风寒两伤营卫证治第六

译阳气从地下升出，就称作“见龙在田”。等到阳气上升，就称作“飞龙在天”了。它之所以潜藏而不能施展作用，是因为冬季三个月阳气在下，阴气便在上方。龙的属性纯属阳，所以潜藏在阳气之中，不敢出来。如果出来后遇到阴寒肃杀之气，就会死亡。所以说龙蛇蛰伏，是为了保全自身。等到它出来时，阳气开始上升，雷声便从大地上发出（原文“夺”字疑有讹误）。龙便随着雷声解除蛰伏，向上腾飞。这就是所说的用雷霆来鼓动万物，用风雨来滋润万物。少阳之气，使万物生长发育，草木也因此繁茂荣盛。它潜藏时伏藏于北方坎位，活动时则从东方震位出来。所以称为青龙。大青龙汤，是人体春天生发之气的方剂。青龙在春季主持时令，所谓春气，就是人体生发、调和、成长和滋养的气。少阳木气，喜欢向外发散。如果被寒气困住，就会郁滞而不能通达。必须使阳气向上升发，然后才能下降而化为雨。雨就像人体的汗液。出了汗，邪气得以发泄，阳气也得以舒展。所以用主管降雨的神龙大青龙汤来发散它。这就是所说的木气郁滞就要使它通达。如果已经出汗、怕风，脉象又见微弱，这是人体真阳大虚的征候。使用大青龙汤，就像让亢龙强行升腾，反而会留下悔患。所以说不可以服用。仲景创制方剂并命名的含义，大概都有明确的所指。春季时令由少阳风木主持，阳气透出地面而形成风，散布生发和调和之气，使万物生长发育，这是春季木气主持时令的正常之气。如果风木之气过盛而偏胜，或者不足而受到抑制、郁滞，就会成为反常偏邪之气，从而能够伤害人和万物。受到这种邪气侵袭而发病的人，称为中风。因为木得到阳气才能生长，它的性质温暖，所以属于阳邪。它的症状是发热、怕冷，脉象浮而缓。阳邪只会损伤阳分，正如水流向潮湿之处，火靠近干燥之物一样。所以它单独损伤卫气，导致皮毛腠理不能闭合而自行出汗。用桂枝汤调和、解除这种邪气，得到微微出汗后，营卫协调，病就会痊愈。如果正值风木主持时令之时，处于温暖、阳气宣发的季节，却遇到六气发生变化，被突然到来的寒气侵袭，那么虽然本来是风邪伤卫的时候，也会出现寒邪伤营的情况。《月令》所说的春季末月行冬季时令，就是寒气会不时发作。叔和的相关条文中，只知道霜降以后，直到春分以前属于伤寒，却不知道春分以后，仍然会有寒气不时发作。在阳气宣发的时节，却被寒邪闭阻，腠理不通，阳气郁结不舒，于是发热、怕冷，身体疼痛，不怕冷却烦躁。所以创立大青龙汤来治疗。虽然这是同时解除风邪和寒邪的方法，但注家认为这一条虽然说是太阳中风，实际却多见伤寒的脉象和证候。于是说寒邪多而风邪少。却不知道下一条名为伤寒的条文，虽然多见中风的脉象和证候，同样要用大青龙汤发散。这正是两条相互阐发、彼此说明的意思。创制这个方剂的用意，是因为风木的阳邪，被外来的寒邪压制，郁滞而化为热。既应当治疗其偏胜的邪气，又应该平复其郁结的邪气，所以在治疗伤寒的方药中，兼能平息风木所化的温热邪气。并在麻黄汤中把麻黄的用量加倍。又因为桂枝汤并不适合治疗伤寒。所以去掉芍药酸涩收敛的作用。加入石膏这种辛凉、能够清肃邪热的药物。这样既能打开腠理，使寒邪随汗排出。又能调和卫气，使温热之邪得到清凉而解除。人的汗液。就好比天地间的阳气。被阴气阻遏，就形成郁积蒸腾的状态。阳气受到压制、潜伏得非常厉害。阴气便被阳气蒸腾而向上升。这就是地气上升。上升的气。就是云。是被阳气蒸腾上来的阴气。上升到一定程度后又会下降。下降的东西。就是雨。也就是那蒸腾上升的阴气。随着阳气一起向下运行。《阴阳应象论》说。地气上升就成为云。天气下降就成为雨。雨是由地气产生的。云是由天气产生的，说的就是这个道理。按照这个道理。阴气随着阳气上升，龙也随之上升。阳气随着阴气下降，龙也随之下降。天地间的阳气因此得到舒展。阴气也得到平和。郁积蒸腾的状态便转化为清静安宁。之所以称为青龙汤。是因为它用来治疗春温时所患的伤寒。此方使用完整的麻黄。同时兼有桂枝汤和白虎汤各一半的药力。这是因为若没有青龙所象征的春暖之气。就不能发散寒气的郁结。若没有白虎所象征的秋季肃杀之气。就不能清除风热所化的温邪。然而，并不只是春暖时患伤寒才是这样。用这个方子治疗冬月的温邪，也同样如此。即使在夏至前后温暖暑热的时节。如果有寒邪侵入营分而不能出汗。也同样可以这样治疗。所以《内经》特意用春夏秋冬四时。来论述人体的肝、心、肺、肾。先确立固定的常态，然后再说明它的变化。这是因为要确立万世不变的常规。因此不得不这样论述。仲景却完全不谈春夏秋冬。而是据此制定治法、处方。随着时令变化而灵活运用，以符合病情的规律。这就是能够灵活变化，却又不脱离常规。所以他在自序中说。撰写时采用了《素问》九卷的理论。难道是随便说说的吗？世人认为麻黄能够发汗。只适合用于冬月的伤寒。都是受王叔和所定成例的限制。如果真是这样。那么他所说的春分以后。到秋分以前发生的时行寒疫。又属于什么病邪呢？即使是在温暖的时节。也一定认为麻黄不能使用吗？那么像青龙汤这样寒邪、温邪都能解除的方剂。也一定不能使用吗？总的来说，仲景的著作。有了王叔和之后才变得晦涩难明。他把伤寒这一种情况。竟然划定为千古不变的界限。使后人的认识被固定下来。后世的学医之人。又都死守这种束缚，不敢变通。这样一来，仲景灵活运用的治法。就变成了刻板拘泥、机械照搬的治法。这对天下后世又该怎么办呢？所以不得已要进一步申明并辨析这个问题。真武汤方。茯苓（三两）、芍药（三两）、生姜（三两）、白术（二两）、附子（一枚，去皮，掰成八片）。以上五味药。用水八升。煎煮后去掉药渣。温服七合。每日服三次。“真”是指先天纯一而不夹杂的元气。“真”所指的，就是先天纯一、不夹杂的元气。“武”是乾金所发挥的作用。指阳气的运动。这是说乾金坚硬刚强、不可屈服。以及阳气发扬奋进、猛烈有力的状态。在八卦中，它相当于坎卦的中爻。即一个阳爻处在两个阴爻之间。这是先天八卦乾卦中的阳气。炼丹家所说的“水中金”。象征阳气潜藏。在六十四卦中。它相当于复卦的初爻。实际上就是震卦的下爻。

译象征一个阳爻在黄泉之下产生。表示少阳开始生发。这就是黄钟所代表的实质。它也叫玄武。“玄”。是北方天一所代表的水。之所以称为“玄”。是因为阴阳尚未分判。赤色和黑色尚未分开，呈现混暗之色。这是因为阳气也与阴气一起呈黑色。混杂在太极之中。所以它的颜色显得幽暗。天地运行到十一月冬至子时的中点。天地以十一月的冬至作为子时的中点。一个阳爻潜藏在坎水之内。称为“潜龙”。因为上部阴寒之气盛极。阳气不敢飞腾而出。所以依附着阳气，潜伏蛰藏在深渊之中。（原文此句承接“潜龙”之意，译为阳气潜伏深藏。） 等到阳气从地下升出。与阴气相互迫近。阴阳交发而形成雷电。龙才能借此乘势飞越到天的外表。等到雨停云散。阳气收敛潜藏。龙也随之重新归入江海。难道能够总是飞翔而不潜藏。总是显现而不隐藏。有时还在天边盘旋吗。不是这样的。阴气在下部旺盛。阳气在上部达到极盛。龙就没有可以归藏的地方。即使它具有光明显赫的神灵之性。也只会腐烂死在泥沙中罢了。能没有祸患吗。这就是所谓“亢龙有悔”。至于真阳存在于人体之中。它处在两肾之间。这就是所谓的命门。肾本来属于冬季之脏。《六节藏象论》说。肾。是主管蛰藏、封闭收藏的根本。也是精所居藏的地方。《上古天真论》说。肾主管水液。它聚集五脏六腑的精并把它收藏起来。肾这种脏器。就是天一所生的水。精。是阴气凝聚形成的。精是阴气发展到极点的形态。所以称为天癸。“癸”。是十天干的最后一个。癸结束之后，甲便出现。这正是阴气达到极点而阳气开始产生的地方。因为真阳产生于至阴之中。所以阳气藏在阴精的内部。广成子说。人体中的真阳之气。藏在阴精的内部。精气。是真气的母体。真气。是精气的后代。总是使母子相互守持。所以能够不死，重新归于根本。因此，命门收藏在两肾之中。它的卦象是坎。命门。就是真阳。两肾。就是真阴。真阳从命门外出时。就表现为三焦的作用。称为相火。相火。就是龙火。它向内归入时。藏在两肾之中。称为真阳。真阳。就是潜藏的龙。真阳虽然处在下焦。却能够熏蒸谷气。使清阳之气向上升发。一直到达皮肤而成为卫气。卫气。就是真阳向外发散的部分。它用来温暖肌肉。固护腠理。主管腠理的开合。而肺脏主管这些作用。它从肾中发出而由肺主管。这是为什么呢。《水热穴论》说。它的根本在肾。它的末端在肺，就是这个缘故。肺和肾为什么有根本和末端的称呼呢。这是因为肾。是人体的地气。肺。是人体的天气。真阳向外发散。就是地气向上升。呼吸使气机流通贯达。就是天气向下降。《六微旨大论》说。升到一定程度后就下降。下降的属于天。下降到一定程度后又上升。上升的属于地。天气向下降。气便流行于地。地气向上升。气便蒸腾到天。上下二者相互感召。升降相互依存、相互促成。所以地气上升就形成云。天气下降就形成雨。所以阳气旺盛就会郁积蒸腾。阴液外泄就成为汗。所以说汗是阳气的汗。是用天地间的雨来命名的。汗从皮毛泄出。由肺脏主管。肺藏魄。所以称为魄汗。汗。是用来使腠理开放、排出寒邪的。也是用来疏散郁积之热的。如果寒邪损伤营分。腠理因而郁闭。出现发热而不愿出汗。身体疼痛、没有汗的，就应当用发汗法治疗。不过也只能使其微微出汗罢了。如果脉象微弱，已经出汗并且怕风。不可以发汗。脉象微弱，说明真气已经虚弱。出汗而怕风，说明卫气衰弱。由此可以知道是阳虚。所以在少阴篇的条文下面，有脉微时不可发汗的禁忌。如果又误服大青龙汤，就犯了越是虚弱越要进一步损伤它的禁戒。这样会使卫气丧失，真阳败亡。于是就会发生厥逆、惕的变化。这时，孤独的阳气向外飞越，阴寒之气则独自在体内极盛。使阳龙无法回到深渊。顷刻之间就会有死亡的祸患。所以不使用真武汤，就不足以挽救这种情况。茯苓味淡，能渗利水湿并向下行，是引导水液归入水源。芍药能够收敛阴气，因为酸味具有收敛作用。生姜和白术都归入足太阴经，用来建立和扶助中气。生姜可以宣通、推动阳气，白术可以培补脾土、制约水湿。附子用来迅速救助坎中的阳气，恢复命门的真气，召回散失的阳气，使阳气重新归于下焦。这样，天根就会温暖，阳龙才会前来依附并安居。所以能够引导阳龙回到藏身之处。龙就是坎中的阳气，属于北方的位置，是龙产生的地方，也是龙潜藏的地方，这就是它原来的居处，实际上就是它安居的宅舍。玄武和龙，虽然有阴阳的分别，本来却是一体的，这就是所说的龟蛇同气。

