卷之六　辩阳明病脉证并治法

译王海藏说：浓朴能够消除痞塞。枳实能够泄除胀满。芒硝能够软化坚硬之物。大黄能够泄去里实。必须痞、满、燥、实四种证候都具备。才可以使用它。《内台方议》说：中焦胀满，应当从内部用泻法治疗。这个方剂是通利、攻下的药剂。伤寒的邪气。从体表传入体内。如果传到阳明。就说明内部实邪很盛。例如出现胡言乱语。体内有燥屎。高热、大便秘结。腹部胀满，不能通畅。心中烦躁而发热。脉象沉而有力。阳明证见汗出较多。少阴证见口干燥。厥阴证见阴囊收缩。若不用这种大力攻下泄实的药剂。就不能使病停止。病情较轻的。用小承气汤。病情较重的。用大承气汤。小承气汤。浓朴用量较少。并且没有芒硝。因为芒硝药性寒凉。而且能够软化坚硬之物。浓朴能够破除大实。病势还没有发展到极盛。所以用它来减轻药力。大承气汤增加浓朴的用量，并加入芒硝。因为病势很盛，且胀满、里实都很严重。不用这个方剂就不能消除。仲景所使用的大承气汤。共有二十五种证候。虽然说各不相同。但都是采用攻下泄实的方法。它的具体治法虽然很多。但都不超出大满、大实、大热这几种情况。都是脉象沉、实、滑时所应当使用的。有人问：大承气汤。是阳邪侵入腑中。只有大实、痞满而且坚硬的病证。才可以使用它。现在《内台方议》却说：少阴证见口干燥。厥阴证见阴囊收缩。若不用这种大力攻下泄实的药剂。就不能使病停止。这是为什么呢？我回答说：按照仲景的治法。三阴经出现热证。总的来说都是胃腑邪气壅实。阴经的位置接近体内。腑中邪实，就会使经脉壅滞而生热。所以热邪会损伤太阴。就会咽喉干燥、腹部胀满。这是少阴经受伤。就会口燥、咽喉干燥。这是厥阴经受伤。就会烦躁、腹部胀满，阴囊收缩。这属于邪气进入腑，因而可以用攻下法。都适合用大承气汤治疗。卷六：辨阳明病脉证并治法。小承气汤方。大黄（四两，用酒洗）浓朴（二两，炙，去皮）枳实（三枚，大的，炙）。以上三味药。用水四升。煎煮至剩一升二合。去掉药渣。分成两次温服。第一次服汤药后，应当排便。如果没有排便，就把剩下的药全部服完。如果已经排便。就不要再服药。成无己注说。邪热很盛、燥屎结实的。给予大承气汤。邪热较轻、结滞较轻的。给予小承气汤。因为热势并不太盛。所以在大承气汤的基础上。去掉芒硝。又因为结滞还没有坚硬到严重程度。所以稍微减少了浓朴和枳实的用量。王海藏说。大黄能够泻去实邪。浓朴能够消除痞满。必须是痞满和实邪都具备。才可以使用。我琥按：浓朴。是疏泄胀满的药。至于能够消除痞满的。应当是枳实这一味药。吴院判说。有人问承气汤。仲景有大承气汤、小承气汤和调胃承气汤的名称。这是为什么？伤寒的邪热。传变进入里部。称为进入腑。腑，就是聚集的意思。也就是聚集。邪热和肠胃中的糟粕。郁积在一起而形成实证。出现实证时，会有潮热、胡言乱语。手脚出汗的。这是燥屎造成的。如果患者体格壮实，热势很盛，实邪也很重。适合用大承气汤攻下。热势较轻、实邪较轻的。给予小承气汤攻下。如果热邪凝结但并不坚硬，胀满也不严重。就减去浓朴和枳实。加入甘草，使药性缓和。所以称为调胃承气汤。如果病情重却用小承气汤攻下。邪气就不能被制伏。如果病情轻却用大承气汤攻下。就会过度损伤正气。而且药力还可能不够。这样还可以再次攻下。但用药过度，就无法再挽救。难道可以不谨慎吗？凡是采用攻下法。都必须精确估量病情，使用药恰当。这样才能药到即见效。如果不估量病情。就冒然进行攻下。必然会导致伤人性命。武陵陈氏说。方剂名为“承气”。大概就是“亢盛就会造成危害”。而“承”有制约它的意思吗？事物亢盛到了极点，反而会兼有胜过自己的变化。所谓“承”，就是以下承接上面的意思。天地遵循同一个道理。万物运行着同一种气。所以寒冷到了极点就会产生热。炎热到了极点就会产生寒。事物发展到穷尽就会发生变化。没有亢盛到极点却不发生变化的。伤寒邪热进入胃中。津液被耗伤。真阴亏虚。阳气胜过阴气，阴气就会受病。这就是所谓阳盛阴虚。用发汗法就会死亡。用攻下法就会痊愈。应当赶快使用苦寒药来制伏热邪。挽救将要断绝的阴气。泻去亢盛至极的阳气。这就是承气汤能够挽回病势、恢复正常变化的作用。然而不说“承亢”。却说“承气”。这是为什么呢？寒热相互流转。不过是一气运行变化而已。运用药物、制定方剂时。对于气机中不能改变的部分。人的力量难以强行扭转它。也只能针对气机必然会发生变化的部分。加以顺承和引导罢了。假如人体之气只有阳而没有阴。阳气一味亢盛，再也无法恢复。脉就会涩滞。出现两眼直视、喘促胀满，就会死亡。为什么呢？因为气机已经断绝。再也没有可以承接、转化的气了。由此说来。圣人即使完全发挥医术的精妙。也不过是顺合天地运行的常道罢了。不说。说“承气汤”，还能说什么呢？阳明病出现潮热。大便只是稍微有些硬。可以给予大承气汤。大便不硬。就不可以给予大承气汤。如果六七天没有大便。恐怕腹中有燥屎。想要判断是否有燥屎的方法是。少量给予小承气汤。药汤进入腹中后。如果转而排出屁来。这就说明有燥屎。于是才可以用攻下法。如果没有转而排出屁来。这只是大便起初较硬。后来必定会变稀。不可以用攻下法。