卷之五　辩太阳病脉证并治法下

译以上四味药。将其中两味捣碎并过筛。再放入杏仁和芒硝。混合研磨成膏状。与药末调和。取一枚，大小如弹丸。另取甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煎煮至剩一升。温服，一次服尽。过一夜后就会泻下。如果没有泻下。再服一次。以泻下为见效。禁忌事项按本方药物的禁忌执行。成无己注说。大黄、芒硝的苦味和咸味。所以能够攻下。并清除热邪。葶苈、杏仁的苦味和甘味。所以能够泻去胀满。使用甘遂，是取其药力直达病所。使用白蜜，是取其润滑通利的作用。这些都是用来攻下、泻除实邪和胀满的药物。琥按：大陷胸汤。只用芒硝、大黄、甘遂三味药。这个方中又加了葶苈、杏仁、白蜜。因此此方虽然名为丸。但与汤剂相比，药力要强数倍。总的来说，结胸证。水饮逆乱于肺。出现喘促、胸部胀满的。适宜使用本方。“陷胸”的名称含义，详见下文大陷胸汤方中。结胸证。如果脉象浮大，就不能使用攻下法。攻下就会死亡。（结胸证。寸脉虽然浮。关脉必定沉。这是因为邪热结聚在里。里证属于实证。所以可以使用攻下法。现在脉象却浮大。浮脉表示病邪在表。大脉表示正气虚。说明在表的邪气尚未完全消退。胸中的结聚还没有完全成实。如果使用泻下法，就会使里气更加虚弱。表邪会全部进入里部。所以会导致死亡。行医的人不可不把这一点作为警戒。考察这一条证候。仲景既然说不可使用泻下法。那么应当使用什么药呢？《伤寒补亡论》中常器之说。可以服用增损理中丸。如果仍然没有效果。可将黄连和巴豆捣成泥。敷封在肚脐上。再用艾炷灸，灸至温热，病情会逐渐见效。我认为上述证候。虽然还没有完全结聚成实。终究还是里实证。理中丸补益作用太强。不可以使用。至于艾灸法。也不妥当。） 结胸证候全部具备。又出现烦躁的，也会死亡（成无己注说。结胸的证候全部具备。说明邪气结聚已经很深了。出现烦躁。说明正气已经散乱。邪气占优势。正气虚弱。即使不使用泻下法。也将主死。有人说，出现烦躁。说明里证危急。此时使用泻下法。或许还有可以救活的希望。《尚论篇》说。烦躁是津液已经耗竭。胃气将要断绝的征象。行医的人遇到这种情况。宁可不要投用药物。这样可以避免受到患者家属的责怪。） 太阳病。脉象浮，并且跳动快而有力。脉浮表示有风邪。脉数表示有热。脉动表示疼痛。脉数又表示虚。头痛，发热。稍微有些盗汗。却反而。出现怕冷。这是表邪尚未解除。医生却反而误用泻下法。原来动数的脉象变得迟缓。膈内有抵抗感并疼痛。胃中空虚。邪气扰动膈部。气短，烦躁不安。心中出现“懊 ”之感〔原文有缺字，词义不完整〕。阳气陷入体内。心下部因此变硬。这就成为结胸。应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸。只是头部出汗。身体其他部位都没有汗。汗出到颈部就停止。小便不通利。身体必然会发黄。（太阳中风的脉象本来是浮脉。其中兼有动数脉的。动脉表示疼痛。数脉表示有热，也表示虚。风热邪气在体外盛盛。所以头痛、发热。卫气虚弱。肌肤腠理疏松。因此睡眠时会有少量盗汗。脉象动数而且出汗。看起来好像表邪已经解除。邪气将要传入里部。所以反而仍然怕冷。医生不知道表邪尚未解除。却反而错误地使用了泻下法。动数脉变成了迟脉。脉象迟缓。于是表邪乘着正气虚弱而进入里部。已经结聚在胸膈之间了。所谓膈内有抵抗感并疼痛。是膈中的气。与邪气相抗而产生疼痛。所谓胃中空虚。是胃中的真气。因误用泻下法而导致虚弱。所谓客气。就是邪气。所谓气短。就是正气短促。所谓阳气。就是客气的另一个名称。胃中的真气既虚弱又短促。那么外来的邪气就正处于强盛状态。并在体内扰动膈部。于是发生烦躁、发热。心中必然懊恼不安〔原文“懊 ”有缺字，词义不完整〕。这就是阳邪向内陷入。热邪蒸腾而形成湿邪。湿热相互结聚而变得坚实。因此心下部变硬。形成了结胸。治疗方法是。应当用大陷胸汤泻下结聚的热邪。至于说膈内。说心中。说心下。都属于胸部的不同部位。名称都叫作结胸。