卷之九　辩少阴病脉证并治法

译我回答说。有。所谓阴证。就是中寒。这种病属于阳虚；阳虚的人。命门之火衰弱。平时说话声音必定低微。饮食不能消化。四肢无力。腰部以下发冷，前阴不能勃起。小便清稀而颜色淡白。这是元气不足。又受到外来寒邪侵袭。所以体表、体内和四肢末端都寒冷。这就是真阴证。不过，也不全是因房事所致；即使小儿也有患阴证的。这是因为胃中的阳气虚弱。不能形成郁积的热气。其证候详见《中寒论》。少阴病，患病一两天。口中感觉正常。如果背部畏寒。应当施灸，用附子汤主治。附子汤药方。少阴病，身体疼痛。手脚寒冷，骨节疼痛。脉象沉伏的。用附子汤主治。以上两条的证候和汤方，都见于《中寒论》。少阴病。腹泻并排出脓血便。用桃花汤主治。桃花汤药方。少阴病，患病两三天至四五天，出现腹痛。小便不畅。腹泻不止。排出脓血便。用桃花汤主治。以上两条证候。以及汤方，都见于《中寒论》。少阴病腹泻。排出脓血便的，可以针刺治疗。（这一条就是上面所说的桃花汤证。我认为“可以针刺”这句话 应当是“可以灸治”的讹误。正文、注释以及灸法都见于《中寒论》中。） 少阴病，呕吐、腹泻，手足厥冷，烦躁不安，像要死去一样，用吴茱萸汤主治。（这一条病也是纯属阴证。正文、注释以及汤剂都见于《中寒论》中。） 少阴病，腹泻，咽喉疼痛、胸中胀满、心中烦躁，用猪肤汤主治。（这一条少阴病，也是从三阳经传变而来的证候。热邪传入少阴经，少阴经的经气虚弱，所以发生腹泻。至于咽喉疼痛、胸中胀满、心中烦躁，是因为少阴经的经脉循行经过咽喉，它的支脉从肺中出来，联络心脏并注入胸中。《尚论篇》说：少阴的邪热，充满并蔓延于上、中、下各处，因此没有一个地方不到。成无己注说：给予猪肤汤，可以调和阴气、消散热邪。） 卷九　辨少阴病脉证并治法 猪肤汤方 猪肤一斤。以上一味药，用水一斗，煎煮至取五升药液，去掉药渣，加入白蜜一升，白粉五合，将白粉炒至发出香气，搅和均匀，使它们充分混合，温服，分六次服用。成无己注说：猪，属于水类牲畜。猪的气首先进入肾，少阴经有外来热邪，用猪肤来解除它，加入白蜜以滋润燥邪、消除烦躁，用白粉来补益正气、止住腹泻。琥按：以上这剂汤，是治疗少阴经外来热邪，以及虚证燥热、腹泻的方药。猪肤味甘性寒，白蜜，味甘性凉，白粉味甘性平。这三味药都能清热、润燥、补虚。热邪清除，烦躁和胸中胀满就会消除；燥邪得到滋润，咽喉疼痛就会缓解；虚证得到补益，腹泻自然就会停止。有人问：腹泻这一病候，本来是水邪来侵犯脾土。现在少阴经中有热邪，应当是湿热性腹泻。为什么却说 是燥热呢？我回答说：腹泻既然次数很多，就会耗损阴液而导致虚弱，津液也随之流失，所以出现咽喉干燥疼痛、心胸烦躁胀满。这毫无疑问是燥热的征象。少阴病，患病二三天，出现咽喉疼痛，可以服用甘草汤。服后没有痊愈，就服用桔梗汤。（这一条少阴病，也是阳邪侵入阴经的证候。邪热滞留在经脉中，所以咽喉疼痛。使用甘草汤，是利用甘草的甘味宣发热邪，并缓解疼痛。服汤后病情没有好转，就服用桔梗汤，也就是在甘草汤中加入桔梗，以开通、提散邪气。邪气消散后，少阴经的气机自然就会调和了。） 卷九　辨少阴病脉证并治法 甘草汤方 甘草二两。以上一味药，用水三升，煎煮至取一升半，去掉药渣，温服七合，每天服两次。