如果强行攻下。必定会腹胀满，不能进食。如果想要喝水。给他水喝就会呃逆。如果此后又出现发热。大便必定会再次变硬。但量会很少。用小承气汤调和治疗。如果仍然没有排屁。就千万不能用攻下法。（这段论述阳明病，以潮热和排屁作为判断依据，说明可以攻下的方法。阳明病出现潮热，虽然属于可以攻下的情况，但也必须根据大便是稍硬还是不硬，来决定是否给予大承气汤。所谓“微硬”，就是略微有些硬。如果出现潮热而六七天没有大便，恐怕腹中有燥屎。想要判断，就必须少量给予小承气汤试探。药汤进入腹中后，若转而排屁，就可以攻下；若不排屁，就不可以攻下。“转失气”，成无己注释说，是转而向下排气。排屁就说明病人大便已经变硬，肠胃干燥，热势过盛，所以气会不时转而向下排出，俗称放屁。若不排屁，就说明肠胃中虽有热，但还没有达到燥的程度，仍夹有水湿；这只是大便开始时硬，后来必定稀薄。因此即使六七天没有大便，也不能用大承气汤攻下。若强行攻下，肠胃就会受到损伤，必定腹胀满而不能进食。想喝水，是因为津液耗失，想借喝水自救；给水后反而呃逆，是因为胃虚不能消化水液，所以气机上逆而呃逆。假如误用攻下法后又出现潮热，那么即使有腹胀满、不能进食等症状，也不能认为是虚证；大便必定会再次变硬。原先稀溏的大便排出后，留下的部分虽硬但很少，只需再用小承气汤调和即可。所谓“调和”，是因为肠胃中只有少量热邪和积实，用小承气汤攻下，使实热去除，胃气自然调和。不过也必须在排屁后才可以攻下；如果仍不排屁，连小承气汤也不能用来攻下，可见用药必须极其谨慎。） （这段论述的是阳明病。以潮热和排屁作为依据。向人说明可以攻下的方法。阳明病出现潮热。虽然属于可以攻下的情况。但也必须根据大便是稍硬还是不硬。来决定是否给予大承气汤。所谓稍硬。就是说略微有些硬。如果出现潮热而没有大便。已经六七天了。恐怕腹中有燥屎。想要判断的方法是。必须少量给予小承气汤来试探。药汤进入腹中后。如果转而排出屁来。就可以攻下。如果没有转而排屁。就不可以攻下。所谓转而排屁。成无己注说，是转而向下排气。转而排屁。就可以知道这个人的大便已经变硬。肠胃干燥。热势亢盛。所以气会不时转而向下排出。俗话说的放屁就是这种情况。如果没有转而排屁。就说明肠胃中虽然有热，但还没有达到干燥的程度。仍夹有水湿，这只是大便开始时硬。后来必定会稀薄。所以即使六七天没有大便。也不能用大承气汤攻下。如果强行攻下。那么这个人的肠胃就会受到损伤。必定会腹胀满而不能进食。想要喝水。是因为津液已经耗失。所以想喝水来救助自己。给水喝却出现呃逆。是因为胃气虚弱，不能消化水液。因此气机上逆而发生呃逆。假如这个人在误用攻下法之后。又出现潮热。那么即使有腹胀满、不能进食等症状。也不能认为是虚证。他的大便。必定会再次变硬。原先稀溏的大便。排出之后，留下的部分。虽然硬，却会很少。只需再用小承气汤调和治疗。这样就足够了。所谓调和治疗。是因为肠胃中只有少量热邪和积实。用小承气汤攻下。使实热去除，胃气自然调和。但也必须在排屁之后。才可以攻下。如果仍然不排屁。连小承气汤也不能用来攻下。可见用药必须极其谨慎。）

译病情属实证就会出现谵语。病情属虚证就会出现郑声。郑声，就是反复重复地说话。（“重”读平声。这一节辨析郑声和谵语的不同。把它作为下文各节论述谵语的纲领。谵语，是自己胡言乱语。关于郑声，注释前文已经说过。说话的声音转而反复重复。所以张仲景用“重复说话”来注释郑声。谵语和郑声。有虚证和实证的区别。成无己引用经典说。邪气旺盛就是实证。精气被耗夺就是虚证。谵语是由于邪气旺盛。以致神志昏乱。郑声是由于精气被耗夺。以致声音表达不完整。我认为神志昏乱。就会产生妄乱。所见所闻都是虚妄，说话荒诞妄谬。声音高亢洪亮。而且说话没有条理。所以称为实邪。实证就是胃腑有实邪。所以下文使用大承气汤、小承气汤。所说的都是谵语证。我认为声音表达不完整。就不会产生妄乱。也不会出现所见所闻失真的情形。只是说话颠倒错乱。声音低沉微弱而且不正常。所以称为虚。仲景担心人们把谵语误认为郑声。从而把实证当作虚证来治疗。所以他在郑声一项中没有另列证候和治法。由此可见，伤寒没有虚证是明确的了。说到底，郑声这一表现。也是邪气实而正气虚所导致的。不能把它误认为真正的虚证。后世有人把郑声当作虚证。认为没有邪气可以攻治。而采用温补法治疗。这样做的患者大多死亡。对此难道可以不加审慎吗？两眼直视。出现谵语、气喘、胸腹胀满的，会死亡。发生下利的，也会死亡。（这里先说明谵语的死亡证候。医经说：五脏六腑的精气。都向上输注到眼睛。成为眼睛的精气。两眼直视。是邪气侵扰了脏腑精气。使精气不能荣养眼睛。谵语本来不属于死证。但如果又出现两眼直视。病情就危险了。如果再加上气喘、胸腹胀满。以及下利，成无己注说：气喘、胸腹胀满表示气从上部脱失。下利表示气从下部脱失。这些都主死亡。属于无法治疗的证候。） 发汗过多。如果再次重用发汗法。就会损失阳气。出现谵语。脉象短促的会死亡。脉象自行调和的不会死亡。（这是太阳病转属阳明而出现谵语的证候。最初患太阳经病时。