这是因为邪气实而陷入胃中。胃中的真气虚弱。于是阳邪随之陷入胸中。形成结硬的形状。有的邪气虽然已经进入胃中，但胸中还没有形成结聚，胃中的邪热不能向外发散，这就是热邪不能越出的情况。它只向上蒸腾到头部而出汗，身体其他部位都没有汗。汗出到颈部就停止了。“剂”的意思是，分界。是说汗出到颈部，就在颈部这个分界处返回，所以身体上就没有汗了。小便不通利，是因为胃中的邪热，蒸动湿气，积聚而成为水，想向下排泄却不能排出。胃属土，土在五行中属黄色。湿热不能向下排泄，郁积在体内，必然会表现在体外，所以最终会出现发黄。《补亡论》中常器之说：对于发黄的患者，给予茵陈蒿汤。把茵陈煎成浓汁，用它调服五苓散，也可以。第五卷：辨太阳病脉证并治法下。大陷胸汤方。大黄六两，去皮；芒硝一升；甘遂一钱。以上三味药，用水六升，先煎大黄，煎取二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末。温服一升。泻下通畅后，就停止继续服药。成氏《明理论》说：结胸是由于邪气在胸中，处于身体的上部，邪气在这里结聚，似乎应当用发汗法治疗。然而所谓“结”，就像绳子打结一样，是不能自行分解的。各经的阳气都从胸中接受，邪气与阳气相互结聚，不能分解，气机不得通畅，壅滞在心下，于是形成坚硬和疼痛。这是邪气与正气牢固地结聚在胸中，并不是虚烦或膈实等证所能相比的。因此必须用攻下之药来治疗。低陷的要升举，高突的要使它下陷。以恢复平衡为止。结胸是邪气在上部结聚，需要使它下陷，达到平复，所以治疗结胸的方剂称为陷胸汤。甘遂味苦而性寒。苦味具有泄下作用，寒性能够制约热邪。虽然说它能泄热，但甘遂又像田间水道中的“遂”一样，具有直达病所的作用，能够使胸中邪气下陷并破除结聚。如果不是具有直达作用的药，就不能透达病所。因此以甘遂为君药。芒硝味咸而性寒。《内经》说，咸味向下泄利而属阴。又说，咸味能够使坚硬之物变软。气机坚结的，就用咸味使它软化。对于热邪偏盛，就用寒性来消除。因此以芒硝为臣药。大黄味苦而性寒，有如统兵的将军。它荡涤邪气，清除体内的不平之气，正是将军所发挥的功效。它随陷胸汤荡涤热邪，因此以大黄为使药。在攻下药中，这是药力峻猛、作用迅速的方剂。伤寒病证错杂而严重，其中结胸最为严重。若不用此汤，就不能使邪气通利排出。药味大而数量少，取其药力迅猛，以分解结聚的邪气。这就是奇方的组方原则。琥按：上面成氏说，甘遂像田间水道中的“遂”。考察《周礼》，其中说治理田野，田间小块之间有水道“遂”。注文说：从一夫所耕的田地到千夫所耕的田地，都设置遂、沟、洫、浍等水道，用来把水引入河川。所谓“遂”，就是疏通水流的渠道。宽和深各三尺的水道称为“遂”。这样看来，甘遂就是疏通水邪的重要药物。在大陷胸汤中以它为君药，由此可知结胸证，不只是实热，还是因为水邪结聚在心下。有人问：水邪是从哪里来的？我回答说：足太阳经本属寒水之经，邪气正盛在体表时，医生却反而误用下法，邪气因此向内陷入，这时水气，就随着经脉进入体内。何况邪热郁积在胸中。它向上蒸腾的水气。也可以形成水饮。所以大陷胸汤、丸中要使用甘遂和葶苈。不是潜心研究医道的人。就不能认识其中深奥的意义。

译伤寒已经六七天。形成结胸，热邪结实在里。脉象沉而紧。心下疼痛，按压时坚硬如石。用大陷胸汤主治。（这里说的是结胸证。也有不是因为误用攻下法而形成的。例如伤寒六七天。邪热传入里部。充塞并结实在胸中。脉象沉而紧。紧脉本来就是伤寒的脉象。然而脉并不浮。由此可知，这里的紧不是外来的寒邪所致。沉脉表示病在里。紧脉表示疼痛和实证。现在心下疼痛。按压时坚硬得像石头。所以脉才沉而紧。成无己注说：应当用大陷胸汤攻下结聚的热邪。有人问：脉沉而紧。怎么知道不是寒邪与实邪结在胸中的结胸证？我回答说：胸中这个部位。是阳气聚集的地方。邪热正对着胸部结聚。一直结到心下。坚硬如石而且疼痛。那么脉道就不只是沉紧。甚至还会出现伏脉而不能显现。医者怎么能仅凭脉沉紧，就认为不是热邪呢？总的来说，辨别结胸的方法。