卷之十二　辩误汗吐下火灸温针逆病脉证并治法

译成无己注说：这是用桂枝汤来解除尚未完全消散的表邪。去掉芍药，是因为芍药能够补益阴分，不适合阳气亡失的证候。火邪使气机错乱逆行，所以加蜀漆的辛味药性来疏散它。阳气亡失脱散，所以加龙骨、牡蛎的收涩作用来固摄。《本草》说：具有收涩作用的药可以治疗脱失，龙骨、牡蛎之类就是这样。琥按：成无己的注释，仍未完全说明张仲景制方的意义。阳气亡失，必然会大量出汗。汗液属于血液的津液，为什么不用芍药来调和营气呢？因为方中已经有咸寒的牡蛎，以及具有收涩作用的龙骨，所以芍药可以不用。而且，牡蛎和龙骨，还都能制约火热之气，镇定惊狂。至于加蜀漆，一定是因为患者平素有痰热结聚在胸膈，到了此时又夹有火邪，使气机错乱逆行，所以用蜀漆的辛味来疏散它。否则只是阳气亡失的证候，却使用这种猛烈强悍的药剂，就非常不合适。另外，桂枝汤中的生姜这一味药，也过于辛散。即使有寒邪，也应当酌情减量使用。外在表现像伤寒，但脉象不弦紧而是虚弱。脉弱，必然口渴；被火法治疗的，必然出现谵语。脉弱，发热、脉浮，应当用解表法治疗，汗出后就会痊愈（我认为“发热”二字，应当放在“口渴”二字之前。“外在表现像伤寒”，是说患者的外在症状，类似太阳伤寒证，头项强硬疼痛，怕冷而且没有汗。等到诊察他的脉象，却不是弦紧脉，反而是虚弱脉。脉弱，是风邪所致的脉象。风邪属阳，患者必然发热而口渴。误用火法逼迫发汗，虽然汗没有出来，但风邪与火邪相合，热邪搏结于胃，胃中躁动烦乱，必然发展为谵语。然而这种谵语，并不是胃实证，不能用攻下法。再诊察他的脉象，可见脉弱而兼有浮象，说明邪气仍在表。解除这种病邪的方法，应当用药使其汗出，病就会痊愈。考察这一条的论述，张仲景没有提出治疗方法。《补亡论》却动辄使用救逆汤，这是错误的。我的意见是：适合用大青龙汤，并且再加清凉药来主治。） 太阳病用火熏蒸治疗。却不能发汗，患者一定会烦躁不安。到了应当传经的日期，病邪仍未解除。一定会排出血来。这叫作火邪。（“清”同“圊”，指厕所。成无己注说：这是火邪逼迫血液向下运行所致。太阳病，本来没有汗，这是应当使用麻黄汤的证候。医生却错误地用火熏蒸来逼汗。最终仍然不能发汗，于是热邪没有途径排出。火邪进入胃中，因此发生烦躁而不得安宁。寒邪伤害营气，而汗又属于血液。所谓到了传经日期病仍不解，是指太阳病到了六七天，按理说传经过程已经结束，但邪气仍未解除。那么胃中郁积的火热邪气，就会逼迫血液向下运行，排血如同排泄物一样。这里称为火邪，是为了说明排出血液的原因，确实是火邪逼迫所造成的。考察这一条的论述，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：可以根据前面所说的救逆汤，以及黄芩芍药汤，我认为黄芩芍药汤，或许还可以用来挽救这种逆证；救逆汤，也应当根据病情加减使用。） 脉象浮，发热很重，却反而用艾灸治疗，这是实证，却按照虚证来治疗，因而使火邪发动，必然会咽喉干燥、唾液带血。（成无己注说：这是火邪逼迫血液，使其向上运行所致。脉象浮，发热很重，说明风邪在体表旺盛，这是表实证。艾灸的方法大多具有补益作用，只适用于虚寒病证。虚寒证才适宜使用。如今体表有风热，却反而施灸，这是把实证当作虚证来治疗。邪气因火而被激发，向内侵扰胃，所以咽喉干燥而唾血。这一条的论述，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：可以根据前面所说的救逆汤，这是错误的。