卷之六
其实则一而已故正阳阳明。固为胃家实矣。而太阳之脾约。少阳之大便难。又何尝非胃家实乎。以其均入阳明。均为胃实。故总结之曰。阳明之为病。胃家实也。条辩云。实者。大便结。为硬满而不得出也。愚按此言。则是仲景云。胃家实。当兼大肠府实合看。以肠与胃。上下实相通也。所以海藏辩胃中有燥屎五六枚云。此非在胃中也。通言阳明也。言胃。是连及大肠也。今者。大便结为硬满。则大肠火燥之气。逆而上行。故名曰胃中实。要之胃中非有物也。据海藏此言。实与上文胃家实之义。互相发明。学人细玩其说。斯义自见。）
问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病若发汗。若下若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣。内实。
大便难者。此名阳明也。（此一节。乃设为问答。以明阳明府病也。问曰。何由而得阳明府病。答曰。由太阳病。若发汗。
若下。若利小便。治之不当。徒亡津液。津液者。胃中之所聚也。津液既亡。则胃中干燥。太阳之邪不解。因转属阳明之府。不更衣者。不大便也。注已。见前太阳中篇。成注云。不更衣。则胃中物不得泄。故为内实。内实者。大肠以内坚结也。肠内坚结。以故大便难若此者。乃阳明府实之病也。愚按此条论。虽由太阳病不解。转属阳明之府。然曰不更衣。内实。大便难毫无太阳经病。所以尚论篇云。此属正阳阳明。为可下之证。或问太阳病若下矣。则胃中之物已去。
纵亡津液。胃中干燥。未必复成内实。余答云。方其太阳初病时。下之不当。徒亡汗液。胃中之物。依然不泄。必转属阳明而成燥粪。故成内实之证。此条仲景但示人以认证。以故不及治法。）问曰。阳明病。外证云何。答曰。身热。汗自出。不恶寒。反恶热也。（上言阳明病系胃家内实。其外见证。从未言及。故此条又设为问答云。阳明入府之病。其外证云何。答曰阳明外证。则身热。身热者。身以前热也。夫身热与发热异。以其热在肌肉之分。非若发热之翕翕然。仅在皮肤以外也。汗自出者。府中实热。则津液受其蒸迫。故其汗则自出也。又此条汗自出。与太阳中风汗自出亦有异。太阳病。则汗虽出而不能透。故其出亦甚少。此条病。则汗由内热蒸出。其出必多而不能止也。不恶寒者。邪不在表也。
反恶热者。明其热在里也。伤寒当恶寒。故以恶热为反。然邪既入胃寒化为热。夫恶热虽在内之证。愚以其状必见于外。
或扬手掷足。迸去覆盖。势所必至。因外以证内。其为阳明府实证无疑矣。尚论篇以此条病。辩阳明中风证兼太阳。若以其邪犹在于经。大误之极。大抵此条病。乃承气汤证。）
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也（此节连下节。
申言阳明病亦有恶寒之证。故复设为问答以明之。问曰。阳明病皆身热不恶寒。今病有始得之一日。身不发热而恶寒。
此恶寒者。非比太阳病之恶寒。夫太阳为寒水之经。其表寒必甚。此为阳明病恶寒。阳明为燥金之经。其表寒自微。惟其微。故答云。虽得之一日。恶寒将自罢。自罢者。从未发表而寒自已。即自汗出而恶热。自汗出恶热。乃阳明病入府之外证。注已见前。按成注云。不发热恶寒。即邪未全入府。尚带表邪。此表邪者。乃阳明经在表之邪。其人必外病头额痛而恶寒。内病胃府实。随即自汗出而恶热。后条辩评云。初得阳明。表气被阻。故亦有不发热而恶寒证。须臾即化热矣。邪不关表故也。斯言深得仲景立论之意。）
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。
（此承上文发明恶寒自罢之故。其所以自罢者。以阳明胃府。居人身之中。主养四旁。成注云。凡四旁有病。皆能传入于胃。胃属土。土为万物所归。万物归于土中。则其化衰息。无复变动。故云。无所复传。始虽恶寒。二日自止者。
譬之冬寒已极。一遇土王。则寒化衰息。是即止之义也。此为正阳阳明。乃可下之证。后条辩注万物所归。无所复。传二句云。阳明以下法为正。必五脏六腑之邪。皆归结于此。别无去路。方是下证之阳明。等闲莫教错了。）
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。（此条系太阳病。转属阳明经之证。按前第五节云。太阳病。
若发汗。亡津液。胃中干燥。因转属阳明。此为发汗太过。邪已离表。乃阳明府病也。今此太阳初得病之时。发汗不彻。
转属阳明。此为发汗不及。邪还在表。愚故云。此系阳明经病。若议用药。仲景法。当以葛根汤主之。汗出不彻义。注见前太阳中篇。）
译形成实证这一点是相同的，所以正阳阳明，本来就是胃腑有实证。） 至于太阳病所说的脾约证。少阳病所说的大便困难。又何尝不是胃腑实证呢？因为它们都归入阳明。也都是胃腑有实邪。所以最后概括说：阳明病的主要表现，就是胃腑有实邪。《条辨》中说：所谓实证，就是大便秘结，腹中因大便坚硬而胀满，不能排出。我按：这句话说，那么仲景所说的，胃腑有实邪，应当和大肠腑的实证结合起来看。因为肠和胃，上下之间的实证是相通的。所以海藏辨析说胃中有五六枚燥屎时说：这并不是说燥屎确实在胃中。只是笼统地说是阳明病。说到胃，其实也连带包括大肠。现在，大便秘结，因而腹部坚硬胀满，于是大肠中的火燥之气，逆向上行，所以称为胃中有实邪。归根结底，胃中并没有实物。根据海藏这番话，它对“胃家实”这一说法的含义，作了相互阐发和说明。学习的人仔细体会他的说法，这个道理自然就能明白了。） 有人问：因为什么会得阳明病？回答说：太阳病如果发汗，或者用泻下法，或者用利小便法，这样就会损失津液，使胃中干燥，于是病邪转入阳明。长时间不排便，肠内有实邪，大便难以排出，这种病就叫阳明病。（这一节，是特意设置问答，用来说明阳明腑病。有人问：由于什么会得到阳明腑病？回答说：起因是太阳病，如果使用发汗法，或者使用泻下法，或者使用利小便法，治疗方法使用不当，只会白白损失津液。津液，是聚集在胃中的物质。津液既然已经损失，胃中就会干燥。太阳病的病邪没有解除，于是病变转入阳明腑。所谓不更衣，就是不大便。注释已经，见前面太阳病中篇。成无己注说：不更衣，就是胃中的东西不能排泄，所以形成内实。所谓内实，就是大肠以内的东西坚硬结滞。肠内坚硬结滞，因此大便就会如此艰难，这就是阳明腑实证。我按：这一条所论，虽然是由于太阳病没有解除，病变转入阳明腑，然而既说不更衣，又说内实，并且大便困难，已经完全没有太阳经病的表现。所以《尚论篇》中说：这属于正阳阳明，是可以使用泻下法的证候。有人问：太阳病如果已经用了泻下法，那么胃中的东西已经排出，即使损失了津液，胃中干燥，也未必会再次形成内实。我回答说：正当太阳病刚开始发病的时候，泻下方法使用不当，只会白白损失汗液，胃中的东西，仍然不能排出。病邪必然转入阳明，形成燥粪，所以形成内实证。这一条仲景只是向人说明如何辨认证候，因此没有涉及治疗方法。） 有人问：阳明病，外在证候是什么？回答说：身体发热，会自行出汗，不怕冷，反而怕热。