译沈存中说：六气学说中的方位家，把六气配属六神，但方位却只有五个。东方是厥阴之气，它的性质是仁慈，它所对应的神是青龙，它的颜色是青色，它的形态是长形，它所对应的动物是鳞虫，只有青色的龙可以体现这些特征。但未必真有这样的生物。其他取象也都与此类似。例如朱雀位于南方，白虎位于西方，玄武位于北方，勾陈的虚位则位于中央。那么，蛇居于什么位置呢？不知道北方其实有两个对应者，一个称为玄武。它是太阳寒水之气。蛇。它是少阳相火之气。在人身上对应的是肾。肾也有两个。左肾属于太阳膀胱寒水，右肾属于少阳三焦相火。火气下降而使水气平息，水气上升而化为雨露，用来滋养五脏。上下之气相互交汇，这就是坎离相交，从而形成否、泰变化的道理。所以肾是生命和寿命的根本。至于沈氏把两肾说成左边属水、右边属火，并不是《难经》中高阳生的伪说。这是因为他是在论述两尺脉作为三焦、膀胱寄托部位的意义。推究坎卦作为肾的本体象征，那么左右两边都是肾，并且都属于坤阴。只有中间的一爻，是先天的乾阳。这就是所谓乾坤交媾之后，一点阳气落入黄庭，于是成为天地和万物生成的根本。一阳陷在两个阴爻之间，这就是〔原文作“蛇”〕居于玄武之中的情形。蛇本来能够兴起云雾，在空中飞行游动，也是蛇能够变化为龙的原因。所以荀子说它能够没有脚而飞行。因为它潜伏在地下，正要出来飞腾，所以称为〔原文作“蛇”〕。等到乘着阳气飞腾起来，才成为龙。现在人们在真武像前，设置龟蛇的形象，不把它们分别放在左右两边，却一定让蛇盘在龟背上，这是用来象征坎卦的形体。蛇，是坎卦中间的一画阳爻。龟，是上下两个阴爻分成的四段。因为先天的真阳，没有坎卦就无法藏纳。张仲景深深懂得其中的消长变化，所以他创制方剂时的用意，就是温暖、涵养坎宫，使真阳归返本体，回到它的居处。这样就充分发挥了坎离的作用。所以只有真武汤，而没有朱雀汤。历代的名家，都没有详细说明其中的意义。《方氏条辨》一书，又没有推究其中的用意，说真武专门居于北方，是主管水的神。既然龙不能离开水而显现神威，水又必定要通过真武来使其主神显现神威，我知道它不可能不降服于真武。喻氏又采用了他的说法，也说真武就是北方主管水的神。龙只有凭借水，才可能发生变化。假如真武不供给它水，青龙不能奋力升上天空，这一点是可以知道的。这些人都只知道真武属水，却不知道水中还包含火。只把真武看作阴，却不知道阴中还包含阳。像这样，却说舍弃天地人与自然相通、合为一体的道理，这种人不值得谈论医学。为什么呢？他又引用许旌阳斩蛟的故事，说蛟蜃之精，从砚台中的水里逃逸出去。水怪本来就有使一尺深的水掀起丈高波浪的能力。假如不是有真武镇守北方，天地之间早就成为龙蛇聚集的巢穴了。可惜啊，所谓博通经学的人，很少深入探究玄妙的道理，也沿袭这种世俗的说法。凭什么还要高谈阔论千古之事呢？伤寒病，脉象浮而缓，身体不疼痛，只是身体沉重，有时又会感到轻快，没有少阴证的，用大青龙汤发汗治疗。前一条使用大青龙汤，以“中风”作为篇首的病名，但所表现的多是伤寒的脉象和症状。这一条也使用大青龙汤，又以“伤寒”二字作为篇首的病名，但所表现的却多是中风的脉象和症状。这并不是在区分风邪、寒邪的轻重，而都是为了相互阐明其中的意义。脉象浮而缓，是中风的脉象。身体不疼痛，这是承接上文所说的发热、恶寒、身体疼痛而言。因为承接了上文，所以不再重复说发热、恶寒。身体不疼痛，说明寒邪较轻。身体不疼痛而只是沉重，单是身体沉重，就是阴寒邪气显现的证候。凡是证候属于阴寒的，身体都会沉重。所以寒邪伤及营气时身体沉重，邪气进入阴经时身体也会沉重。因此少阴病有四肢沉重而疼痛的症状。然而身体有时又会感到轻快，这就说明沉重是阴邪所致，属于伤寒，轻快则是阳邪所致，属于中风。所以这是风寒两邪同时损伤营卫的证候。“没有少阴证”，是说没有上一条所说的脉象微弱、出汗、怕风等脉证。上一条所说的脉象微弱而出汗，就是指少阴肾脏虚寒，也就是阳气亡失。这里所说的少阴证，同样也是指脉象微弱而言。有少阴证的，不能使用大青龙汤。没有少阴证的，才可以服用。这些话都是为了反复申明其中的意义。因为卫气是真阳向外发越的表现，真阳是卫气的根源。所以阳气虚弱的人不能发汗。如果误用发汗法，就会使阳气丧失，出现厥逆和惕惕不安〔原文“惕”字前有空格，具体词义存疑〕。所以少阴篇下文说：脉象微弱，不能发汗，这是因为会导致阳气亡失。辨析错误：前一条以“中风”作为篇首的病名，但所表现的伤寒脉证居多。于是注家便认为寒邪多、风邪少。这一条以“伤寒”二字开头，但所表现的反而多是中风的脉证。注家又认为风邪多、寒邪少。他们不知道张仲景制定法则、留下训诫时，唯恐后人不能明白，所以前一条以“中风”命名，却多表现伤寒的脉证；这一条以“伤寒”命名，却多表现中风的脉证，借此显示风寒二邪同时存在，这都是前后相互转换、互相说明的方法。前文说脉象微弱、出汗、怕风的人不能服用，这里说没有少阴证的人可以使用，都是为了相互阐明其中的意义。并不是在区别风邪、寒邪孰多孰少。看前后两条都是用大青龙汤，使患者微微出汗来治疗，这一点就很清楚了。如果果真是热邪多、寒邪少的证候，那么张仲景一定会明确说明。如下文桂枝麻黄各半汤，以及桂枝二越婢一汤的两条，就可以看出来。太阳病，患病已经八九天，症状像疟疾发作一样，发热，怕冷，发热多而怕冷少，患者不呕吐，小便清利，大便也将要正常，一天发作两三次，脉象微而缓的，是病将要痊愈。脉象微弱而怕冷的，这是阴阳二气都虚弱，不能再发汗，也不能再用泻下法或催吐法。面色反而显出发热的红色，说明病邪还没有解除。因为不能得到微微出汗，身体必然发痒。适宜用桂枝麻黄各半汤。邪气侵入太阳经，到了八九天、太阳经的病程已尽而病仍未解除，发热，怕冷，寒热往来，像疟疾发作一样。这是邪气滞留在营卫之间，风邪和寒邪同时侵袭所致。发热多而怕冷少，风邪多于寒邪。因为先受到风邪侵袭。后来又被寒邪侵袭，所以不能解除。症状像疟疾发作。这样就会怀疑邪气已经进入少阳。如果邪气进入少阳，就一定会呕吐并发热。这个人并不呕吐，由此可知邪气还没有进入少阳。太阳表证的邪气，虽然也可能有呕吐的症状，但没有像疟疾那样寒热往来，所以知道邪气仍在太阳。邪气在太阳而不呕吐，说明邪气较轻。患者小便清澈，又可知邪气尚未进入里部。邪气较轻，而且还没有入里，所以病情将会自行好转。一天发作两三次，是因为在卫分的风邪较盛，进入营分的寒气较轻。邪气浮在表层，

译出入的部位浅而近，所以容易来去往复。《至真要大论》说：邪气与正气相遇，有多有少；阳气多而阴气少，发作的间隔就短。所以《疟论》篇中，只是把病情较重的责任归于卫气。如果邪气进入少阳经，那么邪气侵入得就深，一天就不可能发作两三次，而会变成一天发作一次，或隔一天发作一次。邪气既然浮浅，脉又微而缓，这里说的“微”，不是微细的“微”，而是说脉象比先前略微感觉和缓。因为脉象缓，所以知道邪气将要解除，病将要痊愈。为什么呢？寒邪未解时，脉应当浮紧，或者浮沉、寸尺等阴阳各部都紧。风邪未解时，脉应当浮缓。现在脉不浮也不紧，反而渐渐感觉和缓，所以判断病将要痊愈。如果有上述症状，而脉微并且怕冷，那么又可知这不是将要痊愈的脉象。前面因为有发热、怕冷，一天发作两三次，所以根据脉象略微显得和缓，判断病将要痊愈。这里所说的“微”，是轻微、细小的“微”，不是微缓的“微”。脉微而只是怕冷，这是阴阳二气都虚，也就是大青龙汤条下所说的脉微弱、出汗、怕风的意思。阴虚就会导致津液不足。阳虚就会导致卫气衰弱。所以不能再发汗。也不能再用泻下或催吐的方法。应当急切地采用温通经脉、补益虚弱的方法。如果像上文所说的那些症状，脉虽然微缓，但面色反而出现发热时的红色，这说明脉虽然微缓，风寒仍在表，还没有要解除的迹象。这就是并病条中所说的面色逐渐变得通红，说明阳气郁滞在表，应当解表，或用熏法治疗的意思。邪气尚未解除时，风寒郁滞在皮肤之间，不能通过微微出汗来驱散邪气，身体就一定会发痒。所以应当用桂枝麻黄各半汤，控制药剂的用量，使风寒两邪同时解除。桂枝麻黄各半汤方 桂枝（一两十六铢）、芍药（一两）、生姜（一两，切片）、大枣（四枚）、甘草（一两）、麻黄（一两，去节）。杏仁（二十个，去皮研碎）。以上七味药。用水五升。