我的意见是，应当使用犀角地黄汤。） 脉象微弱而数，千万谨慎，绝不可用艾灸。如果因火灸使邪气转化为火邪，就会出现烦躁、气逆。火既追逐虚处，又驱逐实邪，使血液在脉中散乱。艾火之气虽然不强，但向内攻伐仍很有力，足以灼焦骨骼、损伤筋脉，血液就难以恢复。（脉象微弱而数，这一定是风寒病之后，阴虚而余热尚未消除。虚寒证可以用艾灸，虚热证则必须谨慎，绝不可灸。如果反而用艾灸，热邪就会因火而进入体内，与火相互搏结而成为邪气。邪气向上攻，就会出现烦躁和气逆。况且阴本来就是虚的，又用火去追逼，只会使虚证更加虚弱。热邪本来就是实邪，又用火去驱逐，只会使实邪更加实盛。阴气主持血液，血液运行在脉中。在这样追逼驱逐之后，脉中已经没有血液聚集，所以说血液散失了。艾火之气虽然微弱，但向内攻伐的力量足以灼焦骨骼、损伤筋脉。之所以会这样，是因为血液散失后难以恢复。这一条的论述，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：可以根据前面所说的救逆汤。对于有汗的患者，适宜使用桂枝柴胡汤；我认为这两种汤都不完全符合此病。还应斟酌病情用药。） 脉象浮，应当用发汗法解除病邪。却用火灸治疗，邪气没有途径排出，反而因火而更加旺盛。病情就会表现为腰部以下沉重而麻痹，这叫作火逆。（脉象浮，说明邪气在体表，所以应当用发汗法使其解除。医生却错误地用火灸治疗，邪气受到火的逼迫，没有向外排出的途径，反而更加旺盛。邪气旺盛，病情就会从腰部以下出现，必然沉重而麻痹。为什么会这样？因为汗，是湿热之气。如今，邪气受到火的逼迫，汗不能排出，热势就会更加剧烈。这样湿气向下流动，就形成痹证了。这种情况称为火逆。意思是说，这也是由于火气逆乱所导致的。这一条所论述的内容，仲景没有提出治法。《补亡论》中郭白云说：应当少量给予救逆汤。我的意见是：虽然适宜用救逆法，也应当兼顾痹证来治疗。如果病势将要自行解除，必定会先出现烦闷，随后出汗，病就会解除。怎么知道是这样呢？因为脉象浮。所以知道会因出汗而病解。（这一条承接上文脉浮而言。成无己注说：这里的“烦”就是烦热。邪气返回体表，就会出现烦热，出汗后病就会解除。根据脉象浮，所以知道是邪气返回体表。我考察这一条，说的是尚未施灸以前，有些病人不用药，汗液自行出而病解除的情况。由此可知上一条的病，原本是汗将要出来，却用火法阻遏了汗出的通路，所以导致湿热之气向下流动，形成身体沉重、关节痹痛的症候。又考察《补亡论》，把这一条和上一条合并为一条，意思很通顺。） 用烧针促使病人出汗，针刺处却受到寒邪侵袭，如果局部肿起如核而发红，必定会发生奔豚。其气从少腹向上冲击心部，就在肿核上各灸一壮，再服桂枝加桂汤。方中再增加桂二两。（患病后使用烧针发汗，这一定是太阳伤寒证。按照仲景的治法，应当用麻黄汤发汗。现在医生却误用烧针，来使病人出汗。太阳病刚发病时，是寒气停留在体表，所以寒邪，反而会从针孔处，进入体内。寒邪在体表时，肌肉就会肿起如核而颜色发红。寒邪在体内时，必定发生奔豚。它的气会从少腹直冲心部。这是因为太阳经属于寒水之经，肾则是贮藏寒水的脏腑。脏腑彼此相合。经脉发生病变而使用针刺，所以会引导寒邪之气，进入体内的脏腑。成无己注说，应先在肿核上施灸，以驱散寒邪。再服桂枝加桂汤，以疏泄奔豚之气。） 卷之十二　论述误汗、误吐、误下、火灸、温针所致逆病的脉证及治法 桂枝汤 （前面第三卷《太阳上编》中已经见过）再加桂二两；按《金匮要略》方，合计为五两。琥按：桂枝汤，虽然是解肌的方剂，但现在寒邪之气，已经进入肾脏并向上冲击心部，这是水邪侵犯心火的证候。《条辨》所说应当加用的药，应当是桂，而不是桂枝。这才深合仲景的本意。