发汗过多。后来转属阳明。又重用发汗法，汗出过多而亡阳。汗是血液所化的津液。阳气亡失，阴液也会亏损。津液和血液消耗殆尽。胃中燥结成实，于是出现谵语。出现谵语时。脉象应当弦实。或者洪滑。这就叫作脉与病相应。所谓脉象自行调和。是说脉象与病情并不相悖。这种病虽然严重。却不会死亡。如果谵语而脉象短促。说明邪热旺盛。正气衰弱。这是阳证。却出现了阴脉。因此主死。有人把亡阳解释为阳气脱失。所谓阳气脱失。是因为看见鬼，因而出现谵语。于是打算用四逆汤急救回阳。这是极其错误的做法。殊不知仲景说：所谓亡阳。是亡失津液的统称。津液已经亡失。反而使用附子、肉桂等辛热药剂。我恐怕即使脉象调和。也一定会导致死亡。《条辩》说：这一条恐怕是《太阳篇》的错简。） 患伤寒后，若用过吐法。或者用过下法，病仍未解除。五六天没有大便。甚至达到十多天。每到午后就发作潮热。不再怕冷。独自说话，好像看见鬼的样子。如果病情严重。发作时就不认识人。反复摸索衣服和床铺。心神不宁，坐立不安，并有轻微气喘。两眼直视而脉象弦的可以生存。脉象涩的会死亡。病情较轻的，只是发热。出现谵语。由大承气汤主治。如果服一剂后已经下利。就停止服用后续的药。） （这一条举出谵语病势较重的情况来说明。患伤寒后，若用过吐法或下法。津液已经损失而邪气尚未完全去除，所以病仍未解除。邪热在体内结聚。五六天没有大便。甚至达到十多天。这时已经到了可以用下法的时候。每到午后发作潮热。是因为阳明腑实、燥结严重。所以正值经气旺盛的时候。就发作潮热。不怕冷。说明表证已经结束。独自说话。就是谵语。字书解释说：病人自己说话叫作谵。所以就是独自说话、好像看见鬼的样子。这是阳明腑实而产生虚妄的视觉和听觉。病情加重。就会不认识人。所谓剧，就是严重的意思。成无己注说，热气非常盛。使正气昏乱蒙蔽。所以不认识人。） 不停地抚摸衣被、摸索床铺。这是阳热偏盛，因躁动而手不停地乱摸。心中恐惧不安。这是胃中热邪向上冲犯膈部。所以心神因此不得安宁。又由于胃热严重，胃气向上逆行。于是发生喘息。如今喘息虽然轻微，却出现了直视。直视。这说明邪气已经侵扰脏腑。所以病情生死的关键。必须根据脉象来判断。后面的条文辨析说。以上这些症状。无非是阳气亢盛、阴气断绝。表现为孤独的阳气失去依托而扰乱不安。弦脉和涩脉都属于阴脉。脉见弦象，说明阴气还没有完全断绝。仍然还带有生长滋养之气。所以还有可能存活。脉见涩象，说明阴气已经断绝。已经枯涸耗竭。因此说。会死亡。如果热邪较轻，还没有发展到严重程度。只是出现潮热和谵语。应当用大承气汤。泻去胃中的实热。疏通肠中的燥结。服用一剂后即发生泄下。泄下停止后就应停服后续药物。这是因为大承气汤虽然能够抑制阳热、疏通阴气。如果已经泄泻却又继续服用。恐怕泻下过度，反而会损亡阴液。必然会导致病情危重。难道可以不加禁止吗？阳明病患者汗出很多，津液从体表外泄，胃中就会燥。大便必然坚硬。大便坚硬就会出现谵语。应当用小承气汤治疗。如果服用一剂后谵语停止。就不要再服了。（这一条与下一条所论的病情相同。都是谵语而适宜使用小承气汤的证候。所谓阳明病。是指胃腑实证而言。患者汗出很多。是指自发出汗，而且汗出量多。汗出过多。津液就会向外泄失。胃中失去津液。就会变得干燥。肠道与胃相互连通。胃中燥。大便就必然坚硬。大便坚硬就会有热邪。邪气不能向下排泄。于是阳明腑实。因此出现谵语。治疗方法是。只需给予小承气汤。泻下胃肠中的实热。如果服用一剂。实热得以排下。胃中稍微空虚。谵语就会停止。之所以不要再服。是因为患者已经津液亏损。不能承受过度攻下。有人问，芒硝能够润燥软坚。如今胃中燥、大便坚硬。为什么不用大承气汤？我回答说。武陵陈氏说。适用大承气汤的证候。必须像前一条所说的那样，五六天不大便。有的甚至长达十多天。积滞逐渐结聚坚实。然后才可以使用大承气汤。如今是汗出很多。大便燥结坚硬，并出现谵语。病势变化非常迅速。这是津液亡失造成的。并不是积滞逐渐结实，虽坚硬却还没有胀满。所以只应当用小承气汤治疗。况且津液已经不足。并不适合服用大承气汤。服药后。即使谵语已经停止。即使还没有大便。也不要把整剂药服完。恐怕会过度损伤元气。这番话确实领会了张仲景的旨意。） 阳明病出现谵语。并发作潮热。脉象滑而且疾。应当用小承气汤治疗。于是给予承气汤一升。如果腹中转动并排出气体。再服一升。如果腹中没有转动排气。就不要再给药。第二天仍不大便。脉象反而变得微弱涩滞。这是里气虚弱。属于难治之证。不可再给予承气汤。（阳明病已经出现谵语，并发作潮热。需要攻下的证候也已经明确了。本来应当用大承气汤攻下。只是因为脉象滑而疾。所谓滑脉。是脉来往返流利。再加上脉势急促。虽然主有宿食停留和里热。然而成无己的注解说。脉还没有沉而有力的，是里热。但里实尚未形成。就不可使用攻下法。只需用小承气汤治疗。不过也不敢使用过多。） 先给服承气汤一升。观察患者是否排出矢气。以此作为药物增减进退的依据。假如第二天仍不大便。