先把麻黄煮沸一两次。去掉上面的浮沫。再放入其他药物。煎取一升八合。滤去药渣。温服六合。这是因为风寒同时损伤营卫，所以各取桂枝、麻黄原方用量的一半，合成各半汤，使营卫两方面的邪气一并解除。然而邪气虽然浮浅，仍担心芍药酸涩收敛，会把营分中的寒邪收敛住，所以只保留原方用量的三分之一。又希望汗出得少一些，已有桂枝可以使人微微出汗，所以麻黄、杏仁也只保留原方用量的三分之一。还担心药力发散太过，又用芍药稍加收敛，这样就能与病情相适合。而且煎煮所得不过一升八合，服用的也只有六合。由于药剂量小，服用量也少，自然没有发汗太过的弊端。恰好能够解除、驱散邪气而已。既不过度，也不不足。这大概就是适合当时病情的方剂吧。太阳病，发热，怕冷，发热较多，怕冷较少，脉象微弱，这是阳气不足。不能再发汗。适宜用桂枝二越婢一汤。太阳中风，发热，怕冷，发热较多，怕冷较少，与前面的证候相似。只是没有详细说明像疟疾那样发作、没有呕吐等症状罢了。前面说脉象微缓。这就表示病将要痊愈。如果脉象微弱而只是怕冷。这已经是阴阳两方面都虚弱，不能再用发汗、催吐或泻下的方法了。本条承接上文，用来说明阴阳俱虚这一句。同时又单独说明阳虚时的治疗方法。前面说脉微缓，是脉气调和、病将痊愈的表现。这里说脉微弱。这就是说脉细软而没有力量了。所以说是没有阳气。所谓没有阳气。是指命门的真阳之气衰少。真阳既然衰弱。它所推动升发的卫气也逐渐衰弱。所以说不能再发汗。如果发汗，阳气必定会进一步衰败。这就是前面青龙汤条文中。所说脉微弱者不可服用的一个道理。既然没有阳气，不能发汗。但风寒之邪又不是通过发汗不能解除。权衡这两方面的情况。不得已，只能斟酌确定治法。改变原来的方法。制成桂枝二越婢一汤，使邪气得到轻微的解散。所谓越婢汤。是因为发热较多、恶寒较少。所以石膏的用量多于麻黄。桂枝二越婢一汤方。桂枝（十八铢）、芍药（十八铢）、甘草（十八铢）、生姜（一两三钱，切片）、大枣（四枚）、麻黄（十八铢）。石膏（二十四铢，研碎）。以上七味药。切碎。加水五升。先煮麻黄一两沸。除去上面的浮沫。再放入其他药物。煎煮至剩二升。去掉药渣。温服一升。本方应当按越婢汤的比例裁减。桂枝汤。两方合起来服用一升。现在把两方合成一个方剂。即桂枝二、越婢一。这也是治疗风寒同时损伤营卫的方剂。之所以称为桂枝二越婢一汤。是因为煎煮桂枝汤的全方，只取其中十分之二。又煎煮越婢汤的全方，只取其中十分之一。现在虽然把两个方剂合为一剂。但考察它们的药物分量。例如桂枝、芍药原方各用三两。这里只保留十八铢。相当于三两中只取七钱半。与全方相比。也只是用了十分之二。越婢汤中的麻黄原用六两。这里只用十八铢。也是七钱半。石膏原用八两。这里只用二十四铢。就是一两。与全方相比。也只是用了十分之一罢了。其中甘草、生姜、大枣。两个方剂所用都相同。只是大致仿照了两方的药物分量。所以称为桂枝二越婢一汤。然而“越婢”这个名称。成无己认为它能发越脾气。并引用《外台》的方名，称为越脾汤。这是错误的。这是治疗太阳表证的药。与脾脏有什么关系。怎么会有这样的名称呢。方有执认为“越”。是超越的意思。“婢”是女子中地位低下者的意思。女子。属阴。卑。是少的意思。这是说少阴脉微弱，因而属于没有阳气。难以发汗。这个方剂使用越婢汤。是把发汗之意寓于不宜强行发汗之中。喻昌也采用这种说法。他说石膏味辛性凉，可以兼顾解除寒邪。它性质柔和缓解。比作女婢。还觉得比作女婢更为恰当。使用这个方剂就不必害怕了。我私下认为未必如此。想来张仲景当时。或许曾用此方治疗越人的婢女而取得疗效。于是就用它来命名方剂。也未必不能这样解释。不过也不必深究。何况方剂名称的含义。并没有太大的关系。应当存疑而搁置不论，这样就可以了。何必强行解释呢。服用桂枝汤后。出了大汗。脉象洪大。仍按前面的方法给予桂枝汤。如果症状表现得像疟疾。一天发作两次。出汗后病就一定会解除。适宜用桂枝二麻黄一汤。

译这是为了区别单纯的中风证。以及风寒同时侵袭时容易混淆的情况。恐怕人们误用麻黄汤。上半部分。论述的是只有中风而没有寒邪的证候。从“形如疟”以下。才是风邪、寒邪都有的证候。说太阳中风。服用桂枝汤后。风邪停留在卫分，位置较浅。应当使身体微微出汗。这样，损伤卫气的风邪就解除了。如果让汗大出。就会犯下如水流漓漓而出的禁忌，病也不会痊愈。脉象洪大。脉浮而洪大。这是中风后邪气郁滞化热所致。并不是邪气传入阳明而形成的洪大脉。如果邪气已经进入阳明。就应当出现阳明病的证候了。这就是这里所说的洪大脉。用来区别它并非寒邪所致的紧脉。不过，中风的脉本来是浮缓的。那么，这里为什么会出现洪大脉呢？观察到服用桂枝汤后病仍不能解除。便知道这是风邪较多、郁热之邪过重。所以脉象变成了洪大。脉虽洪大，但太阳中风的发热、汗出等证候仍然存在。仍应按照前面的方法给予桂枝汤。使其出微微的汗即可。如果寒热交替出现。症状像疟疾一样，而且一天发作两次。这就是风邪停留在表。又受到寒气侵袭。于是形成风寒同时感受的病证。也就是营卫两方面都受损的证候。这正是前一条所说一天发作两三次的意思。也是因为风寒邪气侵入得较浅。所以一天能够发作两次。像这样。就不只是应当用桂枝汤单独解除卫分的邪气。还应当配合麻黄，以发散营分中的汗。但既然一天发作两次。就应当以在卫分的风邪为主。侵入营分的寒气为次。所以用桂枝二麻黄一汤治疗。桂枝二麻黄一汤方。桂枝（一两十七铢）、芍药（一两六铢）、麻黄（十六铢）、杏仁（十六个，去皮尖）、甘草（一两二铢）。生姜（一两六铢）、大枣（五枚，剖开）。以上七味药。用水五升。先把麻黄煮沸一两次。去掉上面的浮沫。再放入其他药物。煎煮至剩二升。滤去药渣。温服一升。每天服两次。同样是前面所说的症状像疟疾。但前一条使用的是桂枝麻黄各半汤。这里使用桂枝二麻黄一汤。是因为前一条中，病到八九天时已经像疟疾的样子。那是风寒同时侵入。营分和卫分的邪气。两者没有轻重之分。所以用桂枝麻黄各半汤治疗。这里是因为本来就是中风。所以只服用了桂枝汤。到下一节又兼受了寒邪。以致症状像疟疾一样。这是风邪多于寒邪的证候。所以用桂枝二麻黄一汤治疗。不过，这里所谓的“二”和“一”。又不是前面桂枝二越婢一汤的用法。前者是按照两张完整方剂，分别取其剂量的二分之一和一分之一。这里则是取桂枝汤的两倍。再配合麻黄汤的一倍作为标准。服用桂枝汤后。或者经过误下。仍然头项强硬疼痛。阵阵发热而没有汗。心下胀满。有轻微疼痛。小便不畅的。由桂枝去桂加茯苓白术汤主治。头项强硬疼痛。是中风和伤寒都可以出现的证候。阵阵发热。说明热在皮毛。这是中风的证候。没有汗，则又是伤寒的基本证候。根据这些证候。可以确定风邪和寒邪兼有。但只服用了桂枝汤。这只能治疗风邪，却没有治疗寒邪。所以头项仍然强硬疼痛。仍阵阵发热、没有汗，病情也没有解除。又或者误用了下法。所以出现心下胀满、轻微疼痛的证候。这是下法之后邪气陷入，正要结聚的表现。小便不畅。是太阳经的热邪侵入体内，影响膀胱所致。也就是膀胱气化功能不能正常运行。应当用桂枝汤去桂加茯苓白术汤治疗。其中的道理尚未详明。恐怕是后人传抄时出现了错误。这一点无法确定。即使勉强使用此方。恐怕也未必一定有效。风邪和寒邪同时侵入。用桂枝麻黄各半汤治疗就可以。表证还没有消除。误用下法后出现心下胀满、轻微疼痛。说明邪气将要结聚但尚未结成。可以用栀子豉汤一类的方剂催吐，使邪气得到疏越。邪气侵犯膀胱。可以用五苓散引导邪气从小便排出。治疗方法不应超出这些范围。却用桂枝汤去桂加茯苓白术汤作为主治方。这是为什么呢？大概桂枝汤能够解除风邪。全靠桂枝辛温的性质。可以通过发汗来解除邪气。使用芍药。是因为营阴虚弱而自行出汗。所以用它来收敛营阴、止住汗液。如果是伤寒而没有汗。就绝对不能使用芍药。现在仍然头项强硬疼痛。阵阵发热而没有汗。既不把麻黄和桂枝合用。如果说应当去掉桂枝汤中的芍药，那还可以。如果反而去掉桂枝而保留芍药，那对于患者没有汗，又该怎么办呢？茯苓虽然能够渗利小便，白术又是能够除湿、补益中焦的药物，那么尚未解除的表证将置于何处呢？所以我私下怀疑这样未必能够奏效。成无己注说，外证还没有消除，没有汗，小便也不利，于是心下胀满而微微疼痛，这是水饮停留所致。用桂枝来解除表邪，加茯苓、白术来运行停留的水饮。却不知道桂枝已经被去掉了，哪里还能解除表邪呢？加上茯苓、白术，就能使停留的水饮运行起来吗？王肯堂说：有人问，头项强硬疼痛，说明邪气仍在表，虽然经过发汗、攻下，表邪仍未解除，为什么反而要去掉桂枝，加入茯苓、白术呢？这不是不再顾及表证了吗？回答说：这不是桂枝证，而是属于水饮病。头项强硬疼痛，既然经过发汗、攻下仍未痊愈，心下胀满而微微疼痛，小便不利，这是水饮蓄积在体内，邪气并不在表。所以去掉桂枝，加入茯苓、白术。如果小便通利，水饮就会运行，腹部胀满减轻，发热自然消退，那么头项强痛也就全都痊愈了。比如十枣汤证，头部也会疼痛，这是邪热蓄积在体内，并有伏留的水饮，所以会头痛。这种由水饮所致的头痛，不需要攻治表邪，只应当驱逐水饮。水饮排尽，病就会安定痊愈。王氏的这番论述，其中“有人问”这一节，还颇为合乎道理，但后面的论述却完全遵循成无己的注解，认为设置茯苓、白术就是为了驱逐水饮。又从旁边牵强引用其他例子作比喻，拿十枣汤证的头痛，来证明自己的说法。这哪里说得通呢？像这种阵阵发热而没有汗，明明是太阳表证，虽然心下胀满而微微疼痛，又没有出现痞满坚硬、牵引胁肋疼痛，从哪里看出它一定是停饮呢？如果果真属于水饮停留，十枣汤即使暂时还不能马上使用，为什么连辛温而能滑利的半夏，也竟然舍弃不用呢？芍药、茯苓、白术，果真能够使小便通利，驱逐水饮而使所有表证都痊愈吗？仲景所制定的治法，难道会有方剂与证候不相符合，却还能成为后世遵循的准则吗？我私下对此感到怀疑。大概是年代久远，后人传抄讹误所造成的，并不是仲景原本所附的方剂。近代的名医名家，全都遵从成无己的教训，都强行解释来附会他的说法，说使用此方后各种症状都会痊愈，我不相信。桂枝去桂加茯苓白术汤方 在桂枝汤的方剂中，去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两。其余按照前面的方法煎煮服用。小便通利就会痊愈。患伤寒，六七天不大便，头痛并且发热，应当给予承气汤。如果小便清白，就知道病邪不在里，仍然在表。应当用发汗法。如果头痛，就一定会鼻衄，适宜服用桂枝汤。