译有人问：伤寒本来属于热病，又加用了烧针，那么向上冲逆的气，应当从火邪方面治疗，议论此事的人不应当主张加桂。我回答说：你的话与我的浅见很相合。然而这个证候，必须知道是在太阳病尚未发热的时候，误用烧针，使腠理开放疏泄，从而引导寒气进入脏腑，所以应当按照中寒来治疗。如果体内原有郁积的热邪，就一定会出现烦躁等证候。假如出现烦躁等证候，按理就应当采用你所说的方法，灵活变通地进行治疗。又考察成无己注说：用烧针发汗，会从内部损伤阴血，并惊动心气。我的意见是，如果损伤阴血而又惊动心气，这就属于阳气偏盛、阴液不足，不能再和寒证相提并论了。这与仲景加桂的用意不相符合。实在是大错特错。因火法致逆，又误用下法，因烧针而出现烦躁的，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主方治疗。（所谓因火法致逆后又用下法，这种情况一定是太阳病，误用火熨背部，或者用火法强迫发汗。病人又出现谵语、腹部胀满，起卧不安等证候。医生误认为这是里实证，于是使用下法，使里气更加虚弱，又加上烧针造成的大热，火邪向内逼迫，于是产生烦躁。《条辨》说：这一条是病情逆误之后又发生逆误，但病情还没有发展到严重变证，所以给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤，以疏散、解除火邪。） 卷之十二　论述误汗、误吐、误下、火灸、温针所致逆病的脉证及治法 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝一两，甘草二两，牡蛎二两（熬制），龙骨二两。以上四味研成末。用水五升。煎煮至剩二升半。去掉药渣。温服八合。每天服三次。成无己注说：辛味和甘味能够发散。借桂枝、甘草的辛甘之性，来发散经脉中的火邪。涩味能够固摄脱失，龙骨、牡蛎具有涩性，可以收敛浮越的正气。我琥按：本方 就是前面的桂枝去芍药 加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，只是减小剂量后使用。火邪逼迫于内，就会产生烦躁。所以使用龙骨、牡蛎咸寒甘平的药性，以制约火热，收敛浮越之气。这是因为烦躁不像惊狂那样严重，但其气同样会浮越。我认为，烦躁虽然兼有表邪，却不宜用桂枝的辛热之性来发散。况且火逆已经用下法治疗过，这时阴血已经受到损伤。与救逆汤相比，应当增加芍药。仲景的方剂不能拘泥于原方而不知变通。太阳伤寒，如果加用温针，必然会出现惊证。（太阳伤寒，本应使用麻黄汤发汗。医生却误用温针，想借此攻除寒邪。却不知道寒邪盛于体表，热邪郁积在体内。针灸用火加温，营血受到这种作用后，反而会使热势增加。热气聚集到心，必然会出现惊证。所谓惊，是指神志不得安宁，并且时常发生耸动。考察这一条，仲景没有说明治法。《补亡论》中常器之说，可以按照前面的救逆汤治疗。我认为救逆汤，应当根据具体情况加减使用。） 太阳病本应怕冷发热，现在却自行出汗，不怕冷也不发热，而关部脉象细数，这是由于医生误用吐法造成的过错。发病一两天就用吐法，会使腹中感到饥饿，却不能进食。发病三四天用吐法，就不喜欢吃稀粥。想吃冷食。早晨吃下去，到了傍晚就吐出来。这都是医生误用吐法所造成的。这属于轻微的逆乱。