只应当根据证候来判断。这是最可靠的依据。） （附在后面的医案）伤寒十多天。热邪结聚在里。又出现往来寒热。（原文省略，直到）这是水饮结聚在胸胁。只是头部微微出汗。用大陷胸汤主治。（这一条属于少阳证。后来虽然使用大陷胸汤。但关键在于患者有水饮结聚在胸胁。胸胁这个部位。属于少阳的范围。正文和注释都见于后面第七卷的少阳篇中。） 太阳病。反复进行强力发汗。随后又使用攻下法。五六天没有大便。舌头上干燥并且口渴。每天申时前后出现轻微的潮热。从心下直到小腹。坚硬胀满而疼痛。甚至不能让人靠近触碰。用大陷胸汤主治。（“日晡所”这句话，《台方议》作“日晡所发”，意思很通顺。反复强力发汗。这里说的“重发汗”，是指大量发汗。“晡”。指太阳运行到申时，即下午三至五时左右。太阳病而又大量发汗。随后又使用攻下法。体内和体外的津液都因此耗失。邪热在里部结聚。因此五六天没有大便。舌头干燥，口渴。申时出现潮热。小腹坚硬胀满。这些全都是阳明腑实证的表现。只是潮热出现在申时。而且潮热非常轻微。并且从心胸之间。向下直到小腹。手不能靠近，一碰就疼。由此可知，这是太阳结胸。同时兼有阳明里部实证。成无己的注释所说的。就是整个腹部之中。上下各处的邪气都很旺盛。所以用大陷胸汤攻下这些邪气。） 小结胸病。病位正在心下。按压就疼痛。脉象浮而滑。用小陷胸汤主治。（这里说的是结胸证。结胸证有大、小之分。小结胸。结聚在心下。不像大结胸那样，病位高在心胸之间。而且还向下延伸到小腹。按压才会疼痛。与大结胸即使不按也会疼痛相比，病情较轻。大结胸虽然也可能出现浮脉。但一定兼有沉紧脉。这里则是脉浮而只是滑。成无己的注释说：可知热邪结聚得还不深。所以用小陷胸汤。以清除胸中的结热。） 第五卷　辨太阳病脉证并治法下 小陷胸汤方 黄连（一两），半夏（半升，洗），栝蒌实（大的一个）。以上三味药。用水六升。先煎栝蒌实，煎取三升。〔原文作“云滓”，疑有误，疑当为“去滓”。〕 再放入其他药物。煎取二升。去掉药渣。分成三次，温热服用。成无己按语说：苦味药可以泄下。辛味药可以发散。黄连、栝蒌实的苦寒之性可以泄去热邪。半夏的辛味可以散除结滞。这三味药的性味虽然都较为平和。《尚论篇》称它们能够泄热散结。也能冲破包围而深入病所。所以称为小陷胸汤。大体说来，这个方剂。正适合患有痰热内结的病人。确实适宜使用它。太阳病经过二三天。不能平卧。只是想要坐起来。心下部位一定有结滞。脉象微弱的。这说明患者本来就有寒邪偏盛的情况。却反而用下法治疗。如果泄利停止。一定会形成结胸。如果泄利没有停止。到了第四天又用下法治疗。这就会形成夹杂热邪的泄利。“协”与“合”相同。太阳病经过二三天。这是表邪正盛的时候，患者不能平卧。只是想要坐起来。这是因为邪气传入胸中。心下有热邪结聚。气机向上壅塞。所以不能卧床而想坐起来。心下有热邪结聚。看起来似乎可以使用下法。然而脉象微弱的。说明这个人本来就有寒邪偏盛的情况。所谓寒邪偏盛。就是痰饮。因为痰饮本属寒。所以称为寒邪偏盛。体内有痰饮。那么即使心下有结滞。热邪也还没有完全充实。如果反而使用下法。邪热就会乘虚而入。一定会全部进入里部而发生泄利。如果泄利停止。就会随即形成结胸。如果用了下法而泄利不停止。医生却没有认识到这一点。仍然认为邪气结聚尚未排尽。到了第四天又使用下法。邪热就不能向上结聚。而会向下陷入肠胃之间。因而夹杂热邪而发生泄利。我按：如果泄利停止而形成结胸。仲景自有用陷胸汤主治的方法。至于脉象微弱的。本来就有寒邪偏盛。《补亡论》中常器之说。可以酌情增减理中丸。这是因为这个人平素就有寒痰。却不知道既有寒痰，又重新结聚了邪热。使用理中丸仍然比较妥当。再次使用下法就会形成夹杂热邪的泄利。常氏又说。适宜使用白头翁汤。太阳病使用下法之后。脉象促。却没有形成结胸。这是病邪将要解除的表现。脉象浮的。一定会形成结胸。脉象紧的。一定会咽喉疼痛。脉象弦的。一定会两胁拘急。脉象细而数的。头痛还没有停止。脉象沉而紧的。一定会想要呕吐。脉象沉而滑的。