卷九　辨少阴病脉证并治法 桔梗汤方 桔梗一两，甘草二两。以上两味药，用水三升，煎煮至取一升半，去掉药渣，分成温的两次服用。（成无己注说：桔梗味辛性温，可以散寒；甘草味甘性平，可以清除热邪。甘草和桔梗配合，可以调和寒热。有人问：张仲景在甘草汤和桔梗汤的证候中，并没有说到寒热，成无己注却说：甘草和桔梗配合，可以调和寒热，这是什么道理呢？我回答说：少阴是寒水之脏，现在热邪侵入它的经脉，所以成无己注又说：寒邪与热邪相互搏结，就会导致咽喉疼痛。） 这是热邪与经脉中的寒气相互搏结所致。所以应当用甘、辛两味相配来调和它。武陵人陈亮斯说。咽喉疼痛既然属于热邪。为什么不兼用寒凉药味呢？这是因为少阴病的真脏之气本来寒冷。能够出现热证。还算比较容易治疗。如果完全是寒证。那就已经接近死亡了。所以虽然属于热证。也不敢轻易使用寒凉药。因为这种热并不是极盛之热。如果突然使用寒凉药。势必会使病势转变成极寒之证。那样距离死亡就不远了。这张猪肤汤用于治疗热邪所致的咽痛和热利。也只使用粉、蜜。猪肤并不使用苦寒药。这是小心谨慎地防止正气虚寒，以及防止热证容易转变为寒证。道理是相同的。学医的人不能不懂得这个道理。少阴病。咽喉受到损伤并生疮，不能说话。声音发不出来的。用苦酒汤主治。这条少阴病。也是由阳经邪气传入所致。邪热停留在经络之中。甚至使咽喉受伤、生疮。与上一条咽痛相比。病情就更加严重了。不能说话、声音发不出来。这是因为少阴经脉。进入肺脏并沿着喉咙循行；肺属金。肺主声音，金体中空就能发声。肺被热邪壅实，所以喉咙因此闭塞不通。有人问，仲景说咽痛。咽部是用来吞咽物的。这与喉部有什么关系呢？（原文“与而云”疑有脱误，句意不完整。） 难道是说语声发不出来吗？我回答说。喉部和咽部彼此相连。仲景说少阴病热咽痛。而喉咙就在咽部之中。卷之九　辨少阴病脉证并治法 苦酒汤方 半夏（洗净，剖开，大小如枣核，共十四枚）；鸡子（一枚，去黄，放入蛋壳内）。将苦酒放入鸡子壳中。以上两味药。把半夏放入苦酒中。把鸡子壳放在刀环中。置于火上。使它煮沸三次。去掉药渣。少量含在口中并咽下。如果没有痊愈，再制取三剂。以上合计三味药。现在这个方中，第一味是半夏。第二味是鸡子。那么“内上苦酒”中的“上”字。就没有着落了。应当对此加以校正。成无己注说。辛味能够发散。半夏的辛味可以使声音发出。甘味能够缓和。鸡子的甘味。可以缓解咽喉疼痛。酸味。能够收敛。苦酒的酸味。可以收敛咽喉疮疡。有人问，成无己注说热邪损伤络脉。这样经络就会干燥。使咽喉受到损伤。并生出疮来。既然是燥热。为什么方中仍然使用半夏呢？我回答说。咽喉中生疮。这是湿热所致。这种病证起初。是三阳经有寒邪。寒邪传入少阴。郁积而转化为热。而且寒邪之中湿气居多。在郁积的热邪里面。难道会没有滞留的湿气吗？湿热相互搏结。所以咽喉中生疮。声音发不出来。成无己注所说的燥热。是错误的。所以前面的方剂使用半夏来祛湿散邪。用鸡子白来清热降火。苦酒的作用。一方面是收敛半夏过于辛烈的药性。另一方面是消散疮肿并治疗咽喉损伤。这张方剂是清热与润燥兼顾施治的方剂。