译先前脉象滑而快。现在反而变得微弱而涩。这是正气在体内衰弱的诊断依据。所以说这是里虚。这种情况难以治疗。即使热邪很盛。也不能再给服承气汤。考察后文的辨析可知。出现谵语和潮热。脉象反而微弱而涩。这是里气极度虚弱。连同前面脉滑而快的情况。也属于虚阳浮越于上的假象。这番说法似乎有道理，实际上并不正确。我认为，出现谵语、潮热。脉象滑而快。这是阳证出现阳脉。说明患者邪气旺盛。而正气尚未衰弱。所以说可以给服承气汤。脉象反而微弱而涩。这是阳证出现阴脉。说明患者邪气旺盛。而正气已经衰弱。所以说不能再给服承气汤。不再排出矢气。同时又不大便。并不是肠中空虚、没有粪便。而是胃腑的正气已经衰弱。虽然得到汤药在体内相助。其中的污浊之物。仍然不能向下排泄。所以说。难以治疗。后世医家。主张采用补益虚损、挽回阳气的方法。这与仲景最初使用承气汤的意思相反。《补亡论》中常器之说。可以使用黄〔缺字〕人参建中汤。这也与证候不相符合。总的来说，这一条所说的病证。只是说难以治疗。这就证明并不是完全无法医治。如果想要用药。仍然应当采用补益与攻泻兼施的方剂。） 阳明病。出现谵语。并有潮热。反而不能进食。胃中必定有五六枚干燥的大便。如果能够进食。只是大便坚硬〔缺字〕。应当用大承气汤攻下。（〔疑似缺字或讹误〕与前文相同，从这里以下两条。都是谵语时应当使用大承气汤的证候。谵语、潮热。已经具备了应当攻下的证候。不能进食。这是肠胃都实。所以大便既干燥又坚硬。如果能够进食，说明肠实而胃虚。所以大便只是坚硬而已。这两种情况都应当用大承气汤攻下。《尚论篇》说。同样都是谵语、潮热。所以采用同一种治疗方法。至于药剂用量的大小。必定还是有所区别的。我考察《补亡论》。其中“应当用大承气汤攻下”这一句。放在“如果能够进食”之前。因为能够进食这一点既然不同。治疗方法必然也不相同。按照仲景的方法。应当另用调胃承气汤作为主治方。） （附录后面的医案）阳明病。下血而出现谵语。这是热邪侵入血室。如果只有头部出汗。针刺期门穴。随着实邪所在而泻其邪。这样出汗。病就会痊愈（这一条属于针刺方法。正文、注释以及穴位图。详见后面第十四卷《刺热论》中）。出汗而出现谵语。是因为胃中有干燥的大便。这是风邪所致。如果需要攻下。必须等病邪经过相应经脉之后才可以攻下。如果过早攻下。言语必然错乱。这是因为表虚而里实。攻下之后病就会痊愈。应当用大承气汤。（这一条属于太阳阳明证。出汗。是因为原本太阳经有风邪。然而出汗已经很多。于是胃中变得干燥而实。必然会发展为谵语。因此在出汗的时候。出现谵语。主要说明胃中有干燥的大便。所谓干燥的大便，并不是胃中的东西。总之，胃腑实而发展到谵语。那么肠中的大便必然干燥。这是因为风邪偏盛。所以导致干燥。之所以需要攻下。但也必须等邪气经过太阳经。到了第八九天的时候。成无己的注释说。没有表证。才可以攻下。如果过早攻下。那么，表邪就会乘着正气虚弱而侵入。全部进入里部。先前将要出现谵语的情况，到了这时，邪热必然更加严重，说话也必然错乱。为什么呢？因为经中的邪气虽然已经消退，但表证却因正气虚弱，在腑中的热邪更加凝结，而且里部属于实证的缘故。都必须用泻下法才会痊愈，适合用大承气汤。大概凡是邪气已经过经、可以泻下的，本来就适合使用这剂汤药。如果泻下过早而里证已经转实，也适合使用这剂汤药。《尚论篇》说：必须再进行一次大力泻下，使大肠得以空虚，这样风邪才能一并排出，所以疾病自然会痊愈。这说的是泻下过早而里证转实，应当再次泻下的意思。《补亡论》把最后两句，移到了“邪气过经才可以泻下”这句话的下面，这是错误的。） 伤寒已经四五天，脉象沉而且喘促、胸腹胀满。脉沉说明病在里，却反而发了汗，使津液外泄，大便因此难以排出，这是表虚里实的表现。时间久了就会出现谵语。（这一条也是太阳阳明证。本来是太阳伤寒，到了四五天，表邪已经进入里部，已经不是适合发汗的时候了。再加上脉沉、喘促而胀满，这种喘并不是麻黄汤证的喘，而是胃腑有实热，胸膈胀满而导致喘促。根据脉沉来判断，又属于病在里的证候。医生反而发汗，导致津液外泄。所谓外泄，是指津液排出得不顺畅，也就是说津液从体内越出到体外。津液既然已经耗失，胃中就会干燥，大便必然难以排出，这就是表虚里实的含义。注释已在前一条中说明。只是因为里证属于实证，所以时间久了就会出现谵语。病情发展到出现谵语时，泻下的指征就已经很紧迫了。虽然这里没有列出方剂，但这是承接上文的意思，也应当用大承气汤来主治。因为表虚里实的情况相同，所以治疗方法也相同。《补亡论》使用调胃承气汤。这实在令人不解。有人问：大便难以排出，为什么竟然要用大承气汤？我回答说：病情拖久而发展到出现谵语的时候，大便不只是难以排出，而且还会变硬。按照张仲景的治法，仍然应当使用大承气汤，确切恰当，毫无疑问。） （附例）二阳并病，太阳证已经结束，只是出现潮热，手足出汗、大便难以排出而且出现谵语，用泻下法就会痊愈。适合用大承气汤。（这一条说的是并病出现谵语的证候。所谓二阳并病，就是太阳、阳明两经，两经相互并合而发病。经证本来没有可以泻下的道理。现在，太阳证，已经结束，已经没有恶寒、头痛，表部的邪气已经不存在了。