译这一条以“伤寒”二字开头，却以桂枝汤作结，也是风寒同时感受所形成的证候。不然的话，桂枝汤是伤寒证所禁用的方剂，怎么可以使用呢？这是因为风邪和寒邪同时侵袭的缘故。上半段先说伤寒之热邪归入里，用来引出下半段关于小便清的一段，借反复说明表证与里证的区别，因为上文是用来引起下文的话，这一点应当注意而不能忽略。所以承气汤没有说明是大承气汤、小承气汤，还是调胃承气汤。六七天，是邪气进入里的征候。伤寒六七天不大便，说明热邪在里结聚。头痛而且发热，说明邪热在里，肠胃不通，热邪壅滞在上焦，所以头痛。这种发热，有时是持续蒸蒸的发热，有时是午后出现的潮热，并不是寒邪在里所导致的头痛发热。所以应当给予承气汤，用下法攻下。如果不大便六七天，头痛并发热，但小便清利。由此可知邪气不在里。使人头痛发热的邪气。仍然在表。如果小便清利而头痛。说明里部虽然没有热，但有中风的阳邪盛聚在上部。如果不把这种邪气疏散。必然会发展到鼻出血才会停止。所以应当服用桂枝汤，使身体微微出汗来解除它。伤寒发热。症状缓解了半天左右，又感到烦闷。脉象浮而数。可以再次发汗。适宜用桂枝汤。伤寒却使用桂枝汤。这与上一条的意思相同。说的是风邪和寒邪同时存在的证候。只用麻黄汤发汗。营分的邪气就会被祛除，病也就缓解了。病解后半天左右又烦闷。这是因为卫分的风邪尚未解除。如果按察他的脉。只是浮而数，并不紧。就知道寒邪已经去了。脉法说。脉浮是风邪所致。脉数是热邪所致。这说明中风的阳邪尚未除去。热邪郁积，所以烦闷。可以再次使其微微出汗，这样就会痊愈。适宜用桂枝汤。伤寒经过两三天。心胸间悸动而烦闷。用小建中汤主治。这里说的“心中”。是指心胸之间。不一定专指心脏里面。“悸”。是虚证所致的病变。“烦”。是阳邪所致。伤寒经过两三天。正是表证尚未解除的时候。一般来说，中风、伤寒出现心下悸动。有的是误用发汗法而损伤阳气。有的是饮水过多。也有的是气血都虚。因而脉象出现结脉、代脉。本条既没有误用发汗法，也没有饮水过多。又没有说表证的情况。只是说心中悸动而烦闷。这说明寒邪已经去了。中焦之气已经虚弱。只剩下中风的阳邪。它将要进入里部，所以先出现烦闷。中焦之气虚弱疲惫。膻中呼吸之气就不能舒展。所以出现阵阵悸动。阳邪将要内陷。所以热邪侵入内里而出现虚烦。如果寒邪还在营分。就不应当使用桂枝汤了。这里是因为寒邪已经去了。风邪仍然留在太阳经。所以以桂枝汤为主方。用它解除卫分的邪气。再加入胶饴。并将芍药加倍，以扶助和建立中焦之气。辨误：小建中汤。就是将桂枝汤中的芍药加倍，再加入胶饴。各位注家没有辨明桂枝汤是伤寒所禁用的方剂。只是因为看到“伤寒”二字。便随意把它列在伤寒条文之下。并说这是邪气将要传入而尚未传入的时候。担心人体内部虚弱。所以扶助、建立中焦之气。使邪气不容易进入。即使进入，也足以抵御它。如果作这样的议论。那么这个方剂也只能暂时阻止邪气而已。难道仲景创立方剂。还不足以治疗疾病吗？我不得已。把它移列到太阳篇下。等待有见识的人加以订正。小建中汤方。桂枝（三两）、芍药（六两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两）、胶饴（一升）、大枣（十二枚，擘开）。以上六味药。用水七升。煎煮取三升。去掉药渣。加入胶饴。再用微火加热使其溶化。温服一升。一天服三次。有呕吐病的人不可使用建中汤。因为此方味道甘甜。所谓“建中”。就是扶助、建立中焦脾土。这是因为土是五行的主宰。脾是四脏的根本。也就是《洪范》中所说建立中位、确立准则的含义。中焦之气虚弱疲惫。脾虚弱而不能运化。胃气运行不畅。以致心胸间悸动。所以当务之急是扶助、建立中焦之气。之所以称为小建中。是因为风邪尚未解除。还不能用人参、白术来补益中焦。只是加入胶饴。在桂枝汤全方的基础上将芍药加倍。在调和卫气、解除邪气的同时。稍微补益中焦脾土。所以称为小建中汤。芍药的药性虽然酸涩收敛。但既然已经没有寒邪。这些就不必计较。李时珍说它能补益脾气。能够在脾土中泻除木气。所以要加倍使用它；饴糖是米类中的上品。它能调和、滋润中焦。这正是医经典籍所说的“脾喜欢舒缓”。有急迫情况时，应当赶快食用甘味来使它舒缓。中焦之气调和以后，阳邪便能解除，心中的悸动和烦乱自然就会停止。卷第四　太阳下编 风寒同时损伤营卫的证候及治疗第六 太阳伤寒证，如果再用温针，必然会使人惊恐。温针，就是前面所说的烧针。太阳伤寒证，应当用麻黄汤发汗，这才是正确的治疗方法。如果用温针来取汗，虽然是想用热法攻逐寒邪，但寒邪受到火热逼迫，不能从体表排出，反而会向体内侵入。必然会导致火邪侵扰体内的阳神，所以会出现震惊、摇动不安的表现。寒邪受到火热侵袭，尚且会导致惊恐不安，何况中风证的阳邪受到火热侵袭呢？伤寒证，脉象浮，医生却用火法强行逼迫它，导致阳气亡失，出现惊恐、狂乱、坐卧不安的，应当用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤治疗。桂枝去掉芍药，加上蜀漆、龙骨、牡蛎的救逆汤，用来治疗这种情况。这里所说的伤寒，是指发热而没有汗。脉象只是浮而不紧，说明还兼有中风的邪气。所谓火法逼迫，包括熏、熨，以及烧针等方法。所谓“劫”，就是要挟、逼迫的意思。这是说风寒同时损伤营卫的证候，用火法强行逼迫，使汗液被迫排出。阳气随着汗液一起外泄，以致卫阳丧失，真阳也向外脱越。前面已经说过，太阳伤寒证，加用温针必然会引起惊恐。这里又兼有阳邪的证候，再用火法强行逼迫，阳邪一并聚集在上部，真阳却将要在下部亡失。虚浮的阳气挟带水饮向上冲逆，使神魂飞越不守，君主之神处于孤立危急的状态，所以必然会惊恐、狂乱，坐卧都不得安宁。用桂枝去掉芍药，加上蜀漆、牡蛎、龙骨，才可以挽救这种逆变证。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 桂枝（三两）、甘草（二两）、牡蛎（五两，熬制）、龙骨（四两）、生姜（三两，切片）、大枣（十二枚，剖开）、蜀漆（一两，洗去根脚）。以上各药研成末。用水一斗二升。先煎蜀漆，煎至水量减少二升。再放入其他药物，煎取三升药液。去掉药渣。温热服用一升。中风证应当使用桂枝汤，是因为风邪在卫分。伤寒证忌用桂枝汤，是因为寒邪在营分。这个方剂使用桂枝，是用来解除卫分的风邪。去掉芍药，是担心它收敛营分的寒邪。伤寒证并不忌讳桂枝的温散作用，所以麻黄汤中也使用桂枝。只是忌讳芍药酸味的收敛作用，所以这个方剂把芍药去掉了。旧说认为心神浮越，所以出现惊狂、坐卧不安。

译如果从火邪逼迫强劫来分析，自然应当是心神散乱。然而加用蜀漆，其作用又不只是使心神散乱而已。考察《本草》记载，蜀漆是常山的幼苗。味辛，有毒。它与常山的功效相同，只是具有劫除痰邪、截断疟疾发作的功效，并没有收敛、发散、收涩或补益的作用。而且是老人和久病患者所忌用的药物，想来并不是补益之品。仲景使用它，不过是因为痰随着气机上逆，水饮随着火势上升，所以使人神志迷乱、惊恐狂躁罢了。《尚论》引用丹溪的话，认为蜀漆能够飞升补益，人的精神可以依靠它而安定。难道真是这样吗？仲景虽然没有明说痰饮，但观察他使用蜀漆的情况，其中的道理已经清楚无疑了。何况人体内的津液，都随着气机运行。有形的痰饮，就像水湿趋向下方一样。但水的性质并不固定，受到激发也可以冲过额头。痰虽然沉重浑浊，也可以随着气机逆行。大概气就是火，火就是气。在受到火法逼迫而阳气亡失的时候，下焦的虚阳失去固守，厥逆之气向上冲奔，挟带痰涎突然上升，于是使阳神飞越不守，痰气弥漫，导致惊狂不安。所以也用蜀漆这种劫截痰邪的药，将其截住并夺取过来，破除痰饮。又取龙骨、牡蛎质重这一特点。用来镇定、收摄浮越之气。李时珍说。龙是东方的神物。龙的骨、角和牙齿。都主要用于治疗肝病。许叔微说。肝藏魂。魂魄游荡不定的，可以用它来治疗。牡蛎也具有咸味、涩味和沉镇的性质。能够平息、治理肝邪。这是因为神魂不安定。肝主管惊恐。所以用这些药急救火邪劫夺而导致亡阳的逆变证。前面所说的中风误用发汗法。