译少阴病，咽喉疼痛。用半夏散及汤主治。这条少阴病。是从太阳经传来的。风寒邪气进入少阴经。郁积化热还不严重。也会发生咽喉疼痛。使用半夏散。是取辛味、甘味药发散邪气的意义。卷之九　辨少阴病脉证并治法 半夏散及汤方 半夏（洗净）；桂枝（去皮）；甘草（炙）。以上各味等分。以上三味药。分别捣碎、过筛后。混合在一起使用。用白饮调服方寸匕，每日服三次。如果不能以散剂服用，就加水一升。煮沸七次后，加入散剂两方寸匕。再煎煮沸腾三次，离火。令药液稍微冷却。分少量慢慢咽下。（成无己注引用《内经》说：寒邪过盛时，用辛热之品来平治它，并以甘味、苦味药辅助。半夏、桂枝的辛味，可以发散经脉中的寒邪。甘草的甘味，可以缓和正气。琥按：上方中使用甘草，应当是为了扶助正气，使风邪发散。并缓解咽喉疼痛；成无己注只说“缓和正气”，恐怕遗漏了其中的意义。） 有人问：仲景所说的半夏散，说是治疗外来寒邪所致咽痛的，《条辨》却单独说是 风热，这是为什么呢？我回答说：半夏散中有桂枝，本来是治疗太阳中风证的药。仲景只说是寒邪，因为风邪也是从寒邪中产生的。风寒侵袭太阳经的体表，传入少阴经的里部，没有不因郁滞而转化为热的。只是有热势重或不重的区别罢了。半夏散虽然不是治疗热证的药，但能用辛味、甘味药发散风寒之邪，这样热邪自然会解除。成无己注只说是 外来寒邪，也没有完全说明其中的意义。少阴病，出现下利，用白通汤主治。白通汤方：少阴病，出现下利、脉象微弱时，给予白通汤；如果下利仍不停止，四肢厥冷，脉搏不能触及，并且干呕、心中烦乱，用白通加猪胆汁汤主治。服汤后脉搏突然明显出现的，会死亡。脉搏微弱而逐渐恢复连续的，可以生存。白通加猪胆汁汤方：少阴病，经过两三天仍未痊愈，到了四五天，出现腹痛（原文省略若干内容，至）或下利，或呕吐的，用真武汤主治。真武汤方及加减法：少阴病，出现下利而排出清稀未消化的食物，里寒而外表发热，（原文省略若干内容，至）脉搏不能显现的，用通脉四逆汤主治。通脉四逆汤方及加减法：以上四条证候和四个汤方，均见《中寒论》中。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时泄泻并伴有下坠不爽感的，用四逆散主治。（这一条所说的少阴病，其实是伤寒邪气在少阳，传入少阴的证候。所谓“四逆”，是指四肢失去正常的温和舒适状态。成无己注说：伤寒传到少阴，邪热就会逐渐深入，所以四肢厥逆而不温。这不是寒厥，不能用温补法治疗；也不是热厥，不能用寒凉攻下法治疗。只适合使用四逆散，来解除其中的热，并发散其中的邪气。至于有时咳嗽，或有时心悸等证候，这是里热的表现，尤其应当仔细分析辨别。药物加减的方法，不可误用。） 第九卷　辨析少阴病的脉象、证候及治疗方法 四逆散方 甘草（炙）　枳实（剖开，用水浸泡后炙干）　柴胡　芍药；以上四味，各取十分。捣碎并过筛。用白饮调和，服用方寸匕。每天服三次。（成无己注引用《内经》说：热邪过盛于体内时，用甘味、苦味药辅助，用酸味药收敛，用苦味药发泄。枳实、甘草的苦味和甘味，可以泄去里热。芍药的酸味，可以收敛阴气。柴胡的苦味，可以使表热发散。琥按：上方，虽然说是 治疗少阴病的，实际上是治疗阳明、少阳的药方。） 《内台方议》说：“四逆”是手脚不温暖。“四厥”是 寒冷严重到了极点。四厥属于阴寒邪气，四逆属于传经邪气。这是阳热已经退去，但邪气尚未发散，将要传入阴经而还没有进入的状态。