（上文说阳明病属于胃腑有实邪，但它的外在表现，一直没有提到。所以这一条又特意设置问答说：阳明病邪进入腑的病证，它的外在证候是什么？回答说，阳明病的外在证候，就是身体发热。所谓身体发热，是指身体前面的部位发热。身体发热和发热这一说法不同。这是因为热在肌肉之间。并不像发热时那样热势微微蒸腾。那种热仅仅在皮肤外表。自发出汗，是因为胃腑中有实热。津液受到实热的蒸迫，所以汗液会自行流出。另外，本条所说的自汗，与太阳中风证的自汗也有所不同。太阳病时，虽然会出汗，但汗不能畅透，所以汗量也很少。本条所说的病，则是汗由体内的热蒸发出来，汗量必然很多，而且不能停止。不怕冷，说明邪气不在表。反而怕热，明确说明热在里。伤寒本应怕冷，所以说怕热是反常表现。然而邪气既已进入胃中，寒就会转化为热。怕热虽然是里证，我认为它的表现一定会显露在外。患者可能会扬手蹬脚，把覆盖在身上的被褥踢开。这正是病势发展所必然出现的表现。由外在表现可以推知内在病情，因此确定是阳明胃腑实证无疑。《尚论篇》认为本条所说的病，是辨析阳明中风证兼有太阳证。如果认为邪气仍在经脉，那就是极大的错误。总的说来，本条所说的病，就是承气汤证。） 问道：有的病刚得了一天，不发热却怕冷，这是为什么？回答说：虽然病才得了一天，怕冷将会自行停止，随即会自发出汗并怕热。（这一节与下一节相连，是进一步说明阳明病也有怕冷的证候，所以又设置问答来阐明这一点。问道：阳明病都应当身体发热而不怕冷，现在有的病刚开始得了一天，身体不发热却怕冷。这种怕冷，并不同于太阳病的怕冷。太阳经属于寒水之经，所以表寒必然较重。如今这是阳明病的怕冷，阳明经属于燥金之经，所以表寒自然较轻。正因为寒邪轻微，所以回答说：虽然病才得了一天，怕冷将会自行停止。所谓自行停止，就是还没有发汗，寒意便自行消退。随即会自发出汗并怕热。自发出汗而怕热，是阳明病邪气进入胃腑的外在表现。注释在前文已经见过。按成无己的注释说：不发热而怕冷，说明邪气还没有完全进入胃腑，仍然带有表邪。这里所说的表邪，是阳明经在表的邪气。患者外在必然表现为头部、额部疼痛而怕冷，内在则表现为胃腑实证，随即自发出汗并怕热。《后条辩》的评论说：阳明病刚开始形成时，表气受到阻滞，所以也会有不发热而怕冷的证候。但很快就会转化为热。这是因为邪气并不在表。这句话深刻领会了仲景立论的本意。） 问道：怕冷为什么会自行停止？回答说：阳明位于中焦，属中央的土，是万物归聚之处，邪气到了这里便不会再向别处传变。开始时虽然怕冷，到了第二天就会自行停止。这就是阳明病。（这一段承接上文，说明怕冷自行停止的原因。之所以会自行停止，是因为阳明胃腑，位于人体的中央，主管滋养身体四周各部。成无己的注释说：身体四周各部有了病，都能传入胃中。胃属于土，土是万物归聚之处。万物归入土中，其变化就会衰减、停息，不再发生变化。所以说：不会再向别处传变。开始时虽然怕冷，到了第二天自行停止，就好比冬天的寒冷已经达到极点，一遇到土气当令，寒势就会转弱并停息。这就是所谓停止的含义。这属于正阳阳明，是可以使用攻下法的证候。《后条辩》的注释说“万物所归、无所复、传”这两句，意思是阳明病以攻下法为正治，五脏六腑的邪气，最终都必然归结到这里。除此之外没有别的出路。这才是应当用下法治疗的阳明病。平常不可轻易弄错。这是太阳病刚开始得病的时候。给他发汗。但汗先出来，却没有完全透发。因此病邪转而归属于阳明。（这一条属于太阳病。是转归阳明经的证候。考察前面第五节所说。太阳病。如果发汗。津液就会耗失。胃中变得干燥。因此病邪转而归属于阳明。这是发汗太过。病邪已经离开体表。于是成为阳明腑病。如今这是太阳病刚开始得病的时候。发汗却没有完全透发。病邪转而归属于阳明。这是发汗不足。病邪仍然留在体表。所以我说。这属于阳明经病。如果讨论用药。依照仲景的治法。应当以葛根汤为主方治疗。“汗出不彻”的含义。注释见前面的《太阳》中篇。）
伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。（发热无汗。呕不能食。此伤寒自太阳经起也。太阳伤寒。其人本不能食。所以仲景于麻黄汤后云。不须 粥。其义可以相推。然呕已见阳明府实证。伤寒当无汗。今反汗出 然。 者。汗出凝聚之貌。外既汗出。则阳明胃府实热内蒸可知。此太阳经病。转而属于阳明之府也。）
伤寒三日。阳明脉大（脉大者。指下洪长也。成注引经云。阳明受病。当二三日发。伤寒至三日。乃邪传阳明之时。
阳明气血居多。气血为热所搏。以故脉大。愚以阳明脉大有二义。邪并于经。则脉大。邪入于府。亦脉大。成注言经而不言府。犹为未尽其义。大抵脉大而浮者。邪并于经也。脉大而实者。邪入于府也。脉不单行。须于兼至之脉。辩其在经在府之证。）
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。大便硬者。
为阳明病也。（此条言太阴病。亦有转属阳明之证。既云伤寒。则脉当浮而紧。今则云。浮而缓者。何也。寒邪之气。透三阳经而入于太阴。则其来既迟。不若太阳之邪急而脉紧。且以缓为脾家之本脉也。寒入太阴。而其脉仍浮者。何也。
以其邪犹在经也。脾主四末。太阴之寒气。将化而为热。故手足自温。是为系在太阴。 。系同。此系太阴伤寒之证。
可无疑矣。太阴为湿土之经。寒湿相搏。郁蒸成热。身当发黄。黄者。土郁之色也。若其人小便自利。则脾湿去而热不内郁。不能发黄。至八九日。则小便所利既多。而胃中燥热已极。胃燥则肠干。大便必硬。此为转属阳明病。乃府实之证也。愚按此条证。与脾约无异。但初起时。系太阴伤寒耳。若论治法。亦宜仲景麻仁丸。）
伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。（此承上文而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。
不但小便利。当 然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微。而府实之证的矣。愚按太阴转系阳明。若非汗出。恐太阴经证未罢。虽小便利。大便硬。何敢轻用下药。）
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满。小便难也。（此条阳明病。乃风寒之邪。
犹在于经。兼太阳表证而言。既云。阳明中风。则但当发热。不当恶寒。而脉浮紧矣。其发热恶寒。脉浮而紧者。乃太阳之寒邪。犹未尽也。阳明之脉。挟口。然口苦者。为胆汁上溢。此阳明邪热。侵入少阳之经也。又阳明之脉。循喉咙。
惟太阴之脉。始挟咽。今咽干者。为脾热亢甚。此阳明邪热。复侵入太阴之经也。阳明之脉。复循腹里。风寒之邪。中于阳明。经中郁热。则腹满。热盛气壅。则肺气上逆。而作微喘也。阳明之风热。兼挟太阳之寒邪。纯是表证兼挟表脉。
虽云。腹满此非大实腹满。为可下之证也。若误下之。则内亡津液。外邪乘虚。尽入于里。故腹满不减。而小便复难此为胃与膀胱齐病。后条辩云。病在阳明太阳之经者。累及太阳阳明之府。医人不可不知谨也。愚按此条论。仲景无治法。
