卷之六　辩阳明病脉证并治法

译有人问：小便不利时，其中的水也蓄积在膀胱里吗？我回答说：不是这样。太阳病小便不利，水应当蓄积在膀胱之中，因为膀胱是太阳经的腑。五苓散中有桂枝的温热之性，可以使其通行，因为桂枝是太阳经的药物。现在阳明病，小便不利，水应当积聚在胃的下脘，因为胃是阳明经的腑。所以猪苓散中有滑石的寒凉之性，用来使水湿通利，因为滑石是阳明经的药物。又有人问：水既然积聚在胃中，成无己注为什么说：这是热邪停留在下焦呢？我又回答说：胃中的水，虽然有停留积聚，最终还是应当进入小肠。只是水到了阑门分水的地方，就被阻隔而不能通行，不能渗入膀胱，因此小便不利。阑门分水的地方，难道不是由下焦主管的邪气吗？现在才知道，猪苓汤证的小便不利，是肠胃中的水湿所致。水邪没有进入膀胱，所以小便不通利。这不同于五苓散证的小便不利。五苓散证是因为膀胱中有水。膀胱的气化功能不能正常运行，所以小便不利。医生，如果能够通晓这个道理，那么用药的方法自然就明白了。阳明病，出汗很多并且口渴的人，不可给予猪苓汤。这是因为汗出过多，胃中的津液已经干燥，再用猪苓汤使小便通利，反而会加重津液损耗。（这一段承接上文，说明使用猪苓汤的禁忌。口渴想喝水，小便不利，是猪苓汤证。但是，这种证候出汗一定不会很多。如果汗出很多，即使小便不利，也不可给予猪苓汤。为什么呢？汗液既然已经大量外泄，胃中的水液也随之向外输泄，喝进水后又很快干燥，津液减少，因此出现口渴。如果再用猪苓汤使小便通利，就会更加损耗津液，所以特意提出这一禁戒。） 脉象浮而迟，表现为表热而里寒，下利，排出未消化的食物，用四逆汤主治。（这一条属于真寒证。表热是假象，里寒才是真实病情。所以用四逆汤主治。正文和注释见《中寒论》中。） 如果胃中虚寒，不能进食，一喝水就呃逆，（这也是阳虚寒盛的证候。正文和注释见《中寒论》中。） 脉浮，发热，口干，鼻腔干燥，还能进食的人，就会出现鼻衄。（脉浮而发热，说明阳明经有风邪。甚至出现口干、鼻燥，说明经中的热邪已经炽盛。还能进食，成无己的注释说，这是里气调和。按照张仲景的治法，阳明病还能进食的人，称为中风。风热严重壅滞在经脉之中，又没有传入里，势必会导致鼻衄。考察这一条的论述，张仲景没有提出具体治法。《补亡论》中常器之说，可以用黄芩汤。我的意见是，应当用犀角地黄汤。） （重复出现的条文）阳明病，用下法后，体表仍有热，（中间文字略，至）只有头部出汗，用栀子豉汤主治。（正文和注释前面已经见过。） （附录的条文）阳明病，发作潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满而不消退，用小柴胡汤主治。阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌面有白苔，可以给予小柴胡汤。（中间文字略，至）身体微微发热而出汗，病就会解除。） （以上两条证候，虽然都称为阳明病，但实际上多属于少阳经病，所以都用小柴胡汤。正文和注释见后面第七卷《少阳篇》中。） 阳明中风，脉弦、浮、大，并且气短，腹部胀满，胁下和心下疼痛，（中间文字略，至）耳朵前后肿胀，（中间文字略，至）给予小柴胡汤。脉象只是浮，没有其他证候，给予麻黄汤。如果小便不通，腹部胀满并加上呃逆，就无法治疗。（这一条虽说是阳明病，但也多属于少阳证。至于最后所说的“脉但浮”等，虽然略微兼有太阳病的表现，终究不是主要证候。其中的主要证候是，脉弦，胁下疼痛，耳朵前后肿胀。由此可见少阳经病较为偏重，所以用小柴胡汤。正文和注释见后面第七卷《少阳篇》中。） 阳明病，自发出汗，如果发汗后小便又通利，这是体内津液已经枯竭，即使大便坚硬，也不可使用攻下法。应当等到患者自己想要大便，适宜用蜜煎导法使大便通下。也可以用土瓜根，以及大猪胆汁，都可以用作导法。（这一条详细说明导便的方法，用来补助攻下方法难以奏效的情况。阳明病自发出汗，不可再用发汗法。如果发汗，同时小便又通利，这是体内津液已经枯竭。