（太阳病本应怕冷发热，现在却自行出汗，不怕冷而只是发热，这已经转变为阳明证了。等到切按脉象时，却又不是阳明病的脉象，而是细数脉，出现在关部。关部主中焦，是脾胃所属的部位。脉细表示虚，脉数表示有热。这是医生误用吐法造成的过错。《尚论篇》说：吐法之中也有发散的作用，所以会出现自行出汗，不怕冷。发病一两天时，太阳邪气还浅，这时使用吐法，胃并没有完全受伤。吐后胃气虚弱，所以腹中感到饥饿。胃的受纳功能受到损伤，所以想吃东西却不能进食。到了三四天，阳明邪气逐渐深入，这时使用吐法，胃气就会完全受伤。吐法之后，胃虚而有大热，所以不喜欢温热的稀粥，反而想吃冷食。即使吃了冷食，早晨吃下去，傍晚也会吐出来，这是因为阳明之气 由于吐法而逆乱，不能向下运行。这是医生误用吐法造成胃受伤，脾也受到损伤。成无己注说：胃气还没有完全败绝，所以说是 轻微的逆乱。这是说此病确实由误用吐法引起，是暂时性的气机逆乱所致，不能与关格那种严重逆乱的证候相提并论。考察这一条，仲景没有说明治法。《补亡论》中常器之说：可以服用小半夏汤，小治中汤 也可以。还可以服用半夏干姜汤，此方出自《金匮要略》。郭白云 说：《活人书》中的大小半夏加茯苓汤，半夏生姜汤，都可以选择使用。我认为，像这种情况应当用如治中汤。不能用半夏干姜汤。绝对不能使用。这是因为这种证候 属于胃中虚热，而不是虚寒。成无己在原注中说：表寒传入胃中，就是胃中虚寒，这是大错。如果胃中果真属于虚寒，那么就不应当出现数脉。） 以上太阳病逆证共十四条（从原论第三卷汇集到这里）。如果已经经过催吐、泻下，又发汗、用温针，出现谵语，柴胡汤证也已经不再存在，这就属于坏病。应当知道究竟犯了哪一种治疗上的逆误，再按照相应的方法治疗。（按：这一条 原论的上文说：原本是太阳病而没有解除，转入少阳的，会出现胁下坚硬胀满，干呕而不能进食，往来寒热。如果还没有催吐或泻下，脉沉而紧，就应当给予小柴胡汤。这里是承接上文‘还没有催吐或泻下’而言。如果已经催吐、泻下、发汗、用温针，不仅违犯了少阳病不可吐、不可下、不可发汗的三条禁忌，还加用了温针，用强迫劫夺的方法逼迫病情，成无己注说：这样会损耗津液，使胃中干燥，肝木之邪侵扰胃，必然会发作谵语。所谓柴胡汤证已经不存在，是说没有胁下坚硬胀满、干呕而不能进食、往来寒热等证候了。这就属于坏病。应当知道究竟犯了哪一种治疗上的逆误，再按照相应的方法治疗。意思是不应当仍然把它看作少阳证，除了小柴胡汤以外，还应当另用灵活的方法治疗。我认为，这一条讨论中，仲景没有提出挽救误治的方法。《补亡论》中庞安时说：所谓‘犯了哪一种逆误’，是说犯了四种温病坏候。郭白云说：因温针而出现谵语，也应当用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。我认为，以上两家的说法，都是凭主观臆测，轻率地揣度前代圣贤的本意。因为仲景说：所谓‘知道犯了哪一种逆误’，与‘太阳病形成坏证’等说法大致相同。意思是发汗、催吐、泻下、温针这四种治疗方法，各自都有可能导致相应的逆证，而医生误用了其中某一种，并不是说四种方法同时都用了。偶然出现一条关于谵语的记载，也不应当强行断定是温针造成的，更不能执意用一个固定方剂来治疗。何况在当时，仲景必定有关于少阳坏病的条文，以及挽救误治的方剂，只是如今都已经亡佚了。学医的人，假如遇到少阳坏病，只须【原文疑误】审察证候，用灵活的方法治疗。）（以上是少阳病逆证一条。（从原论第五卷汇集到这里。） 少阴病，

