卷之七　辩少阳病脉证并治法

译有人问：大柴胡汤，仲景用它治疗病邪过经而病仍不解，攻下的证候已经具备，但病人正气稍有不足的情况。所以大柴胡汤，就是在小柴胡汤基础上加减而成，为什么却不保留人参呢？我回答说：小柴胡汤中使用人参，是为了辅助正气、祛除邪气。大柴胡汤证，是邪气实而正气尚未虚的证候。所谓，“稍有虚弱”的说法，是后人的个人议论。所以去掉人参，加入大黄、枳实，连甘草也去掉，也是担心它壅滞中焦，因此不用。保留大枣，是为了调和各种药物的药性。加入芍药，并不是取其酸味能够涌吐、泄下的意思，而是取其调和营气、帮助阴气的作用。何况对于患热病的人，只需担心阴虚，不必忧虑阳气受损。所以刘河间有当归承气汤这一方，这就是取法仲景在此汤中使用芍药的意思。陶节庵制订黄龙汤，又把人参加入承气汤中。这与仲景的意思，难道不是大体相合而没有相悖吗？伤寒病十多天，热邪结聚在里，又反复出现寒热往来的，给予大柴胡汤。只是出现结胸证而没有明显高热的。这是水邪结聚在胸胁部。只是头部微微出汗的。用大陷胸汤主治。这一条伤寒，是把柴胡证和陷胸证合并列举。太阳经的邪气已经传入少阳。所以把它列入少阳篇中。伤寒十多天。热邪结聚在里。这里所说的“里”，指胃腑以内。结胸证是邪气结聚在胸部。还没有完全进入里部。这里则是热邪结聚于里。因此可以使用下法了。又出现寒热往来。太阳经的邪气。仍然停留在少阳半表半里的部位。只能给予大柴胡汤，在内以攻下实邪。同时在外解除邪气。说“只是结胸”。是说邪结并不在里部。说“没有明显高热”。是说表里都不是很热；原文又作“热不甚”，意为热势不重。所以知道这是水邪结聚于胸胁。这是太阳经的邪气。并且牵连到少阳经。只是头部出汗。这是水气向上蒸腾所造成的。所以给予大陷胸汤，以驱逐水邪。同时攻下其中轻微的热邪。这一条证候是从原论第四卷《太阳下篇》中移来附于此处的。大陷胸汤的处方见前面第五卷《太阳篇》中。患伤寒而发热。出汗后病情仍未解除，心下痞满坚硬。呕吐并且腹泻的。用大柴胡汤主治。这一条也是太阳病传入少阳，并兼有邪气进入胃腑的证候。伤寒发热。是说寒邪已经转化为热邪。出汗后病情仍未解除。说明邪气已经进入表里之间。应当处在半表半里之间；心下痞满坚硬。又出现呕吐、腹泻。说明邪气又进一步深入。已经进入肠胃内部了。成无己注说。如果呕吐、腹泻而心腹柔软。柔软就是里虚。现在心下却痞满坚硬。这就是里实。给予大柴胡汤，在外解除半表的邪气。在内攻下里部的实邪。上面这一条证候是从《太阳下篇》移来附于此处的。患伤寒十三天仍未痊愈。胸胁胀满并且呕吐。午后出现潮热，热退后又有轻微腹泻。这本来是柴胡证。用下法却没有出现腹泻。现在反而出现腹泻。由此知道医生曾用丸药给他攻下。这并不是正确的治法。所谓潮热。属于实证。首先应当用小柴胡汤解除表邪。然后用柴胡加芒硝汤主治。这一条本来属于太阳伤寒。病邪传过一经仍未解除。邪气停留在少阳。同时进入胃腑的证候。伤寒十三天。邪气本来应当解除。却仍然没有解除。胸胁胀满并且呕吐。这是少阳邪气正盛。午后出现潮热。这是胃腑的热邪正在结聚。邪热正在结聚。为什么热势刚退就立即出现轻微腹泻呢？因为这种病本来是应当用大柴胡汤表里同治的证候。在尚未出现潮热的时候。已经使用过下法，却没有出现腹泻。现在潮热之后。反而出现腹泻。由此知道医生曾用丸药攻下。丸药的药性缓慢。所以腹泻来得比较迟。何况丸药大多是具有热毒性的药物。用热性药物攻治热邪。所以腹泻不通畅，而且很轻微。这不是妥善的治法。所谓潮热。是胃腑热邪结聚而形成的实证。然而胸胁部的邪气还没有解除。所以首先应当用小柴胡汤。