这里所说的“内”，是指肠胃而言。汗液从体表泄出，尿液又从下部排出。这些都在体内耗伤津液。所以说津液已经枯竭了。津液既已枯竭，大便就会变硬。不用询问也可以知道这一点。虽然大便坚硬，成无己注说：这并不是热邪凝结，不能用攻下法治疗。应当等到患者自己想要排便的时候，顺着这种趋势施行导便的方法。例如蜜煎、土瓜根和大猪胆汁，都可以使用。有人问：小便自行通利，而大便坚硬，为什么不用麻仁丸？我回答说：麻仁丸用于治疗胃中有热，粪便结滞在回肠以内的情况。现在是胃中没有热，从症状来看，粪便已经接近肛门上方，在直肠之中，所以说：应当顺着这种趋势来导出大便。） 卷六　辨析阳明病的脉象、证候及治疗方法 蜜煎导方 蜂蜜七合。将这一味药，放入铜器中，用微火煎煮。稍稍凝结、像饴糖的状态时搅拌它，不要让它焦糊粘着，等到可以制成丸状时，同时用手捏制成条状，使一端尖锐，粗细如手指，长度约二寸。应当趁热迅速制成，冷了就会变硬。将它放入肛门内，用手紧紧扶持，等到想要排便时才取出。（《内台方》用蜂蜜五合，煎煮，等凝结时，加入皂角末五钱，蘸取后捏制成条状，用猪胆汁或油润滑，放入肛门内。） 卷六　辨析阳明病的脉象、证候及治疗方法 猪胆汁方 大猪胆一枚。倒出胆汁，加少许醋调和。用来灌入肛门内。大约一顿饭的时间，大便就应当排出。（《内台方》不用醋，将小竹管插入胆囊口，留出一端，用油润滑后插入肛门内，用手将胆囊捏挤，胆汁就会自行流入里面。这种方法，使用起来非常方便。） 卷六　辨析阳明病的脉象、证候及治疗方法 土瓜根方（缺） （琥按：土瓜，就是王瓜。《月令》说：四月王瓜生长。指的就是它。王瓜，属于蔓生草本植物。李氏《纲目》说：它的根带有土气，果实像瓜，所以叫土瓜。根像栝蒌根，但比较小。气味苦，性寒。《肘后方》说：治疗大便不通，采挖土瓜根，捣取汁液，用管子吹入肛门内，以使大便通畅。这与上面的猪胆汁方意思相同。《内台方》使用土瓜根，削成条状，放入肛门内。这是错误的。因为蜜条放入肛门后，能够熔化并润滑大便，土瓜根却不能熔化，如果也削成条状使用，恐怕就失去了仲景制定此方的本意。） 阳明病，脉象迟缓，出汗很多而稍有恶寒，这是表邪还没有解除。可以发汗，宜用桂枝汤。（这一条说的是阳明病，不是胃家实证，而是太阳病刚刚传入阳明，经络中还留有风邪。脉象迟缓，是太阳中风时缓脉发生变化的表现。传到阳明、邪气将要进入里部，所以脉象变得迟缓。出汗很多，是阳明有热、肌表腠理疏松的缘故。

译稍有恶寒，是太阳病在表的风邪还没有完全解除。治疗应当用桂枝汤解肌发汗，因为病证是从太阳经传来的，所以仍按太阳病的治疗原则来处理。我认为，以上这一条的证候，虽然按太阳病的治疗原则处理，但既然说是，阳明病，依照仲景的治法，仍应当使用桂枝加葛根汤方。） 阳明病，脉象浮，没有汗而气喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。（这一条说的是阳明病，也不是胃家实证。这是太阳病刚开始传入阳明经，而其中还有寒邪。脉象浮，未出汗而气喘。这仍然是太阳伤寒的证候。只是脉象浮而不紧。这是因为邪气已经传入阳明。脉象虽然发生了变化。但麻黄汤证并没有改变。所以仍然使用麻黄汤。用它发汗就会痊愈。有人问：没有汗而气喘。只是脉浮而不紧，凭什么确定这是阳明证？我回答说：患者一定会出现眼睛疼痛、鼻子干燥。所以说是阳明证。因为这种病是从太阳经传来的。所以按照太阳病使用麻黄汤的治法。总之，既然说是。阳明病。按照仲景的治法。仍然应当使用葛根汤。（方） 阳明病，发热并出汗。这是热邪能够向外发散。因此不会发生黄疸。如果只是头部出汗。身体没有汗，汗只到颈部就停止了。小便不通利。口渴而要大量饮用水浆。这是瘀积的热邪停留在体内。身体必然会发黄。应当用茵陈蒿汤主治。（这一条是阳明湿热导致黄疸的证候。阳明病发热并出汗。热气就能够向外发散。所以不会发黄。现在却只是头部出汗。身体没有汗，汗只到颈部就停止了。