会发生夹杂热邪的泄利。脉象浮而滑的。一定会便血。（病邪既在太阳经，总没有可以使用下法的道理。如果误用下法。那么脉象和证候就会发生变化。不能拘泥于某一经的常法来判断。例如误下之后脉象促。这是阳邪在上部亢盛。没有形成结胸。邪气反而得以越出而自行消散。脉象浮，说明阳邪壅滞而充实。由此可知，邪气一定会向上结聚于胸中。脉象紧，说明邪气传入少阴经。成无己注说。少阴病见脉紧。这是邪气侵入少阴经的络脉。使人咽喉疼痛，不能进食。所以说。一定会咽喉疼痛。脉象弦的。说明邪气传入少阳经。成无己注说。寸脉和尺脉都弦的。说明少阳经受病。少阳经的脉循行于胁部。所以说。一定会两胁拘急。脉象细而数的。说明邪气正因循不去，准备传变。

译所以太阳病的头痛仍未停止。脉象沉而紧的。说明邪气已经结聚坚实并传入里部。阳明经气机逆乱向上冲逆。所以一定会想要呕吐。脉象沉而滑的。说明阳邪陷入阴分。所以会发生夹杂热邪的泄利。脉象浮而滑的。这是因为热邪灼伤、消耗了血液。所以必然会出现便血。由此可见，太阳经 是四通八达的要道。一旦误用下法，病情就会发生如此纷乱的变化。医者不可不以此为戒。王日休说：太阳病误下以后有八种证候。脉象促而没有形成结胸的，是病势将要自行缓解。不必用药。脉象浮的，必然会形成结胸。用桂枝去芍药汤。我认为用这个方剂，是仲景治疗太阳病误下以后 脉促、胸满的方法。如今脉浮必然兼有促脉，还没有形成结胸。所以适宜使用此方。脉象紧的，必然会咽喉疼痛。用甘草汤。我认为与桔梗汤合用会更好。脉象弦的，两胁拘急不舒。用小柴胡汤加桂枝。脉象细而数的，头痛仍未停止。用当归四逆汤。我认为这个方剂过于辛热，不适合脉数、头痛的情况。《补亡论》中常器之说：可以用葱须汤。不过，这也是治疗阳明经头痛的药方。脉象沉而紧的，必然想要呕吐。用甘草干姜汤。我认为呕吐是太阳经的邪热进入胃中所致。其脉象沉而紧，与结胸证热邪壅实时的脉象相同。上面这个方剂恐怕不适合使用。常器之说：可以用七物黄连汤。脉象沉而滑的，是夹杂热邪所致的泄利。用白头翁汤。脉象浮而滑的，必然会便血。用芍药甘草汤加秦皮。常氏又说：可以用《类要》中的柏皮汤。我认为临证用药时，也应当灵活变通。不可拘泥于古方。） 病在阳经，应当用发汗法使其解除。却反而用冷水〔原文此处缺一字〕来处理，或者把冷水浇灌在身上。体表的热邪受到阻遏，（《内台方》作“却”。“却”，就是停止、退去的意思。） 因而不能退去，烦热反而更加严重。皮肤上竖起了像粟米一样的小疙瘩。心里想喝水，但反而不觉得口渴的，服用文蛤散。如果仍未痊愈，就用五苓散。寒实结胸，没有热证的，用三物小陷胸汤。白散也可以服用。（所谓病在阳，是指邪热在体表。按治疗常法，应当用发汗法使其解除。医生反而用冷水〔原文此处缺一字〕来处理，这里所说的“”，是指口中含水后喷洒在患者身上。如果把水浇灌在身上，“灌”，就是浇灌的意思。浇灌就会比〔原文此处缺一字〕更加严重了。体表的热邪受到水的阻遏，于是不能退去。所谓不能退去，是因为阳邪没有向外排出的途径。邪气无从排出，烦热就会 比未用水之前更加严重。“弥更益”，就是说严重到了极点。水的寒凉之气，停留在皮肤表面，汗孔就会闭塞。所以皮肤上会出现像粟米一样的小颗粒。心里想喝水却不口渴，是因为邪热虽然很重，却反而受到水寒之气的制约。对于心里想喝水的人，先给他服文蛤散，以解除严重烦热。如果仍未痊愈，就是水寒之气与热邪相互搏结，向下传入太阳经的腑，用五苓散从内部消除水饮，从外部发散邪气。这就是表里同时解除的方法。如果没有向下传入腑，就必然向上结聚在胸中。这叫寒实结胸。因为水的性质本来属寒，所以称为“寒”。归根结底，水寒之气，是与邪热相互搏结，凝结壅实在胸中，并不是真正的寒邪结在胸中。） 没有发热的证候。成无己注说：体表没有发热。这是说热邪全都收敛到体内了。所以用黄连、半夏、栝蒌实组成的三物小陷胸汤。用来泄去热邪，消散结聚。白散也可以服用。这是说热邪结聚得很严重时，应当用小陷胸汤。