以解除少阳的表邪。然后用小柴胡加芒硝汤。以攻下胃腑结聚的热邪。有人问：医生用丸药给病人攻下。虽然不是正确的治法。然而攻下以后。大柴胡汤证。仍然存在。为什么不用大柴胡汤呢？我回答说。医生使用丸药。这就是许学士所说的。巴豆小丸子药。强行迫使稀溏粪便排出。巴豆药性辛烈。会严重损伤胃气。如果仍然使用大柴胡汤。那么其中枳实、大黄药力峻猛。胃中的正气。已经承受不起这样的损伤了。所以改用小柴胡加芒硝汤。用人参、甘草来扶助胃气。而且在轻微腹泻之后。稀溏的粪便已经排出。燥结的部分自然还留在里面。之所以加用芒硝。能够胜任清除热邪、攻破坚结的作用。而且它药性下行迅速，不会妨碍胃气。这样一举便可收到两方面的效果。） 卷之七　辨少阳病脉证并治法 柴胡加芒硝汤方 （此方从《伤寒论》原书第十卷中辑录，附载于此。） 在小柴胡汤中。加入芒硝六两。其余按照前面的煎服方法。服药后病情没有解除。再服一次。《内台方议》问道。出现潮热。说明体内有实邪。既然既有实邪又有热邪。为什么不用大柴胡汤。或用大小承气汤攻下它。反而使用芒硝。这是为什么呢。回答说，潮热虽然属于实证。但由于先前服用了丸药。已经损伤并扰动了脏腑。如果再用大黄攻下。就会损伤脾气，反而形成坏证。所以只能用芒硝浸润肠胃，使其通利排下。患伤寒八九天后使用攻下法。出现胸部胀满、烦躁、惊恐。小便不畅，胡言乱语。全身都感到沉重。身体不能翻转侧卧的。以柴胡加龙骨牡蛎汤为主治方。这一条是太阳病并入少阳。同时兼有邪气进入胃腑的证候。患伤寒八九天。似乎已经可以使用攻下法了。但攻下以后。出现胸部胀满等症状，说明这次攻下不得当。阳热之邪乘虚进入体内。停留在胸中。所以出现烦躁和胸满。所谓惊。是心中厌恶热邪，精神因此不得安宁。所谓小便不利。是膀胱气机收缩约束，水液不能通行。只是出现烦躁和胸满。所以热邪进入胃中，出现谵语。只是出现小便不利。所以湿邪浸渍脾脏。脾气困滞。四肢便不能正常运转活动。因而身体沉重，不能翻身转侧。给予柴胡加龙骨牡蛎汤。在外部可以解除热邪。在内部可以祛除水湿。同时还能镇摄浮越之气，补益中焦脾胃的虚弱。以上两条的证候和下面的方剂，都是从太阳病中篇移来附载于此。卷之七　辨少阳病脉证并治法 柴胡加龙骨牡蛎汤方 半夏（二合，洗） 大枣（六枚） 柴胡（四两） 生姜、人参、龙骨、铅丹、桂枝（去皮）、茯苓（各一两半） 大黄（二两） 牡蛎（一两半，熬） 以上十一味药。用水八升。煎煮至剩四升。放入大黄。切成棋子大小的片。再煮一至两沸。去掉药渣。温服一升。

译琥按：上方以柴胡为君药。专门走少阳经。用来解除胸膈间的烦闷胀满。以人参、半夏、生姜、大枣、茯苓为臣药。用来健脾、利小便，治疗身体沉重。以龙骨、牡蛎、铅丹为佐药。用来镇定心神，消除惊恐和热邪。配伍大黄。是为了荡涤胃中实邪，止住谵语。以桂枝作为使药。是为了兼入太阳经，使药力向外运行于四肢。总的来说，这个方剂。表里同治，补法和泻法同时施用。通利和收涩并用。恐怕不是张仲景原来的方剂。或许是叔和编纂辑录时出现了差错。如果遇到这样的证候而使用这样的药方。我不敢这样做。为什么呢。假如认为胸满、谵语。属于实证。那么应当使用大黄。不应当使用人参。假如认为惊烦、小便不利、身体沉重属于虚证。那么应当使用人参、大枣、茯苓、龙骨等药。不应当使用大黄。何况龙骨、牡蛎、铅丹。都是质重下坠、收涩而性属阴毒的药物。恐怕并不适合用于小便不利、身体沉重的证候。《尚论篇》称这个方剂具有安定内部、抵御外邪的作用。并有如补天浴日一般的功效。我实在愚昧蒙昧。也不敢相信这种说法就是正确的。患伤寒六七天后发热。