补亡论常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。推常氏之意。以阳明中风证。得太阳伤寒脉。此比仲景大青龙证。
只少烦躁耳。以故用麻桂各半汤也。愚以仲景法。还宜用葛根汤。又推常氏之意以口苦。用小柴胡汤。愚以兼见之证。
若口苦。若咽干。总宜以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。至其既下之后。另宜随证用汤药。或下其腹满。或利其小便可耳。）
阳明病若能食。名中风。不能食。名中寒。（此言阳明病。乃风寒之邪在经。其人必身热。目疼。鼻干。不得卧者。
是也。阳明主水谷。成注云。风为阳邪。阳邪杀谷。故中风者。能食。寒为阴邪。阴邪不能杀谷。故伤寒者不能食。愚按仲景云。中寒者。与伤寒同义。非真寒证也。若系真中寒。是胃家虚冷药。宜用五积散。理中汤之类。今者不能食。
是胃气实。但邪未入府。不作郁热耳。因名中寒。实与伤寒无异。又按成注云。阳邪杀谷。阴邪不杀谷。此风寒之邪。
未全入胃。犹在于经。故以能食不能食。辩中风与伤寒耳。若邪全入胃。胃府郁热。必大实大满虽能食者。亦尽归于不能食矣。
由是而知。能食者俗名火嘈。非胃中虚。切莫与食。大抵阳明受病。总不食为主。此为最妙之法。又按此条言阳明病。乃阳明经自中之风寒。非自太阳经传来者。以故风自为风寒。自为寒也。若自太阳经传来者。则在太阳虽有风寒之辩。传至阳明经已莫能别矣。且也。太阳经中风。服桂枝汤已。须 热稀粥一升余。乃知太阳病。亦以能食为中风也。
又太阳经伤寒。服麻黄汤后。不须 粥。乃知太阳病。亦以不能食为伤寒也。所以风寒之邪。初入阳明。亦以能食不能食。为中风伤寒之别。）
译伤寒发热。没有汗。呕吐，不能进食。反而出现汗出、〔汗出状态文字有缺〕的情况。这就是病邪转归阳明的表现。（发热而无汗。呕吐而不能进食。这是伤寒从太阳经开始发病。太阳伤寒。患者本来就不能进食。所以仲景在麻黄汤之后说。不必〔原文“须”后缺字〕粥。其中的道理可以由此类推。然而，呕吐已经显示出阳明腑实证。伤寒本应当没有汗。如今反而出现汗出、〔汗出状态文字有缺〕。〔承接上文，原文句意不完整〕。这是汗液凝聚流出的样子。体表既然已经出汗。就可以知道阳明胃腑有实热向内蒸腾。这原本是太阳经病。后来转而属于阳明腑病。） 伤寒发病第三天。阳明脉大（所谓脉大。就是手指按下去感觉脉势洪大而长。成无己的注释引用医经典籍说。阳明经受到病邪。应当在二三日发作。伤寒到了第三天。正是病邪传入阳明的时候。阳明经中气血较为充盛。气血受到热邪搏击。所以脉象大。我认为，阳明脉大的含义有两种。病邪并入经脉。脉就会大。病邪进入腑。脉也会大。成无己的注释只说经病而没有说腑病。仍然没有把其中的含义说尽。大致说来，脉大而浮。是病邪并入经脉。脉大而实。是病邪进入腑。脉象不会单独出现。还必须结合同时出现的其他脉象。来辨别病邪究竟在经还是在腑。） 伤寒脉象浮而缓。手足自然温暖。这说明病邪留连在太阴。太阴。身体本应当发黄。如果小便自然通利。就不会发生黄疸。到了第七、八天。如果大便变硬。就是阳明病。（这一条说的是太阴病。也说明了转归阳明的证候。既然说是伤寒。那么脉象应当浮而紧。如今却说。脉浮而缓。这是为什么呢。寒邪之气。穿过三阳经而进入太阴。那么它传来的过程已经较慢。不像太阳病的病邪来势急促，脉象会紧。而且缓脉本来就是脾的正常脉象。寒邪进入太阴。但它的脉象仍然浮。这是为什么呢。因为病邪仍然在经脉。脾主四肢末端。太阴的寒气。将要转化为热。所以手足自然温暖。这就说明病邪留连在太阴。〔原文仅有标点，缺少文字〕。“系”字与上文相同。这确实是太阴伤寒的证候。可以不再怀疑了。太阴属于湿土之经。寒邪与湿邪相互搏结。郁积蒸腾而形成热。身体本应当发黄。所谓黄。就是土气郁滞所呈现的颜色。如果患者小便自然通利。那么脾湿就会排去，热邪也不会郁积在体内。不会发黄。到了第八九天，小便排出得已经很多了，胃中的燥热也已经到了极点。胃部燥热，肠道就会干燥。大便必定坚硬。这就是病邪转归到阳明病。这是阳明腑实的证候。我按：这一条证候，与脾约没有不同。只是病情刚开始时，属于太阴伤寒罢了。如果讨论治法，也应当使用仲景的麻仁丸。伤寒病转归并属于阳明的，患者会微微出汗。（这是承接上文而进一步说明。上文说伤寒病属于太阴，总之，既然已经转而属于阳明，患者在外在证候方面，不只是小便通利，还应当微微出汗。这是因为热气在体内蒸腾，汗液便在体表滋润。汗虽然很少，但腑实的证候已经明确了。我按：太阴病转而属于阳明，如果没有出汗，恐怕太阴经的证候还没有消除。即使小便通利，大便坚硬，又怎么敢轻易使用攻下药呢？） 阳明中风，口苦，咽喉干燥，腹部胀满，稍有气喘，发热，怕冷，脉象浮而紧。如果误用攻下法，腹部就会胀满，小便也会困难。（这一条所说的阳明病，是风寒邪气，仍然停留在经脉之中，兼有太阳表证而言。既然说，阳明中风，就只应当发热，不应当怕冷，脉象也不应当浮紧。出现发热怕冷，脉象浮而紧的，是太阳的寒邪，还没有完全消退。阳明经的脉，沿着口角分布，如今出现口苦，是胆汁向上泛溢所致。这是阳明的邪热，侵入少阳经的缘故。此外，阳明经的脉 沿着咽喉分布。只有太阴经的脉，才沿着咽部两侧分布。现在出现咽喉干燥，是脾热过于亢盛所致。这是阳明的邪热，又侵入太阴经的缘故。阳明经的脉，又沿着腹腔内侧分布。风寒邪气，侵入阳明，经脉中的邪热郁积，就会导致腹部胀满。热势旺盛，气机壅滞，肺气就会向上逆行，因而出现轻微气喘。阳明的风热，又兼夹太阳的寒邪，完全是表证兼有表脉。虽然说，有腹部胀满，但这不是大实证的腹满，不是可以攻下的证候。如果误用攻下法，体内就会损失津液，外来的邪气乘虚而入，全部进入里部。所以腹部胀满不会减轻，小便反而也会困难；这就成为胃与膀胱同时患病。后面的条文注释说，病在阳明、太阳两经的，还会累及太阳、阳明两经的腑。医生不能不对此谨慎，必须明白这一点。我按：这一条的论述，仲景没有说明治法。《补亡论》中常器之说，可以使用桂枝麻黄各半汤，也可以使用小柴胡汤。推求常器之的意思，因为这是阳明中风证，却见到太阳伤寒的脉象，这与仲景所说的大青龙证相比，只是少了烦躁一症罢了。所以使用麻黄桂枝各半汤。我按照仲景的治法，仍然应当使用葛根汤。又推求常器之的意思，认为因为有口苦，所以使用小柴胡汤。我认为，对于兼见的证候，如果有口苦，或者有咽喉干燥，总的说来都应以葛根汤为主，再加黄芩等寒凉药物治疗。至于已经误用攻下法之后，则应当根据证候另行选用汤药，或者消除腹部胀满，或者使小便通利即可。） 阳明病，如果能够进食，称为中风。如果不能进食，称为中寒。（这里说的是阳明病。这是风寒邪气侵入经脉所致。患者必定身体发热。眼睛疼痛。鼻腔干燥。不能安睡。就是这种情况。阳明经主管水谷的受纳和运化。成无己注说：风属于阳邪。阳邪能够消耗水谷。所以中风的人，还能进食。