如果热邪不重而水饮结聚较多，就可以用白散的辛温药性，来破开结聚，使水饮从下排出。） 第五卷　辨析太阳病的脉证及其治疗方法下 文蛤散方 文蛤（五两）。以上一味药，研成散剂。用沸水调和，服一钱匕；煎汤时用水五合。琥按：成无己注说：文蛤散是用来疏散体表寒水之气的。文蛤味咸性寒，怎么能够疏散体表的寒邪呢？成注又说：咸味药能走入肾，可以制胜水邪。这话确实可以作为定论。肾与膀胱相表里，能够走入肾的药物，也就能够进入膀胱，从而制胜水热之邪。总的来说，文蛤散 能够解除烦热，引导水邪下行，制伏热邪，这些就概括了它的全部功用。第五卷　辨析太阳病的脉证及其治疗方法下 白散方 桔梗（三分），巴豆（一分，去皮、心，熬至黑色，研成脂状），贝母（三分）。以上两味药，研成细末，加入巴豆，再放入臼中继续捣研。用白饮调和服下。体质强健者服半钱匕，体质瘦弱者酌量减少。病在膈膜以上，一定会呕吐；病在膈膜以下，一定会泄泻。如果没有泄泻，就服一杯热粥。如果泄泻不止，就服一杯冷粥。身体发热，皮肤起鸡皮疙瘩而不消退，想要拉衣服盖住身体，如果用水【原文此处缺字】之，再用水洗它，反而会使热邪更加郁闭，不能发散出去。本应出汗却没有出汗，就会感到烦躁。假如已经出了汗。腹中疼痛，就加用芍药三两，按照上面的方法服用。琥按：成无己注说：辛味能发散，苦味能泄下。桔梗、贝母的苦辛之性，是用来使气向下运行的。巴豆的辛味，是用来攻散实邪的。巴豆是性热而有毒的药物。肠胃中有水寒凝结积聚，适合用它来荡涤清除。至于上方后面所说的，身体发热不退，拉衣服盖住身体，以及用水【原文此处缺字】洗，反而使热邪更加郁闭，本应出汗而不出汗并且烦躁的，还应当用五苓散，使表里两方面的病邪都得到解除。所谓已经出汗，并不是说白散能够发汗，而是承接上文来说的。如果病证仍未痊愈，就用五苓散。出汗以后，胸中的水饮结聚仍未消散，腹中疼痛，所以用白散，并再加芍药。琥又按：上方后面说：没有泄泻就服热粥，泄泻不止就服冷粥，这是因为热能增强药力，寒冷能解除药力。只是现在的人患结胸病，大多兼有食积，不敢服粥，常常用沸水，和凉饮来代替它。（附后例）太阳病与少阳病并见，头项部僵硬疼痛，有时头晕、昏蒙。（原文省略若干，至此）应当针刺大椎穴第一椎间。肺俞穴。肝俞穴。切不可发汗（原文省略若干，至此）。如果谵语不止，应当针刺期门穴。妇女患中风，发热而怕冷，月经正好来潮，（原文省略若干，至此）这是热邪进入血室。应当针刺期门穴，根据邪气实证的具体情况泻除邪气。以上两条证候，（正文和注文都见于后面第十四卷《刺热论》中。） （附后例）妇女患中风，经过七八天，接连出现寒热往来，发作有一定的时间。（上文省略）所以使人出现像疟疾一样的症状。症状按时发作。用小柴胡汤治疗。妇女患伤寒。发热。月经恰好来潮。（上文省略）不要损伤胃气。以及上焦、中焦。就一定会自行痊愈。患伤寒已经六七天。发热。稍微怕冷。（上文省略）外在症状尚未消除的。用柴胡加桂枝汤治疗。患伤寒五六天。已经发过汗。却又用下法治疗。胸胁部胀满。（上文省略）这说明病邪尚未解除。用柴胡桂枝干姜汤治疗。柴胡桂枝干姜汤方：患伤寒五六天。头部出汗。稍微怕冷。（上文省略）可以服用小柴胡汤。假如仍然感到不舒服。排出大便后就会缓解。

译以上五条的症状和汤方。（都见于后面第七卷少阳篇中）患伤寒五六天。呕吐而发热的。柴胡汤证已经具备。（上文省略）这虽然已经用过下法。但不算误治。（上文省略）如果心下胀满而坚硬疼痛。这就是结胸证。用大陷胸汤治疗。只是胀满而不疼痛的。这是痞证。不适合给予柴胡汤。宜用半夏泻心汤。（这一条的症状。属于少阳病。又兼有太阴病。所以柴胡汤证已经具备。却误用其他药物攻下。并不算误治。至于形成结胸。是少阳病误用下法所导致的。与太阳病实际上没有关系。至于形成痞证。是因为疾病兼有太阴病。过早使用下法，所以形成了痞证。正文和注释合在一起） 半夏泻心汤方（都见于后面第七卷少阳篇中） 太阳病与少阳病合并，而反而使用下法。形成结胸。心下坚硬。腹泻不止。水和饮料都不能下咽。病人心中烦闷（关于并病的含义。