这种病证只属于阳证，所以用寒凉药剂来治疗。以甘草为君药，用来调和中焦，并使药力通达四肢末端。以枳实为臣药，用来推动消除结滞。以芍药为佐药，用来运行营气。以柴胡为使药，用来疏通并发散表里之间的邪气。琥按：上文说：阳热已经退去。这里说的是阳经的邪热。邪热收敛而退入里部。因此体表不发热，却出现四肢厥冷。仲景使用四逆散，是为了调和、疏解邪热，同时也是消除里部实邪的方剂。后面的加减法说，出现咳嗽时，加五味子、干姜各五分。并且也主治下利。（成无己注说：肺寒而气机上逆，就会咳嗽。五味子的酸味，能够收敛上逆之气。干姜的辛味能够散除肺寒。之所以也主治下利，是因为肺与大肠互为表里。上部咳嗽、下部下利，治疗原则颇为相同。我认为：也有因肺热而咳嗽的情况，不能拘泥于肺寒这一种解释。下利也是如此。） 出现心悸时，加桂枝，五分。（《内台方》注说：气虚，不能通行到心，就会出现心下筑筑跳动、心悸。桂枝能够入心，所以加用它。我认为：也有邪热侵犯心包而导致心悸的情况，不能一概按气虚来处理。治疗也是如此。） 小便不利时，加茯苓五分。（《条辩》说：茯苓味淡，能够渗利水湿、通利孔窍，所以适合加用它。） 腹中疼痛时，加附子一枚，炮制至外皮裂开。（成无己注说：里虚而遭遇邪气，就会疼痛。加附子来补益虚弱。我按：成无己在方剂后面注说：“热邪在内过盛”之类的话，枳实和甘草的苦味、甘味，可以用来泄除里热。既然里热应当泄除，即使出现腹痛，也未必就是虚证。如果使用炮附子，必然会造成很大危害；《条辩》却顺着原文作解释，这种错误太严重了。建安许氏说：《古今镜》方中加倍使用芍药五分，因为芍药能够止痛。后人却改成了附子。这难道是顺从病势来治疗的方法吗？） 下利而有里急后重时，先用水五升，煮薤白三升，煮到只剩三升，去掉药渣，取药散三方寸七，放入药汤中，再煮至一升半，分两次温服。（成无己注说：下利而有里急后重，是下焦气机阻滞。加薤白以疏泄气机郁滞。） 少阴病，下利六七天，咳嗽并且呕吐，口渴、心烦，不能入睡的，用猪苓汤主治。（这是治疗少阴热性下利、分利水湿的方法。成无己注说：下利而不口渴，是里寒。现在下利却口渴，由此可知不是里寒。到了六七天，正是热邪传入里的时候。医经说：足少阴经脉，直行的一支进入肺中，分出的一支，从肺出来，联络心脏，汇聚于胸中。下利本来就有水湿停留，经脉中的热邪，与水湿搏结，侵犯肺部，就会使胸中气逆而咳嗽，侵犯胃部就会呕吐，压迫心脏就会心烦。少阴病本来容易想睡，现在反而不能入睡，这是热邪过盛、躁动不安所致，这一点已经很明显了。用猪苓汤来清解、下导邪热，通利并调畅水液运行的道路，这样下利就会停止，呕吐、口渴等症状也会自行平复。有人问：下利、咳嗽而且呕吐口渴，心烦、不能入睡，怎么知道不是少阳病或阳明病呢？我回答说：少阳病、阳明病，如果出现这些症状而属于里实证，脉象必定弦、大、长。本条所说的病，脉象必定微细，所以可以确定是少阴下利证，毫无疑问。猪苓汤的方剂见前面第六卷《阳明篇》中。） 《内台方议》说：