都以补虚、恢复阳气为治疗原则。而这种证候却单独不用这种治法。前一种情况是由于亡阳，导致真阳丧失。阴邪独自旺盛。这一种情况则是阳邪兼并其中。阳气单独厥逆。所以两者不同。火邪所致的逆证，误用攻下法后。又因烧针而出现烦躁的。用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。这是火邪劫夺后发生逆变的证候。却又用了攻下法。这是一次错误之后又犯了一次错误。又因烧针而导致烦躁的。大概是因为外邪尚未尽除而出现阳烦。同时真阳将要亡失而出现阴躁。虽然经过多次误治。但只见烦躁，还没有达到惊狂的程度。因此也不像夹有痰邪、神志迷乱那样严重。所以不需要使用蜀漆。只用去掉芍药、生姜、大枣的桂枝汤。用来解除表邪。再用龙骨、牡蛎镇摄内在的浮越之气而已。这就是医经所说的根据病情大小、药力轻重。来制定方剂的方法。在前面误用发汗法的条文中。因为发汗后又用了攻下法。病情仍未解除而出现烦躁。用茯苓四逆汤主治。是因为发汗、攻下两种方法都损耗了阳气。所以采用温通经脉、恢复阳气的治法。这里虽然也经过发汗、攻下，却没有误用发汗法。并且夹有火邪，表证仍未解除。所以只适合采用解肌、镇坠的治法。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方。桂枝（一两），甘草（二两），龙骨（二两），牡蛎（二两）。以上四味药研成末。用水五升。煮取二升半。去掉药渣。温服八合。一天服三次。（义理见前一条方剂论述及注文中。） 卷第四：太阳下编。风邪与寒邪同时损伤营卫的证候及治法，第六。伤寒表证尚未解除。心下有水饮。干呕、发热而咳嗽。有的口渴，有的腹泻。有的噎塞。有的小便不利。少腹胀满。有的气喘。用小青龙汤主治。以下两条。并不是风邪、寒邪同时感受所导致的证候。因为小青龙汤本应附在大青龙汤之后。所以也收入下编。伤寒表证尚未解除。是指头痛、颈项强硬。发热、身体疼痛而无汗的证候。也就是还没有通过出汗使病邪解除。心下。就是心脏下面。相当于胃脘所在的部位。水气。属于水饮一类。寒邪停留在膈部。气机不能流通运行。所以水饮停滞蓄积。寒邪还在体表，尚未解除。为什么水饮却会立即停滞蓄积在心下呢？《痹论》说。卫气运行在皮肤之中。以及分肉之间。温煦、熏蒸着肓膜。并散布到胸腹部。如果使它的气机逆乱，就会发病。由于寒邪处在营卫之间。邪气便随着卫气进入体内。干呕、发热。这是太阳表证。气喘、咳嗽。这是水饮与寒邪损伤肺脏、导致肺气上逆。医经说。身体受寒、饮用冷水，就会损伤肺。因为肺主管皮毛。寒邪在体表。水气停滞蓄积。所以会损伤肺气。有的出现腹泻。这是水寒损伤胃，并向下流注。有的出现噎塞。水气和寒邪。阻塞滞碍在胃中。所以气机不能通行。有的口渴，有的小便不利。这是因为水寒之邪固结闭阻在中焦。于是下焦的阳气。不能上升化生津液。所以口渴。上焦的清气不能下降，化为具有渗泄、通利作用的水液。升降运行的气化功能不能正常进行。所以小便不利，少腹胀满。或者…… 有时出现，有时不出现。并不是各种症状都一定会出现。前面所说的是风寒郁热之邪不能向外发泄，所以出现烦躁。因此用大青龙汤发汗，使邪热外泄并清解。本条所说的是寒邪尚未解除。水饮停留蓄积。肺脏受到损伤，喘和咳嗽同时出现。中焦之气受寒，气机阻滞而不能运行。应当用温法，也应当用散法。既可以发散，也可以收敛。所以用小青龙汤主治。小青龙汤方 麻黄（三两，去节）、芍药（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、桂枝（三两）、半夏（半升，用汤洗） 甘草（三两，炙）、细辛（三两）。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄，煎至水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其他药物。煎取三升。滤去药渣。温服一升。小青龙。就是大青龙汤变化而成的方剂。称为“小”，是因为 对其作用加以控制，减小剂量使用。这就像龙盘曲、虫屈伏一样。不像龙升腾飞跃那样声势盛大。前面所说的是天地之间郁结蒸腾。如果不是狂风骤雨，雷雨充沛而至，就不足以驱散郁蒸的热气。本条则是水液停滞、寒邪凝结。如果没有雨水滋润、云气蒸腾，使水泉流动，又怎么能解除凝结不化的寒邪呢？因此，大青龙汤是辛凉发汗的方剂。所以使用完整的麻黄汤，并配合桂枝汤的一半药味，又把麻黄加倍，并加入石膏。小青龙汤则是辛温发散，并能收敛逆气的药方。所以使用完整的桂枝汤，去掉生姜、大枣，并配合麻黄汤的一半药味。又加入干姜、细辛，一方面是帮助麻黄、桂枝发挥辛温发散的作用。李时珍说，这是为了使寒邪和水气 从毛孔中发散出去。另一方面是取其温暖中焦、驱除寒邪的作用，以及温肺、宣泄肺气的功效。再加入芍药、五味子，是为了收敛肺气的上逆。这些都是控制药性、调节药力的方法。至于使用细辛、干姜，是因为肾和膀胱 互为表里。《素问》论述病机时说：各种寒邪所致的收缩、牵引，都属于肾。所以《藏气法时论》说：肾厌恶燥邪。应当赶紧用辛味药来润养它。使腠理开放，

译使津液输布到达，从而使气机通畅。张元素说：细辛味辛而性热，能够温通少阴经，可以散除水气，祛除体内寒邪。李时珍说，辛味能够宣泄肺气。所以风寒咳嗽，以及气向上冲的病证，都适合使用它。五味子和芍药，是用来收敛肺气上逆的。李东垣说：酸味可以收敛逆行之气。肺寒而气机上逆，应当与干姜同用。有痰的，应以半夏作为辅药。这些说法都是以此为依据的。我私下认为，肺寒而气机上逆，可以用酸味药收敛。如果是肺热而肺气壅满，就不能一概使用这种方法。观察仲景创制方剂，即使大青龙汤有兴云致雨、发散邪热之势，但对于脉象微弱、出汗、怕风的人，仍然严禁使用，说不可用。如果误用了，还可能发生厥逆、惊惕〔原文“惕”后疑有缺字，文意不完整〕等变化。至于小青龙汤，那么它的组方原则，处处周密，合乎规矩，丝毫不离法度。后人难道也可以把小青龙汤说成养成头角，再以翻江搅海来作比喻吗？这些都不过是一时放笔任意发挥，为了说得痛快而发表的议论罢了。恐怕还不足以作为确定不移的训诫。加减法：如果只有轻微的下利，去掉麻黄，加入芫花，大小如鸡蛋，炒至赤红色。既然出现轻微下利，就说明水气正向下运行，应当顺着这种趋势加以引导，使其向下排泄。去掉麻黄，是担心内外同时损耗津液。这种说法也是讲得通的。然而，如果表寒很重，病邪完全没有解除，仍然应当斟酌处理。如果竟然去掉麻黄，只留下芍药、五味子的酸味收敛作用，那么伤寒表证尚未解除的问题又如何解决呢？口渴的，去掉半夏，加入栝蒌根三两。口渴虽然只是一个症状，但发生在不同经脉，情况各不相同。例如太阳经邪热进入里部，就是五苓散所主治的口渴。阳明经邪热进入胃中，白虎汤证所说的口渴。少阳病有时口渴，有时不渴。这些情况都以小柴胡汤为主方治疗。如果服用柴胡汤后反而口渴。就属于阳明病了。三阴病本来不应当口渴。但少阴病有因想喝水来自救而出现的口渴。以及厥阴病的消渴。这些都不是真正的口渴。少阴病还可有咳嗽、呕吐并口渴的证候。也不过是用猪苓汤通利水液罢了。本条所说的有时口渴这一证候。是水寒停留在胃中。下焦的气和津液不能向上蒸腾，化为鼻涕和唾液。所以会口渴。心下既然已有水气。怎么还可以把栝蒌根当作生津药来使用呢？如果还不认为这是正确的。看看下文所说的服汤后口渴。那是寒邪已经消退、病将要解除。由此就知道不必采用清除热邪、生津止渴的方法来治疗。如果一定要使用清热法。为什么不去掉干姜的辛热之性呢？何况半夏本来就是辛滑之品。各家都因为认为它会燥伤津液而将它去掉。这是为什么呢？李时珍的《本草》。把半夏列在滑剂之中。说能够引导痰涎从小便排出的药。就是半夏、茯苓之类。又说半夏、南星。都性味辛而且能使涎液滑利。都能泄去湿气。并能通利大便。这是因为辛味能够润泽。能够推动气机运行。能够使津液化生。有人把它认为是燥性药物。这是错误的。湿气除去后，脾土自然显得干燥。并不是这两种药物本性燥烈。由此推断。这个加减法一定不是仲景所加。也不是王叔和所加。就是成无己等人所加。他们仿照小柴胡汤的加减法，把这些药增添进去。以至于朱奉议、陶节庵等人。凡是遇到口渴的证候。就一定去掉半夏，加入栝蒌根。从来不稍微衡量当时的情况和道理。也不察看病情的阴阳、寒热。而是任凭主观意愿胡乱加减药物。常常沿袭前人的错误，自己却没有察觉。还称他们为一代名医。这究竟对不对呢？如果出现噎塞。去掉麻黄。加入附子一枚。所谓噎塞。是心下有水气，胃气不能通畅运行。这就是所说的水寒相互搏结。这样的人必定会出现“KT”。“噎”和“KT”相同。大概就是呃逆。呃逆这种病。有火呃、实呃、冷呃等不同类型。这里是水寒相互搏结。所以加入附子，以温散寒水。如果寒邪很重而阳气虚弱。去掉麻黄，不让发汗耗泄虚弱的阳气，也可以。如果小便不利。并且小腹胀满。去掉麻黄。加入茯苓四两。小便不利而小腹胀满。是因为下焦没有火力。不能通过气化作用排出小便。真阳不足。去掉麻黄，不让汗液泄漏阳气。这样就可以了。茯苓不过是药味淡而能渗湿利水罢了。哪里能够帮助下焦发挥气化作用呢？如果出现气喘。去掉麻黄。加入杏仁半升。去掉杏仁的皮和尖端。