只是出现潮热，手足出汗，大便难以排出而且出现谵语，这就是阳明邪气入腑的证候。所以说用泻下法就会痊愈，也适合用大承气汤。） 阳明病用泻下法治疗后，心中懊恼而烦闷，如果胃中有燥屎，就可以攻下。如果腹部只是稍微胀满，大便开始时硬，后来必然变稀溏，就不可以攻下。如果确实有燥屎，适合用大承气汤。（这一条说的是阳明病泻下之后，应当再次攻下的证候。阳明病已经泻下以后，心中懊恼而烦闷，看起来像是虚烦。成无己的注释说：应当给予栀子豉汤。如果胃中有燥屎，就应当攻下，不应当采用涌吐法。怎么知道这一点呢？下文说脐周疼痛等等，这是辨别燥屎的方法。如果患者腹部只是稍微胀满而不疼痛，大便开始时硬、后来变稀溏，就不可以攻下。如果有燥屎、可以攻下，仍然适合使用大承气汤。有人问：阳明病既然已经泻下了，为什么胃中仍然会有燥屎？我回答说：患者痞满、燥、实等证候都具备，本来就应当使用大承气汤。医生有时只使用小承气汤。这是因为攻下还没有完全奏效。这就是上一条所说的证候。

译患者没有大便。已经五六天了。脐周疼痛。烦躁不安。烦躁不安按时发作，这是体内有燥屎。所以导致不能排便。这一节承接上文，辨别体内有燥屎的方法。阳明病在攻下之后。如果患者仍然没有大便。又过了五六天，脐周疼痛。脐周疼痛。说明邪气已经进入下脘。以及肠道之中。燥结而充实。气机不能通行。于是发生疼痛。烦躁不安。是邪热在体内旺盛。烦躁不安按时发作。是邪气乘着未时、申时而发作。这时阳明经的经气旺盛。所以到了这个时辰。烦躁便会发作。这是体内有燥屎的征象。所以导致不能排便。我按：仲景所说使用大承气汤的证候。一定要辨明是否有燥屎。也就是前面所说的日晡潮热、说胡话。手脚出汗，转而放屁。这些辨证方法可以说已经很完备了。这一条又说。脐周疼痛。可见证候有多种表现。医生应当灵活辨治，并据此延请医生诊治。患者烦热。出汗后热感就会缓解。又好像疟疾发作一样。在午后申时左右发热的。属于阳明病。如果脉象有力而实。应当用攻下法。如果脉象浮而虚。应当先发汗，再根据情况攻下。可服大承气汤。发汗宜用桂枝汤。这一条属于太阳、阳明合病的证候。患者烦热。这是太阳经的风邪还没有完全消除。所谓出汗。是指自发出汗。自发出汗。热势就会暂时缓解。到了第二天又感到烦热。所以说。好像疟疾发作的样子。这说明表证仍然存在。在午后申时左右发热的。热邪传入阳明。邪气已经进入阳明腑，并出现潮热。这是里证已经具备了。但也应当审察脉象。如果脉象充实有力。说明里证已经确实存在。应当用攻下法。所以说应当给予大承气汤。如果脉象虚而浮。是因为表证尚未解除。虽然在午后发热。也不过是烦热，并不是潮热。邪气还没有完全进入阳明腑。仍然停留在经脉。所以说应当用桂枝汤透发汗液，等待表证…… 表证消退。然后再斟酌是否使用攻下药。有人问：病情像疟疾发作一样。那么脉象有力的。为什么不用大柴胡汤呢？我回答说。上文说。所谓像疟疾发作一样。是烦热发作的时候。得到汗出，热就会缓解。只是看起来像疟疾发作。并不是说。像疟疾那样寒热交替发作。只是脉象虚浮的。应当发汗。我认为这一定是太阳、阳明经的证候。按照仲景的治法。仍然应当使用桂枝加葛根汤这一方。大力攻下之后。过了六七天。仍然没有大便。烦躁也没有缓解。腹部胀满疼痛。这是体内有燥屎。之所以会这样。是因为原本就有积留的食物。应当用大承气汤。这一条说的是大力攻下之后。阳明腑中的实邪还没有排尽。因此又应当大力攻下的证候。没有大便、烦躁不安、腹部胀满疼痛。攻下的指征已经具备。因为有攻下的指征。所以用大力攻下法。现在。在大力攻下之后。又过了六七天。仍然没有大便。烦躁仍未缓解。腹中胀满并发生疼痛。这是体内有燥屎。既然已经经过大力攻下。为什么里部仍然会实滞到这种程度呢？之所以会这样。是因为这个人原本就有积留的食物。所以用了泻下法，仍然没有完全排尽。成无己注说：应当用大承气汤泻下，以排除病邪。有人问：大泻下以后，六七天不大便，这是不是还需要泻下的证候？我回答说：大泻下以后，胃中空虚，新进的饮食尚未消化形成粪便，即使六七天不大便，也不是需要泻下的证候。只有烦闷不止，腹部胀满疼痛，这才是有燥屎的征象。所以应当再次给予大承气汤，用泻下法排除燥屎。） 患者小便不畅，大便时而难解，时而容易排出，有时出现轻微发热，气喘，头昏蒙，不能平卧，这是体内有燥屎。应当用大承气汤。（这一条所说的病，是在尚未使用泻下法时就有燥屎，是医生不容易识别的证候。成无己注说：小便通利，大便就会坚硬，这是有燥屎，这是通常的道理。可是现在，患者小便不畅，大便时而难解，时而容易排出，怎么知道他有燥屎呢？一般来说，大实大满的证候，前后二便都会不通，大便是被燥屎堵塞，其中尚未坚硬凝结的部分，有时还会一并排出，所以有时容易排便。其中极其坚硬凝结的部分，最终滞留在大肠之中，所以有时又难以排便。燥屎结聚在下部，浊气向上冲击，因此有时会出现轻微发热。所谓轻微发热，是热邪伏藏在体内，不能向外发散排泄。与潮热相比，这种情况的病势更深。后文的辨析说：浊气上乘心肺，所以既头昏蒙又气喘。