稍微怕冷。四肢关节烦扰疼痛。略有呕吐。心下部有支撑胀结感。外在表证还没有消除。以柴胡桂枝汤为主治方。（这一条属于太阳病传入少阳的证候。少阳的邪气较多。太阳的邪气较少。所以归入少阳篇的体例。患伤寒六七天。正是邪气传入内里的时候。成无己注说，“支”字。是散开的意思。意思是邪气形成的结聚。虽然起始于心下。却散布到胁肋旁边。后面的条文辨析“支”字。把它解释为支撑、撑胀。如果有东西像支撑一样阻滞在胸胁之间。其中的道理十分明显。同时还有轻微呕吐的。这是少阳邪气与正气相争正盛的表现。表证还没有消除。这是指上文所说的发热、恶寒、四肢关节烦痛而言。寒热症状只说是轻微。四肢关节疼痛只说是烦痛。由此可以看出，太阳表邪已经减轻。其病势正逐渐趋向里部。所以用柴胡汤与桂枝汤合方，以同时解除表里两方面的邪气。卷第七　辨少阳病的脉证及其治法 柴胡桂枝汤方 此方从《伤寒论》原文第十卷辑录附载于此。柴胡（四两）、桂枝（去皮）、黄芩、人参（各一两半）、甘草（一两，炙）、半夏（二合半，洗）、芍药（一两半）、大枣（六枚，剖开）、生姜（一两半，切）。以上九味药。用水七升。煎煮至三升。去掉药渣。温服。琥按：上方是柴胡汤与桂枝汤两方合用的复方。它不称作桂枝柴胡汤。是因为以柴胡为君药。更可以看出少阳邪气较重。而太阳邪气已经较轻。伤寒经过五六天。已经发过汗，却又用下法治疗。胸胁胀满。有轻微的结滞。小便不畅，口渴但不呕吐。只有头部出汗。时而怕冷、时而发热，并且心中烦躁。这是病邪尚未解除。主治用柴胡桂枝干姜汤。这一条也是太阳病传入少阳的证候。伤寒经过五六天。已经发过汗了。又用下法治疗，不免有些错误。只是由于误用下法。所以出现胸胁胀满而有轻微结滞。所谓轻微结滞。是说邪气并不严重。还没有进入腑中。正处于表里之间。所谓小便不畅。是因为发汗、攻下之后。体内津液减少了。只是津液减少，并不是水饮停留。所以口渴而不呕吐。所谓只有头部出汗。是因为热邪郁闭在经脉之中，不能向外发越。所以只能上升到头部而出汗。所谓心烦。就是胸中烦闷，并且时作时止。胸中烦闷，且寒热交替出现。这是少阳邪气尚未解除。所以给予柴胡桂枝干姜汤。专门解除位于半表的邪气。同时疏散位于半里的结滞。以上两条的证候以及下面的汤方，都是从《伤寒论》太阳病下编移录附载于此。卷第七　辨少阳病的脉证及其治法 柴胡桂枝干姜汤方 柴胡（半斤）、桂枝（三两，去皮）、干姜（二两）、栝蒌根（四两）、黄芩（三两）、牡蛎（二两，熬）、甘草（二两，炙）。以上七味药。用水一斗二升。煎煮至六升。去掉药渣。再煎煮至三升。温服一升。每天服三次。初次服药时若稍感烦闷，再服一次。汗出后病就会痊愈。成无己注释引用《内经》说。热邪在体内过盛。应当用苦味药使其发泄。柴胡、黄芩的苦味。用来解除传入里的邪气。辛味和甘味能够发散，属于阳性。桂枝、甘草的辛甘之性。用来发散在表的邪气；咸味能够使坚硬之物柔软。牡蛎的咸味。用来消除胸胁胀满。辛味能够润养。干姜的辛味用来固护阳虚所致的汗出；津液不足而口渴。苦味能够坚固。栝蒌的苦味。用来生成津液。琥按：成无己上面的注释说。干姜的辛味。用来固护阳虚所致的汗出。这种说法非常错误。头部出汗。是阳气郁滞在表。并不是上部阳气虚弱。如果确实是阳虚。就不能承受再次发汗。哪里会有方后说。再服药使汗出的道理呢？何况干姜也是辛热性质的药物。再配合桂枝。能够发散尚未完全解除的太阳表邪。如果说它是用来固汗。我是不相信的。琥按：上面的方剂。就是小柴胡汤的加减方。根据原方的加减法说。胸中烦闷而不呕吐的。去掉半夏、人参。加栝蒌实。如果口渴。去掉半夏。