气喘是肺气逆乱、壅满的证候。加入杏仁来辅助麻黄疏利肺气，这样才对。如果加入杏仁却去掉麻黄。把这种方法用于表证尚未解除的伤寒。恐怕并不恰当。如果是肺虚导致的气喘。那就应当补益，不应当攻泻。不只是麻黄应当去掉。连杏仁也不可以加入。伤寒病，心下有水气。咳嗽而稍微气喘。发热但不口渴。服汤后出现口渴。这是寒邪已经消退、病将要解除。以小青龙汤为主方治疗。伤寒病，心下有水气。咳嗽而稍微气喘。这与上文的意思相同。发热但不口渴。是因为心下有水气。所以虽然发热，也不口渴。所谓服汤。是指服用小青龙汤。服汤后出现口渴。由此可知心下的水气已经消除了。胃中的寒湿也已经除去。只是由于发热之后。温法解表之后。上焦的津液还比较少。所以反而出现口渴。先前因为有水气。所以发热而不口渴。现在服汤后出现口渴。所以知道寒水已经消退，病将要解除。辨析错误：“小青龙汤主之”这一句。这句话本应放在“发热不渴”一句的下面。如今把它列在末句，是为了补充说明前面所服用的汤剂，并不是说寒邪已经退去、病将要痊愈之后，还应当再用小青龙汤治疗。注家说这是寒邪退去、病将要痊愈，仍然用小青龙汤治疗。意思是用药力较轻的方剂来助其痊愈之势罢了。我认为，寒邪既然已经退去，病又将要痊愈，哪里还可以再用麻黄、桂枝发汗，来耗损津液呢？干姜、细辛的辛热之性，还会增加燥渴之邪。何况麻黄、桂枝、干姜各用三两，五味子用半升，哪里算得上是药力轻的方剂呢？这与前面所说的发烦、闭目，鼻衄之后病才解除，以及没有发汗而因此导致鼻衄的情况，都认为应当用麻黄汤治疗，其道理是相同的。难道鼻衄之后，还可以再用麻黄使其发汗吗？只是因为没有先用麻黄汤发汗，所以才导致鼻衄罢了。因此下文说“应当用麻黄汤治疗”。这大概与本条一样，都是补充说明原文的写法。卷四　太阳下编 风寒同时损伤营卫的证候与治疗　第六 患伤寒，脉象浮，自己出汗。小便次数增多。心中烦躁。稍微怕冷。双脚拘挛、筋脉抽急。反而给他服桂枝汤，想要攻治体表，这是错误的。服药后便出现四肢厥冷，咽喉中干燥，烦躁、呕吐、恶心的，应当制备甘草干姜汤给他服用。用来恢复他的阳气。如果厥冷好转，脚也温暖了，再制备芍药甘草汤给他服用。他的脚就会伸展开。如果胃气不调而出现谵语，就少量给予调胃承气汤。如果重复发汗，又加用烧针治疗，应当用四逆汤治疗。

译有人问：证候表现像阳旦证，按照相应方法治疗后，病情反而加重，出现厥逆、咽喉干燥，两侧小腿拘急，并且谵语。医生说到半夜手脚应当温暖，两只脚应当伸展开。后来果然如医生所说。为什么会这样呢？回答说：寸口脉浮而大。脉浮，是风邪所致。脉大，是正气虚弱。有风邪就会产生轻微发热。正气虚弱，就会使两侧小腿拘挛。这种病证表现像桂枝证。因此在方中加入附子，并增加桂枝的用量，使其出汗。附子能够温通经脉，这是因为阳气亡失的缘故。出现厥逆、咽喉干燥，并且烦躁，是阳明胃腑内部有结滞，所以谵语而烦乱。再服甘草干姜汤。到了半夜阳气恢复，两只脚应当变暖。但小腿仍有轻微拘急，再给他服芍药甘草汤，这样小腿才会伸展开。服用承气汤后，使大便稍微稀溏，谵语就会停止。因此可以知道病能够痊愈。这两条说的其实是同一个道理。后面一段设置成问答形式，就是给上文作注释说明。“证象阳旦”，是说证候像桂枝证。也就是外在表现像伤寒，但病情又类似桂枝证这一类情况。实际上是风邪和寒邪同时侵袭。所谓“证象阳旦”，是指患伤寒而脉浮、自己出汗，小便次数增多，心中烦躁，这些都像中风的脉象和证候。假如按照相应的方法治疗，应当用桂枝汤发汗，使病邪从汗而解，这样才算符合治疗原则。却不知道还有稍微怕冷，以及双脚拘挛的证候。这说明真阳已经虚弱，寒邪在下焦。既然兼有这样的证候，就不能再用桂枝汤发汗，否则会使阳气更加虚弱。如果反而给他服桂枝汤，想要攻治体表而使其出汗，这就是错误。所以刚服桂枝汤发汗解表，阳气就因虚弱而耗散，随即四肢便会厥冷。为什么呢？因为四肢是各部阳气的根本。太阴经脉分布在胃中，并联络咽部。少阴经脉沿着喉咙，夹行于舌根两旁。厥阴经脉向上贯穿膈，沿着喉咙而行。由于虚弱的阳气受到强盛阴邪的逼迫，虚火便向上冲，所以咽喉中会干燥。阳邪在上部。所以郁积而形成烦热。阴邪在下部。所以发作而表现为躁动不安。阴气旺盛，向上逆行。所以发生呕吐、气逆。这是因为下半身全是阴寒之气。所以两条小腿拘挛。上半身则是阳邪停留在胃中。所以出现谵语。因此说，按照通常方法治疗，病情反而会加重。然而，怎么知道是这样呢？是因为寸口脉浮而大。脉浮表示风邪。这一点本来人人都知道。但不知道脉大表示虚。脉大本来应当说是实证。为什么反而说它是虚呢？因为脉大而有力才是实证。如果脉大而浮。就是轻按时脉象有余。重按时却显得不足。这就是所谓脉大而无力，表示里虚。所以说脉大表示虚。这里说的是脉虽然大，但同时浮。然而，中风的脉象。虽然浮，却不一定大。也不一定只有寸口脉大。这里仅仅说寸口脉浮大。而没有涉及关脉和尺脉。这是因为寸脉主上焦。只有寸口脉浮大。才是上部邪盛、下部虚弱的表现。这是虚阳向上浮越的脉象。浮脉表示风邪在表。所以应当出现轻微发热。寸口脉浮大。就表示下部有虚寒。所以两条小腿拘挛。这个证候虽然属于伤寒。但所表现出的病症。类似桂枝汤证。所以仍在桂枝汤中。加入附子参合使用。这样真阳得到扶助。就不必担心汗液外泄。所以又增加桂枝，使其发汗。用来解除卫分的阳邪。之所以加附子来温暖经脉。是因为下焦没有阳气。这个治法，就是上编所说的误用发汗而导致亡阳时。桂枝加附子汤。它是治疗伤寒、脉浮、自汗出的正法。还适用于小便频数。心中烦躁、略有恶寒。以及脚部拘挛。如果没有察觉到略有恶寒。以及脚部拘挛所反映的亡阳虚证。却已经反复使用桂枝汤。错误地攻发其表。使阳气更加虚弱。阴邪向上逆行。以致出现厥逆、咽中干燥、烦躁。又兼有阳邪内陷。导致阳明腑气内结。出现谵语、烦乱的人。暂且不要治疗他的谵语。因为虚浮的阳气恐怕很容易脱失。胃中的实邪可以暂时缓治。所以更应当服用甘草干姜汤。用来平息向上逆行的阴邪。使虚竭的阳气得到恢复。到了半夜，阳气恢复。两只脚应当发热。但脚虽然发热，两条小腿仍稍微觉得拘急。就再次服用芍药甘草汤。用来调和阴气、滋养血液。使筋脉舒展，缓解拘急。小腿于是就能伸直了。这时阴邪已经退去。阳气也已经恢复。如果胃气仍不和。还出现谵语、烦乱。然后再少量服用调胃承气汤。使大便稍微稀溏。这样胃中的热邪就会向下排泄。才能止住谵语，病也就可以痊愈。如果再次大量发汗。又加用烧针强行逼迫发汗。那么亡阳就会更加严重。几乎到了阳气败绝的地步。所以应当用四逆汤作为主治方。辨析错误：阳旦。成无己注释说，阳旦是桂枝汤的别名。我阅读原文时。看到它开头提出问题时。说的是“证候类似阳旦”。而下文回答时。却说“病证类似桂枝”。这是仲景明明说出来的。那么成无己的说法。也不能说毫无根据。但喻昌却非难这种说法，认为。仲景圆融灵活的治法。精妙之处在于阴旦、阳旦两汤。并认为桂枝汤另有别名。这样就必须一百一十三个方子。每个方子都有别名才说得通。这也是一种拘泥固执、不能变通的说法。例如炙甘草汤。也可以叫作复脉汤。这只是偶然情况。难道是有意这样安排，使每个方子都有别名吗？考察他关于阳旦、阴旦的说法。并没有引用任何依据。却说桂枝加桂汤叫作阴旦汤。桂枝加黄芩汤叫作阳旦汤。他认为所谓阳旦。就是天气晴朗温暖。以及春夏温热时节的称呼。“阴旦”是指 风雨交加、天色昏暗 以及秋冬季节的凉寒。遇到当时气候温暖炎热 就加黄芩 称为阳旦汤。遇到当时气候凉冷 就加桂 称为阴旦汤。难道在气候温暖炎热的时候 就完全没有阴寒的证候吗？在气候寒凉的时候 就必定没有温热的病邪吗？如果真是这样 那么四逆汤、理中汤 就一定只能在秋冬使用 白虎汤、青龙汤 也一定只能在春夏施用了吗？这样又怎么能称得上是灵活圆通的治法呢？况且还说病人服药后立即出现厥冷 这明明是误用了黄芩 助长了他的阴寒。如果只是服用桂枝汤 怎么会达到这种地步？由此看来 这是完全不了解黄芩的寒凉性质 以及阳气虚弱而汗液外泄的缘故。两者相比，哪一种危害更大呢？黄芩这种药 只是寒凉性较轻的药。即使误服了它 也不过是损伤胃中的热气罢了。难道能使四肢立即厥冷吗？至于阳气虚弱的证候，却用发汗法使其汗液外泄 那就不只是进一步损伤卫气 还会耗散、败坏其真阳。怎么会不至于服药后立即发生厥冷呢？这是因为卫气是由真阳所生发的 而真阳又是卫气的根本。所以出现厥逆、〔“惕”字前原文疑有缺字〕惕 以及四肢略微拘急 难以屈伸之类的症状 都是误用发汗法、亡失阳气所导致的。把这两种情况相比较 结果究竟如何呢？又说 看“增加桂的用量使汗出”这句话 难道还不够清楚吗？推测其中隐含的意思 不过是因为有“增加桂的用量使汗出”这句话 于是就把桂枝汤加桂称为阴旦汤。我认为所谓增加桂的用量以使汗出 增加的是桂枝，而不是肉桂。李东垣说桂的性质辛热 属于阳中之阳。气味较薄的 是桂枝。气味较浓的 是桂肉。医经说 气味薄就能发散泄越