之所以不能平卧，是因为胃腑受到燥热的扰乱。这正如《黄帝内经》所说：胃气不和，就会睡卧不安。凡是这些表现，都是体内有燥屎的征象。所以说：应当用大承气汤。陈亮斯说：这是辨识燥屎的一种变通方法，医生不可以不知道这一点。） 太阳病，如果呕吐，或者泻下，或者发汗后只是稍感烦闷，小便次数增多，大便因此变硬，应当给予小承气汤调和胃气，即可痊愈。（这一条属于太阳阳明证。太阳病已经经过发汗、催吐和泻下，病邪已经有所减轻。尚未解除的病邪进入了胃中，胃腑虽然有实热，但一定不会非常严重，所以说只是轻微烦闷。所谓轻微烦闷，大便未必会变硬；之所以变硬，只是因为小便次数增多。这不是大满大实的证候，所以说应当给予小承气汤，调和胃气就会痊愈。我按：这一条所说的病，是经过发汗、催吐、泻下仍未解除，并不属于误用发汗、催吐、泻下的情况。所以成无己注中只说：损伤津液，而不是耗尽津液。大便因此变硬，只是大便略微觉得坚硬，并不是大便坚结而难以排出。成无己注把它解释为“脾约”，这是极其错误的。） 患病两三天，脉象虚弱，没有太阳病和少阳病的柴胡证，却烦躁，心下部坚硬，到了第四五天，虽然还能进食，也可用小承气汤，少量多次给予，使胃气稍稍得到调和，让病情稍微安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天不大便，小便量少，即使不能进食，也只是大便起初较硬，后来必定变稀溏。这时还不能确定已经形成坚硬燥屎，若贸然攻下，必定会便溏。必须等到小便通利，大便确定坚硬，才可以攻下。应当用大承气汤。（这一条是进一步说明大小承气汤，不可过多使用。以及突然使用它。意思是得病已经两三天了。没有说是伤寒还是中风的。因为风邪和寒邪都有。这是不必再加以区分的病证。所谓脉弱，是指没有浮紧等属于表证的脉象。没有太阳证和柴胡证。是指没有恶寒发热，或寒热往来，这些属于表证或半表半里的证候。烦躁，心下坚硬，完全是阳明腑中热邪结实的表现。到了四五天时。足阳明胃腑的实热，会向下传到手阳明，这时就是大肠腑中有实热。医经说：肠中有实邪，胃气就会虚弱。所以还能吃东西。所谓还能吃东西，是说这个人没有痞闷胀满，说明还不到必须急下的程度，并不是阳明胃气强盛。这与发狂而能吃东西的情况相类似。所以说，虽然还能吃东西，也只须用小承气汤，少量给予，使其得到轻微的调和。因为这个人烦躁，必定没有大便，这是想使他稍微安定一些。到了第六天，仍然烦躁不安，而且没有大便，

译此前所用的小承气汤，可以增加到一升，使其排出大便后即停止。这里说的是小承气汤，也不可过量使用的意思。“若不大便”这句话，是承接上文烦躁、心下坚硬而言的。到了六七天仍不大便，才是可以攻下的时机。只是小便少，也就是小便不通利。这是胃中的水谷没有分清。所以不能吃东西。并不是因为谵语、潮热，以及有燥屎而不能吃东西。所以说：虽然不能吃东西，但只是开始时坚硬，后来必定会变稀溏。在还没有确定已经结成硬便时就攻下，连同原本坚硬的部分，也一定会化为稀溏。必须等到小便通利，大便确定已经结硬，才可以用大承气汤攻下。这里说的是大承气汤，同样也是不可突然使用的意思。《条辨》说：讲到太阳证时没有说明用药，因为桂枝汤和麻黄汤各不相同。讲到柴胡证时没有说明证候，因为它专属于少阳。这些文字，都是相互补充、互相阐明的意思。后面的《条辨》说：能吃东西的人，是结滞在肠间，而胃火自然旺盛，所以烦躁。不能吃东西的人，是胃气虚弱，不能输布水液，水液停留在胸中，因此脉象弱。我认为，心下坚硬是患病两三天时出现的证候。到了四五天时。到了六七天的时候。这种坚硬就应当更加向下发展。有人问：脉象弱，那么胃气也应当虚弱，为什么还要用大承气汤？我回答说：大承气汤中有芒硝，能直达大肠，攻下其中的坚硬粪便，这样邪气去除而胃气不受损伤。如果还没有确定已经结成硬便，就仓促攻下，这样邪气不能去除，反而白白损伤胃气罢了。医者不可不知道这一点。） 伤寒已经六七天，眼睛看东西不清楚，眼珠的神采也不协调，没有表证和里证，大便困难、身体微微发热的，这是实证。应当赶快攻下，适合用大承气汤。“无表里证”这句话，其中的“里”字应当是传抄错误。应当删去。这一条是邪热侵入脏腑，应当立即攻下的证候。伤寒到了六七天，正是邪气进入里的时候。“目中不了了”，所谓“不了了”，是说患者的眼睛，看东西不清楚。所谓“睛不和”，是医者观察患者眼睛的光彩，有的昏暗，有的散乱，这就叫作不和。这是阳明热邪亢盛，脾土反过来制约肾水。肾水即将枯竭。所以瞳孔不能看清东西。这时已经没有表证了。只是大便困难。这是里实证。身体有轻微发热。这是里热。里实而且热势旺盛。所以从身体外部观察。也只是微微发热。并不是表证的发热。这是里实证。应当攻下。再加上眼睛看东西不清楚。这是里实、热势旺盛。应当立即攻下。适宜用大承气汤。用来疏泄脾胃之土的郁结。挽救肾水的枯涸。不能迟延。按：这一条属于阳明腑病。《条辩》把它解释为阳明经脉络于眼睛。这是错误到了极点。） 阳明病发热。汗出很多。应当立即攻下。适宜用大承气汤。