这是热邪不能向外发散。“汗只到颈部就停止”的含义。注释已经见于前面太阳病下编。热邪不能向外发散。本来还希望小便能够通利。这样热气也就能向下排泄。同样不会发展成黄疸。如今。小便又不通利。热气便郁积在体内。郁积的热邪越深。口渴就越严重。所要饮用的水浆必然很多。这就是瘀积的热邪在体内。这里所说的“里”。指阳明的腑，也就是胃。胃属于土。土的颜色是黄色；胃中实热很重。又兼有水湿瘀积。就会蒸发熏蒸出黄色，并表现于体表。身体必然发黄。使用茵陈蒿汤。是为了清除湿热。并攻下体内的实邪。） 卷第六：辨析阳明病的脉象、证候及治疗方法 茵陈蒿汤方 茵陈蒿（六两）、栀子（十四枚，掰开）、大黄（二两，去皮） 以上三味药。用水一斗二升。先煎茵陈蒿，煎至剩六升。再放入另外两味药。煎取三升药液。去掉药渣。分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样。颜色纯正赤红。过一夜腹部胀满就会减轻。黄疸会随着小便排出。成氏《明理论》中说。王冰说：热势较轻的病气。用凉性药来调和它。热势很重的病气。用寒性药来制约它。出现黄疸。是热邪发展到极点。如果没有大寒性的药剂。就不能驱散其中的热邪。茵陈蒿味苦，性寒。酸味和苦味能够使邪气涌出、泄下，属于阴性。酸味用来使邪气涌出。苦味用来使邪气泄下。要泄除很重的热邪。必定以苦味药为主。所以用茵陈蒿作为君药。心在五行配南方属火，主司热。栀子味苦，性寒。苦味能入心，寒性能够胜过热邪。热势很重的病气。必定要用苦寒之物来制伏它。所以用栀子作为臣药。大黄味苦，性寒。需要补益时，必须用酸味药。需要攻下时，必须用苦味药。要推逐清除邪热。必须借助“将军”来攻伐它。所以用大黄作为使药。苦味与寒性相互配合。即使热邪很重。热毒也必定会被祛除，并分别从大小便排泄。前后都恢复通利，病就会解除。琥按：以上茵陈蒿汤。是前后都能使邪气通泄的药方。所以方剂后面说。黄疸从小便排出。还不足以完全说明它的含义。成氏的注释又说，前后都通利后病就会解除。这才是最恰当的论述。（附例）伤寒病经过七八天。身体发黄，像橘子的颜色。小便不通利。腹部稍微胀满。应当用茵陈蒿汤主治。（这一条也是湿热导致黄疸的证候。伤寒已经七八天了。成无己注说：正是在热势很盛的时候。热邪盛于体内，所以黄色显露于体表。全身发黄，像橘子的颜色，这种黄色鲜明而且润泽，这是湿热都很盛的表现。小便不通利，腹部微微胀满，这是湿热之气 不能正常运行转化。阳明胃腑有实邪，所以外在表现为胀满的形状。应当给予茵陈蒿汤，用来清除湿热，攻下胃腑的实邪。这一条是从本篇后面 移来附在这里的。） 阳明病患者如果容易遗忘，必定有瘀血蓄积。之所以这样，是因为原本就有积留已久的瘀血，所以使他容易遗忘；大便虽然坚硬，却反而容易排出，颜色必定发黑。应当用抵当汤攻下它。（这一条是阳明胃腑血分实热的证候。阳明病患者如果容易遗忘，是指容易忘记先前说过的话和过去发生的事情。《条辩》说：心志受到损伤，就容易遗忘。心之所向称为志。心又是血的主宰。血被热邪壅滞，蓄积在胃中。这种瘀血积留时间一久，必然向上干扰心神，所以使人容易遗忘。大便虽然坚硬，但并不是承气汤证，必须检查其大便是否容易排出以及颜色是否发黑。这就是瘀血将要排出的证候。治疗应当用抵当汤攻下瘀血。这就是以通治通的方法。有人问：大便既然说是 坚硬的，为什么反而容易排出？我回答说：大便中排出的黑色物质，其实是败血，并不是粪便。阳明本来就多血，所以虽然还没有达到太阳蓄血发狂那样严重，也应当用抵当汤攻下它。再说，仲景的治法是：辨别太阳蓄血证时，必须检查小便是否通利；辨别阳明蓄血证时，必须检查大便是否容易排出。这也是分别根据各自所属的腑来说明。抵当汤方见前面第四卷《太阳中篇》。（附例）患者没有表证，也没有里证。发热已经七八天了。即使脉象浮而数，也可以攻下；假如已经攻下，脉数仍未解除，就是邪热相合，因此谷食消化得快而且容易饥饿。到了六七天仍然没有大便，就是有瘀血。