译少阴病下利而不口渴，属于寒证。这是寒证。现在出现腹泻而口渴。又有咳嗽、呕吐。心中烦躁，不能安睡。由此可知并不是里寒。而是里热。所以用猪苓作为主药。用茯苓作为臣药，取其药味轻淡。用来调理虚烦。并疏通水道。泽泻作为佐药，以排泄潜伏的水邪。阿胶和滑石作为使药。能够镇降下焦并通利水道。琥按：阿胶的作用，不只是利水。它药性平和，味甘而微咸。在上能补益肺气，清利水液生成的源头，因此咳嗽就会停止。在下能滋养肾阴，消除经脉中的热，所以小便不利也会平复。这是成无己没有完全明白的道理。学医的人不能不知道。琥又按：上面这个方剂，本来是治疗阳明病的，症见发热、口渴而想大量饮水，以及小便不利。上文所说的病也借用此方治疗。这是为什么呢？因为阳明病，会发热，口渴想喝水，并且小便不利，这是水与热相互结聚，不能运行。现在这个病属于少阴病，有腹泻、咳嗽、呕吐和口渴，心中烦躁而不能入睡，同样也是水与热搏结，不能运行。虽然病名不同，但致病根源相同。所以按照仲景的治法，同样用猪苓汤主治。不过是取清热利水，兼以润燥滋阴的意思。少阴病，患病已有二三天，出现口燥、咽干的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。（这一条是邪气传入少阴，热邪进入腑中的证候。所谓少阴病患病二三天，并不是指刚患病二三天，就出现口燥咽干，而是说少阴口燥咽干这一病证，已经持续二三天了。少阴经脉，沿着喉咙，夹着舌根；邪热传入经脉，所以会口燥咽干。成无己注说，邪热已经很盛，肾水将要枯竭。应当赶快给予大承气汤攻下，以保全肾阴。此方见于前面第六卷阳明篇中。有人问：大承气汤，是攻下胃腑实热的药，与少阴病的热证，以及肾水枯竭的证候并没有关系。成无己的注却说应当用，大承气汤，赶快攻下，以保全肾阴，这是为什么呢？我回答说：仲景在《伤寒论》的论例中原本说过，三阴经受到病邪，如果病邪已经进入腑中，就可以攻下。那么上面那条少阴病就是邪入腑中的证候。少阴的邪热，已经进入腑中，形成胃腑实热，所以口燥咽干。用大承气汤泄去腑中的实邪，经脉中的邪热自然也会消除。而且少阴所属的脏本是肾，属水，胃腑属土。泻土正是为了救护水，所以成无己的注释是这样说的。） 少阴病，自行腹泻而排出清水样便，颜色纯青，心下必定疼痛；如果口干燥，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。（这一条少阴病，也是热邪进入腑中的证候，属于应当赶快攻下的情况。少阴所属的脏本属水，经脉中的热邪达到极盛，就会逼迫体内水液向下流失，从而使肾阴燥竭。肾阴越是燥竭，肠中的粪便就越发坚硬，所以虽然腹泻，排出的也只是清水而已。颜色纯青，是肾水将要枯竭，而肝木反过来乘侮肾水，所以颜色发青。心下疼痛表示有实邪，口干燥表示有热邪。所以给予大承气汤，用来攻下实热之邪。） 少阴病，患病六七天，腹部胀满而不排便，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。（这一条病，虽然属于少阴病，实际上却是阳明病，是实热证已经明显表现出来的情况。少阴的邪热，传入阳明胃腑，成无己注说：阳明里热壅盛，所以腹部胀满而不排便。阳明病中土气过盛，就会使肾水枯竭，应当赶快给予大承气汤。用来挽救肾水。有人问：少阴经的邪气，既然传入阳明经而出现腹胀等证候，为什么不编入阳明篇呢？