本条的情况是。心中烦闷、口渴而不呕吐。所以去掉人参和半夏。加栝蒌根四两。如果胁下痞塞坚硬。去掉大枣。加牡蛎。本条的情况是。胸胁胀满而有轻微结滞。也就是痞硬。所以去掉大枣。加牡蛎二两。如果出现心悸。小便不畅的。去掉黄芩。加茯苓。至于这里。小便不畅。心中不悸动而只是烦躁。这是津液不足而产生的燥热。并不是水液蓄积。所以保留黄芩。不加茯苓。又说，若咳嗽，就去掉人参、大枣和生姜。加五味子和干姜。这里并不是因为咳嗽而用干姜替换生姜。为什么呢？这是因为干姜味辛而药性温热。它有两种作用。一是用辛味疏散胸胁间的轻微结滞。一是用温热之性调和黄芩、栝蒌根的苦寒。使阴阳调和，寒热得以消除。

译伤寒五六天。出现呕吐并发热的。柴胡证的症状已经具备。却误用其他药物攻下。如果柴胡证仍然存在。就再给予柴胡汤。这种情况虽然已经误下过，但不算治疗错误。患者一定会先阵阵发冷、身体战栗。随后退热，出汗，病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛。这就是结胸证。主治用大陷胸汤。只是胀满而不疼痛的。这就是痞证。不宜再用柴胡汤，应当用半夏泻心汤。（这一条说的是少阳病误用攻下。因而形成痞结证。成无己注说，伤寒五六天。正是邪气位于半表半里的时候。呕吐而发热，是邪气在半表半里的证候。柴胡证已经具备，等等。直到出汗，病就会解除。注释已经见于前面小柴胡汤附例之下。至于心下胀满，等等。这是又说明误下之后的变化，从而提出相应的治法。然而，心下胀满。还必须分辨阴证和阳证。如果误下之后邪气传入里部。陷入胸中。成无己注说，胸中是阳气接受邪气的部位。邪气结聚的位置虽然偏高。但坚硬疼痛必然在下部。这就是结胸证。用大陷胸汤攻下其中的结滞。如果误下之后邪气传入里部。停留在心下。成无己注说，心下是阴气接受邪气的部位。痞塞虽然在下部，但气机上逆，所以胀满位置偏高。这就是痞证。应当用半夏泻心汤来疏通痞塞；不宜用柴胡汤。这里所说的结胸和痞气。都说明柴胡证已经结束。所以应当分别使用大陷胸汤等方剂。我认为，这一条。可以看出少阳病误用攻下。也会出现痞结证。前面第五卷《太阳下编》中说。太阳病误用攻下。会因此形成结胸；太阴病误用攻下。会因此形成痞气。至于这里。少阳病误用攻下。邪气位于半表半里。处在阴阳之间。所以也会有痞结证。人的身体，腹部属阴。背部属阳。少阳经循行于身体两侧。处在阴阳之间。属于半表半里。然而，人体膈膜以下属阴。膈膜以上属阳。少阳位于清道。并且与膈膜相邻。也属于半表半里。由此可以证明，少阳病误用攻下。邪气会乘虚进入里部。这就是结胸和痞气形成并有所区别的原因。大陷胸汤已经见于前面第五卷《太阳下编》。第七卷：辨析少阳病的脉象、证候及其治疗方法。半夏泻心汤方。半夏（半升，洗）黄芩、干姜、甘草（炙）、人参（以上各三两），黄连（一两），大枣（十二枚，剖开）。以上七味药。用水一斗。煮取六升药液。去掉药渣。再煎煮，取三升药液。温服一升。每天服三次。成无己注说。辛味药归入肺，能够疏散气机。半夏、干姜的辛味。用来疏散结聚的气。苦味药归入心，能够泄除热邪。黄连、黄芩的苦味。用来泄除痞证的热邪。脾喜欢舒缓。脾气急迫时，应当赶快用甘味药使它舒缓。人参、甘草、大枣的甘味。用来使脾气舒缓。我认为，结胸兼有实邪。痞气兼有虚证。所以用人参、甘草、大枣的甘味来缓和，并补益虚弱。《内台方议》说。病在半表半里。本来应当使用柴胡汤。却反而用其他药物攻下。使肠胃虚弱。邪气便无处归附。所以结聚在心下。病情重的就形成结胸。表现为心下胀满、坚硬而疼痛。病情轻的就成为痞证。