应当用抵当汤。（这一条是阳明大肠腑血分实热的证候。这里所说的患者，是患阳明病的人。阳明表证，应当有身热、眼睛疼痛，鼻腔干燥、不能安卧。阳明里证，应当有痞塞、胀满、干燥、燥实以及谵语。如今这两类证候都没有，只是里面发热，说明里证还没有完全具备。脉象浮而数，说明有表证，但表证也还没有完全具备。数脉表示里有热，但脉象浮，说明仍然兼有表证，本来是不可以攻下的。之所以可以攻下，只是因为病已经持续七八天，阳明的邪热已经深入，所以虽然脉象浮而数，仍然可以攻下。攻下以后，邪热已经去除，浮数之脉 也都应当随之解除。假如已经攻下，浮脉消失而数脉仍未解除，这就是外来的风邪之热，与胃中的真火之热相合，所以说是“合热”。人体胃中有真火，本来能够消化水谷；如今又与邪热相合，所以不只是能消化食物，而且很容易饥饿。“善”的意思是容易。谷食既然能够消化并且容易使人饥饿，按理说随后就应当经常排大便。如今到了六七天仍不排大便，这是由于下焦有瘀血，同时阻断了大便排出的通道。为什么呢？因为阳明经腑本来就气血都多。成无己注说：热邪侵入气分，脉就会浮；热邪侵入血分，脉就会数。攻下以后仍出现数脉，说明胃中已经空虚，邪热又相互结合，逼迫血液向下运行，蓄积在大肠之中。因此连同大便 也不能排出。

译成无己注说。用抵当汤使瘀血从下排出。有人问：这一条说。瘀血。与上一条所说的蓄血。两者有什么不同吗？我回答说。所谓蓄血。是血液只是蓄积，还能够流通。所以大便反而容易排出。所谓瘀血。是血液瘀滞积聚。甚至造成阻塞。所以大便不能排出。又考察成无己注说。可以用泻下法。使用大承气汤。因为承气汤是清除阳明。里部热邪的药。因此这样说。《尚论篇》注说。可以用泻下法。说应当像使用大柴胡汤一类的方剂，这是错误的。如果脉数始终不退。而且腹泻不止。必定是热邪相合，因而大便带有脓血。（这是承接上文脉数不退的意思。所谓腹泻不止。成无己注说。腹泻不停止。是因为热邪能够随下利排泄。这样血液就不至于瘀滞。必定是热邪相合，因而大便带有脓血。“协”就是相合。也可以理解为逼迫、挟迫。肠胃之气。受到热邪的逼迫挟制。所以大便中会有脓血。考察这一条的论述。张仲景没有记载治疗方法。《补亡论》中常器之说。可以使用白头翁汤。以上两条证候，正是从本篇后文移来附在这里的。） （重复出现的条文例）阳明病用泻下法后。心中懊恼而烦躁（等等）。如果有燥屎。适宜用大承气汤。患者五六天没有大便。（等等）这是因为有燥屎。所以导致不能排大便。患者烦躁发热，出汗后热势就缓解。又像疟疾发作的样子（等等）。用泻下法，给予大承气汤。应当发汗，适宜用桂枝汤。大泻下后六七天仍没有大便（等等），这是因为原本有宿食。适宜用大承气汤。患者小便不畅。大便一时困难、一时容易（等等），这是有燥屎。适宜用大承气汤。以上五条证候。（都见于前面大承气汤方剂的条文下。） 吃下谷物就想呕吐。这属于阳明病。以吴茱萸汤为主方治疗。服用此汤后反而病情加重。这属于上焦病。（这一条属于胃中虚寒证。正文和注文合在一起。） 第六卷　辨析阳明病的脉象、证候及其治疗方法 吴茱萸汤方 （都见于《中寒论》中。） （重复出现的条文例）太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱（等等，直到）口渴。适宜用五苓散（上面这条证候见于前面第三卷五苓散方剂条文之下）。阳脉微弱而出汗少。这是病情自行调和。出汗多。这是汗出太过。（这一条属于阳明经自发出汗的证候。所谓阳脉微弱。是指寸、关部以前的脉象。微弱而没有力量。阳明病。按理本来应当有汗。现在出汗很少。成无己注说，阳脉微弱。说明邪气较少。出汗也少。这是恰到好处。所以病情能够自行调和。出汗多。反而会损伤正气。这就叫作太过。《脉经》说。阳脉微弱。本来应当自发出汗。我认为出汗少。而病情能够自行调和。是因为邪气随着汗液排解了。至于出汗多。邪气并没有随着汗液解除。而且还耽误了救治。所以说是太过。） 阳脉充实，如果因此发汗。