我回答说：这一条的病情，实际上承接上面两条，是针对口燥咽干这一证候而言的。因此把它归在少阴病之中。否则，它与阳明病，实际上就没有办法区别了。学习医术的人应当仔细诊察。（附例）少阴脉弱于趺阳脉，这是顺证。（这一条是从厥阴篇移附到这里的。我的意见是：少阴病如果可以用攻下法，也应当根据脉象来判断。少阴，指两手尺部的脉。趺阳，指两足足背高骨之间的动脉。少阴脉主肾水，趺阳脉主胃土。现在，少阴脉弱，趺阳脉强，这就叫作少阴脉弱于趺阳脉。说明肾水已经亏损，胃土过于旺盛，所以适宜使用大承气汤，用攻泻胃土来挽救肾水。即使使用攻下法，也仍然属于顺证。琥按：趺阳脉，《图经》原称为冲阳。此脉位于足背中指端，向上五寸处，距离陷谷穴三寸。这是足阳明经脉经过的部位，属于原穴。所以又叫会原。诊脉的方法是：病情危重的人，切按此处的脉，以判断生死。伤寒病，以胃气为根本。如果趺阳脉不衰弱，就知道胃气尚存；即使病情危重，仍然可以治疗。少阴病，脉象沉的，应当立即温阳，适宜用四逆汤。少阴病，饮食一入口就呕吐，心中闷闷地想吐，（原文省略若干内容，至“干呕”），不可用催吐法。应当立即温阳，适宜用四逆汤。以上两条的证候和汤方，都见于《中寒论》。少阴病，下利，脉象微弱而涩，呕吐并且出汗，必定会频繁，更换衣服，如果反而次数很少，应当温暖上部，并施灸治疗。（这一条属于真阴证中适宜采用灸法的情况。正文和注释均详见《中寒论》。） （琥）按：以上这些方论，就是仲景治疗少阴病的方法。少阴经的病，既有真寒证，也有热病。现在这里只讨论少阴热病，即从阳经传来的病，共十七条，前面都已经逐条解释。又考察古代贤医治疗少阴热病的方法，其中有些与仲景的论述稍有不同，所以再在后面详细辨析。务必要使学习医术的人在临证施方时，大略懂得如何通达变化，仅此而已。第九卷。附录：古代贤医治疗少阴病的方论及变法。庞安时说：寸脉和尺脉都沉的，是少阴经受到病邪。到了第五六天，病邪会在少阴经发作。少阴经贯通肾脏，联络肺部，并联系舌根，所以会口燥、舌干而口渴。适宜用大承气汤攻下。《补亡论》中常器之说：还不能使用攻下法。应当进一步审察其他证候，确实可以攻下时再攻下。琥按：上面庞氏所说的内容，就是仲景论例中的话。他所使用的大承气汤，也就是仲景所说的：少阴病，得病两三天，出现口燥咽干的，应当立即攻下，适宜用大承气汤。两种说法是一致的。只是一个说：五六天；另一个说：两三天。如果说的是病邪传经的时间，就不只是两三天了。这里一定是说，口燥咽干这一证候，已经出现了两三天，所以说适宜立即攻下。琥又按：常器之所说的，还不能攻下，是因为脉象沉。却不知道少阴热病…… 可以攻下的脉象是沉脉。沉脉之中必须兼有数疾之象。有时还应当有力。这确实是可以攻下的脉象。前人没有把意思说尽。在于学习的人自己体会其中的意思罢了。又如少阴病。邪气传入经脉时，脉本来是微细的。邪气进入腑中时，脉必定沉而实。我曾经诊察过这类脉象。最为准确可靠。云岐子说：少阴经病，口燥、舌干而口渴，这是胃中有实热并且疼痛。脉沉而快的，适宜用大承气汤。少阴经病，口干燥而口渴，自行泄泻而排出清水，心下疼痛，这是胃中有实邪。脉沉而快的，适宜用大承气汤。少阴经脉贯通肾脏，联络肺部，并循行至舌根。所以会口干燥而口渴。饮水后，如果大便困难，