寒属于阴邪。阴邪不能消耗水谷。所以伤寒的人不能进食。我按仲景的说法：所谓中寒，与伤寒的含义相同。并不是真正的寒证。如果确实属于真中寒，就是胃中虚冷一类的病证，治疗用药 适宜使用五积散，以及理中汤之类的方剂。如今不能进食，是因为胃气充实，只是邪气还没有进入腑，尚未形成郁热罢了。因此称为中寒。实际上与伤寒没有区别。我又按成无己注说：阳邪能够消耗水谷，阴邪不能消耗水谷。这是说风寒邪气，尚未完全进入胃腑，仍然停留在经脉之中。所以用能不能进食，来辨别中风和伤寒。如果邪气完全进入胃腑，胃腑郁积化热，必然出现大实大满，即使原本能进食，最终也会变成不能进食。由此可以知道，能进食的情况，俗称“火嘈”，并不是胃中虚弱。千万不要再给他进食。总的来说，阳明经受到病邪，总以不进食为主要表现。这是最精妙的辨别方法。我又按这一条所说的阳明病，是风寒邪气直接侵入阳明经，不是从太阳经传来的。所以风邪自成风证，寒邪 自成寒证。如果是从太阳经传来的，那么在太阳经阶段虽然有风证、寒证的区别，传到阳明经后就无法再区别了。而且，太阳经中风，服用桂枝汤以后，还必须喝热稀粥一升多。由此可知，太阳病，也把能进食作为中风的表现。又如太阳经伤寒，服用麻黄汤以后，不需要喝稀粥。由此可知，太阳病，也把不能进食作为伤寒的表现。所以风寒邪气，刚开始进入阳明经时，也用能进食和不能进食，来区别中风和伤寒。）
阳明病若中寒。不能食小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别。
故也。（此系胃中冷实之证。阳明中寒者。谓寒邪初入于经。未全入胃。不作郁热也。胃为阳。主气。胃中阳气胜。则能营运水谷。使出入不失其常度。今者。胃中寒。遏其阳气。以故谷不能入。水不能出。所以不能食。而小便亦不利也。
手足 然汗出者。四肢为诸阳之本。又阳明胃府。复主四肢胃府之阳。既为寒气所遏。不得内发。郁蒸于外。以故手足然而汗出也。固瘕者。寒气固结。犹如瘕聚而不散。故云。此欲作固瘕。非真欲成瘕聚也。其人大便。虽初硬而后必溏。盖手足 然汗出者。其人必大便硬。其所以初硬后溏者。以胃中所入之寒气。已固结而成冷。中焦阳气不运。不能泌别水谷。以故小便不利。而大便必溏也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可理中汤。愚以寒气固瘕。水谷不别。此为冷实之证。理中汤太补。不宜用也。又云。猪苓汤。推常氏之意。以小便不利。故用此汤。但仲景既云胃中冷。水谷不别。以致小便不利。复用猪苓泽泻滑石等寒药何也。盖胃中虽冷而实。胃实必作郁热。故常氏用猪苓汤。以利其小便。俟小便利则大便自硬。然后议用承气等下药。）
阳明病初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出而解者。此水不胜谷气。
与汗共并。脉紧则愈（此系阳明经热未全入府之证。阳明病欲食者。谓风邪初传入胃。胃气本强。不为病夺也。胃强。
则能游溢精气。通调水道。是小便宜利矣。今反不利者。以胃气挟邪热而过强。水气升发于表。势欲作汗。故不下而为溺也。大便自调。知非水谷不别。胃中冷实之证可比。其人骨节疼。翕翕如有热状者。风邪郁于阳明之表也。但此骨节疼。非比太阳伤寒。寒气拘急而疼。乃阳明中风。热气蒸发而疼。以故热伏于肌肉之间。在表则但翕翕然如有热。而又若无热之状也奄忽也。奄然发狂者。乃邪热初入于胃。胃气强。不受热邪所困。正与邪争。邪气还表。以故发狂汗出而解也。 然义注已见前。水以小便言。谷气以欲食言胃能食。则谷气胜。水气不胜谷气。必相与作汗而共并于表。则前此未汗而脉紧者。至此则紧脉去。而阳明经病必自愈。按脉紧则愈。补亡论阙疑常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。
千金作坚者。则愈无脉字。是误以脉紧为去为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云。脉紧者则愈愚今校正。当云脉紧去则愈。或云脉紧宜用麻黄汤。愚以仲景法。太阳病脉紧者。宜麻黄汤。此条系阳明病。当改用葛根汤也。况上正文云。汗出而解。以故不及治法。）
阳明病欲解时从申至戌上。（注已见前第三卷太阳上编）
阳明病不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。（寒中阳明。胃中虚冷。无热可攻。成注云。热去寒起。竟认作有热之证。其误甚矣。其人虽不能食。以胃气本虚。故不食。非胃中实而食不下也。
此条系真寒证。正文与注俱见中寒论中。）
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。此欲作谷疸。虽下之腹满如故。所以然者。脉迟故也。（此系阳明中风。初入于胃。里未全实之证。脉迟者为阴。主里。阳明病。至脉迟。则邪已离经。渐入于府。但府中郁热未甚。
故其脉尚迟。食难用饱者。以中风证。其初本能食。至此。则邪已入胃。势必于于难用饱矣。饱则谷气与热邪相搏。郁蒸成湿湿热之气。上攻则微烦而头眩。小便必难者。湿热上攻。则水道必不下顺也。湿热郁于中焦。上不得越。下不得泄。此其势又必至蒸发于外。欲作谷疸之证。疸黄病也。以此证。本因阳明中风。不能禁其食。故成谷疸。而身发黄色也。湿热内积而成谷疸。则其人腹满可知。腹满者。下之则愈。今下之而腹满如故。何也。所以然者。以脉迟。则表邪未全入里。热气尚未敛实。故其病不因下而少衰。成注引经云。脉迟尚未可攻。正此谓也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方未成谷疸时加减出入。可随证选用。郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。
此为不可易之剂。）
阳明病法多汗。反无汗其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。（此系阳明经有寒邪。郁热不能透发。可见阳明之为病。
亦以无汗为伤寒也。阳明多气多血。寒中阳明热郁肌肉法当多汗。今反无汗者。此以经中阳气虚。不能升发于表。以故皮中如虫行之状也。如虫行者。痒也。皮中者。肌肉之间。汗欲出而不得。以故肌肉作痒。如虫行皮中状。犹之太阳病。