出汗过多，也同样属于太过。太过就会使阳气在里部衰竭。津液耗失。大便也因此变硬。（这是承接上文来说的。阳明病，阳脉并不微弱而是充实有力。所谓充实。是按压时脉搏搏动明显，且有力量。阳脉既然充实有力。就说明邪气充实。即使已经出汗，也应当再发汗。出汗过多。是因为用药超过了应有的剂量。所以出汗很多。也属于太过。凡是出汗太过。都属于阳气在里部衰竭。所谓阳气衰竭。成无己注接着说。阳气亡失。阳气亡失。于是津液向外泄出。仲景说：阳气在里绝竭，就是津液在里绝竭。津液既已亡失，肠胃就会干燥。大便因此变硬。考察这一条的论述，仲景没有提出治法。我的意见是：应当总括在后面一条中，用麻仁丸作为主治方。《补亡论》讨论说应当用小柴胡汤。又说用柴胡桂枝汤，以疏通津液。如果大便更加坚硬，便讨论使用承气类汤剂。这是错误到了极点。） 脉象浮而芤。浮脉属阳。芤脉属阴。浮脉与芤脉相互搏结，胃气就会产生热，其中的阳气就会绝竭。（这一条又承接上文，进一步说明阳气绝竭的脉象。浮属于阳中的阳，这里说的是阳邪。阳中的阳，这里说的是人体真阳之气。真阳之气积聚在里，就会化生成津液。现在，脉象轻轻诊取时呈浮象，浮象表示阳邪单独在外部亢盛。重按时呈芤象，芤象表示津液已经在中焦亡失。阳邪乘津液亡失之际与之相搏，那么胃中的气，就都会郁滞而转化为热。有热，津液就更加枯竭。人体真阳之气也因此绝竭，不能再生成津液。所谓阳气在里绝竭，就是这种情况。） 趺阳脉浮而涩。浮象表示胃气强，涩象表示小便次数多。浮、涩两种脉象相互搏结，大便就会困难。这就是脾约。麻仁丸主治此证。（这一条所说的病属于脾约。这是麻仁丸正当主治的证候。趺阳，就是胃脉。它位于足背上方、距骨间五寸处，距离陷谷穴三寸。也就是足阳明经的冲阳穴。按压它时，其脉会随手指按压而搏动起来。古人诊脉，一定要遍诊全身。例如人迎脉位于喉结两旁，也可以由此类推。浮表示阳气旺盛，所以主胃气强。涩表示阴液不足，所以小便次数多。两种脉象既然相互搏击，水液就更加亏少，火热就更加炽盛。肠胃因而燥结，所以大便困难，形成脾约证。“脾约”的含义，前面已经讲过；麻仁丸，用来疏通肠胃，使燥结得以润泽。考察成氏的注解，他以胃强脾弱，来解释脾约。推究他的意思，胃中的邪热旺盛，属于阳强，所以出现浮脉。脾部津液少，属于阴弱，所以出现涩脉。仲景使用麻仁丸，是为了泻去胃中的阳热，并扶助脾阴。） 第六卷　辨阳明病的脉象、证候及其治法 麻仁丸方 （《明理论》中即称为脾约丸） 麻子仁（二升）、芍药（半斤）、枳实（半斤，炙）、大黄（一斤，去皮）、厚朴（一尺，去皮，炙）、杏人（一升，去皮尖，熬制，另研成脂） 以上六味，研成细末。用炼蜜制成丸剂，大小如梧桐子。用饮液送服十丸。每日服三次。逐渐增加用量，以见效为限度。（成氏《明理论》说：“约”字，是结约的“约”，也是约束的“约”。《内经》说：饮食水液进入胃中后，精微之气游行输布，向上输送到脾。脾气将精微物质布散，向上归入肺，由肺疏通调节水液通道，向下输送到膀胱。水液精微布散到全身，五脏经脉同时运行。

译这说明脾主管替胃输布津液。现在胃气强而脾气弱，使津液受到约束，不能向全身布散，只输送到膀胱，于是导致小便次数多而大便坚硬。所以说，这是脾的功能受到约束。麻仁味甘，性平。杏仁味甘，性温。《内经》说：脾喜欢舒缓。脾气过急时，应当赶快用甘味药来缓和它。麻仁和杏仁都是能够滋润的药物。《本草》说，滋润之品可以去除干枯。脾胃干燥，必须以甘润之物作为主药。因此以麻仁为君药，以杏仁为臣药；枳实味苦，性寒。厚朴味苦，性温。要润燥，必须用甘味药，甘味能够滋润它。要破除结滞，必须用苦味药。苦味能够使其下泄。所以用枳实、厚朴作为佐药，以消散脾的结滞拘束。芍药味酸，性微寒。大黄味苦，性寒。酸味和苦味具有涌吐、下泄的作用，属阴。用芍药、大黄作为使药，使脾的结滞和燥邪从下排出。肠道得到滋润，结滞得以化解，津液重新回到胃中，大便就能通下，小便减少，病也就痊愈了。） 