见前面第四卷太阳中篇“太阳病在经者”条。不可以使用下法。少阳病使用下法。同样是应当禁止的。所以使用下法就是违背治疗原则。使用下法后，阳邪乘虚而入。向上结聚在胸中。于是心下坚硬。向下进入肠中。于是腹泻不止。中焦的胃受到损伤。于是水和饮料都不能进入。病人感到心中烦闷。这是因为正气已经虚弱。邪热和躁动已经达到极点。《条辨》说。心下烦闷。怀疑这里有文字脱漏。总的来说，这种表现属于无法治疗的证候。仲景说。结胸证的症状全部出现。又烦躁不安的，也会死亡。何况还兼有腹泻。连水和饮料都不能下咽呢。这当然属于无法治疗的证候。我按语认为，这一条。可以看出少阳病。也有结胸证。） 脉象浮而紧。却又使用下法。紧脉反而沉入里部。于是形成痞证。按压时感觉柔软。只是气机郁滞所形成的痞而已。（“濡”字上声，读作“轻”；与“柔”相同。脉象浮而紧。似乎是太阳伤寒。“复”字。是“反而”的意思。又使用下法。紧脉反而沉入里部。这是说脉象变成了沉紧脉。脉象变为沉紧。为什么没有形成结胸，反而形成了痞证？大概这一条所说的紧脉。属于少阴病。因为它的病是从太阳经传来的。所以脉象略带浮象。按照仲景的治疗法则。少阴病尚未传入腑中的。不可以使用下法。如果反而使用下法。那么少阴的病邪。就会乘虚进入里部。因而形成痞证。按压时感觉柔软。是说它不像结胸那样坚硬。只是寒气郁结而转化为热。于是痞塞在心下而已。由此可以看出少阴病。也有因误用下法而形成痞证的。有人问：紧脉见于少阴证。未必就是邪气传经所致。我回答说：少阴经受到了太阳经传来的寒邪之气。在寒邪尚未进入腑中的时候，脉象表现为阴阳两部都紧。等邪气进入腑中以后，脉象就会沉而数。我按语认为，这一条所说的病证，应当列入少阴篇。因为它的浮紧脉，与太阳病相似。所以沿用旧有体例来阐明它。我又按语说，这一条的论述中，仲景没有说明治法。《补亡论》中常器之说：可以用小陷胸汤，或生姜泻心汤。郭白云说：宜用半夏泻心汤，或枳实理中丸。我认为，痞证按压时应该柔软，因此不宜使用陷胸汤。至于理中丸，难道不是因为把紧脉归属于少阴，便怀疑它是寒证吗？恐怕用了理中丸，就会过于温热，反而造成温补太过。只有泻心汤，本来就是仲景治疗痞证的药方，但也应当根据病情加减使用。） 太阳中风，出现腹泻，并有呕吐、气逆，等到表证已经解除，才可以攻下。患者汗出，发作有一定时间，头痛，心下痞塞坚硬，胀满并牵引胁下疼痛，干呕，气短，汗出而不怕冷的，这是表证已经解除，但里证尚未调和。主治用十枣汤。（“头痛”二字应当在“发作有时”之上。太阳中风，说明表证尚未解除。出现腹泻和呕吐、气逆，说明肠胃中已经有水湿邪气。必须等到表证解除，才可以攻下。如果患者汗出，这里的“者”，是说汗出的状态。头痛发作有一定时间，是说有时头痛，有时又停止。显然是湿邪夹带热邪，上冲到头部而引起疼痛。心下痞塞而坚硬，并且还胀满。牵引到胁下也会疼痛。这就是湿热凝聚成饮邪，已经充塞在胸胁之间了。干呕、气短，说明里证尚未调和。汗出而不怕冷，说明表证已经解除。所以给予十枣汤，用来攻下热邪、驱逐水饮。我按语认为，这一条，确实就是结胸证。只是因为说到心下痞硬，用了“痞”这个字，实际上并不属于通常所说的痞证。有人问：既然确实是结胸证，为什么不用大陷胸汤？我回答说：结胸证是热邪壅实而水气较少，所以用陷胸汤来平治它。这一证是热邪不重而水气壅实，所以用攻下的汤剂来攻治。我又按《尚论篇》说：结胸证是邪气结聚在胸中，所在部位较高；这一证的邪气在心下和胁部，所在部位较低。这种说法也并不确切。因为没有看到最前面一条关于结胸证的论述说：阳气陷入体内，所以心下因而坚硬。又说：脉象沉而紧，心下疼痛。这两句话，难道不能说与本条所述的“心下痞硬”，实际上是相互符合的吗？难道不能说与本条所述的“心下痞硬”实际上相互符合吗？只是本条所说的证候，并不是由于误用攻下法，阳邪也从未陷入体内，所以没有烦躁等症状。而且患者本来就有水气充实于里，所以必须等到表证解除，然后再用十枣汤攻治，这样就没有疑问了。） 