译阳明病如果属于中寒，不能进食，小便不通利，手脚微微出汗。这是将要形成固瘕。大便必定先硬后稀溏。之所以这样，是因为胃中有寒，水和食物不能分别输运，就是这个原因。（这是胃中寒实的证候。所谓阳明中寒，是指寒邪刚进入经脉，还没有完全进入胃腑，尚未形成郁热。胃属阳，主管气机，胃中的阳气旺盛，就能运化水谷，使水谷的进入和排出保持正常规律。如今，胃中有寒，阻遏了胃的阳气，因此食物不能进入，水液不能排出，所以不能进食，小便也不通利。手脚微微出汗，是因为四肢是诸阳的根本。而且阳明胃腑，又主管四肢，胃腑中的阳气，既然被寒气阻遏，不能向内发挥作用，便郁积蒸腾到体表，所以手脚会微微出汗。所谓固瘕，是寒气凝结固滞，像瘕块聚集而不能消散。所以说，这是将要形成固瘕，并不是真正要形成瘕块。这个人的大便，虽然开始时干硬，但后来必定稀溏。大概手脚微微出汗，这个人的大便必定发硬。之所以先硬后溏，是因为进入胃中的寒气，已经凝结成寒，中焦的阳气不能运行。不能把水液和饮食分别输送。因此小便不通利。大便必然稀溏。按这一条的论述。张仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说。可以用理中汤。我认为这是寒气凝结成积。水液和饮食不能分开输布。这是寒邪凝实的证候。理中汤补益作用太强。不宜使用。又说。应使用猪苓汤。推究常器之的意思。是因为小便不通利。所以使用这剂汤药。只是张仲景既然说胃中寒冷。水液和饮食不能分开输布。以致小便不通利。为什么又要使用猪苓、泽泻、滑石等寒凉药物呢？大概胃中虽然寒冷，但却有积实。胃中有积实，必然会形成郁热。所以常器之使用猪苓汤。来使小便通利。等到小便通利后，大便自然会变硬。然后再考虑使用承气汤一类的攻下药。） 阳明病初起时想要进食。小便反而不通利。大便自然正常。患者骨节疼痛。身上似乎有热，呈现出微热的样子。突然发狂。但随后出汗而病解。这是水液不能胜过谷气。水液与汗气一同向外合并。脉象紧的，病就会痊愈。（这是阳明经的热邪尚未完全入里的证候。阳明病想要进食。这是说风邪刚刚传入胃中。胃气本来就强。没有被病邪夺伤。胃气强健。就能输布精气。使水液运行通畅。这样小便本应通利。现在反而不通利。是因为胃气挟带邪热，亢盛过强。水气向上升发到体表。势必要形成汗液。所以没有向下运行而成为小便。大便自然正常。由此可知，这不是水液和饮食不能分开的证候。不能与胃中寒冷而有积实的证候相提并论。患者骨节疼痛。身上似乎有热，呈现微热的样子。这是风邪郁滞在阳明经表的表现。只是这里所说的骨节疼痛。不同于太阳伤寒。太阳伤寒是寒气使筋脉拘急而疼痛。这里则是阳明中风。是热气蒸腾发散而引起疼痛。因此热邪潜伏在肌肉之间。邪热在表，所以只是隐约觉得像有热。又好像没有发热的样子；“奄”是突然、迅速的意思。突然发狂。这是邪热刚刚进入胃中。胃气强健。没有受到热邪的困扰。正气与邪气相争。邪气退回体表。所以出现发狂，出汗后病就解除了。不过，这层意思的注释前面已经讲过。这里说的“水”，是指小便。这里说的“谷气”，是指想吃东西，也就是胃能够进食。胃能够进食。谷气就胜过水气。水气必然与谷气共同化为汗，一起聚集并发于体表。那么，之前尚未出汗而脉象紧的。到这时紧脉就会消失。阳明经的病也必然会自行痊愈。按：“脉紧则愈”这句话。《补亡论》记载，常器之认为此处有疑问。有一种版本写作“脉去则愈”。郭白云说。《千金》写作“坚者”。这样“则愈”之前没有“脉”字。这是误把“脉紧”理解成“脉去”或“脉坚”。或者是漏掉了“脉”字。或者是漏掉了“者”字。应当写作。“脉紧者则愈”。我现在加以校正。应当写作“脉紧去则愈”。有人说，脉象紧的，适合使用麻黄汤。我依据张仲景的治法。太阳病脉象紧的。适合使用麻黄汤。这一条属于阳明病。应当改用葛根汤。何况上面的正文说。出汗后病就解除了。因此没有涉及治疗方法。） 阳明病将要痊愈的时间，是从申时到戌时之间。（注释前面已经见于第三卷《太阳上编》。） 阳明病不能进食。如果攻治它的热邪，必然会发生呃逆。之所以这样。是因为胃中虚弱而寒冷。由于这个人本来就虚弱。所以攻治所谓的热邪，必然会发生呃逆。（寒邪侵入阳明。胃中虚弱而寒冷。并没有可以攻治的热邪。成无己的注释说。热邪去了，寒邪就会出现。竟然把它认作有热的证候。这个错误太严重了。这个人虽然不能进食。是因为胃气本来就虚弱。所以不能进食。并不是胃中有积实而导致食物不能下行。） 这一条属于真正的寒证。正文和注释都见于《中寒论》中。） 阳明病，脉象迟缓。进食却难以吃饱。吃饱后便感到轻微烦闷。头晕目眩。小便必然不畅。这是将要形成谷疸的征兆。即使使用泻下法，腹部胀满仍和原来一样。之所以这样，是因为脉象迟缓。（这一条属于阳明中风。邪气刚进入胃中，是里证还没有完全形成实证的情况。脉象迟缓，属于阴，主病在里。阳明病，发展到脉象迟缓时，说明邪气已经离开经脉，逐渐进入腑中。只是腑中的郁热还不严重，所以脉象仍然迟缓。所谓进食难以吃饱，是因为这是中风证，起初本来还能进食，到了这个阶段，邪气已经进入胃中，势必就难以吃饱了。吃饱后，谷气便与热邪相互搏结，郁积蒸腾而形成湿热之气。湿热之气向上侵犯，就会感到轻微烦闷和头晕目眩。小便必然不畅，是因为湿热之气向上侵犯，水液通道必然不能顺利向下通行。湿热郁积在中焦，向上不能发越，向下不能排泄，这样一来，势必又会蒸腾发散到体表，形成将要发生谷疸的证候。疸就是黄疸病。根据这一证候，病的根本原因是阳明中风，又不能限制饮食，所以形成了谷疸，身体也就发黄了。湿热在体内积聚而形成谷疸，由此可以知道患者腹部胀满。腹部胀满，使用泻下法就会痊愈。如今泻下后腹部胀满却仍和原来一样，这是为什么呢？之所以这样，是因为脉象迟缓，说明表邪还没有完全进入里，热气也还没有收敛并结实，所以病情不会因泻下而稍有减轻。成无己的注释引用经文说：脉象迟缓时，尚且不能使用攻下法。正是这个意思。考察这一条的论述。仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说：应当用猪苓汤。也可用五苓散。我认为，在尚未形成谷疸时，这两张方剂可以随证加减、灵活取舍。可以根据证候选择使用。郭白云说：已经发黄的，应当用茵陈蒿汤。这是不可更易的方剂。） 阳明病按常规应当多汗。反而没有汗，身体又有如同虫子在皮肤中爬行的感觉，这是由于长期虚弱造成的。（这一条属于阳明经有寒邪。寒邪郁滞化热，不能透达发散。由此可以看出阳明病，也以没有汗作为伤寒的表现。阳明经气血都很充盛，寒邪侵入阳明、热邪郁积于肌肉时，按常理应当多汗。现在反而没有汗，这是因为经中的阳气虚弱，不能向上升发到体表，所以皮肤中有如虫子爬行的感觉。所谓如虫子爬行，就是发痒。所谓皮肤之中，指的是肌肉之间。汗想要排出却排不出来，所以肌肉发痒，像虫子在皮肤中爬行一样。这和太阳病相同，
得之八九日。以其不得小汗出。身必痒。当用桂枝麻黄各半汤。以小发其汗。故尚论篇云。言久虚者。此明汗所以不能透出于肌表之故。非谓当用补也。按此条论。仲景无治法。补亡论。常器之云。可桂枝。加黄 汤。郭白云云。以无汗故如虫行皮中状。须小汗乃解。宜桂枝麻黄各半汤。以此汤解身痒。能小汗故也。愚以上二汤。皆太阳经药。今系阳明无汗证。仲景法。还当用葛根汤主之。）
阳明病反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者必苦头痛若不咳不呕。手足不厥者头不痛。（此亦阳明经伤寒也。小便利者邪不在里也。此为阳明经初得之病至二三日。经中郁热不得外泄。渐入于胃则呕而咳。或以咳为肺病。然肺之系。