琥按：上面成氏的注释说：酸味和苦味具有涌吐、下泄的作用，属阴。用芍药、大黄作为使药，使脾的结滞和燥邪从下排出。我认为，消散结滞自然有厚朴、枳实，滋润燥邪自然有麻子、杏仁。至于用下法排泄、解决大便困难，没有什么比大黄的苦寒之性更合适的了。这与芍药又有什么关系呢？根据《伤寒论》原注所说：芍药的酸味可以收摄津液。这才是正确的解释。脾约证，是由于津液不足，所以小便频数而大便困难。津液不足，就用酸味来收摄。芍药味酸，能够走入阴分，药性平和，能够补益津液。麻仁丸虽然是泄胃中坚实之邪的药，但总的说来，泄下的药自然发挥泄下作用，补益的药自然发挥补益作用，两方面同时进行而互不相悖罢了。（重复列举）太阳病已经三天。发汗后病仍未解除，反而持续高热、热势蒸腾的，属于胃病。应当用调胃承气汤治疗。伤寒呕吐后出现腹部胀满的，给予调胃承气汤。以上两条证候（已见前面调胃承气汤方剂下）。太阳病，或呕吐，或泻下（中间文字从略），后来大便变硬的，给予小承气汤调和胃气，病就会痊愈。患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病，也没有柴胡证，（中间文字从略，直到）确认粪便已经坚硬，才可以攻下。宜用大承气汤。伤寒六七天。眼睛看东西模糊不清（中间文字从略），应当赶快攻下，宜用大承气汤。阳明病，发热而汗出很多的，应当赶快攻下，宜用大承气汤。发汗后病仍未解除，出现腹部胀满疼痛的，应当赶快攻下，宜用大承气汤。腹部胀满不减，即使说有所减轻，减轻得也不足以称道，应当攻下，宜用大承气汤。阳明、少阳合病，必然腹泻（中间文字从略，直到）是有宿食，应当攻下，宜用大承气汤。以上七条证候（都见前面大小承气汤方剂下）。患者没有表证，也没有里证。发热七八天（中间文字从略，直到），六七天没有大便的，是有瘀血，宜用抵当汤；如果脉搏频数不止，而泻下也不停，就一定是热邪相合，导致大便中排出脓血。以上两条证候，（已见前面抵当汤方剂下）。伤寒发汗之后，身体和眼睛都发黄。之所以这样，是因为寒湿留在体内，不能解除。因此认为不可以使用下法，应当从寒湿方面寻求治疗。（伤寒寒湿留在体内。这里所说的是内伤生冷所导致的寒邪。内伤生冷造成的寒邪，会使表证不能解除，只会导致发黄。不能使用下法，因为体内没有郁积的热邪。我的看法是：这就是海藏老人所说的，阴黄。从寒湿方面寻求病因和治法，就知道这不是热证了。正文和注释详见《中寒论》中。） （重复列举）伤寒七八天，身体发黄如橘子色（中间文字从略，直到）由茵陈蒿汤主治。（这一条证候已见前面茵陈蒿汤方剂下。） 伤寒，身体发黄并且发热的，由栀子柏皮汤主治。（这一条属于阳明发黄证。阳明经受伤寒而身体发黄，阳明居于中焦，五行属土，它的颜色是黄色。这里，身体发黄而且发热，说明湿热已经从里向外发散出来，不同于茵陈蒿汤证那种里热兼腹部胀满，所以不可以用下法。王太仆说：轻微的热气，应当用寒凉药来调和。所以使用栀子柏皮汤，以清除并解除郁积的热邪。） 第六卷：辨阳明病的脉象、证候及其治疗方法。栀子柏皮汤方。栀子十五个（剖开），甘草一两（炙），黄柏二两。以上三味药，加水四升，煎煮至剩一升半，去掉药渣。分成几次温服。（《内台方议》说：伤寒患者身体发黄并发热，这是表里都有热邪。但其中的热邪尚未形成实证，所以不能用发汗法或攻下法。因此以栀子为主药，它能清泻相火，去除胃中之热，并通利小便。黄柏为辅药，能去除郁积阻滞所产生的热。甘草为佐药，使药性能够缓和中焦，从而清泻经脉中的热邪。武林陈氏说：发热，属于表证。为什么不兼用麻黄、桂枝、葛根等发散表邪的药剂呢？回答说：身体发黄并伴有发热，是黄疸证中的发热，不是麻黄证、桂枝证中的发热。热邪已经郁积而形成黄疸，虽然涉及表证，却不是单纯的表证。只应当清除郁积的热邪，使黄疸退去，这样发热自然会痊愈。） 有人问：下文所说的发黄证，为什么又要使用麻黄？我回答说：下文说身体必然发黄，是瘀积的热邪在经络内部，黄疸将要发作却还没有显现出来。所以使用麻黄连轺赤小豆汤。