治法来治疗。应当仍以太阳、阳明两经的表证为紧要。所以用葛根汤主治。这是因为用麻黄、桂枝来解除太阳经营卫方面的邪气，再加入葛根，以解除阳明经肌肉层面的邪气。及早解除表邪，也就是用来堵住邪气进入里的道路。辨误：尚论认为葛根汤 就是桂枝汤加葛根，也就是不用麻黄。这种说法恐怕不对。应当说，中风而自汗的，用桂枝加葛根汤；伤寒而无汗的，用含有麻黄的葛根汤，这样才是灵活运用的方法。阳明篇开头所说汗出、怕风的，是太阳阳明合病中的中风证，所以用桂枝加葛根汤。无汗而怕风的，是太阳阳明合病中的伤寒证，所以用葛根汤。葛根汤是桂枝、麻黄两方合用后再加葛根的方剂。桂枝加葛根汤则是完整的桂枝汤再加葛根。这里仅称葛根汤，而不称桂枝加葛根汤，难道不是用了麻黄吗？何况下文的葛根加半夏汤中已经有麻黄，那么这一条所说的葛根汤，就不必再解释了。何况前文有麻黄的方，只称作葛根汤；没有麻黄的，就直接称为桂枝加葛根汤了。又何必再加以辨析呢？太阳与阳明合病，没有下利，只是呕吐的，用葛根加半夏汤主治。像前面所说太阳与阳明合病，没有下利而只是呕吐的，这是郁积的热邪从表向内侵犯，不是向下运行，而是向上冲逆。呕吐说明邪气在胸中并侵犯胃口。所以在解除两经表邪的葛根汤中，加入具有辛温之性、能够消除水饮的半夏，以疏利胸膈中的邪气。葛根加半夏汤方 葛根（四两）、麻黄（三两，去节）、桂枝（二两）、芍药（二两）、甘草（二两）、生姜（三两）。大枣（十二枚）、半夏（半斤）。以上八味药，用水一斗，先煎葛根、麻黄，煎至水量减少二升，除去浮沫，再放入其余各药。煎取三升药液，去掉药渣，温服一升，盖好衣被，取微微出汗。太阳与少阳合病，自行发生下利的，给予黄芩汤；如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤。太阳、少阳两阳经的证候，同时出现而成为合病。太阳经的邪气虽然还在表，但少阳经已经逼近里部，病位已处于半表半里。两经的热邪向内侵犯，使胃中的水谷向下奔泻，所以自行发生下利。应当用黄芩清除热邪，并用芍药收敛阴液。甘草、大枣，能够调和中焦，使津液向下奔泻的势头缓和。如果呕吐，说明邪气不是向下运行，而是向上冲逆；邪气在胃口，胸中的气机上逆，因而发生呕吐。所以加入辛滑的半夏，以及辛散的生姜，组成专门消除水饮、治疗呕吐的方剂。黄芩汤方 黄芩（三两）、芍药（二两）、甘草（二两）、大枣（十二枚）。以上四味药，用水一斗，煎取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。如果呕吐，加半夏半升，生姜三两。黄芩加半夏生姜汤（即附在前方之后的服法）。阳明与少阳合病，必然发生下利。如果其脉象没有受到克制，就是顺证。如果脉象受到克制，就是失常。两经相互克制侵害，就称为负。脉象滑而数的，说明有积存未消的食物。应当用攻下法治疗，适宜用大承气汤。阳明，是胃土；少阳，是肝胆木。两经同时感邪，两经的证候一并出现。热邪[“链接”疑为OCR或文本讹误，具体含义不明]。逐渐逼近里部。里部受到外邪逼迫。脾胃之土受到肝木的克制。胃土不能固守。水谷之物向下奔泻。所以必然发生下利。但如果脉象没有呈现相克的一面，就是顺象，没有危害。如果脉象呈现相克的一面，就是元气丧失的败证了。所谓脉象呈现相克的一面，就是胜负意义上的“负”。虽然属于木克土的病证，但胃的真气并未受损。所以脉象即使有时数，有时大，其中冲和浑厚的气象仍然存在。这说明木虽然克土，但土并未受到损伤。所以是顺象，没有危害。这就叫作有胃气则生。如果土受到木的克制，胃土之气受到损伤而败坏，脉象有的弦、细、劲、急，浮悬而将绝，有的像刚刚张紧的新弓弦，有的像手指触摸刀刃，又像按在琴瑟的弦上。有的右手寸、关部脉弦细短促，无法按得清楚，有的微细，并见结脉、代脉之类。这说明中焦脾胃已经败坏，并出现呃逆。