译所以桂枝向上运行，能够发汗解表。气味浓就能发热 所以桂肉向下运行，能够补益肾脏。这就是所谓“增加桂的用量使汗出” 难道不是指桂枝吗？如果说加桂就是阴旦汤 那么上文所说用烧针使汗出的桂枝加桂汤 也可以称为阴旦汤了。如今学医的人凭什么加以区别呢？至于阳旦汤 《金匮要略》说 产后患风病，病情持续 数十天仍未缓解 头部微微疼痛，怕冷 时时发热 心下部位闷塞 干呕 虽然出汗已经很久 但阳旦证仍然存在。可以给予阳旦汤。注释说 阳旦汤就是桂枝汤 并没有加黄芩的说法。也没有阴旦汤。据《活人书》所载的一百一十三首方剂之外 另外还有李根汤 霹雳散 葳蕤汤等杂方。其中有阳旦汤和阴旦汤两方。其中阳旦汤 说是治疗中风、脉浮 发热、出汗 怕风、头项强硬疼痛 鼻鸣、干呕 这仍然是仲景所说桂枝汤的脉象和证候。却用桂枝汤加黄芩作为阳旦汤来治疗 那么黄芩这一味药的加入 显然是出自朱奉议。却说这是仲景灵活圆通的治法 妙处就在阴旦汤、阳旦汤两方 这种说法究竟对不对呢？至于阴旦汤，在桂枝汤中 不但没有加桂 反而加入干姜、黄芩这一寒一热的药物。这也是后人杂乱拼凑的方剂 恐怕也不值得深信。还应当进一步考证订正。甘草干姜汤方 甘草四两，炙；干姜二两，炮制。以上各药切成粗末。用水三升 煎煮至剩一升五合。去掉药渣 分次温服。甘草味甘，药性缓和，能够调和中焦。用它来平抑向上冲逆的阴气。干姜味辛，药性温热，能够守护中焦。用它来恢复衰弱的虚阳。作为前面附子温通经脉的辅助。所以能够使他的阳气恢复。两只脚也就发热了。芍药甘草汤方 芍药（四两），甘草（四两，炙制）。以上两味药。切碎。用水三升。煎煮至剩一升半。去掉药渣。分成两次温服。《藏气法时论》说：肝主春季。足厥阴经和足少阳经主治。肝气喜欢舒展。病急时应当赶快吃辛味药来疏散它。用酸味药来泻它。芍药味酸，能够补益阴气。又说：肝脏厌恶拘急。拘急时应当赶快吃甘味药来缓解它。甘草味甘，药性缓和。之所以使用这个方剂，大概是因为小腿还稍微有些拘急。所谓拘急，就是筋不能舒展开。筋是足厥阴肝经所主管的组织。筋不能舒展而发生痉挛拘急，所以用酸味药来泻它，用甘味药来缓解它。因此用足厥阴、足少阳经的治法来治疗。然而两只脚痉挛拘急，这是下焦没有阳气的证候。即使使用酸味药来泻、甘味药来缓解，又怎么足以使两条小腿伸展开、解除拘急呢？这是由于先前增加桂枝的用量后发汗，又用附子温通经脉之后，再服用甘草干姜汤。阳气既已恢复，两只脚也已经发热。趁着温热之气已经见效之后，接着使用这个方剂，只为舒展筋脉，所以小腿才能伸展开。调胃承气汤方 大黄（四两，酒浸；既然说是调胃，应当是二两，即现在的五钱多），甘草（二两，应当是一两），芒硝（半斤；大承气汤只用三合，既然说是调胃，怎么反而超过它？也应当是二两）。以上三味药。切碎。用水三升。煎煮至剩一升。去掉药渣。放入芒硝。再放到火上稍微煎煮，使其沸腾。分少量多次温服。所谓调胃，就是调和胃气。胃中有实邪而出现胡言乱语、烦躁不安，所以用大黄、芒硝的咸苦之性来泻除它。又担心药力过于峻猛，所以再用甘草的甘味缓和它。煎煮的药液不过一升，而且还要分少量服用。只求使胃气恢复平和罢了。如果是邪气很重、热势很盛，仲景就用大承气汤攻下。如果津液耗亡，胃中干燥，大便艰难，这是没有明显大热邪气的脾约证。仲景就用小承气汤调和，不使其大泻下，再用麻仁丸润肠，也就可以了。本证表面上像阳旦方所主的伤寒，实际上是阳虚阴盛的证候，同时兼有阳明经腑内结的实邪。所以出现胡言乱语、烦躁不安。虽然用了桂枝加桂汤，又加入附子来温通经脉，再服用甘草干姜汤来调和阴气、辅助阳气，到了半夜，阳气已经恢复，两只脚也已经发热，又用芍药甘草汤使两条小腿的拘急伸展开了。但阳明所遗留的内结和胡言乱语，仍然没有消除。这是胃中的实邪还没有去除。由于虚弱的阳气刚刚恢复，还不能使用峻猛的攻下法，所以少量使用调胃承气汤，使大便稍微稀溏，借此调和胃气，胡言乱语自然就停止了。然而不只是这一种情况。凡是论中所说胃有实邪而没有明显大热邪气的，都采用同样的治法。四逆汤方 甘草（二两，炙制），干姜（一两半），附子（一枚，生用，切成八片，去皮）。以上三味药。切碎。用水三升。煎煮至剩一升二合。去掉药渣。分成两次温服。四逆汤，是用来治疗四肢厥冷逆转之证的，因此得名。《素问·阳明脉解》说：四肢，是各经阳气的根本。阳气旺盛，四肢就充实。这就是《阴阳应象论》所说的清阳充实四肢。《灵枢·终始》篇说：阳气从四肢末端接受、获得营养，阴气从五脏接受、获得营养。这是因为水谷进入胃中后，其中清纯的部分化为营气，运行在脉中；浑浊的部分下降到下焦，由命门的真阳蒸腾，其气直达皮肤，成为卫气。卫气先充满四肢末端，然后返回来温养肌肉，使腠理致密，在阴经、阳经中各运行二十五周。所以四肢是各经阳气的根本。这是由于真阳虚弱衰败。阴邪肆意逆乱。阳气不能充达四肢。阴阳之气不能相互顺接。所以手足厥冷，形成厥逆，并且咽中干燥。如果再重用发汗之法。又加用烧针取汗。那么孤立的阳气将要断绝了。仲景于是急用温通经脉、恢复阳气的方法治疗。所以创立了四逆汤。其中以甘草为君药。因为甘草味甘，药性平和而缓。可以缓和阴气向上逆行。干姜能够温暖中焦。可以挽救胃阳，并温暖脾土。这就是所说的四肢都从胃获得气，但这些气不能直接到达经脉。必须依靠脾。这样才能获得这些气。这就是脾主四肢的原因。附子辛热。能够直达下焦。大力补益命门的真阳。所以能够治疗从下焦向上逆行的寒邪。帮助清阳升发，使其上达四肢。这样阳气恢复，气血温暖，四肢就不会再发生厥逆了。因此把它命名为四逆汤。卷第四　太阳下编 风寒两邪同时损伤营卫的证候与治疗　第六 白虎汤。这是治疗阳明胃热的药方。本来应当列在阳明篇中。因为太阳病证已经结束。就可以传入阳明。所以应当放在太阳三篇的末尾。而且白虎汤是治疗温病、暑病的主要药方。也应当列在治疗温病的青龙汤之后。所以编入太阳下编。下文随即在后面附列温病、风温。以及湿病等各种证候。这是为了承接上文并开启下文的编排次序。伤寒病，脉象浮而滑。这表示表有热。里有寒。用白虎汤主治。

译前面所说风寒同时感受。虽然郁热很重，以至于出现烦躁。但邪气仍在太阳表证阶段。所以用麻黄和石膏。配制成大青龙汤，通过发汗泄热、清凉解热来治疗。病情较轻的，就用桂枝越婢。以及麻黄桂枝各半汤来解散邪气而已。从这里以下。凡是用白虎汤主治的条文。都是为了辨别脉浮而邪在太阳表证的情况。这种情况不可用白虎汤。如果邪热已经传入阳明而进入里部。再察看确实没有表证。就应当用白虎汤的辛凉药性。清除胃热，并滋润津液。只是这一条的脉象是浮脉。这说明风邪在里。按理不应立即使用白虎汤。脉滑则说明里有实热。又不应说里有寒。却又用白虎汤主治。其中的道理不详。恐怕有错乱或脱漏。具体情况无法知道。现在姑且按照“用白虎汤主治”的含义来讨论。那么下文所说的伤寒脉浮。发热而无汗。表证尚未解除。不可使用白虎汤。可见，表邪尚未解除时忌用白虎汤。如果说伤寒表有热。本来就不适合使用白虎汤，却又说里有寒。更是应当禁忌。可是仲景反而用白虎汤主治。这是为什么呢？按道理推测。恐怕是先前受的寒邪。已经进入体内。郁积而转化为热。其根本属于寒邪所致。所以说里有寒。邪气既然已经进入里部。就是已经进入阳明。发作而形成蒸蒸盛热。这种热从内部达到体表。所以说表有热。合起来说。实际上是表里都有热。如果胃中结实而疼痛。这是有形的邪气。应当用承气汤攻下。这里仅仅是外邪进入里部。属于无形的热邪。所以使用寒凉、清肃的白虎汤。以解除阳明胃腑中的热邪。然而，这一条仍有疑义。因为原文措辞不能表达清楚意思。其中的道理错综难以理解。证候与治疗方法相互矛盾。即使勉强加以解释。最终也不知道究竟是不是这样。白虎汤方。石膏（一斤，研成细末），知母（六两），甘草（二两），粳米（六合）。以上四味药。用水一斗。煮到米熟、药汤煎成。去掉药渣。温服一升。每天服三次。“白”是。西方的正色。“虎”是。西方秋季金气所对应的阴兽。所以它是西方兑金之神。是天地间清肃收敛之气的象征。但并不一定真的有这种事物。因为它象征西方清肃寒凉的气候。所以用它来作比喻。阳气向外发散到了极点。到了盛夏，酷热之气蒸腾炽烈。这种过盛的热气。没有止息的边际。所以需要秋气来收敛它。秋风吹来，顿觉清爽。炎热暑气才开始收退。秋季之神白帝掌管时令。天地因此变得肃杀清冷。人体内的邪气。郁积蒸腾于肌表而不能发散出去的。用桂枝麻黄汤发汗以解除。至于风寒郁结、热势很重。烦躁而不能发汗排出的。用大青龙汤以清凉之法解除。至于邪气已经在里、胃热郁积蒸腾的。就用白虎汤清解。然而，白虎汤并不只是为这些情况而设。仲景实际上是为夏至以后发生的暑病确立了一个重要的治疗纲要。后人不了解这一点。都说仲景只是创立麻黄、桂枝之法来治疗风寒。却遗漏了温暑病的治疗。于是后人便把麻黄、桂枝混用于治疗温暑。造成了无穷的危害。又动辄感叹这是一部残缺不全的医书。为什么会这样呢？都是因为没有领会仲景确立治法的宗旨。不懂得麻黄是治疗伤寒的重要纲要。桂枝是治疗中风的主要方剂。青龙汤是治疗温病的纲领。白虎汤才是治疗暑病的主要方剂。却总是遗憾地认为医书残缺不全。都是因为不知道灵活变通的缘故。哪里知道，只要根据这四个纲要灵活运用、通晓变化。在进退出入之间加以运用。那么风、寒、温、暑的各种病症。就没有遗漏的治疗方法了。石膏味辛，性寒。辛味属于金的味。寒性属于金的性质。寒凉而清肃。所以把石膏作为君药。知母味辛、苦，性寒。归足阳明经和手太阴经。能够泻肾火，并滋养化生津液的根源。所以把知母作为佐药。