与胃口相附。胃热既上冲而作呕。则肺气亦上逆而为咳也。四肢者。诸阳之本。阳明受寒邪所伤。经中阳气不能外达肌肤而为汗。焉能横走手足而温其四肢邪。厥逆也冷也。逆冷既甚。则郁热愈深。热气上攻。必苦头痛若不咳。不呕。不厥者。经中郁热。尚未深也。故头不痛盖诸阳之经。皆上头。即头痛一候。可见手足厥之为热厥。而非真寒证矣。按此条论仲景无治法。补亡论常器之云。类要用小建中汤。误矣。可小柴胡汤。推常氏之意。以呕而咳。建中为呕家。所禁故改用小柴胡。殊不知此系阳明病胃口郁热作呕。气逆作咳。与柴胡证之喜呕。或咳者。实无与。郭白云云。手足厥者。
宜小建中汤。要之此证。非中气虚寒而发厥。乃表寒郁其经中阳热之气而发厥也。愚以仲景法。还当用葛根汤加减。以发其汗。）
阳明病但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛（此系阳明经中风也。风主动摇故头眩。眩者。
头旋而目运也。风为阳邪。故不恶寒能食而咳。其义见前。凡风寒之邪。皆能郁热而作咳。风比寒邪其热尤甚。故其人必咽痛。咽门者。胃之系也。咳甚。则咽伤而痛。若不咳。则咽不伤。故不痛或问云。咳出于肺。其人当病喉痛。何以伤咽。余答云。经云。脏腑皆令人咳。今者。阳明病当是胃有风热而咳。故云。必咽痛也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可服茯苓甘草白术生姜汤。愚以头眩而咳。纯是风热。反用茯苓白术等补气之药。其误甚矣。又云。咽痛者。宜桔梗汤。此本少阴病咽痛之药。盖少阴之脉。循喉咙。咽痛者胃热。甚侵及少阴之经。上汤可相借用之。）
阳明病无汗。小便不利。心中懊 者身心发黄（此系阳明经有郁热兼入于府之证。无汗而小便不利。则热郁湿停。
湿热内积其气上熏。则心中懊 。此为土郁之证可知。身必发黄者。盖言湿热郁蒸势所必至也。）
阳明病被火。额上微汗。出小便不利者必发黄（此条病与上条大同小异阳明无汗。因以火强迫其汗。热邪被火。周身之气燥极。而热不外越。但上攻于额而微汗出。此与太阳病。但头汗出同义。经中邪热。既不得外越又不得下泄。而小便不利。此为湿热交蒸。身亦必至发黄也。按上二条论。仲景无治法。补亡论常器之皆云。可与茵陈蒿汤。调下五苓散。
愚以茵陈蒿汤固宜用。但五苓散。乃太阳经利小便。兼解表之药。今阳明经无汗。
若用五苓。宜去桂枝。加葛根为妥。又白术一味。当改用苍术。缘上二条证。皆湿胜发黄湿热内盛故也。）
阳明病脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出（此系太阳风寒之邪。传入阳明之证。阳明病当见目疼鼻干。不得卧矣。其脉浮而紧者。仍见太阳伤寒之脉也。阴寒之邪。束其经中之阳气。阳气被郁。不得发。故乘其经气王时。必潮热发作也。若其脉但浮者。此是太阳经风邪。传于阳明。其人必盗汗出盗汗者。睡而汗出也。阳邪入于阴分。以故睡则汗出。愚按此条论当分作两截看。脉浮紧。潮热。此是阳明伤寒。仲景法。宜葛根汤主之。脉浮。盗汗出。
此是阳明中风。仲景法。宜桂枝加葛根汤主之。补亡论与柴胡桂枝汤误矣。）阳明病口燥。但欲漱水。不欲咽者。此必衄（此系阳明经燥热之证成注云。阳明之脉起于鼻络于口。阳明里热。则渴欲饮水。此口燥。但欲饮水。不欲咽者。是热在经。而里无热也。阳明气血俱多经中热甚。迫血妄行。必作衄也。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。可黄芩芍药地黄汤。一云当作黄芩芍药甘草汤。愚以此二汤。乃衄后之药于未衄时还宜用葛根等汤。加减主之。）
阳明病。本自汗出。医更重发汗。病已瘥尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必。
译患病经过八九天，由于不能稍稍出汗，身体必然发痒。应当使用桂枝麻黄各半汤，使患者稍稍发汗。所以《尚论篇》说：所谓长期虚弱，是说明汗不能透达肌表的原因，并不是说应当使用补法。考察这一条的论述，仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中，常器之说：可以使用桂枝，加黄□汤。郭白云说：因为没有汗，所以有如虫子在皮肤中爬行的感觉。必须稍稍发汗，病才能解除。宜用桂枝麻黄各半汤。用这张方剂可以解除身体瘙痒，是因为它能够使人稍稍出汗。我认为上述两张方剂，都是太阳经用药。现在这是阳明无汗证，按照仲景的治法，仍应当用葛根汤作为主方。） 阳明病反而没有汗，但小便通利。过了两三天，出现呕吐和咳嗽。手足厥冷的，必然会感到头痛；如果不咳嗽也不呕吐。手足不厥冷，头就不痛。（这也是阳明经受伤寒邪的病证。小便通利，说明邪气还没有进入里部。这是阳明经刚开始得病，到了第二三天的情况。经中的郁热不能向外发泄。逐渐进入胃部，就会呕吐并咳嗽。有人因为出现咳嗽，便认为是肺病。然而，肺的经脉联系，与胃口相连。胃热既然向上冲逆而引起呕吐，肺气也会随之向上逆行而引起咳嗽。四肢，是各经阳气的根本。阳明经受到寒邪损伤，经中的阳气不能向外到达肌肤，化为汗液。又怎么能横行到达手足，使四肢温暖呢？这就是厥逆，也就是发冷。厥逆发冷既然很重，郁积的热势就会更加深重。热气向上冲击，必然会感到头痛；如果不咳嗽，也不呕吐，手足也不厥冷，说明经中的郁热，还没有深入。所以头不会痛。要知道，各条阳经，都循行到头部。仅凭头痛这一表现，就可以看出手足厥冷属于热厥，而不是真正的寒证。考察这一条，张仲景没有提出治法。《补亡论》中常器之说：《类要》主张使用小建中汤，这是错误的。可以使用小柴胡汤。推究常器之的意思，是因为有呕吐和咳嗽，而小建中汤是呕吐患者，所禁用的方剂，所以改用小柴胡汤。却不知道这是阳明病，由胃口郁热而引起呕吐，气机上逆而引起咳嗽，与柴胡证所说的喜好呕吐，或出现咳嗽，实际上毫无关系。郭白云说：手足厥冷，应当使用小建中汤。总而言之，这种证候，不是因为中气虚寒而发生厥冷，而是表寒使经中的阳热之气郁滞，从而发生厥冷。我依照张仲景的治法，认为仍应使用葛根汤加减，以发汗驱邪。） 阳明病，只是头晕，而不怕冷，所以能够进食并咳嗽。患者咽喉必然疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。（这是阳明经中风的病证。风邪善于使人动摇，所以会头晕。所谓眩晕，就是头脑旋转、眼睛昏花。） 风属于阳邪，所以不怕冷，能够进食，并且咳嗽。其中的道理见于前文。凡是风邪和寒邪，都能使邪气郁积化热而引起咳嗽。与寒邪相比，风邪所化的热更重。所以患者咽喉必然疼痛。咽门，是胃的联系部位。咳嗽得厉害，咽喉就会受到损伤而疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不会受到损伤，所以不会疼痛。有人问：咳嗽是由肺引起的，患者应当患喉咙痛，为什么说是咽喉受到损伤呢？