表现为胀满但不疼痛。如果这种痞结不能消散，所以用黄连作为君药。苦味归心，可以泄去邪气。黄芩作为臣药，使阳气下降、阴气上升。以半夏、干姜的辛温之性作为使药。辛味能够疏散结聚。人参、甘草、大枣的甘味，用来缓和中焦，并补益肠胃的不足，使气机恢复平和，使上下升降，使阴阳调和。这样，邪气停留结聚的，就会消散。《经》说：辛味归肺，能够疏散气机；苦味归心，能够泄去热邪；甘味可以缓和。这三种作用都具备了。太阳与少阳合病，出现自行泄泻的，给予黄芩汤。如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。（这一条虽然属于太阳、少阳合病，实际上少阳证候更多，所以按照少阳篇的体例编入。成无己注释说，太阳、阳明合病，自行泄泻是病邪在表，应当发汗；阳明、少阳合病，自行泄泻，是病邪在里，应当攻下。现在这是太阳、少阳合病，出现自行泄泻，说明病邪在半表半里，不适宜发汗或攻下。所以给予黄芩汤，用来调和、解除半表半里的邪气。出现呕吐，是胃气上逆。加半夏、生姜来疏散上逆之气。我的看法是，这一定是胃中有停饮而引起呕吐，所以应当加用这两味药。） 卷第七　辨少阳病脉证并治法 黄芩汤方 黄芩（三两），甘草（二两，炙），芍药（二两），大枣（十二枚，剖开）。以上四味药，加水一斗，煎煮至取药液三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次。夜间服一次。如果呕吐，加半夏半升，生姜三两。（《原论》第十卷所载方剂，只用生姜一两半。） 成无己注说：虚而不实的，用苦味药使其坚实，用酸味药使其收敛。黄芩的苦味和芍药的酸味，可以使肠胃之气坚固收敛。虚弱而不足的，用甘味药来补益。甘草、大枣的甘味，可以补益并固护肠胃的虚弱。琥按：关于上面的黄芩汤，成无己既然说，它能调和、解除半表半里的邪气，但在他对方中药物的注释中，却只说，药物能够使肠胃之气坚固、收敛、补益、固护，却没有提到解表，这是为什么呢？大概因为太阳、少阳合病，发展到出现自行泄泻时，原来在表的寒邪，已经全部郁积而转化为里热了。里热并不属于实证，所以用黄芩汤清除热邪、补益阴气。使里热得以清除，阴气得以恢复，这样，表在的阳热自然就会解除。所以这一条所述的病证，如果按太阳病使用桂枝，是应当禁用的，即使是少阳病使用柴胡，也不需要采用。《内台方议》说：上面的方剂以黄芩，作为君药，用来解除少阳在里的热邪。这句话与成无己注释的意思相合。又说，用芍药作为臣药，用来解除太阳在表的热邪，并使营气运行。我担心没有桂枝，芍药 不能走达肌表。如果说它能解除太阳之热，并使营气运行，这是牵强附会的拼合，与医理很不相合。上面两条的证候和汤方，都是从《原论》第四卷《太阳下编》中移录附在这里的。（琥）按：上面所说的少阳病脉证并治法，在仲景《原论》中只有十条，排列在第五卷《阳明篇》之后。其余方剂和论述，大多杂列在《太阳篇》中。我因此采集并附入本篇，又汇合前代贤者的方论，合编为一卷，使医生临证选择方剂时，一开始就有完备的依据可以参考。卷第七 附载前代贤者论治少阳病的方剂、理论及变通治法 深师治疗伤寒病六七日，发汗后病情没有好转。出现呕吐、呃逆和腹泻。小便不通利。胸胁部痞塞胀满。有轻微发热并且烦躁。有黄芩汤方。卷七　附载前代贤人论治少阳病的变通方。黄芩汤方。黄芩、桂心各三两，茯苓四两，前胡八两，半夏半升（洗）。以上五味药。切成片。用水一斗二升。煎煮至六升。分成六次服用。白天服三次。夜间服三次。服药间隔时吃生姜粥。服药后小便通利，即为病愈。