卷五　辨太阳病脉证并治法下 十枣汤方 芫花（熬制）、甘遂、大戟、大枣（十枚，剖开）。以上三味药，分量相等。分别捣成散剂。用水一升半，先煮肥大的大枣十枚，取药液八合，去掉药渣，放入药末。身体强壮的人服一钱匕，身体瘦弱的人服半钱匕。温热服下。在清晨服用。如果泻下得很少。病仍未除。第二天再服一次。加半钱，以求迅速泻下。泻下之后。应当用稀粥调养。成无己注说。辛味药能够发散。芫花的辛味。用来发散饮邪。苦味药能够泄下。甘遂、大戟的苦味。用来泄去水邪。水邪。是肾所主管的。甘味。是脾所主的味道。大枣的甘味。能够补益脾土而制约水邪。琥按李东壁的话说。十枣汤能够驱除里部的邪气。使水气从大小便排泄出去。这就是《内经》所说的清利膀胱、净化水道。是除去陈旧邪气的方法。芫花、大戟、甘遂的药性。能够逐水、泄湿。能够直达水饮停聚隐蔽的地方。但只能逐渐谨慎地使用。因为它见效很快。不可使用过量。否则会耗伤人的真元。陈无择《三因方》。将十枣汤中的药物研成细末。用枣肉调和制成丸剂。用来治疗水气所致的喘促、气急和浮肿。这确实是善于灵活变通的方法。有话说。能够用伤寒方治疗杂病。大概就是把汤剂改制成丸剂的道理吧。琥又按《补亡论》中郭白云的话说。十枣汤药力过于峻猛。后世医家不容易使用。应当用槟榔汤代替它。这是因为证候还没有辨得确切。像这类汤剂。当今医家宁可不要轻易使用。郭白云说。用槟榔汤代替十枣汤，确实非常恰当。

译太阳病。医生使用发汗法。于是反而出现发热、怕冷。接着又用泻下法治疗。心下出现痞塞。表里都虚。阴阳之气一并衰竭。阳气没有了，阴气就孤独偏盛。又加用烧针法。于是胸中烦闷。面色青黄。肌肤〔原文“肤”字后语句不完整，疑有缺字〕。难以治疗。现在面色只是微微发黄。手脚温暖。就容易痊愈。（太阳病使用发汗法。按理不应当仍然发热怕冷。如果仍然发热怕冷。这一定是把中风证误用了麻黄汤。白白损伤了太阳经，使体表正气虚弱。接着又使用泻下法。进一步损伤太阴脏，使里部正气虚弱。所以心下形成痞塞。里部虚弱。就是阴气衰竭。表部虚弱。就是阳气衰竭。这就是表里都虚。阴阳之气一并衰竭。所谓阳气没有、阴气独盛。是说痞证表现为上天之气不能下降。大地之气不能上升。气属于阳。阴阳二气不能相互交通，所以说“无阳”。中焦脾土闭塞不通。就像初冬时节一样。于是完全由阴气发挥作用。所以说是“阴独”。医生又加用烧针，来强行助长阳气。患者身体虚弱，不能承受火热之力。火热之气反而侵入体内。所以导致胸中烦闷。面色青黄。是脾受到克制侵害所表现出的颜色。人体的肌肤。由脾脏所主管。肌肤〔原文“动”字前疑有缺字，语意不完整〕动摇而不得安宁。那么太阴脾的真气就将要外脱。所以难以治疗。现在面色只是微微发黄。这是没有受到克制侵害的颜色。手脚温暖。脾主管四肢。手脚温暖，说明脾脏的真气可以恢复。所以说容易痊愈。按语说，这一条的论述。张仲景没有留下方剂。《补亡论》中郭白云说。这是难以治疗的证候。必须根据当时的情况，再详细辨别病情轻重。痞塞严重。先用泻心汤。发热。怕冷严重。就先用小柴胡汤。火热逆乱严重。就先用救逆汤。根据病情较重的方面进行治疗。我认为不应当使用小柴胡汤。发热、怕冷严重。说明太阳表证仍然存在。这是仲景的治法。应当改用桂枝汤来解肌。又有治疗痞证的方法。即详见下面两条证候的论述中。心下痞满。按压时感觉柔软。如果关部以上的脉浮。用大黄黄连泻心汤主治。这是进一步说明痞病并非阴寒所致。同时说明脉象，以指出治疗方法。关部以上的脉浮。这是各种阳脉都浮的表现。用手按压痞满的部位，虽然感觉柔软。但完全是邪热壅积聚集在那里。所以使用大黄黄连泻心汤。用来引导邪热下行，排出其中的邪气。按成无己的注释说。说这是虚热，是错误的。人体中气虽然虚弱。邪热却聚集不散。所以仲景用治疗实热的方法来治它。如果确实属于虚热。就不会使用大黄、黄连了。第五卷　辨太阳病脉证并治法下 大黄黄连泻心汤方 大黄（二两），黄连（一两）。以上两味药。用麻沸汤二升。浸泡药物。过一会儿。绞取药汁，去掉药渣。分成两次温服。