甘草的作用。是缓和药物的药性。粳米的作用。是调和中焦，保护胃气。之所以称为白虎汤。如同空旷之中发出长啸而风随之生起。寒威凛冽。使热邪像冰一样消散。伤寒时脉象浮。发热而没有汗。表证尚未解除的。不能服用白虎汤。口渴而想喝水。没有表证的。以白虎加人参汤为主方治疗。这是为了说明太阳、阳明病在表在里的区别。并据此核定治疗方法。脉象浮。说明风邪在表。发热而没有汗。说明寒邪也在表。由于风寒都在表而没有解除。邪热仍在太阳经。还没有进入里部。应当先急于解表。还不能用寒凉药物治疗。所以说不能服用白虎汤。因为恐怕它既不能解除表邪。而邪气又还没有进入里部。反而白白损伤胃气。如果口渴而想喝水。就说明邪热已经进入阳明的里部。胃中的津液已经枯竭干燥。但还必须审察确实没有表证。然后才能用白虎汤解除烦热。又加人参来救护津液。不过，白虎汤这一方。只能清除胃热，不能治疗胃腑实证。如果舌苔黄黑、干燥而有裂纹。脉象实大，胃脘部及脐周坚硬疼痛。仍应当用承气汤攻下治疗。白虎加人参汤方。在白虎汤的方剂中。加入人参三两。其余都按照白虎汤的方法。服用桂枝汤。出了大量汗以后。仍然极度烦躁口渴而不缓解。脉象洪大。以白虎加人参汤为主方治疗。这是说太阳病已经结束，病邪转入阳明。前面讲服用桂枝汤的方法时。原文说：应当使患者只是微微出汗。这样邪气就会解除。如果让汗出得像水一样淋漓。病就一定不能痊愈。这里是因为大汗之后。以至于胃中的津液耗尽。阳邪乘虚进入里部。于是出现极度烦躁、口渴而不缓解。上编所说的大汗出。脉象浮、只有轻微发热而烦渴的情况。以及中编所说的发汗以后。脉象浮数、烦躁口渴的证候。都是由于误用发汗法而损伤阳气。下焦没有火。膀胱的气化功能不能运行。失去了蒸腾水液的作用。所以气和津液不能上升，因而口渴。但脉象浮，说明邪气仍在太阳经。所以用五苓散为主方治疗。现在出现极度烦渴，脉象却呈洪大。那么，邪气就不在太阳经了。而是已经传入阳明经了。这就是阳明篇所说的“阳明脉大”。所以用白虎汤清解胃中的烦热。再加人参，以补救因大汗而造成的虚损。这是为了挽救津液枯竭的状况。辨误：条文注释说是汗出过多。津液耗亡，表里燥热更加严重。所以用白虎汤清解表里之热。《尚论》仍沿用了原来的说法。也说大汗使津液从体表耗失。大烦渴就说明体内燥热已经到了极点。脉象转为洪大。既不说这是邪气传入阳明。应当用白虎汤清解胃热。反而说凶险的病变将要发生。只认为白虎汤可以同时清解表里之热。却没有想到，如果到了大烦渴仍不缓解。脉象已经洪大。这就是邪气已经进入阳明之里的表现。胃中的热邪燥结已经到了极点。哪里还会有表热可以清解呢？如果体表仍然发热。那就说明表证仍在。这样也不宜使用白虎汤了。难道反而忘了上文所说的表证未解时不可服白虎汤吗？何况上文的注释中。已经说过白虎汤。只能清解热邪。不能解表。

译必须等表证全部消除。只有出现单纯发热、口渴而求水解救的情况。才可以给服白虎汤。可是这里的注释又说它能同时清解表里之热。同一个人的注释。前后说法却不一致。这都是因为成无己有“调和表邪、发散热邪”的错误解释。所以后人都沿袭了他的错误道路。伤寒没有明显的高热。口燥而口渴。心中烦躁。背部稍有恶寒。用白虎加人参汤主治。这正是严格辨别阴阳、寒热的意义所在。意思是说，伤寒本来应当发热而无汗。但这里说“没有大热”。是说邪气已经不在体表。口燥口渴而且心中烦躁。说明邪气已经进入体内。这是阳明病。成无己认为背部属阳。背部恶寒而口中感觉正常。这是少阴病。应当服用附子汤。现在口燥而口渴。背部虽然恶寒。但这是里证。恶寒也并不严重。所以说是稍有恶寒。应当服用白虎汤。这种说法最为中肯〔此处原文缺字〕。由此可见，口中感觉正常而背部恶寒。和口燥口渴而背部恶寒。它们在表里、阴阳方面有着截然不同的区别。而附子汤和白虎汤的治疗作用。也有天壤之别。方有执认为背部是人体至阴之处。不能耐受寒冷，因此恶寒有余。这是错误的。《尚论》尤其责怪这种说法，却又仿效了它。为什么呢？这种说法大概是依据老子所说的“万物背阴而向阳”。所以才有这样的说法。他们不知道老子所说的背阴向阳。是说万物取法天地之气而形成形体。一分阳气产生于至阴之中。以卵生动物为例。蛋壳以及蛋黄、蛋白都属阴。蛋黄中所含的精微物质。则属阳。胎生动物。则以胞胎为阴。而胞胎中的胎儿属阳。以草木来说。就把种子的外壳看作阴。而把其中萌发的芽〔原文缺字〕看作阳。所包藏的阳在内部。那么所承负的阴就在外部。万物都是在阴中包含阳，凭此而生。并不是只有背部属阴。《易经》卦象把背部看作艮卦主止的象征。这是因为人体属于动物。只有背部相对处于静止状态。这又是从运动和静止来划分阴阳。如果从人体经脉来说。督脉属纯阳。而太阳经的经脉。在督脉两侧夹行。任脉属至阴。而太阴经的经脉和穴位。在任脉两侧夹行。这就是腹部与背部的阴阳区别。怎么可以说背部是至阴之处呢？如果一定要说背部是至阴之处。那么《素问·金匮真言论》中所说的。人体的阴阳。背部属阳。腹部属阴。难道经典原文反而成了错误的话吗？然而，本条所说的背部恶寒。以及口燥口渴、心中烦躁。是体内有热而导致体表出现寒象。不能和口中感觉正常的背部恶寒。相提并论。所以用白虎加人参汤主治。伤寒病如果吐过或泻过以后。七八天仍未痊愈。热邪结聚在体内。表里都发热。不时怕风。口渴得很厉害。舌面干燥，心中烦躁。想喝下几升水。用白虎加人参汤主治。患伤寒，只说用了吐法、下法，却没有说用发汗法。这显然是没有及时解表。所以过了七八天仍未痊愈。又由于误用吐法、下法。邪气乘虚陷入体内。所以热邪在里部凝结。表里都发热。还常常怕风。看起来好像邪气还没有完全进入里部。应当采用表里同治、两方面一起解除的方法才对。如果口渴得很厉害，舌面干燥而心烦。想喝下几升水。那么里热就比表热更重了。所谓表热。其实是热邪已经凝结在里部。并不是仍然有表邪。因为里热过于严重。它的气势向外蒸腾。所以体表也会发热。这就是《阳明篇》所说的‘蒸蒸发热’。是热从体内向外透达的表现。所谓常常怕风。是说经常出现怕风的情况。如果邪气在表。只会说怕风，而不会说‘常常’怕风。这里所说的‘时’。就是上篇第七条所说‘时常发热’的‘时’。热邪既然已经在里部。却仍然时常怕风。这就是所谓‘热则生风’。以及内热导致外感寒冷感觉的意思。所以不必解表。而应当用白虎汤迅速清解胃热。再加人参。是为了收摄津液，并补益因误用吐法、下法而造成的虚损。卷第五。温病、风温、痉病、湿病。温病、风温、湿病等各种证候。邪气都是从营卫进入人体的。所以仲景都称作太阳病。因此把它们附列在太阳篇的末尾。卷第五　温病、风温、痉病、湿病。温病风温证治第七。太阳病。发热而且口渴。但不怕冷的，叫作温病。所谓太阳病。就是开篇所说的头项强痛等证候。因为邪气从营卫进入。所表现出的证候属于太阳。所以称为太阳病。然而邪气在太阳经时。起初表现为表证。虽然发热，却不口渴。但发热时也一定会怕冷。等到邪气传入阳明，太阳证消失。这时就会发热、出汗而不怕冷了。等到邪气进入阳明的里部。胃腑中的热邪炽盛而干燥。才会出现口渴想喝水的证候。这是中风、伤寒的一般传变规律。而这里既然已经出现太阳病的证候。就说明邪气在太阳，而不是在阳明。因为一发热就出现口渴的证候。又不怕冷。所以称为温病。所谓温。是指因天气温暖而产生的邪气。冬季有寒邪。但四季也都有不合时令的寒气。感受了这些寒气，都叫作伤寒。春季有风邪。但四季也都有不合时令的风邪。感受了这些风邪，都叫作中风。春季转暖以后。夏至以前。天气已经变热。但还没有到酷暑时节。这时温暖而郁积蒸腾的气候之气。人体感受后就成为温病。这叫春温。如果冬季出现不合时令的温暖天气。感受这种暖邪就叫冬温。到了秋季肃杀之气当令的时候。本来应当是凉风习习、清爽宜人。如果遇到不合时令的热气郁积蒸腾。感受这种热邪就叫秋温。只有发生在春末夏初的温病。才是与当时节令相应的邪气所致。所以《内经·生气通天论》和《阴阳应象论》。都说冬天感受寒邪。春天就一定会发生温病。经文说‘冬伤于寒’而又说‘春必温病’。大概是借天地四时的变化。来比喻人体的阴阳和脏腑。这是天人相应、道理一致的意思。并不是说冬天被寒邪所伤。到了春天以后才发生温病。关于‘冬伤于寒’的含义。见‘症首条’。这里不再多作赘述。只是这一条是温病论述的开端。因此要先辨正病名、确定类别。它说的是温病初次感邪时。所出现的证候就是这样。与中风、伤寒开头一节所说的没有不同。只是还来不及提出治疗方法。然而最终却看不到它的治疗方法。难道是在当年制定治法的时候。竟然把它忘掉了，以至于没有记载吗？还是因为年代久远。篇简散失、遗失，形成了脱简吗？我担心所谓遗忘，也未必真的完全遗忘。所谓散失，也未必全部散失。又担心叔和编排整理的时候。相关内容混杂在六经的证候和治法之中，因而无法辨别。只是无法知道仲景当时是按什么次序编写的。推想从东汉末年到西晋，相隔的时间并不算久远。难道竟然会到了散失、亡佚的地步吗？大体上是被王氏扰乱了。他所编纂的书，既然已经流传于世，那么仲景的旧本，就都被废弃而不复存在了。二千年以来。虽然名医贤士接连出现，却都无法考订校正。以致后人产生了仲景擅长治疗伤寒，却不擅长治疗温病的说法。唉！仲景是医圣，他的才力难道竟然只限于这些吗？现在按照医理来推究，