如果已经发黄，那么麻黄就不应再使用了。伤寒时瘀积的热邪在里，身体必然发黄，用麻黄连轺赤小豆汤主治。（这一条属于阳明湿热，是病邪处于半表半里的证候。成无己注说：湿邪与热邪相互交结，百姓多患瘅病，也就是瘅黄。） 如今，伤寒时瘀积的热邪在里；寒邪从外而来，必然会夹带湿邪。湿邪瘀滞在经络之中，就会郁积而转化为热。湿热既已旺盛，患者全身必将发黄。之所以给予麻黄连轺赤小豆汤，是因为湿热正盛于表证之里的部位，治疗仍应从表证入手，以疏散湿邪并清除热邪。） 第六卷　辨阳明病脉证并治法 麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄（二两，去节），赤小豆（一升），连轺（二两，即连翘根），杏人（四十个，去皮尖），大枣（十二枚，剖开），生梓白皮（一斤），生姜（二两，切片），甘草（二两，炙制）。以上八味药，用潦水一斗。先煎麻黄。煮沸两次后，除去上面的浮沫。再放入其余各药，煎至取药液三升。分成温服，分三次服用。半天内服完。成无己注引用《内经》说：湿邪在上部较盛而出现热，治疗应使用苦味、温性的药物，辅以甘味、辛味药物，以发汗作为正确的治疗方法。说的就是这个道理。又说煎药使用潦水，也是取它水味淡薄的特点，这样就不会助长湿气。所以其中的字怀疑有错误，应当删去。有人问：瘀积的热邪在里，身体必然发黄，按照仲景的治法，应当使用茵陈蒿汤。如今不用大黄，来攻下里热，反而使用麻黄汤，并作加减，用发汗法使其汗出，这是为什么呢？我回答说：这一条所说的病，应当是从太阳经传变而来。太阳伤寒，按理应当使用麻黄汤。只是因为邪气传入阳明，热邪郁积在里，这里的“里”并不是指胃腑，因为阳明经位于太阳经的里面，也就是《尚论篇》所说的，躯体外壳的里面。正因为里有热，所以上面的方剂中使用麻黄汤，却去掉了桂枝的辛温之性，又加入赤小豆、生姜、大枣的甘辛之性，

译以驱散在表的寒湿，再加入连轺、生梓白皮的苦寒之性，以清解肌表之里的瘀热。《内台方议》说：伤寒发汗不彻底，阳明经就会被瘀积的热邪凝滞，身体必然发黄。他的脉象应当浮，取用此汤使其微微出汗。这与成无己注所说的“以汗为正”是同一个道理。（琥）按：以上阳明病脉证并治法，仲景原著中只有一篇，列在第五卷。然而其中的方剂也不能一概拘泥，必须结合前代贤者的方剂和论述，通晓变通后再施行，这样，医学这门学问，才差不多能够接近其真谛了。卷之六：附录前代贤者治疗阳明病的方剂及其变通方法 深师治疗伤寒病第一日至第三日、应当发汗者的方剂 葛根（半斤）、乌梅（十四枚）、葱白（一把）、豆豉（一升，用绵包裹） 以上四味药。切碎。用水九升。煮取三升。分三次服用。先服一次。立即严密覆盖身体以取汗。汗出后，用粉末敷在身上。（崔氏将此方命名为葛根汤。但方中没有乌梅。琥按：上文所说的主治是：伤寒病第一日至第三日。这说明病邪初起就已进入阳明。到第三日正是应当发汗的时候。所以用葛根、葱白的甘辛之性，来解肌发汗。用豆豉的苦甘之性，来泄热除烦。这是从阳明经发散表邪的良效方剂。只是方中的乌梅这一味药，味酸而有收敛作用，是不可以使用的。)又有石膏汤。用于治疗伤寒病已经八九天，三焦有热，脉象滑而数，神志昏沉，身体高热，身体沉重、筋脉拘挛，有时还呻吟。而且已经使用过攻下法。身体仍然沉重、筋脉拘挛，这是因为表邪尚未解除。如今如果只使用解毒汤，拘挛紧急的症状就不会痊愈；如果只使用发汗药，毒热反而会因此加重。而且原方没有兼顾表里。治疗者的考虑是，用三黄汤救治其内，再有所加味以解除其外。所以命名为石膏汤方。卷之六：附录前代贤者治疗阳明病的方剂及其变通方法 石膏汤方 石膏、黄连、黄柏、黄芩（各二两）、香豉（一升，用绵包裹）、栀子（十枚，劈开）、麻黄（三两，去节） 以上七味药。切碎。用水一斗。煮取三升。分三次服用。一天内服完。使身体出汗。第一次服一剂，随后只微微出汗；再配制一剂，分两天服用。经常使身体微微出汗。筋脉拘挛、心烦神昏的症状就会痊愈。