成无己的注释引用《内经》说。火热之邪侵入人体。就会发生心病。苦味归入心。大黄、黄连味苦性寒，能够清除热邪。用来引导并泻去心下的虚热。只是用麻沸汤浸泡后服用。是取其药气轻薄，以疏泄虚热。琥按：所谓麻沸汤。就是煮熟的热汤。汤将要煮好时。汤面上的水泡像麻粒一样沸腾。因此称为“麻”。所谓痞病。是邪热聚集在心下。不像结胸那样坚硬、充实得厉害。所以使用沸腾的热汤。浸泡并绞取大黄、黄连的药汁。温热服用。是取其药性和药味都轻薄。这样药性缓和，不滞留于膈间。能够疏泄心下痞满的热气。这是邪热较轻的证候。总的说来，并不是虚热。（附例）患伤寒后，使用峻下法，又再次发汗。出现心下痞满。又怕冷。这是表邪还没有解除。不能先攻治痞证。应当先解表。表邪解除后。才可以攻治痞证。解表。宜用桂枝汤。攻治痞证。宜用大黄黄连泻心汤。患伤寒后使用峻下法。又再次发汗。这就是发汗与攻下的次序颠倒。使用攻下法。只是损伤了太阴在里的正气。邪热下陷到心下。所以形成痞证。使用发汗法。只是使太阳经的正气虚弱。风寒邪气停留在腠理。所以出现怕冷。这就是表里两方面的邪气。都没有解除。只是当时怕冷很严重。所以不能攻治痞证。应当先给予桂枝汤，以解除表邪。表邪解除后。才给予大黄黄连泻心汤。用来攻除里部的热邪。由此可见，表证和里证的治疗。有缓急、先后的区别。不能把次序弄乱。心下痞满，又怕冷。并且出汗。用附子泻心汤主治。心下痞满。是邪热壅积聚集在那里。怕冷并出汗。说明表邪还没有解除。这是仲景的治法。本应使用桂枝汤来解表散邪。现在既有心下痞满。就说明阳热在里偏盛。因此不宜使用桂枝汤。于是用三黄汤。泻去心下的痞满。再加附子，以发散停留在表的邪气。因为附子也同样具有辛热之性。这正是《内经》所说的。发表时不必回避使用温热药的含义。而且。对于心下的热痞。如果只用苦寒药来泻它。药气反而会凝聚而不能发散。加入附子。借助它辛热的药性。还能兼顾推动三黄汤药力的滞涩。使痞满之气顿然通畅。这张方子不是医术高明的人。是不敢使用的。有人问：前一条所说的心下痞满。又怕冷。应当先解除表证。适宜用桂枝汤。这里同样都是心下痞。却又出现恶寒。为什么不先用桂枝汤？我回答说：前一条是因为恶寒严重，所以虽然有心下痞，也不能立即服用泻心汤，因此先用桂枝汤解除表证。这一条是因为心下痞严重，所以虽然有恶寒，也不能仍然服用桂枝汤，只能用三黄泻心汤，再加附子，以同时解除这两种病证。） 卷第五　辨太阳病脉证并治法下 附子泻心汤方 （此方从原论第十卷辑录附载于此。） 大黄（二两）、黄连、黄芩（各一两），附子（一枚，炮制，去皮，剖开，另煎取汁）。以上四味药。将其中三味切碎。用麻沸汤二升，浸泡它们。过一会儿，绞取药液并去掉药渣，加入附子汁。分成两次温服。《内台方议》说：心下痞，是虚热伏藏于体内。如果又兼有恶寒、出汗，本来是表证尚未解除，应当用桂枝汤。如果脉象微弱，就加附子。现在又有痞证，所以在大黄黄连泻心汤中，加入附子来消除痞证、固护阳气。琥按：上述议论，实际上就是成无己注释的意思。成无己注释认为，恶寒、出汗，是阳气在体外虚弱，所以加附子来固护阳气。总的说来，体内伏藏的热，是实热，不是虚热。表面的寒，是风寒，不是真寒。在上面这首汤中加入附子，是采用以热治热的办法，属于从治法。琥又按《内台方》所载，附子泻心汤中没有黄芩，反而说现今版本中有黄芩，是后人没有弄清其中道理，错误地把它添进去的。却不知道附子泻心汤，本来就是攻治热痞的方剂，只是因为恶寒、出汗，不得已才加入附子。而加入附子。后人担心它的辛热之性向上冲逆，巧妙之处在于又添入黄芩，使上下的热邪，能够贯通透达。这样，附子得到黄芩的辅助，实际上相互制约而达到调和表证、帮助里证的作用，从而取得极大的功效。即使让仲景在今天复生，也应当赞同这种加药的精妙之处，而议论此方的人反而认为这样不对，真是太不加思考了！（重复出现的条文）本来是因为病邪向下，所以出现心下痞。（原文等内容至）小便不利，用五苓散主治。（正文和注释见前面第四卷五苓散方条下。）