译咳嗽而腹泻，出现谵语，是因为受到火气逼迫的缘故。小便必然困难，这是因为强行要求少阴病发汗。（这一条是热邪传入少阴，误用火法逼迫发汗而导致逆证的情况。既然称为少阴病，就可以知道其脉象微细，并且只想睡觉。医生不了解这一点，错误地把它认为是虚寒，妄自用火气逼迫治疗，少阴经的支脉从肺部别出，现在又用火气强行逼迫它发汗，《尚论篇》说：热邪夹带火气，向上侵犯就必然咳嗽，向下侵犯就必然腹泻，向内侵犯就必然谵语。这是因为体内 有潜伏的热邪，体外又受到火气的逼迫，两种热邪相互合并，势必导致神志紊乱而出现谵语。小便 必然困难，是因为火气逼迫津液，使津液向外泄而成为汗，向内泄而成为腹泻，水液通道因此枯涩，所以小便困难；而且肾开窍于前后二阴，少阴所主的水脏受到火气逼迫，以致前阴的水液，从后阴一同排出。难道会没有挽救这种误治的方法和方剂吗？按这一条原论，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：应当用桂枝去芍药，加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，来挽救火法误治所造成的逆证。【原文句序疑有错置：方名与上句衔接不顺】用来救治火逆证。猪苓汤。五苓散。用来通利小便。我认为常氏治疗火逆证。不论属于哪一经。都使用救逆汤。怎么能与病情相合呢？至于用猪苓汤来通利小便。或许还可以；至于五苓散。药性太过辛燥。恐怕不是火逆证所适宜的。以上是少阴逆证的一条（从原书第六卷辑录到这里）。第十二卷。附录古代贤者论治逆病的方剂及变通方法。孙真人说。这种病势不能用攻下法治疗。也不能用灸法。因为火反而成为邪气。血液在脉中散乱。只是损伤经脉还算可以。如果损伤脏腑。病情就会加重。并且肿胀得更加严重。流出黄色汁液。经脉与关节外部溃烂。肌肉腐烂而形成痈脓。这就是火疽。是医生造成的损伤。脉搏数促的人不能用灸法。因为火反而成为邪气。就会出现烦躁。这是因虚而误用攻法，以驱逐实邪。血液便在脉中奔走。火气虽然轻微。但向内攻伐却很有力。会灼伤骨骼，损伤筋脉。血液也就难以恢复。治疗应当从泻心入手。适宜用泻心汤（就是仲景的半夏泻心汤方。见前面第七卷少阳篇）。琥按：以上这段论述。就是仲景所说的火逆证。并且借用了仲景泻心的方法。推究《千金》的意思。因为心属于火。发生火逆。治疗就应当从泻心入手。我认为原方中有黄芩、黄连。本来就是火逆证所适宜的。至于干姜这一味药。恐怕药性过于辛热。不适宜使用。第十二卷　附录古代贤者论治逆病的方剂及变通方法。张文仲治疗伤寒八九天仍未痊愈、称为败伤寒且各种药物都不能消除的方剂。（《活人书》称为坏伤寒。） 鳖甲（炙）、蜀升麻、前胡、乌梅、枳实（炒）、犀角（炮制文字疑有误）、黄芩（以上各二两），生地黄、甘草（各一两）。以上九味药。切碎后，用水七升。煎煮至剩下二升半。分五次服用，白天服三次。夜间服两次。（《外台秘要》说，此方出自支太医方。） 琥按：仲景说，太阳病经过三天。已经发汗，或催吐，或攻下，或用温针治疗。病情仍未解除的。这就叫坏病。少阳经的病也是这样。这里说经过八九天。各种药物都不能消除病邪。由此可知，发汗、催吐、攻下等方法。都是误用后才导致病情逆变的。上面这些药主要走阳明经，同时也进入厥阴经。是清热、滋润燥邪的药剂。庞安时《总病论》说。火邪证。是说医生。把火放在病人的床下。或者在全身周围用火逼迫发汗。或者用火焚烧，或者误用灸法。这些都属于火邪。