手足厥冷。面色必然呈现青黄而像蒙着尘垢的样子。这是元气丧失的死证。所以称为彼此相克相贼，名叫“负”。《素问·阴阳别论》说：脉象有阴阳之分。阳脉总共有五种，五种阳脉各有五种变化，合计二十五种阳脉。所谓阴脉，就是显露真脏之气的脉象。一旦出现这种脉象，就表示病情败坏。病情败坏就必然死亡。所谓阳脉，就是胃脘所具有的阳气。三阳经的脉在头部，三阴经的脉在手部。这就是所谓的“一个”。我按照经文的意义来考察，大概是把胃脘的阳气，看作二十五种阳脉的主宰。人体后天生成、调和以及生长滋养的气，都由此产生。所谓“三阳在头”，是说三阳经所反映的胃气之脉，位于结喉两旁各一寸半处的动脉，称为人迎。三阴经所反映的胃气之脉，位于右手鱼际之后一寸处的寸口脉，称为气口。也就是手太阴肺脉。所以说肺朝会百脉。经文说：气口之脉单独作为五脏主脉的原因，是因为胃是水谷汇聚之海，也是五脏六腑获得营养的大源头。各种滋味进入口中，储藏在肠胃之内，用来滋养五脏之气。气口，

译是各种脉气汇聚的地方。五脏六腑的气，都会在气口脉上显现变化。这两处脉象，都是用来诊察胃气的同一种脉象。所以说这就是所谓的“一个”。如果脉中仍有冲和浑厚之气，就是不受相克、属于顺象。如果没有胃气的冲和之象，就是显露真脏之气的脉象，胃气已经丧失。如果脉象滑而数，滑脉表示脉力充足而流利，这是胃中邪实、胃气旺盛的表现。属于顺象，不是相克的脉象。滑数说明热邪盛于里，气和食物实滞在胃中，所以说明有宿食停留。观察舌苔，如果黄黑而厚，按压胃脘以及脐周，若坚硬而疼痛，这是少阳、阳明经的邪气，都归入阳明腑。所以应当用攻下法。适宜使用大承气汤。三阳合病时，脉象浮大，见于关部以上，只是想睡觉，眼睛一闭合就出汗。成无己认为浮脉属于太阳，大脉属于阳明。他的说法虽然有道理，却不知道浮大脉，只是见于关部以上，大概是指阳明脉浮大而言。看下文所列的症状，全都属于阳明，由此就可以知道了。又因为关脉专门诊察少阳之气，便说胆热就会嗜睡，难道右关脉也能诊察肝胆的邪气吗？这种说法尤其不够妥当。《素问·脉要精微论》说：附着于上部。左手脉外侧诊察肝，内侧诊察膈，右手脉外侧诊察胃，内侧诊察脾。所谓关部以上，指的就是关脉。仲景在《辨脉篇》中，把尺脉称为尺中，把关脉称为关上，把寸脉称为寸口。《内经》只说尺中和寸口，没有说到关部。这里所说的尺中，是指尺泽部位。寸口，是指鱼际部位。在尺部和寸口之间，正好是上下两部的中间，所以称为关部。因此，纵观《内经》全书，都只提到尺脉和寸口，没有涉及关部。至于《平人气象论》中，在谈到尺部和寸口时，也同样没有说到关部。现在所说的脉浮而大，并且浮大上达关上的，是说关部的脉象浮大，浮大的脉势向上超过了关部。然而，左关虽然可以诊察肝，少阳胆经，却是肝经相合的经脉。所以少阳受到邪气侵袭时，左关的脉就会浮大。右关诊察脾胃，所以邪气侵入阳明时，右关的脉也会浮大。这里不说左脉或右脉，只说脉浮大而上达关上的，是概括左右两部合起来说的。用来说明邪气是从太阳传来的，又与少阳的热邪、阳明的热邪，三经郁积的热气一起蒸腾，使人神志蒙昧、昏沉迷乱，所以只想睡觉。闭上眼睛就出汗，就是《阳明中风》条下所说的“脉只是浮”，必然会出现盗汗的意思。这一条本来属于阳明中风，所以脉象浮大。中风证本来就是阳脉浮、阴脉弱，通常多会自汗。闭上眼睛时，卫气进入体内，不能主管腠理的开合，毛孔不能闭合，所以就会出汗。这一条是三阳经合病，如果在太阳，应当发汗使邪气解除；如果在阳明，又应当用攻下法。但其中少阳也受到邪气侵袭，发汗就会出现谵语，攻下就会心悸惊惕，所以发汗和攻下都应当禁用。然而，三阳经都受到邪气侵袭，为什么偏重少阳，而禁止发汗和攻下呢？张仲景说：伤寒或中风，只要有柴胡证，见到其中一个证候就可以判定，不必所有证候都具备。这是说，只要见到少阳的一项证候，就应当以少阳为治疗重点。