大便通下数次后，心神就会舒畅，可以使谵语等毒热症状减轻。琥按：上方，就是三黄石膏汤。虽然说它治疗三焦热，实际上是阳明经和阳明腑的热邪一并炽盛。只是表邪还在，里邪尚未结实，所以不能使用攻下法。这个方剂是清热解毒力量最强的一类方剂。我的看法是，方中的栀子用量太少，麻黄用量太多；石膏应当加倍使用，疗效会更加神奇。卷之六：附录前代贤者治疗阳明病的方剂及其变通方法 孙真人治疗疫气伤寒、三日以前病情未解的方剂 好豆豉（一升，用绵包裹）、葱白（一升，切碎）、童尿（三升） 以上三味药。先煎豆豉和葱，使它们的药性相合，然后加入童尿。煮取二升。分两次服用。慢慢服下。覆盖身体使其出汗，效果非常灵验。琥按：上文所说的主治是：疫气伤寒。由此可知，这里所说的疫气，不是大规模的温病、疫病，而是四时气候反常、忽凉忽热的邪气。人们来不及防备，因此患病者大多症状相似。所以说：疫，就是四时所发生的伤寒病。葱和豆豉性味辛凉，用来疏散肠胃中郁积的邪气。童尿性味寒凉，用来降泄阳明的热邪。热邪郁结消除，病情自然就会解除。卷之六：附录前代贤者治疗阳明病的方剂及其变通方法 又有一方，用于治疗伤寒四五日、头痛、壮热、四肢烦痛、不思饮食。栀子仁、黄连、黄柏、大黄（各半两）、好豆豉（一升）、葱白（七茎） 以上药物粗略切碎。用水八升。先将前四味药煮沸六七次，再放入葱和豆豉。煮成三升。一次服一升。一天服三次。服完药汤后，盖上温暖的被子使汗出；如果不能出汗，就再次服药，加强发汗。这种药没有禁忌。尤其适合老人和小儿，疗效很好。琥按：上方，是治疗阳明经、阳明腑热邪同时炽盛的方剂。又是治疗三焦实热的方剂。头痛、高热，四肢烦热疼痛，是阳明经中的热邪所致。不能进食。这是胃肠腑中有实邪。用于解除实热。这剂汤药的疗效最为神奇。还可治疗夏季患伤寒、四肢烦热疼痛。发热。患者常感烦躁，反复呕吐，胸胁或腹部胀满。病情严重得像遭遇鬼祟作怪。这是寒邪与热邪相互搏结。所以常常感到烦躁。适合用七物黄连汤方。第六卷　附录昔贤治疗阳明病的方剂论述及变通治法 七物黄连汤方 黄连、茯苓、黄芩各十八铢，芍药、葛根各一两，甘草一两六铢，小麦三合。以上药物切碎。用水七升。煎煮至三升。分三次服用。如果一次不能服一升。可以少量多次服用。〔原文“之汤势安乃卧药主毒瓦斯”文意不明，疑有脱误〕 服汤药以后。胸中发热。以及咽喉疼痛。都会痊愈。第二天。再煎服一剂。仍按上述方法服用。这剂汤药没有毒性，只能清除热邪。还能使气机下行，使患者安定。小儿服用时。取成人用量的三分之一。用水四升。煎煮至二升。少量多次服用。琥按：上述方剂。是清解阳明风热的药剂。其中使用小麦。就如同仲景在白虎汤中加入粳米一样。又可治疗时气病。烦热得像火一样。胡言乱语，想要奔走，适合用水导散方。第六卷　附录昔贤治疗阳明病的方剂论述及变通治法 水导散方 甘遂半两，白芷二两，大黄四两，厚朴八两，枳实五枚，芒硝二合。以上六味药。切碎。用水一斗。先煎煮厚朴、枳实。取药液五升，去掉药渣。加入大黄。煎煮至二升。去掉药渣。加入芒硝。再煎沸一两次。分两次服用。通下畅利后即停止服用。琥按：上述方剂是治疗阳明经、阳明腑病的。属于攻治内外实热的药剂。又可治疗伤寒而发热。身体虚弱消瘦，气短乏力。心下胀满。胃中有积存未消的食物，大便不通畅。适合用生地黄汤方。第六卷　附录昔贤治疗阳明病的方剂论述及变通治法 生地黄汤方 生地黄三斤，大黄四两，甘草四两，芒硝二合，大枣二十枚。以上五味药。合在一起捣烂。放在五升米饭上蒸。蒸熟后绞取药汁。分两次服用。琥按：上述方剂。是治疗阳明燥结的。属于治疗肠胃实热的药剂。阴虚体质的人很适合服用。第六卷　附录昔贤治疗阳明病的方剂论述及变通治法 张文仲治疗伤寒已经四五天，头痛、身体疼痛，肌肉发热如火，病邪已入肠胃，适合用下法通泻的方剂。生麦门冬一升（去心），生地黄一斤，知母二两，生姜五两半，芒硝二两半。以上五味药。用水八升。煎煮至二升半。加入芒硝。再煎沸五次。分五次服用。以通利大便为限度。