我回答说：医经典籍说：五脏六腑都能使人咳嗽。现在，阳明病应当是胃中有风热而引起咳嗽。所以说，必然会咽喉疼痛。考察这一条，张仲景没有提出治法。《补亡论》中常器之说：可以服用茯苓甘草白术生姜汤。我认为头晕而咳嗽，纯粹是风热证。反而使用茯苓、白术等补气药，错误实在太严重了。他又说：咽喉疼痛，宜用桔梗汤。这本来是治疗少阴病咽喉疼痛的方剂。因为少阴经脉，循行经过咽喉。咽喉疼痛，是胃热，严重到侵及少阴经脉的缘故。上面这个方剂也可以借用。） 阳明病，没有汗，小便不通利，心中烦闷不舒，身体就会发黄。（这是阳明经有郁热，同时兼有邪气进入腑分的证候。没有汗而且小便不通利，热邪就会郁积，水湿也会停留。湿热在体内积聚，气息向上熏蒸，心中就会烦闷不舒。由此可知，这是土气郁滞的证候。身体一定会发黄，这是因为湿热郁积蒸腾，势必发展到这种程度。） 阳明病，误用火法治疗，额头上微微出汗，又小便不通利，必然会发黄。（这一条的病情与上一条大体相同，只是略有差异：阳明病本来没有汗，于是用火法强行逼汗。热邪又受到火法助长，全身的气机就燥烈到了极点，但热邪不能向外越出，只是向上冲到额头，微微出汗。这与太阳病…… 只是头部出汗，意思相同。经中的邪热。既不能向外透发，又不能向下排泄。因而小便不通利。这是湿热相互熏蒸。身体也一定会发黄。考察上面两条的论述。仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之都说。可以用茵陈蒿汤。调服五苓散。我认为茵陈蒿汤固然适合使用。但是五苓散。是太阳经用于利小便的方药。同时也是解表的药。现在这是阳明经无汗。如果使用五苓散。最好去掉桂枝。加上葛根，这样更为妥当。另外，白术这一味药。应当改用苍术。这是因为上面两条所说的证候。都是湿邪偏盛而发黄，是湿热在体内旺盛所致。阳明病，脉象浮而紧。一定会出现潮热。发作有固定的时间。脉象只是浮。一定会出现盗汗。（这是太阳经的风寒邪气。传入阳明经的证候。阳明病本应出现眼睛疼痛、鼻腔干燥。使人不能安卧。它的脉象浮而紧。仍然是太阳伤寒的脉象。阴寒之邪。束缚了经脉中的阳气。阳气受到郁闭。不能发散出来。所以到了经气旺盛的时辰。一定会发作潮热。如果脉象只是浮。这是太阳经的风邪。传入阳明经。病人一定会出盗汗；盗汗是指。睡着时出汗。阳邪进入阴分。因此睡着时就会出汗。我认为这一条应当分成两段来理解。脉象浮紧。出现潮热。这是阳明伤寒。按照仲景的治法。应当以葛根汤为主方治疗。脉象浮。出现盗汗。这是阳明中风。按照仲景的治法。应当以桂枝加葛根汤为主方治疗。《补亡论》认为使用柴胡桂枝汤，是错误的。阳明病，口中干燥。只是想用水漱口。却不想把水咽下去。这一定会发生鼻出血。（这是阳明经燥热的证候。成无己注说，阳明经脉起于鼻，联络于口。阳明里部有热。就会口渴而想喝水。现在只是口中干燥。只是想喝水。却不想把水咽下去。这是热在经脉。而里部并没有热。阳明经气血都很充盛，经中的热邪很重。迫使血液失常妄行。所以一定会发生鼻出血。考察这一条的论述。仲景没有提出治疗方法。《补亡论》中常器之说。可以使用黄芩芍药地黄汤。另一种说法认为，应当作黄芩芍药甘草汤。我认为这两种汤。本来是鼻出血后的药，在尚未出血时，仍应当用葛根等汤。随证加减来治疗。阳明病。本来就会自行出汗。医生又加重发汗。病已经稍愈，却还稍有烦闷，不能完全清爽。这是因为大便一定已经变硬。由于津液耗失，胃中干燥。所以使大便变硬。应当询问他每天小便几次。如果原来每天小便三四次。今天只小便两次。由此就知道大便不久便会排出。现在小便次数少了。这是因为津液应当重新回到胃中。所以知道不久一定会……
大便也。（当还二字。作还当其义乃顺。此条病。可见阳明府实大便硬之证。亦有不必下者。医人不可以不知也。阳明病。本自汗出者。表中风也。医更重发汗。谓过用葛根汤。以大发其汗。阳明经表病已瘥。瘥者。病小愈也。病虽小愈。必尚微烦。烦者里有热也。病已瘥而尚烦。是即谓不了了。若此者。大便必硬。其所以大便硬之故。以重发汗亡津液。津液者。为胃所主。胃亡津液而干燥。则大肠无以滋养。故令大便硬也。大便虽硬。
其人但微烦。而无躁渴谵语狂乱等急证。故无可下之法。当问其小便之多少。以候其津液之自回。若其人于自汗出之日。
小便本三四行。今于微烦之日。小便止再行。知大便不久将出。何也。盖汗与小便皆津液所化。汗虽重发而津液亡矣。
今者小便药。之次数。得少于前。其时津液。不偏渗于膀胱。胃中得以少留。故云。还当入胃。非云。既渗于膀胱以内。
当还而入于胃中也。胃有津液。则大肠得以充润。故知不久。必大便下也。愚按此条阳明病。当兼手足而言。盖大便硬。
不尽属胃。实出之大肠府也。病家如欲用药宜少与麻仁丸。）
伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。（此承上文而言。不可攻之证。复有数条。医人不可以不知也。此条伤寒。当是太阳证。呕多者。风寒之邪方盛于表。胸中阳气。为寒所郁。于是上逆而作呕。故云虽有阳明胃家实。不大便之证。不可攻之。成注云。呕者。热在上焦。未全入府。故不可下。按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。小柴胡汤。愚以呕而口苦者。为少阳经证方。宜用小柴胡汤。今者太阳伤寒未罢。呕多。兼有阳明证。仲景法。还宜用葛根加半夏汤也。）
阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利。遂不止者死。利止者愈。（阳明病心下硬满。心下者。胸膈之间也。此为邪气初聚。府未全实慎不可攻。攻之。则肠胃中真气受伤。利遂不止。成注云。正气脱而死者此也。利止者。成注云邪气去正气安则愈。或问云。同是误攻。何以其利。有止与不止之分。愚答云。其不止者。必其人肠胃素虚。或医反用大承气。故利不止而死。其止者。必其人肠胃素实。或医止用小承气。故利止而愈。或又问云。结胸证同是心下硬满。又属可下。何也。余答云。结胸当是虚硬虚满。与半夏泻心汤证。心下痞满略同故云不可攻也。补亡论常器之云。未攻者。
可与生姜泻心汤即是此意。又云。利不止者。四逆汤愚意云。止须以理中汤救之。）
阳明病面合赤色。不可攻之。攻之必发热。色黄小便不利也。（此条言阳明病。必胃家实。不大便之证。合。通也。
成注云。阳明病。面色通赤者。风热之邪。犹在经也。如误下之。则表邪不解。胃气徒虚。津液大耗。表不解。故其发热。必愈盛。胃气虚。以故面色赤者。转而为黄。此系燥热。但致面色微黄。非若湿热之通身发黄也。津液燥。以故小便不利。此系水竭而不利。非水瘀而不利也。后条辩云。一误攻之。截热于外。耗液于里。胃气燥而成黄者。此之谓欤。
按此条论。仲景无治法。补亡论郭白云云。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。推郭氏之意。以发热为里热。小便不利为停湿。竟认作湿热发黄。大谬之极。况此发热色黄。小便不利。系误攻以后变证。方其面合赤色之时。未必先有是证也。愚意以面合赤色。与二阳并病。面色缘缘正赤相同。此为阳气怫郁于表。可小发汗。仲景法。还宜桂枝加葛根汤。以微汗之。）