（这一条的病证。也应当立即攻下。以挽救胃中津液枯涸的证候。邪热进入腑中。里热旺盛，蒸腾发散到体外。所以说发热、汗多。成无己注说。热邪逼迫津液，津液将要耗尽。应立即服用大承气汤。以攻下腑中的热邪。从而保存津液。） 发汗后病仍未解除。腹部胀满疼痛。应当立即攻下。适宜用大承气汤（这一条的病证。是正阳阳明病。属于应当立即攻下的证候。发汗后病仍未解除。这是发散阳明经中的汗。表证已经消退，但邪气仍未解除。病邪未被解除。于是邪热传入腑中。腑中邪气结实严重。腹部胀满而疼痛。成无己注说。这是邪气传变迅速的表现。正因为传变迅速。所以适宜用大承气汤立即攻下。以疏通滞留在里的实热。） 腹部胀满不减轻。即使减轻，也轻微得不足以称说。应当攻下。适宜用大承气汤（这是承接上一条进一步说明。腹中胀满疼痛。立即用大承气汤攻下之后。腹部胀满仍不减轻。这里说的是胀满的外在表现。并没有因为攻下而减轻。成无己注说。邪气仍然充实。所谓减轻得不足以称说。是说攻下以后。即使减轻了一两分，《尚论篇》说。也不足以削弱邪势。所以说。应当再次攻下。适宜用大承气汤。） 阳明、少阳合病，必定发生下利；如果脉象不相负。就是病势顺利。脉象相负就是病势失常。两者相互克制侵害。就称为相负。脉象滑而数。说明有积留未消的食物。应当攻下。适宜用大承气汤。（这一条属于合病。但也一定要等到少阳的邪气。全部归入阳明。所以才是应当攻下的证候。《条辩》说。阳明属土，主管水谷。少阳属木。主管风。风邪主导食物未经消化便排出的泄泻。因此两个阳经合病。必然会出现下利。阳明的脉象大。少阳的脉象弦。所谓脉象不相负。是说阳明的大脉。与少阳的弦脉势均力敌。这才是顺利的征候。如果少阳脉偏强而呈弦象。阳明脉偏弱而不呈大象。就是阳明的正气。已经衰失，病候也不顺利。木是土的贼邪。土受到木的克制。就称为相负。这是下利而难以治疗的证候。如果脉象滑而数。滑脉主食积，数脉主热。说明有积留未消的食物。这说明少阳的邪气。全部归入阳明之腑。形成腑实证。成无己注说。给予大承气汤攻下，以清除这些邪气。以上十三条证候。就是从本篇之后移来附列在这里的。） 下利并且说胡话。说明有干燥的粪便积滞。适合用小承气汤。（这一条是从厥阴篇移来附在这里的。下利，是肠胃方面的疾病。如果出现谵语，就说明胃腑有实邪。这与厥阴病没有关系。主要是因为肠中有燥屎，所以不能排下来。治疗适合用小承气汤，这是下利与便结同时存在，只需用药缓和地攻下即可。有人问：既然已经下利了，那么热气就能够向下排泄，怎么还会导致谵语和燥屎呢？我回答说：这是阳明腑实，属于大热的证候。胃中的糟粕，被热邪阻塞，停留在里面。其中尚未变硬的部分，有时还可以排出；已经变硬的部分，始终不能排出。那么，这些燥屎，就是下利的根源。燥屎不能排出，邪热就向上侵扰心神，因此出现谵语。总之，这种证候，必须用手按压肚脐周围和腹部，按下去一定坚硬而疼痛，这就是有燥屎的征象。） 三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身转动，口中感觉迟钝，面色污垢，出现谵语，并有遗尿。如果发汗，就会出现谵语。如果用泻下法，额头上就会出汗，手脚厥冷。如果是自行出汗，就以白虎汤为主方治疗。（这一条虽然属于合病，实际上是阳明经和阳明腑气分热邪极盛的证候。三阳合病，是阳证居多而且多热，病邪合并在三阳，所以热势很盛。热势过盛，就会使四肢身体倦怠，神志昏蒙，因此身体沉重，难以翻身转动。口中感觉迟钝，并出现谵语。所谓“不仁”，就是感觉不正常。《条辨》说：饮食感到不利，随即连口腔的知觉也没有了。

译这些表现，都是阳明病的主要证候。医经说：少阳病到了严重阶段，面色就会像蒙上一层细尘，“垢”也有尘垢的意思。所谓面垢，是说少阳有热，面色青暗而没有光泽。所谓遗尿，是太阳有热，膀胱腑的约束功能失常。成无己注说：这三种表现中，阳明证候较多，所以编入阳明篇。三阳合病，是表里都有邪气。医生因为患者身体沉重，误用发汗法，于是邪气并入阳明，胃中变得燥热，所以谵语更加严重。后来又因为谵语而误用泻下法，于是肠胃的阴气受到损伤，阳气失去依托而向上越出，所以额头上出现汗。手脚厥冷，是胃气虚而热势极盛，因而出现厥冷，也就是热邪越深，厥冷越严重。如果不是由于发汗，而是自行出汗，成无己注虽然说：三阳热势很盛，但归根到底仍是阳明气分燥热，因此肌肉之间，会不时自行出汗。成无己注又说：用白虎汤来解除内外的热邪。这是同时治疗阳明经和阳明腑的意思。有人问：白虎汤为什么能够解除三阳的热邪？我回答说：病情发展到自行出汗，少阳、太阳的邪气，总归都归入阳明了。怎么能不从阳明入手专门治疗呢？又有人问：既然从阳明来治疗，为什么用泻下法却没有痊愈？我又回答说：腹部胀满、谵语，看起来似乎可以用泻下法，但总的来说，阳明胃腑气分燥热亢盛到了极点，同样也会导致谵语。腹部胀满，是气机阻滞，身体沉重，是气机困滞，口中感觉迟钝，是气机不调和，面色污垢，是气机不舒畅，遗屎，是气机不能固摄，自行出汗，是气机不能收敛。