又说。论中说，久灸或烧针以后。出现类似火劫证的。都应当用火劫的方法治疗。（所谓类似火劫证。是指出现惊恐、发狂、烦躁等症候。） 又说。烦躁、惊悸，甚至发狂。使用六石风引汤尤其有效。柴胡加龙骨牡蛎汤。也可以通用。病人因为遭受火劫。到了十五六天。身体发黄并腹泻。发狂，想要奔走。医生给他诊脉。说应当泻下，排出清稀的血。血色像猪肝一样。这样就会痊愈。后来果然如医生所说。医生是怎样知道的呢？医生说。寸口脉。浮取时脉象浮，沉取时脉象濡弱。阳脉浮，是风邪的表现。濡弱，是虚而浮的表现。身体虚弱，又受到风邪侵袭，血少而发热。怕冷，身体阵阵发冷，颈项强硬，头晕。医生用火熏蒸，使邪气郁闭。使汗出后，怕冷反而更加严重。外来的热邪因火而起。因而郁结不舒。热气蒸迫于肌肤。身体和眼睛都发黄。小便稍有困难，呼吸短促。鼻中出血。医生又使用攻下法。胃中没有津液。腹泻于是持续不止。热邪瘀滞在膀胱。蓄积凝结而形成积块。形状像猪肝。应当攻下却没有攻下。一定会神志错乱、昏沉迷乱。狂奔着投向水中。不能自行控制；蓄积的瘀血如果排去，眼睛就会明亮，心神也会清醒。这些都是医生治疗造成的；病情较轻的可以痊愈。病情严重的则无法救治。琥按语：上面的论述，都是由于火邪而导致气机逆乱的证候。仲景治疗火邪上逆、惊恐发狂，有桂枝去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨汤。用于治疗火邪上逆、烦躁的证候。又有桂枝甘草龙骨牡蛎汤。如今庞氏使用六石风引汤，又使用柴胡加龙骨牡蛎汤，可见这种证候并不只有一种表现。处方不能拘泥于一方。这也是对仲景 治法的变通。柴胡加龙骨牡蛎汤，见前面第七卷少阳篇中。六石风引汤，总论中没有记载。现在选取《金匮》的方剂，附录在后面。第十二卷　附录前代贤者论治气逆病的方剂及变通治法 风引汤 本方原用于清热、治疗瘫痫：大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石英、紫石英、石膏各六两。以上十二味药。捣成粗末，过筛。装入布袋中。取三指 捏取的一撮药末。用井萃水三升。煮沸三次。温服一升。琥按语：上面的方剂，其中有六种石药。想来就是庞氏所用的汤剂。我认为六种石药中，只有寒水石、滑石、石膏可以使用。其余石药都属温性，且性质涩滞，不宜使用。难道不是依据《本草》所说的十剂吗？“湿可以去枯”，指的就是紫石英、白石英这一类药吗？火邪上逆虽然属于枯燥的证候，但恐怕石药用得太多，再加上干姜、桂枝等药，反而会增加燥性。上面这个汤剂的使用，不能拘泥照搬。第十二卷　附录前代贤者论治气逆病的方剂及变通治法 （《活人书》）黑奴丸 治疗流行性热病。病至六七天仍未出汗，脉象洪大或数，面色发红。两眼瞪直。全身大热。烦躁不安。胡言乱语，想要奔走。口渴得非常厉害。又经过五六天以上仍不缓解。热邪停留在胸中，口紧闭而不能说话，成为坏病。这是伤寒医家所不能治疗的，只能弃置不治，认为是死人。有的人精神魂魄已经耗竭，但心窝下尚有一点温暖，拨开他的嘴，把药灌下咽去，就能救活。兼治阳毒以及发斑。黄芩一两，釜底煤（即百草霜，研碎后加入一两），大黄一两一分（也有作二两的），芒硝一两，灶突墨一两（研碎后加入），梁上尘一两，小麦奴（小麦尚未成熟时，麦丛中没有结成麦粒的部分，捻碎后成为黑色粉末；没有这种药时也可以不用）。庞安时说：如果没有小麦奴，就把小麦炒黑，摊在地上使其散去火毒后使用一两；麻黄去节，泡一两沸后焙干，再称取三两。