阳明病。不吐不下心烦者。可与调胃承气汤（此条言阳明病。亦胃家实之证。不吐不下者。谓热邪上不得越下不得泄也。热郁胃府之中。其气必上熏于膈。则心烦。烦闷而热也。阳明病。但心烦。为下证未全具。故以调胃承气汤。下其实热。和其胃气。）
卷之六 辩阳明病脉证并治法
调胃承气汤方
（此方自原论中第二卷移附于此）
大黄（四两去皮。清酒浸） 甘草（二两炙） 芒硝（半升）
上三味。 咀。以水三升。煮取一升。去滓。内芒硝。更上火。微煮令沸。少少温服之。
成注引内经曰。热淫于内。治以咸寒。佐以苦甘。芒硝咸寒以除热。大黄苦寒以荡实。甘草甘平。助二物推陈而缓中。承气汤方义。注见后汤方下。
王海藏云。大黄泄实芒硝软坚。甘草和中。上汤必燥实坚三证全者。可用。愚按和中二字。即是调胃之意。
译排出大便。“当还”二字。应当改作“还当”，这样意思才通顺。这一条所说的病情。可以看出，阳明腑实而大便坚硬的证候。也有不一定需要攻下的情况。医生不能不知道这一点。阳明病。本来就自行出汗。这是表证中风。医生又加重发汗。也就是过量使用葛根汤。使汗大量发出。阳明经的表证已经稍愈。所谓“瘥”。就是病情略有好转。病情虽然略有好转。却一定还会有轻微烦闷。所谓烦闷，是体内有热。病已经稍愈却仍然烦闷。这就叫作病情没有完全清除。像这种情况。大便一定会变硬。大便变硬的原因。是因为过度发汗而使津液耗失。津液，由胃所主管。胃中津液耗失，就会干燥。这样大肠便没有津液来滋养。所以大便会变硬。大便虽然坚硬，但这个人只是稍有烦躁，并没有烦躁加重、口渴、谵语、狂乱等危急证候。所以没有可以使用攻下法的理由。应当询问他小便的次数和多少。借此观察津液是否会自行恢复。如果这个人在自汗出现的那一天，小便原来有三四次，现在到了仅有轻微烦躁的这一天，小便只剩下两次，就知道大便不久将会排出。为什么呢？因为汗液和小便都是津液所化生的。汗液虽然反复发出，但津液已经耗损了。现在小便（原文“药”，疑为讹字），的次数，比以前减少了，这时津液，就不会只向膀胱渗泄，胃中便能够稍微留存一些。所以说：津液还会回到胃中。并不是说，津液既然已经渗入膀胱，还会返回并进入胃中。胃中有了津液，大肠就能得到充足的滋润。所以知道过不了多久，大便必定会排下来。我按：这一条所说的阳明病，应当连同手足一并来理解。大便坚硬，并不全都属于胃的问题，实际上是从大肠腑排出的。病人如果想用药，宜少量给予麻仁丸。） 患伤寒而呕吐次数很多，即使有阳明病的证候，也不可使用攻下法。（这是承接上文来说的。不可攻下的证候，另外还有几条，医生不能不知道。这一条所说的伤寒，应当是太阳病证。呕吐次数多，是因为风寒邪气正在表盛，胸中的阳气，被寒邪郁闭，于是向上逆行而发生呕吐。所以说，即使有阳明胃家实，以及大便不通的证候，也不可攻下。成无己注说：呕吐，说明热邪在上焦。还没有完全进入腑中，所以不可攻下。我按这一条的论述，张仲景没有提出具体治法。《补亡论》中常器之说：可用小柴胡汤。我认为，呕吐而口苦，是少阳经的证候，宜用小柴胡汤。现在太阳伤寒尚未痊愈，又呕吐次数很多，同时兼有阳明病证，按照张仲景的治法，仍宜用葛根加半夏汤。 ） 阳明病，心下部坚硬胀满，不可攻下。攻下后发生腹泻，如果腹泻一直不停，就会死亡。腹泻停止，就会痊愈。（阳明病，心下坚硬胀满，所谓心下，就是胸膈之间。这是邪气刚开始聚集，腑证还没有完全形成实证，务必不可攻下。如果攻下，肠胃中的正气就会受到损伤，腹泻便会一直不停。成无己注说：正气脱失而死亡，说的就是这种情况。腹泻停止，成无己注说：邪气祛除，正气安定，就会痊愈。有人问：同样都是误用攻下法，为什么腹泻，会有停止和不停之分？我回答说：腹泻不停的，一定是这个人的肠胃平素虚弱，或者医生反而使用了大承气，所以腹泻不止而死亡。腹泻停止的，一定是这个人的肠胃平素强实，或者医生只使用了小承气，所以腹泻停止而痊愈。又有人问：结胸证同样表现为心下坚硬胀满，却又属于可以攻下的证候，这是为什么？我回答说：结胸应当是虚性的坚硬、虚性的胀满，与半夏泻心汤证，心下痞满的表现大致相同，所以说不可攻下。《补亡论》中常器之说：尚未攻下的，可以给予生姜泻心汤，意思就是这样。又说：腹泻不止的，可用四逆汤。我认为，要使腹泻停止，应当用理中汤救治。） 阳明病，面部呈现一片红色。不可以攻下。如果攻下，必定会发热。面色会变黄，小便也会不利。（这条是说阳明病 必须是胃腑实证，即大便不通的证候。“合”，就是通、遍及的意思。成无己注说：阳明病，面色通红，说明风热邪气 仍然在经脉之中。如果误用攻下法，那么表邪不能解除，反而白白损伤胃气，津液也会大量耗损。表邪没有解除，所以发热 一定会更加严重。胃气虚弱，因此原来发红的面色 转而变黄。这是燥热所致，只会使面色略微发黄，不像湿热那样遍身发黄。津液因而干燥耗竭，所以小便不利。这是由于水液枯竭而导致小便不利，不是由于水液瘀积而导致小便不利。《后条辨》说：一旦误用攻下法，就会把热邪截留在体表，又耗伤体内津液，胃气因燥而形成面黄，说的就是这种情况吧。我考察这条论述，张仲景没有提出治疗方法。《伤寒补亡论》中郭白云说：既然不可以攻下，只用茵陈蒿汤，再配合五苓散服用。推究郭氏的意思，是把发热看作里热，把小便不利看作湿邪停留，最终竟把它认作湿热发黄，实在是错得厉害。何况这里的发热、面色发黄，以及小便不利，都是误用攻下法以后出现的变证。正当面部遍呈红色的时候，未必先前就已经有这些证候。我的看法是，面部遍呈红色，与太阳、阳明二经合并发病时，面色因而鲜红的情况相同。这是阳气郁滞在体表，可以用轻微发汗的方法，按照仲景的治法，还应当使用桂枝加葛根汤。使其微微出汗。） 阳明病，既不呕吐，也不泻下，但心中烦躁，可以给予调胃承气汤（这条是说阳明病，也是胃腑实证。所谓不吐不下，是说热邪向上不能吐出，向下也不能排泄。热邪郁积在胃腑之中，其气必然向上熏蒸胸膈，于是便感到心烦。这种烦闷是由于有热。阳明病，只是心中烦躁，说明攻下的证候尚未完全具备，所以用调胃承气汤，攻下胃中的实热，调和胃气。） 第六卷 辨析阳明病的脉证及其治疗方法 调胃承气汤方 （此方从原书第二卷移录附于此处。） 大黄（四两，去皮，用清酒浸泡） 甘草（二两，炙） 芒硝（半升） 以上三味药，切碎。加水三升，煎煮取一升，去掉药渣，加入芒硝，再放回火上，略煮至沸，分少量多次温服。成无己引用《内经》的话说：热邪在体内过盛，应当用咸寒药治疗，并用苦味、甘味药辅助。芒硝味咸性寒，可以清除热邪；大黄味苦性寒，可以荡涤实邪；甘草味甘性平，帮助前两味药排除积滞，并缓和中焦。承气汤的组方意义，见后面各汤方下的注释。王海藏说：大黄泻除实邪，芒硝软化坚硬积结，甘草调和中焦。这首汤必须在燥、实、坚三种证候都具备时，才可以使用。我认为“和中”这两个字，就是调和胃气的意思。