既然如此，仲景没有明说治法，最终又应当怎样施治呢？答案是：浮大的脉象只见于关上，而且还说到嗜睡，闭上眼睛就出汗。这些全都是阳明的表现。可见邪热独盛于阳明。除了发汗、攻下和解表等方法，难道只能采用下文所说的同一治法吗？三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身侧转，口中感觉迟钝，面色污垢，说胡话，并且遗尿。发汗就会出现谵语，攻下就会在额头上出汗，手脚厥冷。如果自汗，用白虎汤主治。腹部胀满，身体沉重，就是《阳明篇》所说的身体一定沉重，腹部胀满而气喘，以及腹部胀满疼痛这一类表现。难以翻身侧转，口中感觉迟钝而面色污垢，《灵枢·经脉篇》说：足少阳经脉，经气异常活动时，就会出现口苦、经常长叹息，心下和胁部疼痛，不能翻身侧转，病情严重时，面部像蒙着一层细尘，身体没有光泽。《至真要大论》论述阳明在泉和阳明司天时，百姓容易出现呕吐，呕吐物带有苦味，经常长叹息，心下和胁部疼痛，不能翻身侧转，病情严重时，面部像蒙着一层细尘，身体没有光泽。《至真要大论》论述阳明在泉，以及阳明司天时，百姓容易出现呕吐，呕吐物带有苦味，经常长叹息，心下和胁部疼痛，不能翻身侧转，病情严重时，咽喉干燥，面部像蒙着尘土，身体没有光泽。这些都是阳明燥金主掌气候时的表现，也是少阳肝胆受到邪气侵袭后的反应。然而，胃的窍开在口，《灵枢》说：胃气调和，口才能辨别五味。这里所说的口不仁，也属于阳明胃的病变。谵语，说明邪热在胃中。只有遗尿，说明邪气在足太阳经的里部，热邪在下焦，所以膀胱失去约束，尿液便会自行流出。三阳合病而出现的证候既然如此严重，又有少阳同时受到邪气侵袭，发汗和攻下都在禁忌之列。发汗就会触犯少阳证的禁忌。所以会出现谵语。病情发展到谵语、遗尿的程度。说明正气已经不能自行固守。如果再误用泻下法，就会使胃中阳气丧失。于是额头上就会出汗。为什么呢？头部是各种阳气聚集的地方。阳明经循行于身体的前面。额头正是阳明经所对应的部位。《素问·阳明脉解》中说：四肢，是各经阳气的根本。《太阴阳明论》中说：四肢都要从胃接受精气。误用泻下法，导致胃中阳气丧失。于是邪气进入阴分，手脚就会厥冷。所以，发汗和泻下都属于禁忌。如果虽然出现前三阳经的各种证候，却又自发出汗，就知道太阴、少阴方面的邪气已经减轻。邪气只归并到阳明经的里部。这就是阳明篇开头所说的“身热，汗自出”。也就是所说的“阳明病，按常规多汗”。邪热停留在里部。既不需要发汗，又不能承受泻下，所以用白虎汤作为主治方。卷第七　附录合病、并病篇 并病的证候与治疗　第十六 太阳、阳明两经合并发病。刚开始患太阳病时，给病人发汗，汗先出了，但没有发透，于是病邪转入阳明。随后又自发出微汗，不再怕冷。如果太阳病的证候还没有消失，就不能使用泻下法。泻下就是逆治。像这种情况可以稍微发汗。假如面色鲜红，满面泛红，这是阳气被郁闭在体表。应当用解表法治疗，或用熏法使其发汗。如果发汗没有发透，那就不能只说是汗出不彻的问题了。这是阳气郁闭，不能向外透达。该当发汗却没有发汗，病人就会烦躁不安。疼痛的部位也无法确定。疼痛一会儿在腹中，一会儿又在四肢。按压时又找不到固定的疼痛处。病人还会感到气短。只是因为汗没有发透，所以才会这样。再次发汗就会痊愈。怎样知道汗没有发透呢？根据脉象涩，就可以知道。所谓二阳，就是太阳和阳明。所谓并病，是说太阳经虽然已经受到邪气侵袭，邪气也已经传入阳明经，但太阳经的病证仍未消失。也就是两经同时患病。这一条虽然说的是二阳并病，但它创立这一治法的用意，大概是要让人明白两经的邪气中，有一部分偏重于太阳经，所以治疗时也应以太阳经为主。不能轻率地按照阳明病来治疗。从“太阳初得病时”开始，直到“汗出不恶寒”这一句，说的是太阳病转入阳明的原因。也就是病邪传经的意义。这是这一条经文的总纲。从“若太阳病证不罢者”开始，