所有这些表现，都是气分燥热所导致的。） 气分燥热，却反而使用大小承气汤等攻下之剂来攻治血分。所以出现头部出汗、手足厥冷等变证。白虎汤能够清除阳明气分的热邪。滋润肠胃中的燥邪。所以治疗上述证候，必定要用这味药。第六卷：辨析阳明病的脉象、证候及其治疗方法。白虎汤方。此方从原书第四卷《太阳病下篇》中移录附于此处。知母六两，石膏一斤，捣碎；甘草二两，粳米六合。以上四味药。用水一斗。煮到米熟。药汤煎成后。去掉药渣。温服一升。每天服三次。成无己《明理论》中说。白虎是西方属金之神。它对应秋季；如果体内的肺热很重。就用寒凉药攻下；如果体外的热邪很重。就用凉药来疏解。如果体内体外都发热。体内的热邪不能排泄。体外的热邪又不能发散。不用这剂汤药，就无法解除这种热证。夏季炎热，秋季转凉。暑【疑有缺字】之气。到了秋季就会停止。秋季的时令称为处暑。这剂汤因此以白虎命名。意思是说它能够止住热邪。知母味苦，性寒。《内经》说。热邪过盛而成为主要病邪时。应当辅以苦味和甘味药。又说。热邪盛于体内，应当用苦味药使其发散。如果想彻底清除表里的热邪。就必须以苦味药为主。所以以知母作为君药。石膏味甘，性微寒。热邪会损伤人体的气。用寒性药可以制约热邪。用甘味药可以缓和其急迫。热邪损伤人体的气。就必须用甘寒之品加以辅助。因此以石膏作为臣药。甘草和粳米味甘，性平。脾气需要得到舒缓。脾气过急时，应赶快服用甘味药来缓和它。体内残留的热气。会消耗熔化津液。于是脾气就会变得燥。必须用甘味而性平的药物来缓和脾胃内部。所以用甘草、粳米作为使药。这就是太阳中【缺字，原文未详】。服用这剂汤药，病情就会立即消除。也就是说，热邪一遇到白虎汤就会全部消退。立秋以后不能服用白虎汤。因为它属于大寒之剂。秋季当令的时候。如果不能进食。服用白虎汤后反而发生呃逆。最终形成虚弱消瘦的人很多。徐春沂说。“立秋以后……”这段话。怀疑是后人添加进去的。李东垣说。身体的前面属于胃经循行的部位。胸部是胃、肺所居的地方。邪气在阳明经。肺受到火热的制约。所以使用辛寒之药来清肺。因此称为白虎汤。琥按：白虎汤。大多属于甘寒药。是清泄肺胃的方剂。成无己注说。所谓缓解脾燥。是因为胃热得到清除。脾自然也就不会燥了。成无己注又说。太阳中【缺字，原文未详】。服用这剂汤药，病情就会立即消除。这不过是暂时借用它来治疗罢了。至于仲景说。三阳经合并发病。使用白虎汤。认为它还能兼治少阳经的热邪。实在令人难以理解。何况上文说。面色污垢。我认为面色污垢。也是阳明经的病证。因为阳明经的经脉。确实沿着面部循行，所以才会这样。仔细考察上面那一条。完全是阳明经中【缺字，原文未详】证。所说腹部胀满。是因为阳明经的经脉。循行于腹部里面。所说身体沉重。是因为阳明经脉循行在身体前面。身体前面的热邪很重。所以困倦到了极点，身体也感到沉重。所说口中麻木不仁、面色污垢。以及额头上出汗。是因为阳明经脉夹在口旁。沿着两颊循行。向上经过面部，到达额头和头颅。医经说。由于感受暑邪。出汗、烦躁时就会气喘、口渴。安静下来时反而多言。上面所说的证候虽然还没有发展到气喘、口渴。然而既然已经出现谵语和自汗。那么胃中的燥热。已经具备发展为气喘、口渴的趋势。还犹豫什么，为什么不使用白虎汤呢？《尚论篇》中说。这种证候。夏季最为多见。这话说得很有道理。张兼善说。《活人书》说，白虎汤治疗“中”〔原文此处疑有缺字〕。并且是发汗之后用来解除表证的一种药罢了。不是治疗正统伤寒的药。白虎汤这个方剂。明明完整记载在仲景的著作中。其证候和治法都写得清楚明白。为什么却说它不是治疗正统伤寒的药呢？何况《伤寒论》说，没有表证的。可以用白虎汤治疗。现在却说它只是发汗后用来解除表证的一种药。按照治法，既然没有表证。又有什么表证需要解除呢？琥按：白虎汤。《活人书》说它是发汗后用来解除表证的药。这并没有错。阳明病汗出很多而表热不退时。就使用白虎汤。这与太阳病使用桂枝汤解除表证的道理相同。张氏没有明白这个道理。他引用《伤寒论》所说的没有表证。可以用白虎汤作为主方治疗。却完全不知道仲景所说的没有表证。是指没有恶寒、无汗等表证。如今既然已经出汗而高热仍不退。说明邪气仍在肌肉之间，这时使用白虎汤。怎么能说它不是仍然用来解除表邪的药呢？就像仲景的大青龙汤中使用石膏。而且还能治疗无汗却烦躁的病证。那么石膏能够解除肌表之邪。就更加可以得到证实了。张兼善又说。《活人书》说，夏季阴气在体内。尤其应当慎用白虎汤。而《明理论》又说。立秋以后不能服用白虎汤。按照伤寒的治法。有这样的证候，就使用相应的药物。怎么可以拘泥于时令来治疗呢？假如在秋冬之间。患了伤寒。身体没有表证，却烦躁不安、口渴严重。按治法就应当使用白虎汤。如果拘泥于时令。那还怎么着手治疗呢？如果认为白虎汤性大寒。那么承气汤又怎么能在冬季使用呢？夏季既然应当慎用。秋季以后又不能使用。这样说来，究竟什么时候适合使用呢？琥又按：白虎汤。张氏说。按治法确实应当使用。不能拘泥于时令。这确实很有道理。所以《内台方议》也说。古人是一个方剂对应一种证候。即使在严寒的冬季。